Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях (Гершанович М.П.) - часть 14

При указаниях на повышенный фибринолиз (острый миелолейкоз, диссеминированный рак

предстательной железы и др.) необходимы капельные внутривенные инфузии 100 мл 5% раствора

аминокапроновой  кислоты  или (при  отсутствии  острого  фибринолиза) назначение  препарата

внутрь в разовой дозе 5 г до 3 раз в день (на сладкой воде) в течение 5—10 дней.

Гипофибриногенемические кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома

при распространенных формах рака предстательной железы, легкого, острых лейкозах, злока-

чественных  лимфомах, множественной  миеломе  могут  быть  приостановлены  многократными  ка-

пельными  внутривенными  инфузиями  фибриногена (1—2 г  на  вливание) обычно  в  сочетании  с

аминокапроновой кислотой. Лекарственные формы содержат 1—2 г фибриногена.

В общие противогеморрагические мероприятия независимо от причины кровотечения це-

лесообразно включать внутривенные введения аскорбиновой кислоты (до 10— 15мл 5% раствора,

ежедневно), внутримышечные и внутривенные инъекции 10% раствора глюконата кальция (до 10

мл), если  нет  предпосылок  для  связанной  с  опухолевым  процессом  гиперкальциемии, прием

рутина (0,02 г 3—4 раза в день); внутримышечное или внутривенное введение этамзилата (ди-

цинон).

Гемостатическое  действие  при  тромбоцитопении, вызванной  цитостатиками, функцио-

нальной недостаточности тромбоцитов нередко оказывает серотонина адипинат в дозе 5—10 мг

(на 5 мл 0,5% раствора новокаина внутримышечно до 2 раз в сутки). Внутривенные инъекции

препарата у  ослабленных онкологических  больных  способны  вызвать резкие  сосудистые  реак-

ции.

За исключением серотонина адипината, возможности прямой стимуляции тромбоцитопоэза

у  больных  тромбоцитопенией, обусловленной  применением  ранее  цитостатической  терапии,

крайне невелики. Тем не менее полезен комплекс стимуляторов лейко- и эритропоэза, косвен-

но благоприятно  влияющих  и  на  тромбоцитопоэз. К  ним относятся батилол (0,02 г 2 раза в

день, лейкоген (0,02 г 2 раза в день), пентоксил в таблетках с защитной оболочкой (0,2 г

4-5 раз в день), 5% р-р нуклеината натрия (по 5 мл в/м на 2% р-ре новокаина ежедневно),

препараты печени – сирепар (2,0 в/м 1 раз в сутки), витогепат (1-2 мг в день внутримышеч-

но). По-видимому, несколько повышает функциональную активовность тромбоцитов и в сочета-

нии с понижающим проницаемость и ломкость капилляров действием оказывает гемостатический

эффект  препарат  этамизилат (дицинон) в  дозах  по 0,5 г (2 таблетки) до 4 раз  в  день

внутрь. Более выраженное действие наблюдается в экстренных случаях при аррозионных гемор-

рагиях, если препарат вводится внутривенно по 2—4 мл 12,5% раствора струйно и в дальней-

шем до остановки  кровотечения  по 2 мл  через 4—6 ч (или  внутривенно  капельно). Замечено

стимулирующее  тромбоцитопоэз  влияние  хорошо  известного  транквилизатора  амизила, который

по этим дополнительным показаниям дается внутрь в дозе 0,001 г один раз в сутки циклами

(2—3) по 3—4 дня с недельным интервалом.

Для  остановки  небольших (капиллярных) кровотечений  из  опухолевых  язв  достаточно

местного применения гемостатической губки, раствора тромбина, сосудосуживающих средств —

нафтизина, эфедрина, галазолина (в случае геморрагий из полости носа).

Симптоматическое лечение опухолевых язв кожи и видимых слизистых оболочек может в

отдельных  случаях  сочетаться  с  паллиативной  локальной  терапией  цитостатиками, которая

большей частью также не решает проблемы заживления дефекта ткани, но приводит к субъек-

тивному и объективному улучшению.

Язвы  не  представляют  редкости  при  местнораспространенных  формах  злокачественных

новообразований  и  наблюдаются  при  опухолях  кожи (плоскоклеточный  рак, меланобластома,

ретикулосаркома), в том числе при рецидивах после хирургического и лучевого лечения, не-

операбельном раке молочной железы, его рецидивах и внутрикожных метастазах, саркомах мяг-

ких тканей. Внутрикожные метастазы склонны к распаду и при других формах опухолей. Реже

встречаются язвы в области регионарных и отдаленных метастазов злокачественных новообра-

зований в лимфатические узлы. Если они возникают, то обычно носят характер свищей. Гораз-

до чаще обнаруживается изъязвление слизистых оболочек при первичных и рецидивных опухолях

полости рта, глотки, верхних дыхательных путей, пищевода. Язвенные формы рака составляют

значительную долю опухолей желудка, ободочной и прямой кишки, вульвы и влагалища, мочево-

го пузыря. Опухолевые язвы, как правило, имеют плотные края и дно, малоболезненны, если

не  осложняются  инфекцией. Развитие  их  обычно  не  создает  серьезной  угрозы  для  жизни, за

исключением  тех  случаев, когда они располагаются в непосредственной  близости от  крупных

артериальных стволов (опухоли в области шеи, паховых, подмышечных областях). Такие распа-

дающиеся опухоли могут привести к смертельному кровотечению из аррозированного сосуда.

Все же само наличие прогрессирующего язвенного поражения с некротическими наслое-

ниями на коже или в области видимых слизистых оболочек, нередко с обильным, дурно пахну-

щим отделяемым, достаточно тягостно для больного и вынуждает к проведению лечебных, хотя

бы и симптоматических мероприятий, тем более, что изъязвленная опухоль часто служит вход-

ными воротами инфекции с возможностью генерализации последней.

