содержание .. 2 3 4 5 ..

Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях (Гершанович М.П.) - часть 4

целом совпадают с рассмотренными выше по отдельным синдромам. Комбинированное воздействие

обычно включает применение медикаментозных средств, снижающих напряжение транквилизаторов

(седуксен, элениум, тазепам) и антидепрессантов (амитриптилин) в индивидуально подбирае-

мых дозировках, и главное — психотерапевтических мероприятий. Роль последних в настоящих

условиях особенно велика, так как больные в этом периоде сравнительно хорошо доступны

психотерапии, в том числе и так называемой рациональной, аппелирующей к логике и разуму

пациента.

Психотерапия больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях

строится на основе общих принципов данного вида лечения и отражает его специфику примени-

тельно к онкологической клинике. В частности, одно из основных положений психотерапии —

строгая индивидуализация подхода и выбора метода воздействия в приложении к онкологиче-

ским больным приобретает особый смысл. Памятуя об этом, можно указать на ряд довольно

специфических особенностей в тактике врача по отношению к больным, страдающим злокачест-

венными новообразованиями, включая подлежащих только симптоматической терапии.

Первые контакты с больными должны быть крайне осторожными, так как они направляют-

ся на выяснение и изучение его установок. Врач в этом смысле должен занимать выжидатель-

ную позицию, предоставляя больному возможность как можно более полно и подробно выска-

заться. Это позволяет почувствовать и понять ту особую, всегда достаточно тонко индиви-

дуализированную форму «взаимоотношения» больного и его заболевания и, в частности, форму

защитной реакции, которую избрал для себя тот или иной пациент. Дальнейшая психотерапев-

тическая тактика должна быть более определенной и иметь четкое направление. При всем раз-

нообразии психотерапевтических приемов и личностных особенностей больных и независимо от

истинного прогноза она ориентируется врачом на выработку активного отношения к заболева-

нию, веры в выздоровление, надежды «на победу» над болезнью, на борьбу с пассивностью или

просто «капитулянтским» настроением.

Другой существенной особенностью психотерапии упомянутой группы онкологических

больных является частая необходимость комбинированного подхода: психотерапия должна соче-

таться с применением психотропных средств, что прежде всего касается психогенных реакций,

протекающих со страхом и депрессией, когда и сам тип реакции и степень ее выраженности

(средняя или тяжелая) препятствуют какой-либо успешности психотерапии (больной по сущест-

ву «не слышит» врача). В таких случаях содержательное общение становится возможным только

после соответствующей премедикации.

Особая значимость деонтологического подхода (см. главу II) является другой важной

отличительной чертой психотерапии этих больных, и, в частности, подлежащих симптоматиче-

скому лечению. Следует особо подчеркнуть, что в онкологии психотерапевтический процесс не

является замкнутой, отгороженной системой воздействия. Так, в онкологическом стационаре

или поликлинике специализированного онкоучреждения возникает удивительная сплоченность

больных в плане самых разнообразных способов получения информации о себе через вопросы

других больных. Больные, как правило, очень быстро становятся достаточно хорошо осведом-

ленными вплоть до понимания значений самых завуалированных латинских и других иноязычных

выражений. Они проявляют повышенное внимание и чуткость к интонациям врача, его мимике,

непроизвольным жестам. «Стерильность» слова в онкологическом стационаре и поликлинике

имеет громадное значение и в этой связи становится понятным, что в психотерапевтическом

процессе фактически участвует не только врач, но вольно или невольно весь медицинский

персонал, включая сестер и санитарок. Поэтому должна существовать четкая договоренность

как среди хирургов, так и среди других специалистов относительно объема информации, кото-

рая может попасть к больному различными путями. У онкологических больных имеется пред-

ставление о том, что врачи редко говорят правду о заболевании. Единая позиция всех меди-

цинских работников (так называемая деонтологическая легенда по Н. Н. Блохину) может и

должна преодолевать недоверие больных, ибо последнее является одним из тех факторов, ко-

торые препятствуют эффективности психотерапии.

Другая особенность психотерапии любой группы онкологических больных состоит в том,

что она должна проводиться постоянно, т. е. на всем протяжении заболевания. На различных

этапах болезни может меняться и степень глубины психогенных реакций, их фабула, но ситуа-

ция постоянно остается достаточно острой — по существу речь идет об экстремальных услови-

ях существования. Отсюда следует необходимость преемственности психотерапевтической рабо-

ты, которая предполагает прямой контакт лечащего врача стационара, районного онколога и

участкового врача. Последние два специалиста должны быть информированы о проведенной в

стационаре психотерапевтической работе, выработанных установках относительно больного и

объема информации,,которым тот располагает. Данный процесс должен быть особенно строго

регламентирован, ибо одно неверное слово может разрушить здание психологической защиты,

созданное усилиями всего медицинского коллектива и даже привести к трагическому для боль-

ного исходу. Здесь же следует подчеркнуть необходимость вовлечения в психотерапевтическую

работу родственников больного, которые обычно получают полный объем информации. Роль се-

мьи исключительно велика в создании определенного психологического климата, влияющего на

процессы адаптации онкологического больного [Симонов Н. Н., 1983].

