Болезни крови у пожилых (Денхэм М.Д.) - часть 18

Профилактика  венозных  тромбозов  особенно  сложна  у

пожилых  пациентов  с  переломом  бедренной  кости [Hirsh,
Salzman, 1982J.

Наконец, существуют  данные  об  увеличении  риска  кро-

вотечений у пожилых больных, длительно принимающих антикоа-

гулянты, а  также  у  женщин  пожилого  возраста, получающих

внутривенные вливания гепарина [Vieweg et al., 1970].

Несмотря на эти трудности, последнее десятилетие от-

мечено заметными успехами в лечении венозных тромбозов как

у молодых, так и у пожилых лиц. Важные достижения в созда-

нии диагностической техники и методов клинического обследо-

вания [Hull, 1981] дали  клиницистам  возможность  получать

надежную  информацию, которая  служит  основой  рационального

подхода  к  диагностике, предупреждению  и  лечению  венозных

тромбозов.

В этой главе мы рассмотрим вопросы диагностики, про-

филактики  и  лечения  тромбоза  и  его  последствий, включая

острый тромбоз глубоких вен, острый рецидив тромбоза глубо-

ких  вен, посттромбофлебитический  синдром, тромбоневроз  и

эмболию легочной артерии.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Клиническая диагностика

Теперь  общепризнано, что  клиническая  диагностика

тромбоза глубоких вен неточна [Hirsh et al., 1981c, Hirsh,
1982]. 

По  многочисленным  данным, почти  у 50% пациентов  с

клиническими  признаками  тромбоза  глубоких  вен  не  подтвер-

ждается наличие этого состояния при обследовании с  помощью

точных объективных методов [Hirsh et al., 1981c]. Неспеци-

фичность  клинической  диагностики  обусловлена  тем, что  ни

один из симптомов венозного тромбоза (табл. 35) не является

уникальным для данного состояния и все они могут быть обу-

словлены  нетромботическими  нарушениями (например, паннику-

литом, разрывом  кисты  Бейкера). Чувствительность  методов

клинической диагностики невелика, поскольку многие потенци-

ально  опасные  венозные  тромбы  не  закупоривают  сосуд  и  не

сопровождаются воспалением сосудистой стенки или окружающих

периваскулярных  тканей, вследствие  чего  клинические  прояв-

ления  таких  тромбов  слабо  выражены  или  отсутствуют  вовсе.

Таким  образом, у  пациентов  со  сравнительно  незначительной

симптоматикой могут иметь место крупные обширные тромбы.

Таблица 35. Клинические проявления венозного тромбоза

Клинический признак

Механизм

Боль и повышенная чувстви-
тельность

Воспаление сосудов и периваскулярных тканей, растяжение вены

Отек

Закупорка вены и воспаление

Расширение вены

Увеличение венозного давления

Изменение цвета
бледность

Артериальный спазм

цианоз

Застойная аноксия вследствие нарушенного венозного оттока

краснота

Воспаление сосудов и периваскулярных тканей

Пальпируемый тяж

Тромбоз вены или утолщение венозной стенки

По этим причинам более нельзя основывать тактику ве-

дения  больных  с  тромбозом  глубоких  вен  только  на  клиниче-

ской диагностике.

Диагностика с помощью объективных методов

В  последние  годы  объективные  методы  заняли  место

клинического обследования в качестве стандартной диагности-

ки тромбоза глубоких вен [Hirsh, 1982]. К имеющимся в рас-

поряжении врача объективным методам диагностики, получившим

адекватную  оценку, относятся  восходящая  флебография [Hull
et al., 1977; 1981

а], импедансная  плетизмография (ИПГ)

[Hull et al., 1976, 1977; Taylor et al., 1980], 

ультразву-

ковая  диагностика [Evans, 1971; Holmes, 1973; Sigel etl.,
1972; Strandness, Summer, 1972; Barnes et al., 1972] 

и тест

с меченым фибриногеном (сканирование нижних конечностей по-

сле  введения  фибриногена, меченного

125

I) [Hull et al.,

1977, 1981

а]. Выбор  объективного  метода  зависит  от  того,

требуется  ли выявить субклинический  тромбоз у  индивидуума,

относящегося к группе высокого риска, или подтвердить диаг-

ноз тромбоза глубоких вен, заподозренный клинически.

