содержание .. 15 16 17 18 ..

Болезни крови у пожилых (Денхэм М.Д.) - часть 17

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА К

Жирорастворимый витамин К необходим для синтеза в

печени факторов II (протромбин), VII, IX и X. Природный ви-

тамин К синтезируется кишечными бактериями, а также присут-

ствует в зеленых растениях. Поскольку он жирорастворим, то

для его всасывания необходима желчь, а сам он в организме

не накапливается.

Витамин К действует на пострибосомном уровне и обу-

словливает карбоксилирование глютаминовых остатков на N-

конце молекулы белка [Brozovie, 1976]. Это позволяет факто-

рам свертывания в присутствии ионов кальция связываться с

фосфолипидной поверхностью и активировать следующий этап

коагуляционного каскада. При дефиците витамина К в печени

синтезируется аномальный белок, который не способен связы-

ваться с фосфолипидной поверхностью, хотя обладает теми же

иммунологическими свойствами и аминокислотным составом, что

и нормальный белок. Эти иммунологически выявляемые белки

известны под названием PIVKA (protein induced by vitamin K
absence or antagonism) —

белок, индуцированный отсутствием

витамина К или присутствием его антагониста, и могут сами

по себе ингибировать свертывание крови.

Однако при заболеваниях печени, когда уменьшается

синтез всех белков, PIVKA не образуются. При возникновении

дефицита витамина К активность зависимых от него факторов

свертывания снижается в соответствии с их периодом полужиз-

ни в кровяном русле (2—4 ч для фактора VII, 25 ч для факто-

ра IX, 40 ч для фактора X и 60 ч для фактора II).

Нарушение всасывания витамина К наблюдается при об-

структивной желтухе из-за того, что желчь не поступает в

кишечник. Различные синдромы нарушения всасывания (спру,

длительная диарея, муковисцидоз) и лечение большими дозами

минерального масла также могут вызывать дефицит витамина К.

Стерилизация содержимого кишечника приводит к падению выра-

ботки витамина К бактериями. Такое явление наблюдается у

больных, получающих антибиотики для стерилизации толстой

кишки перед операцией, а также при длительном парентераль-

ном питании, сочетающимся с введением антибиотиков для сте-

рилизации кишечника. В этих ситуациях вероятность развития

тяжелого дефицита витамина К особенно велика у больных, ко-

торые ранее не получали полноценной пищи. В таких обстоя-

тельствах дефицит легко устраняется внутривенным введением
10

мг витамина K

с недельными интервалами.

Пероральные антикоагулянты — производные кумарина и

инандиона, вероятно, ингибируют участие витамина К в кар-

боксилировании на пострибосомном уровне глютаминовых остат-

ков факторов II, VII, IX и X [Suttie, 1977]. Многие боль-

ные, принимающие пероральные антикоагулянты длительного

действия, одновременно получают другие препараты, которые

могут усиливать эффект антикоагулянтов или выступать в роли

их антагонистов. В результате может возникать неустойчивое

состояние, а при резком удлинении протромбинового времени

неожиданно развиваются тяжелые кровотечения. От момента

внутривенного введения витамина K

до начала синтеза биоло-

гически активных факторов проходит 6 ч. Поэтому для немед-

ленной остановки острого кровотечения необходимо вливание

свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового

комплекса.

Некоторые психически неуравновешенные пациенты тай-

ком принимают антикоагулянты. В анамнезе таких лиц, часто

связанных с одной из околомедицинских профессий, есть све-

дения о перенесенных тромбозах. Несмотря на необъяснимое

удлинение протромбинового времени и периодически возникаю-

щие кровотечения, эти люди категорически отрицают употреб-

ление каких-либо лекарств и идут на всяческие ухищрения для

того, чтобы скрыть свой запас таблеток и продолжить их при-

ем. В случае необходимости для подтверждения приема лекар-

ства можно определить его концентрацию в крови [Gover et
al., 1976].

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Кровотечения — частые осложнения болезней печени.

