Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях (Гершанович М.П.) - часть 3

Психозы у  больных  злокачественными  новообразованиями представляются  неоднородными

по своей природе уже хотя бы потому, что включают в себя различные этиологические факто-

ры. В случаях диссеминированных форм опухолей допустимо выделять интоксикационные психо-

зы, связанные с осложнениями основного заболевания инфекцией, последствиями химиогормоно-

и лучевой терапии. В терминальных стадиях сам распространенный опухолевый процесс спосо-

бен обусловить интоксикацию, влияющую на психику больного.

Упадок питания, кахексия способствуют развитию таких состояний, которые описывают-

ся как психозы истощения. Попытка выделения в подобной ситуации конкретного этиопатогене-

тического фактора  зачастую  представляется  сложной, поскольку у  каждого  больного  имеются

те или иные привходящие моменты, формирующие психозы. Так, в некоторых случаях злоупот-

ребления  в  прошлом  алкоголем, профессиональные  интоксикации, травмы  головы, хронические

инфекции, склероз  сосудов  головного  мозга  накладывают  свой  отпечаток  на  развивающуюся

клиническую  картину. В связи с этим  обстоятельством  целесообразно  описать  лишь типичные

нарушения, наблюдаемые  у  больных, тем  более, что  перечисленные  патологические  факторы

чаще выступают вместе.

Особенностью  психозов  при  распространенном  опухолевом  процессе, как  справедливо

было  замечено [Ромасенко  В. А., Скворцов  К. А., 1969], является  то, что  психотическая

картина, приближающаяся  к  стандартной  форме  экзогенного  типа  реакций, нестойка, носит

ремиттирующий характер, временами больной «приходит в себя» и правильно оценивает проис-

ходящее. Аменция (спутанность сознания) чередуется с истощаемостью и оглушенностью. Тече-

ние  психоза  обычно  непродолжительно  и  назначение  дезинтоксикационной  терапии, а  также

седуксена (сибазона) в  больших  дозах (до 60 мг) купируют  эти  явления. В  более  легких

«смазанных» случаях  достаточно  введения  седуксена  до 30 мг (разовая  доза) внутривенно,

чтобы  ликвидировать  психотическую  симптоматику. Следует  отметить, что  делириозно-

аментивный синдром, описанный в терминальной стадии заболевания, встречается крайне ред-

ко, что  в  настоящее  время  возможно связать с  широким  применением  психофармакологических

препаратов.

Интоксикационные психозы в онкологической клинике и в особенности при диссеминиро-

ванных формах злокачественных опухолей имеют явно выраженную депрессивно-ипохондрическую

окраску. Больные  становятся  угнетенными, заторможенными, теряют  контакт  с  окружающими,

высказывают  витально-окрашенные  идеи  бесперспективности, обреченности, малоценности, а

нередко и вины. Эпизодически можно наблюдать вспышки возбуждения, сопровождающиеся стра-

хом  и  тревогой. В  это  время  появляется  особенная  опасность  суицидальных  попыток. В  от-

дельных случаях больные интерпретируют поведение окружающих как резко негативное, счита-

ют, что их осуждают за малодушие. Имеют место единичные вербальные галлюцинации — похо-

ронный  звон  колокола, «голоса», ругающие  больного, звучащие  мысли, повторяющие «конец,

конец» [Grady M., 1975].

В менее выраженных случаях можно отметить появление дисфорических эпизодов, когда

раздражительность больных проявляется в гневных вспышках, неадекватном отношении к меди-

цинскому  персоналу. Наряду  с  фиксацией  внимания  на  собственном  самочувствии  появляются

паранойяльные идеи в адрес врачей, которые «неправильно лечат», «запустили болезнь», и т.

д. В качестве специфики нарушений у этих больных следует отметить, что все перечисленные

выше явления развиваются на фоне выраженной астении с явной ипохондрической окраской пе-

реживаний. В подобных случаях проводится лечение антидепрессантами (амитриптилином до 100

мг  в  сутки) и  транквилизаторами (обычно  седуксеном  по 20—40 мг  внутрь) [Бажин  Е. Ф.,

Гнездилов А. В., 1983]. Здесь, как и при других психоэмоциональных нарушениях применение

психотропных средств ограничивается периодом полного купирования клинической симптоматики

с постепенной их отменой в течение 1—2 нед.

Как вариант нарушений, доходящих до психоза, у больных с далеко зашедшим опухоле-

вым процессом можно выделить состояния так называемого «бормочущего» тихого делирия. Ос-

новным признаком, характеризующим клиническую картину, является постоянное колебание со-

стояния сознания. Оглушенность, дремотность, в различной степени выраженные внешне, оце-

ниваемые как астенический апатический ступор, не соответствуют внутренней жизни, которая

наполнена  сновидными  картинами, воспоминаниями, фантазиями, получающими  характер  объек-

тивности. Теряется  представление  о  времени, возникают  иллюзорные  и  даже  галлюцинарные

переживания. Действительность подвергается искажению, сужению. Отмечаются наплывы мыслей,

текущих одна за другой без четкой детерминированности, по случайным ассоциациям. Эмоцио-

нальная  жизнь  мерцает, периодически  прерываясь  тревогой, настороженностью. Основной  фон

настроения — отрицательный, тоскливый. Назначение легких стимулирующих средств, обладаю-

щих антидепрессивным действием (амитриптилин по 25 мг 3 раза в день, хлорацизин по 0,15 г

3 раза в день), а также транквилизаторов типа триоксазина, мепробамата или их сочетаний

нередко купируют картину описанных состояний, особенно с одновременным назначением обще-

укрепляющего лечения, в частности витаминотерапии.

