Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях (Гершанович М.П.) - часть 15

Судя по приведенным данным, почти половину выделенных от больных штаммов составили

стафилококки, как в чистой культуре, так и в сочетаниях с другими микроорганизмами, а Е.

coli — примерно 1/3 всех  обнаруженных  возбудителей. Штаммы  псевдомоны  составили  всего

4,2% от общего количества.

Характер возбудителя во многом зависит от локализации гнойно-воспалительного про-

цесса. При пневмониях в ткани легких трупов погибших больных достаточно часто обнаружива-

ется стафилококк, иногда в ассоциации с Е. coli. Нередко из легких в подобных ситуациях

высевается Е. coli в чистой культуре. При перитоните, как правило, выделяется монокульту-

ра Е. coli и гораздо реже ее ассоциация со стафилококком или иными возбудителями.

Факт выделения белого стафилококка из крови, мочи, гноя не только в ассоциациях с

другими  возбудителями, но  и  в  виде  монокультуры  вынуждает  признать  его  этиологическую

роль  в  инфекционных  осложнениях  у  онкологических  больных. Причиной  этого, безусловно,

является снижение у больных, особенно с распространенным опухолевым процессом, иммуноре-

активности. Той же причиной, по-видимому, можно объяснить нередкое обнаружение в качестве

возбудителя Е. coli.

В последнем случае существенную роль играют явления дисбактериоза. При использова-

нии антибиотиков узкого спектра действия: пенициллина, макролидов (эритромицин, олеандо-

мицин), линкомицина, очевидно, грамположительные кокковые микроорганизмы замещаются гра-

мотрицательными  бактериями, основным  резервуаром  которых  является  кишечник. Таким  обра-

зом, происходит  изменение  микробного  пейзажа. Активному  размножению  грамотрицательных

бактерий и усилению их патогенных свойств (в частности, появлению способности к гемолизу

у  Е. coli) способствуют  лечебные противоопухолевые воздействия — лучевая терапия [Клем-

парская Н. Н., Шальнева Г. А., 1966] и применение цитостатических препаратов [Смолянская

А. 3., 1971]. Одновременно  с  этим  начинает  выделяться  значительно  большее  количество

штаммов стафилококков с патогенными свойствами.

Одной видовой идентификации выделенного возбудителя для выбора рационального лече-

ния инфекционных осложнений у онкологических больных явно недостаточно. Необходимым усло-

вием является также оценка чувствительности возбудителя к противомикробным агентам. Мик-

рофлора, выделенная  из  патологических  очагов  у  онкологических больных, обладает  опреде-

ленными  особенностями, которые  нельзя  не  учитывать, планируя  тактику  антибактериальной

терапии. Большое количество штаммов микроорганизмов обладает множественной лекарственной

устойчивостью, что прежде всего характерно для золотистого (патогенного) стафилококка, но

нередко и для белого стафилококка. По данным Г. И. Гриненко (1975), 92% штаммов золоти-

стого стафилококка, 87% штаммов белого стафилококка проявили устойчивость к двум и более

антибиотикам (в  первую  очередь  к  пенициллину  и  стрептомицину), причем  около 5% штаммов

золотистого стафилококка были устойчивы к 5—6 препаратам и более. Пенициллиназу продуци-

ровали (т. е. были  резистентными  к  пенициллину) 95% штаммов  золотистого  стафилококка  и

65% белого стафилококка.

Причины антибиотикорезистентности  стафилококков, выделяемых  из  патологических  ма-

териалов у онкологических больных, достаточно сложны. Среди них не последнюю роль играет

применение  противоопухолевых  цитостатических  средств, способных  влиять  на  генетический

аппарат бактерий, что в условиях онкологических стационаров способно привести к появлению

«госпитальных» штаммов  резистентных  стафилококков. Все  эти  обстоятельства  предъявляют

особые требования к клинической лаборатории при исследовании материала из очагов инфекции

у онкологических больных и к клиницистам при выборе рациональной тактики терапии антибио-

тиками.

Определение  антибиотикограммы  занимает  обычно  несколько  суток. В  клинической  же

практике нередки ситуации, когда необходимо назначение антибиотиков еще до выделения воз-

будителя или же выделение последнего по той или иной причине невозможно. В таких случаях

для  правильного  назначения антибиотиков  необходимо иметь представления не  только о воз-

можном  этиологическом  факторе  воспалительного  или  гнойно

:

септического  процесса, но  и  о

свойствах современных антибиотиков [Навашин С. М., Фомина И. П., 1982].

Полиэтиологичность  инфекционных  осложнений  у  онкологических  больных, особенно  с

распространенным опухолевым процессом, преобладание у них в качестве возбудителя грамот-

рицательной флоры, предшествующая неэффективная антибиотикотерапия, которая способствова-

ла  развитию  дисбактериоза, позволяет  при  этих  осложнениях, выбирая  противобактериальный

агент, предпочитать антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины

(ампициллин, ампиокс), левомицетин, в  том  числе  его  растворимые  лекарственные  формы  для

парентерального введения (без особых опасений по поводу его преувеличиваемого лейкопени-

ческого действия), препараты группы цефалоспорина, аминогликозиды (канамицин, гентамицин

и др.). Тетрациклины, как антибиотики, наиболее способствующие развитию дисбактериоза (в

частности кандидамикоза) и гиповитаминоза, менее желательны. При выборе тех или иных ан-

тибактериальных средств следует учитывать общее состояние больного и, в частности, трезво

оценивать целесообразность их назначения больным с явно «терминальной» инфекцией. С дру-

гой  стороны, в  ситуациях, когда  при  общем  удовлетворительном  состоянии  больного  имеет

место  интеркуррентная  микробная  инфекция, целенаправленная  антибактериальная  терапия

представляется необходимой, причем надо учитывать, что в ряде случаев не менее эффектив-

ными, чем  антибиотики, являются  комбинированные  препараты  сульфаниламидов  с  триметапри-

мом (типа бисептола или бактрима).

