Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях (Гершанович М.П.) - часть 11

действие других обезболивающих (в особенности при необходимости добиться миорелаксации) и

вызывают меньше осложнений, чем каждый из препаратов в отдельности.

Эмпирически установлено, что из транквилизаторов лишь метопротан (мепробамат) це-

лесообразно комбинировать в дозах 0,2—0,6 г с барбитуратами (барбитал, фенобарбитал, бар-

бамил, этаминал натрия и др.) для получения значимого анальгетического эффекта. При тер-

минальных состояниях преимущественно с целью получения вьь раженного седативного действия

наряду с аналгезией, на фоне наркотических обезболивающих седуксен вводится внутримышечно

(по 2,0 мл 5% раствора 1—2 раза  в  день). Это  дает  возможность  также  несколько  снизить

дозы опиатов.

Биохимические механизмы  потенцирования  перечисленными транквилизаторами (и, кроме

того, сравнительно новым препаратом фенибу-том в разовых дозах 0,25—0,75 г внутрь или 5—

10 мл 2,5% раствора внутримышечно с 3—5 мл 0,25% раствора новокаина) обезболивающего дей-

ствия наркотиков не вполне ясны. Предполагается, что они, как и некоторые нейролептики —

фенотиазины, изменяют биотрансформацию (метаболизм) наркотических анальгетиков или влияют

на  нейромедиаторные  гуморальные  процессы. Хорошо  известно, однако, что  транквилизаторы

уменьшают  степень  эмоционального  нарушения  и  тревоги, которые  обычно  возрастают  парал-

лельно интенсивности болей, и повышают их восприятие. Выгодным является миорелаксирующее

действие транквилизаторов, поскольку боль Сопровождается значительным мышечным напряжени-

ем, в  свою  очередь  способным  усугубить  болевой  синдром. Таким  образом, транквилизаторы

размыкают порочный круг при болях, сопутствующих злокачественным новообразованиям, и име-

ют все основания быть использованными в составе аналгезирующих комбинаций.

Усиления и продления обезболивающего действия наркотических анальгетиков можно до-

биться при одновременном с ними назначении нейролептических препаратов — левомепромазина

в  дозе 0,05—0,1 г  внутрь, галоперидола  по 0,0015 г  до 2 раз  в  день  внутрь, 0,4—0,6 мл

0,5% раствора внутримышечно и дроперидола — 0,5—1 мл 0,25% раствора внутримышечно. Рас-

пространение  в  зарубежных  клиниках  нашло  сочетание  приема  внутрь «коктейля  Бромпто-на»

(см. прописи на с. 171) и фенотиазиновых препаратов — метеразина (прохлорперазина) в од-

нократной дозе 0,005 г или аминазина по 0,01—0,025 г в водных растворах.

Все  же, хотя  обезболивающее  действие  опиатов  и  потенциируется  одновременным  или

последовательным введением фенотиазинов (аминазин, пропазин, левомепромазин, метеразин и

др.), подобных комбинаций лучше избегать вследствие возможного появления непредсказуемых

нейротоксических  и  гемодинамических  нарушений  и  даже  ослабления  некоторыми  из  средств

этой группы аналгезии [Moore J., Dundee J., 1961]. Применение антидепрессантов— ингибито-

ров моноаминооксидазы типа ипразида (марсилид) и ниаламида (нуредал) на фоне опиатов во-

обще  противопоказано, так  как  одновременно  с  усилением  аналгезирующего  действия  резко

увеличивается вероятность возникновения побочных эффектов.

Замечено, что усиливать обезболивающее действие опиатов с одновременным ослаблени-

ем токсического влияния (оглушение, притупление сознания, вызванное наркотиками) способны

некоторые синтетические симпатомиметические амины или природные адреномиметические веще-

ства. На этом основано, в частности, включение в комбинации с наркотиками эфедрина (см.

состав прописей на с. 172). Парадоксально, что при «пробуждающем действии в период нарко-

тического  сна  фенамин  в  дозе 0,005—0,01 г  внутрь  усиливает  тем  не  менее  в 1,5—2 раза

аналгезирующий эффект морфина. Ввиду быстрого развития устойчивости морфин с фенамином в

упомянутых дозах или меридилом (центедрином, риталином) по 0,01—0,015 г не чаще 2 раз в

день применяется в течение сравнительно короткого срока. Сообщается о том, что центедрин,

назначаемый после отмены наркотиков, продлевает период анальгезии и существенно ослабляет

симптомы абстиненции [Halpern L., 1979]. Фенамин и центедрин бессмысленно  применять  па-

раллельно с фенотиазинами (левомепромазин, этаперазин и др.) ввиду антагонизма действия.

Преобладание серьезной органической патологии при опухолевом болевом синдроме яв-

ляется причиной того, что обычно опосредованный через спазмолитическое действие аналгези-

рующий эффект некоторых холинолитиков (атропин, препараты белладонны, скополамин, плати-

филлин, метацин, спазмолитин, тифен, дипрофен), широко  известных  средств — папаверина,

но-шпы, бишпана, а  также  препаратов  с  различным  механизмом  действия (галидор, келлин  и

др.) играет сугубо вспомогательную роль, которой, однако, не следует пренебрегать. Можно

рассчитывать на обезболивающее действие этих средств — отдельно или в комбинациях со мно-

гими  из  перечисленных  ранее  лекарственных  агентов  при  необходимости  ослабить  или  снять

спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, обусловленный опухолью (печеночная, почеч-

ная  и  кишечная колики), расширить  окклюзированные  кровеносные  сосуды и ослабить  нежела-

тельное действие опиатов. Дозировки и режимы применения спазмолитических средств у боль-

ных распространенными формами злокачественных новообразований не отличаются от принятых в

лечении прочих заболеваний.