Следует признать, однако, что многие опухолевые язвы у больных с распространенными

формами злокачественных новообразований, за исключением поражений, локализующихся на ко-

же, в полости рта, дистальном отделе прямой кишки, в области влагалища, мало доступны для

локального симптоматического воздействия.

Симптоматическая и паллиативная терапия опухолевых язв имеет следующие цели: осво-

бождение язвенных поверхностей от некротизированных тканей с мероприятиями по предупреж-

дению и лечению локальной инфекции; попытку эпителизации язвенных поверхностей путем ло-

кального применения цитостатических средств и стимуляторов репаративной регенерации; де-

зодорацию (при осложненных язвах с большой поверхностью).

Очищение  опухолевых  язв  от  некротических  тканей  является  необходимым  компонентом

их симптоматического лечения, направленного на ликвидацию питательной почвы и резервуара

инфекции, устраняющего препятствия к контактному применению антибактериальных цитостати-

ческих  и  стимулирующих  репаративную  регенерацию  средств. Это  достигается  хирургическим

туалетом язвы или же применением лекарственных средств, из которых в первую очередь сле-

дует  упомянуть ферментные протеолитические  препараты — трипсин, химотрипсин  и  химопсин,

представляющий собой смесь двух первых ферментов. Химопсин применяется следующим образом:

25—50 мг препарата разводят в 10—50 мл 0,25% раствора новокаина. Этим раствором смачивают

стерильные  салфетки, которые  накладывают  на  поверхность  язвы  на 8 ч  и  более. Возможно

нанесение химопсина тонким слоем в виде присыпки, которую покрывают повязкой, смоченной в

изотоническом растворе хлорида натрия или 0,25% растворе новокаина в боратном буфере (рН

8,6). Сверху накладывают влагонепроницаемую повязку, которую меняют через сутки. Рассчи-

тывать в данном случае на полное очищение язвы от омертвевших тканей практически нельзя,

поскольку источником их служит постоянный процесс некротизации дна и краев дефекта. Таким

образом, назначение протеолитических ферментов целесообразно только на короткий срок для

удаления основной части некротических масс.

Лучше всего  удается  очистить  язву  механически  с  применением 3% раствора  перекиси

водорода, антисептический эффект которого весьма слаб, но дополняется (вследствие разло-

жения каталазами тканей) интенсивным выделением кислорода в виде пены, что дает возмож-

ность удалять рыхлые омертвевшие ткани и гной, в том числе из затеков и карманов. Хорошо

очищает поверхность язвы вследствие пенообразования мазь «Ируксол».

Не следует пренебрегать столь простыми мероприятиями, как присыпка на поверхность

язвы сахарной пудры, издавна используемой для усиления оттока отделяемого (эффект гипер-

тонического раствора). С той же целью используется 10% раствор хлорида натрия во влажно-

высыхающих повязках с защитой от мацерации окружающих тканей цинковой мазью или пастой.

Крайне низкие репаративные возможности тканей в зоне опухолевой язвы наряду с пло-

хим кровоснабжением поддерживают процесс некроза и обусловливают большие трудности лече-

ния. Вследствие этого основной и более или менее посильной задачей является борьба с ос-

ложнением язвы инфекцией, вызывающей тягостную субъективную и объективную симптоматику.

Плохое кровоснабжение и некроз опухоли затрудняют проникновение в нее антибактери-

альных препаратов. Вместе с тем гноеродная и гнилостная микрофлора, вегетирующая в опухо-

левой язве (стафилококки, протей, псевдомона, эшерихия), большей частью обладает высокой

степенью резистентности к широко распространенным антибиотикам. При этих обстоятельствах

расчет на системную антибактериальную терапию, как правило, не оправдывается, за исключе-

нием тех случаев, когда имеются признаки генерализации инфекции. Оптимальным оказывается

локальное применение антибактериальных препаратов, из которых предпочтение следует отда-

вать  антисептическим  средствам, обладающим (в  достаточных  концентрациях) бактерицидным

действием.

Преимущественное  применение  антисептиков  при  опухолевых  язвах  связано  также  с  их

широким спектром антибактериального действия, не столь  специфичным, как  у антибиотиков.

Орошение поверхности язвы раствором антибиотиков затруднительно из-за их быстрой инакти-

вации, в  то  время  как  реализация  эффекта  требует  продолжительного  контакта  препарата  с

микрофлорой. Применение  антибиотиков  в  наиболее  употребительных  лекарственных  формах —

мазях и линиментах, нарушает отток отделяемого из глубоких язв, характерных для опухоле-

вых  поражений, и  создает  условия  для  развития  суперинфекции, поэтому  предпочтительными

являются примочки.

Назначение  антисептиков  не  требует  обязательного  определения  чувствительности  к

ним микрофлоры, и как правило, не ведет к контактным аллергическим дерматитам, являющимся

одним из обычных осложнений длительной локальной антибиотикотерапии.

Наиболее употребительные антисептики при лечении опухолевых язв кожи — фенол (кар-

боловая кислота), борная кислота, этакридина лактат (риванол) и фурацилин. Резистентность

к  ним  микрофлоры, в  том  числе  устойчивой  к  антибиотикам  и  сульфаниламидам, наблюдается

крайне редко.

Несмотря на то что применение фенола считается до некоторой степени анахронизмом,

его 0,5% раствор (примочки, повязки) при лечении опухолевых язв способен не только купи-

ровать инфекцию, но и оказывать отчетливое местноанестезирующее действие. В принципе до-

пустимо использовать и более слабые растворы фенола, если иметь в виду, что этот антисеп-

тик обладает бактериостатический действием уже в концентрации 0,2%, бактерицидным в кон-

центрации 0,5—1% и фунгицидным, начиная с концентрации 1,3% [Harvey S., 1975]. Учитывая,

что  фенол  легко  всасывается  с  обнаженной  поверхности  язвы  и  даже  через  неповрежденную

кожу, желательно  избегать  аппликаций  препарата  на  обширные  поверхности. В  связи  с  этим

чрезмерно длительное применение фенола (более 3—5 дней) опасно и не вызывается необходи-

мостью, поскольку его антимикробное действие проявляется уже в течение первых минут.

