содержание .. 9 10 11 12 ..

Болезни крови у пожилых (Денхэм М.Д.) - часть 11

Метастазы в костный мозг

Костный мозг: фиброз, опухолевая инфильтрация

Синдром Эванса (гемолити-
ческая анемия)

Выраженный ретикулоцитоз, позитивный антиглобулино-
вый тест
Мегатромбоциты

Анемия и тромбо-
цитопения

Кровотечение при идиопати-

ческой тромбоцитопениче-
ской пурпуре

Ретикулоцитоз
Мегатромбоциты
Сниженный уровень железа в плазме

Острый агранулоцитоз

Число тромбоцитов в норме или увеличено; резко сниже-
но число нейтрофилов
Костный мозг: отсутствие гранулоцитов или прекраще-
ние их созревания

Анемия и аграну-
лоцитоз

Предлейкоз

Костный мозг: гиперплазия, часто встречаются клетки
Пельгсра, микромегакариоциты

Другая сложная проблема состоит в отличии АА от не-

которых форм миелобластного лейкоза и потенциально предлей-

козных костномозговых дисплазий, которые могут проявляться

в виде гипоплазии и панцитопении костного мозга и встреча-

ются у пожилых лиц довольно часто. Внимательное исследова-

ние крови и костного мозга обычно выявляет небольшие коли-

чества атипичных миелоидных клеток или измененные мегака-

риоциты («микромегакариоциты») в биоптатах. В особо сложных

случаях доказательства наличия лейкоза могут быть получены

посредством хромосомного анализа или изучения пролифератив-

ных характеристик гранулоцитарных колоний и «кластеров». На

практике отличие двух этих заболеваний — АА и лейкоза— не

всегда способствует их эффективному лечению; состояние

больных олигобластным лейкозом может иногда улучшиться по-

сле химиотерапии (см. главу 11), но лечение антитимоцитар-

ным глобулином (АТГ) вряд ли будет эффективным.

Лечение АА

Этот вопрос был рассмотрен в обзорах Lewis, Gordon-

Smith (1982)

и Gordon-Smith (1979b). Ниже особое внимание

будет уделено лечению больных пожилого возраста.

Важно установить, какой из известных этиологических

факторов воздействовал на больного. В пожилом возрасте, по-

видимому, идиопатические формы АА встречаются чаще; однако

это может отражать трудности в идентификации конкретного

вещества, оказавшего токсическое воздействие, особенно если

такое вещество широко используется, а риск развития аплазии

очень мал. Идентификация такого вещества требует вниматель-

ного сбора анамнеза. Вероятность воздействия на пожилого

больного более чем одного миелотоксичного агента особенно

велика, но из-за ослабления памяти такие больные не всегда

могут вспомнить название лекарственного препарата! В таких

ситуациях имеет смысл попросить родственников принести для

проверки все таблетки и другие лекарства, которые пациент

принимал в течение 6 мес до возникновения недостаточности

костного мозга. Врач должен расспросить об увлечениях, ко-

торые могут быть связаны с воздействием химических веществ

(например, садоводство). Разумеется, в случае приема не-

скольких препаратов не всегда удается определить, какой из

них вызвал повреждение костного мозга. В данной ситуации

прием любого препарата, назначенного не по жизненным пока-

заниям, необходимо прекратить.

Если идентифицирован препарат высокого риска (напри-

мер, левомицетин, сульфаниламиды, карбамазол), его впредь

никогда не следует назначать данному больному. Если подоз-

рение пало на препарат золота, его необходимо удалить из

организма с помощью хелатирующего вещества. Изредка гипо-

плазия костного мозга может быть следствием заболевания, а

не лекарственного средства, назначенного для его лечения.

Трансплантацию костного мозга, метод выбора при лечении тя-

желой АА, в настоящее время невозможно применить у пожилых

пациентов. Это обусловлено не только трудностью подбора

подходящих (HLA-совместимых) доноров среди их сибсов, но и

тем что у лиц старше 40 лет значительно возрастает риск

развития реакции трансплантат против хозяина.

