содержание .. 6 7 8 9 ..

Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях (Гершанович М.П.) - часть 8

проходами), 1—2-минутные ингаляции СО

(прямая ингаляция или вдыхание только что выдохну-

того в бумажный пакет воздуха). Отсасывание желудочного содержимого зондом через нос при-

меняется, когда имеют место стеноз выходного отдела желудка или другие причины задержки

эвакуации.

Купирование икоты достигается также назначением одного из следующих лекарственных

средств: аминазина (25—50 мг внутрь или внутримышечно до 4 раз в день), метоклопрамида

(церукал, реглан) по 10—20 мг (внутрь, внутримышечно) каждые 6—8 ч и диазепама (седуксен)

в дозе 5—10 мг внутрь 3—4 раза в день. При икоте, связанной с опухолевым поражением ЦНС

(в том числе и предположительно центрального происхождения), наиболее эффективен прием

внутрь противосудорожных средств — карбамазепина (финлепсин, тегретол) по 0,2—0,4 г 1—3

раза в день либо дифенина (0,1 г 2—3 раза в день). Дексаметазон в больших дозах (4—8 мг

не более 2 раз в день, перорально) в течение короткого срока (1—2 дня) способствует пре-

кращению икоты, возникшей на почве раздражения диафрагмы, резко увеличенной в результате

метастатического поражения печенью.

Нарушения дефекации (задержка стула и понос) играют важную роль в диспепсическом

синдроме при некоторых злокачественных новообразованиях в далеко зашедших стадиях. Застой

кишечного содержимого способствует усилению явлений интоксикации, развитию метеоризма,

вызывающего боли в животе, тошноты и ведет к дальнейшему снижению аппетита и прогрессиро-

ванию истощения.

Из причин запора, непосредственно связанных с ростом новообразования, на первом

месте стоит стенозирование ректосигмоидного отдела ободочной кишки первичной или врастаю-

щей в кишечную стенку опухолью органов малого таза (матка, яичники, предстательная желе-

за). Иногда наблюдаются компрессия кишки опухолью извне и запор на почве сдавления спин-

ного мозга при опухолевом поражении позвонков.

Чаще всего запор при распространенных опухолевых процессах обусловлен общим ослаб-

ленным состоянием больных, нарастанием кахексии и сопровождающей ее мышечной слабости.

Снижение тонуса мышц брюшного пресса, сокращение которых является важным условием нор-

мального акта дефекации, затрудняет опорожнение кишечника. Задержка стула возникает и

вследствие нерациональных рекомендаций постельного режима больным, по общему состоянию

вполне активным, чрезмерно механически щадящей диеты, состоящей из вываренной измельчен-

ной пищи, лишенной экстрактивных веществ. Подобная диета без достаточных оснований неред-

ко рекомендуется больным не только с опухолевыми поражениями желудочно-кишечного тракта,

но и с распространенными опухолями других локализаций.

Атония кишечника, вплоть до частичной кишечной непроходимости, отмечается как по-

бочное нейротоксическое действие терапии винкристином примерно у 10—15% больных, причем

даже без превышения рекомендованных доз цитостатика. К упорному запору ведет систематиче-

ское употребление слабительных средств, непосредственно стимулирующих перистальтику, и

наркотических анальгетиков из группы опиатов.

Особое место среди серьезных причин задержки стула занимает поздняя лучевая пато-

логия дистальных отделов толстой кишки — стеноз на почве рубцово-индуративных изменений и

рефлекторный запор при тяжелых язвенно-инфильтративных и эрозивно-десквамативных ректитах

и ректосигмоидитах, которые до сих пор наблюдаются у 5—10% больных раком матки в сроки от

6 мес до нескольких лет после проведения сочетанной радиотерапии. Пожилой возраст, в ко-

тором наиболее часто встречаются злокачественные новообразования, накладывает свой отпе-

чаток на функции кишечника, обычно в виде «атонического» фона, усугубляя запор, связанный

с опухолью.

Лечение задержки стула, если оно не обусловлено причинами, требующими хирургиче-

ского вмешательства (наложение противоестественного заднего прохода, паллиативное удале-

ние опухоли сигмовидной кишки и др.), должно в первую очередь предусматривать назначение

диеты, содержащей растительную клетчатку: свежие овощи и фрукты, вареная свекла, черно-

слив, необдирный хлеб и подобные пищевые продукты. Можно рекомендовать кисломолочные про-

дукты (свежий кефир, простокваша). Сливки и молоко допустимо применять при условии, если

они не вызывают усиленного брожения и метеоризма. Хорошее действие оказывает употребление

растительного масла (подсолнечное, оливковое, льняное), что также возможно лишь при его

хорошей переносимости. При сохранении активности целесообразны прогулки, умеренная физи-

ческая нагрузка; приносит пользу легкий массаж живота. Больные должны быть обучены пра-

вильному дыханию животом, что способствует облегчению акта дефекации. В случае значитель-

ных затруднений дефекации особенно вследствие механических препятствий помощь оказывают

клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия (20—30 мл 10% раствора), медицинской

желчью (20—30 мл), растительным маслом (30—50 мл), суппозитории с глицерином. При стойком

запоре назначают очистительные клизмы (с учетом противопоказаний— кровоточащих опухолей

прямой и сигмовидной кишки, преперфоративных состояний и др.).