Флебография

Восходящая  флебография — общепризнанный  эталонный

метод диагностики тромбоза глубоких вен [Hull et al., 1977,
1981

а]. Принцип  флебографии  состоит  в  выявлении  очертаний

системы  глубоких вен ноги  после введения  рентгеноконтраст-

ного вещества в дорсальную вену стопы [Hirsh, Hull, 1978].

Наиболее  достоверным  диагностическим  критерием  острого

тромбоза  глубоких  вен  служит  постоянный  дефект  наполнения

сосуда, видимый  в  двух  или  нескольких  проекциях [Hull et
al., 1977, 1981

а]. Другие  критерии, например  невозможность

заполнить сегмент глубокой вены, менее надежны и могут быть

обусловлены  техническими  погрешностями. В  опытных  руках

этот метод дает очень точные результаты. Необходимо прини-

мать  соответствующие  меры, чтобы  получить  адекватное  изо-

бражение всей системы глубоких вен ноги (рис. 11), включая

наружную и общую подвздошные вены, а также свести к миниму-

му  артефакты, например  частичное  заполнение  венозных  сег-

ментов, которые  могут  имитировать  тромбоз  глубоких  вен. В

настоящее  время  признано, что  полученная  при  флебографии

нормальная картина системы глубоких вен несомненно исключа-

ет тромбоз этих сосудов как причину наблюдаемых у больного

симптомов [Hull et al., 1981а].

Рис. 11. Острый  тромбоз  наружной  подвздошной  вены. Виден

большой  внутрисосудистый  дефект  наполнения  в  дистальной  части  на-
ружной  подвздошной  вены. Эта  флебограмма  демонстрирует  важность
получения адекватного изображения всей системы глубоких вен.

Недостатками  флебографии  являются  ее  инвазивность  и

большое  число  побочных эффектов. Контрастное  вещество  дей-

ствует  раздражающе  на  венозный  эндотелий  и  может  вызывать

боль в стопе во время инъекции или временную болезненность

в  икрах  спустя 1—2 суток [Hirsh, Hull, 1978]. В  небольшом

числе случаев (менее 5%) сама флебография вызывает клиниче-

ски выраженный тромбоз глубоких вен [Hull, Hirsh, 1981].

Введение  большого  объема  контрастного  вещества, не-

обходимого  для  получения  адекватного  изображения  прокси-

мальных вен, может вызвать у пожилых пациентов с нарушения-

ми сердечной функции переполнение сосудистой системы. Выход

за пределы сосуда контрастного материала в месте его инъек-

ции приводит к локальному некрозу кожи и подлежащих тканей
[Hirsh, Hull, 1978], 

который может иметь серьезные послед-

ствия  для  пожилых  больных, страдающих недостаточностью пе-

риферических артерий.

Наконец, флебография  не  годится  для  скрининга  в

группах высокого риска и для обычного наблюдения за состоя-

нием больного в динамике. По этим причинам для замены вос-

ходящей  флебографии  как  метода выявления  тромбоза  глубоких

вен  были  разработаны  неинвазивные  диагностические  методы
[Hirsh, 1982].

Импедансная плетизмография

Окклюзионная  манжеточная  импедансная  плетизмография

(ИПГ)—неинвазивный  метод  диагностики  венозного  тромбоза—

основывается  на  следующем  принципе. При  раздувании  и  сду-

вании  пневматической манжеты, наложенной  на бедро, изменя-

ется  объем  крови  в  голени, что  приводит  к  изменению  элек-

трического сопротивления (импеданса), регистрируемого элек-

тродами, расположенными  на  коже  голени [Hirsh, 1982; Hull
et al., 1976, 1977; Taylor et al., 1980]. 

