Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях (Гершанович М.П.) - часть 10

Таблица 11.
Время наступления  максимального  аналгезирующего эффекта, продолжительность  дейст-

вия  и  преимущественные  показания  к  применению  наиболее  распространенных  наркотических

анальгетиков при опухолевом болевом синдроме

Все препараты из этой группы, очевидно, меняют ощущение боли: болевые стимулы рас-

познаются, но не воспринимаются как собственно боль.

Морфин и прочие опиаты лучше всего действуют на продолжительные болевые ощущения,

не доходящие до острых интермиттирующих приступов. При повышении доз наркотические аналь-

гетики  способны  купировать  наиболее  тяжелые  и  острые  боли. Общим  их  свойством  является

способность  в  той  или  иной  степени  вызывать  эйфорию, что  чаще  наблюдается  при  введении

больным, страдающим  от  болей (в  случае  отсутствия  болей  возможна, наоборот, дисфория—

ухудшение настроения и возбуждение).

Различия в анальгетической активности морфина и его полусинтетических и синтетиче-

ских заменителей, приведенные в табл. 10 и 11, дают определенные возможности выбора пре-

парата в зависимости от конкретных причин, интенсивности и характера боли при распростра-

ненных  формах  злокачественных  новообразований. Несмотря  на  то  что  в  эквианалгезирующих

(дающих одинаковый или близкий обезболивающий эффект) дозах почти все перечисленные пре-

параты вызывают качественно сходные побочные реакции, имеется разная индивидуальная чув-

ствительность к ним как в смысле лечебного, так и побочного действия. Те же таблицы пока-

зывают, что  часть  опиатов  обладает менее продолжительным действием, некоторые  более  эф-

фективны  при  приеме  внутрь. Имеются  и  отличия  в  способности  вызывать  привыкание  и  при-

страстие.

Необходимо  специально  указать  на  некоторую  недооценку  в  онкологической  практике

противоболевого эффекта кодеина, который вызывает достаточно выраженное обезболивание при

приеме внутрь  и  ректальном введении (по-видимому, вследствие хорошей абсорбции из  желу-

дочно-кишечного тракта).

При умеренных болях достаточен прием кодеина или гидрокодона, лучше — в сочетании

с ненаркотическими анальгетиками. Промедол меньше морфина усиливает спазм желчных прото-

ков и мочевых путей. Когда желательно сочетание обезболивающего и противокашлевого дейст-

вия, показаны текодин, гидрокодон и кодеин. Следует обратить внимание на то, что разовые

дозы кодеина для купирования болей при злокачественных опухолях должны быть выше исполь-

зуемых в обычных прописях (т. е. 0,015— 0,02 г на прием) и приближаться для чистого ко-

деина к 0,04—0,05 г. Даже в указанных дозах кодеин редко ведет к формированию наркомании

у  онкологических  больных. Из  перечисленных  наркотических  анальгетиков  в  онкологических

клиниках  нашей  страны  традиционно  отдается  предпочтение  омнопону, морфину  и  промедолу,

реже используется текодин. Частично это связано с мощным обезболивающим действием и эйфо-

ризирующим  эффектом  первых  двух  средств. За  рубежом  широко  применяется  пентазоцин  или

фортрал, обладающий  в  меньшей  степени, чем морфин, способностью  угнетать дыхание, вызы-

вать запор и задержку мочи, явления привыкания и пристрастия при эквивалентной анальгети-

ческой активности [Экхардт Ш., 1976; Catalano R., 1975].

Так как к тому же пентазоцин (лексир, фортрал) в разовых дозах (50—100 мг внутрь и

30 мг  внутримышечно) по  обезболивающему  действию  не  уступает  морфину, препарат  кажется

удобным «мостиком» при решении о переводе больного на лечение наркотическими анальгетика-

ми. В ряде ситуаций (острые боли, которые перестали купироваться ненаркотическими средст-

вами) назначение пентазоцина рационально и особенно в комбинации с ацетилсалициловой ки-

слотой или препаратами из группы пиразолона в расчете на сочетание центрального и перифе-

рического действия. Вместе с тем в силу двойственности фармакологических свойств агониста

и антагониста морфина пентазоцин непригоден для использования после длительного примене-

ния  опиатов  в  качестве «спасительного  средства», ибо может усугубить или спровоцировать

тяжелый синдром отмены наркотиков с возобновлением болей. Подверженность абсорбции пента-

зоцина  из  желудочно-кишечного тракта  влиянию  различных факторов является  причиной  того,

что препарат в терапевтических дозах неожиданно вызывает ряд побочных реакций — патологи-

ческую  сонливость, рвоту, тошноту, нарушения  цветоощущения  и  галлюцинации. Вероятно  и

местнораздражающее  действие  внутримышечных  инъекций. Все  это  заставляет  соблюдать  осто-

рожность  при  назначении  пентазоцина  и  прислушаться  к  рекомендациям  не  применять  его  у

онкологических больных с хроническим болевым синдромом [Levy M., 1982].