Поскольку время жизни факторов свертывания в крови гораздо

короче времени жизни других белков, синтезируемых в печени,

результаты лабораторных тестов, определяющих свертываемость

крови и активность специфических факторов свертывания, дают

наиболее точное представление о синтетической активности

клеток печени. Первым снижается синтез витамина К-зависимых

факторов, а при более тяжелом поражении печени падает уро-

вень фактора V. Поскольку фактор V не зависит от витамина

К, снижение его активности свидетельствует именно о недос-

таточности синтетической функции печени, а не о нарушении

всасывания витамина К. Более тяжелые заболевания печени со-

провождаются снижением уровня фибриногена, а в некоторых

случаях наблюдается синтез аномальных молекул фибриногена,

не способных полимеризоваться в фибрин. При острой печеноч-

ной недостаточности уровень фактора VII служит надежным

прогностическим показателем. На небольших группах больных

установлено, что все лица, у которых уровень фактора VII

был ниже 8% нормы, умерли, а имевшие активность выше 8% —

выжили.

В печени происходит также разрушение активированных

факторов свертывания и фибринолитических ферментов. Недос-

таточное разрушение активированных факторов свертывания при

болезнях печени может стать причиной диссеминированного

внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Наруше-

ние распада фибринолитических ферментов иногда приводит к

избыточному фибринолизу. Удивительно, что при недостаточно-

сти печени часто растет уровень фактора VIII. Это обуслов-

лено тем, что фактор VIII синтезируется вне печени, а

вследствие повреждения печеночных клеток может нарушаться

клиренс молекул активированного фактора VIII.

Тромбоцитопения нередко бывает обусловлена вторичным

гиперспленизмом при циррозе и портальной гипертензии. Избы-

точное потребление алкоголя может подавлять продукцию тром-

боцитов и вызывать их функциональные нарушения.

Массивная кровопотеря обычно бывает обусловлена же-

лудочно-кишечными кровотечениями, связанными с портальной

гипертензией. Устранение причины нарушения свертываемости,

обеспечивающее временную коррекцию той или иной аномалии,

может повысить шансы на восстановление функций печеночных

клеток.

Вливания свежезамороженной плазмы и концентрата

тромбоцитов устраняют на короткое время кровотечение, обу-

словленное первичными нарушениями свертывания крови. Введе-

ние концентратов протромбинового комплекса вместо свежеза-

мороженной плазмы иногда вызывает тромбоэмболические ослож-

нения из-за присутствия в препарате активированных факторов

свертывания, поэтому его широкое применение нецелесообразно
[Kasper, 1973].

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ
ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ
КРОВИ

Развитие ДВС-синдрома является результатом внутрисо-

судистой активации системы свертывания крови с последующим

генерализованным отложением измененного фибриногена и тром-

боцитов главным образом в микроциркуляторном русле. У боль-

шинства больных диффузное ДВС протекает бессимптомно, одна-

ко избыточный расход факторов свертывания и тромбоцитов

можно выявить с помощью лабораторных тестов. Но иногда за-

болевание протекает достаточно тяжело, сопровождаясь гене-

рализованным геморрагическим статусом и(или) недостаточно-

стью того или иного органа вследствие тромбоза микрососу-

дов. Почки наиболее чувствительны к ишемическому поврежде-

нию, тяжелые изменения вследствие ишемии могут возникать

также в головном мозге, сердце и надпочечниках. ДВС-синдром

может запускаться тремя основными механизмами [Cash, 1977]:

Стимуляция свертывания крови в результате выделе-

ния тканевых факторов в кровоток. Это происходит после хи-

рургической травмы, во время внутрисосудистого гемолиза или

в процессе диссеминации злокачественной опухоли.

Индукция агрегации тромбоцитов, которая встречает-

ся при септицемии, виремии и иммунокомплексных болезнях, а

также возникает под действием тромбина, образующегося в лю-

бом участке организма в результате активации свертывания.

Тяжелое повреждение эндотелия сосудистой стенки

при обширных ожогах, распространенных васкулитах, инфекци-

ях, длительной гипотензии, ацидозе и гипоксии, которое при-

водит к активации как внутреннего, так и внешнего механиз-

мов свертывания крови.

