содержание .. 1 2 3 ..

Болезни крови у пожилых (Денхэм М.Д.) - часть 2

Процент позитивных результатов зависит от метода опреде-

ления. это наблюдение не подтверждено.

У пожилых лиц уровни иммуноглобулинов ниже, чем у

молодых взрослых, так, содержание IgG и IgA составляет око-

ло 60% их уровня у лиц молодого возраста. Выработка анти-

тел, например к пневмококковому полисахариду, снижена [Am-
mann et al., 1980],

а иммунизация противогриппозной вакци-

ной может быть неэффективна.

При старении снижается содержание гемоглобина, кото-

рое в среднем составляет 156 г/л у мужчин и 136 г/л у жен-

щин моложе 60 лет, а у людей 96—106 лет— 124 г/л. У женщин

уровень гемоглобина с возрастом снижается в меньшей степе-

ни. Нет уверенности, что снижение уровня гемоглобина не

связано с сопутствующим заболеванием. В одном наблюдении,

включавшем более 200 человек, у 23 из 37 лиц с содержанием

гемоглобина ниже 120 г/л был обнаружен дефицит железа, фо-

лиевой кислоты или витамина B12 [McLennan et al., 1973].

Сообщалось о падении с возрастом числа эритроцитов, которое

соответствовало снижению концентрации гемоглобина. Так, по

данным Giorno и соавт. (1980), среднее содержание эритроци-
тов у 20-летних мужчин составляет 5,3·10

/л, а у 60-летних

— 5,05

·10

/л.

У женщин, однако, содержание эритроцитов составляло

4,6

·10

/л в обеих возрастных группах.

В трех исследованиях было обнаружено умеренное уве-

личение среднего объема эритроцита (MCV) с возрастом. Croft

и соавт. (1974) установили, что прирост составляет 0,4 фл

за каждые 10 лет жизни; Okiuno (1972) нашел, что MCV у лю-

дей старше 50 лет на 3,5 фл больше, чем у 16—19-летних, a
Giorno

и соавт. (1980) показали, что величина MCV у 20-

летних мужчин равна 89 фл, а у 60-летних — 93 фл, но у жен-

щин тех же возрастных групп значение MCV составляет соот-

ветственно 89 и 90 фл. Kelly, Munan (1977), обследовав по-

пуляционную выборку из двух тысяч индивидуумов, выявили

прирост MCV с возрастом на 1 фл у мужчин, а у женщин изме-

нений не нашли. Самое высокое значение MCV у лиц старше 75

лет. Существует много причин увеличения MCV у пожилых лиц

(см. главу 4). У курильщиков этот показатель на 1,5 фл вы-

ше, чем у некурящих, а потребление даже умеренного количе-

ства алкоголя оказывает сходное и аддитивное действие
[Chalmers et al., 1979].

Таким образом, влияние возраста на

величину MCV невелико.

По крайней мере в 6 исследованиях продемонстрировано

снижение с возрастом уровня витамина В

в сыворотке

[Chanarin, 1979],

а в пяти других такого снижения не уда-

лось обнаружить. Есть сведения, что примерно у 30% всех по-

жилых людей содержание витамина B

в сыворотке снижено.

Однако высокая частота обычного атрофического гастрита у

пожилых лиц, позволяет считать причиной обнаруженного дефи-

цита, если он на самом деле существует, атрофический гаст-

рит, а не нормальные возрастные изменения.

Дж. Дэвид Бессман (У. David Besstnan)

ГЛАВА 2

НОРМАЛЬНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОКАЗАТЕЛИ

ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетие с появлением полуавтоматиче-

ских анализаторов крови, регистрирующих множество парамет-

ров, интерпретация данных анализа крови претерпела измене-

ния скорее качественные, чем количественные. Величины и по-

казатели, полученные с помощью методов ручного подсчета, в

настоящее время пересмотрены, и те из них, которые характе-

ризуются точностью и воспроизводимостью, приняты и исполь-

зуются в практике. Менее желательно вводить новые величины,

появление которых обусловлено способностью анализаторов из-

мерять новые переменные. Появление некоторых из таких пере-

менных опережает создание надежной шкалы показателей нормы,

что затрудняет трактовку необычных результатов. Поскольку

автоматизированный анализ крови обычно является первым эта-

пом гематологического обследования, клиницист должен извле-

кать максимальную информацию из результатов анализа. Поэто-

му в данной главе не только описываются нормальные показа-

тели, но и вкратце говорится о новых переменных: как их из-

мерять, в каком виде представлять и для чего они нужны.