Среди  вспомогательных  методов  лечения  боли  у  раковых  больных  определенное  место

занимает  и  гормонотерапия, которая  в  первую  очередь  относится  к  категории  паллиативных

противоопухолевых воздействий. Способы таких воздействий на гормонозависимые новообразо-

вания — рак молочной железы, простаты, гипернефрому подробно рассматриваются в VII главе

применительно к больным с компрессионными синдромами, но вполне пригодны и для целей по-

лучения  противоболевого  эффекта. Очевидно  вместе с тем, что  при  гормонотерапии перечис-

ленных и некоторых других опухолей (например, рак эндометрия) частота субъективного улуч-

шения со снижением интенсивности или исчезновением болей превышает показатель объективных

ремиссий на 30—50%. У  значительной части больных с распространенными формами злокачест-

венных  новообразований  названных  локализаций  гормонотерапия, таким  образом, носит  чисто

симптоматический характер.

По данным, F. Panutti и соавт. (1979), у больных с диссеминированными формами рака

молочной железы лечение андрогенами (как и другими гормональными средствами — в обычных

для этой патологии дозах и с учетом менструальной функции) приводит к регрессии болей в

44%, антиэстрогенным препаратом тамоксифеном — в 33% наблюдений. Аналогичные  показатели

составляют для глюкокортикоидов кортизона и преднизолона — 9—15%, прогестинов (кроме мед-

роксипрогестерона ацетата) — 38%, леводопы — 33%. Применение небольших доз медроксипроге-

стерон  ацетата (провер) внутрь (100 мг/сут) оказывает  противоболевое  действие  у 12—33%

больных. С помощью введений того же препарата в больших дозах — 500 мг, 1500 мг в день в

течение 30 дней внутримышечно или по 2000 мг внутрь за сутки регрессия болей достигается

соответственно в 21, 83 и 56% случаев.

Активный прогестин медроксипрогестерона ацетат (MAP) конкурирует с эстрогенами по

противоболевому симптоматическому действию при распространенных формах рака предстатель-

ной железы (75—100% субъективных ремиссий при введении 300—1500 мг MAP внутримышечно еже-

дневно и 50—91% — в результате лечения диэтилстильбэстролом). Примерно с той же частотой
наблюдается  симптоматическое  противоболевое  действие MAP (500 мг  в  день) и 17a-

оксипрогестерона капроната (до 2,0 г 3 раза в неделю внутримышечно) у больных с местно-

распределен-ными формами, рецидивами и метастазами карциномы эндометрия.

Несмотря на отсутствие или незначительное число (6— 12%) частичных объективных ре-

миссий, субъективное улучшение в том числе та или иная степень регрессии болевого синдро-

ма, может быть получена у 40% больных с диссеминированным гипернефроидным раком почки в

результате лечения MAP в дозе 1,5 г за сутки внутримышечно в течение 30 дней и несколько

менее часто — при использовании других прогестинов, андрогенов и глюкокортикоидов.

Как удается заметить, противоболевое действие гормональных препаратов лишь относи-

тельно специфично и, к сожалению, далеко не всегда предсказуемо, вследствие чего допусти-

ма их смена в пределах имеющихся принципиальных показаний при неэффективности лечения в

течение 3—4 нед. Наименее специфичным и распространяющимся не только на гормонозависимые

опухоли является опосредованное через ингибирование воспаления (синтез простагландинов),

отека  и  вероятно, влияние  на  гипоталамус, противоболевое  действие  глюкокортикоидов —

преднизолона, триамцинолона, кортизона и в особенности метилпреднизолона (метипред, урба-

зон) и дексаметазона.

Использование противовоспалительного действия глюкокортикоидов несколько расширяет

возможность  купирования  болевого  синдрома  при  злокачественных  новообразованиях  в  далеко

зашедших стадиях. Кроме тех случаев, когда преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.

применяются из расчета на определенную регрессию опухолевых масс (лейкозы, злокачествен-

ные лимфомы, рак молочной железы, яичника, предстательной железы) в комплексной специфи-

ческой терапии, лечебное и аналгезирующее симптоматическое действие глюкокортикоидов на-

блюдается  при  диффузной  миеломе  и  компрессионных  синдромах — внутричерепном, медиасти-

нальном  и  спинальном (см. главу VII). Перечисленные  глюкокортикоиды  при  введении внутрь

или внутримышечно в небольших и средних дозах (преднизолон и преднизон 15—30 мг, гидро-

кортизон 60— 120 мг, триамцинолон 12—24 мг, дексаметазон 2—4,5 мг, бетаметазон 2—4,5 мг,

метилпреднизолон 16—40 мг, кортизон 75—150 мг) также вызывают уменьшение болей и другие

симптоматические  эффекты  при  метастатических  поражениях  печени, механической  желтухе  у

больных  при  первичном  и  метастатическом  раке  поджелудочной  железы  и  гепатоцеллюлярной

карциноме, раковых лимфангитах, костных метастазах рака предстательной железы. По аналь-

гезирующему  действию  при  костных  метастазах  глюкокортикоиды  несколько  уступают  противо-

воспалительным средствам из группы ненаркотических обезболивающих средств (ацетилсалици-

ловая кислота и др.), но наиболее эффективны при болях, вызванных опухолевой инфильтраци-

ей и компрессией мягких тканей (в том числе периферических нервов и сплетений), главным

образом в пространственно ограниченных анатомических областях (злокачественные новообра-

зования головы и шеи, тазовых органов). Подобное влияние глюкокортикоидов, очевидно, за-

висит от их способности подавлять не только ранние (отек, расширение капилляров, выпаде-

ние  фибрина, миграция  лейкоцитов), но  и  поздние  феномены сопутствующей опухоли воспали-

тельной реакции (пролиферация капилляров, фибробластов, образование коллагена и рубцов).