Чисто (или преимущественно) психогенные реакции больных злокачественными новообра-

зованиями  в  далеко  зашедших  стадиях  и  их  лечение не  могут  рассматриваться  в  отрыве  от

характеристики личностных особенностей пациента, типов эмоциональных сдвигов и их динами-

ки на более ранних стадиях опухолевого заболевания. Известно, что ряд больных на диагно-

стическом этапе  считаются вполне  кура-бельными, назначаются  на  радикальную  операцию, во

время  которой  устанавливается  генерализация  процесса  и  показания  по  существу  только  к

симптоматическому лечению. У  таких  больных нельзя отметить каких-либо специфических  от-

клонений  в  психической  сфере, кроме  нарастающей  астении, связанной  с  распространением

опухолевого процесса.

Памятуя  о  существовании  так  называемых  отставленных  реакций, когда  стрессирующая

ситуация получает  разрядку, не совпадая  по времени с психической травмой, целесообразно

иметь  представление  о  психогенных  реакциях  с  самого  начала, т. е. с  момента  постановки

онкологического диагноза. В острой психотравмирующей ситуации, определяемой такими факто-

рами, как  диагноз  рака, несущий  угрозу  жизни, страх  калечащей  операции, инвалидизация,

разрыв социальных контактов, каждый из них играет свою роль в патогенезе психогенных ре-

акций. Однако у больных существует так называемая психологическая защита — комплекс дово-

дов, убеждений, поддерживающий  относительную  стабильность  психической  сферы. Необходимо

отметить, что в этом комплексе важное значение имеет фактор веры врачу, на котором стро-

ится психологический «иммунитет» больного. У многих больных прослеживается динамика ука-

занных установок, совершающих своеобразный круг, но на первых этапах можно в подавляющем

большинстве случаев фиксировать положительную установку — «период веры».

Больные  после  переживания  страха  встречи  с  онкологической  службой  подчас  созна-

тельно убеждают себя или дают себя убедить в том, что у них доброкачественное заболева-

ние, «во всяком случае не рак». Как ни парадоксально, больные, которым отказано в стацио-

нарном лечении в связи с распространенностью опухолевого процесса, дольше сохраняют иллю-

зию  благополучия, чем  тем, кто прошел  через  онкологический  стационар. Однако  дальнейшая

тактика врача, недоговоренности, назначение химиотерапии, ухудшение самочувствия, нередко

знакомство по справочникам с назначенным цитостатический препаратом или «просвещение» со

стороны других онкологических больных  порождают второй период — «период  неуверенности».

Больные  начинают  просить  врача  сказать  им  правду, обращаются  к  различным  специалистам,

ищут «самые  верные  средства». Перемены  состояния  или  открытие  истины  о  своем  диагнозе

нередко приводят больного в третий период — «период паники». Он характеризуется поисками

«чуда». Аффективная логика вытесняет логику разума и больной бросается на поиски чудодей-

ственных  средств, обращается  к  целителям, иногда  к  служителям  культа, может  прервать

связь  с  лечащим  врачом-онкологом. Если  этот  период  не  затягивается, то  ему  на  смену  с

неизбежностью  приходит  следующий  период — «период  восстановления  веры  врачу». Больной,

смирившись с диагнозом и признав авторитет врача, возвращается и вручает врачу свою судь-

бу.

Сложность элементов психологической защиты, их хрупкость и в то же время необходи-

мость должен учитывать каждый врач, имеющий дело с онкологическими больными. Очень плохо,

когда у больного должна вырабатываться психологическая защита от врача, например, говоря-

щего правду, без учета возможностей перенести ее или когда возникает необходимость защиты

от родственников, не владеющих своими эмоциями, не говоря уже о комплексе психологической

защиты от окружающих, от которых приходится скрывать свою болезнь [Grady M., 1975].

Изучение  психического  состояния  онкологических  больных  показывает, что  у  всех

больных и на всех этапах лечения наблюдаются определенные психогенные реакции, различаю-

щиеся, однако, как  по  своим  клиническим  проявлениям, так  и  по  степени  выраженности. Не

будет  ошибочным  заключение, что  практически  нет  ни  одного  больного, который  остался  бы

равнодушным к факту наличия у него злокачественной опухоли. По степени глубины психоген-

ные  реакции  представляется  возможным  разделить  на 3 типа. Реакции  легкой  степени, при

которых отмечаются относительно нерезко выраженные расстройства, представляют собой адек-

ватную  форму  психогенных  реакций, приближающихся  к  невротическому  уровню. Эти  реакции

относительно  легко  купируются, причем  основным  способом  воздействия  является  психотера-

пия. При реакциях тяжелой степени сила переживаний достигает степени выраженной невроти-

ческой, а подчас и психотической симптоматики, что требует применения психофармакологиче-

ских препаратов, на фоне действия которых проводится психотерапия. Реакции средней степе-

ни характеризуются расстройствами, по своей интенсивности занимающими промежуточное поло-

жение. Лечебная тактика здесь включает сочетанное применение психофармакологических пре-

паратов и психотерапии;

Клиника  психогенных  реакций, по  сути  неспецифических  и  наблюдающихся  у  больных

злокачественными опухолями не только в далеко зашедших, но и других стадиях, как это вид-

но из табл. 3, состоит из 10 основных синдромов. Перечисленные в таблице клинические раз-

новидности  синдромов могут  быть  сведены  к констатации  основных  психопатологических сим-

птомов: тревоги, сниженного настроения, астеничности, ипохондричности, апатии, дисфории.

Именно  эти симптомы, как  основные  в том  или  ином  синдроме, должны  служить ориентиром и

для оценки степени выраженности психогенной реакции и для выбора купирующего воздействия.

