содержание .. 7 8 9 10 ..

Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях (Гершанович М.П.) - часть 9

опухоли почки с закупоркой мочеточника кровяным сгустком. При этом необходимо исключить

наличие конкрементов.

Окклюзия более или менее крупных артериальных и главным образом венозных сосудов

приводит к развитию болей дистальнее места закупорки и не вызывает сложностей при диффе-

ренциальной диагностике. Лимфостаз в области верхних и нижних конечностей (обычно на поч-

ве метастазов в соответствующие лимфатические коллекторы) протекает без болей до тех пор,

пока отек не достигнет критической степени.

Несколько реже встречается болевой синдром, связанный с некрозом опухоли, воспале-

нием и присоединившейся инфекцией. Злокачественные новообразования слизистых оболочек

полости рта, влагалища, прямой кишки, кожи особенно часто изъязвляются и при суперинфек-

ции, вызывающей воспаление, служат источником болей. Усугубляющим тяжесть болей фактором

можно считать плохой дренаж отделяемого при этих осложнениях в случаях новообразований

головы и шеи, мочевого пузыря и почки.

Боль при распространенных формах злокачественных новообразований обычно сочетается

с другими симптомами, обусловленными теми же механизмами, что облегчает распознавание ее

непосредственных причин. «Раковый» болевой синдром разнообразен по клинике и не имеет

каких-либо специфических черт, кроме, быть может, постоянства и прогрессирующего характе-

ра при отсутствии каузальной симптоматической терапии.

Всякому активному терапевтическому вмешательству в течение опухолевого болевого

синдрома должно предшествовать правильное представление об индивидуальном пороге чувстви-

тельности к боли у данного больного.

Реакция на боль может быть неоднозначной у разных лиц и даже у одного больного в

различные периоды заболевания. Восприятие болей зависит от исходного эмоционального со-

стояния больного. Больные, информированные о наличии у них злокачественного новообразова-

ния или подозревающие это заболевание, реагируют на боль страхом, тревогой, депрессией,

что обостряет ощущения болей. Вместе с тем хроническая боль усиливает эмоциональные нару-

шения, вызывает бессонницу, отказ от пищи, еще более усугубляя тяжесть состояния. В конце

концов боль становится психологической доминантой.

Вопреки распространенному мнению, онкологические больные, страдающие хроническими

болями, как правило, не привыкают к ним, а напротив, становятся еще более чувствительными

и нетерпеливыми. Таким образом, первым условием терапии болевого синдрома является влия-

ние на эмоциональную сферу, достигаемое применением как психотерапии в широком понимании

этого термина (см. главу III), так и психофармакологических воздействий.

Принципиальные подходы к лечению боли при злокачественных новообразованиях систе-

матизированы ниже с частичным использованием классификации R. Houde (1956).

Классификация методов обезболивающего лечения при распространенных формах злокаче-

ственных опухолей

I. Методы, связанные с устранением опухоли как причины болей
1. Удаление или разрушение опухолевых очагов, вызывающих компрессию, деструкцию

или обструкцию органов и структур: а) хирургические паллиативные вмешательства; б) облу-

чение q использованием внешних источников и введение радиоактивных изотопов; в) паллиа-

тивная химио- и гормонотерапия.

II. Способы, предусматривающие лечение осложнений опухолевого процесса
1. Декомпрессионные мероприятия: а) хирургические (обходные анастомозы, обеспече-

ние дренажа из полостей и др.); б) консервативные (дренаж).

2. Иммобилизация, вытяжение (при патологических переломах костей).
3. Контроль за инфекцией и воспалением: а) хирургические процедуры (удаление нек-

роза, дренаж и др.); б) антибактериальная терапия (антибиотики, антисептики и др.); в)

противовоспалительное лечение (глюкокортикоиды и нестероидные анальгетики); г) гигиениче-

ские процедуры (туалет язв и др.).

4. Мероприятия по улучшению кровоснабжения: а) хирургическое удаление гангренозных

тканей, тромбов и др.; б) нейрохирургические вмешательства, вызывающие увеличение крово-

тока (симпатэктомии и др.); в) спазмолитики, сосудорасширяющие средства, антикоагулянты;

г) другие консервативные мероприятия (лечение тромбофлебита и др.).

III. Лечение осложнений специфической терапии опухолей
1. Лечение поздних лучевых повреждений кожи и слизистых оболочек: а) хирургическое

(иссечение лучевых язв кожи с пластикой, колостомия при повреждениях прямой и сигмовидной

кишки); б) лекарственное (применение противовоспалительных и стиму-' лирующих репаратив-

ную регенерацию средств, агентов, рассасывающих индуративно-рубцовые изменения, некроли-

тиче-ских ферментов и др.).

2. Терапия локальных осложнений цитостатического лечения (консервативное лечение

флебитов и тромбофлебитов, стоматита).

