содержание .. 10 11 12 13 ..

Болезни крови у пожилых (Денхэм М.Д.) - часть 12

объема плазмы, так и устранением физической секвестрации

клеток крови.

Спленэктомия при болезнях крови

Многие болезни, вызывающие вторичный гиперспленизм,,

описаны в других разделах этой книги, а наиболее важные из

них перечислены в табл. 15. «Первичный» гиперспленизм наи-

более распространен в тропиках (криптогенная спленомегалия)

и во многих регионах связан с гипериммунизацией к малярий-

ному плазмодию. Особая форма нетропической идиопатической

спленомегалии описана в Европе [Dacie et al., 1967]; она

часто,, хотя и не всегда, предшествует лимфоме. Врачи не-

охотно назначают спленэктомию больным пожилого возраста.

Это связано со знанием того, что операция паллиативна и

редко приводит к излечению, а также неизбежно сопровождает-

ся риском таких осложнений, как поддиафрагмальный абсцесс и

тромбоэмболия.

Crosby (1966)

подчеркнул, однако, что гематологиче-

ские показания к спленэктомии необязательно снижаются толь-

ко из-за возраста больного. Операцию и связанные с ней

опасности следует рассматривать в связи с тяжестью гиперсп-

ленизма, скоростью его прогрессирования, динамикой основно-

го, обусловившего гиперспленизм заболевания и сопутствующих

поражений других систем. Так, при хронической иммунной

тромбоцитопении спленэктомия может быть предпочтительней

длительного» лечения кортикостероидами. В случаях массивной

спленомегалии при лимфолейкозе и некоторых типах неходжкин-

ской лимфомы, вероятно, лучше прибегнуть к хирургическому

удалению селезенки, а не к интенсивной химио- или радиоте-

рапии, особенно при ограничениях, обусловленных тромбоцито-

пенией. К сожалению, нет убедительных данных, что спленэк-

томия продлевает жизнь таким больным.

При злокачественных новообразованиях важно устано-

вить относительный вклад гиперспленизма и недостаточности

костного мозга в развитие хронических цитопений. Например,

при» волосатоклеточном лейкозе показанием к спленэктомии

часто служит резкая панцитопения. Гиперспленизм при этом

заболевании, вероятно, связан с нарушением селезеночной ар-

хитектуры [Eichner, 1979] опухолевыми клетками, но, кроме

того;. обычно имеет место и костномозговая недостаточность.

Спленэктомия редко показана при застойной спленомегалии,

которой сопутствует только гранулоцито- и(или) тромбоцито-

пения. У этих больных обычно развивается адекватная грану-

лоцитарная реакция за счет общего пула этих клеток, а тром-

боцитопения редко достигает такой тяжести, чтобы быть

единственной' причиной кровотечений. При синдроме Фелти ре-

зультаты спленэктомии обычно неудовлетворительны, поскольку

у таких больных цитопении обусловлены большим числом раз-

личных механизмов.

При аутоиммунной гемолитической анемии для оценки

показаний к спленэктомии часто проводят радионуклидные ис-

следования, однако информативность таких методов весьма ог-

раничена. По-видимому, к спленэктомии следует прибегать да-

же у пожилых больных, если с этой болезнью не удается спра-

виться с помощью соответствующей иммунодепрессивной тера-

пии. При миелофиброзе ведущим гематологическим нарушением

зачастую является увеличение объема плазмы. Можно было бы

предположить, что удаление массы миелоидной ткани, должно

приводить к снижению у данного пациента функциональной воз-

можности кроветворной системы, но в действительности лишь у

немногих больных после операции возникает анемия [Milner et
al., 1973].

Существует много казуистических сообщений о

клиническом улучшении после спленэктомии у больных с миело-

идной метаплазией, однако до сих пор не доказано, что опе-

рация продлевает жизнь, и, кроме того, она, несомненно,

весьма опасна для пациентов. Наконец, клиническое улучшение

после спленэктомии может наступать благодаря действию еще

неизвестных механизмов или быть результатом прерывания им-

мунопатологического процесса. Такой эффект спленэктомия мо-

жет давать при эритроцитарной аплазии, тромботической тром-

боцитопенической пурпуре и идиопатическом легочном гемоси-

дерозе.

Каждый больной, перенесший спленэктомию, подвергает-

ся риску развития пневмококковой септицемии, и поэтому не-

которые авторитетные исследователи рекомендуют проводить

активную иммунизацию против пневмококка.