Изменения  импе-

данса  регистрируются  на  ленте  электрокардиографической  бу-

маги, а  затем  величину  общего  подъема  во  время  раздувания

манжеты и величину снижения, происходящего в первые 3 с при

сдувании  манжеты, откладывают  на  двухмерном  графике (рис.
12). 

На  графике  располагается  также  разграничительная  ли-

ния, разделяющая области нормальных  и аномальных результа-

тов. Метод дает возможность в 95% случаев обнаружить тром-

боз  подколенной, бедренных  или  подвздошных  вен [Hull et
al., 1975, 1977], 

однако  с  его  помощью  далеко  не  всегда

удается обнаружить тромбоз вен голени.

Импедансная  плетизмография  не  позволяет  отличить

тромбоз от других причин нарушения венозного оттока. Ложно-

положительные  результаты  встречаются  в  следующих  случаях
[Hirsh, 1982]: 

а) если пациент находится в неправильной по-

зе или недостаточно расслаблен (вена сдавливается сократив-

шимися мышцами); б) если вена сжата внешней массой (напри-

мер, тазовой опухолью); в) если венозный отток нарушен из-

за  повышения  центрального  венозного  давления (застойная

сердечная  недостаточность, констриктивный  перикардит, там-
понада ·сердца). Сниженный приток  артериальной  крови  к ко-

нечности вследствие обструктивного поражения периферических

артерий также может привести к снижению венозного оттока и

в  итоге— к  ложноположительному  результату. Наконец, этот

метод неприменим у неконтактных пациентов, при тракции ноги

и наложении гипсовой повязки.

12. 

При  импедансной  плетизмографии  на  двухмерном  ИПГ-

графике откладывают величины увеличения объема крови во время раз-
дувания манжеты, наложенной на бедро, и падение объема за 3 с по-

сле спадения манжеты. На ИПГ-графике находится также линия раздела
(нижняя), отделяющая  нормальные  результаты  от  аномальных, и  линии
остановки (верхняя) [Taylor et al., 1980].

Тест с меченым фибриногеном

Диагностика  венозного  тромбоза  методом  сканирования

нижних  конечностей  после  введения  фибриногена, меченного

радиоактивным йодом, основывается на накоплении циркулирую-

щего меченого  фибриногена  в  образующемся  тромбе, благодаря

чему  последний  выявляется  при  измерении  нарастающей  избы-

точной  радиоактивности  с  помощью  внешнего  радионуклидного

детектора (рис.13) [Hirsh, 1982; Kakkar, 1972; Kakkar et
al., 1972]. 

При  выполнении  этого  теста  пациенту  вводят

внутривенно 100 мкКи меченого фибриногена, а для предотвра-

щения захвата радиоактивного йода щитовидной железой внутрь

назначают по 100 мг йодистого калия ежесуточно. Больным, не

способным принимать пищу, каждые 72 ч вводят внутривенно по
100 

мг йодистого натрия.

Радиоактивность  в  точке  замера  выражают  в  процентах

от радиоактивности, измеренной над областью сердца. Регист-

рируют  данные  измерений  на  обеих  ногах. Диагноз  венозного

тромбоза  ставят: а) при  увеличении  радиоактивности  более

чем  на 20% в любой  точке  по  сравнению  с уровнями  радиоак-

тивности на соседних участках этой же ноги или в соответст-

вующей точке другой ноги и б) если радиоактивность остается

повышенной  при  повторном  измерении  спустя 24 ч. Чувстви-

тельность  этого  метода  очень  высока (95%) при  выявлении

тромбоза вен голени в тех случаях, когда симптомы нарушения

возникли менее чем за 8 дней до исследования [Hull et al.,
1977]. 

Чувствительность ниже при тромбозе глубоких вен про-

ксимальной части ноги, а при поражении верхней части бедра

получаемые  результаты  ненадежны  вследствие  близости  содер-

жащего радиоактивную мочу мочевого пузыря, а также крупных

вен и артерий, из-за чего увеличивается фоновый уровень ра-

диоактивности. Метод  нечувствителен  при  тромбозе  тазовых

вен, поскольку эти вены расположены позади тазовых органов,

и  относительно  слабое  гамма-излучение

125

I-

фибриногена  не

улавливается  детектором  на  передней  поверхности  брюшной

стенки [Hirsh, 1982].

