Болезни крови у пожилых (Денхэм М.Д.) - часть 14

лечение  основного  заболевания. Если  основным  заболеванием

является  лимфома  и  особенно — хронический  лимфолейкоз  или

опухоль, лечение его во  многих случаях  приводит к  ремиссии

гемолитической анемии [Jones, 1973]. В неотложных ситуациях

при молниеносном развитии гемолиза может возникнуть необхо-

димость в переливании крови. При этом, однако, надо помнить

о  проблемах, связанных с определением групповой  принадлеж-

ности и совместимости крови. В этих случаях для переливания

используют «наиболее  совместимые» эритроциты [Rosenfield,
Jagathambal, 1976]. 

Переливание  недостаточно  совместимой

крови  необходимо  осуществлять  медленно, постоянно  наблюдая

за состоянием  больного. Одновременно следует  вводить адре-

но-кортикостероиды.

Эти гормоны являются препаратами выбора в начале ле-

чения. Обычно  начинают  с  преднизолона  в  дозе 40 мг/м

2

  по-

верхности тела в сутки, но могут потребоваться и более вы-

сокие  дозы. Улучшение  гематологических  показателей  обычно

наступает на 3—7-е сутки и в последующие недели уровень ге-

моглобина  увеличивается  на 20—30 г/л  в  неделю. После  того

как  уровень  гемоглобина  достигает 100 г/л, дозу  препарата

можно постепенно снижать. Как правило, следует снизить дозу

вдвое в течение 4—6 нед, а затем медленно отменить предни-

золон в последующие 3—4 мес [Murphy, LoBuglio, 1976]. При-

мерно  у 15—20 % больных  кортикостероиды  не  дают  эффекта,

из-за чего приходится прибегать к спленэктомии или назначе-

нию цитоток-сических препаратов. Примерно в четверти случа-

ев кортикостероид удается полностью отменить, а в остальных

случаях приходится применять поддерживающие дозы стероидов,

несмотря на риск связанных с этим осложнений у лиц пожилого

возраста.

Спленэктомия показана в тех случаях, когда анемия не

поддается лечению стероидами, при необходимости длительного

приема  высоких  доз  стероидов, а  также  при  возникновении

серьезных  осложнений  стероидной  терапии [Dacie, Worlledge,
1969]. 

Эффективность спленэктомии возрастает при отборе для

операции тех больных, в селезенке которых интенсивно задер-

живаются  меченные

51

Сг  эритроциты [Goldberg et al., 1966;

Chri-stensen, 1973]. 

Вопрос о целесообразности спленэктомии

у данного пожилого больного всегда следует решать с учетом

всех имеющихся у него болезней [Dacie, 1962]. Перед опера-

цией  больному  следует  ввести  пневмококковую  вакцину  для

уменьшения  риска  возникновения  послеоперационного  пневмо-

коккового сепсиса.

Цитотоксические  препараты  пожилым  лицам  назначают

только  в  тех  случаях, когда  отсутствует  эффект  от  лечения

кортикостероидами или спленэктомии, а также в случаях реци-

дива гемолитической анемии после спленэктомии или при нали-

чии противопоказаний к этой операции. Чаще всего используют

циклофосфан  и  азатиоприн (оба  препарата  в  комбинации  с

преднизоном) [Murphy, LoBuglio, 1976].

Иммунные гемолитические анемии, вызванные холодовыми

антителами

Аутоантитела, реагирующие  с  эритроцитами  при  темпе-

ратуре ниже 32 °С, называются холодовыми. Они обусловливают

развитие  двух  клинических  синдромов: синдрома «холодовых

агглютининов» и  пароксизмальной  холодовой  гемоглобинурии

(табл. 24). Последнее  состояние  встречается  очень  редко,

обычно при сифилисе.