Всех больных гипопластической анемией следует преду-

преждать о необходимости изменить свой жизненный уклад, с

тем чтобы уменьшить риск возникновения инфекций. Это осо-

бенно касается пожилых больных, у которых даже небольшая

ссадина часто приводит к возникновению инфекционного ослож-

нения, способного быстро превратиться в угрожающее жизни

состояние. Больных хронической АА по возможности не следует

госпитализировать, поскольку госпитализация связана с рис-

ком развития внутрибольничных инфекций.

Поддерживающая терапия

Переливание крови проводят не чаще, чем это необхо-

димо для уменьшения тяжести симптомов сердечно-сосудистой

недостаточности. Переливание крови с целью поддержания ге-

моглобина на произвольно выбранном уровне является ошибкой.

Даже в старости организм может адаптироваться к весьма низ-

кому показателю гематокрита. У конкретного пациента харак-

тер потребности в переливаниях крови зачастую весьма стаби-

лен. Неожиданное изменение этой потребности может указывать

на кровопотерю, инфекцию или, наоборот, на улучшение функ-

ции костного мозга. Рекомендуется вводить эритроцитарную

массу, консервированную замораживанием, поскольку при этом

меньше риск сенсибилизации или передачи вирусной инфекции.

В случае выраженной тромбоцитопении необходимо пере-

ливать тромбоциты, но и в таких ситуациях следует сформули-

ровать стратегию терапии с учетом имеющихся возможностей и

клинического состояния больного. Тяжелые кровотечения редко
возникают при числе тромбоцитов больше 30·10

/л.

Кожная пурпура как таковая, без внезапного падения

числа тромбоцитов, не является показанием к заместительному

введению тромбоцитов. Их переливание показано при свежих

кровоизлияниях в сетчатку или кровотечении из слизистых

оболочек. Возникновение инфекции часто связано с резким па-

дением прежде стабильного уровня тромбоцитов и обычно слу-

жит показанием к введению тромбоцитов. Сложности, возникаю-

щие в связи с выработкой антител к тромбоцитам и (или) к

антигенам HLA, обсуждаются в главе 9.

Большинство гематологов не рекомендуют применять в

профилактических целях антибиотики у больных с хроническими

нейтропеническими состояниями при отсутствии лихорадки.

Иной подход возможен к лечению лиц пожилого возраста с пер-

систирующими очаговыми инфекциями типа бронхоэктазов или

пиелонефрита. При возникновении инфекции необходимо немед-

ленно идентифицировать возбудителя и начать соответствующую

антибиотикотерапию, которая применительно к грамотрицатель-

ному возбудителю обычно должна состоять во внутривенном

введении комбинации препаратов типа гентамицина и цефалори-

дина в зависимости от чувствительности возбудителя. При тя-

желой инфекции, не поддающейся лечению соответствующими ан-

тибиотиками, может быть показано переливание гранулоцитов

от случайного или HLA-совместимого донора и иногда изоляции

больного в стерильных условиях. Однако мы пока не распола-

гаем убедительными данными об эффективности такого подхода

в плане продления жизни больных с хронической гипоплазией

костного мозга.

Лечение андрогенами

Андрогенные стероиды были применены для лечения АА у

детей в начале 60-х годов, а позже их стали использовать и

для лечения взрослых [Gardner, 1978]. По поводу их эффек-

тивности до сих пор нет единого мнения. Андрогены стимули-

руют выработку эритропоэтина (и без того высокую при апла-

зии) и, возможно, увеличивают скорость репликации эритропо-

этин-чувствительных стволовых клеток. У здоровых лиц андро-

гены увеличивают ООЭ, аналогичный эффект наблюдался также у

некоторых больных апластической анемией и диспластическими

нарушениями костного мозга. Однако влияние на число тромбо-

цитов и гранулоцитов зачастую не столь выражено; некоторые

наблюдения свидетельствуют, что лечение андрогенами не уве-

личивают продолжительность жизни больных. Тем не менее су-

ществует довольно многочисленная группа больных, которые

частично или полностью зависят от терапии андрогенами, по-

этому оксиметалон, по-видимому, следует назначать на срок

до 3 мес всем больным, нуждающимся в переливании крови.

