Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях (Гершанович М.П.) - часть 2

пустима, особенно  если больной знает, что  противоопухолевые  лечебные мероприятия ему не

показаны (или  противопоказаны). Следует  учесть, что  контингент  больных, нуждающихся  ис-

ключительно в симптоматической терапии, разнороден. К ним относятся, во-первых, те боль-

ные, у которых опухоль выявлена уже в далеко зашедшей стадии заболевания и относительно

которых у онколога нет сомнений в бесперспективности противоопухолевой терапии. В подоб-

ных  случаях  уместна  выработка «единой  деонтологической  легенды» [Блохин  Н. Н., 1976] о

неспецифическом характере заболевания.

Многолетний  опыт  Института  онкологии  показывает, что «деонтологическая  легенда»

конкретно вырабатывается в качестве наиболее правдоподобного толкования симптомов заболе-

ваний, известных (или могущих стать известными) больному. Выбор возможностей в этом отно-

шении достаточно велик, но в большинстве случаев не требует особой изобретательности от

врача. Больные по психологическим причинам, которые обсуждаются далее, чаще всего вполне

удовлетворяются такими не выдерживающими, конечно, критики с позиций номенклатуры болез-

ней диагнозами, как хроническое воспаление, рубцовые и спаечные изменения, резко выражен-

ное отложение солей. Иногда, наоборот, приходится прибегать к заведомо сложным, но всегда

правдоподобным диагнозам типа цирроз печени (при желтухе), ретикулёз (при злокачественных

лимфомах), упоминанием о  доброкачественной  опухоли  соответствующей локализации  и  т. д.,

рассчитывая, что  больной, как  это  нередко  случается, используя  справочную  литературу

(обычно медицинские энциклопедии), не найдет указаний на безнадежный прогноз или не будет

в состоянии сопоставить полученную информацию со своим состоянием.

Менее  действенны  ссылки  на «нейрогенное» происхождение  симптомов. Страдающий  от

достаточно тяжких симптомов распространенного злокачественного новообразования больной с

трудом  верит «нервной» почве  процесса, тем  более, если  у  него  имеется  опыт  предыдущего

специального  противоопухолевого  лечения. При  метастазах  в  кости, сопровождающихся  выра-

женным болевым синдромом, еще возможны легенды о дискогенном радикулите, затяжных неврал-

гиях, последствиях облучения и т. д., но с условием высокой авторитетности врача для дан-

ного больного. В противном случае, наблюдая объективные и очевидные проявления опухолево-

го заболевания, больной, сравнивая их с заключением о нервном происхождении, наличии «ве-

гетоневроза» и т. д., да еще и вообще с редко уместными рекомендациями «взять себя в ру-

ки», припишет все недостаточной квалификации или даже несерьезности врача. Последствиями

такого шага могут быть обида больного, углубление депрессии и отказ от дальнейших контак-

тов с автором заключений.

«Деонтологическая легенда» непременно должна быть зафиксирована и в истории болез-

ни, и  в амбулаторной  карте больного. Например, при  раке  желудка  с метастазами  в печень

после  выставления  истинного  диагноза  указывается  деонтологический  диагноз: хронический

гастрит, цирроз  печени, или (после паллиативной  операции) язва желудка, состояние  после

субтотальной резекции желудка, хронический гепатит. Разумеется, деонтологический диагноз

должен быть отражен и в различных медицинских документах, выдаваемых больным, а иногда и

их родственникам на руки. В таком случае в справке принято указывать, что она предназна-

чена для больного.

Значительную группу больных, подлежащих симптоматической терапии, составляют боль-

ные, которые ранее получали длительное противоопухолевое лечение, с течением времени ис-

черпавшее свою эффективность. При ухудшении состояния больные рассчитывают на возобновле-

ние терапии. Отказ от нее можно представить как временный отказ, вызванный развитием ос-

ложнений от предыдущего лечения и необходимостью проведения общеукрепляющей терапии. Как

показывает практический опыт общения с подобными больными, вопрос о диагнозе в таких слу-

чаях обычно не возникает; больные, как правило, не спрашивают об этом врача.

Точка зрения советских онкологов относительно того, насколько больной должен быть

информирован о прогнозе заболевания, по существу, едина. Широко цитируется известное из-

речение Гиппократа о том, что больного следует оставить «в неведении того, что ему пред-

стоит и главное, что ему угрожает». Это гуманное требование, возникшее в те времена, ко-

гда медицина впервые стала профессией, не утратило своего значения и по настоящее время.

Как правило, указание на безнадежный прогноз и еще с ориентировочным сроком остав-

шейся жизни является бесцельной жестокостью по отношению к больному. Некоторые врачи мо-

тивируют это необходимостью «быть честным» перед больным для того, чтобы больной «успел

привести в порядок свои дела» и тому подобными аргументами. На самом же деле в его основе

лежит скрытое и далеко не всегда осознанное желание врача уменьшить свою моральную ответ-

ственность  за  дальнейшее  лечение  больного  и  создать  таким  образом  некоторые «удобства»

для себя. С деонтологических позиций подобная тактика совершенно неприемлема.