Эти  свойства  глюкокортикоидов  обусловливают  применение  их  также  при  болевом  синдроме  у

больных с поздними лучевыми повреждениями. Некоторые специфические особенности тонизирую-

щего действия глюкокортикоидов на центральную нервную систему (легкая эйфория, повышение

двигательной активности, улучшение самочувствия и др.), вероятно, дополняют анальгезирую-

щее действие, создавая благоприятный эмоциональный фон. Усиление обезболивающего действия

наблюдается также при комбинации глюкокортикоидов с противовоспалительными средствами из

группы ненаркотических (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен и др.) и нарко-

тических анальгетиков.

Применение глюкокортикоидов  с  симптоматической целью имеет существенные  ограниче-

ния ввиду их побочных влияний — понижения резистентности к инфекции, образования пептиче-

ских язв желудочно-кишечного тракта, развития стероидного диабета, задержка натрия, гипо-

калиемии (что менее выражено при применении триамцинолона, метилпреднизолона и дексамета-

зона), остеопороза, иммунодепрессии.

По-видимому, самым важным для онкологических больных является снижение реакций им-

мунитета и способность глюкокортикоидов к стимуляции метастазирования, в том числе и воз-

никновению метастазов в нетипичных для опухоли данной локализации зонах, например, гаст-

родуоде-нальной при раке молочной железы [Hartmann W., Sherlock P., 1961]. Симптоматиче-

ское назначение глюкокортикоидов при распространенных формах злокачественных новообразо-

ваний даже на короткий срок требует учета всех перечисленных выше показаний и противопо-

казаний.

Особенности  симптоматической  обезболивающей  терапии  в  зависимости  от  локализации

первичных и метастатических опухолевых очагов и других клинических ситуаций при злокаче-
ственных новообразованиях не слишком велики, но существуют и влияют на выбор оптимального

метода анал-гезии. Эти особенности, частично охарактеризованные по ходу рассмотрения дей-

ствия отдельных групп анальгетиков, в суммированном и схематизированном виде по наиболее

важным типам болевого синдрома представлены в табл. 12.

Таблица 12.
Оптимальные  варианты  лекарственной  аналгезирующей  терапии  в  зависимости  от  типов

(генеза) болевого синдрома при злокачественных новообразованиях

Типы болевого синдрома

Оптимальные варианты паллиативной и симптоматической лекарст-

венной терапии боли

Боли в костях (первичные опухоли и мета-
стазы)

Химио- и гормонотерапия, нестероидные противовоспали-

тельные анальгетики ( ибупрофен, индометацин, ацетилса-

лициловая кислота, реопирин), парацетамол, наркотические
анальгетики, в том числе в сочетании с противовоспали-
тельными средствами, глюкокортикоиды (только при миелом-
ной болезни и злокачественных лимфомах)

Компрессия нервных структур (корешки,
сплетения)

Химио- и гормонотерапия, глюкокортикоиды, в том числе в

сочетании с наркотическими и ненаркотическими анальгети-
ками

Головные боля, связанные с повышением

внутричерепного давления (первичные опу-
холи головного мозга и метастазы)

Дексаметазон, метилпреднизолон (большие дозы), химиоте-

рапия (цитостатики, проникающие через гематоэнцефаличе-
ский барьер), наркотические анальгетики

Висцеральные боли, связанные с растяжени-

ем серозных оболочек внутренних органов и
капсулы лимфатических узлов

Глюкокортикоиды (средние и малые' дозы), паллиативная
химиотерапия

Кишечные колики (при частичной механиче-
ской непроходимости)

Атропин, метацин и другие холинолитики, баралгин, но-шпа

в сочетании с солевыми слабительными и вазелиновым мас-
лом

Боли, обусловленные лимфостазом (конечно-
сти)

Глюкокортикоиды (средние дозы), мочегонные, ацетилсали-
циловая кислота, паллиативная химиотерапия

Типы болевого синдрома

Оптимальные варианты паллиативной и симптоматической
лекарственной терапии боли

Боли, связанные со спазмами гладкой мус-

кулатуры мочевого пузыря и прямой кишки

(неврологические нарушения, опухолевая
инфильтрация)

Экстракт белладонны в сочетании с ом-нопоном (в обычных

дозах, ректалыго в суппозиториях), баралгин, паллиатив-
ная химиотерапия

Невралгические и мышечные боли а) по-

стгерпесные боли б) осложнения химиотера-
пии винкристином

Амитриптилин в сочетании с наркотическими анальгетиками,
леводопа. Ганглерон, глютаминовая кислота, витамин B

12

Острые невралгические интермиттирующие
боли с кло-ническими судорогами лица

Финлепсин, дифенин (иногда в сочетании с наркологически-
ми анальгетиками)

Боли, связанные со спазмом поперечно-

полосатой мускулатуры (при мягкотканных
опухолях и костных метастазах)

Диазепам (седуксен, сибазон), баралгин, наркотические
анальгетики, ненаркотические анальгетики

Фантомные боли (конечности)

Наркотические анальгетики, инъекции местноанестезирующих
средств

Разнообразие методов «каузальной» и общей обезболивающей терапии при злокачествен-

ных новообразованиях в далеко зашедших стадиях, к сожалению, еще не является гарантией ее

успеха. Интенсивность и стойкость болевого синдрома у ряда онкологических больных вынуж-

дает прибегать и к способам анальгезирующего симптоматического лечения, основывающимся на

фармакологическом или хирургическом прерывании афферентных болевых путей.

