содержание .. 10 11 12 13 ..

Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях (Гершанович М.П.) - часть 12

коррекции которых часто зависит не только самочувствие и общее состояние но и жизнь боль-

ных.

К наиболее важным из этих симптомокомплексов надо отнести: образование патологиче-

ских выпотов в полостях; сдавление опухолью верхней и нижней ппппй вены; повышение внут-

ричерепного давления в результате объемного процесса; компрессию спинного мозга; кровоте-

чения на почве некроза опухоли, нарушения в системе крови с острой или хронической анеми-

ей; возникновение опухолевых язв кожи и слизистых оболочек; бактериальную, вирусную и

грибковую инфекцию, осложняющую течение опухолевого процесса.

Многие из указанных выше синдромов и симптомокомплексов могут быть причиной или

следствием уже рассмотренных ранее общих нарушений, характерных для распространенных форм

злокачественных новообразований. Тем не менее поскольку они создают, как правило, неот-

ложные ситуации, представляется целесообразным анализировать их специально, с точки зре-

ния механизмов развития и методов симптоматической терапии.

Следует учитывать, что многие из перечисленных проявлений злокачественного роста в

той или иной степени связаны между собой. Так, например, анемии и патологическим выпотам

часто сопутствует гипопротеинемия, нарастание которой создает фон для генерализации ин-

фекции. К развитию инфекции предрасполагают поражения кожных покровов и слизистых оболо-

чек — входные ворота для возбудителей. Гипопротеинемия, особенно в сочетании с медиа-

стинальной компрессией, способствует возникновению в плевральных полостях транссудата.

Таким образом, рассмотрение изолированно каждого симптомокомплекса носит в значительной

степени условный характер, но рационально для детализации возможностей успешного симпто-

матического лечения.

Методы симптоматического лечения при выпотах в серозные полости могут быть исполь-

зованы только при полной уверенности в том, что экссудат непосредственно обусловлен опу-

холевым заболеванием. Выпоты в плевральную, брюшную полость и в отдельных случаях полость

перикарда нередко сопутствуют распространенным формам злокачественных новообразований

различных локализаций. Выпоты обнаруживаются иногда даже как первый клинический признак

злокачественной опухоли, хотя их появление обычно свидетельствует о значительном распро-

странении процесса.

Для успешного симптоматического лечения выпотов необходимо учитывать по крайней

мере два наиболее вероятных механизма их формирования — «периферический», предполагающий

опухолевое поражение самих серозных оболочек с экссудацией, и «центральный», заключающий-

ся в сдавлении вен и лимфатических сосудов первичными или метастатическими новообразова-

ниями в средостении и забрюшинном пространстве.

По существу только при редко встречающейся мезотелиоме и злокачественных лимфомах

(лимфогранулематоз, нелимфогранулематозные лимфомы — лимфосаркомы, ретикулосаркома и др.)

«периферический» выпот бывает обусловлен первичным опухолевым поражением плевры. Доста-

точно часто имеет место вовлечение последней в процесс при прогрессирующем росте располо-

женной рядом опухоли (рак молочной железы, обычно на той же стороне) или лимфогенном ме-

тастазировании (рак легкого, некоторые виды метастазов в легкие, рак молочной железы).

Плевральный «периферический» выпот может быть следствием прорастания опухоли, исходящей

из органов пищеварительного тракта (рак желудка, первичный и метастатический рак печени,

поджелудочной железы, ободочной кишки), через диафрагму.

Имплантационный механизм (диссеминация жизнеспособных опухолевых клеток по плевре

и брюшине с реактивным выпотом) характерен для асцита при раке яичников и органов желу-

дочно-кишечного тракта (включая первичные и метастатические опухоли печени). Для первого

и второго вариантов поражения серозных оболочек, в том числе и перикарда, типично появле-

ние геморрагического выпота со всеми признаками экссудата (относительная плотность 1,015—

1,018, содержание белка более 30 г/л, положительная реакция Ривальты) и наличием опухоле-

вых клеток. Существенную помощь в дифференциации экссудатов, не содержащих опухолевые

клетки, от неспецифических может оказать определение в эвакуированной жидкости карциноэм-

брионального антигена, уровень которого у больных «доброкачественных» (воспалительных и

др.) выпотах практически всегда ниже 12 нг/мл [Mauch P., 1982].

Отличительным признаком плевральных выпотов «центрального» генеза (медиастинальная

форма и метастазы рака легкого в средостенные лимфатические узлы, злокачественные лимфомы

и др.) является их преимущественно двусторонний характер. Плевральная и асцитическая жид-

кость при «центральных» выпотах обычно оказывается транссудатом. Выпотной плеврит изредка

развивается в виде реакции на опухолевый процесс, расположенный ниже диафрагмы, как, на-

пример, у некоторых больных раком яичников IV стадии. Этим, по-видимому, объясняется

столь частое сочетание асцита и плеврита при карциноме яичников, причем уровень жидкости

в плевральных полостях совершенно отчетливо зависит от количества асцитической жидкости.

Плевральный экссудат, в котором не всегда обнаруживаются опухолевые клетки, убывает вслед

за эвакуацией асцита или же после оперативного вмешательства, включающего удаление асци-

тической жидкости и экстирпацию большого сальника, пораженного метастазами.

Выпотной серозит имеет смешанное происхождение, когда вначале преобладают явления

транссудации (в результате упомянутых нарушений механизма оттока жидкости), а по мере

развития деструктивных и вторичных воспалительных изменений в серозных оболочках появля-

ется экссудат, более богатый белком и клеточными элементами.