Известно, что когда больной настойчиво задает вопросы о прогнозе, чем бы он их ни

аргументировал, он рассчитывает получить  благоприятный  ответ. В таких  случаях  необходим

доброжелательный  обман больного, предпочтитель^ но с  организацией  консилиума. Однако  не

следует  переоценивать  эффект такого  доброжелательного  обмана. Едва ли  можно  всегда рас-

считывать  на  то, что  больной  находится  в  полном  неведении  относительно  диагноза. Нужно

полагать, что большинство онкологических больных, в том числе и с распространенным про-

цессом, имеют представление о своем заболевании. Чаще всего больной, будучи ориентирован-

ным на неопухолевую природу заболевания, или в крайнем случае на доброкачественное ново-

образование, способен сделать логичный вывод об истинной ситуации по характеру проводимо-

го лечения, например, в случае мастэктомии с проводимыми в дальнейшем курсами «дополни-

тельной» химиотерапии при раке молочной железы. Экстирпация прямой кишки по поводу рака с

наложением противоестественного заднего прохода также, как правило, не оставляет у боль-

ного сомнений в том, что показанием к операции являлось злокачественное новообразование.

Нередко  основанием  для  убеждения  в  злокачественном  характере  процесса  оказывается  сам

факт лечения в онкологическом стационаре, даже если в конечном итоге окончательный диаг-

ноз в действительности противоречит этому.

Очень  мало  изучена  роль  психологического  климата, складывающегося  в  коллективах

онкологических  больных, особенно  в  профилированных  отделениях  или палатах (взаимная  ин-

формация о характере заболевания, методах его лечения и прогнозе). В то же время не вызы-

вает сомнений, что степень взаимоиндукции больных может быть очень высокой и привести к

значительным трудностям в установлении необходимого контакта с врачом [Кассирский И. А.,

1970; Березкин Д. П. и др., 1978].

Вообще значение  вынужденного доброжелательного обмана  в  психологической  поддержке

онкологических  больных, особенно  не  подлежащих  специальному  лечению, все  же  несколько

преувеличивается. Это объясняется тем, что даже при самом тесном и доверительном контакте

врача и больного многое остается невысказанным обеими сторонами. Пациент, не желая раз-

очаровывать врача в эффекте его усилий, иногда делает вид, что полностью верит в «деонто-

логическую легенду» и соглашается с ней. В то же время не учитываются мощные компенсатор-

ные механизмы психологических реакций больного на травмирующую информацию. Значение ука-

занных механизмов во многом зависит от личностных особенностей больного, уровня его обра-

зования и интеллекта.

Известен  исторический  случай  доброжелательного  обмана, когда  Т. Бильрот  объявил

опухоль верхней челюсти Н. И. Пирогова доброкачественной, во что якобы поверил выдающийся

хирург. Однако существует собственноручная запись Н. И. Пирогова, сделанная через 3 или 4

мес после консультации Бильрота в Вене и за 1 мес до смерти: «Ни Склифосовский, ни Валь и

Грубе, ни Бильрот не узнали у меня ulcus oris canceromatosus. Иначе первые три не совето-

вали бы операции, а второй не признал бы болезнь за доброкачественную». Но практически до

последних  дней жизни Н. И. Пирогов занимался  интенсивной литературной  работой («Записки

старого врача»), торопясь ее закончить до наступления смерти.

Вызывает большой интерес работа Е. Ф. Бажина и соавт. (1978) по изучению механиз-

мов и  типов компенсаторных  психологических реакций  онкологических  больных в  зависимости

от их личностных особенностей.

Знание типов компенсаторных реакций больных дает основание для дифференцированного

проведения  лечебных  мероприятий, заключающихся  в  различных  сочетаниях  психотерапевтиче-

ских и психофармакологических воздействий.

Компенсаторные  психологические  реакции  присущи  не  только  лицам, которые  проходят

обследование в стационаре до начала специального лечения, подвергаются ему или наблюдают-

ся  после  излечения, но  и  больным  с  распространенным  опухолевым  процессом, подлежащим

только симптоматической  терапии. Даже  в  терминальной фазе  болезни  большинство  больных  в

той или иной степени питают надежду на благоприятный исход. Этим, по-видимому, объясняют-

ся относительно нечастые случаи суицидальных попыток онкологических больных [Конечный Р.,

Боухал М., 1974], хотя нельзя исключить такую возможность в отношении конкретного больно-

го  с  выраженными  депрессивными  тенденциями. Онкологические  больные  в  терминальной  фазе

избегают таких слов, как «смерть», «умирание» и др.

Известны  фазы  психического  состояния  безнадежного  больного: от  отрицания  тяжести

собственного  положения  до  негодования  по  поводу  своих  страданий  и  наконец  перестройки

отношения к неизбежному концу и примирения с ним [Kubler-Ross E., 1975]. Беседы врача с

такими  больными  дают  весьма  благотворный  психотерапевтический  эффект. Необходимость  ра-

циональной  психотерапии  на  всех  этапах  курации  больного  с  распространенным  опухолевым

процессом, следовательно, не подлежит сомнению.

Как  известно, больные  с  распространенными  формами  злокачественных  опухолей  не

представляют для лечащих врачей особенного интереса в связи с безнадежностью прогноза и

ограниченными возможностями терапии. Нередко подобные больные вызывают у врача неосознан-

ную негативную реакцию. Корни такой реакции, как отмечает R. Gre-ech (1975), в том, что

врач, выступая в роли исцелителя, рассматривает смерть своего больного как личную врачеб-

ную  неудачу. Определенную  роль  может  играть  здесь  также  негативное  и  даже  агрессивное

отношение  больного  к  врачу, который  не  всегда  способен  понять, что  эта  реакция  не  что

иное, как  проявление  заболевания. Иногда  скрытое  негативное  отношение  врача  к  больному

вызывается чувством жалости к нему и ощущением собственной беспомощности.

