Болезни крови у пожилых (Денхэм М.Д.) - часть 3

Рис. 2. Зависимость между числом и объемом тромбоцитов у

683

здоровых лиц. Данные представлены в виде средних величин ± уд-

военное стандартное отклонение (вертикальные отрезки) для групп
лиц со следующим числом тромбоцитов: 128—179, 180—199, 200—219,
220—239, 240—259, 260—279, 280—

299,

300—319, 320—339, 340—359,

361—403

и 406—462·10

/л. В середине вертикального отрезка указано

число лиц в данной группе.

Рис. 3. Гистограмма распределения тромбоцитов по объему.
А. В и Г — контаминация пробы нетромбоцитарными частицами,

Б — распределение тромбоцитов без примесей. Только на кривой Б
число тромбоцитов и СОТ имеют точные значения.

Тромбоцитокрит

является произведением числа

тромбоцитов на СОТ. Поскольку соотношение между числом

тромбоцитов и их размерами носит характер нелинейной обрат-

ной зависимости, тромбоцитокрит не может быть представлен в

виде одного нормализованного ряда. Этот показатель пока не

нашел достаточно широкого применения при использовании ме-

тода автоматизированного анализа крови.

Широта распределения тромбоцитов по объему (ШРТО)

—

показатель, являющийся мерой гетерогенности размеров

тромбоцитов. Между этим показателем и СОТ существует пря-

мая, но не линейная зависимость [Bessman et al., 1982]. По-

казатель ШРТО пока не нашел широкого применения.

Классификация тромбоцитарных нарушений

Используя нормальную номограмму, представленную на

рис. 3, можно оценить тромбоциты данного индивидуума по

двум морфологическим переменным — СОТ и количеству тромбо-

цитов.

СОТ выше нормы у лиц с гетерозиготной талассемией и у

больных хроническим миелолейкозом. При иммунной тромбоцито-

пенической пурпуре СОТ превышает норму только в случае низ-

кого содержания тромбоцитов; если же число тромбоцитов нор-

мально в случаях полностью компенсированной деструкции

тромбоцитов иммунного генеза, то СОТ такой же, как у здоро-

вых лиц с тем же самым числом тромбоцитов. СОТ превышает

норму также после спленэктомии.

СОТ ниже нормы у больных апластический анемией, ме-

галобластной анемией, при спленомегалии и у лиц, получающих

миелотоксическую химиотерапию. Улучшение состояния больных

мегалобластной анемией и лиц, получавших миелотоксические

препараты, сопровождается нормализацией размеров тромбоци-

тов [Bessman et al., 1982]. Следует подчеркнуть, что такие

отклонения СОТ могут наблюдаться даже при нормальном числе

тромбоцитов.

У больных диабетом, атеросклерозом и ишемической бо-

лезнью сердца СОТ нормален (соответственно числу тромбоци-

тов) . Недавние сообщения об изменениях СОТ при остром ин-

фаркте миокарда [Cameron et al., 1983; Martin et al., 1983]

не подтвердились [van der Lelie, Brakenhoff, 1983]: каждое

незначительное изменение СОТ соотносится с изменением числа

тромбоцитов, и СОТ продолжает соответствовать нормальной

номограмме [Cameron et al., 1983].

Последовательность изменений СОТ

СОТ изменяется при стимуляции или угнетении костного

мозга, а также в ходе восстановления после таких состояний.

В процессе восстановления после обострения иммунной тромбо-

цитопении СОТ падает одновременно с ростом числа тромбоци-

тов, соответствуя нормальной номограмме (рис. 4, а). При

угнетении костного мозга вследствие химиотерапии как СОТ,

так и общее число тромбоцитов падают, постепенно отклоняясь

от нормальной номограммы даже прежде, чем число тромбоцитов

упадет ниже нормы. В ходе последующего восстановления СОТ

возрастает раньше числа тромбоцитов и служит первым призна-

ком восстановления содержания тромбоцитов в периферической

крови. Затем, по мере увеличения числа тромбоцитов, СОТ

снижается и начинает соответствовать нормальной номограмме

(рис. 4,6). Сравнение динамики изменений СОТ при других ти-

пах тромбоцитопений (например, при сепсисе) с чистыми моде-

лями угнетения костного мозга или разрушения тромбоцитов в

периферической крови позволяет приблизительно оценить отно-

сительный вклад этих двух причин в развитие конкретного

случая тромбоцитопении [Cameron et al., 1983].

