Болезни крови у пожилых (Денхэм М.Д.) - часть 4

диагностировать  вызвавшее  ее заболевание. Поскольку  с  воз-

растом  снижается  пролиферативный  потенциал  костного  мозга,

уменьшается  и  костномозговой  резерв [Lipschitz et al.,
1981].

Вследствие этого  можно ожидать, что  при данной сте-

пени выраженности острого или хронического заболевания ком-

пенсаторные возможности костного мозга у пожилых людей бу-

дут  меньшими, чем  у  молодых, вследствие  чего  пожилые  ока-

жутся более подверженными развитию анемии.

Аналогичные исследования указывают, что протромбино-

вое время и частичное тромбопластиновое время не изменяются

с  возрастом  у  здоровых  лиц. Влияние  возраста  на  агрегацию

тромбоцитов или время кровотечения изучено в меньшей степе-

ни.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОГО МОЗГА И ЕГО
ЗНАЧЕНИЕ

Показания к исследованию костного мозга можно разде-

лить  на  две  основные  группы. При  подозрении  на  первичное

нарушение костного мозга наиболее важные данные — распреде-

ление  клеточных  типов  и  морфология  отдельных  клеток. Для

этих  целей  полезнее  всего  изучить  достаточный  по  размеру

участок  окрашенного  мазка  из  пунктата  костного  мозга, до-

полнительно  можно  провести  гистологическое  исследование

среза, приготовленного из трепаната. Напротив, при подозре-

нии на системное заболевание— опухоль, инфекцию или васку-

лит — костный  мозг  можно  исследовать  с  целью  установления

диагноза или уточнения степени поражения. В качестве приме-

ров можно привести определение стадии развития лимфомы, вы-

деление в культуре возбудителя при туберкулезе и идентифи-

кацию васкулита. Для этих целей наиболее подходит трепано-

биопсия, иногда различных участков скелета.

Исследование  костного  мозга  следует  начинать  с  про-

смотра препарата под малым увеличением для получения ответа

на три вопроса. Первое, удовлетворителен ли препарат в ка-

чественном  и  количественном  отношениях? Необходимо, чтобы

капля была растянута по стеклу и клетки лежали в один слой,

что  дает  возможность  изучить  морфологию  отдельных  клеток.

Второе, нет ли зон клеточной гомогенности? В норме костный

мозг — гетерогенная  смесь  различных  типов  клеток  разных

стадий  созревания. Наличие  полосы  или  очага  клеток  одного

типа  может  соответствовать  лимфоидному  узелку (норма) или

указывать на лейкоз, лимфому, миелому или метастаз солидной

опухоли. Третье, есть  ли  в  пунктате  мегакариоциты? Если

другие типы клеток гораздо легче идентифицировать при боль-

шом увеличении, то мегакариоцит встречается редко, но легко

распознается  по  большим  размерам, благодаря  чему  просмотр

препарата  при  малом  увеличении  более  всего  подходит  для

приблизительного подсчета мегакариоцитов.

Просмотр препарата при большом увеличении преследует

три цели. Первое, установить соотношение эритроидных и мие-

лоидных  клеток. Эта  оценка часто  субъективна, «нормальное»

миелоидно-эритроидное  соотношение  варьируется  в  широких

пределах — от 2:1 до 4:1. Дифференциальный  подсчет от 500

до 1000 костномозговых клеток позволяет провести более точ-

ную количественную оценку. Второе, определить, нормально ли

созревают  эритроидные  и  миелоидные  клетки. Для  выявления

мегалобластических  или  других  диспластических  изменений

изучают  созревание ядра  и  цитоплазмы. Идентифицируют также

и задержку созревания клеток эритроидного и(или) миелоидно-

го рядов. Третье, выяснить, не присутствуют ли другие клет-

ки  в  необычном  количестве. В  нормальном  костном  мозге

встречаются  бласты, плазмоциты, тучные клетки, лимфоциты и

эозинофилы. Однако  если  любой  тип  этих  клеток  составляет

более 5%, то  это  указывает  на  отклонение  от  нормы. Любая

опухолевая клетка  аномальна. В заключение определяют запас

железа путем окраски железной лазурью. Этот краситель более

всего подходит и для выявления сидеробластов.

