содержание .. 1 2 ..

Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях (Гершанович М.П.) - часть 1

Глава I

МЕСТО СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Глава II

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ

Глава III

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ОПУХОЛЕВОМ

ПРОЦЕССЕ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

Глава IV

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАХЕКСИИ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ПРИ

РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

Глава V

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЕПСИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ

РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМАХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Глава VI

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННЫХ И ДИССЕМИНИРОВАННЫХ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

Глава VII

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НЕКОТОРЫХ ЧАСТНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ

РАСПРОСТРАНЕННОГО ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

Глава VIII

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В ДАЛЕКО ЗАШЕДШИХ СТАДИЯХ

Глава IX.

ТЕРАПИЯ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ

НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Первое издание книги, выпущенной под названием «Симптоматическое лечение больных

злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях», нашло своего читателя сре-

ди онкологов, терапевтов, хирургов и врачей других специальностей, повседневно сталкиваю-

щихся с опухолевыми заболеваниями.

Книга, по мнению читателей, явилась полезным практическим руководством по весьма

сложным вопросам оказания лечебной помощи значительным контингентам больных с распростра-

ненными формами злокачественных новообразований (т. н. IV клинической группы) и полностью

разошлась. Это обстоятельство, отнюдь не снижающаяся актуальность проблемы, которой была

посвящена книга, а также появление новых средств и методов симптоматического лечения при

злокачественных новообразованиях определили целесообразность ее переиздания с дополнения-

ми и переработкой ряда глав.

В настоящее издание впервые включены разделы о психоэмоциональных нарушениях при

распространенном опухолевом процессе и способах их коррекции. Широкое отражение получили

вопросы применения цитостатиков и гормональных препаратов в неотложных ситуациях, возни-

кающих в онкологической практике — метастазах опухолей в головной мозг, компрессионных

(медиастинальном и спинальном) синдромах. Специально представлены различные варианты пал-

лиативного химиогормонального лечения, занимающего все большее место в коррекции патоло-

гических синдромов у больных, формально подлежащих одной лишь симптоматической терапии.

Главы, сохранившие в основном прежние названия, существенно дополнены новыми све-

дениями о патогенетических механизмах и возможностях лечения болевого, диспепсического

синдрома, «раковой» лихорадки, кахексии и других обменных нарушений. Особое внимание уде-

лено в настоящем издании деонтологический подходам к симптоматической терапии, в том чис-

ле и в терминальной фазе опухолевого процесса. Введена подробная предметная рубрикация

внутри глав и даны там, где это нужно, синонимы рекомендуемых для применения лекарствен-

ных препаратов по международной номенклатуре, что облегчает пользование книгой.

В связи с дополнением и переработкой возникла необходимость изменить название кни-

ги — не только на более емкое, но по существу лучше отражающее ее основное содержание,

ибо рекомендуемые методы симптоматической терапии могут быть вполне применимы в различных

случаях у других больных злокачественными новообразованиями, кроме IV клинической группы.

Все перечисленное позволяет авторам выразить надежду, что настоящее издание в пер-

вую очередь будет способствовать решению важной для практического здравоохранения и гу-

манной задачи повышения «качества» и продления жизни онкологических больных, подлежащих

только симптоматической терапии.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Симптоматическая терапия является необходимым компонентом комплексного лечения он-

кологических больных на всех этапах, а в определенных случаях приобретает самостоятельное

значение.

Несмотря на успехи в лечении злокачественных новообразований, в том числе местно

распространенных и генерализованных форм, вопросы симптоматической терапии остаются весь-

ма актуальными, что подчеркнуто, в частности, в решениях состоявшегося в 1979 г. III Все-

союзного съезда онкологов. Весьма значительны контингенты больных, у которых противоопу-

холевое лечение рано или поздно становится неосуществимым, тогда как возможности коррек-

ции тяжких нарушений, развивающихся вследствие прогрессирования опухолевого процесса,

ограничены и недостаточно изучены. Литература, посвященная симптоматической терапии онко-

логических больных, скудна и касается исключительно частных вопросов этой сложной пробле-

мы.

В данной книге обобщены сведения по симптоматической терапии наиболее серьезных и

часто наблюдающихся синдромов, таких, как боль, кахексия, нарушения обмена, диспепсиче-

ские расстройства, инфекционные осложнения и некоторые другие патологические процессы,

сопутствующие распространенным опухолям.

