содержание .. 4 5 6 7 ..

Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях (Гершанович М.П.) - часть 6

введением препарата в указанной дозе можно ограничиться при гиперкальциеми-ческом синдро-

ме средней тяжести.

Человеческий кальцитонин, дозируемый в весовых единицах (мг), в тех же случаях на-

значается подкожно или внутримышечно — в зависимости от тяжести гаперкальцие-мического

синдрома в пределах 2 мг — 0,5 мг/сут. Синтетические препараты кальцитонина обладают ми-

нимальными антигенными свойствами. Они крайне редко, только при длительном применении в

течение недель вызывают аллергические реакции, и в общем не обладают какими-либо побочны-

ми эффектами, за исключением наблюдающейся иногда транзиторной тошноты и рвоты. Назначе-

ние кальцитонина (обычно при гиперкальциемии на 5—7 дней) практически не встречает проти-

вопоказаний.

Клинический опыт показывает высокую эффективность кальцитонина у больных злокаче-

ственными новообразованиями с гиперкальциемический синдромом и при наличии препарата по-

зволяет предпочитать его раннее применение вместо гораздо более рискованных методов —

назначения кортикостероидов в больших дозах, массивных инфузий жидкости больным с сопут-

ствующей сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью и др. [Волкова М. А., 1979;

Conte N. et al., 1978; Nilsson O. et al., 1978].

Немаловажно, что наряду с гипокальциемический эффектом, который к тому же усилива-

ется и удлиняется на фоне назначения глюкокортикоидов, кальцитонин резко ослабляет боле-

вой синдром при костных метастазах, первичных опухолях, сопровождающихся остеолитической

деструкцией, и потенцирует действие многих анальгетиков.

Анальгезирующий эффект кальцитонина вряд ли имеет клиническое значение при патоло-

гических переломах костей, но зато особенно проявляется у больных с метастазами в кости

гормонозависимых опухолей — рака молочной, предстательной и щитовидной железы, а также

новообразованиях легкого, продуцирующих эктопические гормоны [De Maria D.etal., 1982].

Весьма заманчивой казалась симптоматическая терапия гиперкальциемического синдрома

соединениями, образующими быстро выводимые из организма растворимые комплексы с кальцием

(хелаты). Из подобного рода средств в некоторых клиниках при экстремальных гиперкальцие-

ми-ческих состояниях и невозможности по тем или иным причинам проведения гидратационной и

кортикостероидной терапии используют капельные внутривенные инфузии 2% раствора гидроцит-

рата натрия (не более 200 мл), который применяется для заготовки консервированной крови.

Эффект этой процедуры, однако, не слишком высок.

В официальных изданиях по фармакотерапии ряда стран за рубежом (в частности США)

сохраняются рекомендации по лечению высокой гиперкальциемии препаратом из группы хелатов

— динатриевой солью этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na

ЭДТА, версенат натрия, эндрат),

вводимым в дозе 50 мг/кг на 500 мл 5% раствора глюкозы капельно внутривенно в течение 2—4

ч. Препарат, однако, весьма нефротоксичен и при неадекватно быстром введении (более 15

мг/мин) способен вызвать резкое падение содержания кальция в крови с возникновением гипо-

кальциемической тетании, что в совокупности не вызывает большого оптимизма в отношении

его перспектив в более поздних публикациях [Roof В. et al., 1982]. Во избежание ошибок с

тяжелыми последствиями следует отличать динатрие-вую соль ЭДТА от выпускаемой в СССР в

целях лечения отравлений тяжелыми металлами и редкоземельными элементами, сходной по на-

званию кальций-динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты — тетацина-кальция

(ЭДТА).

Рациональный подбор соответствующих тяжести гиперкальциемии лечебных средств по-

возможности с ограничением иммобилизации и использованием в случае отсутствия эффекта

специальных методов — гемодиализа и плазмофереза, в принципе обеспечивает полную коррек-

цию синдрома у больных злокачественными новообразованиями.

Прочие обменные нарушения при распространенном раке относятся к синдрому, вызван-

ному эктопической продукцией тиростимулирующего гормона (ТСГ), гипогликемии, гипопротеи-

немии и диспротеинемии (гипоальбуминемии), снижению содержания натрия в крови (наличие

желудочно-кишечных свищей, диспепсический синдром, опухоли мозга), гиперурикемии и лак-

тоацидозу.

Лактоацидоз встречается довольно редко и при наличии распространенного опухолевого

процесса диагностируется с большим трудом ввиду неспецифичности симптомов и только с по-

мощью специальных лабораторных исследований (повышение содержания молочной кислоты в кро-

ви). Возникновение указанного метаболического ацидоза с цирку-ляторным коллапсом, тахи-

кардией, цианозом конечностей, олигурией, одышкой, заторможенностью сознания (почти ис-

ключительно у больных со злокачественными лимфомами и острыми лейкозами) чаще всего ведет

к летальному исходу.

Причины лактоацидоза при отсутствии явных признаков гипоксии тканей у онкологиче-

ских больных недостаточно ясны. Регрессия опухолевых образований отражается на течении

лактоацидоза лучше, чем другие мероприятия. Из средств лекарственной коррекции при лак-

тоацидозе используется натрия гидрокарбонат (питьевая сода) внутрь в дозах 3—5 г, капель-

ных клизмах (4% раствор до 100— 150 мл) или в крайнем случае внутривенно (капельно) по

50—100 мл 3—5% раствора, но с непременным контролем кислотно-основного состояния крови.