При проведении психотерапии следует учитывать особые отношения, которые устанавли-

ваются между онкологическими больными, с одной стороны, и оперировавшими их хирургами— с

другой. Ни один психотерапевт, даже самый опытный и искусный, не обладает таким влиянием

и авторитетом в глазах больного как лечащий (и, особенно, оперировавший) врач. Больные

полагают, что хирург «видел» непосредственно причину заболевания и поэтому знает о нем,

его особенностях, прогнозе и т. д. больше, нежели какой-либо другой специалист. Роль хи-

рурга в осуществлении психотерапевтических мероприятий, таким образом, чрезвычайно высо-

ка; несколько бодрящих слов бывшего лечащего врача могут подчас привести к такому психо-

терапевтическому эффекту, который не достигается долгими беседами с другими специалиста-

ми.

Необходимо всегда помнить, что онкологические больные, и в первую очередь не имею-

щие перспектив радикального лечения, отличаются особой чуткостью в общении: они чувстви-

тельны, легко ранимы и обидчивы. Наигранное формальное участие очень часто приводит к

обиде; больной гораздо скорее откликается на серьезность позиции врача, чем на бодрую

стандартную улыбку. Нужна постоянная внимательность, порой заключающаяся даже в простом,

но внимательном выслушивании жалоб и опасений больного, так как для него медицинский ра-

ботник является особым человеком, в частности, самым желанным и благодарным слушателем.

Все многообразие психотерапевтических методов, применяемых в онкологической клини-

ке, и в частности в симптоматическом лечении больных с распространенными формами опухоле-

вого процесса, может быть разделено на три основных направления: рациональная психотера-

пия, суггестия (внушение) и отвлекающая психотерапия. Такие вопросы, как, например, пато-

генетическая обоснованность применения психотерапевтических приемов в лечении психогенных

реакций, те или иные варианты психотерапевтической тактики, особенности техники и ряд

других аспектов подробно изложены в современных работах отечественных авторов (см. «Руко-

водство по психотерапии»/Под ред. В. Е. Рожно-ва.— М.: Медицина, 1974). Должны быть ак-

центированы лишь некоторые моменты, имеющие специальное значение для онкологических боль-

ных.

Рациональная психотерапия в условиях стационара может проводиться в форме либо ин-

дивидуальных, либо коллективных бесед. В последнем случае, как правило, группа ограничи-

вается больными, находящимися в одной палате. Необходимо подчеркнуть особую важность пси-

хологического микроклимата группы. При беседах необходимым является создание неформаль-

ной, доверительной и интимной обстановки. В существенной мере это может быть достигнуто

недирективным стилем руководства беседой: отсутствие жесткой регламентации, одинаковой

возможностью высказаться для всех больных, многообразием тем и пр. Для достижения психо-

терапевтического эффекта сам характер беседы необходимо направлять по жизнеутверждающему

руслу с фиксацией внимания на достижениях современной медицины и подчеркиванием значения

активной роли больного в достижении эффекта любого вида терапии.

Психотерапия, основанная на суггестии (внушение и самовнушение), не должна содер-

жать какого-либо отрицания факта наличия заболевания. Ее следует направлять на достижение

успокоения больных и выработку уверенности в способности справиться с болезнью, в возмож-

ность радикального излечения.

Отвлекающая терапия может применяться в различных видах. Рекомендуется проведение

музыкотерапии как отдельного вида психотерапевтического вмешательства, так и в комбинации

с внушением. Выполнение посильного труда больными также может рассматриваться как дейст-

венное психотерапевтическое мероприятие.

В соответствии с принятым делением больных на пять основных.групп с преобладанием

тех или иных преморбидных характерологических особенностей могут быть сформулированы и

некоторые рекомендации относительно предпочтительности выбора методов психотерапии. Так,

группа «шизоидных» субъектов требует скорее рациональной психотерапии, нежели суггестив-

ной или отвлекающей. Следует специально заметить, что у этой категории больных имеется

определенная тенденция к созданию собственной версии заболевания, существо которой иногда

очень трудно понять. Во всех случаях, однако, для достижения контакта с больными этой

группы врач на первых порах должен считаться с подобными версиями и уметь спокойно и за-

интересованно выслушивать больного, не вступая с ним в дискуссию, сколько бы нелепо не

выглядело существо дела. Нередко эти больные выбирают себе то или иное «доверенное лицо»

среди врачей или медицинских сестер, с мнением которого они особенно считаются. Этот вы-

бор подчас совершенно непонятен, но он отличается своей крайней ригидностью и его важно

знать, так как такой «доверенный человек», имея очень большое влияние на больного, может

и. должен быть использован в качестве весьма эффективного инструмента психотерапии.