Если указанные меры не дают должного эффекта, возникает необходимость в слабитель-

ных средствах. Специфика патологии при распространенном раке заставляет с большой осто-

рожностью относиться к решению, казалось бы, простого вопроса о назначении слабительных

средств, их выбору, особенно когда задержка стула непосредственно связана с опухолевым

поражением дистальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Во избежание осложнений при выборе слабительных необходимо ориентироваться на ме-

ханизм действия отдельных групп препаратов. Достаточно в принципе учитывать, что эти

средства делятся на четыре группы: смягчающие каловые массы (вазелиновое, оливковое и

другие пищевые растительные масла), увеличивающие объем кала за счет набухания с после-

дующей стимуляцией перистальтики (порошок морской капусты, агар-агар), солевые с осмоти-

ческим действием, разжижающие кал (сульфат магния, сульфат натрия, карловарская искусст-

венная и натуральная соль, окись магния) и так называемые контактные стимулянты. В по-

следнюю группу включают касторовое масло, дифенилметановые производные (фенолфталеин,

изафенин, изаман) и содержащие антрахинон препараты ревеня, крушины (рамнил), плоды жос-

тера, листья сенны и готовые средства из нее (например, пурсенид, сенаде, глаксена, экс-

тракт сенны).

Представитель первой группы слабительных — вазелиновое масло при приеме внутрь в

дозе от 15 до 45 мл на ночь почти не адсорбируется из желудочно-кишечного тракта и облег-

чает дефекацию за счет смягчения стула, частично благодаря задержке всасывания воды. Сла-

бительный эффект вазелинового масла наименее травматичен для больных с различной опухоле-

вой патологией, в том числе и с новообразованиями дистальных отделов кишечника. Средство

безопасно при угрозе перфорации.

Систематического приема вазелинового масла тем не менее следует избегать, так как

оно подавляет всасывание жирорастворимых витаминов и провитамина А — каротина. Просачива-

ние вазелинового масла в прямую кишку вследствие избыточной дозы или слишком быстрого

пассажа по кишечнику иногда нарушает нормальные позывы на дефекацию, препятствует зажив-

лению послеоперационных ран в аноректальной зоне и может индуцировать кровотечение из них

[Fingl E., 1975]. Слабительное не следует давать вместе с едой вследствие того, что оно

может вызвать задержку переваривания и абсорбции пищевых веществ. Целесообразно для кор-

рекции вкуса смешивать вазелиновое масло с фруктовыми соками или добавлять к нему 5—10

капель масла перечной мяты на каждые 50 мл (указывать в рецепте).

Оливковое и другие жидкие пищевые растительные масла (подсолнечное, кукурузное,

готовый препарат из льняного масла — линетол) в дозе 25—30 мл вызывают послабляющее дей-

ствие, но не всегда переносимы (обострение холецистита, дискинезии желчных путей).

Применение слабительных второй группы — порошка морской капусты (1 чайная ложка)

или агар-агара (5—15 г) показано только при атонических запорах и крайне нежелательно при

частичной непроходимости механического характера, обусловленной сужением просвета или

компрессией кишечного канала новообразованием (возникновение болей за счет растягивания

кишки над сужением, усиление атонии впоследствии).

Следует соблюдать большую осторожность при даче подобных средств больным с сужени-

ем пищевода на почве опухоли, так как описаны случаи развития, непроходимости пищевода

вследствие быстрого набухания порошка от контакта с водой, секреторным отделяемым и за-

держки образующейся массы в виде пробки.

«Физическое» (осмотическое) действие солевых слабительных удобно для использования

при самом стойком запоре у онкологических больных и преимущественно в случаях нарастающей

механической кишечной непроходимости на разных уровнях как одна из экстренных мер. Доза

сульфата магния до 15 г (как правило, 100 г 15% раствора, принимаемого внутрь глотками в

течение 15—30 мин, часто с лимонным или другим соком для маскировки горького вкуса) вызы-

вает жидкий или полужидкий стул через 3—6 ч. Более выраженным действием обладает сульфат

натрия (15—30 г с 1—2 стаканами воды). Как легкое слабительное действует окись магния

(жженая магнезия) по 3—5 г на прием.

Введение солевых слабительных может отражаться на состоянии других органов и сис-

тем больных диссеминированными формами опухолей, особенно при кахексии и обезвоживании.

Всасывающиеся в количестве до 20% от введенной дозы соли магния при частом приеме

способны у больных с недостаточной выделительной функцией почек вызвать интоксикацию (ги-

пермагниемия), проявляющуюся мышечной слабостью, гипотонией, изменениями ЭКГ, сонливо-

стью, спутанностью сознания (содержание магния в плазме крови составляет 0,75—1,6

ммоль/л). Исходя из этого назначение солей магния на фоне азотемии и других симптомов

почечной недостаточности противопоказано.