Существенным фактором  в  использовании  наркотических  анальгетиков у онкологических

больных является возможность введения препаратов не только внутрь, но и парентерально (за

исключением кодеина).

Наиболее сильный анальгетик из распространенных в онкологической практике — морфин

в дозе, эквивалентной 10 мг/70 кг массы тела больного, при инъекции подкожно дает полный

обезболивающий  эффект  примерно  у 70% больных  в  известной  степени  независимо  от  генеза

опухолевого синдрома и без существенных побочных явлений. В случае приема внутрь противо-

болевая активность морфина снижается до 1/6 от наблюдающейся при парентеральном введении

[Jaffe J., Martin W., 1975].

Введение опиатов возможно и ректальным путем (в суппозиториях), что создает значи-

тельные удобства при оказании помощи вне стационара. Клинический опыт убеждает в том, что

время наступления действия и его продолжительность по сравнению с приемом внутрь при рек-

тальном введении существенно не меняется (в частности, для морфина и промедола).

Наркотические  анальгетики  вызывают  привыкание  и  пристрастие, когда  для  получения

желаемого обезболивающего эффекта требуется постепенное повышение дозы препарата.

Понятия «привыкание» и «пристрастие» не эквивалентны. Последнее, будучи по сущест-

ву крайним вариантом привыкания, вместе с тем представляет собой новое качество физиче-

ской зависимости от  наркотического анальгетика, болезненное  влечение к его приему. Пре-

кращение приема  препарата  приводит к явлениям  абстиненции  с  характерными психическими  и

соматическими нарушениями, весьма тягостными. Привыкание обычно сочетается с пристрасти-

ем, хотя может наблюдаться пристрастие без привыкания и привыкание без пристрастия.

Надо учитывать, что привыкание и пристрастие к одному из наркотических анальгети-

ков может наблюдаться и в отношении других препаратов данной группы. Это заставляет сразу

же прибегать.к коррекции дозы  нового анальгетика при смене обезболивающих. Опасение  вы-

звать пристрастие больного злокачественной опухолью к наркотику нередко противостоит ре-

альной  необходимости  подавить  боль  и  в  результате  приводит  к  ограничению  назначения

анальгетика. Сам принцип профилактики физической зависимости от наркотического анальгети-

ка, конечно, разумен, но не должен считаться самоцелью ввиду особенностей онкопатологии.

Некоторые больные злокачественными новообразованиями, нуждающиеся в «больших» анальгети-

ках, не всегда доживают до развития пристрастия. Продуманный план проведения обезболиваю-

щего  симптоматического  лечения, опирающийся  в  первую  очередь  на  индивидуальный  прогноз

продолжительности  жизни, и  система  поэтапного  использования  обезболивающих  средств  по

мере нарастания интенсивности болей, назначение комбинаций «малых» анальгетиков и т. д. в

значительной степени способствуют укорочению периода, когда вынужденно применяются опиаты

и, следовательно, уменьшению вероятности привыкания и пристрастия к ним.

Целесообразно принять (конечно, с учетом противопоказаний и поправками на генез и

локализацию  болей) следующую

рабочую  схему  постепенной  интенсификации  обезболивания  не-

наркотическими и наркотическими анальгетиками соответственно степени болевого синдрома.

При легких болях, связанных преимущественно с воспалительным (перифокальным) ком-

понентом болевого синдрома на первом этапе обычно является достаточным назначение ацетил-

салициловой кислоты в дозах 0,5—0,7 г внутрь или не менее 0,65 (до 0,75 г) в суппозитори-

ях 4 раза в день. При риске осложнений или недостаточной эффективности назначается пара-

цетамол (ацетаминофен) по 0,3— 0,5 г внутрь (4—6 раз в день) или в суппозиториях, а также

— анальгин (внутрь и в свечах) — по 0,5—1,0 г 4 раза в день, внутримышечно по 0,5 г в том

же режиме. Парацетамол и, частично, анальгин отличаются от других ненаркотических аналь-

гетиков тем, что они в принципе эффективны при опухолях желудочно-кишечного тракта.