Прослеживается определенная  связь  между  особенностями  преморбидной личности  онко-

логического больного (тем или иным ее типом) и клинической картиной развивающихся психо-

генных расстройств. Понятие «преморбид» или «преморбидная личность» прочно вошло в психи-
атрическую  и  психоневрологическую  клинику. Под  ним  подразумеваются  особенности, свойст-

венные личности человека до развития психоневрологических нарушений, возникающих в связи

с  опухолевым  заболеванием. Учет  преморбида, как  будет  показано  ниже, является  важным  в

практическом  отношении: он  может  служить достаточно точным прогностическим  ориентиром  в

отношении степени интенсивности психогенных реакций, выбора наиболее адекватного способа

терапии и др.

Таблица 3.
Характеристика психогенных реакций у онкологических больных

Синдромы

Основные признаки

Частые
1. Тревожно-

депрессивный

Тревога, доходящая до страха, ощущение безнадежности

2. Тревожио-

ипохондриче-ский

Тревога, страх, фиксация на своих ощущениях, канцерофобия

3. Дисфорический

Тоскливо-злобно-мрачное настроение, конфликтность, раздражитель-

ность, вспышки гнева

Редкие
4. Астено-

депрессивный

Слабость, сниженное настроение, неверие в свои силы

5. Обсессивно-

фобический

Страх, навязчивые представления о смерти, страданиях

6. Апатический

Вялость, безучастность к своей судьбе, отсутствие интереса к ле-

чению

7. Деперсонализаци-

онно-

дереализационный

Утрата ощущения реальности и самого себя, удовлетворения от еды,

сна и т. п.

8. Астено-

ипохондрический

Подавленность, ощущение полной обреченности, фиксация только на

своем самочувствии

9. Параноидный

Подозрительность, настороженность, бредовая трактовка ситуации

10. Эйфорический

Повышенное настроение, неоправданный ситуацией оптимизм

Среди  онкологических  больных  могут  быть  отмечены  несколько  типов  личностных  осо-

бенностей, известных  по  классификации  П. Б. Ганнушкина (1933) и  широко  употребляемых  в

современной  так  называемой  пограничной  психиатрии [Личко  А. Е., 1977; Ушаков  Г. К.,

1978]. Имеются в виду, как правило, не психопатии или выраженные акцентуации характера, а

скорее  преимущественный  тип  так  называемой  личностной  стигматизации. Лечащий  врач-

онколог, вступая в первый же контакт с больным, должен составить для себя впечатление о

преморбиде пациента, основываясь на следующих общих характеристиках. Так называемые син-

тон-ные, открытые  больные  отличаются  в  преморбиде  такими  чертами, как  общительность,

«сердечность», преобладанием в психической жизни эмоциональной сферы. Для них при заболе-

вании  раком  характерны  относительно  адекватные  формы  психогенных  реакций (астено-

депрессивные, астено-ипохондрические), которые, как  правило, не  достигают  значительной

степени  выраженности  и  являются  относительно  нестойкими. Указанная  категория  больных

весьма чувствительна к психотерапевтическому вмешательству и сравнительно легко адаптиру-

ется.

Так называемые шизоидные больные характеризуются в преморбиде чертами замкнутости,

сдержанности, известной  отгороженности, преобладанием интеллектуализированных  интересов.

При развитии психогенных реакций у них молено отметить определенную склонность к образо-

ванию сверхценных и бредоподобных идей, явлений ухода в себя, самоизоляции, суицидальных

тенденций. Психогенные реакции у данной категории онкологических больных отличаются своей

стойкостью и ригидностью, они сравнительно трудно поддаются купированию.

Типу  так  называемых  возбудимых  больных  в  преморбиде  присущи  импульсивность,

вспыльчивость, взрывчатость, а  кроме  того  известная торпидность, вязкость, мелочность  и

педантичность. Эти  больные, близкие  по  своим  личностным  особенностям  к  так  называемым

эпилепто-идам, чаще  всего выявляют  психогенные  реакции в  виде  раздражительности, озлоб-

ленности, вплоть до агрессивности, которые для  своего  купирования требуют  обязательного

применения «больших» транквилизаторов.

«Истероидные» в  преморбиде больные выделяются  демонстративностью поведения, теат-

ральностью, преувеличением  эффектов  вплоть  до  гротескности. У  больных  данной  группы  в

качестве  психогенных  реакций  отмечаются  деперсонализационно-дереализационные  расстрой-

ства. Несмотря на яркость и красочность переживаний, онкологические больные с указанными

личностными особенностями легче других справляются с психотравмирующими обстоятельствами.

«Тревожно-мнительные» больные  характеризуются  наличием  тревожности, мнительности,

склонности постоянно переоценивать степень тяжести любой жизненной ситуации. При развитии

опухолевого заболевания и особенно в распространенной форме у этих лиц возникают наиболее

тяжелые  психогенные  реакции, протекающие  с  тревожно-депрессивной  или  обсессивно-

фобической симптоматикой, крайне торпидной к любому терапевтическому вмешательству.

На формирование психогенных реакций, наблюдающихся у онкологических больных, и, в

особенности в период симптоматического лечения, помимо преморбидных личностных особенно-

стей, определенное  влияние  оказывает  и  ряд  других  факторов, к  числу  которых  относятся

пол, возраст, уровень  образования  и  первичная  локализация  опухолевого  процесса. Можно

определенно сказать, что в среднем у мужчин при известии о наличии опухолевого заболева-

ния наблюдается  относительно  большая  драматичность  эмоционального  срыва, ведущая  к воз-

никновению  психогенных реакций, отличающихся  значительной  степенью  тяжести. И  мужчины и

женщины относительно молодого возраста (до 40 лет) дают более тяжелые психогенные реак-

ции, чем  пациенты  старшего  и, в  особенности, старческого  возраста. Глубина  психогенных

реакций обнаруживает также положительную корреляцию с высоким уровнем образования и общей

культуры.

