содержание .. 14 15 16 17 ..

Болезни крови у пожилых (Денхэм М.Д.) - часть 16

тов, подавляя метаболизм арахидоновой кислоты и приток

кальция в клетки. Эндотелиальные клетки также синтезируют

активатор плазминогена, гепариноподобный антикоагулянт, и

имеют индуцируемый тромбином рецептор для протеина С. Все

эти механизмы контролируют взаимодействие между кровью и

стенкой сосудов, способствуя сохранению целости и проходи-

мости сосудистого русла.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

Процесс гемостаза тщательно сбалансирован, благодаря

чему быстро останавливается кровотечение, и не возникает

несоответствующее физиологической потребности тромбообразо-

вание. Причины недостаточности гемостатических механизмов

весьма многочисленны, поэтому полезно знать стандартизован-

ные подходы к клинической и лабораторной диагностике любого

нарушения гемостаза.

Начальная проблема состоит в том, чтобы определить,

вызвано ли кровотечение местной причиной, например пептиче-

ской язвой, или в его основе лежит нарушение системы гемо-

стаза. Часто слабо выраженные нарушения проявляются только

после травмы или местного повреждения. Любое нарушение

свертывания крови может быть наследственным или приобретен-

ным. Возможные механизмы его возникновения представлены в

табл. 30.

Таблица 30. Патогенез недостаточности гемостатических

механизмов

Тромбоцитопения

Нарушение функциональной активности тромбоцитов

Дефект кровеносных сосудов

Дефект фактора (ов) свертывания

Избыточный фибринолиз

Комбинированный дефект

Необходимо тщательно провести сбор клинического

анамнеза и физикальное обследование, причем особое внимание

следует уделять больным с полисистемным заболеванием, для

того чтобы распознать любое проявление кровоточивости. В

частности, признаками угрожающей недостаточности системы

гемостаза нередко являются длительное просачивание крови

после венепункции или постановки капельницы, выраженные пе-

техии и внутрикожные кровоизлияния на участках тела, под-

вергающихся давлению, а также постоянная потеря крови через

дренажные трубки. Часто предположение о причине кровотече-

ния можно сделать на основании клинического обследования,

однако для точной диагностики и определения тяжести любого

нарушения необходимо провести лабораторные тесты.

Начать следует с простых скрининговых тестов, кото-

рые легко выполнимы и дают воспроизводимые результаты. Ре-

комендуемые скрининговые тесты перечислены в табл. 31. Пе-

ред интерпретацией полученных результатов следует ознако-

миться со шкалой нормальных значений, принятой в данной ла-

боратории для результатов каждого теста. Если скрининговые

тесты свидетельствуют о нарушении, то для точной идентифи-

кации и определения степени тяжести последнего необходимо

провести специальные исследования, такие как определение

факторов свертывания и иммунологических показателей или

изучение агрегации тромбоцитов. Технические детали этих

тестов подробно описаны [Austen, Rhymes, 1975; Thompson,
1980].

Таблица 31. Скрининговые тесты для выявления склонно-

сти к кровотечениям

Для выявления нарушений

тромбоцитов

время кровотечения

число тромбоцитов

исследование свежеприготовленного мазка крови

Для выявления сосудистых на-

рушений

время кровотечения проба со жгутом (проба Гесса)

Для выявления коагуляционных

нарушений

протромбиновое время

активированное частичное тромбопластиновое время

тромбиновое время

определение содержания фибриногена

У большинства больных наследственные нарушения про-

являются в детстве, при этом в семейном анамнезе имеются

сведения о склонности к кровотечениям и избыточных кровопо-

терях после небольших операций, экстракции зубов или трав-

мы. Однако слабо выраженные дефекты иногда проявляются

только у взрослых, а изредка и у пожилых лиц, после незна-

чительной травмы или оперативного вмешательства. При подоз-

рении на наследственное нарушение гемостаза необходимо по-

стараться обследовать других членов семьи, которые могут

также оказаться носителями дефекта.

ТРОМБОЦИТАРНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Избыточное кровотечение, вызванное снижением количе-

ства циркулирующих тромбоцитов или нарушением их функций,

обычно можно остановить путем длительного локального сдав-

ления. Как правило, кровотечение, обусловленное тромбоци-

тарными нарушениями, начинается сразу после повреждающего

воздействия и будучи остановлено не возобновляется. Наобо-

рот, при дефиците фактора свертывания кровотечение не уда-

ется остановить путем длительного сдавливания, и медленная,

но постоянная потеря несвернувшейся крови и крупных рыхлых

неполноценных сгустков фибрина продолжается. Кровотечение

такого типа в классических случаях возникает через несколь-

ко часов после вызвавшей его травмы и без соответствующего

лечения в тяжелых случаях продолжается, не ослабевая в те-

чение долгого времени. Кровотечение, связанное с хирургиче-

скими вмешательствами (при нормальном состоянии гемостати-

ческой системы), обычно более выражено, характеризуется го-

раздо большей начальной скоростью кровопотери и никогда не

бывает генерализованным.

Определение числа тромбоцитов в периферической крови

и времени кровотечения — первоочередные лабораторные тесты

для оценки участия тромбоцитов в гемостатическом процессе.

Если результаты этих двух тестов находятся в пределах нор-

мы, то почти наверняка наблюдаемое кровотечение не обуслов-

лено тромбоцитарным нарушением. Границы нормальных значений

количества тромбоцитов в периферической крови у взрослых
лиц всех возрастов составляет 150-400·10

/л. Раньше число

тромбоцитов

обычно

подсчитывали

помощью

фазово-

контрастной микроскопии после соответствующего разведения

цельной крови с добавленным антикоагулянтом. Однако разброс

результатов этой довольно трудоемкой методики составляет
±15%.

Недавно появились автоматизированные приборы, которые

подсчитывают тромбоциты с большей воспроизводимостью и го-

раздо быстрее, а также позволяют определять средний объем

тромбоцита и общий тромбоцитокрит [Corash, 1983]. Однако

при получении очень низких величин, меньше примерно
20

·10

/л, всегда необходимо проводить повторные подсчеты

ручным методом, результаты которых следует подтверждать по-

средством изучения свежеокрашенного мазка периферической

крови.

Хотя 150·10

/л является нижним пределом нормального

количества тромбоцитов, спонтанное кровотечение вследствие

одной только тромбоцитопении вряд ли может возникнуть до

тех пор, пока количество тромбоцитов не станет ниже
50

·10

/л, и обычно не происходит до падения этого показателя

ниже уровня 20·10

/л. Однако при наличии местной или генера-

лизованной инфекции серьезное кровотечение может возникнуть

и при более высоком содержании тромбоцитов. Спонтанные кро-

вотечения при тромбоцитопении обычно начинаются со слизи-

стых оболочек, особенно полости рта и десен; такие кровоте-

чения усугубляются при несоблюдении гигиены полости рта.

Первым проявлением могут быть также внутрикожные кровоиз-

лияния вокруг зон местного избыточного давления, например

на лодыжках при ношении носков с тугой резинкой или в месте

наложения манжеты сфигмоманометра.

Существует несколько методов определения времени

кровотечения. Все они состоят в измерении времени от момен-

та нанесения стандартного повреждения кожи до остановки вы-

званного им кровотечения из мелких подкожных сосудов. При

представлении результатов определения необходимо также при-

водить шкалу нормальных для данной лаборатории значений.

Время кровотечения удлиняется при падении числа тромбоцитов
ниже приблизительно 100·10

/л; удлинение времени кровотече-

ния при нормальном или увеличенном содержании тромбоцитов

может свидетельствовать об их функциональном дефекте. При
уменьшении числа тромбоцитов ниже 100·10

/л время кровотече-

ния прогрессивно возрастает, причем значения времени крово-

течения очень тесно коррелируют со степенью клинически оп-

ределяемой кровоточивости [Harker, Slichter, 19721.