Боли средней тяжести обычно требуют применения кодеина — отдельно или в комбинации

с одним из перечисленных ранее ненаркотических анальгетиков. Разовая доза кодеина, назна-

чаемого в  качестве  единственного  средства, должна составлять не менее 0,03 г (4 раза  в

день) внутрь и в суппозиториях. Кодеин в меньших дозах (0,02 г) используется в комбинации

с  парацетамолом (0,3—0,5 г) или  ацетилсалициловой  кислотой (0,3—0,5 г). Любая  из  этих

комбинаций может быть дополнена небольшими дозами анальгина (0,3 г) или антипирина (0,25

г). Острый  болевой  синдром  средней  интенсивности, обусловленный  полностью  или  частично

спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь,

мочеточники), обыкновенно  хорошо  поддается  купированию  комбинированным  препаратом  с

анальгином — баралгином (внутрь по 1 таблетке, ректально по 1 свече, каждые 6 ч, внутри-

мышечно 3—5 мл раствора из готовых ампул до 3 раз в день, внутривенно — в случаях очень

острых болей в той же дозе, струйно, медленно).

Парентеральное  введение  баралгина  ввиду  большого  содержания  в  ампульной  лекарст-

венной форме анальгина (2,5 г) не рассчитано на длительное применение. Запасным вариантом

вследствие приведенных ранее противопоказаний является прием внутрь реопирина (пирабуто-

ла) или лучше всего внутримышечное введение раствора препарата по 3—5 мл не чаще 2 раз в

сутки. Реопирин, как и другие, назначаемые в качестве средств симптоматического обезболи-

вающего лечения нестероидные противовоспалительные анальгетики второго ряда (индометацин

или метиндол по 0,025—0,05 г внутрь и в свечах по 0,5 г до 4 раз в день), и особенно ибу-

профен (0,2 г до 6 раз в день) или напросин (0,25 г 3 раза в сутки) предпочтительнее при

болевом синдроме, обусловленном метастазами в кости, опухолевой инфильтрации и компрессии

мягких тканей, включая периферические нервные структуры.

Разумеется, и при тяжелых болях с учетом неоднородности их происхождения у больных

с  распространенным  опухолевым  процессом  должны  быть  в  первую  очередь  использованы  все

перечисленные выше анальгетики и их комбинации, в том числе сочетания парацетамола (0,3—

0,5 г), а  также  индометацина (0,025—0,05 г) с  кодеином (0,02—0,05 г) или  этилморфином

(дионином) по 0,01—0,02 г в режиме высших суточных доз. Удовлетворительный эффект наблю-

дается  также  при  замене  в  комбинации  кодеина  или  этилморфина  на  текодин (оксикодон) в

разовой  дозе 0,005 г. Все  упомянутые  комбинированные  прописи  могут  использоваться  и  в

суппозиториях.

Больные с  тяжелыми и  очень  тяжелыми болями, не  поддающимися купированию  перечис-

ленными средствами, подлежат лечению промедолом, омнопоном или морфином. Назначение про-

медола, если по тем или иным причинам не применяется пентазоцин, служит известным компро-

миссом в период до начала симптоматической противоболевой терапии омнопоном или морфином.

Сохранению сравнительно низкого уровня доз наркотических анальгетиков в течение длитель-

ного времени с достаточно выраженным обезболивающим эффектом у больных с распространенны-

ми  формами  злокачественных  новообразований  различных  локализаций  помогает  использование

отдельных комбинированных прописей, рассчитанных на синергитическое действие компонентов

при различных путях введения и приведенных ниже:

а) внутрь

1.

Promedoli 0,025
Analgini 0,3 (0,5)
Extr. Belladonnae (0,015) (0,02)
Dimedroli 0,05 (Nembutali) 0,1
M. f. pulv.
D. t. d. № 10
S. no 1 порошку 2—4 раза в день

2.

Promedoli 0,025 (0,05)
Codeini 0,02 (0,03)
Analgini 0,3
Antipyrini 0,2
Extr. Belladonnae 0,02
Dimedroli 0,05 (Nembutali) 0,1
M. f. pulv.
D. t. d. № 10
S. по 1 порошку 2—4 раза в день

3.