Холодовые  агглютинины, как  правило, относятся  к

классу IgM [Pruzanski, Shumak, 1977]. Эти  антитела  могут

быть как поликлональными, так и моноклональными (табл. 25),

и  почти  все  они  связывают  комплемент [Dacie, 1950]. Боль-

шинство антител специфично по отношению к одному из эритро-

цитарных антигенов Ii. Ii-антигены присутствуют и на других

клетках, поэтому  холодовые  анти-Ii-агглютинины  могут  сни-

зить содержание любых форменных элементов крови [Pruzanski,
Shumak, 1977].

 Таблица 25. Болезни, приводящие  к  возникновению  холо-

довых агглютининов

Поликлональные холодовые агглютинины

Моноклональные холодовые агглютинины

Пневмония, вызванная микоплазмами
Изредка:
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Коллагенозы и иммунокомплексные болезни
Подострый бактериальный эндокардит
Другие инфекции

Хроническая болезнь «Холодовых агглютини-

нов»
Макроглобулинемия Вальденстрема
Лимфомы
Хронический лимфолейкоз
Саркома Капоши
Множественная миелома
Микоплазменная пневмония (редко)

Поликлональный  вариант  болезни «холодовых  агглютини-

нов» чаще всего обусловлен инфекцией Mycoplasma pneumoniae

и  наблюдается  в  основном  у  молодых  больных [Pruzanski,
Shumak, 1977], 

но  может  возникать  и  у  пожилых. Другие  бо-

лезни, при  которых  вырабатываются  поликлональные  холодовые

агглютинины  встречаются  редко. Вместе  с тем гемолитическая

анемия, обусловленная моноклональными Холодовыми агглютини-

нами, наблюдается главным образом у пожилых, причем частота

ее  достигает  максимума  в  возрастной  группе 60—80 лет
[Dacie, 1962; Schubothe, 1966]. 

Холодовые агглютинины, свя-

занные со злокачественными лимфоретикулярными новообразова-

ниями, также встречаются почти исключительно у пожилых лиц
[Dacie, 1962].

Клинические  проявления  обусловлены  внутрисосудистой

агглютинацией  клеток  или  гемолизом [Schubothe, 1966]. При

прохождении  крови  через  капилляры  кожи  и  подкожных  тканей
ее температура может падать до 28°С или даже ниже. Если хо-

лодовые антитела активны при этой температуре, они агглюти-

нируют клетки и связывают комплемент. Агглютинация приводит

к закупорке сосудов, а активация комплемента может вызвать

внутрисосудистый  гемолиз  и  секвестрацию  клеток  в  печени
[Pruzanski, Shumak, 1977].

Акроцианоз  или  выраженное  изменение  окраски  кожи —

от бледной до синюшной — обусловлены внутрикапиллярной агг-

лютинацией эритроцитов в тех участках тела, которые охлаж-

даются  до  температуры, обеспечивающей  активность  антител.

Эти  изменения  цвета  кожи  нередко  сопровождаются  онемением

или болью и чаще всего наблюдаются в дистальных отделах ко-

нечностей, кончике  носа  и  ушных  раковинах [Nelson,
Marshall, 1953]. 

Акроцианоз  можно  вызвать, положив  кубик

льда на ладонь [Schubothe, 1966].

Хроническая гемолитическая анемия при идиопатической

болезни «холодовых агглютининов» обычно бывает умеренно вы-

раженной  и  характеризуется  внесосудистый  гемолизом [Evans
et al., 1965]. 

Концентрация  гемоглобина обычно поддержива-

ется  на  уровне  выше 70 г/л. Во  многих  случаях  состояние

больных ухудшается в холодную погоду. Система  инактиватора

С

3

b 

может оказаться функционально недостаточной при холодо-

вом  стрессе, высоком  титре  антител  или  высокой  термореак-

тивности. Развитие острого внутрисосудистого гемолиза, обу-

словленного  охлаждением, может  сопровождаться  гемоглобину-

рией, ознобами и даже острой почечной недостаточностью. Для

выявления  гемолиза при охлаждении  можно использовать паль-

цевую  пробу  Эрлиха. Палец  перетягивают  резиновой манжеткой

так, чтобы перекрыть венозный отток, и погружают в холодную
воду (20 °С) на 15 мин. Для контроля другой палец погружают
в  воду, имеющую  температуру 37 °С. После  центрифугирования

пробы крови из пальца, находившегося в холодной воде, выяв-

ляется  гемолиз; кровь, взятая  из  пальца, находившегося  в

теплой воде, не гемолизируется.