Вполне удовлетворительный эффект дает использование влажновысыхающих повязок с 2%

раствором  борной  кислоты, обладающей  бактерицидным  действием. К  тому  же  борная  кислота

активна в отношении псевдомоны и протея, трудно поддающихся воздействию не только анти-

бактериальных антибиотиков, но и некоторых антисептиков.

К достаточно простым мероприятиям относится орошение язв 5% раствором уксусной ки-

слоты, которая  в  этой  концентрации  обладает  несомненным  бактерицидным  действием, в  том

числе и в отношении псевдомоны. Уксусную кислоту целесообразно применять с использованием

влажновысыхающих повязок при условии защиты здоровой кожи. При раздражающем действии ука-

занного раствора уксусной кислоты ее допустимо применять в более низких концентрациях, но

не ниже чем 1% раствор, что является порогом бактериостатического действия. В отличие от

растворов фенола уксусная кислота, как и борная кислота и перекись водорода, в растворах

выше указанных концентраций может быть использована для лечения опухолевых язв слизистой

оболочки полости рта и языка (полоскания), а также язв слизистой оболочки влагалища (вла-

галищные души, орошения). Нужно  отметить, что  в  последнем  случае использование уксусной

кислоты одновременно обеспечивает подавление трихомонадной инвазии и кандидоза влагалища.

Из препаратов, обладающих оксидирующим действием, ограниченное применение при опу-

холевых язвах находят растворы перманганата калия в виде примочек (0,1—0,5% водные рас-

творы) и полосканий (0,1% раствор). Для смазывания поверхности язв используют 2—5% рас-

творы. Следует иметь в виду, что для проявления антибактериального действия перманганата

калия  необходим  его  длительный контакт с инфицированной  поверхностью, например при кон-

центрации 1:10000 не менее чем 1 ч, что крайне трудно осуществить при лечении язв слизи-

стых оболочек.

Для наружного применения при опухолевых язвах лучше использовать фурацилин, обла-

дающий широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных микро-

бов. Бактериологическое  действие  его  наблюдается  в  концентрации 0,01—0,0005%. При  этом

фурацилин  не обладает  раздражающим действием  в концентрации  до 0,02%, часто  применяемой

для  примочек  на  опухолевые  язвы. Важно, что  фурацилин  активен  в  отношении  микрофлоры,

устойчивой к антибиотикам и сульфаниламидам. Растворы фурацилина целесообразно использо-

вать при обработке осложненных инфекцией опухолевых  язв  слизистой  оболочки полости рта,

языка и влагалища, а также в микроклизмах или свечах (по 0,1 г препарата на свечу) при

инфицированных  язвах нижнеампулярного отдела  прямой  кишки. Необходимо  помнить, что  при-

близительно  у 0,5—2% больных  при  систематическом  применении  фурацилина  наблюдаются  ло-

кальные аллергические реакции.

Только при очень поверхностных язвах можно рассчитывать на подавление инфекции ан-

тисептическими  красителями: 1—3% спиртовым  раствором  метиленового  синего, 2% спиртовым

раствором бриллиантового зеленого и 1— 2% водным раствором этакридина лактата. При язвах

с локализацией в полости рта целесообразно применение 0,2—1% раствора генцианового фиоле-

тового в 10% растворе спирта. Существенно, что растворы генцианового фиолетового одновре-

менно обладают выраженной противогрибковой  активностью. Это  дает  основание  применять их

при кандидозе видимых слизистых оболочек. Удовлетворительный эффект при небольших инфици-

рованных опухолевых язвах кожи может быть получен путем смазывания их жидкостью Кастелла-

ни.

Для лечения язв, в том числе и опухолевых, традиционно применяются растворы нитра-

та серебра в концентрации от 2 до 10%, обладающие очень быстрым бактерицидным действием

уже в концентрации 0,1%. В более низких концентрациях (0,01%) раствор нитрата серебра, а

также0,5% раствор протаргола можно использовать для инстилляции в мочевой пузырь при ин-

фицированных опухолевых язвах. В концентрированном (до 10%) растворе нитрат серебра реко-

мендуется для аппликаций на афтозные язвы слизистых оболочек полости рта. Эти аппликации

требуют осторожности.

Обычно указанными мероприятиями в течение 5—10 дней обеспечивается очищение опухо-

левых язв от инфекции. Только в случаях неэффективного лечения антисептиками и после оп-

ределения  чувствительности  бактериальной  флоры  из  язвы  допустимо  локальное  применение

антибиотиков главным образом в виде  присыпок. При  этом наиболее  целесообразно  использо-

вать антибиотики из группы аминогликозидов (неомицин, мономицин, канамицин) в дозе 0,5 г

на процедуру.

Допустимо  назначение  и  других  антибиотиков  в  виде  порошка  и  как  исключение (при

отсутствии отделяемого из язвы) — мазях. При этом используют мази эритромициновую, лево-

мицетиновую (синтомициновую), а также тетрациклиновую и окситетрациклиновую в официналь-

ных прописях. Следует иметь в виду, что антибиотики из группы тетрациклинов чаще называют

контактные дерматиты. Удобно местное применение антибиотических препаратов в виде аэрозо-

лей — оксициклозоля (с  тетрациклином  и  преднизолоном), оксикорт-аэрозоля. Эти  аэрозоли

оказывают некоторое  противовоспалительное действие  за  счет  содержания  в  них глюкокорти-

коидов. В принципе применение на опухолевые язвы мазей, содержащих только глюкокортикоид-

ные гормональные препараты (синалар, флюцинар, фторокорт), не показано в связи с ингиби-

рующим действием глюкокортикоидов на регенерацию тканей.