Как бы то ни было, к больным, подвергающимся симптоматической терапии, должен быть

такой же подход как  и  к любому онкологическому и  не  онкологическому  больному. Важно  не

менять  ритм  посещений  и  тем  более  не  прекращать  их  ввиду  неуклонного  прогрессирования

заболевания. Практика  показывает, что  постепенное  устранение  врача  от  непосредственного

контакта  с  больным  является  наиболее  сильным  травматизирующий  фактором. Даже  если  врач

полностью осведомлен о характере заболевания, о степени его распространенности, он, тща-

тельно собирая анамнез, может не только выявить некоторые особенности состояния больного,

но и получить представление о его личности и психологической установке в настоящее время.

Подобный  расспрос  сам по  себе  является  психотерапевтическим  воздействием, началом  уста-

новления контакта врача с больным. Если врач не говорит, перебивая больного на полуслове,

что «ему все ясно», это в определенной степени создает у больного иллюзию перспективности

лечения. Равным  образом в  таких  случаях необходимо тщательное фи-зикальное исследование

больного, причем врач не должен .фиксировать его внимание на явных признаках опухолевого

поражения (пальпируемые лимфатические узлы, увеличенная печень и др.), но, напротив, пы-

таясь привлечь его внимание к какому-либо безобидному признаку (цвет ладоней, форма ног-

тей и  др.), поскольку  больной  вслед за осмотром  врача, почти как  правило, начинает сам

следить за симптомами, которые, как ему показалось, привлекли внимание врача.

Известные трудности представляет вопрос о лабораторных и инструментальных исследо-

ваниях. Во-первых, в  определенной  фазе заболевания  при распространенном опухолевом  про-

цессе  не  всегда  есть  необходимость  в  повторных  исследованиях, например  рентгенологиче-

ских. Больной, однако, ждет от врача назначения «на контрольное обследование», которое (с

его точки зрения) «может показать улучшение». Во-вторых, многие больные сами ориентируют-

ся в данных лабораторных анализов, во всяком случае таких общедоступных, как исследование

СОЭ и концентрации гемоглобина. В связи с этим при назначении клинических анализов необ-

ходимо контролировать, чтобы ответы не попадали в руки больного, которому можно сообщить

фиктивные  данные  или  в  оптимистическом  тоне  указать  на  те  элементы  анализа, которые  не

резко отклоняются от нормы и способны укрепить веру в успешность лечения.

Особенно существенным в психологическом плане представляется назначение рациональ-

ного лекарственного лечения. Еще Н. Н. Петров (1945) указывал на необходимость выписыва-

ния лекарств для симптоматической терапии с серьезной и тщательной регламентацией частоты

и времени их приема и указанием больному на важность регулярного и длительного курса ле-

чения, даже  если  эти  лекарства  назначают  по  старому  принципу «ut aliquid fiat» («чтобы

что-нибудь сделать»).

Уместно привести высказывание М. Я. Мудрова, известного отечественного врача нача-

ла XIX века, о  необходимости  разъяснения  больному  правил  приема  лекарства  и  ожидаемого

его действия: «Больной будет принимать его (лекарство) с восхищением, а сие восхищение,

радость и уверенность бывают иногда полезней самого лекарства.

Больной считает часы и минуты, ожидает действия от лекарства и думает больше о вы-

здоровлении, нежели о болезни».

Ранее подобное назначение могло свидетельствовать только о беспомощности врача. За

последние десятилетия стал широко известен эффект, плацебо. Индифферентное вещество, на-

значаемое  в  виде  какой-либо  лекарственной  формы (порошки, таблетки, капсулы  и  др.) при

вольном или невольном суггестивном воздействии врача, способно оказывать, например, боле-

утоляющее, седативное, снотворное, противорвотное действие, т. е. давать эффект, для осу-

ществления которого необходимо участие высших отделов нервной системы. Суггестивное влия-

ние врача, учитывающего психологическую реакцию больного, является обязательным компонен-

том симптоматической терапии. Повышению ее эффективности способствует подробное разъясне-

ние  врачом  ожидаемого  действия  лекарства  и  его  продолжительности, указание  причин, по

которым назначают лечение, и другие пояснения, сделанные в максимально доступной форме.

Эффект симптоматической терапии обычно носит нестойкий характер в связи с деуклон-

ным прогрессированием опухолевого процесса. У больного со временем ухудшается самочувст-

вие, появляются новые жалобы, поэтому у врача в резерве всегда должны быть дополнительные

медикаментозные  назначения. Периодически  необходима  смена  лекарств, вариантов  их  пропи-

сей, путей введения. Врач не может сказать больному, что все лечебные средства исчерпаны

и добавить больше нечего. Поэтому врачу необходимо как можно шире ориентироваться в сред-

ствах симптоматической терапии, в принципе достаточно разнообразных, использовать рацио-

нальные сочетания различных компонентов лекарственного лечения. Между тем надо оговорить,

что одновременное назначение многих препаратов, особенно сильнодействующих, в частности с

нейротропными  эффектами, связано  с  развитием  ряда  побочных  явлений — от  аллергических

реакций  до  лекарственной  интоксикации, опасность  которой  усугубляется  общим  ослабленным

состоянием больного с диссеминированным злокачественным новообразованием.