Указанными механизмами не исчерпывается генез патологических выпотов при раке. Не

столь редко наблюдается реактивный плеврит при ателектазе легкого, вызванном опухолевым

поражением бронхов, параканкрозной пневмонией. Далеко не все выпоты при раке должны рас-

цениваться как специфические. Вполне допустимо возникновение у онкологических больных

метапневмонических плевральных экссудатов (инфаркт-пневмонии и банальные очаговые пневмо-

нии), гидроторакса и асцита, обусловленных гипопротеинемией и недостаточностью кровообра-

щения. Тем не менее вероятность прямой связи патологической экссудации в серозные полости

с наличием злокачественного новообразования при распространенных его формах очень высока

и до некоторой степени определяется первичной локализацией опухоли.

У больных с распространенным раком легкого частота плевральных поражений составля-

ет, по разным источникам, 20—50% [Самсонов В. А., 1955; Малая Л. Т., 1965]. Поражения

плевры чаще наблюдаются при периферическом раке легкого и возникают вследствие прораста-

ния опухолью плевры, но экссудат может появляться и при центральном раке как результат

метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов или плевры.

Особенностью патологических выпотов в плевральную полость при раке яичников явля-

ется не только значительная их частота, но и весьма редкое поражение легочной ткани и

лимфатических узлов средостения. Напротив, столь часто наблюдаемое поражение плевры при

раке молочной железы (23—63%), по данным Д. М. Абдурасулова и К. Е. Никишина (1968), как

правило, сочетается с метастазами (преимущественно мелкоочаговыми) в легкие и ме-

диастинальные лимфатические узлы. Очевидно, строгой корреляции между поражением плевры и

метастатическим процессом в легких не существует. Такие опухоли, как хорионэпителиома

матки, рак щитовидной железы, злокачественные опухоли костей, матки, почки, довольно час-

то метастазирующие в легкие, вызывают канцероматозный плеврит в исключительных случаях. В

то же время сочетанные поражения легких, средостенных лимфатических узлов и плевры скорее

правило, чем исключение, при лимфогранулематозе [Семенов И. И., 1977] и распространенном

раке желудка.

Метастатические поражения брюшины с асцитом встречаются реже, чем аналогичные про-

цессы в плевральных полостях. Хотя наиболее частым источником метастазирования по брюшине

являются опухоли яичников и органов пищеварительного тракта, подобная локализация выпота

имеет место и при генерализованном раке молочной железы.

Для выбора рациональной тактики симптоматической терапии патологических выпотов

важна не только их своевременная диагностика, но и уточнение конкретной причины. Пункция

серозной полости с физико-химическим и цитологическим исследованием выпота является обя-

зательной диагностической манипуляцией, предшествующей назначению лечения. Вопрос о необ-

ходимости последующих эвакуации экссудата решается каждый раз конкретно.

Несмотря на то что наиболее распространенным методом лечения патологических экссу-

датов в плевральных полостях и асцита, как показывает практика, является их эвакуация по

мере накопления жидкости, следует заметить, что в отношении онкологических больных подоб-

ная тактика ошибочна по крайней мере по двум причинам. Во-первых, накопление патологиче-

ского экссудата после его эвакуации без дополнительных методов лечения наступает чрезвы-

чайно быстро. По данным С. Anderson и соавт. (1974), плевральный экссудат рецидивирует в

среднем уже через 4,2 дня. Во-вторых, при удалении экссудата теряется огромное количество

белка, что особенно относится к асцитической жидкости, объем которой при злокачественных

опухолях может достигать 10—15 л и более. При однократной пункции брюшной полости с уда-

лением асцита может быть выведено 300—400 г белка.

Таким образом, независимо от причины, вызвавшей образование выпота, одна его сис-

тематическая эвакуация в качестве метода симптоматической терапии нерациональна, так как

приводит к потерям большого количества белка, не приостанавливает дальнейшего накопления

транссудата или экссудата и допустима исключительно при серьезных функциональных наруше-

ниях, прямо связанных со скоплением жидкости в серозных полостях (смещение органов, выра-

женная дыхательная недостаточность, тампонада сердца и др.). В качестве общей меры, при-

годной для использования при серозных выпотах различного происхождения, целесообразна

симптоматическая терапия диуретиками (предпочтительно калийсберегающими препаратами типа

верошпирона, триамтерена и триампура, иногда в сочетании с фуросемидом или парентеральным

введением лазикса), дающая, правда, сугубо временный эффект. Следует избегать системати-

ческого назначения фуросемида и особенно гипотиазида, значительно нарушающих электролит-

ный баланс у ослабленных онкологических больных, что соответственно проявляется слабо-

стью, артериальной гипотензией, повышенной жаждой и другими жалобами.

Даже в далеко зашедших стадиях рака с патологической экссудацией в серозные полос-

ти определенный терапевтический эффект удается получить от назначения при учете всех про-

тивопоказаний глюкокортикоидов — преднизолона, дексаметазона и триамцинолона в дозах со-

ответственно 20—60, 2—6 и 16—48 мг/сут внутрь, гидрокортизона (100—120 мг) и суспензии

кортизона ацетата (100—150 мг) внутриплеврально при пункциях (в брюшную полость глюкокор-

тикоиды не вводят). Подобная мера наиболее действенна (обычно на непродолжительный срок,

исчисляемый неделями, редко месяцами) при выпотах в плевральную и брюшную полости, вы-

званных обструкцией опухолевыми массами венозных и лимфатических сосудов у больных злока-

чественными лимфомами, диссеминированным раком молочной железы и легкого, не находящихся

на длительном поддерживающем лечении глюкокортикоидами, когда по тем или иным причинам

неосуществима цитостатическая терапия.