Во избежание тяжелых осложнений внутривенного введения натрия гидрокарбоната при особенно

резких сдвигах кислотно-основного состояния рекомендуется вместо этого прибегать к внут-

ривенным инфузиям 5% раствора глюкозы с инсулином.

Гиперурикемия, т. е. повышение содержания в крови мочевой кислоты против нормы

(178—476 мкмоль/л) — почти обычное явление при лимфо- и миелопролиферативных заболеваниях

(острый и хронический миелолейкоз, полицитемия, множественная миелома, лимфома) и диссе-

минированных формах злокачественных опухолей некоторых локализаций. Симптоматику, нередко

спонтанную, без индукции распада опухолевых масс цитостатиками или лучевой терапией обу-

словливает не высокое содержание мочевой кислоты в крови, а ее преципитация в почках с

развитием почечной недостаточности.

Наиболее опасным представляется развитие острой ги-перурикемической нефропатии,

являющейся, по-видимому, самым серьезным осложнением гиперурикемии у больных с лейкозами

и лимфомами (особенно, имеющих большие опухолевые массы). Характерные симптомы этого ос-

ложнения заключаются во внезапном развитии почечной недостаточности с олигурией или ану-

рией, иногда болями по типу почечной колики и появлением кристаллов уратов в моче при

повышении уровня мочевой кислоты в крови непропорционально содержанию мочевины (остаточ-

ного азота). Отношение показателей концентрации мочевой кислоты в крови к содержанию

креатинина, превышающее 1,0, характерно именно для острой гиперурикемической нефропатии в

отличие от другой почечной патологии. Меры по профилактике гиперурикемии целесообразны в

основном при проведении паллиативной химиотерапии для коррекции ряда патологических син-

дромов и состоят в гидратации (расширение водного режима), приеме щелочей (питьевая сода,

щелочные минеральные воды) в целях изменения реакции мочи.

Лечение почечных проявлений гиперурикемии включает те же назначения, что и профи-

лактика: еще большее потребление жидкости (до 3 л в день), внутривенные капельные инфузии

1—2% раствора натрия гидрокарбоната по 50— 100 мл (или 5% раствора глюкозы, содержащего

50— 100 мэкв натрия гидрокарбоната в 1 л) до щелочной реакции мочи (рН 8). Только после

того, как будет достигнута щелочная реакция мочи, рационально назначение аллопуринола

вначале по 900 мг в сутки (за 3 приема) в течение 3—4 дней с постепенным переходом на

дозу 300 мг в день при контроле за содержанием мочевой кислоты в крови, креатинином и

азотом мочевины. Из мочегонных средств для форсирования диуреза показан только диакарб в

обычных дозах, ввиду того что он ведет к ощелачиванию мочи; гипотиазид, фуросемид и этак-

риновая кислота (урегит) в условиях гиперурикемии способны вызвать подъем содержания мо-

чевой кислоты.

Клиника действия эктопического тиростимулирующего гормона соответствует симптома-

тике гипертиреоза, она встречается не чаще, чем у 5% больных трофобластически-ми опухоля-

ми и не имеет большого практического значения.

В противоположность гипогликемии, генез которой при злокачественных новообразова-

ниях в далеко зашедших стадиях уже рассматривался ранее, гипогликемический симптомоком-

плекс, вызванный эктопическим инсулином, встречается чрезвычайно редко. Однако различное

по происхождению снижение содержания сахара в крови корригируется диетой с повышенным

количеством углеводов и парентеральным введением глюкозы.

Помимо влияния эктопических гормонов, катаболизм белков и жиров у онкологических

больных возрастает в период лихорадочной реакции, имеющей инфекционный, аутоиммунный ге-

нез или вызванной распадом опухоли со всасыванием пирогенных продуктов.

Повышение катаболизма белков наблюдается при длительном приеме больших доз глюко-

кортикоидных-препаратов (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.). что определяется

без особого труда по сочетанию атрофии мышц с образованием стрий и избыточным отложением

жира по типу «кушингоидного ожирения».

В определенной степени катаболизм белков усиливается при длительном приеме тирои-

дина, назначаемого с лечебной целью при генерализованном раке молочной и щитовидной желе-

зы. Следует выделить те случаи, когда истощение вызывается или усиливается повышенной

потерей белка в результате роста опухоли, осложнений или последствий противоопухолевого

лечения.

К потерям белка приводит распад опухолевых масс, сопровождающийся хроническим кро-

вотечением, при котором дефицит протеинов почти не пополняется вследствие пониженных ре-

зервов кроветворения и нарушения белковообра-зующей функции печени, развития асцита и

специфического экссудативного плеврита (на почве метастатического поражения серозных обо-

лочек). Количество асцитической жидкости может достигать 10—15 л (рак органов желудочно-

кишечного тракта с диссеминацией по брюшине, рак яичника). Нерационально частые эвакуации

экссудата способствуют его усиленному накоплению и тем самым еще большей потере белка.

Свищи с постоянным отделяемым на почве опухоли или оперативных вмешательств также

вызывают потерю протеинов. Особенно истощают больных такие осложнения, как лимфорея и

хилоторакс. Способствует кахексии потеря белка с мочой при нефротическом синдроме. По-

следний может быть проявлением паранеопластического процесса при ряде опухолей и лимфом,

в частности при миеломной болезни. В основе нефротического синдрома часто лежит гломеру-

лонефрит или амилоидоз почек. Синдром наблюдается при распространенном раке легкого (у

пожилых мужчин), лимфогранулематозе, опухолях молочной железы и новообразованиях других

локализаций. Выделение белка с мочой при этом может достигать 3—5 г/сут и более, сочета-

ясь с гипо- и диспротеинемией.