Гипертонические растворы солевых слабительных вызывают задержку воды в кишечнике,

а затем ее обильную потерю с каловыми массами. Для предупреждения обезвоживания и анти-

диуретического действия питьевой режим должен быть достаточно свободным. Полезно помнить

также, что слабительные, содержащие ион натрия, нежелательно назначать больным с сопутст-

вующей выраженной сердечной недостаточностью ввиду частичного всасывания соли из кишечни-

ка.

Лишь при полной уверенности в том, что желудочно-кишечный тракт при распространен-

ном опухолевом процессе интактен, допустимо применение контактных «стимулирующих» слаби-

тельных, лучше — растительных препаратов, упомянутых выше. Способы их использования опи-

саны повсеместно. Новые данные свидетельствуют о том, что эти слабительные не обязательно

возбуждают перистальтику за счет раздражения слизистой оболочки кишечника, стимуляции

интрамуральных нервных сплетений или непосредственно гладкой мускулатуры. Имеется предпо-

ложение, что они снижают кишечный гипертонус, препятствующий нормальному продвижению ка-

ловых масс. Более быстрый пассаж по кишечному каналу уменьшает всасывание воды и размяг-

чает каловые массы [Fingl E., 1975].

Оба механизма позволяют понять происхождение болей в животе и периодическое воз-

никновение кишечных колик у больных с опухолевыми поражениями кишечника при приеме фенол-

фталеина, изафенина или даже растительных слабительных из этой группы.

Необходимо помнить, что при усилении под влиянием слабительных моторной функции

кишечника в той или иной степени может иметь место расширение его сосудов. При приеме

сильнодействующих слабительных эта гиперемия может распространиться и на другие органы

малого таза, в частности на матку. Таким образом, прием слабительных может спровоцировать

не только кишечное кровотечение при соответствующей локализации опухоли, но и метроррагию

при раке женских половых органов.

Очевидно, противопоказания к назначению тех или иных слабительных при задержке

стула у больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях имеют едва

ли не большее значение, чем показания. Опасности нарушений моторики кишечника, водного,

электролитного и витаминного баланса за счет локального и системного действия различных

слабительных становятся, конечно, реальными при многократном их применении. Неблагоприят-

ный обменный фон при диссеминированных формах рака, большей частью при первичных и мета-

статических опухолях органов пищеварения, все же не позволяет точно прогнозировать время

наступления побочного действия и заставляет максимально индивидуально и обоснованно под-

ходить к использованию способов ликвидации задержки стула. Одного или нескольких из них

обычно достаточно для получения желаемого результата при самых различных (кроме полной

кишечной непроходимости) видах запора, которые встречаются при злокачественных новообра-

зованиях. Как исключение, только при запорах у больных с карциноматозом брюшины, не раз-

решаемых с помощью других средств и отсутствии общих противопоказаний, допускают прием

больших доз дексаметазона (до 10 мг в сутки) внутрь [Levy M., 1982]. Препарат, уменьшая

вторичные воспалительные реакции и отек, способствует ликвидации задержки стула.

Специальные меры стимуляции перистальтики требуются при тяжелых нарушениях мотори-

ки кишечника, вызванных винкристином и очень редко винбластином. Хотя до конца механизм

этих нарушений не выяснен, можно предполагать, что он связан с угнетением процессов про-

ведения возбуждения в нейромышечных синапсах.

Дополнительное назначение прозерина (0,015 г 2 раза в день внутрь или по 1 мл

0,05% раствора подкожно), галантамина (нивалина) по 1 мл 1% раствора подкожно в течение

1—2 дней наряду с глютаминовой кислотой (по 0,5 г по 4—6 раз в день), витамином В

ганглероном (2 мл 1,5% раствора подкожно или внутримышечно 2—3 раза в день) позволяет

практически всегда добиться стула.

Метеоризм, сочетающийся большей частью с запором, иногда относится врачами, кото-

рые курируют онкологических больных, к «второразрядным» симптомам и не корригируется.

Субъективный дискомфорт, причиняемый повышенным образованием газов в кишечнике или за-

труднением их отхождения, между тем заслуживает внимания и может быть устранен.

В случае, если резко выраженный метеоризм не является предвестником более серьез-

ной патологии и требует только лекарственных мероприятий, стоит вспомнить давний опыт

назначения пищевых приправ и галеновых препаратов из эфироносных растений. Тмин, масло

укропа (2— 3 капли) целесообразно просто добавлять в пищу. Анисовое масло (01. Anisi)

принимают по 1—2 капли, укропную воду (Aqua Foeniculi) —до 3—б раз в день по 1 столовой

ложке. Хорошее симптоматическое действие оказывает настойка перечной мяты (15 капель на

прием), мятная вода (Aqua Menthae piperitae, разовая доза 15—30 мл), чай из ветрогонного

сбора, настой ромашки и их комбинации. «Патентованные» средства для подавления метеоризма

отсутствуют. Для этих целей в дополнение к растительным средствам применяют активирован-

ный уголь (карболен).