М. Ходкинсон (Н. М. Hodkinson)

ГЛАВА 7

СКРИНИНГ НА АНЕМИЮ И ЕЕ
ПРОФИЛАКТИКА

СКРИНИНГ

Анемия, особенно ее наиболее распространенные формы

—

железодефицитная и пернициозная, у людей пожилого возрас-

та встречается, по-видимому, довольно часто, в связи с чем

возникает вопрос о целесообразности проведения скрининга на

анемию.

Критерии целесообразности разработки и проведения

программ скрининга в отношении определенных заболеваний бы-

ли проанализированы, например, Holland (1974) и Whitby
(1974).

Важнейшие положения можно суммировать следующим об-

разом:

Каково значение данного заболевания? — Ответ на

этот вопрос зависит от частоты и тяжести рассматриваемого

заболевания.

Поддается ли оно лечению? — Возрастает ли эффек-

тивность лечения в результате ранней диагностики и сущест-

вуют ли соответствующие средства для лечения?

Существуют ли четкие критерии диагностики данного

заболевания?

Располагаем ли мы соответствующей стратегией в от-

ношении пограничных результатов?

Имеется ли в нашем распоряжении удовлетворительный

диагностический тест — общепринятый, воспроизводимый и дос-

тупный?

ЗНАЧЕНИЕ АНЕМИИ

На первый взгляд определить место, которое анемия

занимает в структуре заболеваемости лиц пожилого возраста,

несложно. По данным Hyams (1978), который обобщил результа-

ты ранее выполненной работы, распространенность анемии сре-

ди пожилых членов общей популяции составляет около 10—12%

(размах колебания от 1 до 55% ), а среди пожилых госпитали-

зированных больных — примерно 20%. Наиболее распространен-

ным и легко поддающимся лечению типом анемии является желе-

зодефицитная анемия, поэтому основания для скрининга на это

заболевание выглядят как будто бы убедительными. Вместе с

тем приводимые данные о распространенности анемии варьиру-

ются отчасти из-за использования при ее диагностике различ-

ных критериев. Так, в качестве нижней границы нормального

содержания гемоглобина приводились такие его уровни, как
119, 125, 130, 138

и 140 г/л для мужчин, 104 и 120 г/л для

женщин и 117, 118, 119 и 127 г/л для лиц обоего пола! Одна-

ко величины 120 г/л для женщин и лиц обоего пола и 130 г/л

для мужчин являются модами и медианами совокупностей наблю-

дений 21 популяционного обследования, которые упоминались

выше. Ясно, что анемию нельзя отнести к числу четко охарак-

теризованных заболеваний!

Даже если критерий, скажем, 120 г/л является обще-

принятым, означает ли небольшое снижение уровня гемоглобина

ниже значения такого критерия, что пациент болен и нуждает-

ся в лечении или обследовании? Это ключевой вопрос, по-

скольку популяционные исследования показали, что уровни ге-

моглобина в 100—200 г/л встречаются довольно часто, а более

низкие уровни— гораздо реже. Так, например, McLennan и со-

авт. (1973) при обследовании крупной, частично стратифици-

рованной популяционной выборки установили, что у 7,5 % муж-

чин и 20 % женщин уровень гемоглобина ниже 120 г/л, однако

только у 2,4 % лиц обоего пола он ниже 100 г/л. По данным

аналогичной работы Elwooki и соавт. (1971), уровень гемо-

глобина ниже 100 г/л выявлен только у 1 % лиц, причем все

они были женского пола. Авторы установили, что низкие уров-

ни гемоглобина тесно коррелировали с признаками дефицита

железа. Можно согласиться, что в таких случаях оправдана

соответствующая терапия для предотвращения пагубных воздей-

ствий как анемии, так и самого дефицита железа.

Далее, некоторые популяционные обследования, в том

числе специально в группах пожилых лиц, были посвящены вы-

яснению зависимости прогноза заболевания от уровня гемогло-

бина. Elwood (1973) пытался установить, имеется ли взаимо-

связь между степенью анемии и субъективными симптомами или

такими объективными показателями, как сердечный выброс. Вы-

явлена связь симптомов с уровнями гемоглобина ниже 70—80

г/л. Точно так же установлена связь тахикардии, увеличенно-

го сердечного выброса и сниженной сосудистой резистентности

с уровнями гемоглобина ниже 70—80 г/л. Кроме того, в кон-

трольных исследованиях не было обнаружено улучшения в ре-

зультате лечения состояния больных железодефицитной анеми-

ей, если уровень гемоглобина в крови до начала приема пре-

паратов железа был выше 80 г/л. Вопрос об общем значении

дефицита железа был также изучен Elwood, Hughes (1970), ко-

торые в ходе контролируемого исследования не выявили поло-

жительного влияния терапии на двигательную и психомоторную

функции женщин с железодефицитным состоянием.