Полиэтиологичность каждого симптомокомплекса (непосредственные проявления роста

опухоли, паранеопластические процессы, неспецифические осложнения, последствия ранее про-

веденной противоопухолевой терапии, сопутствующие и интеркуррентные заболевания) потребо-

вала освещения патогенетических механизмов и элементов дифференциальной диагностики тех

или иных симптомов. Это тем более важно, что принцип симптоматической терапии не исключа-

ет в известном смысле этиологического подхода. Наибольшее внимание авторы стремились уде-

лить современным возможностям фармакотерапии на базе анализа многолетнего клинического

опыта ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательского института онкологии им.

проф. Н. Н. Петрова Министерства здравоохранения СССР (далее — Институт онкологии).

Книга предназначена для терапевтов, хирургов, онкологов и других специалистов, ко-

торые в повседневной практике часто встречаются с больными, страдающими злокачественными

опухолями в далеко зашедших стадиях.

Авторы заранее благодарят за неизбежные с их точки зрения критические замечания и

пожелания читателей по поводу первой попытки создания системы симптоматической терапии

онкологических больных.

Глава I

МЕСТО СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ

Онкологическая практика дает основание разделить методы оказания лечебной помощи

больным злокачественными новообразованиями на радикальные, паллиативные и симптоматиче-

ские. Основной задачей врача является в первую очередь изыскание возможностей радикально-
го лечения путем ликвидации опухоли, ее клинически определяемых и субклинических очагов с

перспективой стойкого излечения. Чаще всего это достигается с помощью хирургических вме-

шательств. Такие возможности дает и лучевая терапия при некоторых формах злокачественных

опухолей кожи, гортани, раке шейки матки, лимфогранулематозе I—II стадии и других опухо-

лях. Использование цитостатиков или комбинированная химиолучевая терапия позволяют до-

биться значительной частоты полных ремиссий с практическим излечением у многих больных

лимфогранулематозом III—IV стадий, острым лимфобластным лейкозом, лимфомой Беркитта, тро-

фобластической болезнью, семиномой, продления жизни при солидных новообразованиях некото-

рых других локализаций.

Паллиативные методы предусматривают мероприятия, направленные на уменьшение массы

опухоли (числа опухолевых клеток в организме) или задержку темпа ее роста. К ним относят-

ся отдельные операции, в частности резекция желудка, пораженного опухолью, при наличии

метастазов в печени, что иногда увеличивает продолжительность жизни и период относительно

удовлетворительного состояния больного, и варианты лучевого лечения в случае распростра-

ненного опухолевого процесса.

Паллиативными мерами по сути следует считать гормоно-иммунотерапию, а также хирур-

гические вмешательства, предусматривающие опосредованный противоопухолевый эффект. Наибо-

лее распространены такие операции на эндокринных органах, создающие дефицит эндогенных

гормонов — стимуляторов роста гормонозависимых опухолей (овариэктомия при распространен-

ном раке молочной железы, орхиэктомия при раке предстательной железы и др.).

Паллиативное лечение в основном подразумевает получение сугубо временных противо-

опухолевых эффектов. Раньше или позже, когда они исчерпаны, единственно возможным спосо-

бом оказания "помощи больному являются симптоматические мероприятия. Более того, сам факт

существования радикальных методов лечения злокачественных опухолей не должен снижать сте-

пень постоянной готовноности к использованию симптоматической терапии. До сих пор боль-

шинство больных злокачественными новообразованиями, леченных как паллиативно, так и ради-

кально, погибает от распространения процесса и в определенный период их подвергают исклю-

чительно симптоматической терапии. Действительно 5- и 10-летняя выживаемость больных опу-

холями висцеральных локализаций еще достаточно низка. Так, при раке желудка 5 лет и более

состоят на учете (из числа зарегистрированных на конец года) всего 32,4%, пищевода —

6,9%, легкого— 10,6%, прямой кишки — 24,1%, мочевого пузыря и других органов мочеполовой

системы — 28,5%, молочной железы — 43,7%, шейки матки — 57,7% больных [Чаклин А. В., Гле-

бова М. И., Бармина Н. М., 1976].

Важность проблемы широкого внедрения в онкологическую практику рациональных мето-

дов симптоматической терапии наглядно иллюстрируют данные о количестве больных злокачест-

венными новообразованиями так называемой IV клинической группы, в которую входят не под-

лежащие радикальному лечению по степени распространения процесса: а) впервые приняты на

учет и б) леченные ранее, но с возникшими в период наблюдения рецидивами и (или) метаста-

зами. Несмотря на прогресс ранней диагностики, отставание темпов роста смертности от тем-

па нарастания заболеваемости, с 1970 по 1979 г. показатель удельного веса больных IV кли-

нической группы среди контингентов с впервые установленным диагнозом по РСФСР не претер-

пел больших изменений и колебался в пределах 20% [Петерсон Б. Е., 1981]. Материалы, опуб-