Даже при использовании самых широких возможностей клинической и бактериологической

диагностики  у  определенной  части  лихорадящих  больных  злокачественными  новообразованиями

не  удается  локализовать  и  идентифицировать  очаг  инфекции. Так  как  поиски  ее  занимают  в

оптимальных условиях несколько дней, необходимо считать оправданным при существенных по-

дозрениях  относительно  инфекционного  характера  лихорадки  прибегать  к  тактике «эмпириче-

ского» назначения  комбинации  антибиотиков, действующей  на  особенно  часто  встречающиеся

виды возбудителей. К оптимальным комбинациям  подобного рода  относят, как было  упомянуто

ранее, сочетание одного из цефалоспоринов с полусинтетическими пенициллинами и каким-либо

аминогликозидом (иногда с добавлением сульфаниламидов, обладающих широким спектром анти-

бактериального действия, лучше всего — бисептола).

Упомянутую  тактику  приходится  вынужденно  использовать  в  ситуации, сопряженной  с

наибольшим риском инфекции — при паллиативной химиотерапии больных распространенными фор-

мами злокачественных новообразований, осложнившейся агранулоцитозом и лихорадкой. «Набор»

антибиотиков для такой с формальной точки зрения нецеленаправленной (а на самом деле раз-

нонаправленной) и обязательно парентеральной терапии состоит из гентамицина и канамицина,

цефалоридина (цепорин), оксациллина, ампициллина и карбенициллина в высоких дозах и режи-

мах, известных из инструкций.

Обоснованным  представляется  начало  терапии  именно  с  комбинации  антибиотиков —

обычно цепорина (40— 60 мг/кг в сутки) и карбенициллина (по 2 г до 4 раз или по 5,0 г 3—4

раза в сутки). Эффективны и некоторые другие двухкомпонентные комбинации антибиотиков: 1)

цефалоридина (2 г/сут) с ампициллином (1—2 г/сут), оксациллином (3—4 г/сут) или метицил-

лином (6—8 г/сут) и 2) гентамицина (0,8 мг/кг 3 раза в сутки) с карбенциллином (по 5,0 г

3 раза в день) или ампициллином — по 1—2 г 3 раза в день. Другие аспекты комплексной те-

рапии инфекции при агранулоцитозе и лечения самого этого состояния подробно описаны ранее

в  последней  монографии  об  осложнениях  химио- и  гормонотерапии  злокачественных  опухолей

[Гер-шанович М. Л., 1982].

Достаточно  распространенной  ошибкой  в  антибактериальной  терапии  онкологических

больных является назначение антибиотиков в существенно заниженных дозах.

При выборе антибиотика, особенно у ослабленных больных с распространенным опухоле-

вым процессом, важно учитывать не только антибактериальный спектр препарата, но и проти-

вопоказания для его применения.

Больным  с  тяжелыми  нарушениями  функций  печени  противопоказано  назначение  высоких

доз  тетрациклинов, ампициллина, стрептомицина, канамицина, эритромицина, олеандомицина,

линкомицина, рифампицина, рифамицина. При  недостаточности  выделительной  функции  почек

резко  возрастает  токсичность  аминогликозидов (обладающих, кроме  того, нефротоксический

действием), стрептомицина, линкомицина.

Антибиотики — антибактериальные и антигрибковые, не оказывают стимулирующего дей-

ствия на рост опухоли. Однако как фармакологические агенты они не безразличны для орга-

низма. Бессистемное применение их может привести к явлениям интоксикации, сенсибилизации,

нарушению витаминного баланса, повышению устойчивости возбудителей, усилению дисбактерио-

за. В связи с этим антибиотики онкологическим больным следует назначать по строгим пока-

заниям.

Лечение  локальной  инфекции, осложняющей  изъязвляющие  опухоли, изложено  в  главе

VII. Необходимо иметь в виду все же, что в ряде случаев существует прямая угроза генера-

лизации инфекции с развитием сепсиса. Это особенно часто наблюдается при наличии, язвен-

но-некротических инфицированных опухолей, не доступных локальному воздействию (обычно при

опухолевых поражениях желудочно-кишечного тракта). Таким больным показана госпитализация.

В условиях стационара проводится активная и целенаправленная терапия антибиотиками в со-

четании с общеукрепляющим лечением (массивные дозы витаминов, при соответствующих показа-

ниях переливания крови, кровезаменителей, гамма-глобулин). При перитоните, вызванном про-

бодением  органов  желудочно-кишечного  тракта, пораженных  опухолью, антибиотикотерапия,

проводимая  без  необходимых  хирургических  мероприятий (лапаротомия, дренирование  брюшной

полости), не может дать результата.

Нет  никаких  оснований  при  тяжелой  инфекции  у  онкологических  больных  отказываться

от  использования  вместе  с  антибиотиками  и  других  известных  антибактериальных  средств  с

общим действием, так как применение их в онкологической клинике в принципе не отличается

от прочих показаний. Едва ли есть необходимость оговаривать этот вопрос специально, тем

более что антибиотики играют в лечении рассматриваемой патологии большую роль.