Независимо от причины, вызвавшей нарушение баланса азота и потерю белка, почти не-

пременным компонентом этих нарушений даже при начальных признаках кахексии у онкологиче-

ских больных являются гипопротеинемия, гипоальбуминемия и анемия.

Со степенью распространения опухолевого процесса в далеко зашедших стадиях лучше

всего коррелирует гипоальбуминемия — содержание альбумина в сыворотке падает ниже 35 г/л

(до 20 г/л при кахексии). Гипоальбуминемия (гипопротеинемия) часто сопровождается задерж-

кой воды с образованием вначале отеков на нижних конечностях (обычно на тыле стопы, во-

круг голеностопных суставов). По мере прогрессирования кахексии отеки увеличиваются, со-

четаясь с уменьшением подкожной жировой клетчатки и иногда маскируя его.

Лечебная тактика при развивающейся кахексии должна там, где возможно, предусматри-

вать устранение причин нарушений, например гнойной инфекции, расстройств аппетита и про-

хождения пищи. Общий характер метаболических сдвигов, зависящий от распространенной опу-

холи, делает данное правило во многих случаях трудновыполнимым и требует заместительной

терапии.

Парентеральное питание при кахексии — оптимальный вид заместительного и корриги-

рующего лечения онкологических больных. В его задачи входит компенсация дефицита пласти-

ческих и минеральных веществ, энергетического и витаминного баланса. Для выполнения этой

задачи важно учитывать, чта потребности организма больного злокачественным новообразова-

нием в белке уже при минимальных признаках истощения составляют не менее 1—1,5 г/кг/сут и

2500—3000 кал/сут.

Препараты для парентерального питания, содержащие незаменимые и заменимые амино-

кислоты и продукты расщепления белка — короткие полипептиды, жировые эмульсии, хорошо

усваиваются и в отличие от ранее широко применявшихся трансфузий сухой и нативной плазмы,

цельной крови и альбумина дают более быстрый эффект.

В числе основных средств корригирования баланса азота у онкологических больных

должны быть названы гидролизаты белка: раствор гидролизина, аминопептид, аминокро-вин,

фибриносол и, по-видимому, наиболее усвояемый из них гидролизат казеина (ЦОЛИПК). Обычный

путь введения перечисленных препаратов в стационаре — внутривенные инфузии (со скоростью

20 капель в 1 мин с дальнейшим увеличением скорости введения до 40—60 капель в 1 мин)

объемом до 500—1000 мл/сут и продолжительностью курса от 5 до 10 дней. Достаточно четкий

лечебный эффект может быть достигнут при использовании препаратов из сбалансированных

аминокислот — изоамина и полиамина. Для расчета объемов вводимых растворов белковых гид-

ролизатов целесообразно ориентироваться на следующие показатели. Суточная потребность в

азоте больного с умеренно выраженным истощением составляет примерно 180—240 мг/кг/сут,

содержание общего азота в препаратах колеблется от 0,6 до 1%.

Существенное положительное влияние на баланс азота оказывает дополнительное введе-

ние в вену до 500 мл жировых эмульсий — интралипида, инфонутрола, липофундина в 10—20%

растворах. Энергетическое действие интралипида в 10% растворе—1100 ккал/л, в 20% растворе

— 2000 кал/л. Отечественный аналог зарубежных жировых эмульсий —липомаиз обладает сходным

действием.

Во избежание резкого повышения уровня липидов в крови внутривенные инфузии препа-

ратов из жировых эмульсий должны осуществляться в медленном темпе (20 капель в 1 мин в

течение первых 10 мин и далее 30—60 капель в 1 мин). Установлено, что лечебное действие

белковых гидролизатов и жировых эмульсий усиливается внутривенными инъекциями 20—40% рас-

творов глюкозы, которые, как и другие растворы (изотонический раствор хлорида натрия и

др.), нельзя смешивать с интралипидом и подобными препаратами вследствие опасности укруп-

нения эмульгированных частиц и возникновения жировой эмболии [Ковалев М. М., Семенова Н.

А., 1973]. Добавление инсулина к раствору глюкозы (1 ЕД на 5 г сухой массы) улучшает ее

усвоение.

Введение белковых гидролизатов, смесей аминокислот и жировых эмульсий больным с

распространенными формами злокачественных опухолей часто чередуется с применением дезин-

токсикационных растворов (гемодез и полидез), что в целом положительно сказывается на

метаболизме за счет уменьшения интоксикации и способствует нормализации умеренно выражен-

ных сдвигов электролитного состояния, не требующих описанных выше неотложных терапевтиче-

ских мер (как при гиперкальциемии, гипонатриемии и др.). В случаях обезвоживания и гипо-

волемии внутривенные капельные инфузии изотонического раствора хлорида натрия или Рингера

— Локка приводят к улучшению самочувствия и состояния.

Часть комплекса симптоматических мероприятий при лечении нарушений питания у боль-

ных распространенными формами злокачественных новообразований составляет применение ана-

болических препаратов, витаминов и некоторых биологических стимуляторов. Этот вид терапии

рассчитан на компенсацию катаболических процессов, дистрофических изменений в тканях,, не

пораженных опухолью, повышение сопротивляемости к инфекции и в широком смысле слова про-

тивоопухолевого иммунитета.