У больного обычно обнаруживают акроцианоз, бледность

и иногда легкую желтуху. Изредка с трудом пальпируется се-

лезенка, может быть несколько увеличена и печень.

Исследование  крови  позволяет  выявить  признаки  ане-

мии, умеренный ретикулоцитоз и иногда легкую гипербилируби-

немию, а  также  специфические  проявления  внутрисосудистого

гемолиза. Клетки крови могут агглютинироваться при комнат-

ной температуре, и первое предположение о возможном диагно-

зе возникает в связи с трудностями при подсчете числа эрит-

роцитов  или  при  приготовлении  мазка  периферической  крови.

Подтверждением  диагноза  служит  обнаружение  повышенных  тит-

ров Холодовых агглютининов. Антиглобулиновый тест положите-

лен, но  специфичен  только  в  отношении  компонентов  компле-

мента, тогда как реакция с антигаммаглобулиновой сывороткой

отрицательна. При  выраженном  гемолизе  уровни  комплемента

снижены [Pruzanski, Shumak, 1977].

Лечение  данного  состояния  заключается  главным  обра-

зом в том, чтобы дать больному совет, как поддерживать тем-

пературу тела выше той, при которой антитела проявляют свою

активность. Необходимости  в  переливаниях  крови  обычно  не

возникает, они  могут  быть  даже  опасными  из-за  возможного

усиления гемолиза [Evans et al., 1967]. Если все же необхо-

димо перелить кровь, то пробу на совместимость следует про-
водить при 37 °С, а донорскую кровь перед переливанием не-

обходимо  подогревать [Rosenfield, Jagathambal, 1976]. По-

лезно  применить  плазмаферез  для  удаления  внутрисосудистых
IgM-

антител (эта  процедура  не  удаляет  тепловые IgG-

антитела, находящиеся  вне  сосудов) [Murphy, LoBuglio,
1976]. 

Эффективность кортикостероидов и спленэктомии не до-

казана. Опыт  применения  цитотоксических  препаратов  ограни-

чен; пользу может принести хлорбутин в низких дозах (2—4 мг

в сутки). В настоящее время лучший метод лечения — избегать

охлаждения организма.

Лекарственная иммунная гемолитическая анемия

Число сообщений о случаях лекарственной иммунной ге-

молитической анемии невелико. Между тем большинство специа-

листов считают, что это заболевание встречается гораздо ча-

ще, чем  диагностируется. В  частности, у  пожилого  пациента

страдающего  тем  или  иным хроническим  заболеванием, обычные

признаки  гемолиза  могут  остаться  незамеченными, и  диагноз

не будет поставлен. Кроме того, следует отметить, что выяс-

нение  типа  гемолиза, индуцированного  лекарственными  препа-

ратами, позволяет  глубже понять  механизмы развития аутоим-

мунного процесса в целом. Типы гемолиза, индуцируемого ле-

карственными препаратами перечислены в табл. 26.

При гемолизе пенициллинового типа лекарство действу-

ет как гаптен и прочно связывается с мембраной эритроцитов
[Petz, Fudenberg, 1966]. 

Вырабатываемые  антитела  реагируют

с  самим  лекарственным  веществом, а  не  с  каким-либо  компо-

нентом эритроцитарной мембраны. Реакция этого типа встреча-

ется  редко  и  возникает  только  при  применении  относительно

высоких доз пенициллина — порядка 20 млн единиц или больше

в  течение  продолжительного  времени [Petz, 1980]. Антитела

обычно относятся к классу IgG, они тепловые и не связывают

комплемент, хотя есть отдельные сообщения об активации ком-

племента [Ries et al., 1975]. Такая  реакция  наблюдалась

также при терапии цефалоспоринами, но реже, чем при приме-

нении  пенициллина [Gralnick et al., 1971; Jeannet et al.,
1976].