В  большинстве  случаев  исследование  костного  мозга

проводят для выявления или оценки распространенности злока-

чественных  опухолей  гематологического  или  негематологиче-

ского происхождения. К числу других наиболее частых показа-

ний относятся:

Тромбоцитопения
Уменьшение числа мегакариоцитов в костном мозге сви-

детельствует, что  причиной  тромбоцитопении  является  сниже-

ние  выработки  тромбоцитов; увеличение  числа  мегакариоцитов

дает основание предполагать  разрушение тромбоцитов в пери-

ферической  крови. Упомянутые  отклонения  отчетливо  проявля-

ются только при выраженной патологии. Различить эти два ти-

па нарушений в некоторых случаях, не прибегая к исследова-

нию  костного мозга, удается  благодаря использованию  доста-

точно информативного показателя СОТ.

Мегалобластная и железодефицитная анемии
Картина костного мозга при обеих болезнях патогномо-

нична: мегалобластическая  ядерно-цитоплазматическая  диссо-

циация или отсутствие положительной реакции при окраске на

железо, а также общая или эритроидная гиперплазия. По мере

увеличения  надежности  методов  определения  в  крови  уровней

трансферрина, железа, витамина B12 и  фолиевой  кислоты, а

также клеточных показателей во многих случаях окончательный

диагноз можно будет ставить без исследования костного моз-

га. Вопрос  о  необходимости  выполнения  этой  относительно

безопасной, но неприятной для больного и дорогостоящей про-

цедуры решается в каждом случае индивидуально.

Аплазия одной или нескольких клеточных линий
Исследование  костного  мозга  является  скорее  качест-

венным, чем количественным. При наличии цитопении в перифе-

рической крови увеличение числа клеток этой же линии в ко-

стном  мозге  говорит  о  периферической  деструкции  или  неэф-

фективном  кроветворении. Напротив, уменьшение  числа  клеток

данной  линии  свидетельствует  о  недостаточности  костного

мозга.

Син  Р. Линч, Дэвид  А. Липшиц (Sean R. Lynch, David

A. Lipschitz)

ГЛАВА 3

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

ВВЕДЕНИЕ

В организме человека почти все железо связано с бел-

ками. Существуют три важнейшие группы железосодержащих ме-

таллопротеидов: белки, имеющие в своем составе группу гема

и  обладающие  способностью  транспортировать  и  накапливать

кислород; ферменты, участвующие 

в 

окислительно-

восстановительных  реакциях, и  специфические  белки, перено-

сящие и запасающие железо [Wrigglesworth, Baum, 1980]. При-

мерно  три  четверти  содержащегося  в  организме  железа  функ-

ционально активно. В состав гемоглобина циркулирующих эрит-

роцитов входит 62% всего железа организма, 8% содержится в

миоглобине, а  остальное — в  тканевых  ферментах. Большую

часть  оставшихся 25% составляют  запасы, из  которых  железо

может  быть  быстро  доставлено  в  места  его  функционального

использования [Bothwell et al., 1979]. Дефицит железа воз-

никает при снижении его общего содержания в организме, при-

чем  это  снижение  может  проявляться  как  в  виде  уменьшения

запасов  железа  без  функциональных  нарушений, так  и  полным

истощением запасов с развитием тяжелой анемии (табл. 6).

МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА

Большинство  исследований  транспорта  железа  в  орга-

низме выполнено у молодых индивидуумов. Кинетика железа бы-

ла также изучена у одного мужчины и шести женщин в возрасте

от 61 до 80 лет [Marx, Dinant, 1982]. Полученные результаты

сравнивали с соответствующими показателями у семи мужчин и

трех  женщин 19—50 лет. Круговорот  железа  плазмы  был  не-

сколько выше у лиц старшего возраста (125±47 мкмоль/л кро-

ви/24 ч) по  сравнению  с  молодыми  лицами (112±27 мкмоль/л

крови/24 ч), тогда как эритроцитарная утилизация у пожилых

была  ниже (82% против 85%). Таким  образом, круговорот  не-

эритроидного  железа (железа, предназначенного  для  других

В  организме  человека  происходит  интенсивный  метабо-

лизм железа. Оно постоянно перемещается из мест его накоп-

ления к местам расходования и обратно. В этом круговороте,

однако, количественно преобладает обмен, связанный с синте-

зом  гемоглобина [Finch et al., 1970]. Каждые  сутки  плазма

крови переносит от 30 до 35 мг железа, большая часть кото-

рого поступает в красный костный мозг, где включается в ге-

моглобин созревающих клеток  эритроидного ряда. Процесс пе-

реноса (круговорот железа  плазмы) несложно  измерить, введя

в кровь меченный радионуклидным железом трансферрин. В нор-

ме  около 80% введенного  радионуклидного  железа  через 14

дней  обнаруживается  в  циркулирующих  эритроцитах [эритроци-

тарная  утилизация, по Hosain  и  соавт. (1967)]. Железо,

включенное  в  эритроциты, остается  в  циркулирующей  крови

приблизительно 120 дней  до поглощения эритроцитов  макрофа-

гами, что  происходит  обычно  в  селезенке, после  чего  оно

сразу  же  возвращается  в  плазму  или  поступает  в  клеточные

запасы, где  находится  в  течение  различного  времени [Lynch
et al., 1974].

Т а б л и ц а  6. Стадии  развития  железодефицитных  со-

стояний

тканей, помимо  костного  мозга) у  пожилых  индивидуумов  по

сравнению  с  молодыми  был  значительно  увеличен (соответст-

венно 29 и 17 мкмоль/л крови/24 ч).

ВСАСЫВАНИЕ ЖЕЛЕЗА

Постоянный уровень железа в организме поддерживается

путем  уравновешивания  скорости его всасывания  со скоростью

неизбежных потерь. Из множества известных факторов, способ-

ных  в  экспериментальных  условиях изменять всасывание желе-

за, только три представляются  существенными в  физиологиче-

ских  условиях. К  ним  относятся: количество  поступившего  с

пищей железа, его биодоступность и, наконец, состояние за-

пасов железа в организме данного индивидуума [Lynch, Morck,
1983]. 

Содержание  железа  в  пище  жителей  стран  Запада  со-

ставляет  в  среднем 6 мг/4,2 МДж [Wretlind, 1970]. Недавно

проведенные  в  США  диетологические  исследования  показали,

что  у  пожилых  потребление  железа  находится  на  адекватном

уровне. Такой  уровень  сохраняется  даже  при  снижении  кало-

рийности потребляемой пищи, поскольку параллельно возраста-

ет пищевая плотность железа — с 6 до 8 мг/4,2 МДж {Lynch et
al., 1982]. 

Вместе с тем надо отметить, что пищевой дефицит

может возникать у лиц, относящихся к группам риска, к числу

которых  следует  причислить  пациентов  домов  престарелых
[Jansen, Harrill, 1974], 

инвалидов  и  одиноких [Caird et

al., 1975; Steen et al., 1977], 

а  также лиц  пожилого воз-

раста, разнообразие пищи которых ограничено из-за их бедно-

сти или стойкого отвращения к определенным пищевым продук-

там [Boykin, 1976].

Полноценное  потребление  зависит  от  биодоступности

пищевого железа не меньше, чем от его абсолютного содержа-

ния в пище [Bothwell et al., 1979]. Железо, входящее в со-

став  гема, всасывается  в  виде  интактного  порфиринового

кольца  и  обладает  высокой  биодоступностью  практически  во

всех  мясных  продуктах. Однако  даже  в  западных  странах  на

долю  железа  гема  приходится  лишь  незначительная  часть  его

общего  поступления  в  организм  с  пищей. Пищевое  железо  во

всех  остальных  формах (негемовое  железо) растворяется  и

прежде чем всосаться становится компонентом общего пищевого

пула желудочно-кишечного тракта. Ассимиляция  из  этого  пула

во многом зависит от состава пищи. Важнейшими пищевыми фак-

торами, способствующими полноценному всасыванию железа, яв-

ляются, по-видимому, мясо и аскорбиновая кислота [Monsen et
al., 1978]. 