Ликвидация  инфекционных  осложнений  язвенного  процесса  обычно  ведет  к  прекращению

болей. Если болевой синдром обусловлен не только инфекцией и присоединившимся воспалени-

ем, как  исключение  приходится  пользоваться анестетиками местного действия: новокаином  в

виде 10—20% (!) раствора, употребляемого  в  примочках  или  в  мазях  той  же  концентрации,

анестезиновой мазью 5—-10% концентрации или присыпками анестезина. В виде редчайшего ис-

ключения при тяжелых болях на почве язв в полости рта допустимо их смазывание 2—5% рас-

твором кокаина с добавлением на каждые 5 мл 3—5 капель 0,1 % раствора адреналина. С еще

большей осторожностью применяют 0,25—1% раствор дикаина с адреналином только для смазыва-

ния опухолевой язвы.

Все упомянутые выше методы симптоматической терапии по существу применимы лишь при

язвах, исходящих из опухолей или метастазов визуальных локализаций. Изъязвленные опухоли

желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей, если это возможно, должны являть-

ся  объектом  системных  паллиативных  противоопухолевых  и  симптоматических  воздействий. До

некоторой  степени  исключением  служат  язвенные (почти  всегда  инфицированные) формы  рака

пищевода, при которых допустимо рассчитывать на определенный местный эффект антибактери-

альной  терапии. В  таких  случаях  целесообразно  использование  антибиотических  препаратов

широкого спектра действия (тетрациклины, аминогликозиды), внутрь в виде порошка или сус-

пензии. Они  оседают  на  более  или  менее  длительное  время  на  стенках  пищевода, особенно

если принимают эти препараты в положении лежа. Специальное противоболевое воздействие на

подобные язвы возможно с помощью порошка анестезина в дозе до 0,5 г на прием или 1 % рас-

твора новокаина. Противовоспалительное и противоболевое действие оказывает питье малень-

кими  глотками (также  лучше  в  горизонтальном  положении) настоев  или  отваров  вяжущих

средств: ромашки, коры дуба и др. и применение облепихового масла.

При условии успешной ликвидации инфекции и некроза, несмотря на весьма ограничен-

ные возможности репарации, при небольших опухолевых язвах целесообразно применять средст-

ва, стимулирующие регенерацию тканей, но не ускоряющие опухолевый рост. К таким средствам

относятся сок и линимент алоэ, сок каланхоэ, масло шиповника и облепихи, линетол, эмуль-

сия дибунола (ионол), гель и мазь солкосерил, метилурацил в 10% мази или присыпках, мазь

«Пропоцеум», содержащая прополис. Полезны аппликации масляных растворов витамина А и то-

коферола, мазь  Вишневского  и  другие  стимуляторы  репаративных  процессов, используемые  в

лечении инфицированных ран и язв, например, примочки с 5% раствором пантотената кальция,

неразведенным эктерицидом.

Применение средств, влияющих на некроз, антибактериальных препаратов и стимулято-

ров регенерации обычно обеспечивает при успешном лечении дезодорацию язвы.

Специальные средства для этой цели практически отсутствуют. Однако местные аппли-

кации  готовой  лекарственной  формы  хлорофиллипта (1% спиртовой  раствор) в разведении 1:5

являются лучшим методом ликвидации неприятного запаха из опухолевой язвы, тем более, что

препарат обладает и сильной противомикробной активностью.

Приходится констатировать, что при всех методах симптоматической терапии опухоле-

вых язв можно добиться в лучшем случае стабилизации опухолевого процесса и в определенной

степени  предотвратить  его  осложнения. Только  при  язвах  диаметром 1—2 см, обусловленных

скорее  нарушением  трофики  тканей, чем  собственно  опухолевой  инфильтрацией, удается  до-

биться эпителизации.

Если позволяет характер опухоли и ее чувствительность к цитостатический средствам,

иногда можно рассчитывать на симптоматический эффект локального использования цитостати-

ков (если системная химиотерапия была безрезультатна или невозможна). По существу имеется

лишь несколько форм опухолей, когда упомянутая тактика дает выраженный лечебный эффект. К

ним относятся в первую очередь язвы при рецидивах рака кожи и метастазах некоторых солид-

ных опухолей. Ежедневные аппликации на язвенный дефект фторурацила в виде 5% мази или 1—

2% раствора в полиэтиленгликоле под окклюзионной повязкой с соответствующим туалетом мо-

гут привести к эпителизации и заживлению такой язвы в течение 4—8 нед.

Хорошо известна методика применения при изъязвленных очагах плоскоклеточного рака

кожи колхамина (0,5% мази). Противоопухолевый антибиотик оливомицин назначают при плоско-

клеточном  раке  кожи  в  виде  мази  в  концентрациях  от 0,05% (при  обширных  поражениях) до

0,3%. Учитывая некоторые данные о противоопухолевом спектре действия оливомицина, приме-

нение этой мази можно рекомендовать при язвенных ретикулезных поражениях кожи. При язвах,

обусловленных  грибовидным  микозом (распространенными  его  формами), удовлетворительный

результат наблюдается при локальном применении эмбихина примерно у 50% больных [Van Scott

E., Kalmanson I., 1973]. Так же действует сарколизин, наносимый в концентрации 10 мг на

20—60 мл воды на опухоль ежедневно в течение 4—7 дней, а затем 1—3 раза в неделю до эпи-

телизации язвы.

В  настоящее  время  почти  оставлены  мало  перспективные  попытки  внутриопухолевого

введения цитостатиков. Однако надо полагать, что в некоторых случаях введение химиотера-

певтического  агента  непосредственно в  изъязвившуюся опухоль  возможно. Так, известен  эф-

фект блеомицина, вводимого в концентрации 3—7,5 мг/мл через специальную иглу с нескольки-

ми отверстиями в рецидивные или метастатические очаги плоскоклеточного рака. Аналогичные

попытки применения тиофосфамида оказались неудачными из-за усиления некроза и обострения

инфекции в язве.