Четкие представления о возможном побочном действии лекарств и их сочетаний, назна-

чаемых в особых  условиях, в  значительной мере  обеспечивают успех симптоматической  тера-

пии.

Грубой  деонтологической  ошибкой  является  рекомендация  или  прописывание  больному

трудно  доступных  лекарств  и  тем  более  зарубежных  медикаментов, не  зарегистрированных  в

Советском Союзе. Нередко безрезультатные поиски этих лекарств, на эффективную помощь ко-

торых надеется больной, требуют много времени и напряжения и ведут к конфликтной ситуа-

ции. Врач обязан знать арсенал имеющихся лекарственных средств в аптечной сети и при от-

сутствии какого-либо из них назначать однотипное, но реально существующее. То же относит-

ся к нередким просьбам больного или его родственников выписать какое-либо лекарство. Даже

если подобная просьба не лишена оснований, но лекарство является остродефицитным, всегда

с  тем  же  успехом  можно  рекомендовать  препарат  со  сходным  механизмом  действия, причем

разъяснение врача, разумеется, должно носить не только медицински грамотный, но и сугге-

стивный характер.

Деловой, но сухой и формальный (хотя бы по мнению больного) контакт с врачом, даже

безупречный с медицинской точки зрения, не способен рассеять у больного чувство тревоги,

неуверенности и лишает врача возможности и в дальнейшем проводить необходимые психотера-

певтические мероприятия. Мало того, подобный подход может быть также источником конфлик-

та. Обычно при таких конфликтах формально правым остается врач, но больному от этого не

становится легче.

Врач поликлинического учреждения (онколог, участковый терапевт, хирург или невро-

патолог), посещая  больного  на  дому, обязан  обратить  пристальное  внимание  не  только  на

санитарно-гигиенические условия, в которых находится онкологический больной, но и на пси-

хологический климат, окружающий его. Безусловно, серьезная и продолжительная болезнь од-

ного  из  членов  семьи  ложится  на  его  близких  тяжким  бременем. По  мере  прогрессирования

болезни возрастает бытовая нагрузка на членов семьи за счет выполнения тех домашних функ-

ций, которые лежали до заболевания на больном или больной. Появляется необходимость ухода

за тяжелобольным, нередко  в  любое  время  суток. Одновременно  близкие  больного испытывают

нелегкие психологические нагрузки. Они зависят от степени информированности родственников

о диагнозе и, естественно, о прогнозе заболевания. Следует заметить, в информации родст-

венников и при общении с больным необходимо соблюдать величайшую осторожность. Поведение

родственников  больного  в  ответ  на  сообщение  врача  о  неблагоприятном  прогнозе  для  жизни

может быть не всегда адекватным. Не исключено, что доверительно сообщенные врачом сведе-

ния о больном будут тут же по различным соображениям ему переданы родственниками, а ино-

гда и сам больной догадывается о словах врача по реакции своих близких. Осмотрительность

врача и дающееся опытом критическое восприятие обстановки, окружающей больного, в подав-

ляющем большинстве случаев подсказывают ему правильное решение.

Нельзя не отметить, что  в  отдельных случаях  возникает  своего рода порочный  круг:

ухудшение состояния больного, нарастание у него депрессии и тревоги ведет к невротизации

ухаживающих за ним лиц, проявления которой явно передаются больному. Невротизация близких

усугубляется  неадекватным  поведением  больного, его  негативизмом, капризами, жалобами,

просьбами о помощи. Случается, что родственники больного с распространенной злокачествен-

ной опухолью, узнав об истинном положении дел, проявляют определенный фатализм («рак все

равно неизлечим») и пассивность в организации помощи больному в зависящих от них преде-

лах. Тогда врач обязан активно вмешиваться своими рекомендациями в отношении режима боль-

ного, соблюдения определенных санитарно-гигиенических норм, рациональной диеты и т. д. В

других, правда  исключительных, случаях (часто  под  влиянием  неоправданно  оптимистических

санитарно-просветительных и научно-популярных публикаций о достижениях клинической онко-

логии) родственники больного входят в конфликт с врачом, требуя назначения химиотерапии,

операции, лучевого лечения, госпитализации больного в онкологический стационар для прове-

дения  противоопухолевого  лечения, приглашения  для  консультации  видных  специалистов-

онкологов и даже организуют такие консультации самостоятельно. Невыполнение этих требова-

ний влечет направление в различные инстанции жалоб о «нежелании» оказать помощь больному.

Достаточно  часто  наблюдается иная  реакция  лиц, близких  больному. Не  доверяя  вра-

чебной  помощи, но  стремясь  облегчить  его  состояние, родные  обращаются  к  знахарям; как

правило, это делается без ведома врача или даже вопреки его совету, но бывают и попытки

«для очистки совести» получить на проведение этого «лечения» своего рода санкцию лечащего

врача. Н, Н. Блохин (1977) неоднократно и категорически указывал на недопустимость санк-

ционирования врачами таких методов. Очень существенно его замечание, что на попытки лече-

ния больных научно необоснованными способами людей толкает отсутствие необходимого внима-

ния  со  стороны  врачей  и  что  деонтологические  соображения  должны  заставлять  врачей  шире

проводить симптоматическое лечение и проявлять максимум заботы о больных с распространен-

ным опухолевым процессом, особенно нуждающихся в психотерапии.