Дальнейшие симптоматические лечебные мероприятия должны быть дифференцированы со-

ответственно представлениям о генезе выпота в каждом конкретном случае. Больным с выпо-

том, причиной которого является компрессия опухолевыми массами путей вено- и лимфооттока

(плеврит в результате первичного или метастатического опухолевого поражения медиастиналь-

ных лимфатических узлов, асцит в результате портальной гипертензии при метастазах в воро-

та печени), показаны попытки системного лечения цитостатиками без введения последних в

серозные полости (см. далее). При периферических выпотах, вызванных опухолевым поражением

серозных оболочек (диссеминация или прямое распространение), оправданы инстилляции цито-

статиков из расчета на контактное действие в высоких концентрациях, не достижимых в слу-

чае системной паллиативной химиотерапии. При неэффективности или невозможности локального

применения противоопухолевых препаратов ввиду противопоказаний переходят на инстилляции

некоторых неспецифических средств, сочетающих слабое цитостатическое и выраженное местно-

раздражающее действие. Индуцируемая этими средствами воспалительная реакция ведет к обли-

терации серозной полости и в результате— уменьшению или прекращению экссудации. Подобная

тактика, при транссудатах необоснованна.

В серозные полости могут вводиться лишь отдельные цитостатики: внутрибрюшинно при

асците — тиофосфамид, сарколизин, фторурацил, циклофосфан и блеомицин, внутриплеврально

те же и, кроме того, эбихин, новэмбихин, цитозина арабинозид (цитарабин, цитозар) и про-

спидин, интраперикардиально — только тиофосфамид и фторурацил [Clarysse A. et al., 1976;

Cline M., Haskell Ch., 1980].

При столь ограниченном выборе цитостатиков для внутриполостною введения необходимо

иметь в виду дифференциальные показания к их использованию соответственно особенностям

противоопухолевого действия.

Новэмбихин (или эмбихин) в дозе 0,3—0,4 мг/кг массы больного (но не более 30 мг)

вводят в 20—30 мл раствора Рингера внутриплеврально однократно (редко повторно через 2—4

нед) при так называемых «периферических» выпотах у больных раком молочной железы, легко-

го, злокачественными лимфомами. При тенденции к лейкопении дозу снижают до 0,2 мг/кг.

Тиофосфамид в дозе 0,6—0,8 мг/кг (максимум при хорошей переносимости—1 мг/кг) вво-

дят в плевральную и брюшную полости в 20—30 мл дистиллированной воды не чаще 1 раза в 2

нед (суммарно до 140—160 мг) больным с экссудатом при раке молочной железы, яичников,

преимущественно мелкоклеточном и реже — других морфологических вариантах рака легкого. В

полость перикарда допускается инстиллировать в том же объеме воды не более, 15—30 мг тио-

фосфамида.

Фторурацил (12—13 мг/кг) вводят в готовом 5% растворе из ампул внутриплеврально и

интраперитонеально, несколько раз подряд (ежедневно, через день и т. д.), суммарно на

курс до 3 г при раке молочной железы, злокачественных новообразованиях яичников, желудоч-

но-кишечного тракта (аденокарциномы). В случае применения в полость перикарда дозы снижа-

ются на 50%.

Сарколизин рекомендуется применять при выпотах у больных злокачественными опухоля-

ми яичников, раком молочной железы, семиномой, ретикулосаркомой, саркомой Юинга и другими

вариантами сарком внутриплеврально и внутрибрюшинно с предварительным орошением серозных

полостей 1 % раствором новокаина для предупреждения болевых реакций. После удаления части

экссудата через ту же иглу (троакар) вводят в плевральную или брюшную полость 60—70 мл 1%

раствора новокаина. Спустя 5—10 мин при лежачем положении больного инстиллируют свежепри-

готовленный раствор сарколизина. Доза сар-колизина для инстилляции в брюшную полость — 40

мг на 20—30 мл изотонического раствора хлорида натрия (1 раз в неделю, в среднем 160 мг

на курс), в плевральную полость — 20 мг на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия

(также 1 раз в неделю, не более 100 мг на курс).

Цитозина арабинозид показан при плевральных экссудатах больным злокачественными

нелимфогранулематозными лимфомами (преимущественно лимфосаркомы), раком органов желудоч-

но-кишечного тракта и яичников. Препарат вводят по 200 мг в 20—30 мл изотонического рас-

твора хлорида натрия в течение 3 дней подряд или через день.

Проспидин в разовой дозе от 200 до 600 мг на 20—40 мл изотонического раствора хло-

рида натрия инстиллируют в плевральную полость один раз в 2—6 дней (из расчета 100 мг

препарата за сутки), суммарно — в пределах 2—Зг при экссудатах (поражения плевры) у боль-

ных раком легкого (любые морфологические его варианты), молочной железы, яичников, мезо-

телиомой и в особенности злокачественными лимфомами в случае неэффективности системной

химиотерапии. Допустимы попытки локального применения проспидина также больным злокачест-

венными новообразованиями других локализаций.

Внутриполостное применение блеомицина при выпотах получило распространение главным

образом в последнее время. Повышенный интерес к этому способу лечения «периферических»

плевритов и асцитов связан с тем, что препарат не проявляет миелотоксического действия,

дает эффект даже при однократном введении примерно у 63—85% больных [Stuart J. et al.,

1980; Ostrowski M. et al., 1982].

Блеомицин вводят обычно однократно (медленно!) в дозе 60 мг на 100 мл изотониче-

ского раствора хлорида натрия внутриплеврально или в брюшную полость при специфических

выпотах, обусловленных поражением серозных оболочек больным злокачественными новообразо-

ваниями различных локализаций. Хотя в некоторых сериях наблюдений использовались и более

высокие дозы блеомицина (90—120 мг), судя по описываемым отдельным токсическим эффектам

(лихорадка, сосудистые расстройства), по-видимому, они не должны выходить за пределы 45

мг/м

, во всяком случае у лиц пожилого возраста [Bitran J. et al., 1981; Ostrowski M. et

al., 1982].