Поэтому у стариков биодоступность пищевого же-

леза может уменьшаться из-за ограниченного разнообразия пи-

щи. Данные второго обследования влияния питания на здоровье
(Health and Nutrition Survey), 

проведенного  в  США, свиде-

тельствуют, что с возрастом снижается роль потребления пи-

щевого  железа, приходящаяся  на  мясные  продукты [Lynch et
al., 1982]. 

Такая тенденция может вести к снижению биодос-

тупности  железа  по  двум  причинам: из-за  уменьшения  в  пище

количества  железа, входящего  в  состав  гема, и  вследствие

сниженной биодоступности не-гемового железа.

Могут  нарушаться  также  и  физиологические  механизмы

ассимиляции  железа. Сообщалось о снижении всасывания [Bon-
net et al., 1960; Freiman et al., 1963; Jacobs, Owen,
1969]. 

К  сожалению, в  ранних  исследованиях  недостаточно

контролировалось состояние запасов железа  в организме, что

затрудняет  интерпретацию  полученных  результатов. Jacobs,
Owen (1969) 

измеряли всасывание железа из стандартизованно-

го  пищевого  продук-тас  у  здоровых  людей — 8 мужчин  и 28

женщин. Авторы считали, что организм этих лиц насыщен желе-

зом, поскольку  у  них  был  нормальный  уровень  гемоглобина,

содержание  железа  в  сыворотке  превышало 11,6 мкмоль/л (в

среднем 20,9 мкмоль/л) и  коэффициент  насыщения  сыворотки

железом был выше 18% (в среднем 32%). Возраст обследованных

варьировал от 21 года до 78 лет. Установлено, что с возрас-

том снижается всасывание неорганического железа, но не же-

леза, входящего в состав гема.

Поскольку  хлористоводородная  кислота  способствует

всасыванию  неорганического  железа, не  влияя  на  всасывание

гемового, авторы предположили, что обнаруженное ими явление

может быть следствием чаще встречающихся у пожилых лиц ат-

рофии слизистой оболочки желудка и гипохлоргидрии.

Позднее Marx (1979) показал, что в  условиях  насыще-

ния железом его соединения с сульфатом аммония всасываются

одинаково хорошо в организме как молодых, так и старых лю-

дей и что у лиц обеих возрастных групп в ответ на дефицит

железа  развиваются  соответствующие  этому  дефициту  реакции.

Поскольку  хлористоводородная  кислота  существенно  не  влияет

на всасывание как гемового железа, так и растворимых солей

двухвалентного  железа [Jacobs et al., 1964], результаты

двух  упомянутых  исследований  дают  основание  считать, что

при старении не нарушаются поглощение и транспорт названных

выше форм железа в слизистой оболочке, и что гипохлоргидрия

ограничивает всасывание менее растворимых форм пищевого же-

леза.

У  молодых  людей, организм  которых  насыщен  железом,

через 2 нед примерно 80% всосавшегося железа обнаруживается

в циркулирующих эритроцитах. Недавно установлено, что у по-

жилых  лиц  включение  такого  железа  в  эритроциты  снижено
[Marx, 1979; Marx, Dinant, 1982]; 

причиной этого может быть

увеличенная  задержка  железа  при  его  прохождении  через  пе-

чень.

ЭКСКРЕЦИЯ ЖЕЛЕЗА

Способность  организма  увеличивать  всасывание  железа

ограничена его потреблением с пищей. Поэтому неудивительно,

что дефицит железа возникает чаще всего при увеличении по-

требности в нем в результате ускоренного роста (раннее дет-

ство) или  интенсивной  потери (менструация, беременность  и

лактация). У пожилых неизбежные  физиологические  потери ми-

нимальны. Они  возникают  вследствие слущивания  клеток кожи,

желудочно-кишечного  тракта  и  мочевыводящих  путей, а  также

выделения небольших количеств железа с потом, желчью и мо-

чой. С помощью радионуклидных методов Finch (1959) устано-

вил, что уровень суточной экскреции железа составляет 0,61
(±0,08) 

мг  у 57—84-летних  мужчин  и 0,64 (±0,05) мг  у 59—

77-

летних женщин. У женщин во время менструации потери го-

раздо больше—1,22 (±0,11) мг в сутки. Используя тот же ме-

тод при обследовании трех групп молодых мужчин, Green и со-

авт. (1968) получили величины от 0,90 до 1,02 мг в сутки.