Большое  значение  в  формировании  психогеных  реакций  имеет  локализация  опухоли  как

фактора, определяющего характер оперативного вмешательства и его последствия. Калечащая,

инвалидизирующая операция является эмоционально мощным отрицательным фактором. В особен-

ности это касается таких операций, как мастэктомия, ампутация конечности, наложение про-

тивоестественного заднего прохода.

У  больных  злокачественными  новообразованиями  в  далеко  зашедших  стадиях, как  и  у

ряда подлежащих радикальному или паллиативному лечению, наиболее часто психогенные реак-

ции  проявляются  в  виде  тревожно-депрессивного  синдрома, характеризующегося  общим  беспо-

койством, выраженной  тревогой, иногда  достигающей  степени  страха, ощущением  полнейшей

безнадежности и бесперспективности существования, мыслями о неизбежной скорой и мучитель-

ной  смерти. Следует  отметить, что  у  тех  больных, преморбид  которых  отличался  стенично-

стью, активностью, в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время

как у астенических, пассивных субъектов на первый план выступает депрессивная симптомати-

ка.

Возникновение  тревожно-депрессивной  симптоматики  требует  применения  психофармако-

логических средств. При преобладании тревожного компонента показано назначение седуксена

(20—30 мг/сут), элениума (до 60 мг/сут). При выраженной тревоге может быть рекомендовано

назначение  тизерцина (до 50 мг/сут), особенно  в  тех  случаях, где  имеются  расстройства

сна. Если эффект недостаточен, а также при двигательном беспокойстве, переходящем в пси-

хомоторное возбуждение, показано назначение галоперидола (до 10 мг/сут). В тех случаях,

где имеет место переход чувства тревоги в страх, необходимо назначение аминазина (до 100—

150 мг/сут). При  преобладании  депрессивного  компонента  целесообразно  применение  антиде-

прессантов широкого спектра действия, в частности, амитриптилина (до 100—150 мг/сут).

Второе место по частоте возникновения принадлежит психогенной реакции, протекающей

в форме дисфоричес-кого синдрома и проявляющейся в тоскливо-злобном настроении. Больные,

в особенности предполагающие по действиям врача отказ от специального лечения и возмож-

ность симптоматической терапии, становятся мрачными, раздражительными по малейшему пово-

ду. Зачастую и без всякого повода у них возникают вспышки гнева, ярости, злобы, ведущие

иногда  к  проявлению  агрессии, направленной  на  ближайшее  окружение  больного (семья, со-

трудники  по  работе), в  том числе  и медицинский персонал. За «фасадом» злобы и  агрессии

нередко скрываются тревога и страх. После такой вспышки ярости больные, как правило, на

некоторое время успокаиваются. Дисфорические расстройства обычно развиваются как вид пси-

хогенной реакции у лиц, преморбид которых характеризуется чертами возбудимости, взрывча-

тости, безудержности. Дисфорические  проявления  при  достаточно  выраженной  симптоматике

требуют назначения нейролептиков: дроперидола (до 10 мг/сут), трифтазина (до 10 мг/сут),

аминазина (до 100—150 мг/сут). При относительно легких симптомах показано применение се-

дуксена (до 30 мг/сут), элениума (до 60 мг/сут), тазепама (до 30 мг/сут).

Следующее место по частоте возникновения занимают тревожно-ипохондрический и асте-

но-депрессивный  синдромы. Психогенные  реакции, протекающие  с  тревожно-ипохондрическими

расстройствами, характеризуются тревожным напряжением с постоянной фиксацией внимания на

самочувствии, в  особенности на  ощущениях. У  больных отмечается постоянное  беспокойство:

они ищут и находят особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то

неотчетливые, неопределенные  ощущения, которые  интерпретируются  ими  как  свидетельство

того, что злокачественная опухоль катастрофически быстро распространяется по всему телу,

что диагностика безнадежно запоздала и т. п. К такому виду психогенных реакций тяготеют

чаще  больные, преморбиду  которых  свойственны  черты  тревожной  мнительности. Купирование

тревожно-ипохондрических  расстройств  достигается  назначением  амитриптилина (до 100

мг/сут), хлорпротиксена (до 50—75 мг/сут), сонопакса (30—60 мг/сут). В относительно лег-

ких  случаях  достаточно  назначения  седуксена, элениума  либо  триокса-зина  в  дозировках,

которые приводились выше, феназепа-ма (10—20 мг/сут).

При астено-депрессивном синдроме обычно наблюдаются подавленность, представления о

безнадежности своего состояния, о  полной обреченности, сочетающиеся  с явлениями  истоще-

ния, неспособности ни к физическому, ни к психическому напряжению, аффективной лабильно-

стью с преобладанием слезливости. Отмечаются жалобы больных на постоянные головные боли,

ощущение  разбитости, упорную  бессонницу  или, наоборот, сонливость. Подобный  клинический

тип психогенной реакции преимущественно обнаруживается у больных, преморбиду которых были

свойственны циклоидные черты. Психофармакологическое воздействие осуществляется примене-

нием препаратов антидепрессивного ряда и со стимулирующим эффектом: рекомендуется назна-

чение  амитриптилина (до 150 мг/сут), мелипрамина (до 75 мг/сут), хлорацизина (до 90

мг/сут).

К  числу  сравнительно  редко  встречающихся  состояний  относятся  обсессивно-

фобический, апатический, деперсонализационно-дереализационный, астено-ипохондрический  и

параноидный симптомокомплексы. Обсессивно-фобическая симптоматика наблюдается преимущест-

венно у  тревожно-мнительных субъектов. У больных  возникают навязчивые мучительные  пред-

ставления о смерти, о собственных похоронах и т. п. Больные постоянно ищут, но не могут

найти  удовлетворяющую  их «собственную  гипотезу» причины  возникновения  онкологического

заболевания, перебирают при этом в памяти все предшествующие обстоятельства личной жизни.