Было показано, что по уровням гемоглобина можно

прогнозировать смертность среди пожилых лиц, однако увели-

чение смертности ассоциируется с повышенными, а не со сни-

женными уровнями гемоглобина [Waters et al., 1969]. Такая

ассоциация может быть обусловлена тем, что повышение кон-

центрации гемоглобина происходит при заболеваниях органов

дыхания или вследствие увеличения вязкости крови, способст-

вующего тромбоэмболический нарушениям. При обследовании 852

пожилых лиц Hodkinson, Exton-Smith (1976) не обнаружили

связи между уровнем гемоглобина и смертностью на протяжении
5

лет наблюдения. Таким образом, нет доказательств того,

что у лиц пожилого возраста некоторое снижение уровня гемо-

глобина, рассматриваемое многими авторами как анемия, имеет

неблагоприятные последствия в плане субъективных симптомов,

изменений сердечно-сосудистой системы или смертности. Такие

последствия отмечаются только при снижении уровней гемогло-

бина ниже, скажем, 80 г/л, однако подобные показатели редко

встречаются в популяционных выборках.

ПОДДАЕТСЯ ЛИ АНЕМИЯ ЛЕЧЕНИЮ?

В большинстве случаев анемию, обнаруживаемую при по-

пуляционных исследованиях среди лиц пожилого возраста, мож-

но с уверенностью отнести к категории железодефицитной
[DHSS, 1972; McLennan et al., 1973; Elwood et al., 1971].
Такая анемия легко излечивается препаратами железа. Однако,

как указано выше, подобное лечение не приводит к улучшению

состояния больного с умеренно выраженной анемией. Нелеченая

и даже усилившаяся со временем железодефицитная анемия

столь же легко поддается лечению. Нужно ли, однако, стре-

миться к выявлению слабовыраженных признаков железодефицит-

ной анемии на том основании, что они могут указывать на на-

личие других заболеваний, которые приводят к анемии вслед-

ствие повышенной кровопотери и которые можно устранить бла-

годаря раннему распознаванию и лечению? В табл. 19 перечис-

лены наиболее частые из известных причин железодефицитной

анемии; пищевой дефицит в чистом виде, вероятно, встречает-

ся очень редко. Среди перечисленных причин самыми распро-

страненными являются, по-видимому, кровотечения, вызванные

приемом лекарств, и язвенная болезнь, своевременное распо-

знавание которых может принести пользу больному. Полезным

может быть и раннее обнаружение опухолей, особенно рака

толстой кишки, однако скрининг на анемию не увеличит значи-

тельно частоту обнаружения рака и не может быть признан

подходящим для этой цели [Elwood, 1974].

Таблица 19. Важнейшие причины железодефицитной ане-

мии у пожилых лиц

Желудочно-кишечные кровотечения, вызванные приемом

ацетилсалициловой кислоты, бутадиона и других нестероидных

противовоспалительных средств

Желудочно-кишечные кровотечения, вызванные приемом

кортикостероидов

Язвенная болезнь
Грыжа пищеводного отверстия
Рак пищеварительного тракта (желудок, толстая кишка)
Ангиодисплазия кишечника
Ранее перенесенная операция на желудке
Дивертикулит толстой кишки

Вторым по частоте типом анемии, обнаруживаемым при

популяционных обследованиях, является пернициозная анемия.

И в этом случае более выраженная анемия хорошо поддается

лечению. Таким образом, единственным преимуществом лечения

пернициозной анемии на бессимптомной стадии может быть пре-

дотвращение подострой комбинированной дегенерации спинного

мозга, которую на поздней стадии не всегда удается устра-

нить посредством лечения витамином В

Однако такое состоя-

ние встречается чрезвычайно редко, и поэтому потенциальная

вероятность снизить его частоту очень мала.

МОЖНО ЛИ ЧЕТКО ОХАРАКТЕРИЗОВАТЬ
АНЕМИЮ?

Из последующего изложения вскоре станет понятно, что

дать четкое определение анемии не удается. Уровни гемогло-

бина, установленные при популяционных обследованиях, имеют

не бимодальное, а непрерывное распределение.