По-видимому, более 60% клинических случаев ДВС-

синдрома четко связаны с инфекцией, протекающей с септице-

мией, наиболее частыми возбудителями которой являются гра-

мотрицательные бактерии, а также вирусы, микроскопические

грибы, микобактерии туберкулеза и риккетсии. Частичная бло-

када фибрином микроциркуляторного русла, особенно в почках,

может приводить к повреждению эритроцитов во время их про-

хождения через закупоренные сосуды. Нити фибрина образуют

мелкоячеистое сито, проходя через которое эритроциты трав-

мируются, что приводит к образованию измененных микроцитар-

ных эритроцитов, их внутрисосудистому гемолизу и к развитию

микроангиопатической гемолитической анемии.

При остром развитии ДВС-синдрома необходимо быстро

получить точные данные лабораторных исследований. В идеале

результаты скрининговых тестов должны быть готовы через 30

мин после поступления материала в лабораторию. Вся информа-

ция, необходимая для обнаружения истощения или расходования

факторов свертывания и тромбоцитов, а также выраженности

процесса, может быть получена путем определения тромбиново-

го времени, протромбинового времени, содержания фибриноге-

на, числа тромбоцитов и уровня гемоглобина. О нарушениях

свидетельствуют удлинение тромбинового времени, гипофибри-

ногенемия и тромбоцитопения. На основании полученных данных

может быть начато лечение, а регулярное повторное проведе-

ние этих простых скрининговых тестов позволит контролиро-

вать динамику коагулопатии потребления. У больных снижается

также уровень протромбина, факторов V и VIII, но определе-

ние активности факторов свертывания, за исключением уровня

фибриногена, не имеет существенного значения при остром

ДВС-синдроме. При уровне фибриногена ниже 1 г/л и числе
тромбоцитов меньше 100·10

/л можно с достаточной уверенно-

стью говорить о коагулопатии потребления.

Вслед за активацией свертывающей системы и внутрисо-

судистым тромбозом обычно происходит локальное вторичное

увеличение фибринолитический активности, приводящее к обра-

зованию плазмина, который постепенно расщепляет фибрин и

фибриноген. Вторичный фибринолиз вызывает увеличение уров-

ней циркулирующих комплексов фибрина и продуктов его дегра-

дации. Благодаря применению коммерческих тест-наборов опре-

деление продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) пре-

вратилось в быструю скрининговую методику. При остром ДВС-

синдроме содержание ПДФ обычно превышает 100 мкг/мл. Однако

у некоторых больных с тяжелым ДВС-синдромом уровень ПДФ не

увеличивается из-за ингибиции процесса фибринолиза. Прогноз

у таких больных неблагоприятен вследствие необратимого по-

ражения органов. Тромбиновое время удлинено по причине де-

фицита способного к свертыванию фибриногена, увеличения

уровня действующих как антикоагулянты ПДФ или наличия цир-

кулирующего гепарина. На практике тромбиновое время отража-

ет клиническое значение увеличенного содержания ПДФ и низ-

кого уровня фибриногена. Удлинение тромбинового времени бо-

лее чем вдвое по сравнению с контрольным указывает на угро-

зу возникновения кровотечения.