IV. Симптоматическая терапия боли
1. Прерывание болевых проводящих путей: а) консервативные способы (блокады мест-

ноанестезирующими и нейролитическими средствами периферических нервов, пара-вертебральные

симпатические, пери- и эпидуральные, каудаль-ные и интратекальные блокады); б) нейрохи-

рургические способы (соматическая, висцеральная и краниальная нейротомии и нейроэктомии,

симпатэктомии, хор-дотомия и трактотомия).

2. Модификация восприятия боли: а) нейрохиругические способы (префронтальная лей-

котомия и др.); б) фармакотерапия наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, седа-

тивными нейролептиками и различными другими средствами (дополнительное назначение тран-

квилизаторов, психотропных препаратов); в) акупунктура и электроакупунктура.

Следуя представленной рабочей схеме при попытках устранения причины болей, необхо-

димо прежде всего оценить возможности и целесообразность выполнения паллиативного или

симптоматического хирургического вмешательства — удаления одного из наиболее крупных опу-

холевых очагов, частичной резекции опухоли, разгрузочных операций, способных на длитель-

ное время избавить больного от тяжелого дискомфорта.

Упорные и интенсивные боли, вызванные большим мест-нораспространенным первичным

новообразованием (саркомой) с изъязвлением, могут явиться показанием к паллиативной ампу-

тации конечности (хотя бы и при наличии диссеминации). Современный уровень хирургии и

анестезиологии позволяет выполнять при поражениях костей пояса верхних и нижних конечно-

стей паллиативные операции вплоть до межлопаточно-грудной и межподвздошной ампутации,

которые вполне оправданы даже как мера по ликвидации болевого синдрома. Другим примером

является мастэктомия при неоперабельном изъязвленном раке молочной железы, ликвидирующая

источник болей, воспаления, кровотечения и инфекции.

Иногда удаление в целях ликвидации болей первичного опухолевого очага приводит к

уменьшению отдаленных метастазов. Онкологической практикой это достоверно установлено по

меньшей мере для светлоклеточного рака почки и нейробластомы у детей. Механизм регрессии

метастазов не ясен, но предполагается, что он скорее всего связан с иммунологической пе-

рестройкой в организме [Verone-siU., 1973].

Каузальная терапия болевого синдрома нередко наталкивается на необходимость ликви-

дации хирургическим путем опухолевой обструкции органов желудочно-кишечного тракта моче-

выводящих путей, желчных протоков, артериальных и венозных сосудов. Паллиативные гастро-

стома, гастроэнтероанастомоз, холецистостома, энтеростома, наложение противоестественного

заднего прохода, колостома, в отдельных случаях пересадка мочеточников и другие разгру-

зочные вмешательства выполняются повседневно не только в онкологической, но и в общей

хирургической клинике.

Далеко не часто технически выполнимы и производятся операции по поводу окклюзии

сосудов. Пожалуй, лишь при окклюзии сонной артерии быстро растущей хемодектомой (пара-

ганглиомой) или ее метастазами применяется резекция участка сосуда с замещением тефлоно-

вый протезом [Veronesi U., 1973].

Практически отсутствуют оперативные возможности уменьшения болевого синдрома из-за

компрессионного лимфостаза. Больные с распространенным опухолевым процессом обычно не

доживают до реализации эффекта многоэтапных и сложных в условиях пониженных репаративных

функций реконструктивных операций.

Срочная ламинэктомия при сдавлении спинного мозга эпидуральными разрастаниями опу-

холи (в основном злокачественные лимфомы) выполняется скорее для предотвращения парапле-

гии, чем из-за болевого синдрома.

Консервативные декомпрессионные мероприятия при обструктивном болевом синдроме не

имеют особой специфики. Они могут заключаться в отсасывании желудочного содержимого через

зонд (стеноз привратника), введения на определенный срок длинного резинового зонда (об-

струкция тонкого кишечника), эвакуации пиометры (рак шейки матки и цервикального канала)

и тому подобных процедурах.

Уменьшают боли при лимфостазе конечностей (состояние после мастэктомии и лучевой

терапии по поводу рака молочной железы, параметральные рецидивы и метастазы рака шейки

матки, различные метастатические и лимфомные поражения забрюшинных, главным образом пахо-

во-подвздошных лимфатических узлов) возвышенное положение и бинтование с помощью эласти-

ческого (трикотажного) бинта, легкий массаж от кончиков пальцев к проксимальным отделам,

изредка применение мочегонных средств и специальные упражнения (махи руками, вращение

поднятыми руками, ногами и др.), смысл которых заключается во внешнем форсировании лимфо-

оттока за счет мышечных усилий.