Прямолинейные, «лобовые» попытки перестроить систему взглядов больных, отличающих-

ся шизоидными особенностями личности (их версию заболевания, прогноза и особенностей не-

обходимого лечения и пр.), обычно обречены на неудачу. Более того, в таких случаях есть

риск полной утраты контакта с больным, который тотчас же замыкается в себе, начинает дер-

жаться холодно и отчужденно. Рациональна иная тактика — ряд последовательно проводимых

бесед, в которых упор делается на специальные знания врача, его научный авторитет и вооб-

ще именно на научный подход к данному конкретному случаю заболевания. При этом важно от-

метить, что употребление в беседе специальных терминов, специфических медицинских выраже-

ний, пусть даже малопонятных собеседнику, успокаивают больного, внушают ему доверие, вы-

зывают на откровенную беседу гораздо быстрее и активнее, нежели стремление подробно, дос-

тупно и популярно объяснить суть дела.

В группе «синтонных» больных и больных с так называемыми истероидными чертами при

проведении психотерапии основной упор делается на эмоциональную поддержку. Можно отме-

тить, что эти больные очень отзывчивы на мягкий задушевный тон, ласковую приветливость,

внимательную заинтересованность при разговорах о состоянии здоровья, детальное и участли-

вое обсуждение всех вопросов, беспокоящих больного (служебные, семейные и пр.). Психоген-

ные реакции у данной категории больных обычно проявляются в наиболее адекватных ситуации

формах, они часто колеблются по своей интенсивности и для их купирования в одинаковой

степени показаны и рациональная и суггестивная виды психотерапии. Больные рассматриваемой

группы также являются благодарным объектом для всех видов отвлекающей психотерапии.

Больные, отличающиеся чертами возбудимости (так называемые эпилептоидные), требуют

пристального внимания психотерапевта в связи с имеющейся реальной угрозой возникновения

тяжелых дисфорических реакций, протекающих с агрессивными тенденциями и действиями. В

силу личностных особенностей эти больные не могут оставаться пассивными и, хотя бы и фик-

тивно, они должны участвовать в лечении. Достаточно выраженный психотерапевтический эф-

фект достигается тем, что мощный заряд активности и энергии таких больных искусно направ-

ляется по определенному отвлекающему пути. Строгая регламентация распорядка дня (сон,

бодрствование, прогулки и т. п.), приема тех или иных препаратов (иногда даже «плацебо»,

применяемого в психотерапевтических целях), «особых процедур» (ванны, души и т. п.), под-

робные рекомендации относительно диеты — все это действует весьма положительно. Больные

переполняются озабоченностью относительно тщательного выполнения предписаний врача, они

пунктуально и педантично следят за соблюдением режима, что и занимает в существенной мере

их активность. Дисфорические реакции, возникающие у описываемой категории больных, гораз-

до легче предотвратить именно таким способом, нежели назначением транквилизаторов или

ультимативными требованиями со стороны медицинского персонала.

На психику больных с так называемыми эпилептоидны-ми чертами весьма положительно

действует авторитет чисто научных атрибутов: они стремятся обязательно быть осмотренными

профессором, либо специалистами, имеющими ученую степень, с помощью которых легко осуще-

ствлять суггестивное влияние. На категорию больных с данными преморбидными особенностями

положительно действуют всевозможные инструментальные обследования, выполняемые на сложных

приборах, назначение лекарств с незнакомыми названиями и т. п. Подобные психологические

особенности могут быть с успехом использованы в психотерапевтической работе.

Больные с чертами тревожной мнительности требуют к себе гораздо большего внимания,

нежели другие, так как именно среди них наблюдаются особенно тяжелые по своей интенсивно-

сти и характеру проявлений психогенные реакции. Психотерапевтическая тактика применитель-

но к ним должна быть особенно гибкой. Тревожно-мнительные субъекты в высшей степени нуж-

даются в эмоциональной поддержке, которую они ищут не только у медицинского персонала, но

и у соседей по палате, знакомых, случайных посетителей и др., что может быть с успехом

использовано в психотерапевтическом воздействии на больного. Врач может высказать свое

ободряющее мнение и попросить кого-либо как бы невзначай передать и затем напомнить ска-

занное тревожному больному.

Вопросы психокоррекции у больных распространенными формами злокачественных новооб-

разований в претерминальном и терминальном периоде в общем аспекте были затронуты в главе

II при характеристике деонтологических и психологических проблем, возникающих в процессе

симптоматической терапии. Необходимо, однако, оговорить, что для осуществления этой труд-

но выполнимой вследствие неуклонного ухудшения на фоне всех проводимых мероприятий сома-

тического состояния задачи одного психотерапевтического воздействия и умелой моральной

поддержки врача бывает, как правило, недостаточно.