ликованные Н. П. Напалковым с соавт. (1982), свидетельствуют, что число умерших, прожив-

ших менее года после установления диагноза злокачественного новообразования, т. е. прин-

ципиально подлежавших симптоматической терапии в течение указанного периода, составило по

СССР в 1980 г. 35,2% от всех первично взятых на учет с колебаниями по республикам от 24,1

до 49,9%. Для новообразований отдельных наиболее распространенных локализаций, протекаю-

щих в терминальной фазе заболевания с наиболее тяжкой симптоматикой, эти показатели еще

более впечатляющи: при раке желудка — 53,9%, трахеи, бронхов и легкого — 52,2%, опухолях

лимфатической и кроветворной тканей — 40,3%. Таким образом, совершенно справедливо счи-

тать, что только среди первично выявляемых ежегодно больных злокачественными новообразо-

ваниями примерно 1/3, несмотря на то, что части из них проводится специальное лечение,

живет не долее этого периода и соответственно на том или ином этапе может нуждаться в

коррекции проявлений распространенного опухолевого процесса [Билетов Б. В., 1983]. Для

того чтобы представить масштабы этой задачи, достаточно упомянуть, что количество больных

злокачественными опухолями, впервые взятых на учет в 1980 г., по СССР составило 544 171

человек, из них раком желудка — 97 738, бронхов и легкого — 97 738, опухолями лимфатиче-

ской и кроветворной ткани — 23 631 человек. К ним, естественно, надо добавить больных с

генерализацией процесса среди накопленных контингентов, которые были зарегистрированы к

1980 г. в количестве 2 225 764 человек, и в том числе по раку желудка—161 396 человек,

"трахеи, бронхов и легких — 83 243 человека [Напалков Н. П. и др., 1982].

Как можно установить, основную часть состоящих на учете в онкологической сети и

умирающих от злокачественных новообразований составляют больные с опухолями желудочно-

кишечного тракта, легких, молочной железы, лимфатической и кроветворной системы. Незави-

симо от того, проводились ли ранее этим больным различные виды противоопухолевой терапии,

они должны получать, главным образом в последний период жизни активное симптоматическое

лечение, в которое включаются понятия биологической и психологической адаптации к своему

состоянию [Петерсон Б. Е., 1981].

Хотя нужды онкологической практики в использовании симптоматической терапии стано-

вятся все яснее, определение ее сущности и «правовое» положение в клинической медицине

далеко не так безусловны.

Успехи этиологического и патогенетического лечения различных заболеваний законо-

мерно отодвинули на второе место практику и главным образом саму идею симптоматической

терапии. На фоне весьма впечатляющих эффектов специфических средств неудачи или скромные

результаты симптоматического лечения допустимо было объяснять порочностью его основной

концепции, возникшей под влиянием достижений физиологии и патологии [Лазарев Н. В.,

1947]. Надежды на «исправление» с помощью фармакологических агентов отдельных отклонений

в функциях для восстановления нарушенного равновесия явно не оправдались. В самом деле

оценка характера функциональных нарушений и их взаимосвязи в каждом случае при разнообра-

зии существующих форм заболеваний слишком сложна для того чтобы построить на базе корри-

гирования симптомов и синдромов рациональную лечебную тактику. В принципе справедливо

мнение о том, что попытка вмешательства в частные проявления патологического процесса

одинаково легко может помочь или повредить больному.

Подобный методологический подход, вероятно, правомочен с точки зрения общей оценки

путей развития современной фармакотерапии, но не может быть механически перенесен на си-

туации, складывающиеся в онкологической клинике. Онкологическая практика является как раз

той областью клинической медицины,- где вспомогательная роль симптоматической терапии при

условии знания сопровождающих опухолевый процесс синдромов проступает совершенно четко и

не оставляет места для неопределенных формулировок ее задач.

Применительно к больным злокачественными опухолями симптоматическая терапия имеет

собственную направленность и не должна объединяться с понятием «паллиативное лечение»,

как это иногда допускается для других видов патологии [Карасик В. М., 1961, 1965]. Содер-

жание термина «симптоматическая терапия» в системе лечения онкологических больных вполне

однозначно и предполагает в отличие от радикальных и паллиативных методов не прямое или

косвенное воздействие на опухолевый процесс, а лишь устранение наиболее тягостных прояв-

лений (симптомов) заболевания, связанных с новообразованием и нередко — осложнениями спе-

цифической терапии.