13. 

Принцип  теста  с  меченым  фибриногеном: 3,7 МБк

125

1-

фибриногена вводят внутривенно. Сканирование проводят в специальных
точках на поверхности голени и бедра. При накоплении тромбом мече-

ного фибриногена в располагающейся над тромбом области регистриру-
ется увеличение радиоактивности.

При  признаках тромбоза глубоких вен  для его  диагно-

стики никогда не следует использовать только тест с меченым

фибриногеном, поскольку  он  не  позволяет  обнаружить  высоко

расположенные  тромбы  бедренных  и  подвздошных  вен, а  также

потому, что  накопление  достаточного  количества  радиоактив-

ного  материала  в  тромбе  происходит  на  протяжении 24—48 ч
[Hirsh,. 1982]. 

Ложноположительные  результаты  получаются

при сканировании участка над гематомой или целлюлитом. Лож-

ноположительные  результаты  могут  быть  получены  также  при

обследовании больных с варикозно-расширенными поверхностны-

ми венами; в этом случае исследование необходимо повторить,

наложив предварительно давящую повязку на ногу и придав ей

возвышенное  положение  с  целью  уменьшить  венозное  наполне-

ние. У  пожилых  лиц  с  недержанием  мочи  ложноположительные

результаты могут быть  обусловлены  загрязнением ноги  радио-

активной мочой. В таких случаях необходимо тщательно вымыть

ногу и повторить исследование. Из-за ограниченной специфич-

ности  теста  с  меченым  фибриногеном  положительный результат

этого  исследования  обязательно  должен  быть  подтвержден  с

помощью флебографии.

Главными  областями  применения  описанного  метода  яв-

ляются скрининг в группах высокого риска и диагностика ост-

рого рецидива тромбоза глубоких вен. Эти вопросы будут рас-

смотрены позже в данной главе.

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковая диагностика является неинвазивным ме-

тодом  измерения  движения  венозной  крови [Evans, 1971;
Holmes, 1973; Sigel et al., 1972; Standness, Summer, 1972;
Barnes et al., 1972]. 

Ультразвуковой потокометр регистриру-

ет изменения скорости  потока венозной крови) обусловленные

нормальными дыхательными движениями легких, а также времен-

ным  пережатием  исследуемой  вены. Ультразвуковой  детектор,

помещенный над веной, излучает сигнал частотой 5 МГц, кото-

рый проникает под ножу и отражается от клеток крови в под-

лежащей вене (рис. 14). Если клетки крови неподвижны, час-

тота отраженного сигнала идентична частоте излучаемого сиг-

нала, при этом никаких слышимых звуковых сигналов прибор не

издает. Если .же клетки крови движутся, то частота отражен-
ного  сигнала ·изменяется (допплеровское  смещение), причем

это изменение пропорционально скорости тока крови. Различие

в частотах излученного и отраженного сигналов трансформиру-

ется  в  слышимый  звуковой  сигнал. Для  венозного  кровотока

характерен низкий звук, который изменяется по интенсивности

в  зависимости  от  фазы  дыхания, воспроизводя  характерный

«эффект завывания ветра». При пережатии вены звук исчезает,

а  после  прекращения  давления  возникает  нарастающий  звук,

обусловленный внезапным усилением тока крови в вене. Нарас-

тающий  звук  возникает  также  при  пережатии  вены  дистальнее

места измерения.

14. 

Принцип  устройства  доплеровского  ультразвукового  пото-

кометра: прибор  состоит  из  щупа, содержащего  два  пьезоэлектриче-
ских  кристалла, один  вз  которых  испускает, а  другой  принимает

ультразвуковой сигнал. Если клетки крови в сосуде движутся, то от-
раженный сигнал отличается по частоте от излученного. Это различие
в  частоте (известное  как  допплеровское  смещение) пропорционально
скорости  потока. Различие  в  частотах  излучаемого  и  отраженного
сигналов трансформируется в слышимый звук.