Подходы к лечению острого ДВС-синдрома крайне проти-

воречивы. В последнее время разные авторы отстаивают не-

сколько существенно различающихся концепций. Прежде всего

необходимо устранить, если это вообще возможно, факторы,

способствующие развитию ДВС. В частности, все антибиотики

следует вводить внутривенно, необходимо энергично бороться

с шоком для предотвращения сосудистого стаза. Если кровоте-

чения настолько серьезны, что делают обоснованной замести-

тельную терапию, необходимо вводить концентрат тромбоцитов,

свежезамороженную плазму и криопреципитат, содержащий также

и фибриноген. Из-за опасности усиления кровотечения не сле-

дует применять препараты, увеличивающие объем циркулирующей

крови, например декстраны, однако белковые фракции челове-

ческой плазмы, содержащие 5% альбумина, можно вводить без

опасения. Не следует также применять из-за потенциальной

опасности развития тромбозов различные концентраты фактора
IX

и препараты фибриногена. Избыточное введение фибриногена

и тромбоцитов может приводить к быстрому их потреблению и

дальнейшему усилению тромбоза микрососудов. Необходимо ре-

гулярно повторять основные лабораторные скрининговые тесты

и на основании динамики тромбинового времени, содержания

фибриногена и сывороточного уровня ПДФ решать вопрос о не-

обходимости заместительной терапии. Особенно противоречивы

мнения об использовании при ДВС-синдроме гепарина. В лите-

ратуре много сообщений как об улучшении, так и о значитель-

ном ухудшении состояния больных после применения этого ве-

щества. Я рекомендую использовать гепарин только в случае,

если заместительная терапия не привела к улучшению состоя-

ния больных с тяжелым кровотечением и (или) тромбозом. У

себя в клинике мы начинаем с длительного внутривенного вли-

вания небольшой дозы препарата — 500 ЕД/ч, увеличивая дозу

каждый час на 500 ЕД в случае, если состояние больного или

лабораторные показатели не улучшаются.

Острый ДВС-синдром сопровождается снижением уровня

антитромбина III, что может сделать лечение гепарином срав-

нительно неэффективным. Вливание антитромбина III или ком-

плекса антитромбин III-гепарин вполне может оказаться эф-

фективным методом лечения тяжелого ДВС-синдрома.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С
ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ

Геморрагические явления могут развиться вслед за бы-

стрым переливанием с заместительной целью большого количе-

ства консервированной крови [Collins, 1976].

В консервированной крови, хранившейся свыше 24 ч,

отсутствуют функционирующие тромбоциты, концентрация факто-

ров V и VIII снижается примерно до 10%, а фактора XI—до
20%.

Если объем перелитой крови примерно равен объему крови

пациента, то у него вследствие разведения может развиться

выраженная тромбоцитопения и дефицит факторов свертывания.

Для коррекции этих изменений необходимо вливать тромбоци-

тарную массу и свежезамороженную плазму или концентраты

факторов свертывания.

Консервированная кровь может также усилить ДВС-

синдром вследствие частичной активации факторов свертывания

во время хранения крови и выделения в нее тромбопластинов

из разрушенных тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. Есть

сведения, что массивные переливания крови могут нарушать

функциональную активность собственных тромбоцитов реципиен-

та.

Изредка тяжелая посттрансфузионная тромбоцитопения

возникает примерно через неделю после переливания крови.

Это проходящее без лечения состояние обусловлено образова-

нием антител к антигенам перелитых тромбоцитов и вторичной

деструкцией собственных тромбоцитов больного вследствие

прикрепления к ним комплексов антиген—антитело.

Введение после тяжелой кровопотери декстранов или

оксиэтилкрахмала в качестве препаратов, увеличивающих объем

циркулирующей крови, может быть причиной нарушения механиз-

мов гемостаза. Вливание любых коллоидных плазмозаменителей

вызывает гемодилюцию, а даже небольшие дозы низкомолекуляр-

ных декстранов ингибируют функциональную активность тромбо-

цитов, причем этот эффект достигает максимума примерно че-

рез 4 ч после вливания. Более высокие дозы блокируют фактор
VIII,

вызывая развитие приобретенного синдрома Виллебранда,

а также подавляют фибринолитическую систему,, что проявля-

ется в замедлении фибринолиза. Факторы свертывания повреж-

даются также и при введении декстранов с большей молекуляр-

ной массой, в результате чего удлиняется время свертывания

крови. Вместе с тем различные растворы желатина, даже при

применении в очень больших дозах, не оказывают никакого

влияния на процесс свертывания крови.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ИНГИБИТОРЫ ФАКТОРОВ
СВЕРТЫВАНИЯ

У пожилых лиц встречаются две основные группы инги-

биторов факторов свертывания. К первой группе относятся ин-

гибиторы, специфически направленные против одного фактора

свертывания. Чаще всего встречается ингибитор фактора VIII:

С, однако сообщалось также об ингибиторах факторов VIII:
vWf, IX, V, XI, XII

и XIII. Ко второй группе относится ан-

тикоагулянт волчаночного типа с плохо охарактеризованной

специфичностью, который ингибирует реакции свертывания,

протекающие на фосфолипидных поверхностях.