Для онкологической практики принципиальный интерес представляют анаболические

средства из группы пуринов и и пиримидинов (не обладающие в отличие от стероидных препа-

ратов даже минимальной гормональной активностью): метилурацил, рибоксин, оротат калия.

Если рибоксин (по 0,4—0,6 г внутрь до 3 раз в день) и оротат калия (по 0,5 г до 3

раз в день) показаны преимущественно при миокардиодистрофии, сопутствующей опухолевому

процессу и связанной с осложнениями специального лечения или имеющей другой генез, то

метилурацил обладает более выраженным общим анаболическим действием. Метилурацил применя-

ется внутрь (0,5 г 3 раза в день) в течение 30 дней как стимулятор лейкопоэза, фагоцитоза

и неспецифического иммунитета, не влияющий на опухолевый рост [Лабковский Б. М., 1970;

Гершанович М. Л., 1978].

Находят употребление фитин — сложный органический препарат фосфора, содержащий

смесь кальциевых и магниевых солей инозитфосфорных кислот, кальция глицерофосфат.

Значительно б.олее выраженный анаболический эффект оказывают часто используемые в

онкологической практике гормональные препараты из группы андрогенов и их синтетические

аналоги — тестостерон-пропионат, тестэнат, тетра-стерон, метилтестостерон. Общим противо-

показанием для этих препаратов служит рак предстательной железы;

Ввиду вирилизирующего действия, особенно нежелательного для молодых женщин, андро-

гены в онкологической клинике применяются по строгим показаниям, т. е. обычно в тех слу-

чаях, когда имеется в виду и возможный противоопухолевый эффект (например, при распро-

страненном раке молочной железы у женщин с сохраненным менструальным циклом или в начале

менопаузы в комплексе с другой противоопухолевой и симптоматической терапией).

Возможно применение андрогенов при распространенных опухолях, сопровождающихся тя-

желыми явлениями недостаточности функции яичников (как в связи с искусственным климаксом

после операций на женских половых органах, так и при естественном климаксе с выраженными

вегетативными явлениями и нарушениями в психоэмоциональной сфере). При назначении тесто-

стерон-пропионата и других андрогенных гормональных препаратов следует помнить и о таком

проявлении их побочного действия, как способность задерживать в организме натрий и воду,

что может привести врача к обманчивому впечатлению о том, что прибавка массы тела у боль-

ного связана якобы с анаболическим эффектом препаратов. У онкологических больных удобно

применять тестэнат — комбинированный препарат, содержащий тестостерона пропионат и тесто-

стерона энантат, обладающий пролонгированным действием. Действие его после однократного

внутримышечного введения продолжается от 3 до 4 нед.

Тетрастерон (сустанон-250, омнадрен-250)— другой комбинированный препарат, в со-

став которого входят тестостерона пропионат, тестостерона фенилпропионат, тестостерона

изокапронат и тестостерона капринат. Тетрастерон обладает аналогичным пролонгированным

действием.

Наиболее распространенным препаратом из группы анаболических гормональных стерои-

дов, близких по строению к андрогенам, но почти лишенных вирилизирующего эффекта, являет-

ся метандростенолон (неробол, дианабол), который по андрогенному действию уступает тесто-

стерону в 100 раз при равной анаболической активности. Препарат назначают внутрь или суб-

лингвально по 5 мг 1—2 раза в день. Могут быть рекомендованы лекарственные формы анаболи-

ческих стероидов пролонгированного действия: феноболин (нероболил, дураболил) и ретабо-

лил, эффект которых после однократной внутримышечной инъекции продолжается от 1 до 3 нед.

Ретаболил обладает еще меньшим андрогенным действием, чем феноболил, но так же, как и

остальные анаболические стероиды, противопоказан при раке предстательной железы.

Непременным условием успешности применения анаболических гормональных препаратов

является получение больным адекватного количества не только белков, жиров, углеводов,

минеральных веществ, но и витаминов: Онкологические больные в принципе нуждаются во вве-

дении больших доз витаминов с учетом их биологического действия и фармакологических эф-

фектов, хотя даже при резком нарушении питания, как правило, не наблюдаются классические

явления авитаминоза типа цинги, пеллагры и др. (что объясняется, по-видимому, широкой

доступностью для населения поливитаминных препаратов, обычно принимаемых даже без предпи-

сания врача).

Рациональное назначение витаминов создает благоприятный фон для действия других

лекарственных веществ и широко применяется на всех этапах ведения онкологических больных:

при предоперационной подготовке, в послеоперационном периоде, при лучевой и цитостатиче-

ской

терапии, в комплексе реабилитационных мероприятий. Интенсивная терапия витаминами

показана больным с нарушением питания, обусловленным локализацией опухоли в органах желу-

дочно-кишечного тракта. В ^послеоперационном периоде особенно нуждаются в назначении ви-

таминов больные, перенесшие значительную кровопотерю и те радикальные и паллиативные опе-

рации, следствием которых являются нарушения физиологических процессов пищеварения (суб-

тотальная резекция и экстирпация желудка, субтотальная и тотальная колэктомия и др.).

Безусловным показанием к применению витаминов является нарушение функций печени, связан-

ное с опухолевым поражением ее паренхимы, желчевыводящие путей или же с сопутствующими

заболеваниями: хроническим гепатитом, холецистогепатитом, хо-лецистохолангитом и др.