В ходе ультразвуковой потокометрии отдельно исследу-

ют общую бедренную, подколенную и заднюю большеберцовую ве-

ны. При тромбозе глубоких вен исчезает дыхательная фазность

сигнала, если  измерение  проводится  проксимальнее  тромба,

характерно также отсутствие  усиления звукового сигнала при

сдавлении вены дистальнее тромбированного участка.

Чувствительность этого метода выше при тромбозе про-

ксимальных вен и ниже при локализации тромба в венах голени
[Hirsh et al., 1981c]. 

Главные  недостатки  данного  метода

заключаются в том, что его должен выполнять опытный иссле-

дователь, и в субъективной интерпретации получаемых данных.

Использовать метод целесообразно при невозможности провести

ИПГ, а также для выявления венозной недостаточности у боль-

ных с посттромбофлебитическим синдромом.

Практический подход к диагностике тромбоза
глубоких вен

В  последнее  десятилетие  мы  провели  ряд  исследований

для оценки неинвазивных методов диагностики венозного тром-

боза. В первом из них оценивали комбинированное использова-

ние импедансной плетизмографии и теста с меченым фибриноге-

ном [Hull et al., 1977]. С этой целью больных с подозрением

на  тромбоз  глубоких  вен  обследовали  в  день  поступления  и

затем  ежедневно  на  протяжении  еще 3 дней  методами  ИПГ, а

также  сканирования  ноги  после  введения

125

I-

фибриногена.

Всем пациентам проводили билатеральную флебографию — на 3-й

день  или  раньше, если  неинвазивные  методы  давали  положи-

тельные  результаты. Такой  комбинированный  подход был высо-

кочувствителен и специфичен при диагностике тромбоза глубо-

ких  вен. В  последующей  работе  мы  показали, что  ведение

больных  с  отрицательными  результатами  ИПГ  и  сканирования

без назначения антикоагулянтов не представляло для них ни-

какой опасности [Hull et al.) 1981c].

На  основе  вышеизложенного  предлагается  следующий

подход  к  диагностике  впервые  заподозренного  на  основании

клинических  симптомов  тромбоза  глубоких  вен (рис. 15). В

день  поступления  следует  провести  импедансную  плетизмогра-

фию. Положительный результат в отсутствие причин, способных

обусловить получение ложноположительных результатов, позво-

ляет  поставить  диагноз  тромбоза  глубоких  вен. Если  же  у

данного  пациента  по  тем  или  иным  причинам  при  ИПГ  могут

быть  получены  ложноположительные  результаты, то  для  под-

тверждения диагноза  тромбоза глубоких  вен следует  провести

восходящую флебографию.

При отрицательном результате исходной ИПГ врач может

повторить это обследование через некоторое время для выяв-

ления  распространенного  тромбоза  вен  голени  или  же  ввести

больному

125

I-

фибриноген  и  выполнить  сканирование. Первый

вариант, а именно повторное обследование методом ИПГ, впол-

не безопасен, о чем говорят данные многих клинических цен-

тров. Серийную ИПГ необходимо проводить на следующие сутки

после первого обследования, а затем на 3-й и 5-е сутки. Ес-

ли  у  пациента  сохраняются  симптомы, которые  нельзя  объяс-

нить альтернативной причиной, ИПГ следует повторить на 7-е

и 10-е  сутки. Второй  вариант — проведение  дополнительно  к

импедансной плетизмографии сканирования ноги после введения

125

I-

фибриногена — в настоящее время является наиболее изу-

ченным диагностическим подходом.

Больных с тромбозом глубоких вен необходимо повторно

обследовать методом  ИПГ  при  выписке, а затем  каждые 3 мес

до полной нормализации результатов ИПГ. Результаты этих ис-

следований служат ценным ориентиром при диагностике острого

рецидива тромбоза глубоких вен. По нашим наблюдениям, после

перенесенного тромбоза глубоких вен показатели ИПГ нормали-

зовались спустя 3 нед у 30% пациентов, спустя 3 мес — у 50%

и через 6 мес —у 70%.