При попытках более точно определить различия между симптоматической и паллиативной

терапией остается спорным вопрос, как расценивать оперативные вмешательства, не преду-

сматривающие прямого или косвенного воздействия на опухоль и проводимые при распростра-

ненных технически неудалимых новообразованиях по жизненным показаниям (при стенозировании

полых органов пищеварительного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей, сдавлении маги-

стральных сосудов и нервных стволов, кровотечениях). Операции обычно заключаются в нало-

жении обходных анастомозов, наружных свищей, перевязке крупных сосудов. Те же цели пре-

следуют блокады и нейрохирургические операции для прерывания болей, не купируемых лекар-

ственными средствами, а также эвакуация специфических выпотов в серозных полостях и неко-

торые другие воздействия.

Комитет экспертов ВОЗ по лечению рака в 1967 г. эти лечебные мероприятия определил

как паллиативные. Представляется, однако, более рациональным предложение А. И. Гнатышака

(1975) считать симптоматическими хирургические вмешательства, устраняющие какой-либо па-

тологический синдром, способный привести к смерти, и тем самым продлевающие жизнь, но не

воздействующие прямо или косвенно на опухолевый процесс. Это определение не только согла-

суется с понятием о сущности симптоматической терапии больных, страдающих злокачественны-

ми новообразованиями, но и исключает путаницу в оценке отдаленных результатов противоопу-

холевого лечения.

Равным образом возможно симптоматическое применение ионизирующей радиации, если

облучение проводится исключительно с целью достижения противоболевого или противовоспали-

тельного эффекта. Изредка по особым показаниям допустима симптоматическая терапия цито-

статиче-скими препаратами.

Роль гормональной терапии в онкологической клинике не исчерпывается лишь ее прямым

или опосредованным противоопухолевым действием. Часто гормональные препараты назначают

для коррекции метаболических нарушений, вызванных основным заболеванием.

Особенно широкое применение находит симптоматическая медикаментозная терапия, за-

ключающаяся в использовании общеукрепляющих, обезболивающих, противорвотных, психотроп-

ных, противовоспалительных средств, витаминов и анаболизаторов. Признавая основным прин-

ципом симптоматических воздействий отсутствие влияния на опухоль, к ним можно отнести

этиотропные по сути методы лечения антибактериальными и противогрибковыми антибиотиками,

антисептиками и другими сходными по действию лекарственными агентами, применяемыми при

осложнениях опухолевого процесса генерализованной или местной инфекцией. В рамках симпто-

матического лечения находится заместительная терапия гормональными, ферментными и прочими

препаратами, частично или полностью компенсирующими функции органов, утраченные в резуль-

тате развития опухоли, хирургического удаления пораженного органа или сопутствующих забо-

леваний. Едва ли также следует исключить из числа симптоматических мероприятия по купиро-

ванию осложнений специфического лечения злокачественных новообразований — лучевых повреж-

дений и различных проявлений цитостатической болезни. Помимо хирургических процедур, лу-

чевого и медикаментозного лечения, к непременным компонентам симптоматического лечения

онкологических больных должны относиться организация режима, ухода и диеты, а также пси-

хотерапия, основанная на деонтологических принципах. Учет этих факторов в значительной

степени способствует успеху (хотя нередко и кратковременному) симптоматической терапии.

Перечень методов хирургического и консервативного противоопухолевого лечения рас-

пространенных опухолей различных локализаций (см. «Лечение генерализованных форм опухоле-

вых заболеваний» под ред. Н. Н. Блохина, Ш. Экхардта. М.: Медицина, 1976), показывает,

что решение об исчерпанных возможностях специфической терапии и направление больного для

симптоматических мероприятий весьма серьезно и ответственно. Очень часто для этого недос-

таточно констатации злокачественного новообразования с большим местным распространением и

метастазами. Требуется тщательное обследование, включающее морфологическую верификацию

опухоли с точной локализацией метастатических поражений, после чего следует оценить пер-

спективы терапии всем арсеналом противоопухолевых средств, проведя консультацию больного

в специализированном учреждении.

Таким образом, очевидно, что IV стадия опухолевого процесса еще не служит облигат-

ным показанием к использованию одной лишь симптоматической терапии.

Нередко в онкологической литературе и даже в официальной документации больные зло-

качественными опухолями IV стадии и отнесенные к четвертой группе онкологического учета

называются инкурабельными, т. е. неизлечимыми. При этом подразумевается бесперспектив-

ность применения подобным больным специальной противоопухолевой терапии.

С деонтологических позиций термин «инкурабельный больной» абсолютно неприемлем,

поскольку он ориентирует врача на пассивность в отношении проведения лечебных мероприя-

тий, в том числе и симптоматических. Учитывая, что многие из этих больных живут со време-

ни установления генерализации опухоли месяцы и даже годы, нуждаются в квалифицированной,

часто специализированной симптоматической врачебной помощи, которая способна продлить им

жизнь и во всяком случае улучшить состояние и самочувствие, восстановить на какое-то вре-

мя активность, подходить к ним с позиций «неизлечимости» было бы не конструктивно.