При опухолевых язвах различного происхождения (плоскоклеточный и базальноклеточный

рак кожи и др.) обнаружен локальный эффект аппликаций 30 и 50% проспидиновой мази в дозе

до 2 г ежедневно в течение 3—4 нед.

К сожалению, почти отсутствуют возможности локального применения цитостатиков при

опухолевых язвах слизистых оболочек. К такому лечению с известной натяжкой можно отнести

инстилляции цитостатиков в мочевой пузырь при язвенной форме иноперабельного рака. Техни-

ка  инстилляций  заключается  в  следующем. За 10—12 ч  до  процедуры  с  целью  предотвращения

разбавления цитостатика мочой ограничивается прием жидкости; в мочевой пузырь вводят 30—

60 мг тиофосфамида в дистиллированной воде при концентрации раствора 1 мг/мл. Больной в

течение 2 ч остается  в постели, меняя  положение  тела  через каждые  несколько минут. Ин-

стилляции выполняют 2—3 раза в неделю, всего 5—6 раз. Наилучший эффект тиофосфамида на-

блюдается при щелочной реакции мочи. Это в свою очередь требует молочно-растительной дие-

ты, а  иногда  и  приема  питьевой  соды (гидрокарбонат  натрия). Ввиду  того  что  тиофосфамид

способен частично резорбироваться из мочевого пузыря, необходимо иметь в виду возможность

общих проявлений его побочного действия. Аналогичные методы локальной химиотерапии осно-

ваны на  введении циклофосфана, фторурацила и  адриабластина. Последний  вводится на 50—60

мл изотонического раствора хлорида натрия в дозе 30 мг 3 дня подряд с повторением цикла

каждые 3 нед или 1 раз в течение этого срока по 80—90 мг. Эффект внутрипузырного примене-

ния цис-платины (диамми-но-дихлорплатина, платидиам) нуждается в более широкой проверке.

Для предупреждения и лечения асептического цистита, осложняющего локальное приме-

нение  цитостатиков, целесообразно  одновременно  вводить  в  мочевой  пузырь  дибунол (10 мл

10% линимента в 20—30 мл 1% раствора новокаина на 1 инстилляцию), который обладает, кроме

противовоспалительного, противоязвенного и антисептического, еще и противоопухолевым дей-

ствием [Барсель  В. А., 1981]. Все  внутрипузырные  инстилляции  цитостатических  средств

должны выполняться онкоурологом.

Фактически к некоторым частным проявлениям  распространенного опухолевого процесса

относится и лихорадка, у ряда больных требующая специальной коррекции. Однако всегда не-

обходимо исключение первоочередной роли инфекции в каждом конкретном случае гипертермии,

что специально рассматривается в главе VIII.

Лечение лихорадки может оказаться самостоятельной задачей симптоматической терапии

при  злокачественных  новообразованиях. Суфебрилитет  или  характерная «раковая  лихорадка»
гектического типа с суточными размахами температуры в 1—2°С не является редкостью у боль-

ных с распространенным опухолевым процессом и большей частью при метастазах солидных опу-

холей (рак желудка, молочной железы и др.) в печень, но иногда возникает как первое про-

явление новообразования.

В число опухолевых заболеваний сравнительно закономерно и в известной мере незави-

симо от степени генерализации процесса, сопровождающихся лихорадкой, входят лимфогрануле-

матоз, неходжкинские лимфомы, острые лейкозы, гипернефроидный рак почки, рак толстой киш-

ки (в особенности ее восходящего отдела и слепой кишки), первичный рак печени, поджелу-

дочной железы и остеогенная саркома. Лихорадка не всегда свидетельствует о неоперабельной

или некурабельной опухоли. Например, при злокачественных лимфомах и остром лейкозе гипер-

термия, как симптом интоксикации, регрессирует в ходе специфического лечения и только в

фазе рецидива с генерализацией, не поддающегося химиогормонотерапии, становится объектом

специальной коррекции.

Возникновение лихорадки  в  первую  очередь  заставляет искать  в качестве  ее  причины

всегда  вероятную  при  гемобластозах  и  диссеминированных  формах  солидных  злокачественных

опухолей  локальную или  генерализованную  инфекцию  и предпринимать  в  случае  положительных

находок  соответствующую  этиологическую терапию (см. главу VIII). Вместе  с  тем приблизи-

тельно у 30—40% лихорадящих. онкологических больных повышение температуры тела непосред-

ственно обусловлено наличием опухолевого процесса.

Патогенез лихорадки при злокачественных новообразованиях не укладывается в единый

механизм. Среди причин гипертермии, не связанной с бактериальной, вирусной или грибковой

инфекцией, называются всасывание продуцируемых опухолью пирогенных веществ (простагланди-

ны) и  продуктов  некроза, нарушение метаболизма (конъюгация) стероидов  в  печени, перифо-

кальное (асептическое) воспаление и выработка тепла интенсивно пролиферирующими опухоле-

выми  клетками, что  имеет  значение  главным  образом  при  большой  массе  новообразования

[Ohnuma Т., 1982].

Нельзя утверждать, что даже значительное повышение температуры тела вне этиологи-

ческой связи с инфекцией всегда плохо переносится больными. Некоторая часть больных зло-

качественными  новообразованиями  только  формально  регистрируют  лихорадку, не  имея  каких-

либо связанных с ней субъективных и на первых порах объективных нарушений. Наряду с этим

лихорадка  при  распространенном  раке  в  конце  концов  достаточно  четко  ухудшает  состояние

больного не  только изматывающими ознобами  и профузными потами, но  также  прогрессирующим

истощением  и  астенизацией  вследствие  больших  энергетических  потерь  за  счет  повышенного

катаболизма белков и поэтому безусловно, нуждается в коррекции.