Они все время сомневаются в том,, не происходит ли какая-либо ошибка в диагностике, кото-

рая может привести к катастрофическим последствиям.

Несмотря на редкость подобного состояния, важен тот факт, что при возникновении и

развитии  обсессивно-фобических  расстройств, как  правило, речь  идет  о  весьма  выраженной

симптоматике. Лечение этого симптомокомплекса требует особых усилий и представляет значи-

тельные трудности. Здесь необходимо сочетанное применение нейролептиков и антидепрессан-

тов: например, амитриптилина (до 100—150 мг/сут) и трифтазина (до 10 мг/сут), френолона

(10—15 мг/сут), этаперазина (4—10 мг/сут).

Апатический синдром, хотя и наблюдается редко, также должен привлекать к себе осо-

бое внимание. Его возникновение свидетельствует о чрезвычайно легкой истощаемости компен-

саторных  механизмов  эмоциональной  сферы  больного. Апатический  симптомокомплекс  обычно

развивается у лиц, преморбид которых характеризуется чертами астении. К клиническим про-

явлениям  этого симптомокомплекса  у  онкологических больных  относятся: общая  вялость, за-

торможенность, безучастность, утрата какого-либо интереса к своей судьбе, в том числе и к

таким актуальным вопросам, как срок госпитализации, характер лечения и т. п. Соответст-

венно своему состоянию больные нуждаются в назначении психостимулирующих препаратов: ме-

липрамина (до 75 мг/сут), хлорацизина (до 90 мг/сут), френолона (5— 10 мг/сут).

При  развитии  деперсонализационно-дереализационного  синдрома  отмечаются  жалобы

больных на утрату чувства реальности и яркости чувств, теряется обычное удовлетворение от

физиологических актов — сна, приема пищи и т. п. Зачастую больные заявляют: «Я будто оту-

пел, ничего не чувствую», «Все стало мертвым, безжизненным, бесцветным». Больные отмеча-

ют, что все происходящее вокруг воспринимается ими как во сне или как имеющее отношение к

кому-либо другому. Данная симптоматика в основном наблюдается у истерически стигматизиро-

ванных субъектов по тяжести переживаний скорее относится к реакциям средней степени. Для

купирования  этого  состояния  следует  применять  антидепрессанты — амитриптилин (100— 150

мг/сут) и  хлорацизин (до 90 мг/сут). В  принципе  де-персонализационно-дереализационный

синдром не следует подвергать форсированной медикаментозной коррекции в связи с тем, что

последний имеет компенсаторное значение и помогает больным переносить ситуацию.

Астено-инохондрический  симптомокомплекс  выражается  в  повышенном  внимании  к  своим

телесным  ощущениям, сочетающимся  с  астеническим фоном  в виде  эмоциональной лабильности,

слабости и истощаемости. Для параноидного синдрома характерны подозрительность, насторо-

женность и бредовая трактовка окружающей ситуации и всего происходящего с больным. Тера-

пия этих состояний имеет ряд особенностей. Так, при выраженном астеническом фоне показано

назначение стимуляторов (антидепрессантов). При преобладании ипохондричности, основанной

на наличии тревоги, целесообразно применение седативных средств. В частности, эффективно

применение этаперазина (до 10 мг/сут) или френолона (10—15 мг/сут). Из психотерапевтиче-

ских мероприятий на этом медикаментозном фоне особенно благоприятна суггестия (внушение).

Ее эффект значительно превышает успешность рациональной психотерапии, что, очевидно, свя-

зано  с  психастенической  стигматизацией  больных, обнаруживающих  астено-ипохондрические

расстройства.

Развитие параноидных расстройств, обнаруживающих несомненную связь их  возникнове-

ния  с  шизоидными  особенностями  преморбидной  личности  является  показанием  к  применению

нейролептиков типа галоперидола (до 10 мг/сут) или трифтазина (до 10 мг/сут). Психотера-

певтическое воздействие при этом виде психогенных реакций малоэффективно.

В отличие от поликлинического периода обследования, устанавливающего генерализацию

опухолевого процесса и сопровождающегося у ряда больных перечисленными выше разнообразны-

ми  психогенными  реакциями, в  случае  первичного  поступления  в  онкологический  стационар

можно отметить некоторое  снижение  интенсивности (тяжести), переживаний, связанных  с  по-

строением компенсаторной системы психологической защиты типа: «Я болен, может быть у меня

и  злокачественная  опухоль, но  теперь  я  нахожусь  в  специальной  больнице  под  наблюдением

высококвалифицированных врачей, которые сделают все возможное, чтобы помочь мне».

Формирование  таких  установок, их  стимулирование  и  поддержание  является  на  данном

этапе важнейшей психотерапевтической задачей и действенным способом борьбы с психогенными

реакциями. В этом смысле исключительно важную роль играют беседы лечащего врача, осмотры,

назначение и проведение различных исследований, консультативные осмотры другими специали-

стами, словом всего того, что создает у больного конкретное впечатление активного, тща-

тельного и многостороннего и главное быстрого и оперативного изучения состояния его здо-

ровья, которое необходимо для успешного лечения. И, наоборот, если больной какое-то время

остается предоставленным самому себе и не является объектом внимания со стороны медицин-

ского  персонала, то  это  способствует  ухудшению  его  психического  состояния, утяжелению

степени психогенной реакции.