Значительные терапевтические проблемы возникают при упорном поносе. Правда, понос,

непосредственно связанный с наличием распространенного опухолевого процесса, встречается

редко. Он может наблюдаться при поражении тонкого кишечника на почве лимфогранулематоза,

при «нелимфогранулематозных» злокачественных лимфомах, раке ободочной кишки' (главным

образом восходящего отдела). Не очень часто понос сопутствует раку желудка; причиной это-

го обычно является секреторная недостаточность. Более закономерно понос возникает как

осложнение специального противоопухолевого лечения: в результате лучевых повреждений тон-

кой кишки, оперативных вмешательств (гастрэктомия, субтотальная резекция желудка и колэк-

томия), сопровождающихся нарушением всасывания воды из кишечника, энтероколита, индуциро-

ванного цитостатиками из группы антиметаболитов (метотрексат, фторурацил) и приобретающе-

го затяжное течение.

Другими причинами поноса могут быть обострение сопутствующих заболеваний — хрони-

ческого анацидного гастрита и энтероколита, активизация кандидозной инфекции и прочих

явлений дисбактериоза на почве нерационального применения антибиотиков широкого спектра

действия.

Та или иная степень дисбактериоза вне связи с приемом антибиотиков не всегда дос-

таточно принимается во внимание как важный компонент механизма развития диареи при рас-

пространенном опухолевом процессе. Нарушению равновесия кишечной микрофлоры способствует

как общее снижение иммунитета, так и локальные изменения в кишечнике: поражение его опу-

холью, дегенерация кишечного эпителия в связи с лучевой терапией и применением антимета-

болитов.

В оценке клинической картины и выявлении генеза диареи большую помощь оказывают

целенаправленные лабораторные исследования. Помимо клинического анализа кала (копрограмма

и определение скрытой крови), всегда желательно бактериологическое исследование. Основное

значение должно придаваться обнаружению патогенных стафилококков (посев кала на электив-

ную среду Чистовича) и дрожжеподобных грибов.

Выводы в отношении патогенного значения последних возможны только после их количе-

ственного определения. Особенно важно производить подобное исследование в динамике. Повы-

шение числа дрожжеподобных грибов от анализа к анализу уже определенно свидетельствует о

роли их в патологическом процессе. В то же время нередкая формулировка ответа лаборатор-

ного анализа «в кале обнаружены дрожжеподобные грибы» может только дезориентировать вра-

ча.

Подтверждением дисбактериоза служит также появление в кале большого количества

гнилостной микрофлоры: протея, В. fecalis alcaligenes, а также Pseudomonas aeruginosa,

энтерококков и В. paracoli.

Особенно тяжким осложнением дисбактериозного характера, чаще всего обусловленным

антибиотикотерапией, является острый стафилококковый энтерит, протекающий с тяжелой ин-

токсикацией, бурной симптоматикой и непосредственно угрожающий жизни.

Симптоматическая терапия диареи у онкологических больных осуществляется с учетом

ее конкретного патогенеза и в общем виде заключается в назначении диеты, препаратов,

уменьшающих перистальтику кишечника, противовоспалительных вяжущих средств, биологических

средств, нормализующих кишечную флору, антимикробных и противогрибковых агентов, замеще-

нии секреторного дефицита хлористоводородной кислоты и ферментов.

Принципы диетического питания при хроническом ана-цидном гастрите и энтероколитах—

высококалорийная, механически и химически щадящая пища с достаточным количеством белков и

витаминов — применимы и в лечении поноса при распростаненных опухолях. Неоправдано исклю-

чение из диеты молочных и мясных продуктов. Первые следует давать в виде кисломолочных

жидкостей (кефир, ацидофилин), вторые — в измельченном и вареном виде. Запрещаются фрукты

и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, персики, абрикосы, груши и сливы).

Показаны соки из черной смородины, брусники и черноплодной рябины, содержащие антибро-

дильные и вяжущие вещества. По-видимому, с вяжущим противовоспалительным действием пекти-

на на слизистую оболочку связано выраженное противопоносное действие блюд из вареной и

тушеной тыквы, отвара из выжимок (кожуры) зрелых яблок, сушеной коры граната, издавна

применяющихся в народной медицине наряду с обволакивающим действием рисового отвара и

суспензии крахмала в воде (1 чайная ложка на полстакана воды комнатной температуры). Не

лишен смысла прием внутрь измельченного порошка мускатного ореха, весьма эффективного при

диарее, вызванной цитостатиками (порошок от одного мускатного ореха добавляют к 0,5 л
вина типа кагора, кипятят на водяной бане примерно при температуре 60—80°С в течение 10

мин, взбалтывают, дают несколько раз в день по 1—2 столовых ложки).

В качестве средств, дополняющих любую «этиологическую» симптоматическую терапию

диареи при диссеминированном раке, рекомендуются адсорбенты (белая глина, активированный

уголь в виде препарата «карболен» около 8—10 г) и вяжущие средства, в том числе и расти-

тельного происхождения.