В понятии «инкурабельные больные» имеется противопоставление — «курабельные боль-

ные», подлежащие не только радикальной, но и паллиативной противоопухолевой терапии, ко-

торая отнюдь не гарантирует прекращение прогрессирования опухолевого процесса. Здесь уме-

стно привести на первый взгляд парадоксальное высказывание Р. Е. Кавецкого (1976): «Если

несколько схематизируя считать, что рост клетки (опухолевой) является лишь проявлением

глубоких изменений в клетках и в целостном организме, то современное лечение рака, не-

сколько утрируя, можно было бы отнести к симптоматическому». Правда, Р. Е. Кавецкий до-

бавляет, что это не совсем так, поскольку рост опухоли это не только симптом, но в из-

вестной степени и сущность заболевания.

Представляется также неприемлемым использовать для определения показаний к симпто-

матической терапии распространенный в литературе и медицинской документации термин «боль-

ной с запущенной стадией заболевания». По смыслу этого определения «кто-то должен запус-

тить» болезнь, т. е. несмотря на явную симптоматику не принимать соответствующих мер.

Известно, разумеется, что у определенного процента больных процесс диагностируется в да-

леко зашедшей стадии по вине врача, не обратившего должного внимания на первые жалобы

больного. Но значительно чаще причиной «запущенности» оказывается скрытое течение заболе-

вания. В то же время термин «запущенность» имеет не столько медицинский, сколько этиче-

ский, даже юридический смысл, так как в любом случае он обращен в сторону врача, «запус-

тившего болезнь», что неправильно по существу и связано с конфликтными ситуациями. Нако-

нец, вряд ли правильно расценивать больного с рецидивом или метастазами после проведенно-

го радикального лечения как имеющего «запущенную» опухоль.

Больного злокачественным новообразованием IV стадии при явной бесперспективности

противоопухолевой терапии или когда ее резервы исчерпаны, следует характеризовать так:

«больной с распространенным опухолевым процессом (местным распространением опухоли, нали-

чием отдаленных лимфогенных и гематогенных метастазов), не подлежащий специальному лече-

нию» или лучше «...подлежащий исключительно симптоматической терапии».

Именно это определение, используемое в дальнейшем, не носит демобилизующего смы-

слового оттенка термина «инкурабельный» и более точно отражает активную роль врача в изы-

скании путей целенаправленной симптоматической терапии при распространенных формах злока-

чественных новообразований.

Рациональность подобного лечения зависит от того, насколько правильно определены

точки ее приложения, т. е. ведущее звено клинической картины.

Одно из наиболее характерных проявлений опухолевого роста — инвазивная способность

опухолевых клеток, т. е. свойство проникать в здоровые, окружающие опухоль ткани, размно-

жаться там, инфильтрируя и замещая их своей массой. Не менее существенной особенностью

злокачественных новообразований является склонность к некрозам, проявляющаяся в зависимо-

сти от степени клеточной дифференцировки опухоли. Имеет значение для клиники атипизм,

анаплазия опухолевых клеток, т. е. утрата ими как морфологических, так и функциональных

свойств исходной ткани и способность метастазировать.

Опухолевый рост клинически реализуется прежде всего инфильтрацией опухолевыми

клетками нормальных тканей, причем этот процесс, несмотря на множественные некрозы ткани

новообразования, неуклонно прогрессирует.

Поражение опухолью какого-либо органа, замещение ею нормальных тканей ведет к по-

тере их физиологических функций, что соответственным образом отражается на состоянии

больного. Прорастание опухолью смежных органов и тканей также нарушает их функцию и при

вовлечении в процесс нервных окончаний ведет к развитию болевого синдрома. Механическое

сдавление опухолью близлежащих структур, рост ее в просвет полых органов вызывает синдром

компрессии: нарушение проходимости пищеварительного тракта, дыхательных, мочевыводящих

путей, кровеносных и лимфатических сосудов, повышение внутричерепного давления, сдавление

нервных стволов спинного мозга с многообразной клинической симптоматикой.

Определенную роль играет синдром деструкции тканей, связанный как с некротическими

процессами в опухоли, так и с извращенными физиологическими и биохимическими свойствами

опухолевых клеток. В результате опухолевой деструкции развивается аррозия кровеносных

сосудов с кровотечением, перфорация полых органов, патологические переломы костей, что

также иногда приводит к развитию синдрома компрессии вторичного характера, например к

сдавлению спинного мозга разрушенными опухолью позвонками.