Тромбоцитопения может быть результатом сниженной вы-

работки тромбоцитов в костном мозге, избыточной их утилиза-

ции или деструкции на периферии или массивной задержки в

увеличенной селезенке. Аспирация или трепанобиопсия костно-

го мозга позволяют оценить число и охарактеризовать форму

мегакариоцитов. Снижение образования тромбоцитов вследствие

уменьшения массы мегакариоцитов характерно для апластиче-

ской анемии и злокачественной инфильтрации костного мозга

при лейкозе или метастазах рака. В случае тяжелой мегалоб-

ластной анемии продукция тромбоцитов снижается не из-за

уменьшения числа мегакариоцитов, а вследствие нарушения их

способности образовывать тромбоциты, а также в результате

повреждения механизма поступления тромбоцитов в кровоток.

Увеличенной периферической утилизации или деструкции тром-

боцитов сопутствует повышение продукции тромбоцитов из ме-

гакариоцитов в костном мозге.

Избыточная утилизация наблюдается при диссеминиро-

ванном внутрисосудистом свертывании крови (ДВС-синдром). В

этом случае постоянное тромбообразование с участием тромбо-

цитов вызывает тромбоцитопению вследствие неспособности ко-

стного мозга полностью компенсировать большой расход этих

клеток. У пожилых лиц тромбоцитопения может развиться после

длительной гипотермии в результате секвестрации тромбоцитов
в печени и высвобождения содержимого a-гранул.

Увеличенная периферическая деструкция обусловлена

иммунологическими механизмами. В таких ситуациях тромбоци-

тарная мембрана покрывается аутоантителами IgG, и происхо-

дит преждевременное разрушение тромбоцитов в результате их

фагоцитоза макрофагами, главным образом в селезенке и пече-

ни. В настоящее время существует возможность выявлять такие

антитела непосредственно на мембране тромбоцитов или в сво-

бодном виде в крови [McMillan, 1983]. Уровень сывороточных

антител не является надежным индикатором тяжести и прогрес-

сирования заболевания. Более информативны сведения об уров-

нях антител, связанных с поверхностью тромбоцитов. Опреде-

ление времени жизни тромбоцитов in vivo путем мечения их

Сг или окисью

111

обнаруживает снижение кривых выживаемо-

сти. В норме время жизни тромбоцита в периферической крови

составляет примерно 10 дней, но при тяжелой иммунной тром-

боцитопении оно может уменьшаться до периода, составляющего

лишь несколько часов.

Клинически различают три важнейшие формы иммунной

деструкции тромбоцитов. Острая тромбоцитопения встречается

у детей и обычно завершается в определенные сроки без лече-

ния. Хроническая иммунная тромбоцитопения часто бывает пер-

вичной идиопатической и может встречаться в любом возрасте.

Однако диагноз идиопатического варианта устанавливается ме-

тодом исключения таких заболеваний, как системная красная

волчанка и хронический лимфолейкоз, при которых также могут

образовываться аутоантитела к тромбоцитам, реагирующие с

каким-то, до сих пор неопознанным важным компонентом тром-

боцитарной мембраны.

Третьей формой является лекарственная тромбоцитопе-

ния, при которой лекарственный препарат или один из его ме-

таболитов соединяется с белком плазмы, образуя антиген. Ди-

агностика этой формы основывается на трех критериях: исклю-

чение других причин, возможность провокации рецидива тром-

боцитопении путем приема лекарства и демонстрация специфи-

ческого эффекта данного лекарства на тромбоциты in vitro
[Hackett et al., 1982].

Антитела, реагируя с указанным ан-

тигеном, образуют иммунный комплекс, который абсорбируется

на поверхности тромбоцита, что приводит к преждевременному

разрушению последнего. Отметим, что после прекращения прие-

ма вызвавшего тромбоцитопению препарата время жизни и коли-

чество тромбоцитов в последующие 10 суток постепенно воз-

вращаются к норме.