Не встречает серьезных возражений мнение о применении там, где это допускает ха-

рактер и локализация новообразования, противоболевого лучевого лечения (в том числе как

этапа паллиативной радиотерапии). Над решением о проведении противоболевой лучевой тера-

пии не должен доминировать сам факт распространенного опухолевого процесса. Окончательная

оценка показаний и выработка плана подобного лечения, конечно, являются прерогативой ра-

диолога, но возможности использования радиотерапии для борьбы с болью должны быть хорошо

известны хирургу и терапевту, курирующим больного в этой фазе заболевания. Обсуждение

вопроса о противоболевой (паллиативной) лучевой терапии всегда правомерно при первично

неоперабельном раке, метастазах злокачественной опухоли в лимфатические узлы, кости и

мягкие ткани, рецидивах после хирургического вмешательства и в ряде случаев на месте быв-

шего облучения. Определяющим эффект противоболевого лучевого лечения фактором можно счи-

тать радиационную чувствительность опухоли.

Известно, что злокачественные новообразования делятся на радиочувствительные (се-

минома, тимома, лимфосаркома и другие злокачественные лимфомы, саркома Юинга, миелома,

все базальноклеточные раки и некоторые эпителиомы), умеренно радиочувствительные (плоско-

клеточные раки), умеренно резистентные (аденокарциномы) и радиорезистентные (нейрофибро-

саркомы, остеогенные саркомы, фибросаркомы, тератомы, меланомы, хондросаркомы). На чувст-

вительности опухоли к ионизирующему излучению отражается также степень дифференцировки

опухолевых клеток, соотношение стромы и паренхимы. Более радиочувствительны низкодиффе-

ренцированные варианты рака с небольшим стромальным компонентом, малым размером, хорошим

кровоснабжением и экзофитным типом роста [Переслегин И. А., Саркисян Ю. X., 1973].

Ограниченные задачи противоболевого лучевого лечения позволяют рассчитывать на

симптоматический эффект даже в случаях относительно радиорезистентных опухолей при явном

компрессионном синдроме и инфильтрации опухолью с перкфокальным асептическим воспалением

нервных структур, хотя надо считаться с тем, что метастазы, как правило, гораздо менее

чувствительны к ионизирующей радиации, чем первичные опухоли.

В частности, симптоматический или паллиативный противоопухолевый эффект удается

получить от очаговой дозы 10—30 Гр (т. е. 1/4—2/3 обычной терапевтической дозы) при яз-

венных неоперабельных формах рака молочной железы и метастазах новообразования этой лока-

лизации в кости, лимфатические узлы (сдавление плечевого сплетения), метастатических ко-

стных поражениях при раке предстательной железы, первичном и метастатическом раке пищево-

да, кожи, папиллярном раке щитовидной железы, па-раметральных рецидивах и метастазах рака

шейки матки и даже раке прямой кишки в случаях сдавления сакрального сплетения, не говоря

уже о более радиочувствительных новообразованиях. Наихудшие результаты наблюдаются при

метастазах светлоклеточного рака почки, перечисленных выше радиорезистентных саркомах

костей и мягких тканей. Крайне ограничены возможности противоболевого лучевого лечения

при первично распространенном и метастатическом раке желудка (кардиальный отдел), ободоч-

ной кишки, поджелудочной железы.

Наличие множественных опухолевых очагов само по себе не должно являться психологи-

ческим барьером для противоболевого лучевого лечения, направленного в первую очередь на

один или несколько очагов, обусловливающих тяжелый болевой синдром.

Для лучевого воздействия на боль отнюдь не обязательно использование мегавольтных

источников (дистанционная гамма-терапия). При метастазах в кости и периферические лимфа-

тические узлы, поверхностно расположенных опухолях удовлетворительный симптоматический

эффект может быть получен с помощью глубокой рентгенотерапии (при напряжении 200—250 кВ).

Применение контактных методов облучения с целью купирования болей (внутриполостные, внут-

ритканевые) реально лишь в исключительных случаях и в специализированных учреждениях

[Павлов А. С, 1967].

У онкологических больных, подлежащих только симптоматическому лечению, почти как

правило, оказываются исчерпанными на предыдущих этапах возможности цитоста-тической тера-

пии. Для новообразований многих локализаций цитостатическое лечение вообще невозможно.

Кроме того, отдаленные метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, кости ряда первич-

ных опухолей, относительно чувствительных к известным цитостатикам, явно более резистент-

ны к тем же химиотерапевтический агентам. В складывающейся ситуации довольно трудно воз-

лагать надежды на эффективность химиотерапии, но все же попытки использовать цитостатики

или их комбинации для получения субъективного противоболевого эффекта за счет порой не-

значительной регрессии опухоли нельзя не учитывать, если общее состояние больного этому

существенно не препятствует (отсутствие выраженной кахексии, недостаточности печени и

почек, угрозы кровотечения из опухоли при снижении числа тромбоцитов и др.).