Терапия антибиотиками септических процессов у онкологических больных, даже с рас-

пространенными формами опухолей, проводится по тем же схемам, что и в общехирургической

клинике. Основным  ее  принципом  является  раннее  начало  лечения  и  длительное  применение

антибиотиков  преимущественно  бактерицидного  типа  действия (пенициллины, аминогликозиды,

цепорин и др.)- Выбор антибиотика при отсутствии антибиотикограммы должен быть основан на

общих представлениях о чувствительности возбудителя (табл. 13).

В  отношении  наиболее  тяжелых  инфекционных  осложнений  целесообразно  конкретизиро-

вать некоторые рекомендации. При перитонитах самым эффективным препаратом следует считать

ампициллин, назначаемый  в  максимальных дозах  парентерально (внутривенно  и  в  брюшную  по-

лость). Если назначение  ампициллина  невозможно, в  комплекс средств лечения перитонита  в

первую очередь должны быть включены аминогликозиды — мономицин, канамицин, или гентамицин

(также в максимальных дозах). Целесообразно назначение высоких доз тетрациклинов, предна-

значенных для парентерального введения (морфоциклин по 0,3 г 2 раза в сутки внутривенно),

и сочетание аминогликозидов с тетрациклинами. Такая же лечебная тактика рекомендуется при

гнойном медиастините, осложняющем новообразования пищевода.

Из осложнений ранее проведенного хирургического лечения, требующих антибактериаль-

ной  терапии, следует упомянуть хроническую эмпиему плевры, не  столь  редко  развивающуюся

после операций на легких. Антибиотики при эмпиеме плевры должны применяться обязательно с

учетом  чувствительности  возбудителя. Системное  парентеральное  или  внутреннее  применение

антибиотиков должно дополняться внутриплевральным введением.

Из интеркуррентных инфекций особую опасность для онкологических больных представ-

ляют пневмонии, достаточно часто являющиеся непосредственной причиной смерти при генера-

лизации опухолевого процесса.

Учитывая, что пневмонии могут вызываться не только пневмококком или стафилококком,

но  и  Е. coli, а  также  микоплазмами  и  возбудителями  орнитоза, наиболее  целесообразно  в

таких случаях применение антибиотиков группы тетрациклина: метациклина или доксициклина.

Хороший эффект часто  дает  назначение ампициллина. При  уточнении этиологического  фактора

проводят целенаправленную антибиотикотерапию.

Таблица 13.
Общие рекомендации для выбора антибиотиков при генерализованной или тяжелой очаго-

вой инфекции у онкологических больных

Антибиотик

Возбудитель

пнев-
мококк,
стреп-

тококк

стафи-
лококк,
чувст-

витель-
ный к

пени-
циллину

стафилококк,
устойчивый к
пенициллину

Е. coli

протей

Ps.
aeruginosa

тяжелая инфекция;
возбудитель не вы-
явлен

Пенициллин (П)  + +

+++

__

__

+

-

++ (+А)

Метициллин
(МЦ)

—

—

—

—

—

-

+++ (+АП)

Оксациллин
(ОЦ)

—

—

+++

—

—

-

+++ (+АП)

Ампициллин

(АП)

—

—

—

++ +

++

+

+++ (+МЦ или ОЦ)

Карбенициллин —

—

—

+ +

++

+++

-

Линкомицин

++

++

+ + +

—

—

-

+++ (+А)

Стрептомицин
(С)

—

—

—

++

—

—

—

Аминогликозиды
(А)

+++

+++

+++

+++
(особенно
гентамицин)

+++ (+П) или (+ОЦ,
МЦ)

Макролиды (М)  ++

++

++

—

+

—

++ (+Т)

Тетрациклины
(Т)

+

+

+

+

+

—

+Н-+ (+М)

Левомицетин

+

+

+

++

+

—

—

Цепорин (Ц)

++

—

+++

+++

++

—

+++

Примечание: три  знака  плюса (+ + + ) — антибиотик  выбора («первого  ряда»); два

знака  плюса (+ + )—назначают  при  невозможности  применения  антибиотика «первого  ряда»;
знак плюс (+) — применение допустимо; знак минус (—) — применение нецелесообразно.

Антибиотикотерапию  пневмоний  желательно  сочетать  с  применением  сульфаниламидов

(этазол 3—4 г/сут, сульфа-диметоксин  и  другие, обладающие  пролонгированным  действием).

Особенно следует подчеркнуть высокую эффективность комбинированных сульфаниламидных пре-

паратов типа бисептола.

Серьезную угрозу для онкологических больных могут представить острые респираторные

и другие заболевания, вызываемые вирусами. Ввиду того что течение ОРЗ легко осложняется

пневмонией, преимущественно стафилококковой, при появлении признаков гриппа или респира-

торного  заболевания  больному с распространенным  опухолевым процессом в отличие от  общих

установок по лечению неосложненных форм этих заболеваний показано профилактическое приме-

нение антибиотиков (эритромицин, олеандомицин, оксациллин) и сульфаниламидных препаратов.

Инфекционный (сывороточный) гепатит  после  тщательной  дифференциальной  диагностики

с  токсическим  поражением  печени (в  результате  цитостатический  терапии), метастазами  в

печень  и  обтурационной  желтухой  лечат  в  специализированных  стационарах  без  каких-либо

особенностей (за исключением противопоказаний к введению больших доз витамина В

12

 и осто-

рожного назначения глюкокортикоидов).