Omnoponi 0,01(0,02)
Dimedroli 0,05 (Antipyrini) 0,3 (Paracetamoli) 0,3
Analgini 0,5
M. f. pulv.
D. t. d. № 10
S. no 1 порошку 2—4 раза в день

4.

Morphini hydrochlorici 0,01
Codeini 0,015
Paracetamoli 0,3 (Antipyrini) 0,2
Analgini 0,5
M. f. pulv. D. t. d. № 10
S. no 1 порошку 2—4 раза в день

5.

Morphini hydrochlorici 0,1
Aethylmorphini hydrochlorici (seu Dionini) 0,3
Scopolamini hydrobromici 0,005
Aq. destillatae 150,0
M. D. S. По 1 столовой ложке (15 мл) 1—3 раза в день («Ликер» Шлезингера)

6.

Morphini hydrochlorici 0,15
Spir. yini rectif. 90% 20,0
Sirupi simplicis 40,0
Aq. chlorophormii 150,0
M. D. S. По 1 столовой  ложке (15,0 мл) 2—4 раза  в  день (модифицированный

«коктейль» Бромптона)

б) интраректально

1.

Scopolamini hydrobromici 0,0005
Codeini 0 02
Tecodini 0,01
Ephedrini hydrochlorici 0,025
Massae supp. q, s. u. f. supp.
D. t. d. № 10
S. По 1 свече 1—3 раза в день

2.

Promedoli 0,025 (0,05)
Codeini 0,02(0,05)
Analgini 0,3
Extr. Belladonnae 0,015

Dimedroli 0,05
Nembutali 0,1
Massae supp. q. s. u. f. supposit.
D. t. d. № 10
S. По 1 свече до 3 раз в день

3.

Omnoponi 0,01(0,02)
Antipyrini (Paracetamoli) 0,3
Dimedroli 0,05
Extr. Belladonnae 0,015
Analgini 0,5 (Nembutali 0,1)
Massae supp. q. s. u. f. supposit.
D. t. d. № 10
S. По 1 свече до 3 раз в день

в) подкожно (внутримышечно)

1.

Scopolamini hydrobromici 0,005
Thecodini 0,1
Ephedrini hydrochlorici 0,25
Aq. pro injectionibus 10,0

M. Sterilisetur!
D. S. По 1 мл подкожно (внутримышечно) 1—2 раза в день

2.

Scopolamini hydrobromici 0,005
Morphini hydrochlorici 0,05 (0,025)
Ephedrini hydrochlorici 0,25 (0,125)
Aq. pro injectionibus 10,0

M. Sterilisetur!
D. S. По 1 мл подкожно (внутримышечно) 3 раза в день.

г) или внутривенно

Sol. Promedoli 2% 1,0
Sol. Dimedroli 1% 1,0(2,0)
Sol. Analgini 50% 1,0
Sol. Pyridoxini 5% 1,0

M. D. S. Для  внутривенного  медленного струйного  введения (однократно  при  тяжелых

болях, не купируемых наркотическими анальгетиками).

Отсутствие  эффекта  от «стандартных» или  более  высоких  доз  промедола, омнопона  и

морфина (см. табл. 10), а также комбинированных потенциирующих прописей (или очень непро-

должительный эффект последних) заставляет прибегать к методам пролонгации действия нарко-

тических  анальгетиков — капельному  внутривенному  или  длительному  подкожному  введению

(морфин).

В последнее время используются возможности продления действия морфина при внутри-

мышечном введении с полимерами. Длительную и стойкую аналгезию обеспечивает препарат «по-

ливинилморфолидон». Он представляет собой смесь 4 мл 1% раствора морфина гидрохлорида и 4

мл 60% водного раствора поливинилпирролидона (ПВП). Препарат готовится следующим образом.

Аморфный порошок ПВП растворяют в дистиллированной воде до концентрации 60%. Набу-

хание и растворение ПВП в воде происходит медленно, в течение 2—24 ч при комнатной темпе-
ратуре. После  стерилизации в  автоклаве  текучим  паром  при 100°С  в течение 40 мин (или в

сушильном шкафу в течение 1 ч) и охлаждения, шприцем, путем прокалывания пробки во флакон

с 4 мл 60% водного раствора ПВП при соблюдении правил асептики добавляют 4 мл 1% раствора

морфина. Поливинилморфолидон вводят внутримышечно 1 раз в 24—48 ч, из расчета 40 мг на 1

кг массы тела больного (в среднем 3,0 мл).