Обычную дозу (200—300 мг в сутки) можно снизить в случае

возникновения побочных эффектов, таких как холестатическая

желтуха, задержка жидкости, вирилизм и психические измене-

ния, которые особенно опасны у пожилых. Хорошие результаты

были получены по крайней мере в одном исследовании [Besa et
al., 1977]

три использовании невирилизующего метаболита тес-

тостерона — этиохоланолона. Длительное применение кортико-

стероидов в низких дозах при апластической анемии, по-

видимому, не дает эффекта, но некоторые исследователи счи-

тают целесообразным .прием их в больших дозах в качестве

иммунодепрессивной терапии при тяжелых формах заболевания

(см. следующий раздел).

Лечение антитимоцитарным глобулином (ATГ)

Приведенные выше данные об участии патологических

иммунологических процессов в развитии АА стимулировали по-

пытки лечить это заболевание иммунодепрессивными препарата-

ми. Время от времени испытывались цитотоксические препараты

типа циклофосфана, которые однако вызывают сопутствующую

миелодепрессию. Было несколько попыток использовать лошади-

ный антитимоцитарный глобулин, который не угнетает костный

мозг, но часто вызывает тромбоцитопению. Результаты весьма

противоречивы: одни исследователи утверждают, что этот ме-

тод лечения так же хорош, как и аллогенная трансплантация у

более молодых лиц, или даже лучше нее [Speck et al., 1981],

другие получили менее впечатляющие результаты. К числу

сложностей относятся нестандартизованность и недостаточная

«специфичность АТГ. Тем не менее эту терапию, по-видимому,

стоит применять на раннем этапе развития заболевания; в да-

леко зашедших случаях АА она редко дает положительные эф-

фекты.

Обычная процедура заключается в медленном вливании

АТГ в дозах 10—40 мг/кг в течение 2 ч. До вливания необхо-

димо удостовериться в том, что у больного отсутствует сен-

сибилизация к лошадиному белку. С этой целью проводят внут-

рикожный тест или закапывают препарат в конъюнктивальный

мешок. Вливания повторяют до 5 раз. (Существуют препараты

АТГ и другого происхождения, например кроличий.) Некоторые

специалисты рекомендуют большие дозы, чем указаны здесь, но

при этом обычно наблюдаются побочные эффекты. Кроме анафи-

лактических реакций (которые не всегда удается предсказать

с помощью кожного теста!), могут возникать и другие, иногда

довольно опасные осложнения, например лихорадка, кожная

сыпь, артралгии, головная боль, боли в животе, рвота и кро-

воизлияния, обусловленные усилением тромбоцитопении. Поэто-

му больным с уже развившейся глубокой тромбоцитопенией це-

лесообразно вводить тромбоцитную массу. По некоторым дан-

ным, АТГ наиболее эффективен у больных, которые уже получа-

ют андрогены. Улучшение, если оно наступает, развивается

постепенно и может не проявляться в течение нескольких не-

дель. Первым признаком улучшения зачастую является снижение

потребности в переливании крови, может возрастать также

число тромбоцитов и гранулоцитов.

Применение кортикостероидов в низких дозах не дает

заметного эффекта при АА, однако некоторые исследователи

отметили улучшение состояния больных после лечения коротки-

ми курсами метилпреднизолона в очень высоких дозах и пред-

положили, что его действие сходно с действием АТГ и выража-

ется в подавлении патологических иммунных процессов [Baci-
galupo et al, 1981].

Для пожилых лиц такое лечение несо-

мненно опасно.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ЦИТОПЕНИИ

При АА поражаются полипотентные стволовые кроветвор-

ные клетки, тогда как повреждение более зрелых клеток про-

является в виде моно- или бицитопении. Предполагается, что

в таких случаях стволовые клетки интактны, а наблюдаемый

клеточный дефицит обусловлен гипоплазией или нарушенным со-

зреванием специфической клеточной линии («неэффективный»

миелопоэз) или расходованием (разрушением) клеток на пери-

ферии, равным по скорости их образованию.