Специфические ингибиторы фактора VIII: С встречаются

у людей пожилого возраста и могут быть идиопатическими или

связанными с аутоиммунными заболеваниями, в частности рев-

матоидным

артритом. Эти

ингибиторы

являются IgG-

иммуноглобулинами, а их свойства совпадают со свойствами

ингибиторов, которые обнаруживаются у 5—10% больных гемофи-

лией. У больного, не страдающего гемофилией, заболевание

начинается с выраженной кровоточивости, проявляющейся в ви-

де синяков и желудочно-кишечных кровотечений. Подтверждени-

ем диагноза служит обнаружение удлинения активированного

частичного тромбопластинового времени, которое не удается

корригировать

добавлением

нормальной

плазмы

или

фактораVIII. Специфический тест позволяет определить коли-

чество ингибитора фактора VIII, а его результаты отражают

эффективность проводимого лечения. Некоторые ингибиторы ис-

чезают спонтанно, но у большинства больных возникают серь-

езные кровотечения, требующие медицинской помощи. Для оста-

новки острого кровотечения прибегают к вливанию через 8-

часовые интервалы больших доз концентрата фактора VIII. В

случае неудачи проводят обменное переливание плазмы и вли-

вание концентрата активированного фактора IX. У пожилых

больных более успешной бывает иммунодепрессивная терапия с

применением стероидов, азатиоприна и циклофосфана, которая

приводит к постепенному снижению концентрации ингибитора и

прекращению кровотечения.

Приобретенная повышенная кровоточивость, сходная с

наследственной формой болезни Виллебранда, иногда сопровож-

дает парапротеинемии, аутоиммунные и лимфопролиферативные

заболевания. У таких больных, имеющих антитела к фактору
VIII: vWf,

возникающие кровотечения следует купировать вли-

ваниями криопреципитата. Приобретенные ингибиторы других

факторов свертывания встречаются очень редко [Brozovic,
1981].

Неспецифический антикоагулянт волчаночного типа об-

наруживается примерно у 10% больных системной красной вол-

чанкой и сходными аутоиммунными заболеваниями. О присутст-

вии этого ингибитора говорит удлинение активированного час-

тичного тромбопластинового времени, не корригируемое нор-

мальной плазмой, и незначительное удлинение протромбинового

времени, которое возрастает непропорционально степени раз-

ведения тромбопластина [Shapiro, Thiagarajan, 1982]. Как ни

странно, у этих больных практически никогда не бывает силь-

ных кровотечений, но наблюдается склонность к тромбообразо-

ванию [Carreaset al., 1981].

СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ

О сосудистом дефекте обычно следует думать в тех

случаях, когда кровотечение ограничено кожей и слизистыми

оболочками, а стандартные лабораторные скрининговые тесты

дают нормальные результаты. Проба Гесса со жгутом обычно

положительна, а время кровотечения иногда увеличено. Крово-

точивость, как правило, минимальна и характеризуется тен-

денцией к образованию синяков и спонтанным кровотечениям из

мелких сосудов. У пожилых такое состояние наблюдается час-

то. Причиной его является дефект сосудистой стенки вследст-

вие ее структурной неполноценности или повреждения, обу-

словленного воспалительным или иммунным процессом. Может

нарушаться и окружающая сосуд соединительная ткань.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия пере-

дается по аутосомно-доминантному типу. Это единственное на-

следственное заболевание, проявляющееся повышенной частотой

и выраженностью кровотечений в пожилом возрасте. У этих
·

больных имеются множественные телеангиэктазии, представ-

ляющие собой аномальные расширения капилляров и артериол и

обычно обнаруживаемые на слизистых оболочках и коже вокруг

носа и рта. При надавливании ангиэктазии бледнеют. С воз-

растом их количество увеличивается, и они легко кровоточат

из-за истончения сосудистой стенки и ее слабой сократитель-

ной способности, вследствие чего возникает склонность к

длительным кровотечениям. Для остановки кровотечения прибе-

гают к локальному сдавливанию, но если при носовом кровоте-

чении это не помогает, то для его остановки можно назначить

эстрогены или прибегнуть к прижиганию слизистой оболочки.