Перечисленные ведущие синдромы (инфильтрация, компрессия и деструкция) приводят в

конечном счете не только к нарушению функции одного органа, пораженного опухолью, но и к

глубоким функциональным нарушениям всего организма. Клиника распространенного опухолевого

процесса может быть настолько разнообразна, насколько многообразны функции органов, кото-

рые поражаются опухолью и ее метастазами.

Однако этим проявления опухолевого процесса не ограничиваются. Клиническая манифе-

стация взаимоотношений опухоли и организма может быть связана с развитием па-

ранеопластических нарушений. В узком плане это понятие означает те патологические явле-

ния, которые возникают не вследствие прямого действия новообразования на ткани, а в ре-

зультате возможного влияния опухоли на обменные и другие реакции [Дедкова Е. М. и др.,

1977]. Метаболические нарушения в организме, связанные с извращением биохимизма опухоле-

вых клеток, выработка опухолью так называемых эктопических гормонов, не свойственных ис-

ходной ткани, некоторые аутоиммунные нарушения и другие паранеопластические синдромы при-

сущи, по-видимому, всем стадиям опухолевого процесса. При излечении они исчезают, вновь

возникая на фоне рецидива или метастаза опухоли. В случаях генерализованного опухолевого

процесса они оказываются порой существенным компонентом клинической картины. Еще нет убе-

дительных статистических материалов о частоте проявления тех или иных паранеопла-

стических процессов при распространенных опухолях различных первичных локализаций, но

клинический опыт показывает, что по мере прогрессирования опухоли «неспецифическая» пара-

неопластическая симптоматика нарастает и даже выступает на первое место (например, гипер-

термическая реакция, аутоиммунная анемия, нарушения минерального обмена).

В определенном смысле к паранеопластический синдромам тесно примыкают непосредст-

венные осложнения опухолевого процесса: анемия вследствие острого или хронического крово-

течения, истощение, связанное с механическим нарушением функции органов желудочно-

кишечного тракта, инфекционные процессы, обусловленные снижением иммунитета онкологиче-

ских больных и развивающиеся в связи с перфорацией полых органов и воспалением в серозных

полостях, активацией очагов инфекции в ателектазированных участках легкого, бактериальной

инвазией некротизированной ткани опухоли, появлением пролежней и др. Все эти осложнения

представляют серьезную угрозу для жизни больного и требуют активной неспецифической тера-

пии.

Таблица 1.
Причины смерти больных раком желудка tofi кишки, не подвергавшихся специальному

лечению

Процент умерших при локализации опухоли

в желудке

в прямой кишке

Генерализация опухолевого процесса

51,9

Перитонит

8,3

Другие гнойные и септические про-

цессы

0,5

Непроходимость пораженного органа

16,6

Тромбоэмболические осложнения

10,7

Сопутствующие заболевания

3,4

—

Иллюстрацией к сказанному служат приведенные в табл. 1 данные о причинах смерти

больных раком желудка [Сагайдак В. Н., 1968] и прямой кишки [Кныш В. Н., Григорьев В. С,

1972], не подвергавшихся специфической терапии.

Известны данные Л. М. Шабада (1936), изучившего причины смерти онкологических

больных и показавшего, что большинство из них погибают от инфекции. По материалам J.

Klastersky и соавт. (1972), инфекция как самостоятельная причина смерти констатирована у

31,8% онкологических больных и в сочетании с другими причинами — еще у 14%. В 11,4% слу-

чаев смерть последовала в результате кровотечений, а в комбинации с иной патологией до-

полнительно в 5% случаев. Только в 19,7% случаев смерть наступила от поражения опухолью

или метастазами головного мозга, легких, печени, костей скелета. Эти данные подтверждают,

таким образом, что большинство больных с распространенным опухолевым процессом погибает

от неспецифических причин.

Среди нуждающихся в симптоматической терапии немало -больных с осложнениями хирур-

гического, консервативного (лучевого и химиогормонального) и комбинированного лечения

новообразований, в том числе довольно стойкими и приобретающими хроническое течение. Та-

ковы, например, болезни оперированного желудка, длительно текущие нагноительные процессы

после операций, поздние лучевые повреждения, обменные нарушения в результате операций на

эндокринных органах и в связи с гормонотерапией и др. Подобные осложнения в ряде случаев

приобретают ведущую роль в клинической картине и весьма тягостны для больного, особенно в

комбинации с нарушениями, вызванными опухолевым процессом.