Из вяжущих неспецифических средств лечения поноса онкологическим больным целесооб-

разно рекомендовать таннальбин в обычных дозах, основной нитрат висмута (Bismuthi

subnitras, Bismuthum subnitricum) и дерматол (Bismuthum subgallicum) отдельно или лучше в

комбинированных прописях с калоформирующими веществами — солями кальция. Одна из таких

прописей, испытанных многократно в практике отделения лекарственной терапии Института

онкологии:

Calcii carbonici 1,5
Tannalbini 0,5
Bismuthi subnitras 0,5
Dermatoli 0,5
M. f. pulv. D. t. d. № 10
S. no 1 порошку З раза в день.
Указанная комбинация вяжущих препаратов с карбонатом кальция эффективна во многих

случаях, но не при поносе, обусловленном обширным опухолевым поражением кишечника (лимфо-

гранулематоз, лимфо- и ретикулосаркомы и др.)- Окрашивание стула в черный цвет (висмут)

должно приниматься в расчет при наблюдении за желудочно-кишечной геморрагией.

Иногда одно применение смеси калоформирующих препаратов кальция, обладающих к тому

же определенным противовоспалительным действием (например: Calcii car-bonici, Calcili

ilactici, Calcii phosphorici aa 1 г по З порошка в день), оказывает благоприятное дейст-

вие, особенно после колэктомий.

При поносе у онкологических больных могут широко использоваться растительные сред-

ства, обладающие вяжущим и противовоспалительным действием — чай из цветов ромашки, экс-

тракт.ромашки (ромазулон), настой соплодий ольхи, плодов черники, черемухи, отвар травы

зверобоя, корневища и корня кровохлебки и коры дуба. Методы приготовления этих средств

для приема внутрь указаны в широко распространенных фармакотерапевтических справочниках.

Выраженное противовоспалительное, в том числе и локальное действие глюкокортикоидов в

ретенционных микроклизмах (суспензия гидрокортизона или кортизона ацетата 2,5% по 2—5 мл;

в крайнем случае — 0,025 г преднизолона на 20—50 мл воды) может найти применение в сим-

птоматической терапии диареи у больных неоперабельными инфильтративными формами рака пря-

мой кишки. Механизм лечебного действия процедуры заключается в расширении просвета кишки

в результате уменьшения перифокального воспаления, отека и соответственно задержки кала

со скоплением над уровнем обструкции жидкого кишечного содержимого. Из прямой кишки вса-

сывается всего 20—25% введенной дозы глюкокортикоидов, что позволяет в данном случае не

считаться с их системным воздействием. Кровотечений глюкокортикоиды не провоцируют.

Основной задачей симптоматической терапии при поносе у больных злокачественными

новообразованиями в далеко зашедших стадиях, естественно, является «причинное» лечение.

При установленном или предполагаемом дисбактериозе показано применение биологиче-

ских препаратов из микробов— представителей нормальной микрофлоры кишечника: колибактери-

на, бифидумбактерина, лактобактерина и бификола. Содержание в указанных препаратах для

внутреннего применения живых, антагонистически активных в отношении патогенных и условно-

патогенных кишечных бактерий микробов способствует восстановлению нормального биоценоза с

ликвидацией диареи.

Перечисленные препараты выпускаются в ампулах (порошок) или во флаконах (таблет-

ки). Содержимое ампулы с колибактерином растворяют в охлажденной кипяченой воде (1—2 мл)

и после этого доводят объем суспензии до 50—60 мл (1/4 стакана) непосредственно для прие-

ма внутрь (6—10 «доз» в сутки, разделенных на два приема). В зависимости от количества

«доз», указанных на ампуле, регулируется число их на один прием. В любом случае препарат

приготовляют только перед употреблением. Техника приготовления к приему бифидумбактерина,

лактобактерина или комплексного препарата бификола не отличается от описанной выше, как

впрочем, и дозы. Применение одного из этих биологических препаратов, как правило, не ме-

нее чем в течение 20—45 дней не встречает противопоказаний.

Выбор антибактериальных препаратов для симптоматического лечения поноса у онколо-

гических больных менее сложен, чем само решение об их применении, требующее клинических и

лабораторных обоснований ввиду всегда существующей возможности усиления дисбактериоза.

Понятно поэтому, что при необходимости лучше в первую очередь прибегать не к антибиоти-

кам, а к кишечным антисептикам— энтеросептолу, мексаформу, интестопану и даже плохо ад-

сорбируемым из кишечника сульфаниламидам — сульгину и фталазолу, используемым в обычных

дозах. Мексаформ благодаря одному из содержащихся в нем компонентов обладает дополнитель-

ным спазмолитическим действием. Мексаза, включающая ферментные препараты и дегидрохолевую

кислоту, оказывает многостороннее благоприятное влияние на функцию пищеварительного трак-

та, но назначают ее на короткий срок (до 5—7 дней).