Наилучший результат в виде ликвидации или значительного замедления темпа накопле-

ния экссудата достигается при раке молочной железы, легкого, (особенно плоскоклеточном),

нелимфогранулематозных лимфомах. Инстилляции используются также при злокачественных опу-

холях яичников, желудочно-кишечного тракта (аденокарцинома желудка, толстой и прямой киш-

ки), мезотелиоме. Системные побочные результаты и местнораздражающее действие препарата в

случае введения его в полости плевры и брюшины в дозе, не превышающей 45 мг/м

(т. е.

около 10 мг/кг), минимальны. Преходящие боли и повышение температуры тела отмечаются чаще

при внутрибрюшинном (20% больных), чем интраплевральном введении (5%).

Результативным при специфическом плеврите и асците у больных с диссеминированными

формами злокачественных опухолей яичников, рака молочной железы, легкого и главным обра-

зом злокачественными лимфомами может явиться внутриплевральное или внутрибрюшинное введе-

ние циклофосфана в дозах 0,6—1 г на 20—30 мл дистиллированной воды с интервалами в 3—7

дней (суммарно не более 4—5 г). Еще недавно этот метод, эмпирически применявшийся многие

годы в онкологической практике, считался теоретически не обоснованным, так как превраще-

ние циклофосфана в активную форму происходит путем метаболизма в печени. Однако сейчас

установлено, что контактное действие, помимо резорбтивного, может обеспечиваться продук-
тами спонтанного гидролиза препарата при 37°С в жидкой среде (экссудате).

Значительный интерес представляет опыт локального применения нового отечественного

цитостатика, относящегося к группе этилениминов с алкилирующий действием,— диоксадэта для

«осушения» брюшной полости при асцитных формах злокачественных опухолей яичников. По раз-

работанной в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Минздрава СССР методике препарат после не-

полной эвакуации выпота вводится внутрибрюшинно на 20 мл изотонического раствора хлорида

натрия в разовой дозе 15 мг 2 раза в неделю до полной ликвидации экссудата. Суммарная

доза диоксадэта, как правило, составляет 90 мг и не должна превышать 120 мг, в особенно-

сти у ранее подвергавшихся химио- и лучевой терапии больных злокачественными опухолями

яичников, раком молочной железы и легкого. Полная или частичная ликвидация экссудата в

результате применения дикосадэта отмечается у 96% первичных больных раком яичников с ас-

цитом, в 77% случаев — при плеврите и у 85% больных с асцитом, развившимся на фоне реци-

дива опухоли той же локализации [Ивин Б. А. и др., 1983]. Необходимо учитывать, что диок-

садэт и в случае внутриполостное введения дает системные побочные эффекты, из которых

главным является миелодепрессия, по частоте и характеру близкая к вызываемой тиофосфами-

дом и бензот-эфом.

Из разряда клинических экспериментов пока не вышли попытки внутриполостного введе-

ния цис-диамминодихлорплатины (в СССР — платидиам). Показано, что одномоментное (иногда с

повторением через 3 нед) введение 25— 60 мг/м

препарата, растворенного в 1л изотониче-

ского раствора хлорида натрия, внутрибрюшинно через катетер для перитонеального диализа

перспективно при асцитах, резистентных к влиянию других цитостатиков у больных раком яич-

ников, мезотелиомой, и не сопровождается заметными осложнениями [Lopez J. et al., 1983].

Техника внутриполостного применения названных цито-статических средств предусмат-

ривает введение в плевральную или брюшную полость препарата, разовая доза которого разве-

дена, как видно из указанного выше, не менее чем в 20 мл дистиллированной воды или изото-

нического раствора хлорида натрия. После инстилляции больному необходимо каждые 1—2 мин в

течение получаса менять положение для равномерного распределения препарата. A. Clarysse с

соавт. (1976) обращают внимание на кратковременный эффект алкилирующего действия эмбихи-

на, длящийся около 5 мин и рекомендуют больному сразу же после введения ложиться попере-

менно на левый, правый бок, принимать коленно-локтевое положение. Другими условиями, пре-

дупреждающими осложнения внутриплевраль-ных и внутрибрюшинных аппликаций перечисленных

цито статиков, являются: 1) предварительная эвакуация экссудата неполностью (остающийся

объем выпота в полость» плевры около 1 л, в брюшной полости приблизительно 2—4 л); 2)

исключение инстилляций в «осушенные» серозные полости и при явном осумковании жидкости и

3) контроль за гематологическими и прочими показателями общего токсического действия ци-

тостатиков.

Общие побочные действия, свойственные перечисленным цитостатический средствам (уг-

нетение кроветворения, рвота, тошнота и др.), могут в результате резорбции препаратов в

полной мере проявиться и после введения в полости (главным образом эмбихин), что застав-

ляет суммировать дозы при одновременной системной химиотерапии. Местно-раздражающее дей-

ствие, которое сопровождается болями и повышением температуры, проявляется у эмбихина и в

меньшей степени у фторурацила. Оно почти не наблюдается при инстилляции в полости тиофос-

фамида, и этим, вероятно, объясняется его более слабое специфическое действие на выпоты,

так как в таком механизме значительную роль играет индуцируемое цитостатиками асептиче-

ское воспаление с последующим сращением висцерального и париетального плевральных лист-

ков.

Сочетание контактного цитостатического и местнораздражающего воздействия из расче-

та на облитерацию полости плевры лежит в основе терапевтического эффекта внутриплевраль-

ных инстилляций акрихина (2—4% раствор), используемых при отрицательных результатах при-

менения других цитостатиков.