Блокады  местными  анестетиками  и  нейро-литиками (алкоголь, фенол) проводников  и

центральных  нервных  структур, участвующих  в  проведении  и  восприятии  болевого  импульса,

механическое  разобщение  чувствительных  нервов  и  пучков (нейротомии  и нейрэктомии) отно-

сятся к таким способам.

Внутрикожные и подкожные новокаиновые блокады соответственно кожным зонам болевого

рефлекса (параверте-бральные и др.) в общем мало эффективны при опухолевом болевом син-

дроме. Временное уменьшение болей отмечается при метастазах в ребра и позвоночник, вовле-

чении в опухолевый процесс плевры у больных раком легкого.

Наиболее выраженное обезболивающее действие наблюдается при симпатических блокадах

местноанестезирующи-ми средствами — растворами новокаина или лучше лидокаина — вводимыми

в ганглионарные структуры. Местные анестетики в этом случае блокируют болевые рецепторы и

прохождение  ноцицептивных  импульсов  в  центральной  нервной  системе, временно  прерывают

симпатическую рефлекторную дугу, функционирующую по типу обратной связи, снижают тонус и

снимают  спазм  соответствующих  групп  скелетных  мышц, разрывая, таким  образом, «порочный

круг» механизма возникновения болевого ощущения.

В целях стойкого (иногда длящегося до 4—6 мес при 6—8 повторных блокадах) прекра-

щения болей в особенно часто встречающихся местах расположения злокачественных опухолей и

их  метастазов  достаточны  блок  местными  анестетиками (нейролитиками) корешков CII—CIII,

мандибулярного  нерва, Гассерова узла, а  также  выполнение шейногрудной (звездчатый  ганг-

лий), целиакальной или поясничной симпатической блокады.

Приводим  анатомические  зоны, обезболивание  которых  достигается  с  помощью  блокад

при наличии опухоли.

Обезболивающий эффект различных видов блокад местными анестетиками и нейролитиками

при злокачественных новообразованиях

Вид блокады

Обезболиваемая анатомическая область

Корешковая СII—СIII  Затылочная область, верхние отделы шеи (со стороны блокады)
Мандибулярная

Полость рта, язык, нижняя челюсть (со стороны блокады)

Блок Гассерова узла

Полость рта, носа, параназальные синусы (зона, иннервации V че-

репного нерва)

Шейноторакальная

(звездчатый ганглий)

Мозг, мозговые оболочки, глаз, ухо, нос, слезные, подчелюстные,

околоушные, подъязычные слюнные железы, язык, глотка, гортань,

кожные покровы головы и шеи, верхняя конечность, грудная клетка

(все области — со стороны блокады), трахея, бронхи, ткань легких,

сердца, грудные сосуды

Целиакальная

Желудок, тонкая кишка, печень, желчный пузырь, поджелудочная же-

леза, селезенка, надпочечники, почки, мочеточники, восходящий от-

де,л ободочной кишки, поперечноободочная кишка (для парных орга-

нов — двустороннее обезболивание)

Поясничная симпати-

ческая блокада

Нижняя конечность, мочевой пузырь, яичники, яички, придатки яич-

ка, предстательная железа, поперечноободочная кишка, нисходящий

отдел ободочной кишки, прямая кишка (для парных органов — со сто-

роны блокады)

Техника первых трех видов блокад весьма проста, хорошо известна и не требует спе-

циального  описания. Для  корешковой  СII—CIII, мандибулярной  блокады  или  блока  Гассерова

узла используется 0,5—1% раствор новокаина (1,0 мл) и абсолютный алкоголь (1,0 мл), вво-

димые в соответствующие точки [Павлова 3. В., Исакова М. Е., 1980].

Блокада  звездчатого  ганглия  небольшими  дозами (2—3 мл) 0,5—2% раствора  новокаина

или 0,5% раствора лидокаина может прекратить боли при опухолях головы и шеи. Увеличение

объема вводимого раствора анестетика до 10 мл нередко ведет к обезболиванию также и верх-

ней конечности, внутригрудных органов и поверхности грудной клетки с одной стороны.

Блокада звездчатого ганглия, расположенного между переднебоковой поверхностью тела

Cvn и шейкой первого ребра, производится тонкой иглой длиной 4—5 см при положении больно-

го  на  спине  со  слегка  запрокинутой  головой (под  плечи  подкладывается  подушка). Иглу  со

стороны локализации болевых ощущений вводят на 3 см, отступя кверху от грудино-ключичного

сочленения, и  продвигают  между  трахеей  и  сонной  артерией  до  того  момента, пока  она  не

достигнет поперечного отростка CVI или CVII. Обычно самая выпуклая часть отростка (буго-

рок Шассиньяка) хорошо пальпируется через кожу на уровне перстневидного хряща.

При выдвижении иглы обратно на 0,5 см кончик ее оказывается в тканях, лежащих пе-

ред  паравертебральной  фасцией, в  которых  расположен  звездчатый  ганглий. Инъекция  в  это

пространство  одного  из  упомянутых  выше  местных  анестетиков  в  зависимости  от  задач — в

объеме  от 2 до 10 мл  обеспечивает  необходимый  уровень  обезболивания. Процедура  вполне

может производиться повторно с интервалами в 1— 2 дня.