Цитостатическая и гормональная терапия с противоболевой целью, естественно, может

осуществляться в стационаре или амбулаторно только при постоянной консультации химиотера-

певта или онколога, на которых лежит обязанность оценить перспективность процедуры, кон-

кретный выбор цитостатика, режимов и программы лечения.

Для общей ориентации врача в указанном аспекте полезно иметь в виду сведения о

противоопухолевом спектре отдельных гормональных препаратов, цитостатиков или их комбина-

ций, приведенные в главе VII при описании методов паллиативной химиогормонотерапии неко-

торых частных проявлений распространенного опухолевого процесса. Эти методы при новообра-

зованиях соответствующих локализаций позволяют рассчитывать и на получение противоболево-

го эффекта.

Прерывание боли не является самоцелью при лечении осложнений опухолевого процесса

или специфической противоопухолевой терапии, связанных с бактериальной, вирусной и гриб-

ковой инфекцией, воспалением и некрозом (инфицированные опухолевые язвы, стоматит, токси-

ческие невриты, флебиты, стероидные язвы желудка, «химический» цистит, лучевые язвы кожи

и слизистых оболочек). Обезболивание в этих случаях достигается в результате комплексной

симптоматической терапии, имеющей самостоятельное значение, что позволяет рассматривать

ее отдельно в специальных главах (см. главы VII, VIII и IX).

Наиболее распространенным и доступным методом лечения болевого синдрома у больных

с далеко зашедшим опухолевым процессом, когда дальнейшее специфическое противоопухолевое

или «каузальное» симптоматическое лечение бесперспективно, является медикаментозная тера-

пия. Арсенал болеутоляющих средств в настоящее время достаточно многообразен и дает воз-

можность оптимального выбора анальгетиков, их сочетаний друг с другом и с некоторыми ле-

карственными препаратами, потенцирующими противоболевое действие.

Опыт между тем убеждает в том, что для практических целей гораздо выгоднее исполь-

зовать сравнительно ограниченный набор лекарственных средств, особенности действия кото-

рых хорошо знакомы врачу в деталях и позволяют дифференцировать терапию боли в зависимо-

сти от тяжести и причин последней.

К препаратам с противоболевой активностью, нередко сочетающейся с другими влияния-

ми (противовоспалительные, жаропонижающие и др.) относятся так называемые малые (ненарко-

тические) и большие (наркотические) анальгетики. В некоторые комбинированные (готовые)

препараты входит несколько ненаркотических анальгетиков или средства наркотической груп-

пы.

Независимо от характеристики используемых средств действуют основополагающие, но,

к сожалению, не всегда соблюдаемые правила аналгезирующей терапии при злокачественных

новообразованиях. Первое из них состоит в выборе препарата, адекватного по эффекту веду-
щей причине болей, подборе его первоначальной дозы, оптимального пути введения и режима

применения соответственно степени болевого синдрома. При этом учитываются особенности

возрастных реакций, индивидуальная чувствительность к анальгетику, его переносимость и

известное побочное действие.

Часто практикуемые так называемые условные назначения анальгетиков «при болях» со-

вершенно неоправданы с этических и главное патофизиологических позиций. Ожидание болей

является, прежде всего, моральным депрессирую-щим и стрессорным фактором для больного, не

вызывает привыкания к ним, а, наоборот, понижает порог восприятия болевых ощущений и, как

следствие, вызывает необходимость преждевременного повышения дозы анальгетика.

Обезболивающая терапия гораздо эффективнее, если она осуществляется исключительно

на основе твердого порядка назначений лекарств «по часам» (обычно при болях средней тяже-

сти через каждые 3—6 ч, ввиду того что большинство препаратов не действует дольше этого

срока). Без этого невозможно «стирание памяти и страха боли», регулирование — снижение

или аргументированное повышение дозы и рациональная эскалация способа аналгезии. Правилу

«профилактики» боли придается настолько большое значение, что предлагается даже будить

больного для очередного приема или инъекции анальгетика, несмотря на то, что в настоящий

момент боли могут отсутствовать [Lewis В., 1982].

Другим правилом является поэтапность использования анальгетиков от менее сильно-

действующих (и соответственно малотоксичных, не дающих привыкания) к сильнодействующим и

от препаратов для приема внутрь к ректальным и инъекционным лекарственным формам с посте-

пенным, идущим параллельно интенсивности болевого синдрома повышением разовой, суточной

дозы препарата и учащением ритма его введения.

В порядке эскалации интенсивности противоболевой фармакотерапии к отдельным ненар-

котическим анальгетикам подключают седативные и нейротропные средства, небольшие дозы

наркотических анальгетиков типа кодеина и промедола внутрь, смеси тех и других препара-

тов, наконец, опиаты и смеси, состоящие преимущественно из наркотиков и центральных холи-

нолитиков (скополамин внутрь или ректально) и только при возобновлении болей используют

инъекционные формы препаратов.