Для коррекции нарушений в психоэмоциональной сфере у онкологических больных в пре-

терминальной или терминальной фазе болезни в принципе могут быть использованы описанные

выше методы соответственно варианту психопатологического синдрома. Нельзя не видеть, од-

нако, что у данной категории больных эти синдромы выступают не столь ярко, границы между

ними оказываются весьма стертыми, причем тесно переплетаются основные эмоции — психологи-

ческое одиночество, отчаяние и особенно страх с соматогенными расстройствами и в первую

очередь с болью. Комплексная коррекция всего имеющегося у больного или основного патоло-

гического симптомокомплекса и прежде всего активная аналгезирующая и седативная симптома-

тическая терапия с применением психофармакологических и снотворных средств, таким обра-

зом, является обязательным компонентом лечебной помощи наряду с психотерапевтическим воз-

действием.

За исключением некоторых нежелательных сочетаний психотропных средств с опиатами

(см. главу VI), больным злокачественными новообразованиями в претерминальном и терминаль-

ном периодах могут широко применяться транквилизаторы типа седуксена (диазепам, реланиум)

по 10—60 мг/сут внутривенно или внутримышечно, хлордиазепоксид (элениум) внутрь по 15—50

мг/сут и в крайнем случае внутримышечно или внутривенно в тех же дозах.

Практически безопасно применение тазепама (10— 40 мг/сут внутрь) и феназепама.

Наиболее легко переносится назначение фенибута (0,25—0,75 г внутрь 2—3 раза в день в те-

чение 2—4 нед, внутримышечно по 5—8 мл 2,5% раствора 2—3 раза в день в 3—5 мл 0,25% рас-

твора новокаина, иногда только взрослым не старше 60 лет в той же дозе внутривенно с до-

бавлением 3—5 мл изотонического раствора натрия хлорида). Последний препарат, как и пере-

численные выше, уменьшает напряженность, снижает страх, тревогу, улучшает сон и усиливает

и удлиняет действие наркотических анальгетиков и снотворных. Порой при преобладании тре-

вожно-депрессивной симптоматики целесообразно прибегать к применению антидепрессантов

широкого спектра, из которых самым безопасным с точки зрения сочетания с наркотическими

анальгетиками (опиатами) является амитриптилин (по 25 мг/сут с постепенным увеличением

дозы на 25—50 мг до суточной дозы 125—175 мг, максимум до 300 мг).

С транквилизаторами, антидепрессантами и опиатами вполне сочетаются широко распро-

страненные седативные средства — беллоид, настойка валерианы или отвар корневища валериа-

ны, настойка пустырника в обычных дозах. Большей частью седативные средства используют

для усиления в комбинациях со снотворными (барбитураты) и обезболивающими (опиаты), как,

например, в следующих прописях:

Rp. Sol. Natrii bromidi 3% — 200,0
Sol. Kalii bromidi 3% — 200,0
Medinali 6,0
Codeini phosphatis 0,3
T-rae Valerianae 6,0
Coffeini natrio-benzoatis 0,3
M.D.S. no 1 столовой ложке на ночь (перед употреблением взбалтывать)

Rp. Sol. Natrii bromidi 2% — 200,0
Sol. Kalii bromidi 2% —200,0
Medinali 6,0
Coffeini natrio-benzoatis 1,0
T-rae Valerianae 16,0
Codeini phosphatis 0,3
M.D.S. no 1 столовой ложке на ночь (перед употреблением взбалтывать)

Во избежание передозировок лекарственных препаратов у ослабленных больных необхо-

димо обратить внимание на то, что в комбинированных прописях, применяемых в коррекции

других патологических синдромов, сопутствующих распространенному опухолевому процессу

(боли, рвоты и др.), порой содержатся те же средства. Следует принять как принцип симпто-

матической терапии психоэмоциональных нарушений при злокачественных новообразованиях в

далеко зашедших стадиях, не исключая претерминаль-ный и терминальный период заболевания,

сопровождение каждого лекарственного назначения соответствующим «словом» врача, что может

не только усилить терапевтический эффект, но и создать у больного определенные надежды и

ощущение необходимых ему заботы и внимания.

Глава IV

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАХЕКСИИ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ
ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ

Кахексия — прогрессирующее истощение, выраженное в различной степени, но всегда

сопровождающееся физической слабостью, снижением аппетита, нарушениями электролитного и

водного обмена, отклонениями в гормональном балансе — одно из наиболее общих и характер-

ных последствий распространенного опухолевого процесса.