Тромбоцитопения часто наблюдается у больных с бакте-

риальными и вирусными инфекциями. Селективная деструкция

тромбоцитов иногда происходит и в отсутствие явного ДВС-

синдрома. Известно, что изолированная тромбоцитопения может

быть обусловлена иммунными комплексами, состоящими из анти-

тел и бактериального или вирусного антигена, которые связы-

ваются с тромбоцитами, усиливая их деструкцию [Kelton et
al., 1980].

Сходная деструктивная тромбоцитопения встреча-

ется при малярии.

Селезенка нормальных размеров, имеющая у взрослого

человека массу 150—200 г, а у пожилого—-около 50 г (вслед-

ствие атрофии), содержит около 30% всей массы тромбоцитов,

которые свободно обмениваются с циркулирующим пулом. При

патологическом увеличении селезенки пул находящихся в ней

тромбоцитов значительно возрастает; в случае нарушения спо-

собности костного мозга выработать дополнительное количест-

во тромбоцитов это приводит к развитию тяжелой тромбоцито-

пении.

О функциональном дефекте тромбоцитов следует думать

в тех случаях, когда у больного с патологической кровоточи-

востью (кожа, слизистые оболочки) время кровотечения удли-

нено, несмотря на нормальное число тромбоцитов. При подоз-

рении на наличие функционального дефекта для характеристики

последнего необходимо провести более детальное обследова-

ние, включающее изучение агрегационной функции тромбоцитов

с использованием в качестве стимуляторов агрегации АДФ,

коллагена, ристоцетина

тромбина, электронно-

микроскопическое исследование тромбоцитов, а также количе-

ственное определеяие в плазме продуктов метаболизма арахи-

доновой кислоты и белков плотных гранул [Thompson, 1980].

Такие нарушения могут быть первичными, обусловленны-

ми наследственной аномалией тромбоцитарной функции [Hard-
isty, 1983],

однако у лиц пожилого возраста гораздо более

вероятны вторичные нарушения, связанные с наличием другого

патологического процесса или проводимой лекарственной тера-

пией £Rao, Walsh, 1983]. Заболевания, протекающие у пожилых

с нарушением функции тромбоцитов, перечислены в табл. 32.

Таблица 32. Болезни, протекающие у пожилых с нарушени-

ем функции тромбоцитов

Миелопролиферативные заболевания
Острый лейкоз
Миелодиспластические синдромы
Диспротеинемии
Хроническая почечная недостаточность
Хронические болезни печени
Острая алкогольная интоксикация
Цинга
ДВС-синдром, связанный с продуктами деградации фиб-

рина (фибриногена) (ПДФ)

Миелопролиферативные заболевания, включая истинную

полицитемию, миелофиброз и эссенциальный тромбоцитоз, часто

сопровождаются как кровотечениями, так и тромботическими

нарушениями. Качественные дефекты тромбоцитов, наблюдаемые

при этих заболеваниях, весьма гетерогенны [Waddell et al.,
1981].

К ним относятся нарушения агрегации в ответ на сти-

муляцию АДФ, коллагеном, адреналином, ристоцетином и тром-

бином, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, рези-

стентность к ингибиторам агрегации PGD

и PGI

а также ано-

малии тромбоцитарной мембраны, включая дефицит в ней глико-

протеинов. Многие исследователи пытались обнаружить связь

ческими и тромботическими осложнениями. Однако корреляции

между между нарушением той или иной функции тромбоцитов и

выраженностью заболевания установить не удалось. Обычно ле-

чение миелодепрессивными препаратами, иногда в комбинации с

кровопусканием, частично устраняет клинические проблемы,

связанные с кровотечениями и тромбозом, что может быть обу-

словлено коррекцией функциональных дефектов тромбоцитов.