Правильный выбор дозы при переходе на инъекции облегчают фармакологические данные

об эквивалентном эффекте при пероральном, ректальном и парентеральном путях введения

анальгетиков. В частности, для ненаркотических препаратов соотношения при упомянутых спо-

собах применения равны обычно 1:1:1. Исключение составляют реопирин и индометацин, кото-

рые инъецируются внутримышечно (реопирин) «ли назначаются в суппозиториях (индометацин) в

большей дозе, чем внутрь: содержание бутадиона в таблетке первого препарата составляет

0,125 г, а в лекарственной форме для инъекции (ампула с 5 мл раствора) 0,75 г, соответст-

венно для индометацина — 0,025 г в капсуле или драже и 50 мг в одной свече. Для самых

распространенных в практике наркотических анальгетиков — кодеина, этилморфина (дионина),

промедола, омнопона (пантопона) и морфина разовые дозы, применяющиеся перорально и рек-

тально, примерно одинаковы, тогда как равный эффект в, случае перехода с перорального

приема на парентеральное введение промедола (подкожно, внутримышечно) достигается при

сокращении дозы на 20%, омнопона (подкожно) — на 1/3, морфина на 1/2—2/3 (внутримышечно)

или даже в 4—5 раз (внутривенно).

При назначении любого из глюкокортикоидов с целью обезболивания (впрочем, как по

другим показаниям) в суппозиториях разовая и суточная дозы повышаются приблизительно в 4

раза по сравнению с приемом внутрь, так как из прямой кишки всасывается лишь около 25%

препарата. Эквивалентным является применение подкожно, внутримышечно или внутривенно уве-

личенной в 1,5—2 раза пероральной дозы глюкокортикоидов в связи с особенностями активно-

сти их лекарственных форм. Дозы отдельных глюкокортикоидов — преднизолона, триамцинолона,

метилпреднизолона, дексаметазона и др., содержащиеся в лекарственных формах для приема

внутрь, отличаются иногда в 10 раз, но сбалансированы таким образом, что таблетки разных

препаратов в общем аналогичны по эффективности. За исключением глюкокортикоидов, ни,одно

из средств лекарственной аналгезии при злокачественных новообразованиях не приводит к

одинаковому или более выраженному обезболивающему эффекту при даче внутрь сравнительно с

парентеральным введением.

Тактика симптоматической терапии боли на каждом этапе, обеспечивающая правильную и

планомерную эскалацию интенсивности аналгезии, вытекает из приведенных правил и состоит в

первоначальном назначении той дозы (или доз комбинируемых лекарственных средств), на

обезболивающий эффект которой по меньшей мере в течение 3—4 ч можно полностью рассчиты-

вать. В дальнейшем предпринимаются попытки установить минимальный уровень доз, оказываю-

щих такое же действие. На фоне купирования болей по причинам, упомянутым выше, это удает-

ся сделать гораздо легче, чем при постепенном повышении дозы до минимально эффективной.

Подобная тактика применима ко всем, но требует исключения для случаев назначения опиатов

в пожилом и старческом возрасте, а также больным с выраженной кахексией. Ввиду непредска-

зуемых побочных реакций у этой категории больных сначала назначаются минимальные разовые

дозы наркотических анальгетиков — промедола, омнопона и особенно морфина (не более 5 мг)

и затем при отсутствии существенных осложнений повышаются каждые 24 ч на 50—100% до необ-

ходимой. Интенсификация обезболивания опиатами при достижении высоких доз (20—30 мг мор-

фина) проводится осторожно, путем увеличения их каждый раз на 10—50%.

Добавление к анальгетический средствам барбитуратов и антигистаминов с выраженным

седативным действием способствует усилению обезболивающего эффекта, но приводит больного

к состоянию оглушенности, пассивности, что не всегда желательно.

Раннее назначение синтетических, полусинтетических и натуральных опиатов при боле-

вом синдроме, явно купируемом ненаркотическими анальгетиками, является типичной ошибкой.

Для каждого больного, нуждающегося в обезболивании, врачом должен быть выработан ориенти-

ровочный план фармакотерапии с учетом происхождения болевого синдрома, его выраженности,
реакции на проводимую терат пию и вероятной продолжительности жизни больного. Эффект

обезболивания при этом, как правило, возрастает.

Единого способа аналгезии для многочисленных вариантов опухолевого процесса и всех

онкологических больных нет. Поэтому дифференцированная, соответствующая происхождению и

тяжести болей лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях базируется, по-

мимо общих принципов применения обезболивающих средств, на сравнительном разнообразии

существующих анальгетиков, учете особенностей их фармакологического действия и механизма

действия.