Рис. 4. Число тромбоцитов и среднее значение СОТ во время

восстановления после несептической тромбоцитопении. Заштрихованная
область соответствует номограмме числа тромбоцитов и средних зна-

чений СОТ у здоровых лиц и больных иммунной тромбоцитопенической
пурпурой с содержанием тромбоцитов 50—120·10

/л. Числа означают дни

последовательного наблюдения за пациентом.

А — иммунная тромбоцитопеническая пурпура. СОТ следует об-

ратной  нелинейной  зависимости — с 1-го  по 7-й  день  восстановления
число  тромбоцитов  возрастает, а  среднее  значение  СОТ  падает; во
время  рецидива, с 9-го  но 14-й  день, число  тромбоцитов  падает, а
среднее значение СОТ возрастает. Б — восстановление после химиоте-

рапии, проведенной с 1-го по 5-й день. Во время падения числа
тромбоцитов, с 10-го по 15-й день, среднее значение СОТ также сни-
жается, вследствие чего зависимость между СОТ и числом тромбоцитов
постепенно отклоняется от нормального вида. Во время восстановле-

ния  среднее  значение  СОТ  возрастает, опережая  увеличение  числа
тромбоцитоз (18—20-й  дни), затем, когда  увеличивается  число  тром-
боцитов, среднее  значение  СОТ  возвращается  в  пределы  номограммы
(20—25-

й дни).

Лейкоциты

Число лейкоцитов определяется прямым способом. Од-

нако измеряемые клетки необязательно идентичны лейкоцитам,

которые подсчитывают в ходе ручного микроскопического ис-

следования,— это скорее клетки, соответствующие определен-

ным критериям данного прибора, о чем будет сказано ниже.

Критерии были подобраны так, чтобы обеспечить удовлетвори-

тельную корреляцию результатов ручного и автоматизированно-
го исследований. Дублирующаяся ошибка составляет 0,3·10

/л.

Автоматизированное определение лейкоцитарной фор-

мулы в настоящее время осуществляется с помощью нескольких

различных методов. Каждый метод использует определенные но-

вые критерии идентификации различных классов; все эти мето-

ды обладают большей точностью и скоростью, чем ручные мето-

ды, но ни один из них не может полностью заменить изучение

окрашенного мазка в световом микроскопе. Кроме того, ис-

пользование новых критериев распознавания клеточных типов

приводит и к появлению новых представлений об аномалиях, с

которыми придется считаться по мере накопления опыта ис-

пользования автоматизированных методов.

В приборах серии Coulter в качестве критерия исполь-

зуются размеры ядра ядросодержащих клеток: специальный ли-

зирующий агент разрывает клеточную мембрану, и через обра-

зовавшийся разрыв вытекает большая часть цитоплазмы. Такие

приборы дают четыре относительно изолированных пика. Самый

малый соответствует ядросодержащий клеткам эритроидного ря-

да. Этот пик становится различимым, если такие клетки со-

ставляют около 5% всего количества лейкоцитов. Следующий

пик приходится на лимфоциты с объемом 60—80 фл. Третий пик
— «

мононуклеарные» клетки с объемом 110—170 фл; эта катего-

рия включает атипичные лимфоциты, моноциты, бласты, эозино-

филы, базофилы и миелоциты. Наконец, гранулоциты появляются

обычно в зоне свыше 200 фл. Несмотря на некоторое совпаде-

ние результатов, процент лимфоцитов и гранулоцитов, опреде-

ленных с помощью этой методики, коррелирует с результатами

микроскопического исследования (коэффициент корреляции свы-

ше 0,98). Однако корреляция результатов этих методов при

определении процентного содержания мононуклеарных клеток

гораздо меньше (коэффициент корреляции r = 0,84).