Необоснованное чувство вины у родственников, возникающее иногда в результате внут-

реннего конфликта между желанием помочь больному и отсутствием реальных для этого возмож-

ностей, создает в семье обстановку тревоги и неуверенности, в которой постоянно находится

больной.

Не менее тяжелым для родственников является возникающая иногда у больного тенден-

ция к самоизоляции, нарушение привычных контактов, постоянное и напряженное ожидание по-

явления  болей, с которыми  часто  ассоциируется  представление  об опухолевом  заболевании  и

острой катастрофе.

В  зависимости от  культурного уровня  семьи к  больному может появиться  скрытое  или

явное недоброжелательное отношение. В связи со страхом заражения больному иногда не реко-

мендуют общаться с его детьми или внуками. Возникает опасность реальной изоляции больного

от семьи, что грозит обернуться тяжелой эмоциональной травмой. К сожалению, предрассудок

о заразительности рака и связанной с этим угрозой, исходящей от больного, достаточно рас-

пространен, чему, в частности, способствует поток научно-популярных публикаций о вирусной

этиологии  рака, неверно  интерпретируемых  читателями, в  том  числе  и  со  средним  и  высшим

образованием [Корж С. Б., 1975; Шубин Б. М., Грицман Ю. Я., 1978].

Опытный врач способен оценить степень невротизации близких больного, проявляющуюся

в  повышенной заботливости, суетливости  или, напротив, в  отчуждении, демонстративном  от-

сутствии интереса к больному и рекомендациями врача разрядить сложившуюся обстановку.

В  связи  со  сказанным  нельзя  не  согласиться  с  мнением  А. В. Гнездилова (1976) о

том, что  психотерапия  в  аналогичных  условиях  должна  распространяться  на  родственников

больного, их следует обучать оптимальной тактике поведения. При необходимости врач обязан

принимать и другие меры помощи больному вплоть до госпитализации.

Вопрос  о  госпитализации  онкологических  больных  для  симптоматического  лечения  за-

трагивает не только лечебные, но и деонтологические проблемы. В лечебном плане он должен

быть решен по двум направлениям: определение показаний для госпитализации и выбор профиля

стационара.

Показаниями для госпитализации прежде всего являются осложнения заболевания, тре-

бующие  хирургического  вмешательства  или  интенсивной  терапии: непроходимость  кишечника,

кровотечения, перфорация полых органов желудочно-кишечного тракта, остро нарастающая ды-

хательная недостаточность, неукротимая рвота, гиперкальциемия. К показаниям для помещения

больного в стационар могут относиться  некупируемые в условиях  амбулаторной помощи  боли,

требующие применения либо наркотических анальгетиков в больших дозах и с короткими интер-

валами, либо  соответствующих  хирургических  манипуляций. Необходимость  госпитализации

(иногда  краткосрочной) возникает  тогда, когда  показана  эвакуация  экссудата  из  серозных

полостей, особенно асцитической жидкости. Наконец, безусловным показанием к госпитализа-

ции следует считать отсутствие возможностей ухода за одинокими больными, которые вследст-

вие заболевания резко ограничены в своей активности. Тяжелые инфекционные процессы (пнев-

монии, нагноения, начинающийся сепсис) также требуют госпитализации, поскольку антибакте-

риальная терапия в условиях помощи на дому не всегда эффективна.

Относительными показаниями для направления в стационар может быть перспектива эф-

фективного  общеукрепляющего  лечения, в  частности  парентеральное  питание, если  состояние

больного дает надежду на его выписку из стационара с улучшением.

Наконец, нельзя не принимать во внимание категорическую установку на стационарное

лечение самого больного. Такая установка достаточно часто имеет невысказанную психологи-

ческую мотивировку, в том числе тяжелую моральную обстановку в семье и другие конфликтные

ситуации.

Госпитализация  онкологических  больных  в  стационар  для  симптоматического  лечения

имеет  и  ряд  отрицательных  сторон. В  связи  с  ограниченными  представлениями  о  диапазоне

средств  симптоматической  терапии  и  ее  возможностях  к  таким  больным  в  стационаре  часто

проявляется недостаточное внимание и вся лечебная помощь ограничивается назначением нар-

котических  анальгетиков. Больному  подчас  бывает  тяжело  адаптироваться  к  новому  месту,

новому врачу, соседям по палате, непривычному пищевому режиму. Помещение в палату тяжело-

больного с быстро ухудшающимся состоянием изредка вызывает негативную реакцию со стороны

других больных, находящихся в этой палате.

Неэффективность проводимой в стационаре терапии, на которую так надеялся больной,

может вызвать у него глубокое разочарование и- ухудшение психологического статуса.

Таким образом, казалось бы относительно простой вопрос стационарного симптоматиче-

ского лечения больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях требу-

ет всестороннего анализа многих факторов и индивидуального подхода.

Профиль стационара для госпитализации онкологических больных, подлежащих симптома-

тической терапии, имеет также серьезное значение.

Существует мнение, что для больных с новообразованиями, подлежащих только симпто-

матическому лечению, следует создавать специализированные палаты или, отделения в онколо-

гических стационарах, где можно, в частности, проводить клиническое изучение новых проти-

воопухолевых препаратов. Такая точка зрения противоречит принципам онкологической деонто-

логии. Нетрудно представить себе психологический климат в специальных палатах или отделе-

ниях с неизбежной высокой летальностью, прогрессирующим ухудшением состояния большинства

больных, отчетливо сознающих свой плохой прогноз. Если же на такой базе будет проводиться

изучение  противоопухолевых  препаратов, больные  получат  возможность  также  наблюдать  за

проявлениями их побочного действия как у себя, так и у своих соседей.