Из антибиотиков в качестве крайней меры купирования поноса целесообразно примене-

ние внутрь препаратов из группы аминогликозидов, мало всасывающихся из кишечника и обла-

дающих широким спектром действия: неомицина (0,1 г в таблетках 2—3 раза в день), мономи-

цина (0,25 г до 4 раз в сутки) и канамицина (0,25—0,5 г до 5—6 раз в сутки). Эти препара-

ты активны в отношении грамотрицательной флоры (эшерихии, шигеллы), в высоких концентра-

циях в отношении протея, псевдомонад и стафилококков, обнаруживаемых при бактериальном

поносе у ослабленных больных злокачественными новообразованиями. Существенно, что ни один

из них не вызывает стафилококковой и грибковой суперинфекции. При кандидозной этиологии

поноса препаратами выбора остаются до сих пор нистатин и леворин (дозы по 500 000 ЕД до 4

раз в день).

Видное место в системе симптоматических лечебных мероприятий при диспепсических

явлениях на фоне распространенного опухолевого процесса занимает использование средств,

усиливающих секрецию желудочного сока (или компенсирующих ее отсутствие), а также фер-

ментных препаратов, поскольку естественная продукция пищеварительных ферментов желудка,

поджелудочной железы и кишечника у подобных больных вследствие ряда причин резко угнете-

на.

Стимуляция выработки желудочного сока, а следовательно, и аппетита происходит при

приеме горечей, вкусовых и экстрактивных веществ, органических кислот, о чем было сказано

выше. Удовлетворительное действие при ахилическом поносе оказывает назначение желудочного

сока— искусственного (пепоидил) или предпочтительнее натурального (обычно в сочетании с

хлористоводородной кислотой и пепсином).

Необходимым компонентом терапии при диарее является применение ферментных препара-

тов из поджелудочной железы. К ним относятся панкреатин, содержащий преимущественно трип-

син и амилазу, фестал и панзинорм-форте — комбинированный препарат, в состав которого

входит экстракт слизистой оболочки желудка, желчи, панкреатин, аминокислоты. В одной таб-

летке панзинорма-форте содержится 6000 ME липазы, 450 ME трипсина, 1500 ME химотрипсина и

7500 ME амилазы. Эта комбинация ферментов при приеме внутрь во время еды (1—2 драже 1—2

раза в день) обеспечивает лучшую перевариваемость жиров, белков и углеводов.

Болевой синдром при поносе у онкологических больных, если он не связан

другими

причинами, не имеет самодовлеющего значения, но корригируется препаратами из группы бел-

ладонны и ее алкалоидов (атропин), платифиллином или некоторыми синтетическими холиноли-

тиками — (метацин). Назначение препаратов опия (настойка опия простая— 5—10 капель на

прием; капли желудочные, содержащие 10% настойки опия, разовая доза 15—20 капель) спра-

ведливо не поощряется в онкологической (хирургической) клинике ввиду того, что это может

помешать диагностике острых поражений органов брюшной полости.

Самые серьезные последствия поноса — потеря воды, электролитов и продуктов непол-

ной абсорбции пищи — усугубляют нарушения, сопровождающие распространенный опухолевый

процесс, и требуют специального терапевтического вмешательства. Однако симптоматическое

лечение в этих случаях мало отличается от реабилитационных мероприятий при упорной рвоте

или кахексии.

Успех симптоматической терапии диспепсического синдрома у больных злокачественными

новообразованиями в далеко зашедших стадиях определяет ее адекватность по отношению к

ближайшим механизмам расстройств и комплексность. Выбор симптоматического лечения, кото-

рое одновременно оказывало бы регулирующее влияние на возможно большее число сдвигов,

помогает при необходимой разносторонности воздействий избежать полипрагмазии.

Глава VI

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННЫХ И
ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

Боль с достаточным основанием считается одним из самых распространенных и тяжелых

патологических синдромов при раке. Несмотря на то что этот синдром в целом не совсем ха-

рактерен для первичных опухолей и большей частью является спутником диссеминированных

форм злокачественных новообразований, умеренными и тяжелыми болями страдают примерно 60%

всех онкологических больных и, как установлено специальными исследованиями, 87% больных в

терминальной фазе заболевания [Bonica J., 1980].

Отмечаются определенные колебания частоты болевого синдрома в зависимости от лока-

лизации злокачественных новообразований. По данным К. Foley (1979), особой частотой боле-

вого синдрома отличаются контингенты больных злокачественными опухолями костей (85%),

полости рта (80%), мочеполовой системы (75% мужчин и 70% женщин). Промежуточное положение

занимают в этом отношении больные раком молочной железы (52%), легкого (45%) и органов

желудочно-кишечного тракта (40%); гораздо реже регистрируются боли при злокачественных

лимфомах (20% больных) и совсем редко — при лейкозах (5%).