Гемолиз, индуцированный  пенициллином, обычно  разви-

вается вне сосудов, и большинство эритроцитов разрушается в

селезенке. Прямой  антиглобулиновый  тест  резко  положителен,

а элюированные антитела реагируют с производными пеницилли-

на, а  не  с  компонентами  эритроцитарной  мембраны. Лечение

заключается в отмене пенициллина, после чего гемолиз обычно

прекращается  в  течение  нескольких  дней  или  недель [Petz,
1980]. 

Иногда  возникает  необходимость  в  переливании  крови

или введении кортикостероидов.

Гемолиз  стибофенового  типа, когда  эритроциты  играют

роль «невинного свидетеля», может  быть индуцирован большим

числом различных препаратов (табл. 27). В этом случае анти-

тела вырабатываются против лекарственного вещества и реаги-

руют  с  комплексом  лекарственного  вещества  и  растворимой

макромолекулы, образуя  крупный  агрегат  антиген—антитело.

Такой  комплекс  затем  оседает  на  клеточной  поверхности.

Здесь эритроцит является «невинным свидетелем», поскольку к

его компонентам антитела не образуются, а сам он с лекарст-

венным препаратом не взаимодействует [Petz, Garatty, 1975].

Антитела к лекарственному препарату относятся к классу IgG

или IgM или к обоим классам и, как правило, способны связы-

вать  комплемент. Поэтому  развивающаяся  гемолитическая  ане-

мия обычно является внутрисосудистой [Wonlledge, 1969].

 Таблица 26. Типы  лекарственных  иммунных  гемолитиче-

ских анемий

Лекарство-прототип

Роль лекарства

Присоединение антител к эритроци-

там

Антиглобули-

новый тест

Место разрушения

клеток

Пенициллин

Гаптен, связанный с
эритроцитом

Присоединяется к лекарст-

венному веществу, связанно-
му с клеткой

IgG

Вне сосудов

Стибофен

Антиген в составе ком-

плекса антиген — анти-
тело

Иммунный комплекс

Комплемент Внутри сосудов

a-Метилдофа

Подавляет супрессорные
Т-клетки

Rh-

рецепторы на эритроците  IgG

Вне сосудов

Стрептомицин

Гаптен, связанный с
эритроцитом

Присоединяется к лекарст-

венному веществу, связанно-
му с клеткой

IgG 

и ком-

племент

Внутри сосудов

Цефалоспорины
(«

псевдогемо-

лиз»)

Сывороточные белки аб-

сорбируются на эритро-
ците; не иммунологиче-
ская

Отсутствует

IgG

Гемолиза нет

Доза лекарственного препарата, вызывающего иммуноге-

молитическую анемию этого типа, обычно невелика, и для раз-

вития  гемолиза необходимо  присутствие  препарата  в  организ-

ме. Гемолитическая  анемия  может  быть  очень  тяжелой, и  по-

скольку гемолиз носит внутрисосудистый характер, ему сопут-

ствуют гемоглобинемия и гемоглобинурия. Часто возникает по-

чечная  недостаточность. Могут  иметь  место  лейкопения  и

тромбоцитопения, а  также  диффузный  внутрисосудистый  гемо-

лиз. Прямой  антиглобулиновый  тест  положителен, однако  при

его  постановке  следует  использовать  реагенты, содержащие

комплемент. Реакция  может  оставаться положительной в тече-

ние двух месяцев после отмены препарата [Worlledge, 1973].

Лечение  состоит  в  отмене  лекарственного  средства.

Применение  стероидов  бессмысленно, поскольку  гемолиз  носит

внутрисосудистый характер. Может возникнуть необходимость в

переливании  крови, однако  введенные  эритроциты  разрушаются

так же быстро, как и собственные клетки больного. Почечная

недостаточность представляет реальную угрозу жизни больного

и требует интенсивного лечения [Worlledge, 1969].