По  существующим  в  настоящее  время  официальным  установкам  онкологических  больных

для симптоматического лечения следует помещать в больницы по месту жительства. В неотлож-

ных случаях при показаниях к оперативному вмешательству или иным манипуляциям, например с

целью аналгезии, их нужно направлять в хирургические стационары; реже, при необходимости

специализированной  помощи, в  урологические, челюстно-лицевые  и  другие  профилированные

отделения, возможно, с последующим переводом в терапевтические отделения. Госпитализация

в онкологические стационары показана, например, при необходимости и возможности проведе-

ния химиотерапии, обезболивающего, лучевого лечения, а также применения других специаль-

ных методов аналгезии.

Допустимо  индивидуальное  решение  о  выборе  стационара, если  больной  ранее  много-

кратно  госпитализировался  именно  в  онкологическое  учреждение, получил  там  эффективное

противоопухолевое  лечение, и  имеет  установку  на  помещение  именно  в  этот  стационар, к

«своему» врачу.

Некоторых  больных  с  распространенным  опухолевым  процессом  госпитализируют  в  ста-

ционары  онкологических  научно-исследовательских  институтов  или  их  клинических  баз  для

попытки лекарственной противоопухолевой терапии новыми препаратами, проходящими клиниче-

ское изучение. Разумеется, что для этой цели нельзя концентрировать тяжелобольных в одних

палатах.

Выписка  из больницы  онкологических больных, подвергавшихся симптоматической  тера-

пии,— далеко не формальный акт. Прежде всего она может быть обусловлена отчетливым эффек-

том лечения. Если сам больной настоятельно требует выписки, то целесообразно не одно офи-

циальное согласие врача на эту просьбу, а и выявление ее действительных мотивов: истинно-

го  улучшения  состояния  и  повышения  активности  больного  или  других  причин (семейные  об-

стоятельства, условия пребывания в стационаре, желание быть переведенным в другую палату

и др.). Точные сведения по мотивам просьбы больного относительно выписки имеют немаловаж-

ное значение для дальнейшего контакта с ним. Выписка больного безусловно должна быть со-

гласована с родственниками и тщательно оценена с точки зрения транспортабельности больно-

го во избежание катастрофических ситуаций в дороге и в ближайшие часы по возвращении его

домой.

Из  сказанного  следует, что  госпитализация  больных  с  распространенным  опухолевым

процессом для симптоматической терапии имеет и свои недостатки. Нарушение жизненного сте-

реотипа, отсутствие привычных условий комфорта, необходимость адаптации к новой обстанов-

ке — все это на время выбивает больных из колеи и является дополнительной тяжелой психо-

логической  нагрузкой, вызывающей  эмоциональное  напряжение  и  невротические  реакции. Вот

почему врач (как правило, участковый терапевт), курирующий тяжелого онкологического боль-

ного, сколь  ни  сильна  его  установка  на  госпитализацию «трудного» больного, должен  себе

ясно представить ожидаемый результат стационарного лечения. Тщательно обдуманные рекомен-

дации относительно гигиенических мероприятий в домашних условиях, рационального питания и

режима могут принести больше пользы больному, чем поспешная госпитализация в общесомати-

ческий и даже онкологический стационар. Об этом во всяком случае всегда нужно помнить.

Больные в претерминальном и терминальном состоянии, находятся ли они в стационаре

или в домашних условиях, создают для врача дополнительно достаточно сложные деонтологиче-

ские проблемы. Они нуждаются в психологической поддержке врача даже на фоне неэффективных

терапевтических  мероприятий. До  самого  конца  необходимо  вселять  в  больного  надежду  на

благоприятный  исход. Однако «регулирование» поведения  больного  по  мере  приближения  ле-

тального исхода возможно лишь в том случае, когда между врачом и больным устанавливается

прочный  контакт  за  время  предыдущего  лечения. С  особой  остротой  должен  быть  поставлен

вопрос о недопустимости самоотстранения врача от больного, что еще, к сожалению, случает-

ся даже тогда, когда между ними в прошлом были устойчивые доверительные отношения. Прав-

да, как  отмечают  Р. Конечный  и  М. Боухал (1974), большинство  больных  умирают  спокойно,

так как в результате сильного физического и психического истощения они не способны полно-

стью осознать свое положение (особенно, если больной находится в сонливом или коматозном

состоянии). Беспокойство, тревога, страх скорее являются одним из признаков функциональ-

ных нарушений нервной системы в связи с заболеванием, чем осознанием своего состояния.

Необходимо облегчать участь больного в стационаре возможно более частым посещением

его врачом, тактичным обращением, разрешением более частых посещений родственников и дру-

зей и участием их в уходе за больным. Частые контакты больного с врачом в этот период,

выполнение  его  мелких  желаний, например  назначение  анальгетиков  по  первой  же  просьбе,—

все это высоко ценится обреченным больным.

Иногда, как сказано выше, у  больных в  терминальной  фазе  опухолевого  процесса  на-

блюдаются явления депрессии, раздражение в отношении медицинского персонала и семьи. Ука-

занные реакции нередко сочетаются  и  перемежаются. Больные  часто  негодуют на  медицинский

персонал, использующий в общении с ними элементы юмора как противовес отчаянию больного.