Чрезмерная кровоточивость у больных острым лейкозом

и предлейкозными состояниями, включая миелодиспластические

синдромы, обычно сочетается с глубокой тромбоцитопенией,

однако сообщалось и об изолированных нарушениях агрегации и

дегрануляции тромбоцитов, которым сопутствовали тяжелые

кровотечения [Russel et al., 1979].

Ряд гемостатических нарушений описан у больных с

диспротеинемиями и IgA-миеломой. Эти аномалии включают уд-

линение времени кровотечения, нарушения тромбоцитарной ад-

гезии и агрегации. По-видимому, между концентрацией пара-

протеина и тромбоцитарными аномалиями существует выраженная

корреляция, возможно также, что эти аномалии обусловлены

обволакиванием тромбоцитарной мембраны парапротеином. Плаз-

маферез, снижая уровень парапротеина, обычно устраняет на-

рушения функций тромбоцитов [Furie, 1982].

Уремия часто сопровождается кровотечениями, обуслов-

ленными нарушением функций тромбоцитов. Эти нарушения, по-

видимому, многофакторны, их частично удается устранить по-

средством диализа. Высказывалось предположение, что накоп-

ление некоторых метаболитов, возможно фенолокислот и гуани-

дилянтарной кислоты, приводит к тому, что эти метаболиты,

покрывая мембрану тромбоцита, нарушают его функции. Однако

диализ не всегда сокращает время кровотечения; кроме того,

есть данные, что какой-то плазменный фактор может стимули-

ровать избыточный синтез и выделение простациклина сосуди-

стой стенкой [Remuzzi et al., 1978]. Показано, что вливание

криопреципитата приводит к устранению кровоточивости, одна-

ко механизм этого эффекта не установлен [Janson et al.,
1980].

Нарушения агрегации тромбоцитов и удлинение времени

кровотечения встречаются у больных с хроническими заболева-

ниями печени. Такие нарушения очень часто наблюдаются у ал-

коголиков, у которых однократный прием большого количества

этанола может вызвать тромбоцитопению, связанную с токсиче-

ским повреждением мегакариоцитов, а также нарушения метабо-

лизма арахидоновой кислоты и повреждение стабильности тром-

боцитарной мембраны [Cowan, 1980]. У больных с ДВС-

синдромом и тромбоцитопенией также имеются функциональные

изменения тромбоцитов, обусловленные, вероятно, блокадой

продуктами

протеолитического

расщепления

фибриноге-

на/фибрина (фрагменты X, Y, D и Е) участков связывания фиб-

рина на тромбоцитарной мембране [Orloff, Michaeli, 1976].

Список фармакологических препаратов, способных вызы-

вать нарушения функции тромбоцитов, весьма обширен
[Packham, Mustard, 1977];

лекарства, по-видимому, являются

наиболее частой причиной тромбоцитарных дисфункций у людей

пожилого возраста. Многие из лекарств в высоких дозах или

при передозировке могут вызывать тяжелые кровотечения, а в

обычных дозах усиливают другие нарушения системы гемостаза.

Наиболее важные в клиническом отношении лекарства перечис-

лены в табл. 33.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) необратимо аце-

тилирует тромбоцитарную циклооксигеназу, блокируя тем самым

синтез тромбоксана А

Даже сравнительно небольшая доза

(300

мг) значительно удлиняет время кровотечения, причем

этот эффект сохраняется в течение последующих 3—4 суток,

пока в кровь не поступит достаточное количество вновь обра-

зованных из мегакариоцитов костного мозга тромбоцитов с не-

ингибированным ферментом. Аспирин блокирует также циклоок-

сигеназную активность сосудистой ткани, уменьшая синтез и

выделение простациклина. Однако такой эффект вызывают боль-

шие дозы аспирина, а длится он короче — от 12 до 24 ч. По-

скольку у пожилых лиц способность сосудистой ткани синтези-

ровать простациклин и без того снижена, больные, принимаю-

щие даже небольшие дозы аспирина, подвержены желудочно-

кишечным кровотечениям и весьма предрасположены к развитию

других осложнений, проявляющихся кровопотерей. Другие не-

стероидные противовоспалительные препараты, такие как индо-

метацин и бутадион, ингибируют циклооксигеназную активность

обратимо, обычно этот эффект менее выражен и исчезает при-

мерно через 4 ч после элиминации препарата из крови.