Далеко не у всех больных злокачественными новообразованиями удается снизить лихо-

радку с помощью обычных антипиретиков — ацетилсалициловой кислоты (2—3 г/сут), парацета-

мола (0,2—0,4 г до 3 раз в сутки) и нежелательных по ряду обстоятельств подробно изложен-

ных в главе VI фенацетина и амидопирина. Даже если в первый период затяжной гипертермии

перечисленные средства или, что безопаснее, применение анальгина (внутрь или внутримышеч-

но по 1—3 г/сут) способны нормализовать температуру тела, этот эффект, как правило, ис-

черпывается через 2— 3 нед, после чего все равно приходится прибегать к назначению более

действенных при раковой лихорадке препаратов — ингибиторов синтеза простагландинов — ин-

дометацина (метиндол) в дозе 0,025 г до 3 раз в день, ибупрофена (0,6—0,8 г за сутки),

напросина (по 0,25 г утром и вечером) или в крайнем случае бутадиона по 0,15 г до 3 раз в

день (реопирин внутрь или внутримышечно по 3—5 мл раствора из ампул один раз в день). Как

можно  заметить, дозы  перечисленных  наиболее «специфических» по  отношению  к  лихорадке  у

больных злокачественными новообразованиями антипиретиков в общем соответствуют используе-

мым  в  лечении  болевого  синдрома. Поэтому  при  сочетании  болей  и  гипертермии  применением

перечисленных антипиретиков — анальгетиков удается достигнуть двойного эффекта. Несколько

усиливает  их  жаропонижающее  действие  одновременное  назначение  ангистаминных  препаратов

(димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол), что, впрочем, также используется в "симптомати-

ческой терапии болевого синдрома.

В упорных случаях гипертермии заведомо неинфекционного генеза у больных с метаста-

зами  солидных  опухолей  в  печень, легкие, первичным  раком  печени, поджелудочной  железы

целесообразно  с  учетом возможности проявления  характерных  для  них  побочных действий  на-

значение глюкокортикоидов в малых и средних дозах — преднизолона от 15 до 25 мг в сутки,

а также метилпреднизолона, триамцинолона и дексаметазона в эквивалентных этим дозам коли-

чествах. При лихорадке у больных злокачественными лимфомами и острыми лейкозами использу-

ются в 2—3 раза большие дозы глюкокортикоидов, так как в этом случае указанные средства

нельзя рассматривать как чисто симптоматические.

Глава VIII

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В ДАЛЕКО ЗАШЕДШИХ
СТАДИЯХ

Вторичная инфекция является одним из наиболее частых осложнений распространенного

опухолевого процесса. Как отметил еще в 1936 г. Л. М. Шабад, тяжелые инфекционные ослож-

нения были выявлены у 75% умерших онкологических больных. J. Klastersky и соавт. (1972)

полагают, что инфекция служит причиной летального исхода примерно у 46% больных с неопе-

рабельными злокачественными опухолями. J. Dilwort, G. Mandell (1975) приводят сведения о

том, что  инфекционные  процессы  служат  причиной  смерти  у 60% больных  лейкозами, у 65%

больных злокачественными лимфомами (включая лимфогранулематоз) и у 40% солидными опухоля-

ми в неоперабельных стадиях. По материалам Г. И. Гриненко (1975), более половины осложне-

ний, от которых погибали леченые онкологические больные, имели инфекционный характер.

Опыт показывает, что инфекция является закономерной причиной смерти онкологических

больных с распространенным опухолевым процессом, если они не умирают от острых, катастро-

фически протекающих осложнений, таких, как тромбоэмболия легочной артерии, кровотечения и

др.

Развитию инфекции способствует множество общих и частных факторов, причем важней-

шим из них, по-видимому, оказывается системное воздействие опухоли на организм, вызываю-

щее снижение иммунитета [Дильман В. М., 1974; Шапот В. С, 1975; Кавецкий Р. Е., 1977].

К общим факторам, предрасполагающим к развитию инфекционных процессов у онкологи-

ческих  больных, можно отнести  преимущественно  пожилой  возраст, сопутствующие, часто  на-

блюдающиеся нарушения углеводного (сахарный диабет) и липидного (ожирение) обмена, гипо-

протеинемию, диспротеинемию, анемию, гиповитаминоз.

Хотя онкологи вопросы иммунитета рассматривают преимущественно в плане противоопу-

холевой защиты организма, не подлежит никакому сомнению, что такие факторы, как повышение

уровня  глюкокортикоидов  в крови  онкологических  больных, снижение  количества  и  нарушение

функциональных  свойств  лимфоцитов  и  другие  процессы, связанные  с  проявлением  действия

опухоли на организм, способствуют снижению резистентности к инфекции. Между противоопухо-

левой  и  противоинфекционной  резистентностью  существует  достаточно  тесная  связь, чем  в

значительной мере может быть объяснена у онкологических больных не только высокая часто-

та, но также тяжесть течения и наклонность к генерализации инфекционных процессов.

В. С. Шапот (1975), обобщая данные о роли инфекции в судьбе онкологических боль-

ных, высказывает мысль о том, что обычное врачебное заключение «смерть наступила от ос-

новного заболевания» (имеется в виду опухоль) противоречит взгляду на системное действие

злокачественного новообразования. В подобных случаях смерть от инфекционного осложнения,

с его точки зрения, следует рассматривать именно как проявление основного заболевания.

Указанные общие механизмы еще не вполне объясняют ту легкость, с которой инфекци-

онные процессы развиваются у онкологических больных, особенно при распространенных формах

опухолей. Истощение, кахексия, ведущие к выраженной анергии, не только повышают восприим-

чивость к инфекции, но и способствуют вялому и упорному течению инфекционного процесса,

имеющему тенденцию к генерализации.