Серьезное  и  участливое  отношение, реально  проявляющееся  заботой,— единственная  возмож-

ность помочь больному в самой последней фазе болезни. Общение с такими больными требует

от врача максимальной выдержки. Как указывают Б. М. Шубин и Ю. Я. Грицман (1978), с ними

приходится «играть роль без выходных и антрактов».

Одна из сложнейших деонтологических и морально-этических проблем касается пределов

мероприятий по реанимации больных с распространенным опухолевым процессом. Если участко-

вые врачи, проводящие симптоматическую  терапию, относительно редко  контактируют  с  обре-

ченным больным, то дежурным врачам больниц, а также скорой и неотложной помощи системати-

чески приходится сталкиваться с дилеммой: проводить ли интенсивную терапию этим больным.

Несомненно, реаниматология обладает в настоящее время большими возможностями. Однако во-

прос  о  проведении  реанимации  больных  злокачественными  новообразованиями  в  терминальной

стадии процесса нельзя решать однозначно. Так, у этих больных могут развиваться острые,

но обратимые патологические состояния, обусловленные осложнением основного и даже сопут-

ствующего  заболевания  и  требующие  проведения  активных  лечебных мероприятий. К  ним  отно-

сятся  прежде  всего  нарушения  минерального  обмена (гиперкальциемия, гипонатрийхлоремия  с

развитием комы), коматозные состояния в связи с передозировкой барбитуратов и других ней-

ротропных  средств, кровотечения, острая  дыхательная  недостаточность (обусловленная, на-

пример, быстрым  скоплением экссудата в плевральных полостях  или  пневмонией), острый  ин-

фаркт  миокарда. Неоказание в полном  объеме необходимой помощи, способной продлить  жизнь

таким больным, равносильно нарушению врачебндго долга.

Как  отмечает  А. П. Зильбер (1978), рассматривающий  этическую  сторону  вопроса  о

проведении реанимационных мероприятий в «безнадежных» случаях, первое впечатление врача о

безнадежности ситуации может быть ошибочным. Кроме того, если вопрос о реанимации возни-

кает в действительно (по медицинским данным) безнадежных случаях, тона виду у людей, вы-

звавших врача и присутствующих при этом, она все же должна быть начата, поскольку появле-

ние врача олицетворяет медицину, в гуманистических основах которой нельзя допускать даже

малейшего элемента разочарования. Тем не менее, как справедливо подчеркивает А. П. Зиль-

бер, реанимационные мероприятия должны продлевать жизнь, а не затягивать умирание. Исходя

из этого, решение о целесообразности интенсивной терапии больных с распространенным опу-

холевым процессом, особенно погибающих при явлениях кахексии, поражении метастазами жиз-

ненно важных органов (мозг, печень и др.) в значительной степени зависит от опыта врача,

умения оценить клиническую картину в целом, не ограничиваясь констатацией факта генерали-

зации злокачественного новообразования, «от которого больной все равно должен умереть».

Очевидно, таким образом, что психологические и деонтологические аспекты проведения

симптоматического  лечения  при  распространенных  формах  злокачественных  новообразований

включают целый комплекс факторов и условий, существенно влияющих на его успешность. Учет

всех этих факторов и условий далеко не так прост и к тому же является лишь частным случа-

ем общих сложных деонтоло-гических проблем, возникающих при оказании лечебной помощи трем

основным  группам  онкологических  больных: а) с  обнаруженнной  ранней  онкопатологией, без

существенных жалоб и с перспективой клинического излечения, зачастую правда в результате

«калечащих» операций; б) с клиникой злокачественного новообразования, подлежащего специ-

альному  противоопухолевому  лечению  и  в) тем, которым  показана  только  симптоматическая

терапия [Петерсон Б. Е., 1983].

Несмотря  на  имеющиеся  трудности, успешному  использованию  на  практике  принципов

науки о долге врача при проведении симптоматической терапии больным злокачественными но-

вообразованиями  несомненно  способствует  появление  в  последние  годы, помимо  упомянутых

выше, фундаментальных  работ  отечественных  авторов, в которых глубоко и всесторонне рас-

сматриваются вопросы деонтологи-ческих ошибок [Грицман Ю. Я., 1981] и психологии больных

с различной степенью распространения опухолевого процесса [Петерсон Б. Е., 1983]. Совер-

шенно очевидно, что деонтологические вопросы проведения симптоматической терапии при зло-

качественных новообразованиях касаются и среднего медицинского персонала — медсестер ста-

ционаров, поликлиник, патронажных онкологических сестер. Определенная специфика деонтоло-

гических задач указанных категорий медицинских работников и подробные рекомендации удачно

представлены в специальных руководствах [Глебова М. И., Вирин И. Я., 1982; Матвеев В. Ф.,

1984]. Не  лишне  подчеркнуть, что  врачей  и  средних  медицинских  работников  в  реализации

деонтологических принципов симптоматической терапии при злокачественных новообразованиях

объединяет единая цель — не допустить, чтобы больной с распространенным опухолевым про-

цессом, по выражению Б. Е. Петерсона в его посмертной публикации (1983), «фактически ухо-

дил из жизни задолго до физической гибели».