Таблица 33. Лекарственные средства, нарушающие функ-

ции тромбоцитов

Вещества, стабилизирующие мембрану

a-антагонисты

b-блокаторы
местные анестетики (новокаин)
антигистаминные средства

трициклические антидепрессанты

Вещества, нарушающие синтез простаноидов

ацетилсалициловая кислота
нестероидные противовоспалительные препараты
кортикостероиды

Антибиотики

пенициллин

цефалоспорины

Вещества, увеличивающие содержание цАМФ

дипиридамол
эуфиллин
простаноиды

Прочие вещества

гепарин
декстраны

этанол
фенотиазин
клофибрат

Пенициллин и цефалоспорины при введении в больших

дозах, а также в случае наличия у больного почечной недос-

таточности могут вызывать повышенную кровоточивость. Эти

антибиотики и близкие к ним препараты (карбоциллин, ампи-

циллин, тикарциллин, пиперциллин, мезлоциллин и латамофекс)

покрывают мембрану тромбоцита и препятствуют связыванию

тромбоцитарных активаторов, таких как АДФ и адреналин, со

специфическими мембранными рецепторами, подавляя тем самым

стимуляцию тромбоцитов [Smith, Lipsky, 1983].

Лечение больных с тромбоцитопенией или приобретенным

функциональным нарушением тромбоцитов определяется выражен-

ностью клинических проявлений кровоточивости. В процессе

лечения необходимо преследовать две главные цели. Первая —

устранение или коррекция первопричины дефекта. Понятно, что

в ряде случаев коррекция основного заболевания приведет к

исчезновению кровоточивости. Примерами могут служить гемо-

диализ при хронической почечной недостаточности и плазмафе-

рез при диспротеинемиях. Вторая цель — введение продуктов

крови, в частности тромбоцитарного концентрата, для безот-

лагательного устранения кровотечения, с тем чтобы выиграть

время для лечения основного заболевания.

Для устранения кровоточивости у больных с тромбоци-

топенией достаточно довести содержание тромбоцитов до 40—
60

·10

/л. Такой эффект достигается при введении одной дозы

тромбоцитарного концентрата на 10 кг массы тела пациента
[Menitove, Aster, 1983].

Больным с массивной спленомегали-

ей, септицемией или ДВС-синдромом могут потребоваться боль-

шие дозы. Эффективность каждого вливания можно оценить при

подсчете числа тромбоцитов спустя 1 и 24 ч после вливания,

а также в ходе клинического наблюдения за каждым случаем

кровотечения. Один из спорных вопросов состоит в том, стоит

ли вводить поддерживающую дозу тромбоцитов с профилактиче-

ской целью больным с тромбоцитопенией, у которых уровень
тромбоцитов ниже 20·10

/л, но кровотечений нет. Я бы реко-

мендовал вводить тромбоциты, если ожидаемый период тромбо-

цитопении составляет всего несколько" дней или если он сов-

падет с инвазивной или хирургической манипуляцией. Вместе с

тем пожилым больным я бы советовал вводить тромбоциты толь-

ко при тяжелых кровотечениях. Точно также больным с функ-

циональными нарушениями тромбоцитов тромбоцитарные концен-

траты следует вливать при серьезных кровотечениях, и за эф-

фективностью таких вливаний можно следить по укорочению

времени кровотечения.