Опытным путем установлен оптимальный режим введения акрихина в полость плевры: 90

мг препарата в 10 мл дистиллированной воды в 1-й день, 180 мг в том же количестве воды на

2-й день (при хорошей переносимости), 360 мг в 20 мл дистиллированной воды на 3-й день. В

дальнейшем внутриплевральные инстилляции осуществляются ежедневно, через день или с боль-

шим интервалом с учетом того, что суммарная доза акрихина за весь период инстилляций не

должна превышать 1 г. Варианты методики заключаются во введении 100—200 мг акрихина в 10

мл воды внутри^ плеврально без повышения дозы ежедневно или через день (также до 1 г пре-

парата суммарно). Раствор для инстилляций стерилизуют текучим паром на водяной бане в

течение 30 мин. Перед инстилляцией выпот эвакуируется неполностью для предупреждения

чрезмерного раздражающего действия акрихина на плевру, так как подобная процедура, помимо

незначительного противоопухолевого воздействия, во многих случаях ведет к образованию

фиброторакса. Возможны возникновение локальных болей примерно у половины больных и лихо-

радочная реакция, появляющаяся через 6—8 ч после инстилляции. Несмотря на то что указан-

ная асептическая реакция нередко затягивается на 7— 10 дней, она не требует специальных

мер коррекции. Метод неприменим для симптоматического лечения асцита и выпота в полость

перикарда (образование спаек) и противопоказан при осумкованных специфических плевритах,

метастазах в мозг (нейротоксические реакции на акрихин), гипотонии, желтухе и нарушениях

выделительной функции почек. Хотя акрихин обладает значительно более выраженным местно-

раздражающим действием, чем многие перечисленные выше цитостатики, препарат имеет и неко-

торые преимущества. Он не вызывает угнетения кроветворения и может оказаться эффективным

у больных с плевральными выпотами, резистентными к локальной цитостатической терапии.

С той же целью может быть предпринято рекомендованное М. Б. Бычковым (1978) введе-

ние в плевральную полость раствора делагила — препарата, механизм действия которого схо-

ден с действием акрихина. После эвакуации примерно 2/3 объема экссудата в полость плевры

вводят 5 мл 5% (ампулированного) раствора делагила (250 мг). Повторные пункции производят

ежедневно или через день. Всего на курс используется от 750 до 1500 мг препарата (3—6

инстилляций), Побочные явления при этом сходны с наблюдающимися после введения акрихина,

но выражены более слабо и также не требуют специальных мер. Противопоказания к применению

раствора делагила остаются теми же, что и для акрихина.

Почти исключительно на индуцированную неспецифическую реакцию с облитерацией плев-

ры рассчитано однократное введение в плевральную полость после эвакуации значительной

части выпота 500—1000 мг тетрациклина гидрохлорида из флаконов в 20 мл стерильного 0,9%

изотонического раствора хлорида натрия. Боли в грудной клетке после инстилляции носят

иногда интенсивный характер, но очень непродолжительны и могут быть в значительной мере

предупреждены использованием вместо изотонического раствора хлорида натрия 0,5% раствора

новокаина в том же объеме.

В отличие от описанных выше методов применения акрихина и делагила допускается ис-

пользование раствора тетрациклина гидрохлорида (500 мг в 20 мл изотонического раствора

хлорида натрия) для введения в полость перикарда при специфических выпотах. По некоторым

данным, внутриплевральное введение тетрациклина вполне конкурирует по действию с инстил-

ляциями блеомидина, но, очевидно, более безопасно. В частности, у больных с плевральными

выпотами, причиной которых была диссеминация процесса при раке молочной железы, легкого,

эндометрия, толстой кишки, поджелудочной железы, нейробластоме и мезотелиоме, полной час-

тичной регрессии или стабилизации выпота на срок не менее 2 мес с помощью однократной

инстилляции 500 мг тетрациклина удалось добиться в 58% наблюдений [Gupta N. et al.,

1980].

Использование порошка талька для облитерации плевральных полостей не получило ши-

рокого распространения при симптоматической терапии канцероматозных плевритов из-за резко

выраженного реактивного фиброза плевры, ограничивающего в последующем легочные экскурсии.

Тальк распыляют в плевральной полости из порошковдувателя через катетер в инцизионном

отверстии после эвакуации выпота. Для равномерного распыления талька к нему иногда добав-

ляют порошок аморфного силиката кальция. Расправление легкого после небольшого пневмото-

ракса достигается с помощью активного дренажа. Процедура рациональна в качестве крайней

меры и только при благоприятном ближайшем прогнозе продолжительности жизни больного.

В специализированных онкорадиологических учреждениях для купирования специфических

выпотов применяются радиоактивные изотопы в коллоидальной форме—

I98

Au и

Р. Использование

бета- и гамма-излучения

198

Аu требует изоляции больного с целью радиационной защиты на

небольшой срок и контроля за состоянием кроветворения ввиду резорбции препарата. Этих

недостатков лишен

Р. Оба изотопа допустимо вводить в плевральную и брюшную полости,

причем дозы в последнем случае несколько увеличивают (для

198

Аu в плевру 75—100 мКи, в

брюшную полость при асците 150—225 мКи, для

Р внутриплеврально в виде микрочастиц хром-

фосфата 5—10 мКи, в брюшную полость 10—15 мКи). Детально техника лечения раковых экссуда-

тов радиоактивными изотопами приводится в специальных руководствах.

Еще более серьезные ситуации, чем выпоты в серозные полости, создают развивающиеся

у больных с распространенными формами злокачественных опухолей компрессионные синдромы —

внутричерепной, медиастинальный и спинальный.