Глава III

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ
ОПУХОЛЕВОМ ПРОЦЕССЕ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

В предыдущей главе показано, что ситуация, в которую попадают онкологические боль-

ные, особенно  с распространенным  опухолевым процессом, подлежащие  лишь  паллиативной  хи-

миогормонотерапии или же исключительно симптоматическому лечению, является фактором, вы-

зывающим тяжелый эмоциональный стресс. Диагноз рака является для больного мощной стресси-

рующей  нагрузкой, по  сравнению  с  диагнозом  любого  другого  заболевания, особенно, если

больной знает или догадывается о невозможности по тем или иным причинам радикального ле-

чения. Можно без преувеличения сказать, что коррекция  подобных нарушений в психоэмоцио-

нальной сфере является одной из самых актуальных задач симптоматической терапии, облегчая

проведение других лечебных мероприятий, таких как борьба с болевым синдромом, компенсиро-

вание расстройств питания и других ведущих проявлений генерализации опухолевого процесса.

В современной онкологии отмечается известная диспропорция между все усложняющимися

методами  специального  противоопухолевого  лечения  и  недостаточностью  знаний  о  характере,

особенностях  и  степени  выраженности  реакций  со  стороны  психики  онкологических  больных

вообще и тем более больных злокачественными новообразованиями В далеко зашедших стадиях.

Значение  таких  реакций  подчас  не  привлекает  достаточно  пристального  внимания  специали-

стов-онкологов, чьи усилия главным образом сосредоточены на соматических аспектах страда-

ния .[Тхостов А. Ш., Артюшенко Ю. В., 1983].

Постоянное  эмоциональное  напряжение  онкологических  больных, ведущее  к  психосоци-

альной дезадаптации, вызывается и поддерживается многочисленными факторами. Особый харак-

тер заболевания, требующий после выписки из стационара практически пожизненного наблюде-

ния  онколога, рождает  мысли  о  неизлеченности. У  многих  больных  отмечаются  последствия

перенесенной  операции (радикальной  или  паллиативной), носящей  подчас  калечащий  характер

[Серебрякова Р. О., Аменицкая С. В., 1983].

Классификация нервно-психических нарушений у больных с распространенным опухолевым

процессом встречает значительные трудности, связанные с дифференциальной диагностикой на

основе  своеобразной  симптоматики, необходимостью  учета  тех  переживаний, которые  могли

возникнуть на  самых  разных этапах — диагностическом, поликлиническом, при  первичном  по-

ступлении в стационар, предоперационном, послеоперационном, в период выписки из стациона-

ра и нашли отражение в последующих далеко зашедших стадиях развития новообразования. Дос-

таточно сложным является также анализ упомянутых нарушений в каждом конкретном случае с

точки зрения их этиопатогенеза.

Тем не менее накопленный опыт позволяет в некоторой степени условно разделить из-

менения в нервно-психической сфере у онкологических больных, как это показано в табл. 2,

на 3 группы: а) чисто психогенные, б) преимущественно соматогенные и в) смешанные психо-

генно-соматогенные у больных с распространенными формами злокачественных новообразований.

В случае появления выраженных психоневрологических нарушений прежде всего приходится ду-

мать о метастазах опухоли в головной мозг, наиболее часто наблюдающихся при раке легкого

(главным  образом, мелкоклеточном), молочной  железы, органов  желудочно-кишечного  тракта,

предстательной железы, меланоме.

Таблица 2.
Причины нарушений в психоэмоциональной сфере у больных злокачественными новообра-

зованиями в далеко зашедших стадиях

Характеристика нару-

шений

Причины развития

I. Психогенные

А. Ятрогенные

Острый или хронический эмоциональный стресс в связи с неблагопри-

ятной информацией, исходящей от медицинского персонала о характе-

ре заболевания, неблагоприятном прогнозе, невозможности радикаль-

ного лечения

Б. Ситуационные

Острый или хронический эмоциональный стресс в связи с витальными

переживаниями больного (госпитализация в онкоуч-реждение, неиз-

бежность операции, прогрессирующее ухудшение самочувствия, не-

смотря на проводимое лечение и т. д.)

II. Соматогенные
А. Общие опухолевые  Боль, опухолевая интоксикация, кахексия и др.
Б. Паранеопластиче-

ские

Дегенеративные и иные паранеопластические изменения центральной

нервной системы

Г. Органические не-

специфические

Сосудистые и иные хронические заболевания головного мозга

III. Смешанные
А. С преобладанием

психогенных факторов
Б. С преобладанием

соматогенных факто-

ров

Различные сочетания указанных выше причин

При отсутствии метастазов опухоли в головной мозг психические нарушения у больных

злокачественными  новообразованиями в  далеко  зашедших  стадиях носят  смешанный  характер  и

определяются как соматическими, так и психогенными факторами одновременно, хотя выражен-

ность  каждого  из  них  может  быть  различной. Выделение «ведущего  звена» в  происхождении

того или иного синдрома является принципиально важным, поскольку это позволяет проводить

коррекцию психоэмоциональных нарушений более целенаправленно (включение в комплекс тера-

певтических мероприятий дезинтоксицирующих средств, адекватная аналгезия, применение со-

судорасширяющих или улучшающих метаболизм мозговой ткани препаратов и др.). Из смешанных

психогенно-соматогенных  нарушений  у  больных  с  распространенными  формами  злокачественных

новообразований  наиболее  выражены  по  специфике  симптомов  изменения, достигающие  уровня

психоза.