Методы исследования системы гемостаза в обычной ла-

бораторной практике не претерпели кардинальных изменений,

поэтому их обсуждение будет сравнительно кратким. Однако и

в этой области в ближайшие годы ожидаются важные перемены.

АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты

Число эритроцитов определяют прямым способом. Их

идентифицируют по размеру, а не по содержанию гемоглобина,

что может приводить к искусственно завышенным результатам,

если в пробе в значительных количествах присутствуют клетки

близких размеров — чаще всего лимфоциты [Bessman, 1980].

Однако такой артефакт встречается редко, и в его отсутствие

результаты воспроизводятся с точностью до 1%.

Содержание гемоглобина определяют прямым спосо-

бом. Оно может искусственно завышаться при выраженной ги-

перлипидемии, в отсутствие которой результаты воспроизво-

дятся с точностью до 2%.

Общий объем эритроцитов (ООЭ) прямым способом

больше не определяют. Величина ООЭ, полученная при осажде-

нии эритроцитов центрифугированием, соответствовала отноше-

нию объема осажденных эритроцитов к объему всей пробы кро-

ви. Столбик осажденных эритроцитов содержит небольшое, но

постоянно присутствующее количество плазмы, проникшей между

этими клетками. Чем более неправильную форму имеют эритро-

циты, тем больше плазмы проникает между ними и тем менее

точна определенная таким способом величина ООЭ [Van
Assendelft, England, 1982].

В отличие от описанного способа при автоматизирован-

ном определении ООЭ рассчитывают как произведение числа

эритроцитов и среднего объема эритроцита (MCV), благодаря

чему удается решить проблему, связанную с примесью плазмы.

Однако поскольку MCV в некоторой степени зависит от формы

эритроцитов и их деформируемости (см. ниже), то ООЭ будет

искусственно завышаться при тех же заболеваниях, при кото-

рых искусственно завышается MCV. При автоматизированном оп-

ределении ООЭ такой артефакт много меньше. Вероятно, именно

из-за этого автоматизированное определение величины средней

концентрации гемоглобина в эритроците (СКГЭ) (см. ниже)

имеет сравнительно небольшое значение. При автоматизирован-

ном определении воспроизводимость ООЭ составляет 3%.

Средний объем эритроцита (MCV) измеряют прямым

способом с помощью автоматизированного счетчика. Шкала для

измерения MCV разработана применительно к клеткам с идеаль-

ной формой поверхности и деформируемостью: размеры клеток

неправильной формы несколько завышаются. Следует подчерк-

нуть, что общепринятого стандарта для MCV нет [Interna-
tional Committee for Standardisation of Haematology, 1979,
1980, 1982].

Дублирующаяся ошибка составляет около 1 фл.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ)

рассчитывают как отношение содержания гемоглобина к соот-

ветствующему числу эритроцитов. Поскольку содержание гемо-

глобина сравнительно постоянная величина (см. ниже), вариа-

ции ССГЭ определяются в основном величиной MCV. Поэтому

данный показатель не имеет существенного самостоятельного

значения при интерпретации результатов анализа крови.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците

(СКГЭ) равняется отношению содержания гемоглобина к произ-

ведению числа эритроцитов на MCV. Поэтому любая неточность

любого из трех параметров, характеризующих эритроциты и из-

меряемых прямыми способами, приводит к аномальному значению

СКГЭ. Следовательно, СКГЭ — прекрасный индикатор ошибки

прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к ис-

следованию. Вместе с тем ее величина незначительно меняется

у больных и здоровых лиц, в частности при железодефицитном

состоянии ее снижение недостоверно [Gottfried, 1979]. Таким

образом, автоматизированное определение величины СКГЭ имеет

важное значение для контроля качества и выявления артефак-

тов, но не для диагностики или классификации анемий. Дубли-

рующаяся ошибка составляет 2%.

Широта распределения эритроцитов по объему

(ШРЭО) рассчитывается как показатель дисперсии объема эрит-

роцитов по отношению к среднему значению. В большинстве

приборов этот показатель вычисляется как коэффициент вариа-

ции или отношение величины стандартного отклонения к сред-

ней данного распределения. В некоторых приборах ШРЭО — это

величина самого стандартного отклонения. Вторая величина

гораздо менее полезна, чем первая. При использовании только

стандартного отклонения величина ШРЭО изменяется так же,

как MCV и определение нормального показателя существенно

затрудняется. Если же используется коэффициент вариации, то

показатели нормы не зависят от MCV. Вместе с тем даже если

в качестве ШРЭО избирается коэффициент вариации, фактиче-

ское значение показателя для одной и той же пробы крови су-

щественно варьируется при определении на разных приборах,

имеющих различные программы [Bessman, 1980] и производимых

разными фирмами [Coulter Electronics, 1982; Technicon Cor-
poration,1983].