При таком распределении, разумеется, невозможно об-

наружить отрицательную скошенность, которую следовало бы

ожидать, если бы существовала малочисленная группа больных

анемией, «скрытая» в нижнем крае всего распределения. Вме-

сте с тем, по данным McLennan и соавт. (1973), существует

четкая взаимосвязь между низкими уровнями сывороточного же-

леза и насыщения сыворотки железом, с одной стороны, и низ-

кими уровнями гемоглобина, с другой. Значимая связь между

этими показателями выявлена и в другом исследовании [DHSS,
1972].

Данные McLennan и соавт. (1973) указывают, что хотя

низкое содержание железа четко связано с более низкими

уровнями гемоглобина, это соответствие не является абсолют-

ным: сниженное содержание железа встречается и при более

высоких уровнях гемоглобина. В самом деле, менее половины

лиц с железодефицитным состоянием имеют уровни гемоглобина

ниже 120 г/л. Следовательно, четко очерченной подгруппы

больных железодефицитной анемией не существует.

ПОГРАНИЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Таким образом, мы сталкиваемся с очень сложной про-

блемой пограничных результатов. Диагностика анемии по суще-

ству является попыткой произвольно разделить на две группы
(«

анемия» и «неанемия») результаты, которые имеют не бимо-

дальное, а непрерывное распределение. Эту проблему можно

сравнить с трудностями при определении понятия «гипертен-

зия». Даже если мы постараемся найти выход из положения,

обратившись к более четко очерченным заболеваниям — таким

важнейшим разновидностям анемии, как железодефицитная и вы-

званная дефицитом витамина В

(

пернициозная), нам не удаст-

ся преодолеть указанные выше трудности. Мы вновь обнаружим,

что результаты определения уровня железа, ферритина, насы-

щения сыворотки железом и содержания витамина B

имеют не

бимодальное, а непрерывное распределение. Обычно используют

произвольные линии раздела, что приводит к созданию совер-

шенно искусственных категорий нормы и патологии, которые

невозможно отождествить с критериями, используемыми в кли-

нической диагностике. Например, обнаружение того, что и

уровень гемоглобина, и содержание витамина B

несколько сни-

жены по сравнению с избранными нами пределами нормальных

значений не является доказательством наличия у пациента

пернициозной анемии. Мы могли бы подтвердить такой диагноз

только в случае обнаружения и других признаков этого забо-

левания, таких как ахлоргидрия, антитела к париетальным

клеткам, нарушение всасывания витамина B

поддающееся кор-

рекции при назначении внутреннего фактора, или клинический

эффект терапии витамином В

Уже упоминавшиеся экспериментальные данные, касаю-

щиеся железодефицитной анемии, четко свидетельствуют, что

лечение пограничных состояний не приводит к улучшению здо-

ровья пациента. Мы, таким образом, можем оказаться вовле-

ченными в обширное и дорогостоящее наблюдение за лицами с

пограничными результатами, причем число таких лиц значи-

тельно превысит число больных, несомненно нуждающихся в ле-

чении. Необходимо осознать, что бессмысленно лечить огром-

ное число лиц, не нуждающихся в лечении, лишь для того,

чтобы быть уверенными в том, что мы одновременно лечим и

тех, кто действительно в этом нуждается.

ТЕСТЫ

Удовлетворительны ли сами диагностические тесты? Ме-

тоды определения гемоглобина дешевы и достаточно точны.

Главные проблемы, связанные с использованием этих методов,

обусловлены зависимостью получаемых результатов от позы об-

следуемого. В вертикальном положении тела усиливается ульт-

рафильтрация крови, вода и низкомолекулярные компоненты

плазмы покидают венозное русло под влиянием повышенного

гидростатического давления в нижних частях тела, что приво-

дит к увеличению концентрации в крови макромолекулярных и

клеточных компонентов [Statland et al., 1973]. Такому про-

цессу частично противодействует противоположное влияние он-

котического давления белков и других макромолекул плазмы,

из которых несомненно наиболее важен альбумин с его высокой

концентрацией и относительно низкой молекулярной массой (64
000).