При лучевой и цитостатической терапии назначение витаминов — существенный компо-

нент профилактики и лечения осложнений и в первую очередь лейкотромбоцитопений, геморра-

гического синдрома, анемии, диспепсических нарушений. При распространенном опухолевом

процессе, не обязательно локализующемся в пределах органов пищеварения, факторы, способ-

ствующие гиповитаминозу, а следовательно, диктующие необходимость назначения витаминов А,

Е, D, С, B12 и В

, выступают особенно рельефно.

Многочисленными исследованиями установлено, что витамин А способен повышать рези-

стентность организма к злокачественному росту, стимулируя иммунологические реакции, в том

числе механизмы клеточного иммунитета, что может иметь определенное значение в противо-

опухолевой терапии. В рассматриваемом аспекте действия витамина А, его регулирующее влия-

ние на процессы дифференциации эпителиальной ткани представляет особую ценность. Извест-

но, что у больных с различными опухолями (бронхогенный рак, рак пищевода и желудка и др.)

отмечается снижение уровня витамина А в крови.

Однако витамин А является одним из наиболее токсичных представителей группы вита-

минов. При длительном применении его в больших дозах возможны явления гипервитаминоза

(вялость, сонливость, головная боль, гиперемия лица с шелушением кожи), провокация каль-

кулезного холецистита и хронического панкреатита. К. Д. Плецитый (1978) в обзоре, посвя-

щенном вопросам роли витамина А в онкогенезе, отмечает, что токсические свойства этого

витамина являются существенным препятствием для систематического лечения онкологических

больных. Побочных действий почти не наблюдается от применения синтетических аналогов ви-

тамина А — ретинола ацетата и пальмитата, которые представляются перспективными для кли-

нического изучения в указанном плане.

Если не рассчитывать на сугубо проблематичный противоопухолевый эффект витамина А

[Арнаудов Г. А., 1978], достаточными для онкологических больных оказываются его дозы от

30 000 до 50 000 ME (0,01—0,015 г/сут).

Из других жирорастворимых витаминов эргокальциферол (витамин D

в любой лекарст-

венной форме и дозах от 100 000 до 200 000 ME в день) назначают только при гипопаратирео-

зе, развивающемся после экстирпации щитовидной железы вместе с паращитовидными железами,

при резко выраженном остеопорозе на почве длительного приема глюкокортикоидов (дозы около

3000 ME в день в течение 1—1

мес, контролируя содержание кальция в крови: норма 2,1—

2,6 ммоль/л).

При гиперкальциемии, обусловленной различными факторами (опухолевая деструкция

костей, паранеопластические процессы, повышение уровня кальция под влиянием терапии поло-

выми гормонами костных метастазов рака молочной и предстательной железы, гиперпродукция

паратгормона при аденомах и гормонально активных раках паращитовидной железы) витамин D

противопоказан. Необходимо по возможности даже ограничение в диете продуктов, не только

богатых кальцием, но и содержащих большое количество витамина D (яичный желток, печень

рыб, сельдь, рыбий жир и др.). Витамин D, как и витамин А, способен вызывать явления ги-

первитаминоза (следует учитывать, что он обладает кумулятивными свойствами). Интоксикация

может проявляться потерей аппетита, тошнотой, головной болью, мышечной слабостью, повыше-

нием температуры тела, появлением в моче гиалиновых цилиндров, белка, лейкоцитов.

Хотя витамин Е (токоферол) и аскорбиновая кислота являются ингибиторами свободно

радикальных реакций, что в принципе позволяет ожидать проявления ими противоопухолевого

эффекта, последний в онкологической клинике убедительно не доказан. Назначение витамина Е

при симптоматической терапии онкологических больных определяется известными общими пока-

заниями к его применению и не имеет специальных целей, за исключением лучевых повреждений

кишечника (прием 0,05—0,1 г токоферола ацетата в капсулах до 3 раз в день) и других орга-

нов, а также местных аппликаций в виде витаминсодержащих препаратов (облепиховое масло,

масло шиповника) при пролежнях, лучевых эзофагитах и язвах.

Общеизвестно многообразное действие витамина С Для онкологической клиники перво-

очередное значение имеют свойства аскорбиновой кислоты повышать сопротивляемость организ-

ма к инфекции и некоторым ядам, нормализовать процессы гемокоагуляции и проницаемость

капилляров, положительно действовать на гемопоэз (по-видимому, в результате косвенного

влияния на превращение фолиевой кислоты в фолиниевую).

Показанием к назначению витамина С онкологическим больным служат нарушения пита-

ния, проявления геморрагического диатеза, кровотечения, предоперационная подготовка и

послеоперационное ведение больных, анемии, вызванные разными причинами, лучевая и цито-

статическая терапия, опухолевая интоксикация, интеркуррентные инфекции и другие состоя-

ния, требующие усиления защитных механизмов.

Аскорбиновая кислота применяется при геморрагических нарушениях в комплексе с ви-

тамином Р (рутин, кверцетин), уменьшающим проницаемость капилляров.