В приборах серии Technicon используется комбинация

размеров клетки и содержания в ней миелопероксидазы для по-

строения двухмерной скетограммы. Различные субпопуляции со-

ответствуют лимфоцитам, моноцитам, гранулоцитам, эозинофи-

лам и большим неокрашенным клеткам, к категории последних

относятся и бласты. Коэффициент корреляции результатов оп-

ределения процентного соотношения гранулоцитов, лимфоцитов

и эозинофилов на приборах Technicon и с помощью ручного ме-

тода составляет 0,95 для гранулоцитов и, возможно, столь же

высок для эозинофилов. Кроме того, по характерным свойствам

нейтрофилов можно выявить наследственный и приобретенный

дефицит миелопероксидазы. Ядросодержащие клетки эритроидно-

го ряда обычно не выявляются.

В приборах серии Ortho для построения скетограмм

гранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов используется комбина-
ция рассеянного света — прямого и падающего под углом 90°.

Пока точно неизвестно, насколько результаты автоматизиро-

ванного определения указанных клеток коррелируют с резуль-

татами ручного подсчета.

Система Hematrak основывается на совершенно ином

принципе. Предыдущие три системы используют принцип проточ-

ной цитометрии: клетки в суспензии анализируются в процессе

их последовательного прохождения через датчик. Описанные

критерии были выбраны потому, что их могут регистрировать

датчики приборов проточной цитометрии. Система Hematrak яв-

ляется автоматизированным анализатором изображения: прибор,

сканируя мазок периферической крови, идентифицирует лейко-

циты с помощью набора критериев распознавания изображения,

которые в определенной мере приближаются к критериям обыч-

ного оптического исследования. Этот метод позволяет распо-

знавать все те типы клеток, что и обычная микроскопия. Вме-

сте с тем он не так быстр, как проточная цитометрия, и тре-

бует использования отдельного прибора, не являющегося ча-

стью обычного автоматизированного анализатора крови.

Преимущества автоматизированных методов определения

лейкоцитарной формулы — скорость и воспроизводимость. Одна-

ко, как уже упоминалось, ни один из автоматизированных ме-

тодов не способен различать нейтрофильные гранулоциты как

отдельный тип лейкоцитов. Пока неясно, насколько важен этот

недостаток. Автоматизированное определение лейкоцитарной

формулы в настоящее время является методом скрининга: при

получении совершенно нормальных результатов вряд ли стоит

вручную подсчитывать формулу с помощью микроскопа или во

всяком случае вряд ли ее стоит повторять. Однако с помощью

автоматизированных методов не удается обнаружить редко

встречающиеся нарушения и морфологические варианты. Для вы-

явления таких аномалий необходимо исследовать мазок перифе-

рической крови.

МАЗОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

Изучение мазка периферической крови остается важной

частью гематологического исследования. Клиницисту следует

учесть, что к изучению мазка имеет смысл приступать после

получения результатов автоматизированного анализа крови.

Время, затрачиваемое на изучение мазка, необходимо для по-

лучения дополнительной информации, а не для дублирования

данных автоматизированного анализа. В целом автоматизиро-

ванный анализ крови гораздо эффективнее ручных методов при

определении средних величин и обычных количественных харак-

теристик: эритроцитарных индексов, количества клеток, раз-

меров тромбоцитов и процентного соотношения лимфоцитов и

гранулоцитов. Однако автоматизированный анализатор в лучшем

случае малонадежен, а часто совершенно непригоден для выяв-

ления редких аномалий: ядросодержащих клеток эритроидного

ряда, незрелых гранулоцитов, фрагментов эритроцитов.

Эритроциты

Обнаружение эритроцитов в виде монетных столбиков

может быть первым толчком к выявлению лимфоцитарных или

плазмоцитарных нарушений. Фрагменты эритроцитов удаётся об-

наружить, если они составляют не менее 0,5% всех клеток.

Примерно при таком же уровне их содержания отклонения выяв-

ляются и на эритроцитарной гистограмме. Таким образом, оба

метода дополняют друг друга. Аномалии формы могут указывать

на конкретные заболевания, например, серповидные гемоглоби-

нопатии, тогда как «каплевидные» клетки свидетельствуют об

инфильтрации костного мозга опухолью или о миелофиброзе.

Мишеневидные эритроциты и эритроциты в виде точильного кам-

ня являются менее специфическими аномалиями. Наиболее час-

тая морфологическая аномалия описывается как «умеренный

анизоцитоз, умеренный пойкилоцитоз». К сожалению, эта ано-

малия настолько неспецифична, что ее обнаружение бесполезно

даже для решения вопроса о наличии гематологического забо-

левания.

