Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 23

177

лудка 5 лет прожило 23,5% больных, после комбинированных операций 20% и после повтор-
ных операций по
'поводу рака резецированного желудка или рецидива рака— 23,8%. Как видно, эффективность

повторных операций не уступает первичной гастрэктомии (В. Н. Сагайдак, А. А. Клименков,
1968). Наилучшие отдаленные результаты получены при хирургическом лечении экзофитно-
го  рака (5 лет  пережило 40,2%), наихудшие  при  инфильтративном  раке (3,2%), пятилетняя
выживаемость при смешанных формах рака составила ; 12,5% (А. А. Клименков, В. П. Летя-
гин, 1977).

Наблюдение, лечение, режим больных. После радикального лечения. Больные, перенесшие,

радикальные операции по поводу рака желудка, нуждаются в систематическом 'и тщательном
наблюдении и лечении. После обширных резекций желудка или полного его удаления созда-
ются новые анатомо-физиологические условия для процесса пищеварения.

Значительно уменьшаются размеры желудка, нарушается желудочная моторика: вскоре по-

сле  операции  в  результате  понижения  тонуса  культи  и  отека  анастомоза  резко  замедляется
опорожнение. В дальнейшем  это замедление сменяется быстрым, а иногда  и  молниеносным
опорожнением (особенно после резекций типа Бильрот II), что проявляется так' называемым
демпинг-синдромом (покраснение  кожных  покровов, тахикардия, потливость, головокруже-
ние и т. п.). Больные с выраженным демпинг-синдромом должны питаться часто и дробно с
ограничением в пищевом рационе углеводов.

После радикальной операции могут развиваться воспалительные процессы в слизистой обо-

лочке желудка или пищевода.

После гастрэктомии в ряде случаев

эзофагиты

 (вследствие забрасывания желчи в пищевод)

могут  достигать крайних степеней, вплоть до язвенных форм. Клинически они проявляются
различными по интенсивности болями за грудиной, чувством жжения по ходу пищевода, бо-
лями  при  прохождении  пищи, рвотой  или  срыгиванием  желчью. Основным  компонентом
комплексного эзофагита  после гастрэктомии  или  резекции кардиального отдела  желудка  яв-
ляется диетический режим.

Для больных, у которых эзофагит или анастомозит выражен в ближайшем послеоперацион-

ном  периоде, применяется

диета (стол 1б), построенная  по  принципу  максимального  ме-

ханического щажения пищевода и желудочно-кишечного тракта с исключением молока в сво-
бодном виде, молочнокислых продуктов и ограничением поваренной соли (с целью противо-
воспалительного  действия). В  более  поздние  сроки  применяется  диета I (пищеводная), по-
строенная по принципу механического и химического щажения. Она состоит из жидких, по-
лужидких и желеобразных блюд, однако по разнообразию продуктов эта диета приближается
к физиологически полноценному рациону.

Для уменьшения воспалительных явлений и лучшего прохождения пищи по пищеводу мож-

но рекомендовать внутрь перед -едой .столовую ложку подсолнечного или прованского масла.
С целью уменьшения жжения в пищеводе, очень тягостного для больного, показано назначе-
ние внутрь 0,5% раствора новокаина (1 столовая ложка) или анестезина (0,3 г) за полчаса до
еды. Анестезин хорошо смешать с подсолнечным маслом.

Воспалительные явления при эзофагите или анастомозите обычно всегда сочетаются с эле-

ментами  спазма, поэтому  целесообразно  назначение  папаверина  и  других  антиспастических
средств. При  длительном  течении  эзофагита, особенно  с  превалированием  спастического
компонента, показана параверте-бральная новокаиновая блокада (200—250 мл 0,25% раствора
новокаина) соответственно сегментам D4—D10 с обеих сторон.

178

В лечении эзофагитов и анастомозитов большое значение имеют методы общеукрепляющей

терапии. Обязательным является назначение витаминов внутрь (С, B2, PP), парентерально (С,
B1, особенно B12), а  также  гемотрансфузии  и  внутривенное-введение  белковых  препаратов
(плазмы, Л-103 и др.).

После операций на желудке (если нет осложнений типа эзофагита, анастомозита демпинг-

синдрома) лечебное питание-преследует цель активировать процессы адаптации и компенса-
ции. Диета должна строиться по принципу постепенной нагрузки и приближения к физиоло-
гически полноценному питанию.

Разделы: лекарственная и лучевая терапия не сканировались.