Ненаркотические («малые») анальгетики представляют собой значительную химическую и

гетерогенную по структуре и действию группу лекарственных средств — производных салицило-

вой кислоты (салицилат натрия, ацетилсалициловая кислота, салициламид), пиразолона (анти-

пирин, амидопирин, анальгин, бутадион), парааминофенола (фенацетин, парацетамол) и так

называемых нестероидных противовоспалительных препаратов: индометацин (метиндол), мефена-

мовая кислота, ибупрофен (бруфен), напросин, пробон и др. В онкологической практике в

качестве анальгетиков из них чаще всего применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин),

амидопирин (пирамидон), анальгин, фенацетин, парацетамол, индометацин, пробой или некото-

рые комбинированные со спазмолитиками препараты (баралгин).

Механизм обезболивающего действия ненаркотических анальгетиков еще не вполне выяс-

нен. Предполагается, что они обладают центральным и периферическим влиянием: в централь-

ной нервной системе (гипоталамус) они угнетают болевые импульсы в синапсах и в то же вре-

мя, подавляя образование простагландинов в воспалительном очаге, предупреждают сенсибили-

зацию болевых рецепторов к механическому или химическому (брадикинин) раздражению

[Woodburi D., Fingl E., 1975]. По-видимому, определенное значение имеет опосредование

аналгезирующее действие перечисленных средств через противовоспалительный эффект [Салямон

Л. С, 1961]. Понятно поэтому, что ненаркотические анальгетики особенно действенны, когда

опухолевый процесс осложняется сопутствующим воспалением, усиливающим выраженность боле-

вого синдрома, а также при болях, исходящих из органов малого таза или типа невралгий и

артралгий.

В отличие от ненаркотических анальгетиков наркотические (кодеин, гидрокодон, теко-

дин, этилморфин или дионин, промедол, фентанил, эстоцин, пентазоцин или лексир, омнопон,

морфин) при висцеральных болях у онкологических больных более эффективны. Однако клиниче-

ский опыт показывает, что и ненаркотические анальгетики при назначении в адекватных дозах

сначала могут оказывать выраженное аналгезирующее действие, купируя болевые ощущения, в

том числе и исходящие из внутренних органов. К. Batz и соавт. (1976) считают, что для

этого суточная доза ацетилсалициловой кислоты должна составлять 4—6 г, анальгина до 3 г,

фенацетина или парацетамола 1,5 г, индометацина 100—150 мг. Складывается впечатление, что

скептическое отношение к роли ненаркотических анальгетиков в симптоматическом лечении

больных злокачественными новообразованиями имеет прямую связь с использованием обычных

доз препаратов, достаточных для достижения требуемого эффекта во многих других случаях (в

частности, в послеоперационной практике общехирургических клиник), но не при опухолевых

заболеваниях. Аргументом в пользу этого лечения служат приведенные в табл. 7 данные Н.

Herbershagen (1979), показывающие уровень доз различных средств из упомянутой группы,

обеспечивающих контроль болевого синдрома у онкологических больных. Важно обратить внима-

ние и на ритм введения препаратов.

В табл. 8 приведена сравнительная характеристика терапевтической активности неко-

торых ненаркотических анальгетиков между собой и с наркотическими обезболивающими, по

данным С. Moertel и соавт. (1974), применявших препараты внутрь больным с неоперабельными

опухолями.

Таблица 7.
Эффективные дозы и режимы применения ненаркотических анальгетиков при злокачест-

венных новообразованиях

Препарат

Разовые дозы, г

Оптимальный

режим примене-

ния

Ацетилсалициловая кисло-

та

0,75—1,25

Каждые 3 ч

Фенацетин

0,4—0,6

» 3 ч

Парацетамол

0,6—0,8

» 3 ч

Амидопирин

0,45—0,8

» 3 ч

Бутадион

0,2—0,4

» 4 ч

Мефенамовая кислота

0,5

» 3 ч

Индометацин

0,05—0,075

» 4 ч

Ибупрофен

0,2—0,4

» 3 ч

Напросин

0,25—0,5

» 3—4 ч

Салициламид

0,75—1,0

» 3 ч

Как видно из табл. 8, ацетилсалициловая кислота даже в сравнительно небольшой дозе

(0,3—0,6 г каждые 4 ч) является средством, вполне конкурентоспособным по аналге-зирующему

действию при иноперабельных злокачественных опухолях с другими препаратами из той же

группы и кодеином в достаточно большой дозе. Тем не менее ацетилсалициловая кислота —

отнюдь не универсальный анальгетик при распространенных формах злокачественных опухолей.

В случае приема ацетилсалициловой кислоты в дозе 3 г в день можно наблюдать в первое вре-

мя обезболивающий эффект при рецидивах и метастазах новообразований женских гениталий в

лимфатические узлы и другие структуры таза, метастазах рака молочной железы в кости и

мягкие ткани (особенно в плевру).