Основоположник отечественной онкологии Н. Н. Петров (1910) оставил яркое описание

клиники этого состояния. Он отметил, что злокачественные опухоли способны вызывать в ор-

ганизме общие расстройства, которые, достигая резкой степени, проявляются в виде кахек-

сии, т. е. «исхудания, бледности покровов, иногда с землисто-серым, желтоватым оттенком,

потери аппетита, расстройства пищеварительной и нервной системы...» Близко к этому описа-

ние кахексии при злокачественных опухолях, приводимое И. П. Мищенко (1940): «Страдальче-

ское выражение лица, поразительная бледность, резкое исхудание, западение глазных яблок с

синевой под глазами, сухость и понижение тургора кожи, воскообразный, иногда грязно-

коричневый цвет ее, отвращение к известным блюдам при сильно пониженном аппетите, угне-

тенное состояние, едва прощупываемый пульс, бессилие, быстрая утомляемость, затрудненное

дыхание, слабый голос, атрофия всех тканей, слабое проявление всех тех жизненных инстинк-

тов, которые регулируются вегетативной нервной системой и эндокринными железами...»

Хорошо известно, что кахексия не является обязательным симптомокомплексом в клини-

ке злокачественного новообразования и в то же время может встречаться при ряде других

заболеваний (эндокринные болезни, хронические инфекционные заболевания, тяжелая недоста-

точность кровообращения, психические нарушения, интоксикации, диэн-цефальный синдром).

Кахексия у онкологических больных не имеет каких-либо специфических черт. Истинные

механизмы развития «раковой кахексии», несмотря на демонстративные внешние признаки и

установленные лабораторными исследованиями конкретные обменные нарушения, недостаточно

ясны, что препятствует их патогенетической коррекции.

Существуют по меньшей мере два объяснения генеза кахексии при злокачественных но-

вообразованиях. Одно из них связывает ее возникновение с чисто механическим фактором—-

частичным замещением или деструкцией «стратегически» важного органа, другое опирается на

предположения о выработке опухолью гипотетических токсинов («токсических гормонов») с

системным действием. Обсуждаются возможности утилизации новообразованием веществ, необхо-

димых для поддержания гомеостаза, роль задержки воды и иммунологических расстройств.

Существует мнение, что похудание, представляющее собой один из кардинальных сим-

птомов кахексии, обусловлено резким ограничением поступления пищи из-за снижения аппетита

(анорексия) и анатомическими изменениями в желудочно-кишечном тракте (как, например, при

раковой инфильтрации слизистой оболочки желудка, тотальном поражении тонкого кишечника

при злокачественных лимфомах, частичной кишечной непроходимости и др.), которые приводят

к нарушениям всасывания.

Отражением крайних позиций является, в частности, утверждение А. В. Суджана

(1973), настаивающего на том, что раковая кахексия — почти исключительно следствие голо-

дания онкологических больных на почве нарушений функций желудочно-кишечного тракта, инду-

цированных опухолью («кахексия голода»).

Подобная точка зрения едва ли выдерживает критику. Н. Н. Петров (1910, 1947), не

отрицая тот факт, что кахексия поражает преимущественно больных с опухолями органов пище-

варительного тракта, тем не менее отмечал возможность развития кахексии при небольших

новообразованиях, причем с первичной локализацией вне органов желудочно-кишечного тракта.

Таблица 4.
Механизмы развития кахексии при злокачественных новообразованиях

Основные причины нарушения питания

Ведущие

симптомо-
комплексы

проявления

опухолевого
роста

осложнения

опухолевого
роста

паранеопла-

стические
синдромы

осложнения про-

тивоопухолевой
и симптоматиче-
ской терапии

расстрой-

ства эмо-
циональной
сферы

сопутст-

вующие
заболева-
ния (наи-
более час-
тые)

Потери

бел ков,

углево
дов, жи-
ров элек-
тролитов,

витаминов
и других
биоло
гически

актив ных
компо
нентов

Снижение

аппетита

(анорек-
сия)

Опухолевое

поражение

слизистой
оболочки же-
лудка. Ново-
образования

центральной
нервной сис-
темы (дна IV
желудочка).

Эндогенная
интоксикация
(продуктами
распада опу-
холи и ее

обмена). Бо-
левой синдром

Эндогенная

ин токсика-

ция: инфек-
ция, уре
мия, наруше-
ние функций

печени. Ли-
хорадочная
реакция.
Запор

Лихорадочная

реакция. Ги-

перкальциемия
при миеломе,
остео-
литических

костных мета-
стазах (чаще
всего при
раке молочной

железы) и
продукции
эктопического
паратиреоид-
ного гормона

(рак бронха,
толстой киш-
ки, яичников,
шейки матки,
гипернефрома)

Экзогенная ин-

токсикация (ци-

тостатики, нар-
котические,
анальгетики,
барбитураты,

некоторые сти-
мулирующие пре-
параты). Общие
лучевые реак-

ции. Агастраль-
ный синдром
(после опера-
тивных вмеша-
тельств)