Такая вариабельность показателя происходит

из-за того,что различные фирмы используют разные методы об-

работки исходных данных при построении кривой в ходе анали-

за. На практике это означает, что работающий с данным при-

бором должен знать, какие величины являются нормальными для

используемого им оборудования. Это важно, поскольку ШРЭО

имеет потенциальную ценность для начальной классификации

нарушений эритроидного кроветворения, как будет показано

ниже.

Гистограмма распределения эритроцитов по объе-

му иллюстрирует распределение эритроцитов по размерам в
данной пробе крови. Гистограмма демонстрируется на дисплее

анализа тора и (или) изображается на бумаге с помощью печа-

тающего устройства. В норме и при большинстве видов патоло-

гии гистограмма отражает унимодальное распределение и может

быть проанализирована методами гауссовой статистики [Bess-
man, 1982].

При определенных видах патологии, часть которых

приведена в качестве иллюстрации в данной главе, гистограм-

ма имеет более сложный вид, часто патогномоничный для кон-

кретного заболевания.

Классификация эритроцитарных нарушений

Обычно при классификации нарушений эритроцитов ис-

пользуют два подхода: морфологический, основанный на эрит-

роцитарных индексах [Wintrobe, 1981], и физиологический,

базирующийся на данных о количестве ретикулоцитов (Hillman,
Finch, 1969J.

Предпочтение отдается морфологической класси-

фикации, которая является точной и простой, поскольку осно-

вывается на данных автоматизированного анализа крови. Одна-

ко эта классификация относит нарушения эритроцитов к той

или иной группе без учета их физиологической основы. Что,

например, общего у таких различных заболеваний, как железо-

дефицитное состояние, фрагментация эритроцитов и талассе-

мии, кроме низкого значения MCV? И наоборот, физиологиче-

ская классификация основывается на четких различиях в выра-

ботке эритроцитов: снижении или повышении. Следует отме-

тить, однако, что воспроизводимость метода подсчета ретику-

лоцитов довольно низка. Этот подсчет не осуществляется в

процессе автоматизированного анализа крови. Поэтому подсчет

ретикулоцитов следует рассматривать скорее как вторичный, а

не первичный тест при анализе крови.

В соответствии со снижением или повышением MCV можно

выделить две большие группы нарушений. Мелкие эритроциты

характерны для железодефицитных состояний, анемии, сопутст-

вующей хроническим заболеваниям, талассемии и гипертиреоза.

Крупные эритроциты типичны для заболеваний, сопровождающих-
ся мегалобластным кроветворением (анемия при недостаточно-

сти витамина B12 и фолиевой кислоты, а также некоторые ред-

кие врожденные нарушения синтеза пиримидиновых и пуриновых

оснований), но встречаются и при болезнях с нормобластным

кроветворением, таких как алкоголизм, гипотиреоз, гипопла-

стическая анемия, ретикулоцитоз, сидеробластная анемия,

опухоли, осложнения лекарственной терапии (особенно при ле-

чении цитотоксическими и противосудорожными препаратами),

предлейкоз, а также при поражениях печени. Нормохромная

анемия (эритроциты нормальных размеров) характерна для по-
чечной недостаточности, вторичных анемий и некоторых разно-

видностей гемолитической анемии.

Одновременное применение показателей MCV и ШРЭО по-

зволяет выработать более полную классификацию нарушений

эритроцитов и использовать морфологические критерии для вы-

явления функциональных различий. В табл. 2 перечислены не-

которые патологические состояния, которые различаются зна-

чениями MCV (высокое, нормальное или низкое) и ШРЭО (высо-

кое или нормальное). Как уже упоминалось, СКХЭ более не яв-

ляется важным критерием классификации, и поэтому традицион-

ные термины «нормохромный» и «гипохромный» малопригодны.

Гораздо информативней термины «гомогенный» и «гетероген-

ный», соответствующие нормальному или увеличенному показа-

телю ШРЭО (Bessman et al., 1983].

Гистограмма распределения эритроцитов отличается от

обычного унимодального.