Техника  блокады  поясничных ганглиев, находящихся между перед-небоковыми  поверхно-

стями тел позвонков и медиальнее поясничной мышцы, заключается в следующем. Больной лежит

на боку, противоположном месту блокады, спиной к производящему процедуру. Иглу примерно

10-сантиметровбй длины вводят  перпендикулярно  поверхности  кожи, отступя 4 см кнаружи  от

середины остистых отростков LII-III. Иглу продвигают вперед, пока она не дойдет до попе-

речного  отростка  позвонка (обычно  не  более 4 см). Затем  иглу  строго  перпендикулярно  к

поверхности тела выдвигают обратно в подкожную, клетчатку и направляют прямо краниально и

слегка медиально до упора в переднебо-ковую поверхность тела позвонка. Правильность поло-

жения иглы проверяется путем аспирации при отсутствии крови в шприце введением около 2 мл

воздуха, который в случае нормальной позиции должен идти без сопротивления.

Только после этого через иглу вводят 10 мл 0,5—2% раствора новокаина или 0,5% рас-

твора лидокаина. Подобная люмбальная блокада приводит к обезболиванию нижней конечности и

части тазовых структур на той же стороне.

В противоположность приведенным выше процедурам техника блокады брюшного (чревно-

го, целиакального) сплетения  весьма  сложна и  требует специальной  подготовки. Безопасная

методика выполнения ее фактически разработана лишь недавно [Moore D., 1979].

Помимо симпатических блокад, имеются возможности обезболивания тяжелых онкологиче-

ских больных путем блока местными анестетиками соматических нервов, что, впрочем, приво-

дит  к  прерыванию  значительной  части  болевых  импульсов  и  по  симпатическим  волокнам. Из

данных лечебных мероприятий чаще всего выполняются аксиллярная и паравертебральная блока-

ды.

Самой  простой  является техника аксиллярной (параваскулярной) блокады, эффективной

в  случаях  болей, обусловленных  опухолями, которые  расположены  в  надключичной  ямке  или

проникают в нее.

После  бритья  подмышечной  области  в  проксимальной  ее  трети  пальпируют  подмышечную

артерию и несколько латеральнее на глубину от 1 до 1,5 см вводят 20—25 мл 0,25—0,5% рас-

твора новокаина или лидокаина.

При  патологических  переломах  ребер  и  корешковом  синдроме, связанных  с  опухолевым

поражением, целесообразно проведение паравер-тебральной блокады, которая выполняется тон-

кой иглой длиной 5—6 см в положении больного лежа на здоровом боку с приведенными нижними

конечностями. Игла  вводится  в  соответствующем  сегменте  перпендикулярно  поверхности  кожи

на 1—1,5 см  латеральнее  остистых  отростков  до  контакта  с  дужкой  позвонка. После  этого

иглу вытаскивают до нахождения ее кончика в подкожной клетчатке и вновь продвигают на 0,5

см латеральнее прежнего  канала до  наружного края дужки. Несколькими  пробными движениями

удается достичь соскальзывания иглы с края дужки позвонка и продвинуться еще на 0,5 см.

Убедившись, что  игла  не  находится  в сосуде (аспирационный  тест), вводят  через  нее 5 мл

одного из упомянутых выше растворов (новокаин или лидокаин).

Блокада каудальных  соматических  корешков  не только  сложнее  предыдущей, но  и  чаще

сопровождается осложнениями, в частности нарушениями функций сфинктеров тазовых органов.

Именно поэтому данный метод обезболивания, несмотря на несомненную эффективность при лим-

фостазе нижних кбнечностей, развившемся вследствие метастазов злокачественных опухолей в

тазовые лимфатические узлы, не может быть широко рекомендован для онкологической практики

[Н. Herbershagen, 1979].

Непродолжительный  эффект блокад  с  введением местноанестезирующих средств, требую-

щий их частого повторения, оправдывает стремление к использованию в тех же целях нейроли-

тиков — абсолютного алкоголя и раствора фенола, введение которых рассчитано на деструкцию

проводящих нервных путей и более или менее длительное обезболивающее действие.

Техника  симпатических  блокад  с  нейролитиками, объектом  применения  которых  должны

быть лишь больные злокачественными новообразованиями, не имеющие других перспектив обез-

боливания, в общем не отличается от описанной для местных анестетиков.

Дозы  нейролитиков (50—95% этиловый  алкоголь, так  называемая  смесь  Фридлянда, со-

стоящая из 2 г новокаина, 80 мл 96% этилового спирта и 20 мл дистиллированной воды, или

5—7% раствор фенола в глицерине), как правило, не превышают 1—1,5 мл, за исключением це-

лиакальной  блокады, когда  используется  от 15 до 50 мл 50% раствора  этилового  алкоголя.

Несомненно требуется высокая точность введения химического нейролитика, нередко с предва-

рительной инъекцией мест-ноанестезирующегосредства и жидкого рентгеноконтрастного вещест-

ва (например, майодила) и рентгенологическим контролем.

В настоящее время предпочтение отдается интратекаль-ному (субарахноидальному) вве-

дению нейролитиков для нарушения функций задних (чувствительных) корешков спинного мозга,

что  требует  участия  в  процедуре  опытного анестезиолога или невропатолога и, безусловно,

госпитализации больного, но зато приводит к длительной анестезии в больших по протяженно-

сти зонах.

Если для субарахноидальной блокады применяется 5—7% раствор фенола в глицерине, то

в силу гипербаричности он опускается в нижнюю часть пространства при соответствующем по-

ложении больного, поэтому надо, чтобы больной лежал на боку, который должен быть подверг-

нут анестезии, спиной к врачу. После спинномозговой пункции, проведенной в избранном сег-

менте, когда  из  иглы  по  каплям  начинает  поступать  ликвор, больного  поворачивают  таким
образом, чтобы его спина находилась под углом 45° к поверхности стола, и в таком положе-

нии, чтобы сегмент, подлежащий  воздействию нейролитиков, являлся наивысшей  точкой (чаще

всего — положение  по  типу  Тренделенбурга). Алкоголь  или  раствор  фенола  инъецируются  со

скоростью не более 0,1 мл/мин, причем общий объем того или другого нейролитика составляет

0,2—0,75 мл (в среднем — 0,5 мл). После окончания блокады больной остается в том же поло-

жении (обкладывание  подушками) сроком  от 20 мин (фенол) до 2 ч (алкоголь) для  фиксации

нейролитика в нервных структурах. Постельный режим предпочтительно без существенных изме-

нений положения, соблюдается от 12 до 24 ч.