Влияние позы увеличивается при гипоальбуминемии, а

уровень альбумина с возрастом снижается, особенно в случае

наличия сопутствующего заболевания [Hodkinson, 1977]. В

этих условиях при переходе из горизонтального положения в

вертикальное результаты могут возрастать на 20 %, тогда как

у лиц с нормальным уровнем альбумина результаты обычно воз-

растают примерно на. 10 %. Такие эффекты позы наблюдаются в

течение 30 мин стояния. При переходе из положения лежа в

положение сидя показатели увеличиваются в меньшей степени,

чем .при переходе в вертикальное положение. Эти изменения

достаточно велики, чтобы перемещать результаты определения

уровня гемоглобина у данного индивидуума из области, соот-

ветствующей анемии, в область нормы. Например, уровень ге-

моглобина в 115 г/л, определенный в положении лежа, соот-

ветствует анемии. Этот уровень может возрасти до 126 г/л

при переходе в вертикальное положение; последняя величина

соответствует норме. Лучшим решением этой проблемы является

стандартизация условий взятия крови, с тем чтобы критерий

диагноза анемии применялся к одной определенной позе обсле-

дуемого.

Рис. 6. Два нормальных распределения результатов (пунктир-

ные линии), которые вместе дают унимодальное распределение (сплош-
ная линия).

Даже при соблюдении этого условия, используя опреде-

ление уровня гемоглобина в качестве основного теста для вы-

явления больных анемией, мы будем продолжать сталкиваться

со значительными трудностями, которые обусловлены не только

неопределенностью критериев. Можно допустить существование

ситуации, изображенной на рис. 6, где небольшая часть (на

рисунке она составляет 5 % всей популяции) результатов, со-

ответствующих анемии, скрыта в нижнем крае всего распреде-

ления. Четкой границы, отделяющей «анемичные» значения от

«неанемичных», не существует, однако вероятность того, что

любая данная величина гемоглобина соответствует «анемичным»

значениям, пропорциональна той части высоты общей кривой

распределения, которая приходится на «анемичную» кривую.

Проблема заключается в том, что мы не знаем размера,

значений и стандартных отклонений этих двух составляющих

кривых, но даже если бы мы их знали, данный метод все еще

сохранял бы присущие ему сложности. Нам никогда не удалось

бы даже классифицировать тот или иной результат как соот-

ветствующий анемии, хотя мы можем рассчитать точную вероят-

ность такого явления, поскольку распространенность анемии в

популяции (и, таким образом, относительный размер двух кри-

вых) известна. К сожалению, в настоящее время мы логически

находимся в замкнутом круге, ибо не можем установись рас-

пространенность анемии без интерпретации результатов опре-

деления гемоглобина, а интерпретировать эти результаты не

можем без знания распространенности анемии!

ТИПЫ АНЕМИИ

Там, где уровни гемоглобина включены в многофазные

стандарты, разработанные для различных групп больных, кли-

ницисты смогут сегодня почти всегда воспользоваться счетчи-

ками типа Coulter, которые выдают также информацию о эрит-

роцитарных индексах. Особенно полезны такие показатели, как

средний объем эритроцита MCV и среднее содержание гемогло-

бина в одном эритроците (ССГЭ), поскольку они наряду с

уровнем гемоглобина позволяют ориентировочно отнести данно-

го пациента к той или иной группе и определить направление

дальнейшего обследования.

Так, нормальные величины MCV и ССГЭ в сочетании с

низким уровнем гемоглобина дают основание заподозрить ане-

мию, сопутствующую хроническому заболеванию, например при

почечной недостаточности, или гемолитическую анемию. Высокие

значения MCV и ССГЭ в сочетании с низким уровнем гемоглоби-

на позволяют предположить мегалобластную анемию, такие ее

разновидности как пернициозная или фолиеводефицитная ане-

мия, но изредка эти лабораторные признаки наблюдаются также

и при апластической и сидеробластной анемии. Повышенный MCV

без признаков анемии может свидетельствовать о недавнем

приеме большого количества алкоголя или о гипофункции щито-

видной железы. Сниженные MCV и ССГЭ в сочетании с низким

уровнем гемоглобина обычно характерны для железодефицитной

анемии, но иногда отмечаются при анемии, сопутствующей хро-

ническому заболеванию и талассемии. Таким образом, резуль-

тат исследования с помощью приборов типа Coulter имеет го-

раздо большее значение для постановки диагноза, чем измере-

ния только уровня гемоглобина.