Нарушение  целостности  кожи  и  слизистых  оболочек («первой  линии  защиты» организма

от инфекции) в результате опухолевой инвазии, трофических нарушений (пролежней) у ослаб-

ленных больных ведет не только к развитию очаговой инфекции, но и к внедрению ее в ткани

и последующей бактериемии, чему способствует нарушение функциональных свойств регионарных

лимфатических  узлов («второй  барьер»), как  пораженных  метастатическим  процессом, так  и

интактных. Бактериологические исследования при раке легкого, проведенные В. А. Кочетковой

(1970), в частности, показали, что внутригрудные лимфатические узлы инфицированы почти у

2/3 больных.

Для внедрения инфекции через кожу и слизистые оболочки может иметь значение их по-

вреждение, обусловленное противоопухолевым лечением: инфицирование лучевых язв кожи, пря-

мой  кишки, мочевого  пузыря, а  также  язвенные  поражения  слизистых  оболочек, связанные  с

побочными действиями противоопухолевой химиотерапии. К таким процессам можно отнести яз-

венный  стоматит  вследствие  применения  метотрексата, некротические  изменения  слизистой

оболочки кишечника при терапии фторурацилом и особенно явления некротической энтеропатии

на фоне агранулоцитоза, вызванного цитостатическими агентами, что почти неизбежно приво-

дит к развитию сепсиса. Большинство препаратов, предназначенных для химиотерапии злокаче-

ственных новообразований, как известно, обладает миелотоксический действием. В результате

угнетения  лейкопоэза  при  лейкопении  и  главным  образом  при  агранулоцитозе  риск  развития

инфекции значительно возрастает. Так, предполагается, что при снижении количества лейко-

цитов до 1,5-10

9

 в 1 л крови возможность развития инфекции возрастает вдвое. Многие цито-

статические препараты обладают также и иммунодепрессивными свойствами. Это повышает веро-

ятность развития и генерализации инфекционного процесса у больных, подвергавшихся химио-

терапии. Таким же образом влияет лучевая терапия, которая также способна привести к угне-

тению  гемопоэтической  функции  костного  мозга. Глюкокортикоидные  гормональные  препараты,

используемые в качестве средств паллиативной противоопухолевой или симптоматической тера-

пии, обладают доказанным иммунодепрессивным действием.

Огромную роль в развитии инфекции играет опухолевая обструкция полых органов. Рас-

падающаяся опухоль сама по себе служит благоприятным фоном для развития очаговой инфек-

ции. Затруднение  оттока  патологических  секретов, способствующего  в  значительной  степени

элиминации инфекции из организма, приводит к таким процессам, как пневмония в ателектази-

рованном  легком (или  доле  легкого), инфицированному  гидронефрозу, пиометре  и  подобным

поражениям воспалительного или гнойного характера. Очень серьезными инфекционными ослож-

нениями  опухолевого  роста  являются  последствия  перфорации  первично  инфицированных  полых

органов — перитонит, медиастинит, гнойные процессы в полости малого таза.

К  инфицированию  ослабленных  онкологических  больных  с  тяжелыми  осложнениями  могут

привести некоторые врачебные манипуляции, результатом которых является невольное внесение

инфекции в полости и ткани. В этом отношении следует указать на роль частых катетеризаций

мочевого пузыря с развитием цистита и восходящего пиелонефрита, постинъекционные гнойники

в подкожной жировой клетчатке и в мышцах, особенно после инъекций масляных растворов ле-

карственных средств (камфора, половые гормоны и др.). Входными воротами инфекции с высо-

кой вероятностью генерализации ее может быть постоянный катетер в подключичной вене, ши-

роко применяемый для интенсивной терапии и парентерального питания, трахеостома с нахож-

дением  в  ней  трахеотомической  трубки, катетер  мочевого  пузыря, введенный  на  длительный

срок при опухолевой обструкции уретры, ссадины на коже, нередко расчесы при зуде.

Как следствие ранее проведенного оперативного вмешательства у больных с последую-

щей генерализацией опухолевого процесса могут возникать гнойники в грудной (эмпиема плев-

ры, отграниченный медиастинит) и брюшной полости (поддиафрагмальные и межкишечные абсцес-

сы). Не исключаются и другие локализации абсцессов.

Непосредственно  угрожает  жизни  больного  интеркуррентная  респираторная  инфекция —

вирусная, вирусно-бактериальная, бактериальная (вызывающая  так  называемые  терминальные

пневмонии). Достаточно распространена госпитальная инфекция у стационарных онкологических

больных: нагноение  ран, пневмония, сепсис, а  также  вирусные  заболевания — опоясывающий

лишай, инфекционный гепатит, в том числе сывороточный. Определенную роль играют грибковые

поражения  слизистых  оболочек, преимущественно  вызываемые  дрожжеподобными  грибами  рода

Candida, значительно реже — плесневыми грибами (аспергиллы, пе-нициллы) и в качестве ка-

зуистики  возбудителями  глубоких  микозов (криптококк). Последние  несколько  более  распро-

странены в гематологической клинике, поскольку при лейкозах инфекция имеет специфические

черты, обусловленные особенно глубоким угнетением иммунитета.

Диагностика инфекционных осложнений у онкологических больных нередко бывает очень

сложной и соответственно запоздалой. Это объясняется тем, что вследствие пониженной реак-

тивности общие проявления инфекции—лихорадка, озноб, потливость и локальные признаки вос-

палительного процесса, могут быть выражены нерезко или совсем отсутствовать. В то же вре-

мя сам опухолевый  процесс  иногда стимулирует  указанные признаки  активизации  инфекции, в

том  числе  и  изменения  лабораторных тестов, Haпример, повышение количества  лейкоцитов со

сдвигом  лейкоцитарной  формулы, повышение  СОЭ, изменения  в  протеинограмме, появление  С-

реактивного белка, повышение уровня сиаловых кислот и др., что приводит к гипердиагности-

ке инфекции и, следовательно, к нерациональной терапии.