Полихромазию необходимо оценивать количественно,

клиницисты должны знать, что различная выраженность поли-

хромазии указывает на различную степень стимуляции костного

мозга. Базофильная зернистость является еще одним свиде-

тельством присутствия остаточных количеств РНК; она может

встречаться при любой форме стимуляции эритроидного ростка.

Следует внимательно искать ядросодержащие эритроциты, по-

скольку их присутствие указывает на выраженную стимуляцию

эритроидного ростка, недостаточность функции селезенки или

инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками.

Тромбоциты

Исследовать тромбоциты необходимо для подтверждения

того, что их количество соответствует результатам автомати-

зированного подсчета (каждый тромбоцит в поле зрения при

большом увеличении соответствует их содержанию в крови при-
близительно на уровне 15·10

/л). Выраженное слипание тром-

боцитов может обусловить ошибочно низкие результаты их под-

счета. При значительном тромбоцитозе показатель СОТ обычно

низок, в этом случае в мазке будут выделяться присутствую-

щие в относительно небольшом количестве наиболее крупные

тромбоциты. Если с помощью автоанализатора не удалось под-

считать число тромбоцитов и определить СОТ из-за контамина-

ции пробы или артефакта, особенно важно исследовать мазок,

чтобы определить наличие тромбоцитов, их приблизительное

число и вероятную причину артефакта. Чаще всего погрешности

при автоматизированном подсчете тромбоцитов возникают из-за

присутствия в пробе фрагментов эритроцитов или лейкоцитов
[Armitage et al., 1978; Hanker, Giammara, 1983].

Лейкоциты

Следует обратить внимание на редко встречающиеся

клетки: моноциты, эозинофилы, базофилы, а также проверить,

нет ли отсутствующих в норме клеток: миелоцитов, плазмоци-

тов, бластов. Кроме того, следует поискать морфологические

аномалии. Аномалия Пельгера—Хюэта (врожденная гипосегмента-

ция гранулоцитов) и псевдоаномалия Пельгера—Хюэта (приобре-

тенная гипосегментация гранулоцитов при миелопролифератив-

ном заболевании) встречаются редко, но их следует отличать

от расширения перемычек между фрагментами ядра. Гиперсег-

ментация нейтрофилов указывает на мегалобластную анемию,

почечную недостаточность или тепловой удар. Часто встреча-

ется токсическая зернистость, причину которой не всегда

удается установить. Наконец, клиницист должен знать, что в

подавляющем большинстве случаев мазок периферической крови

должен исследовать только один опытный специалист. Если ма-

зок описан квалифицированным лаборантом или консультантом,

вряд ли к его заключению удастся многое добавить при по-

вторном исследовании препарата другим специалистом [Woo et
al., 1981].

СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ

Протромбиновое время и частичное тромбопла-
стиновое время

Эти показатели характеризуют этапы гуморального кас-

када свертывания крови. Нормальные величины в незначитель-
ной степени зависят от используемых реагентов и системы

тестирования. Типичный набор нормальных показателей приве-

ден в табл. 4.

Т а б л и ц а 4. Нормальные показатели протромбинового

и частичного тромбопластинового времени

В обоих тестах из-за связывания ионов кальция анти-

коагулянтом эндогенного свертывания крови в пробирке не

происходит; для запуска реакции к пробе добавляют кальций и

активатор свертывания и регистрируют время, в течение кото-

рого наступает видимое свертывание крови. Большинство лабо-

раторий перешло от ручных к автоматизированным методам ис-

следования свертывания. Используя различные реагенты, можно

количественно охарактеризовать этапы каскада свертывания

(как в описанных выше тестах) или отдельные факторы сверты-

вания.

Важно использовать постоянное количество плазмы из

взятой пробы крови. У больных с тяжелой анемией относитель-

ный объем плазмы увеличен, фиксированное количество анти-

коагулянта свяжет меньше ионов кальция, чем в норме. В та-

ких условиях время свертывания будет искусственно завышено,

и слабые дефекты системы свертывания не удастся обнаружить.

Напротив, у больных с полицитемией относительный объем

плазмы уменьшен. Добавленные к пробе ионы кальция будут

частично блокированы избытком содержащегося в плазме анти-

коагулянта, что приведет к ошибочному удлинению времени

свертывания, на основании чего может быть сделан ложный вы-

вод о нарушении свертывающей системы.