Не следует преуменьшать трудности лечения распространенных форм опоясывающего ли-

шая у  больных злокачественными  новообразованиями. Используя  между тем  комплексные  схемы

лекарственной терапии, как  показывает  опыт Института  онкологии, можно добиться  быстрого

прохождения различных этапов заболевания: болевого (до высыпаний), периода кожных высыпа-

ний, их обратного развития и эпителизации кожных покровов.

Принципиально  схема  комплексного лечения опоясывающего лишая предусматривает про-

тивовирусные (местные и общие воздействия), локальные и общие обезболивающие мероприятия,

профилактику суперинфекции, стимуляцию иммунных реакций и репаративной регенерации обра-

зующихся дефектов кожи (эпителиит, язвы).

В первом периоде развития опоясывающего лишая возможны лишь общие анальгетики, ши-

рокий выбор которых зависит от интенсивности болей и представлен в главе VI. При темпера-

турной реакции и локальных признаках распространенного опоясывающего лишая рекомендуется

внутривенное введение цитарабина (цитозар, алексан), который, будучи цитостатиком, эффек-

тивным в лечении ряда гемобластозов, одновременно воздействует на вирус герпеса. Препарат

вводят внутривенно капельно или медленно струйно, в дозе 50—100 мг на 5% растворе глюкозы

(50—100 мл или несколько большее количество) один раз в сутки в течение 4—5 дней подряд

со всеми мерами предосторожности (наблюдение за лейкотромбоцитопенией и др.). У больных с

лейкопеническим  фоном  вследствие  предыдущей  цитостатической  терапии  желательно  снижение

дозы на 20—25%.

Препаратом с общим противовирусным действием, эффективным при опоясывающем лишае,

является недавно разрешённый к применению в практике бонафтон (по 0,1 г в таблетках 2—5

раз  в  день  в  течение 15—20 дней). За  рубежом  большую  популярность  в  качестве  средства

лечения опоясывающего лишая начал завоевывать активный в отношении многих вирусов препа-

рат  зовиракс или ацикловир (производное  гуанина, блокирующее ДНК — полимеразы  герпесных

вирусов), вводимый в дозе 50 мг/кг массы тела в день внутрь или в растворах внутривенно.

По механизму действия этот препарат близок к цитозинарабинозиду. В целях повышения пас-

сивного неспецифического иммунитета вводится нормальный человеческий (противокоревой гам-

ма-глобулин) иммуноглобулин в разовой дозе 0,15—0,2 мг/кг внутримышечно (2—3 раза с ин-

тервалами в 48 ч).

В период высыпаний на невскрывшиеся везикулы в качестве попыток локального воздей-

ствия на вирусную инфекцию наносят вируцидные мази: 1—2% оксолиновую (2—3 раза в день);

2—5% теброфеновую (несколько раз в день). Местно могут быть применены тампоны, смоченные

раствором человеческого лейкоцитарного интерферона в разведении, применяемом для закапы-

вания в носовые ходы при профилактике гриппа и вирусных респираторных заболеваний. Эти же

аппликации допустимо повторять при вскрывшихся элементах. При  этом их  следует  предвари-

тельно  обработать  одним  из  спиртовых  растворов  антисептиков — красителей (лучше  всего

краской Кастеллани), которые, кроме того, подсушивают мокнущие поверхности.

Аналгезию, если необходимо, дополняют нанесением на поверхность мокнущего эпидер-

мита 10% анестезиновой или 10—20% новокаиновой мази. Выраженный противоболевой эффект за

счет локального противовоспалительного действия дают ранние аппликации 10% метилурацило-

вой мази, одновременно резко ускоряющей эпителизацию дефектов кожи. Мази с глюкокортикои-

дами для локального применения (синалар, флуцинар, фторокорт), как правило, не дают суще-

ственного обезболивания и задерживают регенерацию.

Замечено, что благоприятное влияние на течение опоясывающего лишая оказывает сти-

муляция путем аутогемотерапии (2—5 мл аутокрови внутримышечно один раз в сутки или через

день — до пяти раз).

Порой  после  ликвидации  всех  острых  явлений  опоясывающего  лишая  и  на  фоне  обычно

остающейся  пигментации, депигментации  и  субатрофии  кожи  на  длительное  время (месяцы  и

даже годы) сохраняются зуд, парестезии и болевой синдром. Боли носят крайне упорный ха-

рактер  и  трудно  поддаются  лечению  разными  средствами. Снять  или  уменьшить  субъективные

ощущения лучше всего можно ежедневными примочками на 25—30 мин димексида (ДМСО, диметил-

сульфоксид), который вначале применяется в концентрации, примерно равной 50% (из 90% про-

дажного жидкого препарата при разведении водой) и далее в случае отсутствия раздражения

кожи  с  постепенным  ее  повышением  до 60—70% (см. также  раздел  лечения  лучевых  фиброзов

кожи и подкожной клетчатки в главе IX).

Дополнение к обычно назначенным анальгетикам амитриптилина (25—150 мг/сут внутрь)

или препарата леводопа по 0,1—0,25 г 3 раза в день, по-видимому, способствует уменьшению

болей при постгерпесном и наблюдающемся в период развернутой картины Herpes zoster тяже-

лом болевом синдроме [Levy M., 1982].