СКРИНИНГ НА АНЕМИЮ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП
БОЛЬНЫХ

Итак, мы можем сделать вывод, что скрининг на анемию

здоровых людей пожилого возраста не оправдан. Теперь необ-

ходимо рассмотреть иную ситуацию, когда определение уровня

гемоглобина включается в многофазные группы скрининговых

тестов, разработанных для обследования различных групп

больных. В этих условиях выявляемость случаев анемии (неза-

висимо от ее определения) будет гораздо выше, благодаря че-

му, вероятно, будут регистрироваться гораздо более тяжелые

формы. В данной ситуации важность обнаружения анемии обу-

словлена главным образом ее ролью индикатора серьезных за-

болеваний, по отношению к которым она может быть вторичной.

Поэтому лишь немногие станут возражать против включения оп-

ределения уровня гемоглобина в число скрининговых тестов.

Значение анемии как индикатора основного заболевания

у лиц пожилого возраста иллюстрируется тем, что по ее выра-

женности можно с достаточной точностью предсказать вероят-

ность смерти в краткосрочной перспективе госпитализирован-

ных больных обоего пола [Hodkinson, 1981]: крайне высокие

или низкие уровни гемоглобина связаны со значительно более

высокой смертностью. Прогностическую ценность повышенных

уровней можно объяснить тем, что они связаны с дегидратаци-

ей или с тяжелым хроническим заболеванием органов дыхания.

С другой стороны, низкие уровни характерны для множества

состояний, которым сопутствует кровопотеря (табл. 19) и,

кроме того, как и анемия при хронических болезнях, они мо-

гут быть связаны со злокачественными новообразованиями, по-

чечной недостаточностью и многими другими тяжелыми болезня-

ми с неблагоприятным прогнозом.

Группы больных, подвергающихся риску воз-
никновения анемии

Существуют определенные группы больных, которых же-

лательно обследовать регулярно (а не однократно в порядке

скрининга) с целью выявления анемии.

Одну из таких групп риска составляют больные, пере-

несшие операцию на желудке. Вызванная дефицитом витамина
Bi

мегалобластная анемия возникает после тотальной гаст-

рэктомии, но и частичная гастрэктомия увеличивает вероят-

ность развития этой болезни. Операция на желудке нередко

приводит к нарушению всасывания железа, вследствие чего

риск развития железодефицитной анемии возрастает у больных

даже без хронической кровопотери, обусловленной язвенной

болезнью желудка. Поэтому лица, перенесшие операцию на же-

лудке, должны в идеале пожизненно находиться под медицин-

ским наблюдением, включающем регулярное определение уровня

гемоглобина.

Больные эпилепсией также составляют группу риска,

поскольку противосудорожные препараты являются потенциаль-

ными индукторами печеночных ферментов. Увеличенная актив-

ность ферментов приводит к ускоренному распаду фолатов и

как следствие к возникновению фолиеводефицитной мегалобла-

стной анемии (усиленный распад метаболитов витамина D ведет

к остеомаляции). Поэтому больных эпилепсией необходимо ре-

гулярно обследовать для своевременного обнаружения анемии и

установления диагноза.

У больных, длительно принимающих ацетилсалициловую

кислоту и другие нестероидные противовоспалительные препа-
раты, увеличивается вероятность хронической кровопотери из

слизистой оболочки желудка. Действительно, популяционные

обследования пожилых людей указывают, что регулярный прием

таких препаратов является важной причиной снижения уровня

гемоглобина. Так, McLennan и соавт. (1973) обнаружили, что

среди пожилых людей, у которых уровни гемоглобина были ниже
120

г/л, доля лиц, регулярно принимающих салицилаты, была

значительно выше, чем в популяции пожилых в целом. Поэтому

можно считать оправданной регулярную проверку уровня гемо-

глобина у лиц пожилого возраста, принимающих такие препара-

ты.

Вегетарианцы также подвержены повышенному риску раз-

вития витамин В

-дефицитной мегалобластной анемии, посколь-

ку витамин B

присутствует главным образом в пище животного

происхождения. Многие вегетарианцы теперь знают об этом и

принимают витамин B

с заместительной целью. Однако за теми

из них, кто этого не делает, желательно организовать наблю-

дение с целью выявления мегалобластной анемии и особенно

гораздо более тяжелого состояния — подострой дегенерации

спинного мозга.

Другие специальные диеты, если они дефицитны по же-

лезу, витамину B

или фолатам, также должны вызывать опре-

деленную настороженность и требовать соответствующего кон-

троля за состоянием лиц, которые придерживаются таких диет.

Следует помнить, однако, что дефицит железа, по-видимому,

редко бывает вызван только недостаточным его потреблением с

пищей и почти всегда связан с повышенной потерей этого хи-

мического элемента.

содержание .. 10 11 12 13 ..