Время кровотечения

Этот тест относится к числу методов определения со-

стояния системы гемостаза in vivo. На коже производят стан-

дартный надрез при давлении в 5,3 кПа. По Mielke нормальное

время кровотечения составляет 3—6 мин, но и при большом

опыте применения этого метода дублирующаяся ошибка состав-

ляет 3 мин. Даже в отсутствие качественного дефекта гемо-

стаза время кровотечения удлиняется пропорционально степени

тромбоцитопении. В некоторых центрах время кровотечения

корригируют в соответствии с выраженностью тромбоцитопении.

Однако интерпретировать результаты определения времени кро-

вотечения трудно, если содержание тромбоцитов меньше
50

·10

/л. Недостатком метода является то, что причиняемый им

дискомфорт и его травматичность могут сделать повторные ис-

следования неприемлемыми для многих пациентов.

Время свертывания крови

Это время, необходимое для свертывания in vitro при

комнатной температуре цельной необработанной крови. Метод

заключается в покачивании пробирок с кровью и определении

времени, необходимого для образования сгустка. Дублирующая-

ся ошибка этого метода весьма велика; при использовании его

для контроля за антикоагулянтной терапией возможность ошиб-

ки увеличивается, если тест выполняют разные лаборанты. Ис-

точниками разброса результатов могут быть различия в техни-

ке взятия крови (активация тканевых факторов не имеет боль-

шого значения при обработке образца взятой крови антикоагу-

лянтами, но в данном тесте является критическим моментом),

в интенсивности покачивания пробирок и т. п.

Агрегация тромбоцитов

Суспендированные в плазме тромбоциты образуют агре-

гаты после добавления АДФ или других индукторов — коллаге-

на, тромбина, адреналина. Скорость, с которой мутная сус-

пензия взвешенных тромбоцитов просветляется в результате их

агрегации и оседания, измеряют по изменению во времени рас-

сеивания луча света при его прохождении через пробу. Реак-

ция на индукторы агрегации изменяется под влиянием приема

аспирина, при уремии, заболеваниях печени, алкоголизме,

миелопролиферативных заболеваниях и диспротеинемиях. При

некоторых формах болезни Виллебранда агрегация уменьшается

в ответ на ристоцетин.

Существуют значительные внутри- и межлабораторные

различия в результатах исследования агрегации тромбоцитов.

Если персонал лаборатории, выполняющий агрегометрию, имеет

мало опыта в диагностике исследуемых заболеваний, то пола-

гаться можно лишь на выраженные отклонения, тогда как более

частые незначительные изменения следует интерпретировать с

большой осторожностью.

НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

В табл. 5 представлен ряд показателей (М±s), полу-

ченных в результате автоматизированного анализа крови кли-

нически здоровых студентов-медиков.

Т а б л и ц а 5. Показатели, определяемые при автоматизи-

рованном анализе крови

Число лейкоцитов, ·10

/л

6,1±2,3

Число эритроцитов, ·10

/л

5,29±0,75

Гемоглобин, г/л

162±19

ООЭ

48,4±5,8

MCV,

фл

90,3±9,1

ССГЗ, пг

30.6±3,0

СКГЭ, %

33,6±1,2

ШРЭО, %

13,2±1,6

Число тромбоцитов, ·10

/л

288±153

СОТ, фл

Лимфоциты, %

36±14

Нейтрофилы, %

60±15

а Эти величины характерны только для лиц европеоидной расы;

для лиц негроидной расы: 5,4±2,7·10

/л.

б Эти величины характерны только для мужчин; для женщин:

эритроциты 4,62±0,70
гемоглобин 140±22
ООЭ 41,6±5,8.

в Вариации могут зависеть от настройки прибора.
г Зависит от количества тромбоцитов.

При амбулаторном обследовании не было выявлено суще-

ственных различий между результатами анализа крови у здоро-

вых студентов и здоровых семидесятилетних лиц [Kelly,
Munan, 1977].

Следовательно, нет оснований объяснять анемию

или тромбоцитопению «преклонным» возрастом, не попытавшись

содержание .. 1 2 3 4 ..