ЗАПАСЫ ЖЕЛЕЗА

Рис. 5. Влияние возраста на концентрацию сывороточного фер-

ритина. Данные  четырех  различных  исследований [Cook et al., 1976;
Valberg et al., 1976; Leyland et al., 1976; Casale et al, 1981].
Воспроизведено  с  разрешения American Journal of Clinical Nutri-
tion.

Другим  важным  местом  локализации  запасов  железа  яв-

ляется костный мозг. Содержание в этом органе железа, опре-

деляемого  методами окрашивания, с  возрастом также  увеличи-

вается [Benzie, 1963]. Однако  наиболее  убедительные  данные

были получены непрямым методом при измерении такого показа-

теля, как  концентрация  сывороточного  ферритина, который

тесно коррелирует с величинами запасов железа в организме:
1 

мкг/л ферритина плазмы соответствует приблизительно 10 мг

железа запасов [Cook, 1982]. Концентрация ферритина с воз-

растом увеличивается (рис. 5). У женщин эта тенденция наи-

более выражена после 50 лет.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИИ

Дефицит  железа  остается  самой  частой  причиной  али-

ментарных  анемий  во  многих  странах  мира. Такие  состояния

наиболее  распространены  в  развивающихся  странах. Несмотря

Обсуждавшиеся выше физиологические факторы предохра-

няют людей пожилого возраста от дефицита железа. Такое за-

ключение  подтверждается  результатами  прямого  и  косвенного

измерения запасов железа. Треть запасов железа сосредоточе-

на в печени. Исследование печени мужчин, погибших в резуль-

тате  травмы, или  умерших  вследствие  болезней, при  которых

обмен железа не нарушается, показало, что содержание железа

в  печени  увеличивалось  после  полового  созревания  и  далее

оставалось неизменным даже в старческом возрасте. У женщин

концентрация железа в печени ниже вплоть до менопаузы, по-

сле  чего  она  возрастает  до  такого же уровня, как у мужчин
[Lynch et al., 1982].

на нехватку информации, можно предположить, что те же гео-

графические  особенности  характерны  для  распространенности

железодефицитных  состояний  и  у  людей  старших  возрастных

групп, хотя  риск  возникновения  таких  состояний  у  стариков

меньше, чем  у  детей  или  у  женщин  во  время  менструаций.
MacPhail 

и соавт. (1981) сообщали, что частота анемии у юж-

ноафриканских женщин индийского происхождения в возрасте до
45 

лет  составляет 18,5%, а  в  возрасте  от 46 до 75 лет —

только 6,9%. Концентрация  сывороточного  ферритина  у  женщин

этих  двух  групп  равнялась  в  среднем  соответственно 14,0 и
27,8 

мкг/л. Сходные  результаты  получили Hershko и  соавт.

(1979) 

при обследовании сельской общины в Израиле, у жите-

лей  которой  часто  встречалась  алиментарная  анемия. У 46%

беременных женщин и у 20% детей в возрасте до 6 лет уровень

гемоглобина был ниже 100 г/л; среди лиц в возрасте от 60 до
99 

лет такие величины обнаружены лишь у 2% из 142 обследо-

ванных.