Капельное внутривенное введение морфина надо расценивать как чрезвычайную и вынуж-

денную меру у больных, не переносящих прием наркотика внутрь (рвота, тошнота) и не полу-

чающих необходимого обезболивания от применения суппозиториев, подкожных и внутримышечных

инъекций. Начальная расчетная доза морфина за 1 ч инфузии составляет, как правило, 1/4—

1/5 от аналогичной пероральной, в среднем — 0,04—0,07 мг/кг массы тела (т. е. примерно в

пределах 2,8—4,9 мг/ч).

В  дальнейшем  дозу  морфина  постепенно  и  осторожно (не  ранее, чем  на  другой  день)

повышают  на 1-3 мг/ч  до  получения  обезболивающего  эффекта. Суточная  доза (3-4-часовая

инфузия) морфина  при  внутривенном  капельном  введении  обычно  также  не  превышает 1/4-1/6

ранее  переносимой  без  выраженных  явлений  интоксикации  пероральной. Длительное  подкожное

введение морфина требует специальных мини-помп [Levy M., 1982].

Проявления распространенного опухолевого процесса настолько разнообразны, что все-

гда существует вероятность усугубления их за счет наслоения весьма многосторонних побоч-

ных  действий опиатов, возникающих  иногда даже  при  введении терапевтических доз препара-

тов.

Эти побочные влияния в общем характерны для наркотических анальгетиков природного

происхождения — морфина и омнопона, но в той или иной степени свойственны и синтетическим

соединениям с морфиноподобным действием.

Основные побочные действия наркотических анальгетиков определяются преимущественно

влиянием  их  на  центральную  нервную  систему. Некоторые  из  сдвигов  в  психоэмоциональном

статусе — эйфория (дисфория), сонливость, неспособность сконцентрировать внимание, затор-

моженность психики, апатия, стремление больного ограничить физическую активность настоль-

ко часто сопровождают аналгезию, что в онкологической практике не считаются побочным дей-

ствием.

Одно из проявлений побочного влияния опиатов, главным образом морфина — угнетение

дыхания в результате прямого действия на хеморецепторы дыхательных центров стволовой час-

ти мозга (снижение чувствительности к Рсо

2

в плазме крови) носит весьма серьезный харак-

тер. Морфин может вызвать угнетение всех фаз дыхательной активности у ослабленных больных

даже в небольших дозах.

Максимальная депрессия дыхания наблюдается в срок до 30 мин после внутримышечного

введения, до 90 мин  после  подкожной  инъекции  препарата  и  начинает  возвращаться  к  норме

спустя 2—3 ч. Клинически  это  проявляется  снижением  жизненной  емкости  легких, урежением

ритма и уменьшением глубины дыхания. В эквианальгетических дозах при введении внутрь или

в свечах кодеин редко вызывает подобный синдром в той степени, которая представляет ре-

альную опасность. Полусинтетические наркотические анальгетики (текодин, дионин) и синте-

тические препараты (промедол, фенадон, фентанил) в терапевтических дозах почти не "вызы-

вают серьезных нарушений дыхания.

Указанное токсическое действие необходимо учитывать при обширных опухолевых пора-

жениях легких и, в частности, при множественных метастазах рака молочной железы (раковый

лимфангит), яичника, хорионэпителиомы матки, остеогенной саркомы, злокачественных лимфо-

мах, специфических выпотах, следствием которых является нарушение респираторной функции.

Особенно опасно назначение наркотических анальгетиков в случае присоединившейся к опухо-

левому поражению легких пневмонии.

Введение антагониста опиатов налорфина (1—2 мл 0,5% раствора внутривенно, подкож-

но, внутримышечно, повторно через 10—15 мин в случае необходимости, но не более 8 мл сум-

марно), дыхательных аналептиков — бемегрида (до 5—10 мл 0,5% раствора внутривенно медлен-

но), коразола (2—3 мл 10% раствора в вену, предпочтительно капельно, подкожно, внутримы-

шечно), кордиамина (1—3 мл  внутривенно, внутримышечно, подкожно) при  первых  признаках

острой интоксикации морфином и морфиноподобными препаратами (редкое дыхание типа Чейна —

Стокса, сужение зрачков на фоне спутанности сознания) представляется эффективной мерой.

Еще одно из следствий гипоксии, развивающейся при введении наркотических анальге-

тиков, наблюдается при внутричерепных опухолевых образованиях как первичного, так и вто-

ричного характера. Повышение, РСО

2

 в крови приводит к расширению мозговых сосудов и соот-

ветственно к повышению внутричерепного давления. В подобных случаях наркотический аналь-

гетик может парадоксальным образом резко усилить головную боль.