Эти особенности находятся в теснейшей связи с уже изменившимся по сравнению с пре-

дыдущим (диагностическим) этапом  содержанием  переживаний  больных. Прежний  панический

страх  неизбежной тяжелой и мучительной гибели  сменяется  нетерпением, желанием  как  можно

скорее подвергнуться «радикальному лечению». И каждый час, каждая минута, которая не по-

священа больному, кажется ему непростительной и даже преступной «растратой» драгоценного

времени на фоне прогрессирования болезни и «быть может именно сейчас как раз тот неповто-

римый  момент, когда  болезнь  может  быть  радикально  излечена». В  условиях  стационара  при

сохранении упомянутой  выше структуры психогенных реакций по  их основным  типам  несколько

меняется  их  содержание. Так, при тревожно-депрессивном  синдроме  тревога главным  образом

связана с желанием «как можно скорее подвергнуться операции», у больных имеет место страх

упустить драгоценное время. Дисфорические переживания представлены обычно выраженным не-

довольством порядками в отделении, палатах, конфликтами с другими больными и медицинским

персоналом, настойчивыми  требованиями  ускорить  сроки  лечения, провести  дополнительные

обследования  и  т. п. Больные, находясь  в  тоскливо-злобном  настроении, зачастую  требуют

смены лечащего врача, нередко гнев направляется на родственников; больные заявляют о сво-

ем нежелании встречаться с родными, требуют не пускать их в отделение, не сообщать каких-

либо сведений о болезни, сроках операции и т. п. Терапия этого состояния требует примене-

ния седа-тивных средств, вид и дозировки которых приводились выше.

Содержание переживаний больных при тревожно-ипохондрических расстройствах во время

нахождения  в  стационаре  сводится  к  постоянной  тревоге  по  поводу  того, выдержат  ли  они

операцию или другое лечение, каковы будут его последствия. Часто наблюдаются сетования на

прежние дурные привычки: курение, злоупотребление спиртными напитками, нерегулярное пита-

ние, неполноценный отдых, перегрузки на работе и т. п. В этом многие больные видят истоки

своего  заболевания. Ипохондричность  проявляется  в  постоянном  внимании  к  своим  телесным

ощущениям, больные все время ищут и находят у себя все новые и новые симптомы заболева-

ния, якобы свидетельствующие о тотальном поражении всего организма. Лекарственная коррек-

ция  тревожно-ипохондрического  синдрома, встречающегося  в  стационаре  достаточно  редко,

проводится, как было отмечено ранее, одновременно с психотерапией. Психотерапия особенно

эффективна на фоне приема антидепрессантов (амитриптилина и хлорацизина) и нейролептиков,

имеющих активирующий эффект — френолона и этаперазина.

Обсессивно-фобический синдром в период первичного поступления в клинику имеет тен-

денцию к нарастанию. По выраженности переживаний его следует отнести к тяжелой форме пси-

хогенных реакций. У больных отмечается появление навязчивых страхов загрязнения: «зараже-

ния» другой формой рака, они сторонятся других больных, постоянно моют руки, стремятся не

пользоваться больничными предметами (постельное белье, одежда и т. п.), иногда даже отка-

зываются принимать больничную пищу. Возникают мучительные навязчивые представления о по-

следствиях лечения. Так, в отделениях опухолей желудочно-кишечного тракта, где нередко в

результате проделанной операции накладывается противоестественный задний проход на перед-

ней  брюшной  стенке  и  акт  дефекации  происходит  на  глазах  у  других  больных, этот  фактор

играет решающую роль в развитии обсессивно-фобической симптоматики.

При  развитии обсессивно-фобических переживаний в стационаре  следует  рекомендовать

комбинированное воздействие на больного. Психотерапия должна проводиться исключительно на

фоне  приема  психотропных  препаратов: антидепрессантов — амитриптилина (до 100—150

мг/сут), хлорацизина (до 90 мг/сут), которые  целесообразно сочетать с  транквилизаторами

(седуксен  или  элениум) или  психоэнергизирующими  нейролептиками — френолоном (до 10—15

мг/сут) или этаперазином (до 15 мг/сут). В особо остро протекающих случаях показано при-

менение трифтазина (до 10 мг/сут).

Апатические  расстройства  также  учащаются  в  стационаре  почти  вдвое, что  указывает

на  продолжающееся  истощение  компенсаторных  механизмов  эмоциональной  сферы, вызванное

стрессирующей  ситуацией. Клиническая  картина  апатических  расстройств  не  выявляет  каких-

либо отличий от наблюдающихся на поликлиническом этапе. Купирование этого состояния дос-

тигается  применением  антидепрессантов, о  которых  говорилось  выше. Психотерапия  показана

только при некотором повышении активности больных, достигнутом медикаментозным путем, так

как в состоянии выраженной апатии она не достигает своей цели.

Астено-ипохондрический  и  деперсонализационно-дереа-лизационный  синдромы  у  больных

стационара по своему клиническому оформлению и коррекции не отличаются от наблюдаемых в

амбулаторных условиях, так же как и параноидный синдром, который встречается очень редко.

После паллиативных и эксплоративных хирургических вмешательств у многих больных с

распространенными формами злокачественных новообразований, подлежащих в дальнейшем исклю-

чительно  симптоматическому  лечению, резко  снижается  степень  выраженности  всех  психоэмо-

циональных расстройств. Это становится тем более заметным, что в ожидании операции отме-

чается значительный подъем интенсивности психогенных переживаний. Даже часто эксплоратив-

ная  операция  для  больных, не  знающих  об  ее  характере, приводит  к  временному  облегчению

состояния и является своего рода психологическим рубежом, за которым они ожидают вполне

благоприятной ситуации. Чувство известного облегчения приводит к тому, что у части боль-

ных можно отметить даже развитие эйфорического синдрома. Больные радуются благополучному

исходу оперативного вмешательства «избавлению от опухоли», все окружающее представляется

им в чрезвычайно оптимистических тонах: они оживлены, многоречивы, повышенно общительны,

склонны к шуткам, веселью, смеху.