Очевидно, что в аналгезирующей активности ненаркотических анальгетиков нет сущест-

венных количественных различий и ацетилсалициловая кислота могла бы считаться стандартным

препаратом в лечении боли у онкологических больных. Вместе с тем нельзя не видеть выгоду

использования качественных особенностей терапевтического и побочных действий отдельных

других ненаркотических анальгетиков.

Таблица 8.
Сравнительная характеристика эффективности некоторых анальгетиков

Аналгезирующий агент

Разовая доза,
г

Аналгезирующий
эффект, %

Примечание

Ненаркотические анальгетики:

ацетилсалициловая кислота

0,65

Статистически значимо

выше, чем плацебо
(Р<0,05)

парацетамол

0,65

фенацетин

0,65

мефенамовая кислота

0,25

Наркотические анальгетики:

кодеин

0,065

пентазоцин

0,05

Нейролептики:

промазин (пропазин)
Плацебо

0,025

37
32

Статистически значимо

ниже, чем ацетилсали-

циловая кислота
(Р<0,05)

Следует отметить, что длительный прием ацетилсалициловой кислоты связан с опреде-

ленными и не столь редко наблюдающимися побочными действиями. Из осложнений, вызываемых

препаратом, в первую очередь следует указать на ульцерогенное действие. Изъязвление сли-

зистой оболочки желудка при этом часто сопровождается кровотечениями; геморрагический

синдром усугубляется свойством ацетилсалициловой кислоты нарушать агрегацию тромбоцитов,

что иногда является желаемым результатом применения препарата, например при угрозе тром-

боэмболических осложнений, но у онкологических больных ведет к провокации кровотечения из

язвенного дефекта опухоли желудка.

Одним из осложнений длительной терапии ацетилсалициловой кислоты могут быть также

аллергические реакции (вазомоторный ринит, в дальнейшем приступы бронхиальной астмы, ку-

пируемые только применением глюкокортикоидов). Этих нежелательных свойств лишены такие

эффективные ненаркотические анальгетики, как амидопирин, анальгин, фенацетин и парацета-

мол. Однако известно, что фенацетин способен вызывать некоторую эйфорию, в связи с чем к

нему может вырабатываться пристрастие. Основным проявлением побочного действия фенацетина

является его нефротоксический эффект и метгемоглобинообразование. При длительном приеме

фенацетина может развиться интерстициальный нефрит. Парацетамол, к сожалению, относитель-

но редко используемый в онкологической практике, обладает значительно меньшим по сравне-

нию с фенацетином побочным действием при выраженной аналгезирующей активности.

Для парентерального введения (внутримышечно или при необходимости даже внутривенно

в разведении изотоническим раствором хлорида натрия) наиболее пригоден анальгин (1 или 2

мл 50% раствора). Анальгин и амидопирин можно назначать в суппозиториях по 0,5—1 г, что

удобно для амбулаторной практики, и при трудностях перорального приема (рвота, дисфагия и

др.).

Производные пиразолона (амидопирин, бутадион) могут вызывать лейкопении, что неже-

лательно, особенно если ранее проводились цитостатическая или лучевая терапия. В этом

отношении опять-таки безопасен анальгин, который при выраженной анальгетической активно-

сти обладает относительно непродолжительным действием, но в отличие от прочих препаратов

из этой же группы (и вообще остальных ненаркотических средств) подавляет спазм гладкой

мускулатуры внутренних органов.

Выраженное аналгезирующее действие при метастазах в кости и мягкие ткани достига-

ется применением внутрь индометацина в дозах до 100—150 мг в день (начиная с 25 мг 2 раза

в день в капсулах с постепенным увеличением числа приемов и дозы), реопирина внутрь (1

драже 3 раза в день) и парентерально (3—5 мл готового ампульного раствора реопирина глу-

боко внутримышечно), реже — ибупрофена или бруфена (0,2 г до 3 раз в день) и напросина

(0,25 г 2 раза в день). Из перечисленных препаратов по крайней мере два первых противопо-

казаны для приема внутрь при опухолях желудочно-кишечного тракта ввиду раздражающего дей-

ствия их на слизистые оболочки и ограничиваются при наличии признаков нарушения функции

печени на почве метастазов. Введение реопирина и индометацина в свечах, как и внутримы-

шечные инъекции реопирина, позволяет избежать перечисленных побочных реакций. Из пиразо-

лоновых дериватов, по-видимому, ибупрофен вызывает наименьшее число осложнений при даче

внутрь.

Ввиду малого клинического опыта пока еще недостаточно ясны преимущества нового

препарата из группы гомопиримидазолов — пробона (ВНР) перед другими «малыми» (ненаркоти-

ческими) анальгетиками в симптоматическом лечейии онкологических больных. Судя по опубли-

кованным данным, пробои в дозе 300 мг 3—4 раза в день по выраженному обезболивающему эф-

фекту не уступает анальгину, не дает существенных побочных реакций и потенцирует действие

наркотических анальгетиков. В отличие от ацетилсалициловой кислоты пробой не стимулирует

потоотделения.