Как  было  показано  в  табл. 10, все  наркотические  анальгетики  в  той  или  иной  мере

подавляют кашлевой рефлекс вследствие их прямого действия на кашлевые центры продолгова-

того  мозга. Обычно  противокашлевое  действие  обеспечивается  дозами  более  низкими, чем

аналгезирующие. Достаточно часто такое действие является желаемым и даже поводом для на-

значения  опиатов (например, текодина  при  кашле, вызываемом  метастатическим  или  другим

экссудатом в плевре и др.). Однако кашель является одним из защитных рефлексов и его по-

давление может привести к тяжелым аспирационным пневмониям при обильном отделении мокро-

ты, сильном кровохарканье, наличии трахеостомы.

Терапевтические  дозы  опиатов  оказывают  разностороннее  влияние  на  пищеварительную

систему как прямо, так и опосредованно. Они вызывают не только замедление перистальтики

гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, но и уменьшение секреции желудка, печени

и  поджелудочной  железы, что  соответственным  образом  сказывается  на  ухудшении  питания.

Помимо замедления перистальтики, в результате которого развивается запор, требующий опре-

деленных терапевтических мер, характерной особенностью опиатов является повышение тонуса

гладкой мускулатуры желчных путей, особенно сфинктера Одди, с увеличением давления в об-

щем желчном протоке с 20 до 200— 300 мм вод. ст. и провокацией желчной колики. При этом в

плазме может определяться повышение уровня амилазы и липазы выше нормы в 2—15 раз. Оцени-

вая диагностическое и прогностическое значение уровня данных ферментов в крови (например,

при подозрении на осложнение  основного заболевания  острым  панкреатитом), следует  учиты-

вать, вводились ли больному в течение последних 24 ч опиаты. Побочное действие опиатов на

желудочно-кишечный тракт требует подготовки больного (очищение кишечника от каловых масс

солевыми слабительными, препаратами ревеня, сенны, приемом вазелинового масла, микроклиз-

мами  с оливковым  маслом, обычными  клизмами) непосредственно перед  первичным  назначением

наркотических анальгетиков. Выходом из положения при индуцировании морфином или омнопоном

частичной непроходимости и надобности во что бы то ни стало сохранить аналгезирующий эф-

фект является замена указанных опиатов на другой наркотик — леморан (леворфанол), не уг-

нетающий  моторику  кишечника. Разовые  дозы  леморана 0,002—0,004 г  внутрь  или  подкожно

(1,0—2,0 мл 2% раствора) эквивалентны по обезболивающему действию 10—15 мг морфина.

Прямым следствием раздражения хеморецепторной триггерной зоны продолговатого мозга

бывает  тошнота, реже — рвота, индуцируемая  опиатами  преимущественно  в  ранний  период  их

применения. Подобные осложнения реже отмечаются у лежащих больных и почти у половины ам-

булаторных, что, вероятно, указывает на определенную роль повышения чувствительности вес-

тибулярного аппарата в генезе реакции, которая характерна не только для морфина и омнопо-

на, но и для прочих наркотических анальгетиков в эквианальгетических дозах. Принципы ку-

пирования тошноты и рвоты, вызванной опиатами, изложены в главе V. Необходимо подчеркнуть

все-таки, что, помимо применения холинолитиков (атропин, препараты белладонны), фенотиа-

зиновых дериватов, блокирующих образование и влияние предшественника синтеза норадренали-

на — дофамина (этаперазин, пропазин, галоперидол и др.) и антигистаминных препаратов (ди-

медрол, дипразин и др.), последующие введения опиатов также приводят к прекращению рвоты,

так  как «включается» механизм  угнетения  рвотного  центра. Несмотря  на  это  рекомендуется

применять  профилактически  противорвотные  средства  по  крайней  мере  в  первые 2 сут  после

начала обезболивающего лечения опиатами, что в той или иной степени предупреждает возник-

новение ус-ловнорефлекторных реакций на наркотики и облегчает течение периода до адапта-

ции к ним.

При сохранении тошноты и рвоты, несмотря на принимаемые меры, целесообразна замена

морфина или омнопо-на на препарат из той же группы дипидолор. В разовой дозе 15 мг (пожи-

лым  и  резко  ослабленным—10 мг) внутримышечно  или  при  необходимости  подкожно (до 30— 45

мг/сут) препарат вызывает  быстрое  и  сравнительно продолжительное обезболивание на 4—6 ч

обычно без характерных для опиатов диспепсических явлений. Препарат дипидолор хорошо со-

четается с различными ненаркотическими анальгетиками.