Неотложная терапия при синдроме внутричерепной компрессии чаще всего становится

необходимой у больных с метастазами в мозг солидных злокачественных опухолей — рака лег-

кого (около 60% всех больных указанной группы) и молочной железы (20%). На остальные ло-

кализации (меланома, новообразования мочеполовой системы, толстой кишки, в том числе слу-

чаи, когда первичный очаг остается невыясненным и др.) приходится около 20% больных

[Ultmann J., Phillips Т., 1982]. Особую группу составляют поражения при лейкозах, злока-

чественных лимфомах, первичных мозговых опухолях.

Органическая симптоматика повышения внутричерепного давления, в основном зависящая

от отека мозга, при котором вовлекаются в процесс гораздо большие объемы тканей, чем за-

нимает новообразование, хорошо известна. Медленно прогрессирующие неврологические призна-

ки объемного внутричерепного процесса могут быть связаны с ростом самой опухоли.

Клиника метастазов опухоли в головном мозге независимо от ее первичной локализации

весьма разнообразна. Карциноматоз головного мозга может иметь инсультообразное начало,

причем множественность очагов усложняет неврологическую картину. Заболевание манифестиру-

ет как то или иное расстройство кровообращения головного мозга, иногда как энцефалит,

прогрессивный паралич, инфекционный делирий. Возникающая симптоматика складывается из

общемозговых и локальных признаков церебрального поражения. Психические изменения при

этом проявляются в состоянии возбуждения, дезориентированности, страхов, спутанности ре-

чи, зрительных галлюцинаций, эйфории, периодически возникающих делириозных эпизодах. Со-

четание указанных расстройств с рядом неврологических симптомов (косоглазие, парезы, дис-

фагия и др.) обычно свидетельствует о наличии метастазов в мозг.

Наряду с острыми проявлениями метастазирования в мозг, дополняющимися иногда бур-

ными эпилептиформными припадками, синдромом деменции, внезапной потерей ориентировки,

рвотой, головокружениями, у больных с распространенным опухолевым процессом отмечаются и

медленно текущие формы. Нередко симптоматика этих форм заключается в резкой подавленно-

сти, апатии, вялости и склонности к спячке в сочетании с головными болями и изменениями

глазного дна.

Чаще всего возникают множественные метастатические поражения головного мозга. В

зависимости от локализации метастазов наблюдается соответствующая неврологическая симпто-

матика. Однако клиническая картина как сомато-неврологическая, так и психопатологическая

указывает на тяжелые общецеребральные и довольно быстро прогрессирующие нарушения. Обычно

наблюдаются оглушенность, дезориентировка в месте и времени, вялость, апатия, снижение

памяти, главным образом на текущие события, ослабление внимания. Быстрый упадок интеллек-

та в сочетании с соматическими проявлениями стимулирует картину прогрессивного паралича,

особенно, если поражение локализуется в лобной доле и выступает эйфорический синдром.

Присоединение неврологической картины с неуклонным нарастанием симптомов (явления выпаде-

ния, паузы) уже с несомненностью говорит в пользу метастатического процесса в головном

мозге.

При одиночных метастазах преобладают состояния периодически расстроенного сознания

с элементами двигательного возбуждения, которые чередуются с вялостью, заторможенностью,

сонливостью, головными болями. Гипертензионный синдром с неврологическими признаками

сдавления и смещения стволовых отделов мозга, меняющаяся степень пареза взора, нарушения

дыхания при перемене положения, колебания зрения, оглушенность — основные симптомы оди-

ночного метастаза в головной мозг. Ангиографические, рентгенологические исследования,

ЭЭГ, если они производятся, подтверждают наличие опухоли.

Милиарный карциноматоз головного мозга (псевдолейкоэнцефалит) сопровождается выра-

женным психотическим состоянием с обильными галлюцинациями, двигательным и речевым возбу-

ждением, чередующимися с периодическим расстройством сознания и сонливостью. При этой же

форме можно наблюдать картину кататонии, трактуемой как постэнцефалитический психоз.

При карциноматозе мягких мозговых оболочек (псевдолептоменингит) наблюдаются ме-

нингеальные явления, повышение внутричерепного давления, поражение черепных нервов, паре-

зы и расстройства функции тазовых органов. Отмечаются галлюцинаторно-делириозные состоя-

ния. Нередко возникает картина корсаковского синдрома с амне-стическими расстройствами,

спутанностью и затемнением сознания. Основным диагностическим критерием при данной форме

следует считать органическую симптоматику — головные боли в сочетании с шумом в ушах,

светобоязнью, парастезиями. Делириозные изменения сознания в далеко зашедших стадиях сме-

няются оглушением, спячкой, коматозным состоянием.

Карциноматоз твердой мозговой оболочки (раковый псевдопахименингит) протекает либо

с симптоматикой метастазирования в твердую мозговую оболочку с последующим разрастанием

по эпидуральным и субдуральным щелям, либо с наличием метастазов в кости черепа с даль-

нейшим ростом их в направлении эпидурального пространства. Хотя метастазы в твердую моз-

говую оболочку встречаются реже, чем поражения вещества мозга, при злокачественных ново-

образованиях некоторых локализаций — раке предстательной, молочной и щитовидной железы

первый тип метастазирования явно преобладает, причем на первый план выступают изменения

неврологического характера с выпадением функций целого ряда черепных нервов, редкими го-

ловными болями, застойными явлениями со стороны глазного дна. Психические нарушения скла-

дываются из общей заторможенности, вялости, снижения памяти, периодов спутанности созна-

ния, неадекватности поведения.