Несмотря  на  наличие  данных  нескольких  обширных  эпи-

демиологических  исследований, трудно  определить  истинную

распространенность  железодефицитных  состояний  среди  здоро-

вого населения западных стран. Это сложно сделать из-за от-

сутствия ясного понимания того, какие факторы влияют на со-

держание гемоглобина у пожилых лиц, а также потому, что во

многих исследованиях анемия отождествлялась с дефицитом же-

леза в организме [Lynch et al., 1982]. Проанализировав дан-

ные литературы по странам Запада, Bowering, Sanchez (1976)

установили, что среди лиц пожилого возраста, не получающих

медицинской помощи, анемия (содержание гемоглобина менее ПО

или 120 г/л) встречается у 1,1—5,0% мужчин и 1,5—16,0% жен-

щин; по данным исследований, в которых половые различия не

учитывались, частота анемии составляет 4,0—4,4%. Как свиде-

тельствуют  результаты  трех  широкомасштабных  обследований,

проведенные в США и Канаде, доля людей пожилого возраста, у

которых  содержание гемоглобина меньше  нижней  границы нормы

для  молодых  индивидуумов, широко варьируется  в зависимости

от  принадлежности  к  различным  этническим  и  социально-

экономическим группам; чаще всего такие состояния отмечают-

ся у пожилых людей с низкими доходами [State Nutrition Sur-
vey, 1968—1970; Health and Nutrition Examination Survey
United States, 1971—1974; Nutrition Canada, 1978].

Сходное  возрастное  снижение  среднего  содержания  ге-

моглобина было обнаружено и в ходе 4 популяционных обследо-

ваний в Великобритании (табл. 7).

Снижение уровня гемоглобина при старении практически

не  вызывает  сомнений, однако  обоснованность  предположений,

что  такое  снижение  обусловлено  дефицитом  пищевого  железа,

было  недавно  подвергнуто  сомнению [Lynch et al., 1982;
Dallman et al,. 1984]. Dallman 

и  соавт. (1984) по-иному

проанализировали  результаты  обследования, выполненного  в

США [Second National Health and Nutrition Examination Sur-
vey]. 

Эталонный уровень гемоглобина был рассчитан исходя из

величин его содержания у лиц, которые, по данным лаборатор-

ных исследований, имели нормальные показатели сывороточного

железа, железосвязывающий  способности  сыворотки, MCV и

эритроцитарного  протопорфирина. При  использовании  получен-

ных стандартов установлено, что содержание гемоглобина ниже
95% 

эталонного  уровня  было  у 4,4% лиц  пожилого  возраста,

5,7% 

детей до 7 лет, 5,9% девочек-подростков и 5,8% молодых

женщин. Данные лабораторных исследований свидетельствовали,

что у  детей  до 7 лет, девочек-подростков  и  молодых женщин

причиной  снижения  уровня  гемоглобина  был  дефицит  железа,

тогда  как  у  лиц  пожилого  возраста, по  заключению  авторов,

такой причиной были воспалительные заболевания.

Т а б л и ц а  7. Средние  уровни  гемоглобина  и  распро-

страненность  анемии  у  лиц  пожилого  возраста, проживающих

дома

а Возраст в годах.
б Числа в скобках указывают процент лиц с анемией (уровень

гемоглобина <120 г/л для всех женщин и мужчин в исследованиях 3 и
4;

<125 

г/л для мужчин в исследованиях 1 и 2).

Следует отметить, что лишь в небольшом числе случаев

клиническая  картина  соответствовала  всем  критериям  анемии,

связанной с воспалительными или опухолевыми заболеваниями,—

так называемой «анемии хронического заболевания». Кроме то-

го, Lipschitz и соавт. (1981) сравнительно часто обнаружи-

вали  низкие  показатели  гемоглобина  в  группе  тщательно  об-

следованных и признанных здоровыми пожилых лиц. Ни дефицит

железа, ни  воспалительные  процессы  в  этих  случаях, по-

видимому, не играли существенной роли, а одновременно выяв-

ленное  умеренное  снижение  числа  нейтрофилов  и  тромбоцитов

свидетельствует  об  общем  угнетении  кроветворения. Конкрет-

ные причины, вызывающие снижение уровня гемоглобина у кли-

нически здоровых пожилых лиц, нуждаются в уточнении, пред-

ставленные наблюдения свидетельствуют в пользу того, что у

пожилых  лиц, проживающих в индустриально  развитых  странах,

железодефицитная  анемия, за  исключением  особых  случаев,

вряд ли обусловлена пищевыми факторами.

Т а б л и ц а  8. Распространенность  анемии  среди  паци-

ентов больниц

Н. у. — не установлена.
а Частота (%) дефицита железа у больных с анемией.