При описанном методе обезболивание наступает примерно у 80% больных распространен-

ными формами злокачественных новообразований, локализующимися в грудной и брюшной полос-

тях, а также в забрюшинном пространстве. Продолжительность обезболивания колеблется от 3

до 6 мес и в исключительных случаях — до 2 лет [Swerdlow M., 1979]. Вместе с тем опреде-

ленное  число  существенных  осложнений  субарахноидальной  блокады  нейролитиками (головные

боли, парестезии  и  дизестезии, нарушения  мочеиспускания  и  дефекации  вследствие  парезов

гладкой мускулатуры) наряду со сложностями техники ограничивают использование указанного

метода симптоматической терапии боли в онкологической клинике.

Значительный  интерес  представляет  химическая  периду-ральная  денервация, осуществ-

ляемая с помощью инъекции тех же нейролитиков в перидуральный канал. Уровень пункции вы-

бирают  в  соответствии  с  локализацией  боли  и  с  учетом  сегментарной  иннервации  органов  и

тканей, что дает выраженный обезболивающий эффект и позволяет восстанавливать активность

больных [Павлова 3. В., 1971; Герасименко В. Н., 1977]. Техника перидуральной химической

денервации хорошо разработана и подробно описана 3. В. Павловой (1971, 1976) и В. Н. Ге-

расименко (1977), что дает все основания для широкого использования метода у онкологиче-

ских больных с тяжелым болевым синдромом, требующим вмешательства на уровне цервикальных

и  верхнегрудных  сегментов, когда  субарахноидальное  введение  нейролитиков  очень  опасно

[Swerdlow R., 1979]. Нельзя все же не отметить, что перидуральное введение нейролитиков

иногда может оказать воздействие и на двигательные нейроны, вызвать постинъекционные нев-

ралгии и потому связано с определенным риском. Осложнения несколько реже наблюдаются при

использовании растворов фенола вместо алкоголя [Павлова 3. В., Исакова М. Е., 1980].

Нейрохирургические способы прерывания боли — периферические нейротомии, спинотала-

мическая  тракто- и  хордотомия, верхняя  грудная  и  цервикальная  антеролатерохордотомия

представляют  в  онкологической  практике  исключение, впрочем, как  и  аблативные  процедуры

типа химической гипофизэктомии [Miles J., 1979]. Надо подчеркнуть, правда, что оператив-

ные  вмешательства, проводимые  под  визуальным  контролем, дают  меньшее  число  осложнений,

чем химические блокады. При всех хирургических и консервативных обезболивающих процедурах

решающее значение имеет правильный выбор места вмешательства и его объема.

Даже «инвазивные» способы  прерывания  боли, как  видно, не  решают  в  значительном

числе случаев проблемы стойкой и главное безопасной аналгезии у больных с распространен-

ными формами злокачественных новообразований, что стимулирует постоянный поиск более со-

вершенных методов.

Методы противоболевой терапии при злокачественных новообразованиях, находящиеся на

клиническом  изучении, представляют  интерес  прежде  всего  с  точки  зрения  характеристики

перспективных направлений развития проблемы. Некоторые из них, еще не получив окончатель-

ной  оценки, применяются  в  онкологической  практике  и  серьезно  обсуждаются  в  специальных

обзорах [Bonica J. et al., 1979; Holland H., Frei E., 1982; Payne R., Foley K., 1984]. К

таким  методам  относятся  спинальная  анестезия  опиатами, постоянные  и  прерывистые  эпиду-

ральные  инфузии  местными  обезболивающими, физические  воздействия  типа  стимуляции  ствола

головного  мозга, таламический  области  и  транску-танной  электростимуляции  периферических

нервов, акупунктура и электроакупунктура, а также так называемые психологические влияния,

рассчитанные на аутотренировку повышения порога переносимости боли и суггестию (примене-

ние гипноза).

Теоретической основой эпидурального и интратекального обезболивания наркотическими

анальгетиками  является  подавление  последними  реакции  нейронов  спиноталамического  тракта

на патологические импульсы за счет влияния на обнаруженные недавно опиаторецепторы задних

рогов спинного мозга. Специфический способ введения наркотиков, предполагает обезболива-

ние малыми их количествами без моторных нарушений и токсических воздействий, сопровождаю-

щих системное лечение опиатами. Однако, как показывают фармакокинетические исследования,

ни однократные, ни длительные инфузии малых доз этих средств не позволяют избежать рас-

пространения действия на структуры головного мозга. Отрицательные стороны метода заключа-

ются  также  в  быстром  привыкании  к  вводимым  дозам  наркотиков [Onofrio В. et al., 1981;

Greenberg H. et al., 1982].

В качестве более перспективного, но требующего специальных технических приспособ-

лений (подкожная инфузионная минипомпа или так называемый резервуар Оммайя) рассматрива-

ется  способ  периодического  или  длительного  введения  местноанестезирующих  средств  через

постоянный катетер в эпидуральное пространство [Pilon R., Baker A., 1976]. Варьируя кон-

центрацию  анестетика, можно  достигнуть  продолжительного  обезболивания  без  существенных

нарушений моторных и автономных функций и общих побочных действий. Наиболее привлекатель-

ной стороной метода является отсутствие перекрестной резистентности с действием наркоти-

ческих анальгетиков, что позволяет применять его при недостаточном и токсическом влиянии

последних и без ограничения подвижности больных, неизбежного в случае использования обыч-

ных систем для капельных инфузий.