Таблица 27. Лекарства, способные  вызывать  иммунную  ге-

молитическую  анемию  стибофенового  типа  или  типа «невинного
свидетеля»

Стибофен
Хинидин

Хинин
Парааминосалициловая кислота
Фенацетин

Сульфаниламиды
Уросульфан
Тиазиды
Аминазин

Изониазид (ГИНК)
Инсектициды
Анальгин
Ангистин

Антазолин
Амидопирин
Ибупрофен
Триамтерен

Гемолитическая  анемия, обусловленная  приемом

a-

метилдофа, наиболее  распространенный  тип  медикаментозной

иммуногемолитической  анемии. Прямой  антиглобулиновый  тест

положителен у 15% больных, принимающих этот препарат, одна-

ко  гемолитическая  анемия  возникает  менее  чем  у 1 % [Wor-
lledge, 1969; Petz, 1980]. 

Известно, что a-метилдофа подав-

ляет  супрессорные  Т-клетки  как in vivo, так  и in vitro
[Kirtland et al, 1980]. 

Препарат, по-видимому, увеличивает

в  лимфоцитах  содержание  циклического  АМФ, что  в  свою  оче-

редь  приводит  к  нарушению  Т-клеток. Предполагается, что  у

некоторых  людей  такое  снижение  активности  Т-супрессоров

приводит  к  нерегулируемой  выработке  аутоантител  субпопуля-

цией В-клеток. Группу наибольшего риска составляют, вероят-
но, люди, имеющие HLA-B7. У  тех  больных, принимающих a-

метилдофа, у которых антиглобулиновый тест дает положитель-

ный  результат, снижается  общее  содержание  Т-клеток [Kirt-
land et al., 1980].

Положительный результат антиглобулинового теста, ве-

роятно, не является следствием какой-либо реакции между ле-

карственным  препаратом и мембраной эритроцита. Часть обра-

зующихся  антител  направлена  против Rh-антигенов  эритроцита
[Worlledge, 1973]. 

Кроме  того, у  больных, принимающих a-

метилдофа, обнаруживаются  другие  аутоантитела — антинукле-

арный фактор, ревматоидный фактор и антитела к клеткам сли-

зистой  оболочки  желудка [Worlledge, 1969]. Этот  препарат

следует  назначать  с  осторожностью  людям пожилого возраста,

у которых нередко развиваются сходные аутоиммунные феномены
[Shenkman et al., 1980].

Вырабатываемые  антитела  являются IgG, относятся  к

тепловым и, по-видимому, идентичны тепловым антителам, опи-

санным при аутоиммунной гемолитической анемии. Действитель-

но, многие исследователи предполагают, что этот лекарствен-

ный  препарат  может  быть  прототипом  большого  числа  других

веществ, которые вызывают аутоиммунные феномены в результа-

те повреждения иммунной системы, но не участвуют непосред-

ственно в иммунном ответе [Petz, 1980]. Сейчас установлено,

что  гемолитическую  анемию  такого  типа  вызывают  и  другие

препараты, а  именно  мефенамовая  кислота [Scott et al.,
1968] 

и леводопа [Bernstein, 1979].

Клинические  проявления  гемолитической  анемии  обычно

возникают  через 18 нед—4 года  после  начала  лечения a-

метилдофа. Заболевание обычно бывает слабо или умеренно вы-

раженным и сходно по течению с аутоиммунной гемолитической

анемией, вызванной  тепловыми  антителами [Worlledge, 1969].

Большинство  пациентов  не  нуждаются  ни  в  какой  иной  тера-

пии,, кроме  отмены препарата. Однако  сердечно-легочная не-

достаточность  представляет  в  ряде  случаев  реальную  угрозу

жизни больных и может потребовать переливания крови.

Сообщалось  о  случаях  иммунной  гемолитической  анемии

и почечной недостаточности у больных, леченных стрептомици-

ном [Martinez et al., 1977]. Предполагается, что  в  этих

случаях  лекарство  действует  как  гаптен, связываясь  с  мем-

браной эритроцита. Гемолиз вызывается комплементсвязывающи-

ми  антителами  класса IgG, специфичными  по  отношению  к

стрептомицину. Внутрисосудистый гемолиз возникает в резуль-

тате  связывания  комплемента. Вследствие  этого  клиническая

картина весьма сходна с той, которая наблюдается при гемо-

литической анемии стибофенового типа (тип «невинного свиде-

теля»); сходно также и лечение, заключающееся в отмене пре-

парата [Martinez et al., 1977].