ЭРИТРОЦИТАРНАЯ АПЛАЗИЯ

Это заболевание встречается реже, чем АА, но его

хроническая форма особенно часто наблюдается у пожилых лиц.

Этиологическая классификация хронической формы эритроцитар-

ной аплазии представлена в табл. 18. Для нее характерна

рефрактерная нормохромная анемия без таких признаков АА,

как повышенная кровоточивость. Может иметь место слабо вы-

раженная спленомегалия. При вторичных формах эритроцитарной

аплазии могут наблюдаться признаки поражения соединительной

ткани, симптомы лимфомы и т. п. Твердо доказана связь эрит-

роцитарной аплазии с тимомой, особенно у женщин. Картина

крови характеризуется резко выраженной ретикулоцитопенией

без каких-либо нарушений грануло- и тромбоцитопоэза. В ко-

стном мозге, клеточность которого часто нормальна, обнару-

живается либо полное отсутствие эритробластов, либо неболь-

шое число проэритробластов. Иногда отмечается костномозго-

вой лимфоцитоз. При иммунологическом исследовании может вы-

являться гипо- или гипергаммаглобулинемия; иногда обнаружи-

ваются антитела к эритроцитам и парапротеины [Geary, 1979;
Sieff, 1983].

Таблица 18. Клиническая классификация хронической эрит-

роцитарной аплазии

Идиопатическая

предположительно аутоиммунного генеза

патогенез неясен

Связанная с:

тимомой

аутоиммунным заболеванием

(

например, системная

красная волчанка, аутоиммунная гемолитическая анемия, ти-
реоидит и т. п.)

раком

лимфомой

миеломой

лекарствами?
предлейкозными дисплазиями
тяжелым пищевым дефицитом

У некоторых больных выявлены гуморальные аутоантитела к

эритроидным клеткам и эритропоэтину. В небольшом числе случаев об-

наружены  также  лимфоцитотоксические  антитела. Примечательно, что
хроническая  почечная  недостаточность  хотя  и  сопровождается  подав-
лением  кроветворения, редко  приводит  к  морфологически  выраженной
эритроидной аплазии.

Патогенез

Острая

самоограниченная

эритроцитарная

аплазия

встречается в основном у детей и молодых взрослых и вызва-

на, вероятно, инфекцией парвовирусами. У людей старше 50

лет этот синдром часто характеризуется медленным развитием

и тенденцией к переходу в хроническую форму, хотя и встре-

чаются случаи спонтанной ремиссии. Иногда в основе указанной

патологии лежит клональное нарушение, вызванное мутацией

стволовой кроветворной клетки, и у больных этой группы

спустя месяцы или годы может возникать миелобластный лей-

коз. Поражается в основном эритроидный росток, однако при

исследовании крови и костного мозга часто выявляются при-

знаки гранулоцитарной и мегакариоцитарной дисплазии, а поз-

же могут возникать другие формы цитопений.

Хромосомные аномалии также свидетельствуют о наличии

предлейкоза. Эта форма эритроцитарной аплазии не подверга-

ется спонтанной ремиссии. Другая большая группа хронических

случаев является следствием аутоиммунных нарушений клеток

эритроидного ряда. Экспериментальные данные свидетельству-

ют, что подавление эритропоэза в ряде случаев обусловлено

антителами или иммунными комплексами [Krantz, 1974]. Иногда

мишенью для IgG-антител, прикрепляющихся к клеточной по-

верхности, являются эритробласты; изредка в роли антигена

выступает эритропоэтин.