Функциональное значение показателя ШРЭО можно оце-

нить при рассмотрении приведенной классификации, приняв во

внимание, что: заболевания, обусловленные снижением клеточ-

ной пролиферации, характеризуются нормальной ШРЭО, незави-
симо от значений MCV: микроцитарные гомогенные — анемии при

хронических заболеваниях; нормоцитарные гомогенные — анемии

при хронических заболеваниях; макроцитарные гомогенные —

апластическая анемия.

Увеличение ШРЭО при любых значениях MCV характерно

для заболеваний, обусловленных нарушением питания: микроци-

тарные гетерогенные — дефицит железа; нормоцитарные гетеро-

генные — ранние стадии недостаточности железа, фолиевой ки-

слоты или витамина B12; макроцитарные гетерогенные — недос-

таточность фолиевой кислоты или витамина B12.

Т а б л и ц а 2. Классификация анемий по данным автома-

тизированного анализа крови

Гемолитические анемии (нарушение мембран или актив-

Рис. 1. Дерево принятия решения при оценке нарушений эрит-

роцитов на основании результатов автоматизированного анализа кро-
ви.

Можно сделать два важных практических замечания.

Первое, увеличение ШРЭО при нормальном MCV свидетельствует

о переливании крови [Bessman et al, 1983] или о ранней ста-

дии недостаточности питания. Если ранним признаком железо-

дефицитного состояния является снижение запасов железа, оп-

ределяемое по насыщению трансферрина, концентрации феррити-

на или с помощью исследования костного мозга, то при анали-

зе крови о железодефицитном состоянии свидетельствует уве-

личение ШРЭО [Bessman et al., 1983]. Только на более позд-

них стадиях заболевания развиваются микроцитоз и анемия

(табл. 3). Второе, низкий MCV при нормальном показателе

ШРЭО указывает на гетерозиготную талассемию. Напротив, при

снижении MCV и увеличении ШРЭО можно предположить железоде-

фицитное состояние и необходимо провести дополнительное об-

следование [Johnson et al., 1983; Кауе, Alter, 1982].

Т а б л и ц а 3. Последовательные стадии железодефицит-

ного состояния

Наконец, изучение гистограммы распределения величины

эритроцитов должно быть частью обычного автоматизированного

анализа крови. При увеличении ШРЭО гистограмма обычно со-

храняет форму одиночного симметричного пика, но более широ-

кого, чем в норме. Другие формы гистограммы являются важным

признаком специфических заболеваний.

а) Плато слева от пика. Фрагменты эритроцитов, более

мелкие, чем нормальные клетки, появляются слева от пика

цельных клеток. При определенных размерах такие фрагменты

могут быть подсчитаны, как эритроциты. Описанное явление

наблюдается при ожогах, травматическом поражении клапанов

сердца, при кризе серповидно-клеточной анемии, тромботиче-

ской, тромбоцитопенической пурпуре и мегалобластной анемии.

При наличии эритроцитарных фрагментов аномальная гистограм-

ма дает более важную количественную информацию, чем изуче-

ние мазка периферической крови. По значениям MCV и ШРЭО

можно определить небольшую группу наиболее вероятных забо-

леваний, после чего следует использовать тесты для иденти-

фикации одного из заболеваний, приведенных в кратком спи-

ске.

б) Два пика эритроцитов, оба между 50 и 140 фл. Та-

кая гистограмма указывает на присутствие двух популяций

эритроцитов, одна из которых представлена клетками с изме-

ненными размерами (увеличенными или уменьшенными), а другая

.эритроцитами, введенными при трансфузии или образовавшими-

ся после специфической терапии (например, лечение железоде-

фицитного состояния).

в) Два пика эритроцитов, один из которых соответст-

вует объему больше 140 фл. Клеточный пик, соответствующий
объему порядка 165 фл, указывает на наличие эритроцитарных

агглютининов. Сдвоенные (агглютинированные) эритроциты при

измерении регистрируются как одна клетка, но из-за наруше-

ния формы слипшихся клеток измеренный объем оказывается

примерно на 15% меньше удвоенного объема одной клетки.

Вследствие этого уменьшение числа эритроцитов оказывается

более значительным, чем увеличение показателя MCV, а СКГЭ

артефактно завышается. Сочетание такой гистограммы и высо-

кого уровня СКГЭ патогномонично для эритроцитарных агглюти-

нинов. Хотя это и лабораторный артефакт, он нередко являет-

ся первым толчком к выяснению причины нарушения, которое

может быть идиопатический, вызванным пневмонией или лимфо-

лейкозом.