Несмотря на это, все же наиболее часто после эксплора-тивных и паллиативных опера-

ций  наблюдается  астено-ипо-хондрический  синдром. Возникновение  синдрома  определяется  не

только фактом общего спада психического напряжения после длительной стрессирующей ситуа-

ции, но  и  преувеличенными (не  соответствующими реальному состоянию) опасениями за  исход

послеоперационного  периода, страхом  перед  осложнениями, неуверенностью  в  том, наладятся

ли нарушенные оперативным вмешательством функции организма. Почти также часто наблюдается

апатический синдром, очевидно связанный с истощающим влиянием операции. У больных отмеча-

ется  вялость, безучастность, они  говорят  о  том, что «нет  даже  сил  радоваться  успешному

исходу операции».

В  послеоперационном  периоде  отмечаются  тревожно-ипохондрические расстройства, ко-

торые по своим проявлениям близки к астено-ипохондрическим, но вместо астенических прояв-

лений  здесь  присутствует  тревога. Дисфори-ческий  синдром  может  проявиться  в

.послеоперационном периоде в постоянном недовольстве больных результатами операции, жало-

бами на недостаточное внимание и плохой уход со стороны медицинского персонала. Характер

оперативного вмешательства, инвалидизация вызывают у таких больных резкую негативную ре-

акцию; они жалеют, что дали согласие на проведение операции, заявляют, что были введены

врачами  в  заблуждение  относительно  особенностей  лечения  и  т, п. Тревожно-депрессивный

синдром, столь характерный для предыдущих этапов, в послеоперационном периоде наблюдается

гораздо реже. На смену прежним опасениям приходят новые: страх по поводу возможных ослож-

нений, инвалидизации, дальнейшего прогноза и т. п. Остальной комплекс психогенных пережи-

ваний, к  которому  относятся  обсесоивно-фобические, параноидные, депер-сонализационно-

дереализационные расстройства, на послеоперационном этапе встречается очень редко.

Терапия  психогенных  реакций  периода  после  эксплоративных  и  паллиативных  операций

принципиально не отличается от способов коррекции, изложенных выше. Однако важной особен-

ностью  ее  является  необходимость  снижения  доз  психотропных  препаратов  примерно  на  одну

треть в связи с послеоперационной астенизацией, наблюдающейся у ряда больных.

Период выписки в психоэмоциональном аспекте создает впечатление относительно само-

го легкого из всех этапов пребывания больного в онкологическом стационаре, Вполне понят-

ным является то чувство облегчения, которое испытывают больные, когда после всех перене-

сенных переживаний, связанных  с  диагностикой  и проведенным лечением, они наконец уходят

домой. Указанные особенности состояния больных находят свое отражение в том, что при вы-

писке наблюдается наибольшая частота эйфорического состояния, которое по результатам спе-

циальных исследований, проведенных в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ СССР, фик-

сируется у 14% больных. Тем не менее и на данном этапе представлена вся гамма отрицатель-

ных  психоэмоциональных  реакций  больных. Общий  взгляд  на  психогенные  реакции  в  периоде

выписки  из  стационара  сразу  выявляет  заметную  ипохондрическую  настроенность  больных, в

особенности не подвергавшихся радикальному лечению, их явную фиксацию на собственных ощу-

щениях, концентрацию внимания и  интересов  преимущественно на вопросах соматического  со-

стояния. Соответственно в этом периоде астено-ипохондрические расстройства, по материалам

НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ СССР, занимают первое место и наблюдаются у 25%

больных. К ним примыкают тревожно-ипохондрические (17%), тревожно-депрессивные (7%), апа-

тические (12%) и обсессивно-фобические (3%) переживания.

Те или иные особенности обнаруживаемых психогенных реакций имеют общий источник в

неуверенности  относительно  своего  будущего, сомнениях  по  поводу  возможности  возобновить

работу, тревоге перед возвращением домой, в семью в качестве инвалида. У некоторых паци-

ентов  появляется  озабоченность  и  желание  как  бы  скрыть  характер  своего  заболевания  от

близких, сослуживцев и т. п. В высшей степени психотравмирующими являются мысли о непол-

ном, частичном выздоровлении, так  как «радикальных  средств излечения  от  злокачественных

новообразований, с их точки зрения, нет». Особенно травмирующим является прием на учет в

онкологический диспансер, а также сообщение лечащего врача о предполагаемых в дальнейшем

курсах химиотерапии или симптоматической терапии. Сведения о подобных мероприятиях должны

даваться больным в максимально щадящей форме: вместе с соответствующими  разъяснениями  о

«профилактическом» смысле  подобных  назначений. Эти  разъяснения  должны  иметь  специальную

психотерапевтическую направленность.

Следует иметь в виду, что у части больных, имевших установку на хирургическое ле-

чение, назначение  лучевой терапии  или  курсов  цитостатических препаратов вообще  вызывает

резко  негативные  реакции  с  развитием  выраженных  депрессивных  переживаний, связанных  с

мыслями  о  безнадежности  своего  положения, о  запущенности  опухоли, которую «удалить  уже

нельзя». Больные, которые  в  момент  поступления  в  стационар  не  были  ориентированы  столь

категорично  или  получили  достаточную  психотерапевтическую  переориентировку  со  стороны

лечащего врача, напротив, воспринимают назначение лекарственного или лучевого лечения как

позитивный фактор — «еще не все потеряно», «с болезнью можно справиться и без операции».

Исключительную важность этого момента, требующую психотерапевтических усилий врача, труд-

но переоценить, тем  более  что  предупредить развитие  депрессивного  синдрома равно сильно

профилактике мучительнейших переживаний, а иногда и суицидальных действий.