Депрессия,

не вротиче-

ские ре
акции. На-
рушения
сна. Услов

норефлек-
торная ано-
рексия

Хрониче-

ский гаст-

рит (гипа-
цидный,
анацид-
ный). Хро-

нические
воспали-
тельные
заболева-

ния печени
и желчных
путей

Потери

бел ков,

углево
док, жи-
ров элек-
тролитов,

витаминов

Механиче-

ские на-

руше ния
процесса
питания

Опухолевые

поражения

полости рта и
глотки. Сте-
нозирование
опухолью

верхних отде-

Перифокаль-

ная воспали-

тельная ин-
фильтрация
при

опухо-

лях пищево-

да, желудка

Послеоперацион-

ные рубцовые

стенозы при пи-
щеводно-
кишечных, пище-
водно-

желудочных, же-

Дисфагия

исте эиче-

ского про-
исхождения

Дивертику-

лы пищево-
да

и других
биоло
гически
актив ных

компо
нентов

лов пищевари-
тельного
тракта (в том
числе пищево-

да при мета-
стазах в сре-
достении)

и кишечника
со спазмом
гладкой мус-
кулатуры.

Грибковые
поражения
слизистой
обо лочки

полости рта,
глотки и
пищевода

лудочно-
кишечных ана-
стомозах. Луче-
вой эзофагит.

Лучевые повреж-
дения полости
рта. Токсиче-
ский стоматит и

эзофагит в ре-
зультате химио-
терапии

Ведущие

симптомо-
комплексы

Основные причины нарушения питания

проявления

опухолевого
роста

осложнения

опухолевого
роста

паранеопла-

стические
синдромы

осложнения про-

тивоопухолевой
и симптоматиче-
ской терапии

расстрой-

ства эмо-
циональной
сферы

сопутст-

вующие
заболева-
ния (наи-

более час-
тые)

Нарушение

абсорбции
пищи

Опухолевое

поражение
желудка, ки-
шечника.
Множествен-
ные метаста-
зы в печень

Нарушения

функций пе-
чени вслед-
ствие эндо-
генной ин-
токсикации

Амилоидоз

тонкого ки-
шечника

Агастральный

синдром. Со-
стояние после
резекции тонкой
кишки

—

Воспали-

тельные
за-* боле-
вания тон-
кого ки-
шечника

Потери
белков,

углево-
дов, жи-
ров,
электро-

литов,
витаминов
и других
биологи-

чески ак-
тивных
компонен-
тов

Повышение
катаболи-

че-ских
процессов

Усиленные
распад бел-

ков и по-
требление
глюкозы опу-
холевой тка-

нью («ловуш-
ка азота и
глюкозы»).
Повышение

утилизации
глюкозы на
периферии

Бактериаль-
ная инфек-

ция. Лихора-
дочная реак-
ция («асеп-
тическая
лихорадка»)

Лихорадочная
реакция.

Повышенная
продукция
тироидных
гормонов

(гормональ-
но-активные
опухоли щи-
товидной

железы) и
эктопическо-
го тирости-
му-лирующего

гормона
(трофобла-
стические
опухоли)

Длительное при-
менение глюко-

кортикоидов,
тироидина

Тиреоток-
сикоз,

сахарный
диабет

Повышен-

ная поте-
ря белка
и липидов

Распад опу-

холи, экссу-
дация в се-
розные по-

лости. Сви-
щи, обуслов-
ленные опу-
холью

Кровотечения

Нефротиче-

ский син-
дром. Ами-
лоидоз почек

Послеоперацион-

ные кишечные и
другие свищи.

Экссудаты в се-
розных полостях
(частая эвакуа-
ция). Хилото-
ракс, лим-

форея. Амилои-
доз почек

Заболева-

ния почек
(нефроти-

ческий
синдром)

Потери

белков,
углево-
дов, жи-
ров,

электро-
литов,
витаминов
и других
биоло-

Рвота

Стеноз дис-

тального от-
дела пищево-
да, кардии,
привратника

и нижележа-
щих отделов
же-

Опухолевые
язвы желудка

Гиперкаль-

циемия. Ги-
понатриемия
в результате
выработки

опухолью
эктопическо-
го анти-

Рубцовые стено-

зы пищевари-
тельного трак-
та. Экзогенная
интоксикация

(цитостатики,
эстрогены, нар-
котические

Невротиче-

ские реак-
ции. Услов
норефлек-
торная рво-
та

Доброкаче-

ственные
(язвенные)
стенозы
привратни-

ка, гаст-
рит, холе-

тически

активных

компонен-
тов

лудочно-

кишечно-го

тракта. Дис-
семинация по
брюшине. Ме-
тастазы в

мозг. Эндо-
генная инток-
сикация про-
дуктами рас-
пада и обмена

диуретиче-

ского гормо-

на (рак лег-
кого, реже —
рак поджелу-
дочной желе-
зы)