Пока лишь в фазе клинического эксперимента, правда вполне успешного, находятся по-

пытки получения билатеральной общей аналгезии «от скальпа до промежности» у больных зло-

качественными  новообразованиями  путем  применения  электростимуляции  глубоколежащих  цен-

тральных (перивентрикулярных) структур  серого  вещества  головного  мозга  через  вживленные

платиновые электроды. Техника нейрохирургической операции, выполняемой под местным обез-

боливанием, анатомические  ориентиры  и  способ  электростимуляции  подробно  описаны D.

Richardson (1979). Есть основания  полагать, что механизм противоболевого  действия  элек-

тростимуляции в данном случае связан с высвобождением эндогенных морфиноподобных веществ

[Payne R., Foley К., 1984].

Чрезвычайно прост  и  не  требует  особых вмешательств начавший  применяться около 10

лет  назад, но  по-прежнему  изучающийся  в  деталях  метод  транскутанной  электростимуляции,

который основан на теории, предложенной R. Melzack и D. Wall (1965), считающих, что се-

лективное  стимулирование  волокон  большого  диаметра  периферических  нервов  обусловливает

«закрытие входных  ворот боли» в  центральных  воспринимающих  болевые импульсы  структурах.

Транскутанная стимуляция периферических нервов осуществляется с помощью портативных (но-

симых  больными  на  себе) генераторов  электрических  импульсов  различной  частоты, имеющих

электроды, которые  накладываются  на  болевые  зоны  или  латерально  и  проксимально  по  ходу

нервных  стволов, иннервирующих  область  болей. Регулировка  силы  тока, исходящего  от  не-

больших  батарей, и  частоты  импульсов  производится  самими  больными. Иногда  расположение

электродов подбирается опытным путем индивидуально по субъективным ощущениям и оказывает-

ся отдаленным от болевой зоны. Стимуляция обычно проводится в течение 2—3 ч ежедневно.

По  клиническим  сообщениям, транскутанная  стимуляция  эффективна  примерно  у 35—40%

больных злокачественными новообразованиями, но, к сожалению, обычно в течение непродолжи-

тельного срока. В первые дни значительное снижение интенсивности болей наблюдается у по-

давляющего большинства больных, а через i'O—30 дней —только у 10— 12% [Ventafridda V. et

al., 1979; Spigel D., Bloom J., 1983]. Повышения  результативности, вероятно, можно  до-

биться  настойчивой  корректировкой  положения  электродов  и  регулировкой  параметров  тока

через  каждые 48 ч. Оптимальные  результаты  отмечены  при  компрессии  цервикальных  нервных

стволов (корешков), опухолях челюстно-лицевой области, тяжелых невралгических болях, ос-

тающихся после регрессии кожных проявлений опоясывающего лишая и фантомных болях в конеч-

ностях. Транскутанная  электроаналге-зия  с  перечисленными  эффектами  преимущественно  при

острых  болях, не  связанных  с  висцеральными  опухолевыми  поражениями, возможна  с  помощью

выпускаемого отечественной промышленностью портативного (весом около 250 г) аппарата ЭПБ-

01 («Дельта-101»), снабженного низковольтным источником автономного питания.

В наиболее крупных трудах по другим методам рефлексотерапии, в том числе фундамен-

тальном  отечественном  руководстве  Э. Д. Тыкочинской (1979) не  аргументировано, почему

болевой синдром при злокачественных и даже доброкачественных (!) новообразованиях должен

включаться  в  перечень  противопоказаний  к  акупунктуре. Объективность  требует  констатации

того факта, что акупунктура, привлекающая самое широкое внимание, парадоксальным образом

почти не применяется и не изучается в онкологической практике. Подобное положение в общем

сохраняется насколько известно и в восточной медицине. До сих пор не удается найти какой

бы то ни было статистики, отражающей успехи или неудачи акупунктуры, которая бы использо-

валась для лечения болей при опухолях. Одновременно отсутствуют и научные доказательства

того, что  акупунктура  хотя  бы  в  отдельных  случаях  стимулирует  рост  и  метастазирование

новообразований. Наличие своеобразного и неожиданного «вакуума» вокруг акупунктуры в он-

кологическом аспекте, несмотря на ее многовековой опыт, было подчеркнуто, в частности, во

время дискуссий на одном из самых представительных за последние годы симпозиумов по лече-

нию боли у раковых больных, где с удивлением отмечалось, что в обширной американской ли-

тературе, посвященной этим вопросам, по крайней мере до 1979 г. не было ни одной статьи,

которая бы свидетельствовала о применении метода. Перечисленное позволяет думать, что на

пути клинического изучения акупунктуры и, вероятно, электроакупунктуры как метода симпто-

матического  лечения  боли  в  онкологической  клинике, примыкающего  к  электростимуляции  и

предположительно  связанного  с  рефлекторными  воздействиями  через  ретикулярную  формацию

ствола  мозга, стоят  скорее  психологические, чем  реальные  барьеры. Заслуживают  внимания

одиночные, к сожалению, попытки  использовать  электроакупунктуру  для аналгезии  у  тяжелых

онкологических больных.