15. 

Практический  подход  к  неинвазивной  диагностике  впервые

заподозренного тромбоза глубоких вен с использованием метода импе-
дансной  плетизмографии. Выявление  патологии  с  помощью  импедансной
плетизмографии  при  отсутствии  состояний, вызывающих  ложноположи-
тельные результаты, является показанием к проведению соответствую-
щего лечения.

При невозможности провести импедансную плетизмографию

всех  больных  с  подозрением  на  венозный  тромбоз  необходимо

обследовать  методом  флебографии  или  ультразвуковой  потоко-

метрии. В руках опытного специалиста ультразвуковая диагно-

стика, очевидно, может  быть  использована  наравне  с  импе-

дансной  плетизмографией. При  этом  рекомендуется  следовать

диагностическому алгоритму, описанному для импедансной пле-

тизмографии.

Экономическая  эффективность  такого  диагностического

подхода  весьма  высока, поскольку  нет  нужды  госпитализиро-

вать больных и назначать им антикоагулянты во время повтор-

ных  обследований  методом  ИПГ  или  при  постановке  тестов  с

меченым фибриногеном. Отрицательные результаты ИПГ и скани-

рования практически исключают диагноз тромбоза глубоких вен

у пациентов с симптомами тромбоза и делают ненужными даль-

нейшее обследование или лечение.

РЕЦИДИВЫ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Краткосрочный прогноз у больных с тромбозом глубоких

проксимальных вен весьма благоприятен при условии, что та-

кие больные в течение 3 мес получали адекватные дозы гепа-

рина  и  пероральных  антикоагулянтов [Hull et al., 1979a].

Менее ясен долгосрочный прогноз, хотя длительные наблюдения

за такими больными показали, что у некоторых из них по ис-

течении нескольких месяцев или лет развиваются симптомы ре-

цидива [Hirsh et al., 1981a; Hull et al., 1983a]. Такие

симптомы  бывают  постоянными  или перемежающимися, а  их при-

чиной может быть острый рецидив тромбоза глубоких вен, по-

сттромбофлебитический  синдром [LeClerc et al., 1985], а

также  другие состояния, не связанные  с  тромбообразованием.

Важно различать эти три группы заболеваний, поскольку так-

тика ведения больных при них различна; у многих больных по-

ставить  дифференциальный  диагноз  по  одним  только  клиниче-

ским признакам весьма сложно или вообще невозможно.

Клинические  проявления  можно  разделить  на  следующие

три группы:

1.

Боль и отечность никогда не исчезают полностью по-

сле первого острого тромбоза глубоких вен, а персистируют в

течение месяцев или лет с периодами обострения и ремиссий.

Такие проявления могут наблюдаться при посттромбофлебитиче-

ском синдроме, однако в том случае, если рецидив возникает

остро и протекает тяжело, трудно бывает клинически отличить

острый  тромбоз  глубоких  вен  от  посттромбофлебитического

синдрома.

2.

Симптомы острого  венозного тромбоза полностью  ис-

чезают, а через несколько месяцев или лет постепенно возни-

кают новые симптомы — боль и отек. Такие явления характерны

для  посттромбофлебитического  синдрома (см. ниже), диагноз

которого обычно можно довольно легко поставить на основании

клинических  данных, однако  его  необходимо  подтверждать  с

помощью неинвазивных методов.

3.

Симптомы  острого  тромбоза  глубоких  вен  полностью

исчезают, но затем спустя недели, месяцы или годы возникают

вновь остро или подостро. У таких пациентов дифференциаль-

ный  диагноз  острого  рецидива венозного  тромбоза, посттром-

бофлебитического  синдрома  или  нетромботической  причины  та-

ких явлений, как боль в ноге и ее отек, трудно осуществить

без использования разнообразных диагностических методов.

Подход к диагностике

Если  у  больного  наблюдаются  симптомы, характерные

для острого рецидива венозного тромбоза [будь то вновь воз-

никшие боли в ноге и  ее отек или остро (подостро) развив-

шееся усиление этих явлений], важно в первую очередь исклю-