Гораздо реже, чем опоясывающий лишай, у больных злокачественными новообразованиями

после паллиативной химиогормонотерапии встречается, Herpez simplex с высыпаниями преиму-

щественно в области красной каймы губ, на крыльях носа, гениталий. Этот вид вирусной ин-

фекции  не  сопровождается  столь  выраженной  симптоматикой, как опоясывающий лишай. Однако

при необходимости могут быть использованы идентичные методы локального и общего лечения,

что  и  у  больных  с Herpes zoster, но, как  правило, в  сокращенном  варианте. Высыпания  в

отличие от наблюдающихся у больных с опоясывающим лишаем иногда регрессируют от примочек

с 0,1% раствором керецида (идоксиуридин), применяемого в офтальмологической практике при

вирусных кератитах, и прижигания 60—70% этиловым спиртом (не на слизистых оболочках!). На

вскрывшиеся везикулы и  мокнущие  элементы, которые изредка  инфицируются, можно  применять

аппликации тех же антисептических и стимулирующих заживление средств, что и при язвенных

стоматитах.

Кандидозная  инфекция  проявляется, как  правило, поражением  слизистых  оболочек  по-

лости рта, женских половых органов. Значительно реже встречаются органные проявления кан-

дидоза (кандидоз пищевода, кишечника, легких) и еще реже — генерализованные формы канди-

доза (кандида-сепсис). Клиническая картина кандидозных поражений у онкологических больных

принципиально  не  отличается  от  проявлений  инфекции  дрожжеподобными  грибами  у  больных,

страдающих неопухолевыми заболеваниями [Кашкин П. Н., 1958; Ариевич А. М., Степанищева 3.

Г., 1965].

При  выявлении  кандидозного  поражения  слизистой  оболочки  полости  рта  необходима

ранняя целенаправленная терапия этого поражения, поскольку, как указывают А. М. Ариевич и

3. Г. Степанищева (1965), именно молочница полости рта может оказаться исходным заболева-

нием, из которого в дальнейшем иногда развивается кандидоз пищевода, бронхов и легких и

другие формы висцерального кандидоза, а иногда и кандидасепсис.

В лечении кандидоза, в том числе протекающего с поражением слизистых оболочек, ве-

дущая роль отводится противогрибковым антибиотикам: нистатину и леворину. Их преимущество

заключается  в  проявлении  не  только  местного, но  и  общего  действия, которое  может  быть

достаточно  выраженным, несмотря на  весьма  низкую  всасываемость препаратов из  желудочно-

кишечного тракта.

При тяжелых распространенных формах молочницы полости рта рекомендуют разжевывать

таблетки нистатина, длительно держать порошок во рту и зятем проглатывать его. Доза нис-

татина должна составлять не менее 1 000 000 ЕД/сут с разделением на 4—5 приемов. Для ле-

ворина создана специальная лекарственная форма: защечные таблетки, содержащие до 500 000

ЕД антибиотика, которые рассасываются в течение 10—15 мин. Эти таблетки назначаются также

до 4 раз в день.

При более легких формах кандидоза слизистых оболочек не потеряли своего значения и

такие локально применяемые препараты с выраженной противогрибковой и противобактериальной

активностью, как 1 % водный или спиртовой раствор генцианового фиолетового и метиленового

фиолетового. Несколько слабее действует метиленовый синий и еще слабее бриллиантовый зе-

леный, употребляемые  в 1 % растворе. Длительное  применение  этих  анилиновых  красок  для

смазываний  способно  вызвать  раздражение  слизистых  оболочек  и  кожи, в  связи  с  чем  одним

препаратом не следует пользоваться более 7 дней. Хороший эффект дает раствор Люголя, раз-

веденный дистиллированной водой в 2—3 раза, а также 10—15% раствор буры в глицерине.

Возможны  также  полоскания  растворами  перманганата  калия 1:5000, 2—3% раствором

гидрокарбоната натрия, йодной воды (5—10 капель 5% настойки йода на стакан воды).

В  лечении  молочницы  половых  органов  у  женщин  используется  нистатин  или  леворин

(вдувание порошка через влагалищное зеркало, введение влагалищных шариков, содержащих 100

000 ЕД, вагинальных таблеток с содержанием 250 000 ЕД препарата), а также орошение 1—5%

раствором  уксусной  кислоты, введение  во.влагалище  тампонов, смоченных 10—20% раствором

буры. При  кандидозе  слизистой  оболочки  глотки  и  пищевода  назначают  внутрь  измельченные

таблетки леворина или нистатина.

Терапия кандидоза слизистых оболочек во избежание рецидива должна продолжаться не

менее 7—10 дней после ликвидации клинических признаков поражения дрожжеподобными грибами.

При висцеральных формах кандидоза (в том числе и пищевода) показаны те же противо-

грибковые антибиотики, принимаемые внутрь: нистатин в драже в дозе от 2 000 000 до 20 000

000 ЕД или более токсичный амфотерицин В.

Лечение  инфекционных осложнений  у  больных распространенными  формами  злокачествен-

ных опухолей представляется довольно сложной и комплексной проблемой. Вместе с тем знание

основных подходов  к  этой проблеме, изложенных  выше, достаточно для коррекции проявлений

бактериальной, вирусной  и грибковой  инфекции, чаще всего  встречающихся  в онкологической

практике.

Глава IX.