У больных с иммунной тромбоцитопенией введение тром-

боцитов обычно неэффективно. Вместе с тем по жизненным по-

казаниям такое введение может быть полезным в сочетании с

иммунодепрессивными препаратами, внутривенным введением че-

ловеческого гамма-глобулина, обменным переливанием плазмы и

спленэктомией [Rosse, 1983]. Стероидная терапия снижает

скорость разрушения покрытых антителами тромбоцитов ретику-

лоэндотелиальной системой. При некоторых неиммунных вариан-

тах тромбоцитопении стероиды могут также снижать зависящую

от тромбоцитов кровоточивость, возможно, посредством укреп-

ления сосудистой стенки.

НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ

Результаты трех основных лабораторных скрининговых

тестов, используемых для изучения системы коагуляционного

гемостаза, обычно позволяют предположительно определить

природу любого нарушения. Значение каждого теста приведено

в табл. 34. Такой показатель, как активированное частичное

тромбопластиновое время, позволяет с большей чувствительно-

стью выявлять аномалии факторов XII, XI, IX и VIII, чем

аномалии других факторов общего механизма свертывания; как

и протромбиновое время, этот показатель менее всего годится

для выявления дефицита фибриногена (фактора I). Если удли-

нение частичного тромбопластинового времени регистрируется

при повторной постановке теста со смесью 1:1 плазмы больно-

го и нормальной плазмы, то полученные результаты позволяют

установить, обусловлена ли эта аномалия дефицитом того или

иного фактора или наличием его ингибитора, обычно IgG-

антител, инактивирующего один из белков системы свертыва-

ния. Дефицит фактора в значительной мере устраняется при

добавлении нормальной плазмы, тогда как в случае присутст-

вия ингибитора удлинение времени свертывания мало поддается

коррекции. Природу и степень выраженности дефицита необхо-

димо уточнить с помощью специфических методов, основанных на

биологических и иммунологических свойствах соответствующих

факторов.

Дефекты фактора свертывания могут быть обусловлены

несколькими причинами. Возможны снижение или полное отсут-

ствие синтеза белка свертывающей системы, или выработка ка-

чественно измененных молекул, у которых дефектна только

биологически активная часть. Причинами дефицита могут быть

избыточная периферическая утилизация или потеря; кроме то-

го, циркулирующие антитела и ингибиторы могут инактивиро-

вать факторы свертывания. Все факторы свертывания, за ис-

ключением фактора VIII, синтезируются в печени. Антиген,

связанный с фактором VIII (VIII: Rag, factor VIII related
antigen),

синтезируется в клетках сосудистого эндотелия и

мегакариоцитах и присутствует в а-гранулах циркулирующих

тромбоцитов. В кровяном русле крупные полимеры белка VIII:
Rag

проявляют активность фактора Виллебранда (VIII :vWf).

Прокоагулянтная часть молекулы фактора VIII (VIII: С) явля-

ется отдельным белком, обладающим особыми иммунологическими

свойствами (VIII :Cag), который соединяется с VIII: vWf в

кровяном русле. Место синтеза VIII: С неизвестно.

Т а б л и ц а 34. Чувствительность скрининговых тестов

оценки системы коагуляционного гемостаза в выявлении дефицита
факторов свертывания

Тест

Выявляемые нарушения

Протромбиновое время

VIII, X, V, II, I

Частичное тромбопластиновое вре-
мя

XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I

Тромбиновое время

увеличение ПДФ, циркулирующий

гепарин

ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ
КРОВИ

В большинстве случаев врожденные дефициты факторов

свертывания диагностируются у детей или молодых взрослых

лиц. Диагностика и лечение таких состояний детально описаны
{Bloom, 1981].

Благодаря накоплению опыта лечения этих со-

стояний и созданию новых препаратов крови среднюю продолжи-

тельность предстоящей жизни больных с врожденными наруше-

ниями свертываемости удалось приблизить к нормальной, при-

чем некоторые больные с тяжелыми дефицитами, особенно фак-

тора VIII : С (гемофилия А) и фактора IX (болезнь Кристма-

са), уже перешагнули шестидесятилетний рубеж [Rizza,
Spooner, 1983].

содержание .. 14 15 16 17 ..