Постоянные кровотечения из слизистой оболочки усиливают

хронический дефицит железа, а упорные желудочно-кишечные

кровотечения контролировать бывает очень трудно.

Наиболее частой причиной повышенной кровоточивости у

пожилых бывает сенильная пурпура, которая в той или иной,

степени выражена у 30—40% госпитализируемых пациентов стар-

ше 70 лет. Это доброкачественное состояние, которое харак-

теризуется спонтанным появлением на разгибательной поверх-

ности предплечий и кистей рук, а также на лице и шее пятен

кровоизлияний [Forbes, Prentice, 1981]. Эти пятна имеют

тенденцию к слиянию, придавая коже красновато-фиолетовую

окраску, которая сохраняется несколько недель, зачастую ос-

тавляя после себя коричневую пигментацию. Эти кровоизлияния

возникают вследствие того, что мелкие капилляры кожи лиша-

ются поддерживающего каркаса субэндотелиальных коллагеновых

волокон, которые атрофируются в процессе старения. Кроме

того, утрачиваются обладающие поддерживающей функцией под-

кожный жир и эластические волокна, из-за чего сосуды стано-

вятся очень хрупкими и через их стенку после самых осторож-

ных прикосновений начинает легко просачиваться кровь. Сход-

ные кровоизлияния наблюдаются при синдроме Кушинга и. после

приема больших доз стероидов; стероиды вызывают также атро-

фию соединительной ткани кожи. При генерализованной пурпуре

важно исключить любые иные дефекты гемостатической системы

и избегать назначения стероидов, которые могут усилить

склонность к кровоизлияниям. Специфического лечения нет.

Больные должны избегать травм и полноценно питаться. , У

больных с тяжелой недостаточностью питания и у лиц,, зло-

употребляющих алкоголем, заболевание может проявляться кро-

воточивостью десен, кожными перифолликулярными кровоизлия-

ниями, а также генерализованной пурпурой, обусловленными

дефицитом витамина С. Такой дефицит вызывает нарушение об-

разования коллагена, из-за чего кожные капилляры становятся

более хрупкими, а также приводит к изменениям функциональ-

ных свойств тромбоцитов, что тоже способствует возникнове-

нию кровотечений. Описанные состояния легко корригируются

заместительной терапией витамином С.

Повреждения сосудистого эндотелия могут быть связаны

с инфекциями, реакциями на лекарственные препараты и анафи-

лактоидной пурпурой (болезнь Шенлейна—Геноха). На стадии

септицемии или виремии различные инфекционные агенты могут

вызывать пурпуру в результате прямого поражения эндотелия

аутоиммунным процессом или токсинами. У людей пожилого воз-

раста возбудителями инфекций чаще всего бывают менингокок-

ки, стрептококки и сальмонеллы. Самые разные лекарства мо-

гут вызывать васкулит, при котором пурпура возникает вслед-

ствие повышения сосудистой проницаемости. Доказательством

этиологической роли того или иного лекарства в развитии

васкулита служит положительный кожный тест. Изредка у пожи-

лых пациентов встречается анафилактоидная пурпура, обуслов-

ленная развитием реакции гиперчувствительности, которая со-

провождается воспалительными изменениями мелких сосудов.

Сосудистая пурпура может быть проявлением диспротеинемий,

включая макроглобулинемию, криоглобулинемию, множественную

миелому и амилоидоз. При этих заболеваниях аномальные белки

пропитывают эндотелий и периваскулярные ткани, что приводит

к повышению сосудистой проницаемости.