Период наступления боли зависит прежде всего от места расположения опухоли-—в ог-

раниченной полости, рыхлых или плотных тканях, полых и хорошо растягивающихся органах и

т. д., но большей частью сам этот факт свидетельствует о том, что новообразование имеет

значительный объем. Так, например, при опухолях почек, печени, молочной и щитовидной же-

лезы, женских гениталий и ряда других локализаций возникновение болей показывает, что

опухоль достигла значительных размеров, растягивает, прорастает капсулу органа или врас-

тает в соседние ткани. Рак легкого вызывает болевые ощущения при относительно небольшой

опухоли лишь тогда, когда опухоль располагается субплеврально и уже в ранней стадии в

процесс вовлекаются плевральные листки (при этом появление патологического выпота в плев-

ральной полости вначале практически проходит безболезненно). Выраженный болевой синдром

при раке предстательной железы указывает обычно на метастатическое поражение костей ске-

лета, хотя первичный очаг может быть очень небольшим. Наиболее часто болевой синдром

(различный по интенсивности) выявляется при раке органов пищеварения, чему способствуют

такие причины, как сопутствующий воспалительный процесс, механические нарушения прохожде-

ния пищи. Особенно выражена боль при первичном раке поджелудочной железы или прорастании

ее опухолью, исходящей из близкорасположенных органов. Даже незначительные по размеру

первичные и метастатические опухоли мозга могут вызывать головные боли.

Интенсивность и характер болевого синдрома связаны и с другими индивидуальными

анатомическими особенностями органа, в котором развивается опухоль,— чувствительностью и

степенью иннервации. Известно, что выраженные боли при метастазах в кости находятся в

связи, с соответствующей реакцией периоста. Наоборот, как это ни парадоксально, опухоле-

вые поражения кожи без воспаления или суперинфекции, несмотря на богатый рецепторный ап-

парат последней, почти не сопровождаются болями.

Механизмы развития болевого синдрома у больных злокачественными новообразованиями

заключаются в инвазии (инфильтрации) опухолью нервных структур, компрессии их, обструк-

ции, растяжении и сдавлении органов, окклюзии сосудов, развитии ишемии, воспаления и ин-

фицирования опухоли с вовлечением в процесс расположенных рядом тканей.

Из различных сводок следует, что у 77% больных боли прямо связаны с этими механиз-

мами, у 19% больных обусловлены последствиями хирургического вмешательства (торакотомия,

мастэктомия, ампутация конечности и др.), лучевой и химиотерапии и у 4% не зависят от

наличия опухоли или проведенного специального лечения. Ниже представлена более детально

структура болевого синдрома у онкологических больных и его конкретные причины, подлежащие

анализу при попытках «каузальной» анальгетической терапии.

Основные причины развития болевого синдрома при злокачественных новообразованиях

I. Первичные, связанные с опухолевым ростом
1. Компрессия нервных структур (сплетения, стволы, корешки и др.) первичной опухо-

лью или метастазами.

2. Инфильтрация и деструкция опухолью нервных структур с раздражением окончаний

чувствительных нервов.

3. Инфильтрация, деструкция, растяжение или сдавление тканей с богатой чувстви-

тельной иннервацией (вовлечение костей — периоста, эндоста, мозговых оболочек и Др.).

4. Сдавление, растяжение или деструкции полых органов (пищеварительный тракт, мо-

чевые пути и др.).

5. Окклюзия или компрессия кровеносных сосудов.
6. Обструкция или сдавление лимфатических сосудов (лимфостаз).

II. Вторичные, обусловленные осложнениями опухолевого процесса
1. Патологические переломы костей (конечности, позвоночник).
2. Некроз опухоли с воспалением, инфицированием, образованием язв и полостей рас-

пада.

3. Перифокальное воспаление с инфицированием, образованием полостей распада и язв.
4. Воспаление и инфицирование отдаленных органов в связи с нарушением оттока (мо-

чевые пути, протоки желез внешней секреции, желчные пути) и перфорацией (перитонит и

др.).

5. Артериальный и венозный тромбоз на почве компрессии (ишемические боли, тромбоф-

лебит).

III. Последствия общих обменных расстройств и местных нарушений питания тканей в

результате иммобилизации

1. Пролежни.
2. Трофические язвы.

IV. Паранеопластические синдромы
1. Полимиозиты (дерматомиозит).
2. Карциноматозная сенсорная нейропатия.
3. Остеоартропатия.

V. Осложнения противоопухолевого (хирургического, лучевого и ци-тостатического)

лечения

1. Фантомные боли.
2. Анастомозиты.
3. Образование спаек в серозных полостях (брюшная, плевральная).
4. Отеки конечностей после лимфаденэктомий.
5. Лучевые повреждения кожи, подкожной клетчатки, костей, органов желудочно-

кишечного тракта, мочевых путей, спинного мозга.

6. Повреждения поверхностных вен (флебит, тромбофлебит) в результате введения не-

которых цитостатических препаратов.

7. Токсические полиневриты (после лечения винкаалкалоидами).
8. Постгерпетическая невралгия.

9. Стероидные артромиопатии (псевдоревматизм, синдром «отмены»).
10. Асептические некрозы костей (головки плеча и бедра) после лечения глюкокорти-

коидами.