Современные методы симптоматического лечения при психоневрологических нарушениях,

обусловленных метастазированием солидных опухолей в головной мозг, направлены на дегидра-

тацию и, как следствие, уменьшение отека мозга, вызванного объемным процессом. Методы,

перечисленные в разделе коррекции рвоты центрального происхождения, по существу однотипны

при злокачественных новообразованиях самых различных первичных локализаций, злокачествен-

ных нелимфогранулематозных лимфомах, лейкозах и позволяют рассчитывать только на ослабле-

ние (в редких случаях — купирование) внутричерепного компрессионного синдрома.

Следует подчеркнуть, что из рекомендуемых для назначения при внутричерепном ком-

прессионном синдроме глюкокортикоидов в силу низкой минералокортикоидной активности (спо-

собности к задержке в организме натрия и воды) более всего пригоден дексаметазон и только

в достаточно высоких дозах (6—10 мг/сут внутрь; до 20 мг/сут внутримышечно или внутривен-

но в виде растворимого дексамета-зон-21-фосфата). Постепенное снижение доз в течение 5—14

дней с сохранением их на уровне минимальных терапевтических позволяет нередко добиться

исчезновения основной неврологической симптоматики на срок от недели до нескольких меся-

цев, особенно на фоне дегидратационных мероприятий ( возвышенное положение больного для

улучшения венозного оттока, ограничение жидкости, дача внутрь 30—50% раствора мочевины в

дозе 0,75—1,5 г/кг в смеси с сиропом, глицерина по 60—120 г в день также в смеси с сиро-

пом внутрь или через зонд, маннитол 15% до 70 мл внутривенно капельно). Использование

других глюкокортикоидов менее эффективно, но допустимо. Преднизолон назначается по 60—100

мг/сут, триамцинолон — по 48— 64 мг/сут. В случае рвоты и других обстоятельств, затруд-

няющих прием внутрь препаратов, внутримышечно может быть введен преднизолон (90—120

мг/сут), гидрокортизон (200 мг/сут) или суспензия кортизона ацетата (150—300 мг/сут).

Системная химиотерапия, проводимая в основном с целью получения симптоматического

эффекта, при синдроме внутричерепной компрессии осуществима в совокупности с дегидратаци-

онными мероприятиями и целесообразна только с ориентировкой на первичную локализацию опу-

холи, ее морфологический вариант и применением цитостатиков, проходящих через гематоэнце-

фалический барьер — фторафура, нитрозометилмочевины, CCNU (ломустин, белюстин), натулана,

винкристина, дибромдульцитола (элобромол, митолактол).

Фторафур в капсулах по 0,4 г/сут (обычно 5 капсул в день в течение 20 дней) или в

суппозиториях, содержащих 1 г препарата (по 1 свече 2 раза в день в течение 20 дней),

рекомендуется при раке молочной железы, органов желудочно-кишечного тракта и первичных

мозговых опухолях [Блохина Н. Г. и др., 1981].

Нитозометилмочевину (НММ) допустимо использовать для паллиативной химиотерапии при

синдроме внутричерепной компрессии в комбинациях с винкристином и дакти-номицином (или

проспидином) у больных с метастазами меланомы в головной мозг, с циклофосфаном — в случае

аналогичной локализации метастазов мелкоклеточного рака легкого. По первой из упомянутых

схем НММ вводится в дозе 300 мг внутривенно в 1-й, 5-й, 8-й и 12-й дни, дакти-номицин —

по 0,5 мг внутривенно в 1-й, 3-й, 5-й, 8-й, 10-й и 12-й дни, винкристин — 2 мг внутривен-

но в 1-й, 8-й и 15-й дни 15-дневного цикла лечения. Вторая схема состоит из введения НММ

внутривенно в дозе 10 мг/кг в 1-й и 8-й дни и проспидина в дозе 3 мг/кг внутривенно еже-

дневно со 2-го по 7-й и с 9-го по 14-й дни двухнедельного цикла. При отсутствии серьезных

осложнений и определенной результативности первого цикла рекомендуется проведение через

3—4 нед повторного цикла, от которого можно ожидать нарастания терапевтического действия.

Третья схема предусматривает введение НММ по 300 мг и циклофосфана по 400 мг внутривенно

(на следующий день или через 48 ч после НММ) 2 раза в неделю в течение 2—3 нед. Примене-

ние вышеперечисленных схем паллиативной химиотерапии возможно в случае отсутствия (за

исключением неврологической симптоматики) тяжелых общих нарушений, кахексии, неукротимой

рвоты, исходной лейкотромбоцитопении и др. Проводимая паллиативная химиотерапия не пре-

пятствует другим рекомендованным выше симптоматическим мероприятиям по дегидратации. Не-

обходимо, однако, учитывать вероятность повышения в данной ситуации токсичности цитоста-

тиков.

Попытки дачи натулана обычно в комбинации с винкристином по схеме: натулан по 200

мг внутрь ежедневно до суммарной дозы 5 г, винкристин по 1,5—2 мг внутривенно в 1-й, 8-й,

15-й и 22-й дни в той или иной степени целесообразны при синдроме внутричерепной компрес-

сии у больных с первичными опухолями мозга. В отдельных случаях симптоматический эффект

при той же патологии может быть получен при назначении внутрь CCNU (ломустина, белюсти-

на) в дозе по 80—100 мг ежедневно в течение двух дней (с повторением лечения через 6 нед)

или дибромдульцито-ла (элобромола, митолактола) в дозе 10 мг/кг один раз в 5 дней или 15

мг/кг раз в неделю (суммарная доза не более 4000 мг).