Прежде чем отнести за счет «распада опухоли» повышение температуры тела при исклю-

чении  пневмонии, инфекции  мочевых  путей, обострения  сопутствующей  хронической  очаговой

инфекции (тонзиллит, гайморит  и  другие  очаги  в  ЛОР-органах  и  полости  рта, хронический

холецистит и др.), требуется тщательный осмотр для выявления постинъекционных абсцессов и

начинающихся флегмон, инфицированных пролежней, обострения тромбофлебита и других гнойно-

воспалительных процессов.

Наиболее трудны в диагностическом плане септические процессы, особенно протекающие

на фоне ареактивности организма. Как правило, септическая инфекция у онкологических боль-

ных  является  следствием  местного  гнойного  процесса. Однако  при  внутренних  локализациях

опухолей, в  частности  в  пределах  желудочно-кишечного  тракта, выявление  этого  процесса

может  представить  большие  трудности. На  мысль  о  септическом  состоянии  наводит  упорная

лихорадка, чаще неправильного типа в сочетании с нарастанием интоксикации, если эти явле-

ния  протекают  без  явных  признаков  прогрессирования  опухолевых  очагов. Большую  помощь  в

подобных  случаях  оказывает  повторное  бактериологическое  исследование  крови. Вследствие

указанных  выше  общих  причин  септикопиемия  с  образованием  в  различных  органах  гнойников

также не всегда распознается своевременно.

Проявления кандидоза слизистых оболочек определяются достаточно легко по характер-

ному виду налетов. Помощь в диагностике оказывает микроскопическое исследование нативного

материала (обнаружение  почкующихся  дрожжевых  клеток  или  псевдомицелия), посев  на  среду

Сабуро  или  сусло-агар, причем  важна  количественная  оценка  числа  колоний  дрожжеподобных

грибов и ее динамика. Острые вирусные, в том числе респираторные инфекции (включая грип-

позную), вряд ли носят какие-либо специфические черты, но в любом случае нуждаются в диф-

ференциации от пневмонии, нередко осложняющей их течение.

Опоясыващий  лишай, протекающий  у  больных  злокачественными  опухолями  и  в  первую

очередь  злокачественными  лимфомами (лимфогранулематоз) исключительно  тяжело  и  в  распро-

страненной форме, до появления кожных высыпаний в начальной стадии требует дифференциации

от  межреберной  невралгии  и  других  процессов, вызывающих  болевые  синдромы «корешкового»

характера. В дальнейшем при высыпании по ходу нервов характерных пузырьков, нередко изъ-

язвляющихся  и  способных  вызвать  обширные  некрозы  пораженных  участков  кожи, диагностика

опоясывающего лишая не составляет каких-либо трудностей.

Инфекционные (вирусные) гепатиты  нередки  у  больных  с  распространенным  опухолевым

процессом, тем  более  у  находившихся  ранее  в  стационаре  и  подвергавшихся  парентерально

терапии противоопухолевыми и симптоматическими средствами. В дифференциации этого заболе-

вания от метастатических поражений печени и механической желтухи значительную помощь мо-

жет оказать исследование аминотрансфераз, уровень которых резко повышается при паренхима-

тозном гепатите и остается в норме или же умеренно повышается при опухолях печени и жел-

чевыводящих путей; при сывороточном гепатите выявляется австралийский антиген.

Для  диагностики  инфекционного  процесса  и  выбора  рациональной  лечебной  тактики

большую  роль  играет  целенаправленное  бактериологическое  исследование  и  правильная  трак-

товка его результатов.

Вопрос  о  специфике  возбудителей  инфекционных  осложнений  у  онкологических  больных

нельзя  считать  окончательно  решенным. Большинство  зарубежных  авторов [Klastersky J. et

al., 1972; Bodey G., Rodriques J., 1973; Klastersky J., Staque M., 1973; Klastersky J. et

al., 1973; Schimp H. et al., 1973; Dilword J. et al., 1975] отмечают преобладающую роль в

возникновении  инфекционных  процессов  у  онкологических  больных  представителей  кишечной

микрофлоры; преимущественно грамотрицательных палочек (Ре. aeruginosa, E. coli, протей и,

в меньшей степени, энтерококк), которым уделяется особое внимание как возбудителям пнев-

моний  и  септических  процессов. Однако  по  сведениям, представленным  Н. Schimp и  соавт.

(1973), G. Bodey, J. Rodriques (1973), A. Leyine (1975), можно сделать вывод о том, что

тяжелые поражения, вызываемые Ps. aeruginosa, в значительной степени должны расцениваться

как проявления госпитальной инфекции. О подобных вспышках госпитальной инфекции в услови-

ях общехирургической клиники сообщают В. Д. Беляков и соавт. (1976). Как показывает опыт

Института  онкологии  им. Н. Н. Петрова, гнойные  и  септические  процессы, вызванные Ps.

aeruginosa, могут спорадически наблюдаться в условиях онкологического стационара, но это

достаточно редкое явление (не более 1—2 случаев в год).

Несколько чаще причиной нагноения ран является протей. Однако преобладающими пред-

ставителями  микрофлоры, вызывающей  тяжелые  гнойно-септические  осложнения  и  пневмонии  у

больных с генерализацией опухоли, оказываются стафилококки и Е. coli. Исследования В. А.

Кочет -ковой (1970), А. 3. Смолянской (1971), Г. И. Гриненко (1975) убедительно показали,

что у онкологических больных выделяются в первую очередь стафилококки в виде монокультур

и в ассоциациях. Реже удается выделить Е. coli и других представителей кишечной аутофло-

ры. В качестве иллюстрации целесообразно привести данные А. 3. Смолянской (1971) о видо-

вом составе микрофлоры, полученной из инфекционных очагов у онкологических больных.