Описано угнетение кроветворения, опосредованное кле-

точными иммунными механизмами. У таких больных могут обна-

руживаться другие клинические или серологические признаки

аутоиммунных нарушений, например положительный кожный тест

на гиперчувствительность замедленного типа или антител к

гладким мышцам. Указанный синдром может также наблюдаться в

рамках таких лимфопролиферативных заболеваний, как хрониче-

ский лимфолейкоз, неходжкинская лимфома и миелома. Механизм

связи эритроцитарной аплазии с тимомой, описанный много лет

назад, остается неясным; примерно в 50 % случаев эритроци-

тарной аплазии выявлялась также и тимома. Наиболее вероят-

ное объяснение состоит в том, что и опухоль, и анемия явля-

ются вторичными феноменами по отношению к хроническим имму-

нологическим нарушениям; опухоль тимуса обычно предшествует

развитию эритроцитарной аплазии, а после хирургического

удаления тимомы в ряде случаев наступает ремиссия аплазии.

Лечение

Как и при других цитопениях необходимо идентифициро-

вать и по возможности устранить экзогенный фактор, воздей-

ствию которого подвергается больной. Предполагается, что

эритроцитарную аплазию вызывает целый ряд лекарственных

средств» в том числе многие из тех, которые являются причи-

ной АА. При наличии косвенных клинических или серологических

свидетельств аутоиммунной природы болезни можно попытаться

прибегнуть к иммунодепрессивной терапии. Тимому по возмож-

ности следует удалить хирургическим путем, поскольку у 30 %

оперированных больных наступает ремиссия и по некоторым

данным иммунодепрессивная терапия оказывается более эффек-

тивной после тимэктомии. Иногда хороший эффект дают андро-

гены, причем после достижения ремиссии поддерживающая тера-

пия не требуется.

Используют различные формы иммунодепрессивной тера-

пии. У небольшого числа больных хороший эффект дают корти-

костероиды, но обычно бывает необходимо применять цитоток-

сические препараты типа циклофосфана (150 мг в сутки) или

такие антиметаболиты, как азатиоприн (100 мг в сутки). Эти

препараты неизбежно вызывают миелодепрессию той или иной

степени. Изредка ремиссия наступала после применения анти-

лимфоцитарного глобулина в виде самостоятельного курса или

вслед за химиотерапией. Имеются казуистические сообщения о

ремиссии после плазмафереза [Messner et al., 1981], изредка

эффективной оказывается спленэктомия.

НЕЙТРОПЕНИЯ

Согласно определению, нейтропения — это снижение об-

щего числа нейтрофилов до уровня менее 1,5- 10

/л. Термин

«агранулоцитоз» часто используют для обозначения внезапно

возникшей глубокой нейтропении. У этого заболевания, как и

у панцитопении, много причин, и только некоторые из них яв-

ляются внутренними по отношению к костному мозгу. Нейтропе-

ния может развиваться вследствие как сниженной продукции

клеток в костном мозге (в результате гипоплазии гранулоци-

тарного ростка или неэффективного гранулопоэза), так и ус-

коренной потери клеток из крови. Такая потеря в свою оче-

редь может быть вызвана иммунными или неиммунными процесса-

ми. В некоторых случаях хроническая нейтропения, вероятно,

обусловлена нарушением функции Т-лимфоцитов [Bagby et al.,
1983].

Нейтропения и транзиторная тромбоцитопения часто

связаны с вирусными инфекциями и реже — с бактериальными и

риккетсиозными.

Сниженный гранулопоэз характерен для хронической ги-

поплазии костного мозга, но может встречаться и как изоли-

рованная цитопения при опухолевой инфильтрации костного

мозга и после применения цитотоксических препаратов. Таким

образом, костномозговая недостаточность приводит к снижен-

ной продукции гранулоцитов, причем одновременно происходит

и истощение гранулоцитарных пулов организма — депонирован-

ных и циркулирующих (в селезенке и кровяном русле). В таких

случаях продолжительность жизни нейтрофилов не нарушается,

хотя изредка в крови могут появляться незрелые клетки. Про-

дукция гранулоцитов может быть снижена при некоторых кон-

ституциональных и приобретенных заболеваниях, которые уда-

ется диагностировать только в более позднем периоде жизни.

К числу таких синдромов относят циклическую нейтропению,

так называемую доброкачественную семейную нейтропению, хро-

ническую гипопластическую нейтропению и хроническую идиопа-

тическую нейтропению.