Вопрос о применении онкологическим больным витамина B12 (цианокобаламина) в на-

стоящее время решается дифференцированно. Витамин B12 оказывает разнообразное биологиче-

ское действие. Н. В. Лазарев (1964) счел возможным отнести цианокобаламин к группе адап-

тогенов — лекарственных средств, повышающих состояние неспецифической резистентности ор-

ганизма, в частности к инфекционным факторам и опухолевому росту. Однако существуют экс-

периментальные данные [Мюллер Н. Р., 1966] о том, что высокие дозы витамина B12 вызывают

у животных ускорение темпа метастазирования некоторых злокачественных опухолей. В связи с

этим в онкологической клинике рекомендуется парентеральное введение витамина B12 по стро-

гим показаниям, какими являются мегалобластная анемия при раке желудка, агастральная ане-

мия после радикальных операций, выраженные нарушения функций печени без поражения ее ме-

тастазами, тяжелые формы токсического полиневрита как осложнения химиотерапии винкристи-

ном (реже винбластином). В упомянутых случаях следует избегать ударных доз витамина (не

более 100 мкг 2 раза в неделю внутримышечно). Желательно применять лекарственные средст-

ва, получаемые из печени и содержащие небольшие количества цианокобаламина (сирепар, ви-

тагепат). Лишь при полиневритах допустимо введение повышенных доз витамина В12 (по 200—

500 мкг) в течение короткого периода.

Использование в онкологической практике витамина К связано с его активными гемо-

статическими свойствами (кровотечения из опухоли, особенно хронические). Всасывание вита-

мина К, поступающего с пищевыми продуктами (шпинат, цветная капуста, зеленые томаты и

др.), и синтезируемого кишечной аутофлорой, происходит в тонком кишечнике и осуществляет-

ся с помощью желчи. Исходя из этого, при опухолевых поражениях тонкой кишки, выраженных

явлениях кишечного дисбактериоза и особенно при механических желтухах (рак желчного пузы-

ря, большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы) может наблюдаться кли-

ника выраженного К-авитаминоза, что прежде всего проявляется кровотечениями. В подобных

ситуациях необходимо профилактическое введение викасола в обычных дозах (лучше паренте-

рально).

Показания к назначению фолиевой кислоты в основном совпадают с теми, которые при-

ведены для витамина В12. Следует предупредить о частой врачебной ошибке — об использова-

нии фолиевой кислоты при осложнениях цитостатической терапии ее антагонистом — метотрек-

сатом (аметоптерином). «Антидотом» при интоксикации метотрексатом является продукт мета-

болизма фолиевой кислоты — фолиниевая кислота (лейковорин, «цитроворум-фактор»).

Основанием для применения витамина В6 (пиридоксина) у онкологических больных явля-

ются острые и хронические нарушения функции печени независимо от их причины (гепатит,

метастазы, опухолевая интоксикация). Пиридоксин с учетом его роли в процессах гемопоэза

показан при железо-дефицитной анемии. Относительно его антиэметического действия сказано

ниже, в разделе о лечебных мероприятиях при рвоте.

Для назначения витамина B1 и его производных, витамина В

, никотиновой кислоты по

существу нет специфических «онкологических» показаний. У ослабленных больных с распро-

страненной опухолью широко используются фармакодинамические свойства витамина Bi и его

кофермента кокарбоксилазы.

Введение избыточно высоких доз витаминов небезразлично для больного злокачествен-

ным новообразованием. Прием внутрь или инъекции нерационально больших доз одного витамина

может вызвать обеднение тканей другими витаминами, что наносит определенный ущерб орга-

низму. Так, инъекции витамина В1 усиливают дефицит витамина В

а при длительном курсе ле-

чения — и фолиевой кислоты. Гипервитаминоз А вызывает С-, Е- и К-витаминную недостаточ-

ность. Применение высоких доз витаминов В2, В

, B12 способно приводить к повышенному вы-

ведению с мочой аскорбиновой кислоты, что следует рассматривать как неблагоприятный фак-

тор.

Учитывая взаимосвязь и взаимовлияние различных витаминов для симптоматического ле-

чения онкологических больных, следует рекомендовать только комплекс витаминов в строго

обоснованных сочетаниях и средних дозах.

Для определения пути введения витаминов необходимо принимать во внимание возмож-

ность приема их внутрь (механические расстройства питания, рвота, тошнота и другие нару-

шающие нормальное пищеварение патологические процессы).

Существует множество сбалансированных витаминных препаратов (поливитамины), содер-

жащих ингредиенты в оптимальных дозах: ундевит, аэровит, декамевит, пентовит, гептавит,

гексавит, декамевит, гендевит и др. Хотя эти лекарственные препараты предназначены пре-

имущественно для применения в профилактических целях, регулируя разовый и суточный прием

витаминов, можно добиться того, чтобы больной получал дозы, адекватные конкретной потреб-

ности. Терапия витаминами является обширным разделом клинической фармакологии. Однако

обоснованных данных об эффективности ее у больных с распространенными формами опухолей

крайне недостаточно.

Общеукрепляющую терапию больных злокачественными опухолями, не подлежащих специ-

альному лечению, дополняют некоторые биологические средства и препараты, повышающие раз-

ными путями неспецифическую резистентность организма к экзогенным и эндогенным неблаго-

приятным воздействиям. Есть все основания относить к последним рост новообразования, опу-

холевую интоксикацию и процесс метастазирования [Лазарев Н. В., 1964].

Бефунгин (экстракт чаги) не является специфическим противоопухолевым препаратом,

но тем не менее находит широкое применение в качестве малотоксичного симптоматического

средства, улучшающего общее состояние больных. Предполагается, что действующим началом

бефунгина является полифенолкарбоновый хромогенный комплекс, активно участвующий в окис-

лительно-восстановительных процессах. К экстракту чаги добавляют соли кобальта как стиму-

лятор кроветворения. Противопоказания к применению бефунгина практически отсутствуют.