ТЕРАПИЯ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

При злокачественных новообразованиях в далеко зашедших стадиях неизбежно приходит-

ся сталкиваться с некоторыми поздними осложнениями противоопухолевой терапии, проявления

которых  наслаиваются  на  фон  основного  заболевания  и  нередко  преобладают  в  клинической

симптоматике. Хотя  различные  осложнения  могут  сопровождать  любой  из  видов  специального

лечения новообразований, подавляющая часть из них возникает достаточно остро и в короткие

сроки, иснезая, как правило, спустя относительно непродолжительное время после его окон-

чания. Если не говорить о специфических осложнениях хирургических вмешательств по поводу

злокачественных новообразований, то удается констатировать преходящий характер последст-

вий гормонотерапии и химиотерапии, когда они не связаны с принципиально трудно обратимыми

даже в результате интенсивного лечения изменениями (например, аплазия костного мозга при

цитостатической болезни, тяжелые нарушения обмена после длительного введения глюкокорти-

коидов и эстрогенов и др.). Вопросы клиники и коррекции отдельных и довольно редких позд-

них осложнений химиогормонотерапии, имеющих значение для больных с распространенными фор-

мами злокачественных заболеваний, не требуют дополнительного освещения, так как они были

сравнительно недавно обобщены в специальном руководстве [Гершанович М. Л., 1982].

Фактически  только  одна  группа  осложнений — лучевые  повреждения  кожи, слизистых

оболочек и внутренних органов, возникает спустя месяцы и годы после окончания специфиче-

ского лечения, часто на фоне уже распространенного опухолевого процесса, привнося в кли-

ническую картину последнего  новые  и  весьма серьезные симптомы, требующие активных  тера-

певтических мероприятий.

Актуальность  проблемы  лечения  местных  повреждений, возникающих  при  лучевой  тера-

пии, сохраняется на протяжении многих лет вследствие ряда причин. Одной из них является

определенная детерминированность двух сторон лучевого воздействия — повреждающего влияния

на опухоль и в определенной степени на окружающие ее нормальные ткани и органы, которые

вовлекаются в зону действия радиации. Сопряженность этих двух факторов выявляется особен-

но  четко  при  тесной  анатомической  близости  облучаемой  опухоли  и  соседних  органов, как,

например, при лучевой терапии злокачественных новообразований женских гениталий [Серебров

А. И., 1968; Козлова А. В., 1972, 1977].

У 10—12% больных  раком  матки  в  результате  смещения  аппликаторов  с  радиоактивным

препаратом при внутриполостной лучевой терапии, особенностей анатомических взаимоотноше-

ний органов малого таза, применения больших разовых и общих доз высокой мощности, повтор-

ного  облучения  рецидивов, предыдущей  хирургической  травмы, индивидуальной  радиочувстви-

тельности, а иногда и без четко определимых причин возникают достаточно тяжелые ранние и

поздние повреждения дистальных отделов толстой кишки, мочевого пузыря и влагалища. Отнюдь

не казуистикой являются повреждения указанных органов при лучевой терапии опухолей других

локализаций.

Совершенствование  методов  лучевой  терапии  злокачественных  новообразований  до  на-

стоящего времени не привело к ожидаемому снижению частоты местных повреждений. При мега-

вольтной лучевой терапии удается избежать  повреждений  кожи, но более выражены  изменения

подлежащих тканей (в частности, фиброз подкожной клетчатки). Осложнения  со стороны пря-

мой, сигмовидной кишки, мочевого пузыря и влагалища в целом сохранили свою частоту и не

трансформировались по тяжести. Более того, повышение радикализма лечения, ведущее к удли-

нению срока жизни, создало дополнительные возможности реализации поздних лучевых повреж-

дений, отличающихся  нередко  чрезвычайно  длительным  латентным  периодом — от  нескольких

месяцев до десятков лет.

Нельзя  не  отметить  исключительную  тяжесть  симптоматики  и  клинического  течения

большинства  местных  лучевых  повреждений, трудно  репарирующих  не  только  спонтанно, но  и

под влиянием консервативных лечебных  мероприятий. Во многих случаях  лучевые  повреждения

дистальных отделов толстой кишки, мочевого пузыря  и  влагалища (особенно  при  образовании

свищей) служат причиной наступления инвалидности больных независимо от наличия местнорас-

пространенного или генерализованного опухолевого процесса. До сих пор наблюдаются леталь-

ные исходы в результате перфорации лучевых язв кишечника, профузных кровотечений (тонкая

и толстая кишка, мочевой пузырь), стеноза просвета кишки или мочеточников.

Если в лечении поздних лучевых повреждений кожи с успехом, хотя и при определенных

условиях, используются  методы  хирургического  иссечения  пораженного  очага  с  последующей

пластикой или другими реконструктивными операциями [Бардычев М. С, Бырихин В. И., 1972;

Шевяков В. В., 1972; Поляков В. А. и др., 1974; Бардычев М. С, 1984], то при повреждениях

тазовых органов большей частью нет другого выбора, кроме лекарственной терапии.

Имеется много методов фармакотерапевтических воздействий на лучевые ректиты, рек-

тосигмоидиты, циститы, кольпиты и вульвиты. Способы их лекарственного лечения, как и по-

вреждений кожи, тоже достаточно многочисленны и разнообразны. Доказано, что наиболее кон-

структивным путем консервативного лечения подобных лучевых повреждений (язвы кожи, «ката-

ральные», эрозивно-десквамативные  и  язвенно-инфильтративные  ректосигмоидиты, колиты  и

кольпиты, «катаральные», отечно-фибринозные и язвенные циститы, а также изменения слизи-

стой  оболочки  полости  рта, гортани, глотки  и  пищевода) является  сочетанное  применение

средств, обладающих мощными противовоспалительными и стимулирующими подавленную и извра-

щенную в зоне радиационной травмы репаративную регенерацию свойствами [Гершанович М. Л.,

1978].