Несмотря на широкое распространение комбинированных препаратов, содержащих смеси

ацетилсалициловой кислоты с фенацетином, парацетамолом, амидопирином и кодеином, их адди-

тивный и тем более потенцированный анал-гезирующий эффект представляется сомнительным при

злокачественных новообразованиях. Сочетание ацетилсалициловой кислоты с пропазином и фе-

нобарбиталом увеличивает лишь седативное, но не обезболивающее действие. Применение же

ацетилсалициловой кислоты с кодеином (препарат «седалгин», содержащий, кроме того, фено-

барбитал и кофеин) существенно увеличивает аналгезию, впрочем, как и добавление кодеина к

амидопирину с анальгином, кофеином и фенобарбиталом (препарат — «пенталгин»). Подобные

комбинации, вероятно, надо считать той переходной ступенью к интенсификации обезболиваю-

щей терапии при первичнораспространенных и диссеминированных опухолях, когда ненаркотиче-

ские анальгетики становятся недостаточно эффективными. Наличие амидопирина и фенацетина в

некоторых из перечисленных комбинированных препаратов ограничивает их применение.

Сводные данные о побочных действиях основных групп ненаркотических анальгетиков и

противопоказаниях к их применению у онкологических больных представлены в табл. 9.

Наркотические анальгетики иногда отождествляют с опиатами. Между тем в отношении

наркотических анальгетиков название «опиаты» до некоторой степени условно, так как среди

их представителей находятся не только средства природного происхождения или полученные

полусинтетическим путем, но и синтетические препараты, структура которых весьма отдаленно

похожа на строение родоначального соединения из этого класса лекарственных препаратов —

морфина. Модификация исходной структуры морфина сделала возможным получение анальгетиков

с различной анальгетической активностью, седативным и противокашле-вым действием (табл.

10, 11).

Механизм аналгезирующего действия опиатов довольно сложен и не выяснен до конца.

Известно, что они взаимодействуют с различными медиаторами нервного возбуждения; уменьша-

ют высвобождение ацетилхолина в центральных и периферических холинергических нейронах, а

также катехоламинов в центральной нервной системе. Морфин и другие опиаты избирательно

влияют на боль, не угнетая другие виды чувствительности — зрительную, слуховую, вибраци-

онную, тактильную.

Таблица 9.
Побочные действия отдельных групп ненаркотических анальгетиков и противопоказания

к их применению (модифицировано по Н. Herbershagen, 1979)

Группа препаратов (произ-

водные)

Основные побочные действия

Противопоказания к применению

Салициловой кислоты

(ацетилсалициловая ки-

слота, сали-циламид)

Поражения (раздражение) сли-

зистой оболочки желудочно-

кишечного тракта (кровотече-

ния, ульцерация), аллергиче-

ские реакции (кожные сыпи,

отек Квинке, ринит, астма)

Опухоли желудка и кишечника. Язвенная

болезнь желудка и двенадцатиперстной

кишки (в том числе в анамнезе), нару-

шения свертывания крови, тромбоцито-

пения (в том числе после применения

цитостатиков и лучевой терапии)

Парааминофенола (фен-

ацетин)

Метгемоглобинемия, гемолити-

ческая анемия, нефротоксич-

ность, головные боли

Анемия, недостаточность печени и по-

чек, дыхательная недостаточность при

заболеваниях (в том числе опухолях)

легких

Пиразолона (амидопирин,

бу-тадион, комбинация —

реопирин)

Кожные аллергические реак-

ции, агранулоцитоз, желудоч-

ные кровотечения, нарушения

электролитного обмена

Язва желудка и двенадцатиперстной

кишки, гранулоцитопения, выраженная

миокардиодистрофия, почечная недоста-

точность. Опухоли желудка и кишечни-

ка, лейкопения

Индола (индометацин)

Поражения желудочно-

кишечного тракта (кровотече-

ния, ульцерация), лейкопе-

ния, психические расстрой-

ства (депрессия, астения)

Язва желудка, двенадцатиперстной киш-

ки и других отделов желудочно-

кишечного тракта, бронхиальная астма,

паркинсонизм, эпилепсия, психозы.

Опухоли желудка и кишечника, лейкопе-

ния

Антраниловой кислоты

(ме-фенамовая кислота)

Понос, желудочно-кишечные

кровотечения, аллергия, ас-

тения

Язвенная болезнь желудка и двенадца-

типерстной кишки, воспалительные за-

болевания и опухоли желудочно-

кишечного тракта

Таблица 10.
Сравнительная фармакологическая активность некоторых наркотических анальгетиков

(по R. Catalano, 1975, с дополнениями Авдея Л. В., Данусевича И. К., 1976; Машковского

JW. Д., 1985)

содержание .. 7 8 9 10 ..