Положительный  прямой  антиглобулиновый  тест  может

быть результатом неспецифической и неиммунной абсорбции сы-

вороточных белков на эритроцитах. Это явление часто наблю-

дается  при  лечении  цефалотином  и  не  приводит  к  гемолизу
(«

псевдогемолиз»). Подобный  тип  реакции, по-видимому, воз-

никает  и при  приеме  других  препаратов [Petz, 1980]. Кроме

того, он наблюдается при тяжелой мегалобластной анемии.

Травматические гемолитические анемии (синдромы фрагмента-

ции эритроцитов)

Эритроциты, подвергающиеся  интенсивному  физическому

воздействию в кровеносном русле, могут преждевременно фраг-

ментироваться  и  гемолизироваться [Nevaril et al., 1968].

Это  происходит  тогда, когда  усилие  разрыва  превышает  эла-

стические  резервы  мембраны [Grasse-Brickhoif, Gehrman,
1967]. 

В таких случаях гемолиз является внутрисосудистым, а

его  признаком  служит  появление  шизоцитов. Шизоциты — это

фрагменты  эритроцитов, образовавшиеся  в  результате  разрыва

мембраны. Они  быстро  элиминируются  из  кровеносного  русла

ретикулоэндотелиальной  системой. Шизоциты  напоминают  па

форме  колпачки, микросфероциты, треугольники  и  полумесяцы
[Dameshek, 1964]. 

Классификация  синдромов  фрагментации

эритроцитов приведена в табл. 28.

Внутрисосудистый гемолиз наблюдается при многих сер-

дечно-сосудистых  нарушениях (табл. 28). Ранняя  гибель

эритроцитов  обусловлена  главным  образом  турбулентностью, а

также  прямым  травмированием  эритроцитов  в  результате  их

столкновения с естественными или искусственными аномальными

сосудистыми  структурами [Grasse-Brockhoff, Gehrman, 1967].

Гемолиз  усиливается  при  увеличении  активности  больного  и

возрастании  у  него  сердечного  выброса. Возникает  порочный

круг: увеличивается гемолиз, более  тяжелой становится  ане-

мия, усиливается работа сердца, прогрессирует анемия.

Таблица 28. Классификация  синдромов  фрагментации

эритроцитов — травматической гемолитической анемии

Болезни сердца и крупных сосудов

синтетические протезы клапанов
гомотрансплантаты клапанов
аутопластика клапанов
разрыв сухожильных хорд
ликвидация дефектов внутрисердечных перегородок

дефекты клапанов (неоперированные)
артериовенозные фистулы
коарктация аорты

Микроангиопатическая гемолитическая анемия

диссеминированное  внутрисосудистое  свертывание  кро-

ви

микроангиопатия, обусловленная  иммунными  механизма-

ми

гемангиомы
диссеминированный рак

злокачественная гипертензия
легочная гипертензия
другие (у пожилых наблюдается редко)

а)

тромботическая  тромбоцитопеническая

пурпура

б)

гемолитико-уремический синдром

в)

беременность

Тяжесть  анемии  вариабельна. В  мазке  периферической

крови обнаруживаются фрагментация эритроцитов и ретикулоци-

тоз. Налицо признаки внутрисосудистого гемолиза, у больного

может  развиваться  дефицит  железа  и  фолиевой  кислоты
[Santinga et al., 1976]. 

Если анемия не беспокоит пациента

и стабильна, то лечение можно ограничить приемом препаратов

железа  и  фолиевой  кислоты. Если  же  анемия  прогрессирует  и

наблюдаются сердечно-сосудистые осложнения, необходимо при-

бегнуть к оперативному вмешательству.