При лечении поздних лучевых повреждений прямой кишки, в том числе тяжелых язвенно-

инфильтративных форм, симулирующих иногда рецидивы рака (ректороманоскопия проводится без

биопсии ввиду опасности кровотечений!), быстрый симптоматический эффект (купирование бо-

лей, тенезмов, ложных позывов, отделения крови и слизи с калом) достигается интраректаль-

ным введением метилурацила (метацил) в суппозиториях (0,5 г на 1 свечу до 4 раз в день).

При  сопутствующих  поражениях сигмовидной кишки и нисходящего отдела  толстой  кишки  реко-

мендуется применять метилурацил в микроклизмах (в первом случае 0,5 г порошка в виде сус-

пензии на 20—30 мл теплого крахмального отвара, во втором— 1 г препарата на 100 мл того

же отвара в положении на левом боку после очистительной клизмы).

Быстрое исчезновение основных симптомов лучевого ректита и ректосигмоидита не дает

оснований  для  прекращения  лечения, которое  должно  продолжаться  при  язвенно-

инфильтративных формах в среднем 30—40 дней до наступления репаративных изменений слизи-

стой оболочки, устанавливаемых ректороманоскопическим контролем.

Сроки лечения эрозивно-десквамативных ректитов составляют примерно 2—4 нед. В осо-

бо тяжелых случаях оно продолжается до 4—6 мес.

В  общем  удовлетворительно  поддаются  лечению интраректальными введениями  препарата

и стенозирующие формы лучевого ректита, если сужение просвета прямой кишки связано с ин-

дуративным  и  воспалительным  отеком. При  наклонности  к  рубцеванию  лекарственная  терапия

может быть дополнена курсом подкожных инъекций экстракта алоэ (1 мл ежедневно в течение

месяца), но не лидазы, способствующей распространению опухолевого процесса, а также бужи-

рованием. Наблюдения показывают, что эти мероприятия при стенозирующих вариантах лучевого

ректита позволяют избежать наложения колостомы.

Изредка наблюдающиеся тяжелые лучевые повреждения прямой кишки с выраженным воспа-

лительным компонентом и резким болевым синдромом лучше поддаются лечению при одновремен-

ном ректальном введении гидрокортизона (25—50 мг суспензии в 20—30 мл воды в микроклизме)

или свечей с преднизолоном (5—10 мг на 1 свечу до 3 раз в день). Глюкокортикоиды следует

назначать не более чем на 1—2 нед ввиду их выраженного тормозящего действия на восстано-

вительную регенерацию слизистой оболочки. Следует также напомнить, что ректальное приме-

нение  этих  препаратов  ведет  к  всасыванию  из  прямой  кишки  приблизительно 25% введенной

дозы.

Существуют и прочие методы лечения поздних ректитов и ректосигмоидитов, способст-

вующие регрессии болевого  синдрома, воспаления и инфекции  в  области  язвенного  поражения

[см. Бардычев М. С., 1984]. Эти способы предусматривают локальное применение в виде мик-

роклизм 0,1—0,5% растворов  этония, 5—10% димексида (ДМСО) или многокомпонентных  смесей,

например, предложенной Э. Н. Лубенец (1972) и состоящей из 400 мкг витамина B

12

 (цианоко-

баламина), 0,02 г фолиевой кислоты, 0,2 г дикаина, 0,5 г левомицетина на 20—30 мл оливко-

вого (подсолнечного) масла или 0,5% раствора новокаина. При резко выраженном отеке и вос-

палительной реакции без лучевого некроза слизистой в смесь может быть добавлено 25—50 мг

гидрокортизона из 2,5% суспензии (1—2 мл).

Терапия лучевых повреждений дистальных отделов кишечника протекает более благопри-

ятно на фоне бесшлаковой диеты, применяемой с целью щажения слизистой оболочки от механи-

ческого воздействия клетчатки. Из диеты исключают продукты с содержанием большого количе-

ства клетчатки (в первую очередь ржаной хлеб, фрукты и овощи) и составляют ее с преобла-

данием  в  рационе  бульонов, жидкой  части  овощных  супов, молока, сливок, масла, сметаны,

яиц, фруктовых соков, киселей, вареного мяса и рыбы. Назначение для регуляции частых за-

держек стула чернослива и средств, усиливающих перистальтику кишечника, недопустимо.

Наилучший  послабляющий  эффект  дает  прием  внутрь  вазелинового  и  растительного  ма-

сел, настоев слабительного чая, александрийского листа и в крайнем случае солевых слаби-

тельных. В осложненных случаях оправдано дополнительное лечение другими средствами. Часто

присоединяющаяся к язвенному ректиту инфекция с реакцией параректальной клетчатки, высо-

кой лихорадкой, ознобом, резким повышением СОЭ, если учесть неэффективное и по существу

противопоказанное  при  этом  хирургическое  лечение, лучше  всего  может  быть  купирована  на

фоне  продолжающегося  введения  метилурацила  путем  назначения  антибиотиков (пенициллин  и

стрептомицин внутримышечно, левомицетин по 0,25—0,5 г 3 раза в день в свечах).

При  комплексном  лечении  лучевых  ректосигмоидитов  можно  применять  микроклизмы  из

настоев и отваров вяжущих средств (ромашка, кора дуба и др.), стимуляторов репарации сли-

зистой оболочки (растительное масло, линетол, масло шиповника, облепихи), внутрь — сред-

ства, уменьшающие  ломкость  капилляров (рутин, аскорбиновая  кислота), интраректально —

обезболивающие  препараты (свечи с  красавкой, 10% содержанием  анестезина  или  новокаина).

Однако  сочетающиеся  в  синтетическом  пиримидиновом  производном — метилурациле, свойства

мощного  противовоспалительного  средства  и  стимулятора  регенерации  тканей  достаточны  для

обеспечения терапевтического эффекта у большинства таких больных.