РАК КАРДИИ
Рак кардии рассматривается отдельно от рака желудка, так как он отличается биологическими
и клиническим особенностями. Кроме того, поражение пищевода при этой локализации опу-
холи вынуждает прибегать к сложным чресплевральным операциям.

В  изучении  этой области  онкологии  много  сделано отечественными  хирургами (В. С. Ле-

вит, А. И. Савицкий, А. Г. Сави-:ных, Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов и др.).

Отсутствие  единой  точки зрения  на  границы кардии, нечеткость  классификации  рака кар-

дии  и  недостаточное  знание  лим-гфатической  системы  этой  области  создали  серьезное  пре-
пятствие в изучении данной патологии. Поэтому разноречивы данные о частоте рака кардии,
публикуемые разными хирургами. 'Так, среди всех раковых опухолей желудка, по данным В.
С. Левита (1928), на долю кардии приходится 21%, .А. И. Савицкого (1934)-31%, С. С. Юдина
(1956)-33%, :Е. Л. Березова (1951)-42%, А. Г. Савиных (1950)-57%.

Кардия—понятие  физиологическое. Однако  клиницист  вынужден  иметь  опознавательные

пункты  для  этой  области. Ими  могут  быть  границы  плоского  и  железистого  эпителия. При

179

эзофагоскопии они определяются plica ora serrata, а при рентгеноскопии — зоной пищевода и
желудка, участвующей в раскрытии входа в желудок.

Варианты рака, развивающегося в верхней трети желудка, некоторые хирурги объединяют в

понятие «рак проксимального отдела желудка», отображающее особенности опухолей желуд-
ка, вовлекающих в процесс пищевод. Однако в понятие «рак кардии» нельзя включать все ра-
ки верхней трети желудка. Рак кардии — это  лишь один из видов  опухолей части желудка.
Среди многих классификаций рака проксимального отдела желудка (А. Г. Савиных, 1956; Е.
Л. Березов, 1956; А. А. Русанов, 1967) наиболее простым, отвечающим онкологическим осо-
бенностям заболевания, своеобразию лимфатической системы и выбору объема операции, яв-
ляется деление его на

три вида

 в зависимости от исходной точки возникновения.

1) Рак субкардии

 развивается на слизистой оболочке малой кривизны, на передней и задней

стенке верхней трети желудка. В зависимости от степени распространения опухоль пере-
ходит или не переходит на пищевод, дает симптом дисфагии на фоне выраженных пред-
шествующих явлений желудочного дискомфорта.

2) Рак кардии

 развивается  у границы плоского и железистого эпителия, ужена ранних ста-

диях развития поражает пищевод и рано дает дисфагию.

3) Рак фундального отдела желудка

 редко поражает пищевод и

вызывает затруднения в прохождении пищи.

У  оперированных  больных  наиболее  часто  встречается  рак

кардии, реже—рак суб-кардии и совсем редко — рак фундально-
го отдела желудка.

Рис. 103. Лимфатические  барьеры  при  раке  кардии  по  А. В.
Мельникову (объяснение в тексте).

В  биологическом  отношении  все  три  вида  рака  прок-

симального  отдела  желудка  существенно  отличаются, хотя  все  являются  железистыми  кар-
циномами.

Кардиальные  опухоли  отличаются  более  доброкачественным  течением.

  Они  чаще  других

бывают  более  дифференцированными (злокачественные  аденомы), поражают  ближайшие
лимфатические барьеры, доступные хирургическому удалению, Сравнительно рано появляет-
ся дисфагия и больные вовремя обращаются за медицинской помощью.

Рак  субкардиального  отдела  отличается  большей  злокачественностью  в  связи  с  низкой

дифференцировкой  и  большей  тенденцией  давать  ранние  метастазы  за  пределы  доступных
удалению лимфатических  узлов. Дисфагия появляется поздно,, в связи с этим при раке суб-
кардии наблюдается наибольшее число неоперабельных больных. Рак фундального отдела же-
лудка  характеризуется  длительным  бессимптомным  течением, симптомы  появляются  лишь
после прорастания опухолью соседних органов или распада.

Лимфатическая система кардиального отдела желудка имеет особенности (А. В. Мельников,

1960; Е. А. Печатникова, 1967).