Нейтропенический синдром, особенно часто обнаружи-

ваемый у негров Вест-Индии, обусловлен скорее нарушенной

задержкой гранулоцитов в депонированном пуле, а не снижени-

ем их выработки. Такая «псевдонейтропения» не приводит к

снижению общей массы гранулоцитов в организме, и у больных

в ответ на инфекцию развивается адекватный нейтрофильный

лейкоцитоз. Клинические проявления многих из этих синдромов

слабо выражены [Wintrobe, 1981].

Медикаментозная нейтропения

Считается, что те лекарственные средства, которые

вызывают эритроцитарную аплазию, могут быть и причиной ней-

тропении. Непонятно, почему одно и тоже лекарство у одного

человека вызывает панцитопению, а у другого — изолированную

цитопению. В дополнение к цитотоксический препаратам, анти-

метаболитам и препаратам, вызывающим скрытые повреждения

костного мозга, идентифицирована отдельная группа веществ,

которые нередко являются причиной нейтропении. Примером мо-

жет служить фенотиазин, который довольно часто вызывает

нейтропению у пациентов психиатрических больниц [Pisciotta,
1973].

Этот препарат нарушает синтез ДНК лишь у некоторых

больных, причем тяжесть нейтропении соответствует общей до-

зе лекарства.

К препаратам этой группы относятся также некоторые

тиреостатики, противосудорожные средства и антибиотики,

включая пенициллин и другие бета-лактамы. Пенициллин вызы-

вает нейтропению только в больших дозах, причем она обу-

словлена нарушением созревания, а не гипоплазией, и обрати-

ма [Netlel et al., 1983]. В данном случае нейтропения вы-

звана генетически детерминированным метаболическим дефектом

и зачастую развивается исподволь. Более острое начало агра-

нулоцитоза обусловлено вероятнее всего иммунологическими

механизмами.

Лечение

Лечение зависит от тяжести клинической картины. Вос-

приимчивость к инфекции увеличивается при падении числа
гранулоцитов ниже 1·10

/л и резко возрастает при снижении

этого показателя ниже уровня 0,5·10

/л; исключение составля-

ют перечисленные выше доброкачественные нейтропенические

синдромы. Острый агранулоцитоз относится к числу неотложных

медицинских состояний, требующих интенсивного лечения, ко-

торое описано в главе 15. При менее тяжелой нейтропении

обусловленной недостаточностью костного мозга, необходимо

идентифицировать причину, например воздействие лекарствен-

ного препарата или иммунологические нарушения, и уже потом

назначать лечение. Исследование костного мозга позволяет

отличить гипоплазию гранулоцитопоэза от нарушения созрева-

ния. Последнее чаще всего вызывается хроническим иммуноло-

гическим повреждением; аутоиммунная нейтропения признана

отдельной нозологической единицей. Больным этой группы по-

казан непродолжительный курс кортикостероидов. Предпринима-

лись попытки использовать плазмаферез, и в ряде случаев со-

общалось об очень хорошем эффекте этого метода. Иногда оп-

ределенный эффект дает спленэктомия. Для лечения хрониче-

ских гипопластических нейтропений предлагалось использовать

соли лития [Barrett, Faille, 1980], однако такие попытки

дали разочаровывающие результаты; кроме того, риск токсиче-

ского действия на почки вынуждает внимательно контролиро-

вать уровень препарата в плазме.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОСТНОГО МОЗГА

У пожилых лиц наиболее вероятной причиной тромбоци-

топении этого типа является инфильтрация костного мозга та-

кими опухолями, как рак, лимфома и лейкоз. Хроническая

тромбоцитопения нередко предшествует миелоидному лейкозу.

Иногда обнаруживаются другие признаки предлейкозной миело-

дисплазии, но в любом случае костномозговые мегакариоциты

(число которых может быть увеличено или уменьшено) имеют

необычную морфологию. Изредка после частичной ремиссии

апластической анемии сохраняется амегакариоцитарная тромбо-

цитопения, тогда как содержание гемоглобина и число нейтро-

филов достигают нормальных уровней.