Имеет значение и то обстоятельство, что злокачественные новообразования наблюдают-

ся преимущественно у лиц старших возрастных групп, нередко с выраженной сопутствующей

патологией внутренних органов. Хронические неспецифические заболевания легких, болезни

сердечно-сосудистой системы, печени и почек с нарушением функций, тяжелые формы сахарного

диабета бывают причиной отказа больным в противоопухолевом лечении тогда, когда клиника

их преобладает на этапе опухолевого процесса, допускающем оперативное или лучевое лече-

ние. В дальнейшем, по мере прогрессирования злокачественного новообразования, усугубляет-

ся и течение подобных заболеваний, требующих активного лечения, которое фактически стано-

вится компонентом симптоматической терапии.

Не подлежит сомнению, что на лечение распространенного опухолевого процесса свое-

образный отпечаток накладывает выраженный эмоциональный стресс, проявляющийся невротиче-

скими реакциями, депрессией и другими психоневрологическими и психосоматическими наруше-

ниями. Не касаясь сложного и не решенного еще окончательно вопроса о влиянии эмоциональ-

ного стресса на течение новообразований, нельзя не отметить, что эмоциональные и психосо-

матические нарушения в определенные-моменты выходят на первое место в общей симптоматике,

с чем особенно приходится считаться при коррекции таких синдромов, как анорексия, боль,

нарушения сердечно-сосудистой деятельности и др.

Все изложенное определяет место симптоматической терапии в системе лечения онколо-

гических бальных и позволяет следующим образом формулировать ее основные принципы в соот-

ветствии с характером и очередностью возникающих задач.

1. Выделение основных причин ухудшения самочувствия и состояния больного (боли,

нарушения питания и обменных процессов, расстройства в нервно-психической сфере, компрес-

сия жизненно важных органов и другие патологические синдромы).

2. Определение ведущего звена, обусловливающего возникновение синдрома — проявле-

ний собственно опухолевого процесса, его неспецифических осложнений, паранеопла-стических

нарушений, последствий ранее проведенного противоопухолевого или симптоматического лече-

ния, сопутствующей патологии, нервно-психических реакций.

3. Своевременная диагностика острых обратимых состояний, в том числе требующих

оперативного вмешательства, госпитализация при необходимости для интенсивной терапии или

хирургического симптоматического лечения.

4. Организация системы ухода, диеты и режима, меры по созданию благоприятного пси-

хологического климата больному.

5. Распознавание типа сопутствующих психоэмоциональных нарушений и их коррекция.
6. Использование общеукрепляющих средств и эффекта «плацебо» на основе суггестив-

ного влияния врача при назначении лекарственной терапии.

7. Назначение лекарственных средств по показаниям с соблюдением правил эскалации

от мягко- до сильнодействующих со своевременной сменой препаратов в целях предупреждения

привыкания и развития психологической зависимости.

8. Применение психотропных средств, снижающих восприятие объективной тяжести забо-

левания и по возможности не вызывающих деградации личности.

9. Выбор рациональных и удобных для использования в домашних условиях без ежеднев-

ного вызова медицинского персонала путей введения лекарств (внутрь, сублинг-вально, рек-

тально и т. д.) с учетом характера функциональных нарушений, препятствующих проявлению их

обычного фармакологического действия.

10. Постоянное соблюдение основ онкологической деонтологии и, в частности, поддер-

живание в больном уверенности в конечном благоприятном исходе лечения.

Пока еще трудно обосновать статистически, в какой степени коррекция отдельных сим-

птомов и синдромов у больных с распространенными формами злокачественных новообразований

ведет к продлению жизни. Однако в индивидуальном плане это не вызывает сомнений, наряду с

тем что облегчаются страдания больного в последний период жизни.

Современные возможности симптоматической терапии создают реальные условия для по-

лучения удовлетворительных, непосредственных результатов и вызывают необходимость в ис-

пользовании их объективной оценки как в научных разработках, так и в широкой онкологиче-

ской практике. В указанном аспекте представляют интерес предложения по использованию оце-

нок типа «шкалы Карновского» [Гарин А. М., Трапезников Н. Н., 1978], имеющие в виду в той

или иной степени количественно определить состояние больного, или так называемое качество

жизни.

Понятие «качество жизни» по существу является критерием реабилитации больного с

распространенным опухолевым процессом (в том числе и психологической), которой в послед-

ние годы уделяется все большее внимание [Герасименко В. Н., 1977; Герасименко В. Н., Ар-

тюшен-ко Ю. В., Тхостов А. Ш., 1982]. Серьезность постановки вопроса о реабилитации обу-

словлена тем, что срок жизни при распространенных формах злокачественных опухолей часто

весьма продолжителен, причем больные долго могут чувствовать себя вполне удовлетворитель-

но и не терять обычной активности. Разумеется, у подавляющего большинства больных нельзя

рассчитывать на трудовую реабилитацию, но некоторые из них сохраняют трудоспособность.