Различают следующие лимфатические барьеры (рис. 103). Первый барьер — лимфатические

узлы, расположенные в  малом  сальнике, у малой  кривизны желудка, в  паракардиальной  об-
ласти. Второй  барьер — лимфатические  узлы, локализующиеся  в  толще  желудочно-
поджелудочной  связки. Третий  барьер — лимфатические  узлы  у верхнего края  поджелудоч-
ной железы, у левой желудочной артерии и в ножке селезенки. Четвертый барьер — параэзо-

180

фагальные  лимфатические  узлы. Патологическая  анатомия  рака  кардии  в  общих  чертах  не
отличается от таковой при опухолях остальных отделов желудка.

Клиника.  Ведущим  клиническим  симптомом  рака  кардии  является  дисфагия. Однако  она

редко возникает как первый симптом заболевания. Как правило, дисфагии предшествует же-
лудочный дискомфорт, характерный для всех видов рака желудка.

Первыми симптомами заболевания часто являются неприятные ощущения в эпигастральной

области или за грудиной. Их не всегда можно охарактеризовать как болевые ощущения. Это
скорее чувство инородного тела, тяжесть, царапанье п пр. Для рака кардии весьма характерен
так называемый стенокар-дитический синдром. Локализуясь в левой половине грудной клетки
и в эпигастральной области, боли часто симулируют стенокардию. Поэтому оправдано поло-
жение, при котором у всех больных со стенокардией необходимо рентгенологическое обсле-
дование желудка. По мере распространения опухоли  вверх к пищеводу присоединяется  спа-
стический компонент. В это время механического препятствия для прохождения пищи по пи-
щеводу еще нет и дисфагия носит лишь функциональный характер, возникая не при каждом
приеме пищи.

По мере роста опухоли и тем более при циркулярном поражении кардии затруднение в про-

хождении  пищи  учащается, дисфагия  из  функциональной  превращается  в  органическую.
Функциональная дисфагия может возникнуть при приеме жидкой пищи, а органическая чаще
появляется при приеме твердой пищи. В зависимости от анатомического типа роста опухоли
дисфагия  бывает  разной. Ранняя  функциональная  дисфагия  более  характерна  для  экзофитно
растущих опухолей. При эндофитном, инфильтрирующем стенку органа, росте опухоли дис-
фагия возникает только в том случае, когда кардия и пищевод не перистальтируют и не спо-
собны проталкивать пищу в желудок.

В поздних стадиях заболевания появляются различной интенсивности болевые ощущения, а

при прорастании опухоли  в  соседние  органы, особенно в поджелудочную железу, — боли  в
спине.

Другим характерным для рака кардии симптомом является похудание, нередко больнои те-

ряет более 10 кг.

Анамнез  до  поступления  в  стационар  имеет  длительность  в  несколько  месяцев. Нередко

развитие симптомов идет медленно; анамнез бывает продолжительным—до года и более.

Для  решения  вопроса  о  прогнозе, выборе  метода  лечения  и объема операции  необходимо

определение стадии заболевания. В СССР принято деление рака кардии на четыре стадии (Ин-
струкция, утвержденная Минздравом СССР в 1956 г.).

Стадия I — опухоль небольшая, четко очерченная, подвижная. Иногда она имеет вид язвы.

Располагается  ниже  границы  пищевода  и  желудка, прорастает  слизистый  и  подслизистый
слои. Регионарные метастазы не определяются.

Стадия II — опухоль кардиального отдела, переходящая на пищевод, но без прорастания в

соседние органы. В ряде случаев ко II стадии можно отнести небольшие, не переходящие на
пищевод, опухоли  субкар-диальной  области, дающие  одиночные  метастазы  в  ближайшие
лимфатические узлы.

Стадия III—опухоль, выходящая за пределы кардиального отдела желудка и абдоминально-

го отдела пищевода, спаянная или проросшая в окружающие ткани и органы. Имеются мета-
стазы в регионарных лимфатических узлах или в стенке пищевода на его протяжении.

Стадия IV — опухоль, значительно проросшая соседние органы, с отдаленными метастаза-

ми,

181

Диагностика.  Ведущее  место  в  диагностике  рака  кардпп  занимает  клиническая  картина.

Синдром  желудочного  дискомфорта  с  последующим  развитием  дисфагии (А. И. Савицкий.
1948) не оставляет сомнения в правильности диагноза. Однако уточненная диагностика забо-
левания базируется, в основном, на рентгенологическом обследовании. Только рентгенологи-
ческое  изучение  пищевода  и  желудка  дает  возможность  точно  судить  о  высоте  поражения
пищевода и определить нижнюю границу распространения опухоли в желудке. Оно позволяет
выявить тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный) и выяснить степень ее
перехода на соседние органы. Все эти детали развития опухоли кардии позволяют правильно
выбрать метод лечения, а в случае показаний к операции — определить оптимальный доступ
(чрезбрюшинный или чресплевральный) и объем операции (проксимальная резекция желудка
или гастрэктомия).