Курс терапии бефунгином с учетом его хорошей переносимости обычно длителен — до 3—

5 мес с перерывами между курсами в 7—10 дней. Под влиянием бефунгина через 7—30 дней мо-

жет наступить значительное улучшение самочувствия и даже состояния больных. У больных

раком желудка отмечается уменьшение болей, улучшение сна, нормализация функции кишечника.

Биологический препарат из селезенки — спленин — способен связывать и нейтрализо-

вать токсины, образующиеся при нарушении обмена азота, что проявляется в увеличенной экс-

креции азота мочевины. Имеются сведения о том, что спленин удлиняет продолжительность

жизни экспериментальных животных с перевивными опухолями и предотвращает развитие макро-

метастазов. В клинических наблюдениях было показано, что спленин при его ежедневном вве-
дении подкожно или внутримышечно (обычно 2—• 4 мл/сут) неоперабельным больным улучшает

общее состояние, уменьшает боли, повышает аппетит; особенно благоприятное действие спле-

нина выявлялось при опухолевых поражениях печени.

Существует распространенное среди врачей предположение о том, что препараты из

группы биогенных стимуляторов способны ускорять не только регенерацию поврежденных тка-

ней, но и рост новообразований. Однако такие средства, как экстракт алоэ, ФиБС (биогенный

стимулятор из отгона лиманной грязи, содержащий коричную кору и кумарины), пеллоидоди-

стиллят, торфот, препараты из плаценты человека (взвесь и экстракт плаценты) не только не

противопоказаны при раке любых локализаций, в том числе и при распространенном, но обла-

дают определенным обще-стимулирующим действием и способствуют уменьшению вторичных воспа-

лительных изменений, осложняющих течение опухолевого процесса. Это было, в частности, на

большом клиническом материале убедительно показано М. И. Воронцовым (1963).

По мнению Р. Е. Кавецкого (1977), к попыткам применения неспецифических биологиче-

ских стимуляторов, получаемых из органов и тканей, примыкает предложение А. А. Богомольца

о повторных переливаниях онкологическим больным небольших количеств крови, оказывающих

стимулирующее действие не только на органы кроветворения, но и на всю систему соедини-

тельной ткани, которой школа А. А. Богомольца придает огромное значение в аспекте проти-

воопухолевой резистентности организма.

Н. Н. Петров (1945) в отношении неоперабельных онкологических больных настоятельно

рекомендовал систематические курсы аутогемотерапии: по 10 мл венозной крови под кожу лю-

бого участка тела ежедневно, всего до 30 инъекций с промежутками по 2 нед после каждых 10

инъекций. Н. Н. Петров отмечал, что хотя от подобного лечения не наступает выздоровления,

однако очень нередко улучшается аппетит, сэстав крови, общее самочувствие. Надо полагать,

что выдающийся клиницист с необычайным даром наблюдателя, каким был Н. Н. Петров, учиты-

вал мнение о возможной стимуляции при этом роста и метастазирования опухоли, но не имел

подтверждающих подобное предположение фактов.

Несмотря на кажущуюся целесообразность заместительных гемотрансфузий онкологиче-

ским больным с анемиями и гипопротеинемиями различного генеза, вопрос об использовании

переливаний крови при распространенных формах злокачественных новообразований решается

далеко неоднозначно. Критический обзор материалов об эффективности переливаний крови при

раке и других новообразованиях, представленный в монографии Б. В. Петровского (1954), не

потерял своего значения и в настоящее время. Подводя итог применению гемотрансфузий онко-

логическим больным, Б. В. Петровский справедливо подчеркивает, что показания к использо-

ванию этого метода симптоматической терапии достаточно ограничены.

Подобная точка зрения полностью соответствует рекомендациям, содержащимся и в ру-

ководствах по клинической трансфузиологии.

Действительно, при всей противоречивости литературных данных можно заметить, что

клинический эффект гемотрансфузий (даже повторных) при диссеминированном опухолевом про-

цессе весьма незначителен и преходящ. Имеются наблюдения, свидетельствующие об определен-

ном повышении частоты и тяжести посттрансфузионных реакций у больных злокачественными

опухолями, сопровождающимися кахексией, нарушениями антитоксической функции печени и дру-

гими проявлениями опухолевой интоксикации. Всегда существующая опасность возникновения

сывороточного гепатита у данной категории больных особенно реальна и представляется весь-

ма серьезной. Нельзя также игнорировать мнение ряда клиницистов, наблюдавших ухудшение

состояния больных неоперабельным раком после гемотрансфузий.

Следовательно, можно считать, что одним из основных показаний для гемотрансфузий

является прежде всего кровоточащая опухоль, состояние, принципиально требующее проведения

активных гемостатических мероприятий. В подобных случаях кровь переливается повторно,

дробными дозами (100—150 мл). Гемотрансфузии оправданы при острых постгеморрагических и

выраженных хронических постгеморрагических анемиях (при падении концентрации гемоглобина

ниже 80 г/л). Большей частью это относится к больным с «анемическим» экзофитным раком

желудка, ободочной и прямой кишки. Переливания крови, наконец, желательны при подготовке

больных с распространенным раком к оперативному вмешательству, хотя бы паллиативного и

симптоматического характера.

Больным с постгеморрагическими анемиями особенно показаны переливания эритроцитной

массы, так как это позволяет избежать тяжелых посттрансфузионных реакций. В симптоматиче-

ском лечении кахексии и гипопротеинемии выгоднее использовать капельные внутривенные ин-

фузии плазмы [Петровский Б. В., 1954].