Методы паллиативной химиотерапии при церебральных поражениях у больных злокачест-

венными нелимфогранулематозными лимфомами (лимфосаркомами, ретикулосаркомой) соответству-

ют рекомендованным для лечения спинального компрессионного синдрома. В связи с возможно-

стью получения выраженного лечебного действия применение цитостатиков (включая интрате-

кальное введение метотрексата и цитозина арабинозида) у больных лейкозами и нелимфограну-

лематозными лимфомами, имеющих церебральные поражения, не относится к методам симптомати-

ческих воздействий.

Необходимо иметь в виду при проведении всех перечисленных выше мероприятий, что

больным с компрессионным внутричерепным синдромом люмбальные спинномозговые пункции с

лечебной целью противопоказаны (опасность ущемления продолговатого мозга), так же как и

введение гипертонических растворов глюкозы для. дегидратации. Даже внутривенные инфузии

5% раствора глюкозы могут спровоцировать новый подъем внутричерепного давления, вследст-

вие чего при необходимости ослабить обезвоживание рекомендуется применять изотонический

раствор хлорида натрия.

Лучевое лечение при синдроме внутричерепной компрессии не относится собственно к

методам симптоматической терапии по существу. Однако выраженная регрессия целого ряда

симптомов (головных болей, моторных и сенсорных расстройств, психоэмоциональных наруше-

ний, судорог, снижение внутричерепного давления и др.), наблюдаемое в среднем у 40—60%

больных в результате облучения на мегавольтных источниках, зоны метастазов в дозе до 4000

сГр в течение 4 нед, или 3000 сГр на весь мозг за двухнедельный период, в особенности при

раке легкого и молочной железы, заставляет относиться к использованию такой возможности

со всей серьезностью.

Подобные методы лечения обычно не приводят к существенному продлению жизни боль-

ных, но при метастазах аденокарциномы легкого в мозг и этот показатель эффекта достоверно

возрастает [Kornblit P. et al., 1982]. Оперативное лечение, осуществляемое с симптомати-

ческой целью, имеет крайне ограниченные показания (наличие солитарного метастаза, предва-

рительная ликвидация отека мозга консервативными мероприятиями, отсутствие опухолевых

поражений других органов, удовлетворительное общее состояние больных и др.), но в ряде

случаев, как считают, оправдано у больных раком молочной железы, легкого, меланомой, ги-

пернефромой и при неясной первичной локализации новообразования [Winston К- et al.,

1980].

Симптоматическая терапия больных с медиастинальным компрессионным синдромом неред-

ко является мерой экстренной помощи по жизненным показаниям при сдавлении верхней пелой

вены (СВПВ), встречающемся у 3—8% больных раком легкого и злокачественными лимфомами

[Carabell S., Goodman R., 1982]. Обычно компрессия возникает при метастазах рака легкого

в средостенные лимфатические узлы, медиастинальной форме опухоли данной локализации (75%

всех случаев СВПВ), у первичных больных лимфогранулематозом, лимфо- и ретикулосаркомой я

рецидивах после химиолучевого лечения (15% наблюдений СВПВ). На другие опухоли (метаста-

зы) приходится до 7% больных с СВПВ. Среди больных раком легкого с СВПВ наиболее значи-

тельную часть составляют ббльные, имеющие мелкоклеточный недифференцированный вариант. .

Основанием для начала симптоматической терапии служит появление отека, плеторы и

цианоза лица, усиления венозного рисунка на передней грудной стенке, набухания вен шеи,

одышки, поверхностного дыхания, иногда потери голоса и синдрома Горнера. Углубленное кли-

ническое и инструментальное обследование у больных с ранее верифицированным диагнозом

опухоли обычно не бывает необходимым. Рентгенологическое исследование показывает увеличе-

ние размеров средостения, как правило, в верхних отделах и в 75% наблюдений справа. При-

мерно у половины больных эта симптоматика комбинируется с поражением легких и прикорневой

аденопатией, а у 20—25% — с плевральным выпотом (преимущественно также справа).

Симптоматическая терапия синдрома медиастинальной компрессии наиболее эффективна,

если она проводится дифференцированно в зависимости от того, является ли сдавление верх-

ней полой вены первым проявлением опухолевого заболевания, результатом рецидива (генера-

лизации) процесса при злокачественной лимфоме или солидном новообразовании. Однако на-

чальный этап симптоматического лечения может быть общим для различных клинических ситуа-

ций и заключается в назначении внутрь одного из глюкокортикоидов — преднизолона, дексаме-

тазона, триамцинолона, метилпреднизолона (метипреда) в тех же дозах, что и для больных с

«центральными» выпотами. Если прием препаратов внутрь затруднен, показано введение корти-

зона ацетата (150—300 мг), гидрокортизона (200 мг), дек-саметазона-21-фосфата (20 мг)

внутримышечно или преднизолона (60—90 мг) внутримышечно и внутривенно ежедневно в течение

5—7 дней. Эффект глюкокортикоидов, наблюдающийся при синдроме медиастинальной компрессии,

является преимущественно симптоматическим. По крайней мере у больных солидными новообра-

зованиями он связан, как правило, не с регрессией опухоли, а с уменьшением перифокальных

явлений. Этот эффект может быть усилен одновременным назначением быстродействующих диуре-

тиков (лазикс внутривенно и внутримышечно, фуросемид, гипотиазид, урегит) на короткий

срок.

В случае сочетания синдрома сдавления верхней полой вены с плевритом смешанного

генеза (затруднение вено- и лимфооттока и карциноматоз плевры) применимы все рекомендо-

ванные выше для лечения специфических («периферических») выпотов методы локальной химио-

и гормонотерапии.

Системная химиотерапия в целях купирования медиастинальной компрессии безусловно

показана первичным больным с лимфогранулематозом, нелимфогранулематозными лимфомами и

мелкоклеточным раком легкого, хотя она формально не входит в число методов симптоматиче-

содержание .. 10 11 12 13 ..