Определенное  влияние  наркотические  анальгетики  оказывают  на  систему  кровообраще-

ния, что обусловлено их центральным угнетающим действием на вазомоторный центр и возбуж-

дением ядра блуждающего нерва в продолговатом мозге. В некоторой степени вероятны эффекты

высвобождения гистамина и действие опиатов на периферические эффекторные клетки. Это дей-

ствие опиатов не выражено, если больные соблюдают постельный режим. При вставании возмож-

но развитие ортостатической гипотензии и обморока как следствия расширения периферических

сосудов и других вазодвигательных нарушений.

При введении больших доз наркотических анальгетиков снижается тонус миокарда и его

сократимость. Отрицательное  воздействие  опиатов  на  гемодинамику  наиболее  выражено  при

пониженном объеме циркулирующей крови в сочетании с лекарственными средствами, обладающи-

ми свойствами альфа-адреноблокаторов, например производными фенотиазинового ряда — нейро-

лептиками, что  еще  раз  свидетельствует  о  необходимости  осторожного  подхода  к  подобным

комбинациям. Большинство опиатов замедляет ритм сердца и даже способно вызывать синусовую

брадиаритмию.

Некоторые проявления действия опиатов на эндокринную систему — повышение секреции

АДГ, снижение секреции кортикотропина и гонадотропинов (понижение уровня в плазме и моче

17-гидроксикортикостероидов и 17-кетостероидов), угнетение продукции тиреотропного гормо-

на (уменьшение основного обмена на 10—20%), центральная гипергликемия имеют значение при

контроле за динамикой опухолевого заболевания.

Чувствительность к  опиатам, а  с  ней и  побочные  действия  изменяются при  некоторых

сопутствующих заболеваниях. Более восприимчивы к побочному депрессивному действию на ЦНС

морфина и его аналогов больные с гипотиреозом (микседема) и рассеянным склерозом. Кумуля-

тивный эффект опиатов резко возрастает при выраженных нарушениях функции печени у больных

с гиповолемией (например, после геморрагий). Угнетение дыхания проявляется чаще и иногда

неадекватно дозе при повышении давления в ликворной системе, не связанном с опухолью (на-

пример, после травмы головы). При гипертрофии простаты обычные дозы опиатов могут прово-

цировать острую задержку мочи. Помимо опухолевых поражений, при различных других неспеци-

фических заболеваниях легких и конституциональных особенностях больных, сопровождающихся

уменьшением жизненной емкости легких — эмфиземе, кифосколиозе, выраженном ожирении, хро-

ническом «легочном сердце»,— всегда имеется опасность угнетения дыхания с тяжелым исходом

от применения даже терапевтических доз морфина и морфиноподобных препаратов, что требует

большой осторожности в эскалации обезболивания.

Введение опиатов способно вызвать приступы бронхоспазма у больных бронхиальной ас-

тмой. Хотя это явление наблюдается отнюдь не так часто, однако, как правило, сильнодейст-

вующие наркотические анальгетики — морфин, омнопон и др. этим контингентом больных целе-

сообразно по возможности не назначать.

Весьма редко, но все же встречаются аллергические реакции на опиаты в виде уртика-

рий, кожных  высыпаний  других  типов, контактного  дерматита  и  отека  на  месте  инъекций  за

счет высвобождения гистамина. Общие анафилакто-идные реакции еще более редки, но в прин-

ципе возможны при внутривенном введении морфина [Goodman L, Gilman А., 1980].

Таким образом, при выборе  анальгетика  для купирования  болевого  синдрома при  рас-

пространенных  формах  злокачественных  новообразований  следует  учитывать  не  только  собст-

венно  обезболивающий эффект, но  и  возможность  побочного  действия, которое  для  различных

препаратов  выражено  по-разному  и  во  многом  зависит  от  индивидуальной  реакции  больного.

Нет ни одного препарата из группы опиатов, который был бы оптимальным в любом случае. Как

можно заключить, назначение наркотических анальгетиков является достаточно ответственным

шагом в.курации онкологических больных, подлежащих только симптоматическому лечению.