При поздних проявлениях цитостатической болезни, с которыми изредка приходится

сталкиваться у больных с распространенными формами злокачественных опухолей, гемостимули-

рующий эффект переливаний цельной крови более чем сомнителен. В случаях выраженных цито-

пений допустимо рассчитывать лишь на заместительное действие концентрированной лейкотром-

бовзвеси (токсический агранулоцитоз) и эритроцитной массы (гипогенераторная и постгемор-

рагическая анемии).

Перспективные направления в симптоматической терапии нарушений обмена у больных

злокачественными новообразованиями нельзя не связать с изучением препарата гидразинсуль-
фата, применение которого в качестве ингибитора ключевого фермента глюконеогенеза—

фосфоэнолпиру-ваткарбоксикиназы было предложено J. Gold (1968), но фактически реализовано

благодаря широким экспериментальным и клиническим исследованиям в СССР. Гидразин-сульфат

N—NH

-H

) является неорганическим соединением, хорошо известным как химический реак-

тив, находящим разнообразные технологические приложения.

Биологическое и клиническое изучение гидразинсульфата в НИИ онкологии им. проф. Н.

Н. Петрова Минздрава СССР в 1973—1983 гг. [сводные данные см. Филов В. А. и соавт., 1983]

показало, что препарат может занять совершенно особое место в коррекции нарушений обмена

у онкологических больных, обладая свойствами крайне мало токсичного цитостатика при рас-

пространенных формах рака легкого, лимфогранулематоза, нейробластомы, сарком мягких тка-

ней, опухолях мозга и таких «полузлокачественных» новообразованиях, как десмогенные опу-

холи в случае исчерпанных других возможностей специального лечения [Гершанович М. Л. и

др., 1984]. Первоначальная трактовка основного механизма действия гидразинсульфата J.

Gold (1968, 1974), как средства, разрывающего порочный круг нарушений обмена, протекающих

при наличии злокачественного новообразования с очень большими энергетическими затратами

за счет организма и развитием кахексии, не нашла прямого подтверждения. Однако своеобраз-

ное нормализующее влияние препарата на ряд проявлений диссеминированного опухолевого про-

цесса, включая терминальную его фазу, оказалось несомненным. Первоначальная трактовка

нормализующего обмен действия гидразинсульфата основывалась на представлениях о механиз-

мах раковой кахексии, как результата формирования своеобразного порочного круга. Извест-

но, что глюкоза в опухолевой ткани расщепляется путем гликолиза до лактата с большими и

весьма невыгодными для организма энергетическими затратами. Избыток образовавшегося лак-

тата вместе с другими недоокисленными продуктами в свою очередь стимулирует глюконеогенез

в печени и корковом слое почек, также протекающий с интенсивным потреблением энергии (на

одну молекулу глюкозы — 6 молекул АТФ) за счет организма. Вновь образующаяся глюкоза по-

требляется опухолью и снова включается в цикл. Гидразинсульфат подавляет активность клю-

чевого фермента глюконеогенеза и, таким образом, как бы разрывает порочный круг формиро-

вания кахексии.

По данным клинического изучения гидразинсульфата при даче его внутрь в разовой до-

зе 60 мг (таблетки, покрытые оболочкой, растворимой в кишечнике) и постепенном в течение

10 дней повышении суточной дозы до 120—180 мг, которая сохраняется в период 30—40-

дневного курса, примерно у 7з больных злокачественными новообразованиями в далеко зашед-

ших стадиях, помимо регрессии опухолей, перечисленных выше локализаций, отмечается опре-

деленное стабилизирующее действие препарата на прогрессирующий темп роста рака легкого,

молочной железы и желудка.

Наряду с этим наблюдается симптоматическое действие гидразинсульфата, выражающееся

в снижении лихорадки, уменьшении или исчезновении дыхательной недостаточности (рак легко-

го), периферических отеков и выпотов в серозные полости. Практически важным представляет-

ся специфический субъективный терапевтический эффект препарата не менее чем у половины

больных в виде значительного улучшения общего самочувствия, аппетита, ощущения потери

слабости, «прилива сил», повышения двигательной активности, снижения критики состояния и,

главное, аналгезии, вплоть до отказа от наркотиков. Данный эффект, наступающий обычно на

2—3-й неделе лечения, особенно выражен при метастазах рака легкого в кости, сохраняется

до нескольких месяцев, не обязательно коррелирует с объективным улучшением и наблюдается

также на фоне неуклонного прогрессирования опухолевого процесса.

Гидразинсульфат вовсе не обладает миелодепрессивным действием и дает минимальные

побочные эффекты даже при длительном многокурсовом с перерывами на 2—3 нед лечении (тош-

нота — у 7%, рвота — 4%, общее возбуждение и эйфория — 4%, симптоматика полиневрита — у

1,8% больных). Замечено, что токсичность препарата повышается при сочетании с барбитура-

тами, сульфаниламидами и алкоголем, но одновременно имеет место потенцирование противо-

опухолевого действия ряда цитостатиков без увеличения их побочных эффектов [Филов В. А. и

др., 1983]. Все это создает реальные перспективы применения гидразинсульфата в онкологи-

ческой практике, тем более что при помощи объективных тестов в рандомизированных исследо-

ваниях подтверждается его нормализующее вляние на углеводный обмен и кахексию у раковых

больных [Chlebowski R. et al., 1982], а лекарственная коррекция анорексии, упадка питания

и других метаболических нарушений при распространенных злокачественных новообразованиях

не имеет явно конкурирующей альтернативы.

содержание .. 4 5 6 7 ..