Клеточный пик в зоне около 200 фл свидетельствует о

хроническом лимфолейкозе. Пик образуют дифференцированные

малые лимфоциты. Такие клетки подсчитываются как эритроциты

при анализе даже нормальной крови, однако примесь их в этих

случаях существенного значения не имеет. При увеличении
числа лимфоцитов до 100·10

/л на эритроцитарной гистограмме

возникает второй пик, MCV увеличивается, а СКГЭ падает ниже

нормы.

Тромбоциты

Число тромбоцитов определяют прямым способом. Так

же как и эритроциты, тромбоциты распознаются не по морфоло-

гическим признакам, а по размерам (в приборах фирмы Coulter

эти размеры составляют 2—20 фл). Поэтому любая посторонняя

частица такой же величины при подсчете будет распознаваться

как тромбоцит. Если такие посторонние частицы (фрагменты

эритроцитов или лейкоцитов) отсутствуют, результаты подсче-
та воспроизводятся с точностью до 10·10

/л. Это означает,

что подсчет тромбоцитов при их содержании ниже 10·10

/л не

дает надежных результатов, а содержание тромбоцитов 20·10

/л

находится на нижней грани разрешающей способности. Подсчет

тромбоцитов с помощью ручных методов еще менее точен. Одна-

ко при повышенном содержании тромбоцитов эта величина дуб-

лирующейся ошибки не имеет клинического значения.

Средний объем тромбоцитов (СОТ) определяют прямым

способом. Этот показатель основывается на распределении

тромбоцитов по размерам. Любые посторонние частицы, влияю-

щие на результаты подсчета числа тромбоцитов, изменяют и

величину СОТ. При автоматизированном анализе крови в каче-

стве стандартного антикоагулянта используют этилендиамин-

тетраацетат (ЭДТА). Он вызывает изменение формы тромбоцита

в направлении от диска к сфере; такое изменение формы при-

водит к увеличению показателя СОТ примерно на 15% в течение

первого часа после воздействия антикоагулянта [Salzman et
al., 1969].

Затем показатель остается стабильным в течение

следующих 12 ч. Таким образом, при решении вопроса об от-

клонении показателя СОТ от нормального значения следует

учитывать время между добавлением антикоагулянта и моментом

измерения. Дублирующаяся ошибка составляет 6%.

В отличие от многих других переменных СОТ не имеет

одного интервала «нормальных» значений. Более того, как у

госпитализированных больных [Giles, 1981; Levin, Bessman,
1983],

так и у здоровых лиц [Bessman et al., 1981] сущест-

вует обратная зависимость между размерами тромбоцитов и их

числом, причем такая зависимость характерна даже для лиц с

«нормальным» числом тромбоцитов. Поэтому при решении вопроса

о том, соответствует ли величина СОТ у данного индивидуума

нормальным значениям, вместо одного интервала значений при-

меняют номограмму, которая отражает указанную обратную за-

висимость. На рис. 2 приведена такая номограмма для прибо-

ров фирмы Coulter, откалиброванных в соответствии с реко-

мендациями фирмы. Сходная обратная нелинейная зависимость

характерна и для других приборов, хотя абсолютная величина

СОТ может отличаться. Поэтому при работе с тем или иным

прибором необходимо пользоваться только определенной соот-

ветствующей номограммой.

Гистограмма распределения тромбоцитов по объе-

му демонстрирует распределения тромбоцитов по величине. В

обычном виде она растянута вправо, вследствие чего для ее

анализа

можно использовать лог-нормальную статистику. Необычная

гистограмма свидетельствует о ряде артефактов. Если правый

отрезок гистограммы остается завышенным, из-за чего она не

достигает изолинии до точки, соответствующей 20 фл, то это

может свидетельствовать о присутствии мелких эритроцитов

(например, при железодефицитном состоянии) или слипшихся

тромбоцитов (под влиянием ЭДТА). Каждый из этих артефактов

наблюдается примерно в 0,1% проб крови. Если гистограмма

не вытянута вправо, а имеет неправильную форму и число
тромбоцитов ниже 10·10

/л, то это, возможно, свидетельству-

ет, что тромбоциты вообще не подсчитаны. В таких ситуациях

гистограмма может отображать электронные помехи или помехи,

обусловленные присутствием клеточного детрита. Такой фон

есть всегда, но он обычно заглушается эффективными сигнала-

ми тромбоцитов. Появление помех указывает на тот факт, что

число тромбоцитов резко снижено; т. е. оно ниже того коли-

чества, которому соответствует гистограмма обычного вида

(рис. 3).

содержание .. 1 2 3 ..