11. Перинеальные боли при лечении эстрогенами (рак предстательной железы).
В результате опухолевого роста возникает раздражение рецепторов, воспринимающих

боль: экстерорецепторов кожи, подкожной клетчатки, видимых слизистых оболочек, интероцеп-

торов слизистых оболочек внутренних органов, надкостницы, мозговых оболочек и других тка-

невых структур, воспринимающих импульсы из внутренней среды организма. Важное значение

может иметь поражение опухолью путей, проводящих болевое раздражение,— скелетных и симпа-

тических нервов.

Выбор оптимального варианта лечебного аналгезирующего воздействия возможен лишь

при тщательном анализе конкретных причин боли. Из приведенной схемы видно, что болевой

синдром при злокачественных новообразованиях в далеко зашедших стадиях полиэтиологичен.

Перечень типичных причин болей, прямо или косвенно связанных с опухолевой патологией,

позволяет приблизительно определить общие направления симптоматической противоболевой

терапии, однако он одновременно не оставляет сомнений в том, что перед началом ее во мно-

гих случаях должны быть решены весьма серьезные дифференциально-диагностические вопросы.

При постановке их целесообразно иметь в виду, что болевой синдром у онкологических

больных может быть обусловлен патологией, не имеющей ничего общего с опухолью: обострени-

ем хронических дистрофических и воспалительных процессов, суперинфекцией и т. д. Напри-

мер, почти всегда возникает необходимость дифференцировать боли типа межреберной неврал-

гии и грудного радикулита неспецифического характера от тех, которые вызваны метастатиче-

ским поражением позвонков. У больных с опухолями, метастазирующими гематогенным путем

(рак молочной, предстательной, щитовидной желез, мелкоклеточный рак легкого, светлокле-

точный рак почки), вероятность специфического поражения позвонков даже при отсутствии

сильно запаздывающих позитивных рентгенологических данных всегда очень высока. Нередко

поражения позвонков наблюдаются при злокачественных лимфомах (в первую очередь при лимфо-

гранулематозе), дающих к тому же корешковые симптомы на почве разрастаний в спинномозго-

вом канале или компрессии пораженными забрюшинными лимфатическими узлами. «Невралгиче-

ские» боли в грудной клетке характерны для деструкции ребер или как первое проявление

поражений париетальной плевры (рак легкого, молочной железы, злокачественные лимфомы).

Причиной гипердиагностики опухолевых изменений иногда является болевой синдром в

ранней фазе развития опоясывающего лишая, когда еще нет кожных высыпаний, или в случаях

токсического («винкристинового») неврита. Наконец, у ряда больных, особенно у пожилых и

тучных (что достаточно типично для страдающих раком молочной железы и эндометрия) картина

грудного и, реже, пояснично-крестцового радикулита может быть проявлением остеохондроза

соответствующих отделов позвоночника.

Гораздо более закономерно причиной болей в области грудины, таза, проксимальных

отделов трубчатых костей верхних и нижних конечностей является метастатическое поражение.

Клиническим указанием на преимущественно неопластическую природу костно-суставных «нев-

ралгических» и «мышечных» болей служат в определенной степени их асимметричность и лока-

лизация, близкая к первичному опухолевому очагу.

Компрессия нервных структур с развитием болевого синдрома наиболее характерна для

роста опухоли в замкнутом пространстве, ограниченном плотными тканями (кости, хрящи),

как, например, в полостях таза или черепа. Аналогичным образом жестокие боли вызывают

новообразования в полостях носа, синусах и Орбите. При податливости окружающих опухоль

тканей происходит смещение нервных стволов без тяжелых болей. Так, синдром медиа-

стинальной компрессии (злокачественные лимфомы, первичные и метастатические опухоли сре-

достения) редко ведет к выраженным болям, если процесс не переходит на плевру и переднюю

грудную стенку.

Болевой синдром при деструкции тканей в классическом варианте наблюдается у боль-

ных с костными метастазами (раздражение надкостницы, переломы). Вместе с тем в отдельных

наблюдениях метастазы остеобластического и остеокластического типа протекают бессимптомно

и обнаруживаются только при патологических переломах. Тяжелые боли дает поздний радионек-

роз костей, легче диагностируемый-по совокупности клинических данных (учет поглощенной

дозы излучения, изменения кожи и др.), чем по одним рентгенограммам. Принципиально дест-

рукция любых тканей способна привести к болям.

Обычным для опухолевой обструкции является сужение просвета полых органов пищева-

рительного тракта, вызывающее коликообразные боли, иногда без четкой локализации. Непро-

ходимость пищевода, помимо дисфагии, выражается загрудинными тупыми болями. Стеноз при-

вратника дает нередко болевые ощущения жжения в области сердца. Подобная обструкция спо-

собна симулировать боли, сходные с наблюдающимися при ишемической болезни сердца. Указа-

нием на обструкцию желчных путей или тонкого кишечника могут быть коликообразные боли в

животе, при которых рентгенологически не обнаруживаются органические изменения в ободоч-

ной кишке и желудке. Интермиттирующий характер колик с иррадиацией в паховые и поясничную

области в отличие от непроходящих перитонеальных болей наводит на мысль о кровоточащей

содержание .. 6 7 8 9 ..