Мнкроангиопатическая  гемолитическая  анемия  обычно

связана с отложением фибрина в мелких сосудах [Ви11 et al.,
1968; Rubenberg et al., 1968], 

тяжелой системной гипертен-

зией или сосудистым спазмом [Venkatachalam et al., 1968]. В

этих условиях фрагментация эритроцитов происходит в процес-

се их прохождения под давлением сквозь сеть фибрина, а так-

же  при  непосредственном  поражении  сосуда. При  воспалении,

нарушениях  структуры  и  пролиферации  эндотелия  фрагментация

эритроцитов происходит тогда, когда мощный поток артериаль-

ной крови проходит мимо эритроцитов, прилипших к поврежден-

ному эндотелию [Brain, 1972]. В таком случае диагноз ставят

также на основании обнаружения шизоцитов и признаков внут-

рисосудистого гемолиза. Однако анемия у таких больных обыч-

но не является основной проблемой, и лечение состоит глав-

ным образом в воздействии на основное заболевание.

У людей пожилого возраста микроангиопатическая гемо-

литическая  анемия, вероятно, чаще  всего  наблюдается  при

диссеминированном  внутрисосудистом  свертывании  крови. По-

следнее  состояние  может  развиваться  вторично  при  сепсисе
[Rosner, Rubenberg, 1969], 

злокачественных новообразованиях

[Antman. et al., 1979], 

тепловом ударе [Stefanini, Spicer,

1971], 

вшивании  тромбированных  сосудистых  трансплантатов

[Myers, Hill, 1979],. 

молниеносной  пурпуре [Hollingsworth,

Mohler, 1968], 

а также при иммунном повреждении мелких со-

судов [Brain, 1970].

Шпороклеточная анемия при болезнях печени

Шпоровидные  клетки, или  акантоциты, могут  возникать

при тяжелом поражении паренхимы печени. Шпоровидная клетка—

это плотный сжавшийся эритроцит с несколькими неравномерно-

расположенными  на  его  поверхности  шпоровидными  отростками.

Число  таких  отростков  меньше, чем  у «шиловидных» клеток,

наблюдаемых при уремии, и, кроме того, отростки варьируются

по длине и ширине [Kayden, Bessis, 1970]. При заболеваниях

печени появление шпоровидных клеток обусловлено увеличением

содержания холестерина и соотношения холестерин/фосфолипиды

в мембранах эритроцитов [Cooper et al., 1969]. Гемолиз, по-

видимому, является  результатом  захвата  измененных  клеток

макрофагами.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная  ночная  гемоглобинурия (ПНГ) — редко

встречающееся  приобретенное  заболевание, вызванное  наруше-

нием  эритроцитарной  мембраны  и  характеризующееся  хрониче-

ской  гемолитической  анемией, перемежающейся  или  постоянной

гемоглобинурией  и  гемосидеринурией, явлениями, тромбоза  и

гипоплазией костного мозга [Dacie, 1963, 1968]. Это заболе-

вание  обычно  впервые  диагностируется  у  лиц  в  возрастной

группе 20—40 лет, но может встречаться и у пожилых [Dacie,
1967; Dacie, Lewis, 1972].

Предполагается, что  ПНГ  возникает  вследствие  проли-

ферации  дефектного  клона  стволовых  клеток  костного  мозга;

такой  клон  дает  начало  по  меньшей  мере  трем  популяциям

эритроцитов, различающихся  по  чувствительности  к  активиро-

ванным  компонентам  комплемента [Rosse, 1972, 1973, 1980].

Повышенная чувствительность к комплементу в наибольшей сте-

пени  присуща  молодым  циркулирующим  эритроцитам [Hinz et
al., 1956].

Клиническое  течение  очень  вариабельно — от  мягкого

доброкачественного  до  тяжелого  агрессивного [Dacie, 1967;
Dacie, Lewis, 1972]. 

При классической форме гемолиз проис-

ходит  в  то  время, когда  больной  спит (ночная  гемоглобину-

рия), что может быть обусловлено небольшим снижением ночью

рН крови. Однако гемоглобинурия наблюдается только примерно

у 25% больных, причем у многих не в ночное время. В боль-

шинстве  случаев  заболевание  проявляется  симптомами  анемии.