Это наблюдается, например, при отдаленных метастазах опухолей, характеризующихся медлен-

ным ростом (рак щитовидной железы с метастазами в легкие). Если трудовая реабилитация

исключена, все же целенаправленная симптоматическая терапия способствует социальной и

медицинской реабилитации больных, не подлежащих специальному лечению.

Глава II

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ

Медицинская деонтология как наука о долге, гражданских и профессиональных обязан-

ностях врача и ее раздел — онкологическая деонтология все теснее соприкасаются с медицин-

ской психологией, включающей не только учение об особенностях психики больного, но и о

психологии врача. Без знания медицинской психологии невозможно решать основные деонтоло-

гические проблемы — от медицинских вопросов лечения до реабилитации — психологической,

социальной и трудовой.

Знакомство с медицинской психологией обеспечивает успех индивидуального врачебного

подхода к больному с учетом течения заболевания, сопутствующих патологических процессов,

а также особенностей его психологического статуса, которые в процессе заболевания резко

заостряются и накладывают свой отпечаток на состояние больного и характер его жалоб.

В отношении онкологических больных, получающих симптоматическое лечение, деонтоло-

гические и психологические проблемы имеют не меньшее, а иногда и большее значение, чем

при специальном противоопухолевом лечении.

Деонтологический подход, основанный на знании особенностей психологических реакций

при распространенном опухолевом процессе, обеспечивает больному определенный психологиче-

ский комфорт и является залогом успешного сотрудничества его с врачом. Без этого невоз-

можно рассчитывать на успех (хотя бы и временный) проводимого лечения.

В многосторонней проблеме онкологической деонтологии едва ли не самым важным явля-

ется вопрос о степени информации больного относительно диагноза и прогноза заболевания.

Общеизвестно, что диагноз «рак», «злокачественное новообразование» в немедицинской и даже

медицинской среде, несмотря на все успехи клинической онкологии и интенсивную противора-

ковую пропаганду, вызывает чувство безнадежности, обреченности [Корж С. Б., 1975; Роде

И., 1976], особенно у врачей неонкологического профиля. Однако, если речь идет о больных,

подлежащих противоопухолевому лечению, с этими тенденциями можно бороться самим фактом

успешной терапии. Гораздо сложнее обстоит дело с больными, которым противоопухолевое ле-

чение не показано (распространенность опухолевого процесса, его резистентность к лекарст-

венной и лучевой терапии, тяжкая сопутствующая патология). Для таких больных информация

об опухолевом заболевании наряду с отказом от радикального лечения действительно пред-

ставляет тяжелейшую психическую травму, последствия которой трудно предусмотреть.

Вопрос о том, допустима ли информация больных относительно истинного характера за-

болевания и его прогноза, остается дискутабельным. С позиций советской медицины наиболее

приемлема точка зрения Н. Н. Блохина (1976) и Б. Е. Петерсона (1974), которые считают,

что решение о степени информации больного требует индивидуального подхода. Знание диагно-

за заболевания может обеспечить сознательное отношение больного к предстоящему лечению и,

в частности, к калечащим оперативным вмешательствам, вызывающим стойкие косметические

дефекты, нарушение сексуальных функций. В таких случаях, если врач «по деонтологический

соображениям» дезинформирует больного, говоря о доброкачественном характере заболевания,

возможен психологически вполне обоснованный отказ больного от лечения. Гораздо легче по-

лучить согласие больного, если сам диагноз, его формулировка заключают в себе угрозу для

жизни. Хотя бы частичная информация об истинном характере заболевания подчас необходима,

когда предстоят длительные, повторные курсы лучевого или химиогормоналыюго лечения; не-

редко достаточно тягостные для больного, чреватые осложнениями, они иногда связаны с бы-

товыми неудобствами, меняющими весь жизненный стереотип больного (например, при необходи-

мости приезжать издалека в онкологический центр для длительного лечения). Понимание опас-

ности отказа от такого лечения обеспечивает своевременную явку больного, что нередко на-

рушается, например, при профилактических или «дополнительных» курсах химиотерапии.

Непременными условиями сообщения больному о злокачественном новообразовании должны

быть благоприятный прогноз при выполнении соответствующих лечебных воздействий и тактич-

ность врача. Прямая информация о диагнозе, сообщаемая чуть ли не при первой явке больного

к онкологу, а иногда еще на «доонкологическом» этапе обследования вызывает своего рода

шок, «психологический инсульт» и приводит к развитию острого эмоционального стресса, со-

провождающегося невротическими, психотическими и психосоматическими реакциями.

Совершенно иным должен быть подход к больным, подлежащим исключительно симптомати-

ческому лечению. Здесь врачебная информация об истинном характере процесса просто недо-

содержание .. 1 2 ..