Общий эффект терапии метилурацилом, в частности, иллюстрируется данными отделения

лекарственной терапии Института онкологии им. Н. Н. Петрова Минздрава СССР, показывающи-

ми, что клинического излечения удается добиться у 79% больных с тяжелыми формами поздних

эро-зивно-десквамативных  и  язвенно-инфильтративных  ректи-тов, ранее  безуспешно  леченных

другими  лекарственными  методами. С  учетом  значительного  клинического  улучшения  частота

лечебного эффекта в этой группе больных достигала 93%. Рецидивы, большей частью в после-

дующем с успехом повторно леченные метилурацилом, составили около 3% [Гершанович М. Л.,

1964, 1978].

Особую проблему составляет лечение недержания кала, развивающегося на почве позд-

него лучевого повреждения прямой кишки с вовлечением в процесс зоны анального сфинктера.

Купирование этого серьезного функционального нарушения оказывается возможным в 7з случаев

ректальным применением только метилурацила в свечах по указанной выше методике и примерно

в 80% при комбинированном лечении метилурацилом, дибазолом (0,005 г внутрь 1 раз в день в

течение 1—2 мес) и подкожными инъекциями нитрата стрихнина — 0,1% раствор по 1 мл через

день [Гершанович М. Л., 1978].

У больных с распространенными формами злокачественных новообразований редко возни-

кают  проблемы  лечения  лучевых  энтероколитов, которые, как  правило, относятся  к  ранней

радиационной  патологии  и  возникают  либо  в  период  облучения  большого  объема  кишечника,

либо непосредственно после окончания лучевой терапии. Тем не менее целесообразно иметь в

виду, что при поздних проявлениях лучевого повреждения тонкого кишечника и проксимальных

отделов  ободочной  кишки (диарея, боли, нарушения  всасывания  пищи  с  понижением  питания)

показана коррекция дисбактериоза путем приема внутрь препаратов типа колибактерина, бифи-

думбактерина (бификол), лактобактерина (способы применения и дозы см. в главе V), вяжущих
(висмута нитрат основной 0,5 г + танальбин 0,5 г, настой ромашки), других противовоспали-

тельных средств и стимуляторов репаративной регенерации (метилурацил по 0,5 г 3—4 раза в

день). Глюкокортикоиды и антибиотики в этих случаях противопоказаны, а назначение кишеч-

ных антисептиков (энтеросептол, интестопан и др.) бессмысленно. В связи с некоторыми осо-

бенностями  действия (сочетание  антибактериального  и  противовоспалительного  свойств) при

обнаружении явно патогенной или необычной флоры в кале предпочитают применение сульфани-

ламидных препаратов — салазосульфапиридина (сульфасалазин) по 0,5—1 г до 4 раз в сутки и

салазодиметоксина в тех же дозах. Хотя в целом выгоднее использовать при поздних лучевых

энтероколитах  и  колитах  ферментные  препараты  фестал  и  панзинорм, в  случаях  доказанного

бактериального компонента патологии кишечника могут быть применены мексаза и мексаформ.

Лечение  различных  форм поздних лучевых  циститов (катаральные, отечно-фибринозные,

язвенные, псевдоопухолевые), возникающих в результате радиотерапии рака женских гениталий

и других злокачественных опухолей, лучше всего проводить посредством ежедневных инстилля-

ций 0,7— 0,8% стерильного водного раствора метилурацила или 10— 20% суспензии его в пер-

сиковом масле. Количество вводимого раствора или суспензии соответствует емкости мочевого

пузыря и обычно составляет 40—50 мл.

До введения препарата мочевой пузырь промывают раствором фурацилина 1 : 5000. Вве-

денный метилурацил удерживают в мочевом пузыре в положении больного лежа, если это воз-

можно, от 1 до нескольких часов. Раздражения слизистой оболочки метилурацил не вызывает.

Несмотря  на  отсутствие  местноанестезирующих  свойств, очевидно, за  счет  противовоспали-

тельного и некоторых других компонентов действия препарата, наблюдается быстрый аналгези-

рующий эффект.

Первые существенные сдвиги в благоприятную сторону (уменьшение болей, дизурических

явлений, макро- и микрогематурии) отмечаются через 7—10 дней. Курс лечения затяжных ката-

ральных  циститов, возникающих  в  период  или  непосредственно  после  лучевой  терапии  и  не

выходящих за пределы реакции на облучение, продолжается в среднем 10—15 дней.

Больные с отечно-фибринозными и язвенными формами поздних лучевых повреждений мо-

чевого пузыря нуждаются в более продолжительных инстилляциях (25—40 дней). Симптоматиче-

ский эффект этих процедур выявляется весьма быстро, спустя 1—3 нед. Нормализация цитоско-

пической картины несколько запаздывает и наступает через 30—40 дней. В определенном про-

центе  случаев  наблюдается  чрезвычайно  выраженный  и  быстрый  клинический  результат, как,

например, заживление  годами  существовавшей  лучевой  язвы  и  ликвидация  псевдоопухолевых

изменений слизистой оболочки мочевого пузыря за 15—20 дней.

Инстилляции метилурацила не вызывают осложнений и не мешают проведению другого ле-

чения. С целью предупреждения восходящей инфекции, если при посевах мочи до лечения или в

процессе  его выделена бактериальная  флора, несомненно показано дополнение терапии  анти-

биотиками широкого спектра действия (левомицетин, тетрациклин, олететрин и др.), сульфа-