Все перечисленное дает основание заключить, что больных с выраженной формой психо-

генных реакций необходимо выписывать из стационара с соответствующей поддерживающей тера-

пией психофармакологическими средствами. В случаях особо устойчивой симптоматики целесо-

образно направление больного для консультации в психоневрологический диспансер.

Наблюдаемые психогенные реакции у больных, выписанных из онкологического стациона-

ра, тесно  смыкаются  с  реакциями  у  больных, подвергавшихся паллиативной  химиотерапии или

лучевому лечению в амбулаторных условиях, у больных, которым было отказано в госпитализа-

ции  и  особенно  у  больных  злокачественными  новообразованиями  в  далеко  зашедших  стадиях,

получающих симптоматическую терапию на дому.

Клиника  психогенных  реакций  последней  группы  больных  обнаруживает  определенное

своеобразие. Так, при  специальном  обследовании, которому  была  подвергнута  эта  группа

больных после 6—19-месячного пребывания дома, в 64% наблюдений были выявлены характерные

нарушения психического состояния (данные НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ СССР).

Внешне подобные нарушения проявляются главным образом как определенное стремление к само-

изоляции. Отношение к привычным и любимым прежде развлечениям резко негативно. Попытки со

стороны близких людей как-то «расшевелить» больного, как правило, не имеют никакого успе-

ха. Особенно отрицательное  отношение  вызывают  ситуации, обычно  связанные  с относительно

сильными  эмоциональными  переживаниями — спортивные  состязания, остросюжетные  фильмы  и

телепередачи и т. п. Утрачивается интерес и к чисто внутрисемейным делам. Нарушения осо-

бенно резко выступают у больных, отличавшихся до заболевания активностью, стеничностью и

занимавших лидирующее положение в семье, на службе [Бажин Е. Ф., Гнездилов А. В., 1983].

Необходимо  специально  подчеркнуть, что  перечисленные  особенности  поведения  могут

наблюдаться и на фоне вполне удовлетворительного соматического состояния. Они не находят-

ся  в  непосредственной  прямой  связи  с  явлениями  физической  астенизации, интоксикации,

упадка  питания  и  другими  соматогенными  факторами. На  фоне  общей  подавленности  больные,

многие из которых прежде никогда не обращались к так называемым серьезным проблемам мо-

рально-философского плана, начинают задумываться  над такими вопросами, как «зачем живет

человек», «в чем смысл жизни» и др. Больные обычно подчеркивают ощущение своего одиноче-

ства, изолированности, сетуют на то, что окружающие, даже самые близкие люди не понимают

их. Зачастую  больные  высказывают  недоумение  и  огорчение  по  поводу  того, как  и  чем  они

жили прежде и как сейчас живут другие люди — нелепо, глупо, растрачивая время и силы на

«сиюминутные пустяки». Переживания, связанные с ощущением одиночества и непонимания, по-

буждают больных к поискам новых и расширению существующих контактов с медицинскими работ-

никами. Довольно часты заявления типа: «Только белые халаты меня успокаивают, среди них я

себя не  чувствую  лишним, как среди здоровых», «Врачи мне  стали  ближе, чем  семья, где  я

чужой», «Врачи не смотрят на меня как на живого покойника». Этим, в частности, и объясня-

ется  то  обстоятельство, что  в  беседах  с  больными  иногда  удается  выяснить  существенные

черты их переживаний, о которых даже и не подозревают близкие люди и члены семьи. Такая

позиция онкологических больных по отношению к медицинским работникам подчеркивает их по-

тенциальную  доступность  псяхокоррекционным  воздействиям  и  необходимость  самого  широкого

проведения последних.

Постоянная подавленность, тяжело переживаемое  одиночество, непонимание со  стороны

окружающих, мысли о скорой и, возможно, мучительной смерти приводят (правда весьма редко)

к  возникновению  суицидальных  намерений. Следует  отметить, что  наиболее  высокая  степень

развития явлений изоляции  и  суицидальные тенденции наблюдаются, как  правило, у больных,

которым  были  свойственны  так  называемые  шизоидные  черты. Относительно  меньшую  степень

подобных расстройств можно отметить у пациентов, преморбид которых отличался чертами син-

тонности  или  истероидности. У  лиц, в  преморбиде  возбудимых, довольно  часто  возникают

вспышки озлобленности, гнева и проявлений агрессии. Для задач психопрофилактики подобных

состояний  чрезвычайно  важно  отметить, что  весь комплекс  описанных  выше расстройств либо

не  наблюдается  вовсе, либо  представлен  в  весьма  легкой  форме  у  больных, встречающих  в

своей семье тактичное внимание, достаточно ненавязчивое сочувствие, понимание своего со-

стояния и связанных с ним проблем.

Коррекция психогенных реакций на этапе симптоматического лечения при относительно

сохраненном  соматическом  статусе  больных  представляет  значительные  трудности, связанные

главным образом с организационными моментами — отсутствием при онкологических диспансерах

психоневрологов и медицинских психологов. Как указывалось выше, важной психопрофилактиче-

ской мерой по предупреждению развития явлений изоляции больных является специальная рабо-

та, которую следует начинать как можно раньше — еще в стационаре или в амбулаторных усло-

виях. Эта работа прежде всего включает специальное разъяснение семье больного и его бли-

жайшему окружению особенностей возможных нарушений психического состояния и рекомендаций

оптимального  стиля  поведения. Таким  же  профилактическим  мероприятием  является  возвраще-

ние, если это допустимо хотя бы на время, больного в производственный коллектив и по воз-

можности к прежнему труду.

Способы корригирования психогенных расстройств у больных с относительно компенси-

рованным  соматическим  состоянием, подлежащих  симптоматической  терапии  вне  стационара, в