анальгетики,

другие медика-

менты). Гипер-
кальциемия,
индуцированная
эстро-
генотерапией

цистит,

хрониче-

ский пан-
креатит,
дивертику-
лы пищево-

да, диа-
фраг-
мальные
грыжи,
синдромы

опухоли

Мень-ера и
повышенно-
го вну«
тричереп-

но-го дав-
ления,
уремия,
печеночная
кома

Потери

белков,

углево-
дов, жи-
ров,
электро-

литов,
витаминов
и других
биологи-

чески ак-
тивных
компонен-
тов

Понос

Опухолевое

поражение

тонкой, обо-
дочной кишки,
поджелудочной
железы и ме-

зентериальных
узлов. Нару-
шение секре-
ции поражен-

ной слизистой
оболочки же-
лудка (ахи-
лия)

Поражения

кишечника

при медул-
лярном раке
щитовидной
железы. Ами-

лоидоз тон-
кого кишеч-
ника

Последствия

резекции обо-

дочной кишки и
тонкого кишеч-
ника. Агаст-
ральный син-

дром. Лучевые
поражения ки-
шечника. Токси-
ческое действие

цитостатиков
(преимуществен-
но антиметабо-
литов). Побоч-

ное действие
антибиотикоте-
рапии (дисбак-
териозы)

Нейрогенный
понос

Хрониче-

ский энте-

роколит,
язвенный
колит, га-
строгенный

понос, за-
болевания
поджелу-
дочной же-

лезы, гор-
мональные
нарушения
(тиреоток-

сикоз, не-
достаточ-
ность па-
ращитовид-
ных желез,

сахарный
диабет,
аллергиче-
ский по-
нос)

В отличие от кахексии при различных неопухолевых заболеваниях, обычно обусловлен-

ной какой-либо одной причиной и патогенетическим механизмом, особенности кахексии при

злокачественных новообразованиях заключаются, по-видимому, именно в ее полиэтиологично-

сти. Само определение опухолевой кахексии в настоящее время понимается более емко, чем

состояние полного истощения, и включает в себя даже умеренное похудание, наблюдаемое у

больного при первом обращении к врачу с еще не диагностированным раком [De Wys, 1970].

Схематическое представление о причинах, которые могут привести больных с распро-

страненным опухолевым процессом к кахексии, дает табл. 4, из которой видно, что в генезе

кахексии имеют значение самые различные факторы — от непосредственных проявлений опухоле-

вого процесса до сопутствующих заболеваний.

Анорексия (патологическое снижение аппетита) — несомненно одна из важнейших причин

кахексии. Понятие анорексии в настоящее время трактуется достаточно широко. Некоторые

клиницисты предлагают под анорексией понимать не только понижение аппетита, но и такое

состояние, когда при обычном для больного количестве и качестве получаемой пищи питание

становится неадекватным «совместным» потребностям организма и опухоли [De Morrison, цит.

по De Wys, 1970]. Та или иная степень нарушения аппетита отмечается у большинства больных

с распространенным опухолевым процессом. Анорексия проявляется отсутствием чувства голо-

да, тошнотой и полным отвращением к пище. Нередко, особенно в начале заболевания, при

опухолях отдельных локализаций возникает избирательное отвращение к определенным видам

пищи, к их запаху и вкусу.

Физиологические механизмы аппетита связаны с деятельностью пищевого центра гипота-

ламуса: его вентромедиаль-ной зоны, ответственной за чувство насыщения, и латеральной

зоны, повреждение которой является причиной потери побуждения к приему пищи и питья

[Libelt P., Teitelbaum F. цит. по De Wys, 1970]. Огромное значение имеет деятельность

коры больших полушарий головного мозга, на которые распространяется активирующее влияние

пищевых центров гипоталамической области. Поскольку аппетит является эмоциональным ощуще-

нием, связанным со стремлением человека к определенной пище, в его регуляции и нарушениях

большую роль играет условнорефлекторная деятельность. Нарушение биохимизма крови (в пер-

вую очередь гипогликемии) является пусковым механизмом возникновения аппетита.

Патогенез анорексии при злокачественных новообразованиях недостаточно ясен. Этот,

отнюдь не специфический для онкологических больных, симптом явно преобладает при распро-

страненном процессе. Среди предполагаемых причин снижения аппетита при злокачественных

новообразованиях в далеко зашедших стадиях на первое место, по-видимому, нужно выдвинуть

хроническую эндогенную интоксикацию, нарушающую возбудимость пищевого центра. Гипотеза о

существовании «специфического ракового токсина» (в частности, о выработке опухолью подав-

ляющих аппетит лактатов) пока не имеет твердого обоснования [Кавецкий Р. Е., 1977]. Одна-

ко существование выраженных и хорошо известных общих симптомов интоксикации, усиливающей-

ся по мере приближения больного злокачественной опухолью к терминальной фазе, не вызывает

никаких сомнений.

Рациональное объяснение возможного механизма эндогенной интоксикации приводит Р.