Гемолитические вспышки могут возникать после  инфекции, тя-

желой  физической  нагрузки, хирургического  вмешательства,

менструации, переливания крови и введения препаратов железа

с терапевтической целью. Часто гемолиз сопровождается боля-

ми  в  костях  и  мышцах, недомоганием  и  лихорадкой [Dacie,
Lewis, 1972]. 

Характерны  такие  признаки, как  бледность,

желтушность, бронзовая окраска кожи и умеренная спленомега-

лия. Многие пациенты жалуются на затрудненное или болезнен-

ное  глотание [Rosse, 1980], часто  возникают  спонтанный

внутрисосудистый  гемолиз  и  инфекции [Peytermann et al.,
1972].

ПНГ 

часто 

сопровождает 

апластическую 

анемию

[Gardner, Blum, 1967], 

предлейкоз, миелопролиферативные за-

болевания и острый миелолейкоз. Обнаружение спленомегалии у

больного  апластической  анемией  должно  служить  основанием

для обследования с целью выявления ПНГ [Rosse, 1980].

Анемия протекает зачастую тяжело, уровень гемоглоби-

на составляет 60 г/л или ниже. Обычно встречаются лейкопе-

ния и тромбоцитопения [Rosse, 1980]. В мазке периферической

крови, как правило, наблюдается картина нормоцитоза, однако

при  длительной  гемосидеринурии  наступает  дефицит  железа,

проявляющийся признаками анизоцитоза и наличием микроцитар-

ных гипохромных эритроцитов [Rosse, Gutterman, 1970]. Число

ретикулоцитов  повышено, за  исключением  тех  случаев, когда

имеет место недостаточность костного мозга. Костный мозг в

начале  заболевания  обычно  гиперплазирован, однако  в  даль-

нейшем может развиваться гипоплазия и даже аплазия.

Уровень  щелочной  фосфатазы  в  нейтрофилах  снижен,

иногда  вплоть  до  полного  ее  отсутствия [Lewis, Dacie,
1965]. 

Могут  обнаруживаться  все  признаки  внутрисосудистого

гемолиза, однако  обычно  наблюдается  тяжелая  гемосидерину-

рия, которая ведет к дефициту железа. Кроме того, хрониче-

ская  гемосидеринурия  вызывает  отложение  железа  в  почечных

канальцах  и  нарушение  функции  их  проксимальных  отделов
[Clark et al., 1981], 

Антиглобулиновый  тест, как  правило,

отрицателен [Dacie, 1967].

ПНГ должен быть заподозрен у любого больного гемоли-

тической анемией неясной этиологии при наличии дефицита же-

леза, комбинированного дефицита  железа и  фолиевой  кислоты,

панцитопении, спленомегалии  и  эпизодического  тромбообразо-

вания. С целью диагностики используют тест Хэма [Ham, 1939J

и сахарозный тест [Hartmann et al., 1970]. Эти тесты служат

для  определения  резистентности эритроцитов к  небольшим до-

зам комплемента.

Лечение  симптоматическое, поскольку  специфической

терапии не существует. Если возникает необходимость в пере-

ливании  крови, то  следует  использовать  эритроциты, отмытые

в изотоническом растворе хлорида натрия [Dacie, 1948], или

еще  лучше  замороженные эритроциты, которые  перед введением

размораживают  и  отмывают  от  глицерина [Gockerman, Brouil-
lard, 1977J; 

такие предосторожности  необходимы потому, что

свежая донорская плазма  может  усиливать гемолиз. Препараты

железа  обычно  переносятся  хорошо, однако  иногда  они  могут

ускорять гемолиз [Hartmann et al., 1966]. Препараты железа,

назначаемые  после  переливания  крови, подавляют  эритропоэз
[Hartmann, Kolhouse, 1972]. 

Сообщалось, что  у  некоторых

больных хороший эффект дали кортикостероиды в высоких дозах
[Firken et al., 1968]; 

полезным может оказаться применение

андрогенов [Rosse, 1980]. Антикоагулянты  показаны  после