Ранее  уже  было  отмечено, что  при  систематическом  введении  опиатов  снижается  их

анальгетическое действие. Важно все же, что развитие резистентности к анальгезии, требую-

щее  постепенной  эскалации  разовой  и  суточной  дозы  опиатов, идет  параллельно  образованию

устойчивости  и  к  токсическим  эффектам — угнетению  дыхания, рвотному, снотворному  и  др.

Увеличение дозы, необходимое для достижения обезболивания, следовательно, связано с отно-

сительно небольшим риском повышения лекарственной интоксикации.

Применение вспомогательных средств лекарственной терапии боли предполагает прежде

всего  модуляцию  ее  восприятия  путем  воздействия  на  соответствующие  центральные  нервные

структуры психотропными препаратами из различных групп — антидепрессантами, транквилиза-

торами, нейролептиками, седативными антигистаминами, в некоторых случаях — барбитуратами

и даже стимуляторами ЦНС. Часть из них, например, трициклический антидепрессант амитрип-

тилин (триптизол), нейролептики галоперидол и левомепромазин (тизерцин, нозинан) обладают

собственным аналгезирующим действием, независящим от основного психотропного эффекта.

Амитриптилин, в частности, влияет на механизмы, регулирующие активность эндогенно-

го серотонина, а тизерцин и нозинан влияют через систему одного из медиаторов боли— энке-

фалина [Payne R., Foley К., 1984]. Тем не менее антидепрессанты, нейролептики, транквили-

заторы  и  антигистаминные  препараты  редко  пригодны  для  лечения  боли  при  злокачественных

новообразованиях  вне  сочетания, хотя  бы  с  малыми  дозами «исходных» ненаркотических  или

наркотических  анальгетиков. Иногда, правда, один  прием  внутрь  амитриптилина  в  дозах

0,025—0,05 г 3 раза в день, а чаще в комбинации с нейролептиками из производных фенотиа-

зинов (левомепромазин) в тех же разовых и суточных дозах или этаперазином, доза которого

постепенно (с 5-дневными интервалами) повышается от 0,001 г до 0,005—0,006 г в день, дает

удовлетворительный наркотикоподобный и не ведущий к формированию зависимости обезболиваю-

щий эффект без индукции заторможенности больного и может продлить фазу аналгезии до на-

значения  наркотиков. Указанная  комбинация, как  выяснено, в  особенности  эффективна  при

тяжелых  невралгиях, вызванных  опоясывающим лишаем  и  остающихся на  длительный срок  после

репарации кожных поражений [Halpern M., 1979]. Единственным условием является применение

данной комбинации при соблюдении в начальном периоде больными постельного режима во избе-

жание ортостатических сосудистых нарушений (гипотензия). Амитриптилин вполне сочетается с

наркотическими анальгетиками и в этих случаях не только приводит к усилению обезболиваю-

щего действия, но даже смягчает синдром абстиненции.

Левомепромазин, как и некоторые другие фенотиазины (пропазин, трифтазин), могут по

отдельности применяться для отсрочки назначения наркотиков. В некоторых источниках указы-

вается, что доза левомепромазина 0,015 г эквианальгетична 0,01 г морфина при даче внутрь

[Budd K., 1978]. Потенциирующее  действие  этого  нейролептика  на  эффект  наркотических

анальгетиков выражено  сильнее, чем у аминазина, и  не сопровождается  столь  существенными

побочными реакциями.

Полезным дополнением к обезболивающей терапии при злокачественных новообразованиях

может служить из антигистаминных препаратов главным образом димедрол (0,05—0,1 г внутрь).

Имеются сведения о том, что в отличие от димедрола дипразин (пипольфен, фенерган) и, воз-

можно, супрастин, потенцируя седативное действие наркотиков, антагонизируют с их анальге-

тический действием, в связи с чем не являются оптимальными компонентами сочетаний. До сих

пор, однако, пипольфен в разовых дозах от 0,025 до 0,05 г внутрь или внутримышечно вместе

с опиатами находит применение в симптоматической терапии боли у раковых больных, так как

считается, что это позволяет редуцировать необходимые количества наркотических анальгети-

ков примерно на 50% и продлить их действие [Holland J., FreiE., 1982].

Удачным  надо  признать  сочетание  димедрола  с  антидепрессантами (амитриптилином),

транквилизаторами  из  группы  бензодиазепинов — диазепамом (сибазон, седуксен, реланиум,

валиум), оксазепамом (тазепам) или в крайнем случае хлордиазэпоксидом (элениум) в обычных

дозах. Подобные  комбинации  сами  по  себе  обладают  анальгетическим  действием, усиливают