К числу костномозговых «ядов», способных вызвать се-

лективное повреждение мегакариоцитов, относят тиазиды, а

также эстрогены в высоких дозах. Изредка тромбоцитопения,

обусловленная частично снижением в костном мозге числа ме-

гакариоцитов наблюдается при хроническом алкоголизме [As-
ter, 1977].

ГИПЕРСПЛЕНИЗМ

Селезенку можно рассматривать как лимфоидный орган,

приспособленный для выполнения ряда гематологических функ-

ций. Эти функции у здоровых лиц не совсем ясны, хотя из-

вестно, что они включают лимфопоэз и выработку антител,

кроветворение, фильтрацию, деструкцию дефектных или соста-

рившихся эритроцитов, фагоцитоз и удаление корпускулярного

материала и иммунных комплексов из крови, депонирование же-

леза, фактора VIII и некоторых липидов, а также, возможно,

выработку некоторых стимуляторов фагоцитарной активности

типа тафтсина [Bowdler, 1983; Lockwood, 1983]. Высказыва-

лось предположение о существовании гормональной функции,

модулирующей выработку кроветворных клеток в костном мозге,

однако оно не получило убедительного подтверждения.

Главные гематологические признаки гиперспленизма

связаны с нарушением таких функций селезенки, как фильтра-

ция и депонирование клеток крови, а также с влиянием увели-

чения селезенки на состояние венозной системы органов брюш-

ной полости. Конечно, секвестрация клеток крови в некоторых

случаях имеет важное значение (при гигантской спленомегалии

в селезенке может быть сосредоточено до 80 % всего пула

тромбоцитов и до 40 % всей массы эритроцитов), но зачастую

доминирующим механизмом анемии является увеличение кровото-

ка через селезенку и портальные вены. Возникающая в резуль-

тате этого гиперкинетическая портальная гипертензия сопро-

вождается увеличением объема крови: у больных с частичной

недостаточностью костного мозга возрастает объем плазмы

крови, следствием чего является дилюционная анемия.

Иногда гиперспленизм делят на две категории: первич-

ный, когда нарушения функций селезенки обусловлены разви-

вающимся в ней самой патологическим процессом, и вторичный,

когда селезенка вовлекается в болезненный процесс, возник-

ший в другой области организма (табл. 15). «Скрытый» гипер-

спленизм можно определить как функциональную разновидность,

при которой цитопения полностью компенсируется гиперплазией

костного мозга. Кроме того, существуют такие состояния, как

врожденный сфероцитоз, при котором селезенка сама по себе

нормальна, но подвергается «рабочей гипертрофии». Интерес-

ным примером рабочей гипертрофии является незначительное

увеличение селезенки, которое происходит у больных с хрони-

ческой почечной недостаточностью, особенно у находящихся на

длительном диализе. В этом случае дополнительный гемолиз,

вследствие разрушения селезенкой слегка измененных эритро-

цитов не может быть компенсирован из-за подавления функций

костного мозга. В такой ситуации спленэктомия может приво-

дить к увеличению уровня гемоглобина. Радионуклидные иссле-

дования позволяют гематологу выяснить особенности накопле-

ния

эритроцитов в селезенке и на основании полученных ре-

зультатов определить, локализован первичный дефект в самом

органе или на уровне эритроцитов.

Клиническое определение

Ни одно из определений нельзя признать вполне удов-

летворительным. Обычными критериями гиперспленизма являют-

ся: а) дефицит клеток крови одного или нескольких ростков;

б) гиперплазия соответствующего ростка (ростков) в костном

мозге, которой зачастую сопутствуют такие морфологические

признак» ускоренного оборота клеток, как постоянный ретику-

лоцитоз; в) спленомегалия; г) коррекция цитопении после

спленэктомии [Dameshek, 1955]. Однако гиперспленизму может

сопутствовать и уменьшение клеточности костного мозга, на-

пример при опухолевой инфильтрации или фиброзе, а иногда —

при хронической апластической анемии. И в этих ситуациях

положительный эффект спленэктомии может быть обусловлен как

уменьшением кровотока в органах брюшной полости и снижением

содержание .. 9 10 11 12 ..