Изредка у пожилых лиц подкожные кровоизлияния возни-

кают без видимой причины. В таких случаях следует всегда

помнить о том, что пожилые лица с нарушениями психики могут

наносить себе повреждения и о том, что родственники или

другие люди из близкого окружения могут дурно обращаться с

такими больными.

ИЗБЫТОЧНЫЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ
ФИБРИНОЛИЗ

В определенных условиях в кровь выделяются избыточ-

ные количества активатора плазминогена, в результате чего

развивается повышенная кровоточивость. Вначале такое со-

стояние проявляется в виде нарастающего кровотечения из

травмированных участков, послеоперационных ран и пунктиро-

ванных вен. В тяжелых случаях и при отсутствии необходимого

лечения развивается генерализованная недостаточность систе-

мы гемостаза. Вследствие избытка активатора, плазминоген

превращается в плазмин, который до инактивации его анти-

плазминами расщепляет факторы свертывания. Большие количе-

ства тканевого активатора могут выделяться при обширных по-

вреждениях тканей вследствие ожогов, операций (особенно

операций на предстательной железе) и у больных с диссемини-

рованными злокачественными опухолями. Активаторы плазмино-

гена инактивируются в печени, однако при ее хроническом за-

болевании нарушение инактивации также может быть причиной

повышенной кровоточивости. Тромболитическая терапия с при-

менением вливаний стрептокиназы или урокиназы при острых

тромбозах может вызывать кровотечения (обычно в местах кож-

ных разрезов и венепункций). Такое осложнение возникает
примерно у 25% ·больных, и в случае тяжелых кровотечений

приходится прерывать лечение. Оба препарата превращают

плазминоген в плазмин. Избыточный фибринолиз распознают по

удлинению тромбинового времени вследствие снижения уровня

фибриногена и повышения содержания ПДФ. Время лизиса эугло-

булиновых сгустков, которое является мерой фибринолитиче-

ского потенциала плазмы больного, падает значительно ниже

нормы.

Локальное выделение избыточного количества активато-

ра может происходить в почках или мочеполовом тракте и быть

причиной хронической кровопотери. Антифибринолитические

препараты, такие как е-аминокапроновая кислота, являются

ингибиторами активации плазминогена. Показана эффективность

этих препаратов при лечении кровотечений, обусловленных из-

быточным фибринолизом, особенно у больных с кровотечениями

из мочеполового тракта или перенесших операцию на предста-

тельной железе.

Дж. Р. Леклерк, Р. Халл, Дж. Хирш. (J. R. LeClerk,

E. Hull, J. Hirsh)

ГЛАВА 10

КЛИНИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ

ВВЕДЕНИЕ

Венозные тромбозы являются очень важной проблемой в

гериатрической практике из-за их широкой распространенно-

сти, а также вследствие особенностей течения, диагностики,

профилактики и лечения этих состояний у пожилых пациентов.

Высокая частота венозных тромбозов у пожилых объяс-

няется тем, что возраст сам по себе [Hksh et al., 1918b;
Coon, Coller, 1959] —

важный фактор риска. Кроме того, са-

мостоятельными факторами риска развития венозных тромбозов

являются такие заболевания, как застойная сердечная недос-

таточность, злокачественные новообразования и переломы бед-

ренной кости, частота которых среди пожилых людей довольно

высока,

Прямые последствия венозных тромбозов у пожилых лиц

могут быть более серьезными из-за снижения функциональных

возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем,

вследствие чего пациенты преклонного возраста тяжелее пере-

носят даже небольшие эмболии легочной артерии.

Клинический диагноз венозного тромбоза может ока-

заться особенно сложным у пожилых пациентов со спутанным

сознанием или такими сопутствующими болезнями, как хрониче-

ское обструктивное заболевание легких, застойная сердечная

недостаточность, паралитический инсульт с отеком ног или

перелом бедренной кости, так как они способны маскировать

некоторые проявления тромбоза. Помимо этого, возможны за-

труднения при проведении неинвазивного обследования некон-

тактных пациентов, а инвазивные процедуры (например, ангио-

графия легких) могут оказаться невыполнимыми у очень ослаб-

ленных больных.

содержание .. 15 16 17 18 ..