А. М. Бакман и соавт. (1978) изучали обезболивающее действие иглорефлексотерапии у

43 больных, страдавших раком молочной железы с метастазами в кости, в том числе с выра-

женным болевым синдромом на почве осложнения химиотерапии винкристином. Авторы отмечают,

что  у  большинства  больных  после  первых  пяти  сеансов  иглорефлексотерапии  значительно

уменьшалась выраженность болей, что позволило снизить дозы анальгетиков, а к концу лече-

ния (в среднем 10 сеансов) совсем отказаться от обезболивающих средств. Дальнейшие наблю-

дения  должны  окончательно  определить  место  иглорефлексотерапии (электроакупунктура) а

симптоматическом лечении болей при распространенных формах рака.

Во всяком случае имеются области применения иглорефлексотерапии, где болевой син-

дром  у  радикально  леченных  без  рецидивов  и  метастазов  не  связан  первично  с  опухолевым

ростом (осложнения  хирургического  и  лучевого  лечения, цитостатической  терапии  и  др.) и

вовсе не оставляет почвы для опасений относительно стимуляции новообразования.

В настоящее время еще трудно сделать вывод о том, насколько методы психофизиологи-

ческого контроля боли, заключающиеся в модификации каждый раз индивидуального аффективно-

эмоционального компонента (восприятия) путем своеобразного самогипноза или аутотренировки

по  принципу «обратной  связи», применимы  к  онкологическим  больным. Психотерапевтические

воздействия, ориентирующиеся при аутотренинге на многочисленные физиологические показате-

ли  в  период  сеанса (электроэнцефалография, электромиография, электросопротивление  кожи,

плетизмография и др.), едва ли воспроизводимы в практических ус ловиях, но интересны по

некоторым результатам и как направление дальнейших изысканий [Fotopoulos S. et al., 1979;

Payne R., Foley K., 1984].

Упомянутые методы близки к прямому гипнотическому внушению,, которое приводит, ес-

ли можно судить по совокупности сообщаемых, преимущественно отдельных клинических наблю-

дений, к снижению интенсивности болей примерно у 50% онкологических больных [Barber J.,

Gitelson J., 1980; Payne R., Foley K., 1984]. Очевидно, что  наиболее  успешной  является

гипнотерапия у больных со слабыми и умеренными болями, а хронический болевой синдром при

злокачественных  новообразованиях требует длительных — в  течение  недель и иногда месяцев

воздействий. В  терминальном  периоде  опухолевого  заболевания  для  этого  нет  необходимого

запаса времени и достаточной концентрации  внимания больного, испытавшего тяжелые боли  и

последствия  аналгезии  наркотиками. В  других  ситуациях  гипнотическое  внушение, групповое

или индивидуальное, осуществляемое квалифицированным специалистом, может быть подспорьем

в симптоматической противоболевой терапии при злокачественных новообразованиях и заслужи-

вает самого серьезного отношения. Не оставляет сомнений, что применение гипноза в принци-

пе может снять эмоциональные нарушения, перечисленные в главе II, где подробно рассматри-

ваются  роль  и  место  гипнотерапии  в  ряду  корригирующих  мероприятий  при  распространенных

формах злокачественных опухолей. В. Finer (1979), описывающий технические приемы, особен-

ности гипнотерапии у онкологических больных и ее трудности, справедливо подчеркивает, что

при положении, когда многочисленные эмоциональные нарушения реализуются в комплексе стра-

ха (страх  боли, смерти, одиночества, безнадежности  ситуации, беспомощности  и  т. д.), а

страх в свою очередь приводит к усилению боли, включение гипноза как и некоторых психо-

тропных препаратов в план противоболевого лечения вполне целесообразно.

Высказываются  соображения  в  пользу  сочетанного  применения  гипноза  с  адъювантными

средствами, например, непродолжительным масочным наркозом смесью закиси азота (25—50%) с

кислородом, предлагаемым для использования также в целях усиления действия наркотических

анальгетиков в терминальном периоде и в детской онкологической практике при непереносимых

болях [Fosburg M., CroneR., 1983].

Приходится констатировать, что сравнительно с прочими методами клиническое изуче-

ние  принципиально  новых  эффективных  лекарственных  анальгетиков  применимых  в  онкологиче-

ской практике, не привело к существенному прогрессу. При значительных успехах исследова-

ний механизмов боли за последние годы не были созданы анальгетические средства, имеющие

значительные преимущества пеоед известными. Развитие этой области идет главным образом по

пути совершенствования лекарственных форм (с ки шечным покрытием, сублингвальных и др.),

позволяющих уменьшить побочные действия анальгетиков на желудочно кишечный тракт и заме-

нить пероральное введение вызыва ющее сложности у больных с обструктивными опухолями пи-

щевода, желудка и кишечника.

Несмотря на трудности проведения обезболивающей симптоматической терапии у онколо-

гических больных существующих средств и методов достаточно чтобы исполь зуя дифференциро-

ванную тактику, добиться в подавляющем большинстве случаев необходимой коррекции болевого

синдрома при распространенных формах злокачественных новообразований.

Глава VII

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НЕКОТОРЫХ ЧАСТНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ
РАСПРОСТРАНЕННОГО ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

В  предыдущих  главах  были  рассмотрены  наиболее  общие  проявления  местнораспростра-

ненных  и  генерализованных  форм  злокачественных  новообразований —нарушения  питания, дис-

пепсический и болевой синдромы. Однако пои очень большом разнообразии первичных локализа-

ций опухолей и Их метастазов, специфике биологических свпйгтв новообразований (темп рос-

та, интенсивность  дестпуктик  ных  процессов и  др.), особенностях реактивности  организма,

проведенного противоопухолевого  лечения  а  также  р  результате влияния ряда  подчас трудно

учитываемых  факторов  возникают  и  другие  клинические  симптомокомплексы, от  возможностей