Е. Кавецкий (1977). С его точки зрения, поскольку опухолевый рост практически всегда со-

провождается распадом клеток, такие хорошо известные продукты глубокой деградации белков,

как индол, скатол, крезол, фенолы, полиамины, мочевая кислота, креатинин, способны вы-

звать достаточно тяжелую интоксикацию. При этом следует учесть, что опухолевый процесс

развивается на фоне угнетения функций печени, не обязательно связанных с ее специфическим

поражением. В. Г. Рукавишникова (1961), пользуясь морфологическими методами исследования,

показала, например, что более чем у половины лиц, погибших от различных злокачественных

опухолей, в печени наблюдались выраженные атрофические изменения и некрозы.

Действие биологически активных продуктов распада или обмена опухоли может суммиро-

ваться с проявлениями интоксикации, вызванной инфекционными и другими осложнениями (уре-

мия при первичном или вторичном поражении почек, гепатит и др.). Заметную роль в происхо-

ждении анорексии может играть и экзогенная (медикаментозная) интоксикация цитостатически-

ми препаратами, а также средствами, применяемыми в целях симптоматической терапии. К ано-

рексии ведет нерациональное применение наркотических анальгетиков, вызывающих тошноту и

запор, барбитуратов и, наконец, некоторых психостимулирующих средств (эфедрин и другие

амфетамины), способствующих высвобождению в мозге норадреналина. Это один из механизмов

угнетения аппетита.

В ряду причин, ведущих к нарушению аппетита у онкологических больных, должны быть

названы последствия лучевого воздействия в виде выраженных вегетативных реакций.

Не всегда учитывается значение паранеопластических синдромов в развитии анорексии.

Последняя между тем оказывается одним из ранних признаков гиперкальциемии, наблюдающейся

при множественных остеолитических костных метастазах (чаще всего при раке молочной желе-

зы) или продукции эктопического паратиреоидного гормона злокачественными опухолями (рак

легкого, поджелудочной железы, печени, толстой кишки, надпочечника, яичника, влагалища,

матки, мочевого пузыря и почки).

Вполне понятны случаи выраженной анорексии при опухолевом поражении желудка, со-

путствующей злокачественному новообразованию, и медикаментозном гастрите, а также— по-

стрезекционном синдроме. Боли при приеме пищи, тошнота и другие проявления желудочного

дискомфорта по условнорефлекторному механизму могут вызвать стойкое угнетение аппетита.

Существенными в происхождении анорексии при распространенном опухолевом процессе

представляются нарушения со стороны эмоциональной сферы (депрессивные и невротические

реакции, нарушение сна), а также характер диеты. Целесообразно помнить, что анорексия

вплоть до полного отказа от пищи отмечается при довольно редких опухолях (в том числе

метастатических) головного мозга в области дна IV желудочка, т. е. в непосредственной

близости от «центра аппетита».

Причиной анорексии иногда является сухость слизистой оболочки полости рта, в ре-

зультате часто наблюдающегося у больных злокачественными новообразованиями понижения са-

ливации. Последнее обстоятельство препятствует ощущению вкуса пищи, нормальному глотанию

и, как следствие, ведет к анорексии или усугубляет ее. Для понижения слюноотделения у

этой группы больных имеется достаточно много причин: обезвоживание, нарушения электролит-

ного равновесия, прием спазмолитиков и анальгетиков с холинолитический действием, фено-

тиазинов, трициклических антидепрессантов, антигистаминных препаратов. К выраженной сухо-

сти рта приводит атрофия слизистой и угнетение функции слюнных желез после локального

облучения соответствующих анатомических областей и цитостатической терапии (мукозиты).

Способствуют этому витаминная недостаточность, поражения слизистой оболочки дрожжевыми

грибами, особенно часто проявляющиеся на фоне лечения кортикостероидами, прием антибиоти-

ков, продолжительное отсутствие носового дыхания, длительные ингаляции кислорода через

рот.

Изъязвления слизистой (афтозный, язвенный стоматит), гранулоцитопении служат еще

более серьезным фактором отказа от пищи и снижения аппетита из-за сильных болей (как

впрочем и при выраженных болях с другой локализацией).

При всех трудностях этиологического анализа анорексии и в конкретной клинической

ситуации одна или несколько наиболее вероятных причин снижения аппетита у больного с дис-

семинированным опухолевым процессом все же могут быть установлены с соответствующими вы-

водами о рациональной тактике симптоматической терапии.

Коррекция нарушений аппетита оказывается не столь простой задачей, особенно если

принять во внимание разнообразие причин, приводящих к анорексии. К сожалению, арсенал

медикаментозных средств, стимулирующих аппетит, ограничен.

Повысить аппетит удается путем применения средств, раздражающих вкусовые рецепторы

языка, в результате чего возникает возбуждение афферентных звеньев пищевого центра.

Основными лекарственными агентами, возбуждающими этот механизм появления аппетита,

служат горечи, обычно получаемые из растений в виде галеновых препаратов (настойки трав

полыни, золототысячника и душицы, листа трилистника) или в форме так называемых аппетит-

содержание .. 2 3 4 5 ..