Для  выяснения  перечисленных  деталей  заболевания  обычной  рентгеноскопии  и  рентгено-

графии недостаточно. Больше сведений дает метод тройного контрастирования (И. Л. Тагер,
1960), заключающийся в том, что в условиях пневмоперитонр-ума в желудок вводят бариевую
взвесь  и  воздух. Такое  исследование  позволяет  четко  видеть  границы  поражения  желудка.
степень перехода опухоли на пищевод и вовлечение соседних органов.

Лапароскопия и эзофагоскопия при раке кардии имеют подсобное значение. Лапароскопия

может быть полезной в тех случаях, когда возникают сомнения в операбельности. Она позво-
ляет  осмотреть  печень, тело  желудка, брюшину, определить  наличие  метастазов, асцита  и
других признаков неопсра-бельности. В связи с распространением опухоли с желудка на пи-
щевод  преимущественно  по  подслизистому  слою (по  инфиль-тративному  типу) эзофагоско-
пия в большинстве случаев дает возможность определить только косвенные признаки пораже-
ния  пищевода. Сужение  пищевода  инфильтративно  растущей  опухолью  часто  не  позволяет
осмотреть опухоль кардии, взять биопсию.

Гастроскопия также редко применяется в диагностике рака кардии: с одной стороны, пора-

жение пищевода не позволяет провести гастроскоп в желудок, с другой — кардию при гастро-
скопии осмотреть трудно.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать рак уардии чаще всего приходится с

кардиоспазмом (ахалазией  пищевода). Отличить  эти  два  заболевания  позволяет  тщательное
изучение клиники и рентгенологическое обследование с применением тройного контрастиро-
вания. Иногда язва  кардии  весьма трудно отличима от  язвенной  формы  рака  кардии. В этих
случаях  длительно уточнять  заболевания весьма  опасно и  чаще всего показана  диагностиче-
ская операция, которая решает вопрос об объеме вмешательства. Больные с кардиальной яз-
вой должны подвергаться оперативному лечению в связи с тем, что при длительном сущест-
вовании отмечается большой процент перехода в рак. Язвы кардип считаются предраковы-ми
состояниями.

Лечение.  Хирургический, лучевой  и  химпотерапевтическии  методы  лечения  имеют  свои

показания. Только хирургическое лечение, примененное на ранних стадиях, дает надежду на
полное  выздоровление. Лучевой  и  химиотерапевтический  методы  применяются  при  распро-
страненных раках кардии, когда операция противопоказана. Они в ряде случаев позволяют на
некоторое  время  задержать  прогрессирование  опухолевого  процесса  и  улучшить  состояние,
сняв дисфагпю.

Хирургическое лечение. Рак кардии в I и II стадиях всегда является хирургическим забо-

леванием  и  противопоказаниями  к операции могут  служить  только низкие  функциональные
возможности  больного. Непосредственные и отдаленные результаты лечения в  этих случаях
наиболее  ободряющие  и  дискуссии  о  выборе  метода  лечения  нет. Сложнее  лечение  более

182

поздних  стадий  рака. У  каждого  больного  необходимо  ставить  вопрос  об  операции, помня,
что только она может привести к излечению. Несмотря на ограниченные возможности хирур-
гического лечения рака вообще, предел совершенствования его по отношению к раку прокси-
мального отдела желудка еще далек.

К  улучшению  результатов  хирургического  лечения  рака  кардии  ведет  правильная  оценка

показаний к операции и максимальное исключение случаев необоснованного, четко не аргу-
ментированного отказа от операции, совершенствование онкологической техники операции и
правильная организация послеоперационного периода.

При  раке  кардип I и II стадий  чаще  бывает  выполнима  проксимальная  резекция  желудка

(рис. 104). При всех видах инфильтративно растущей опухоли показано полное удаление же-
лудка. Отсекать  пищевод  и  желудок  желательно  на  расстоянии 8—10 см  от  края  прощупы-
ваемой опухоли. Невозможность резецировать желудок, отступя на 5—6 см от нижнего края
опухоли, также вынуждает производить гастрэктомию. Важнейшее  значение  имеет широкое
удаление  связок  желудка  и  лимфатических  узлов. Проксимальная  резекция  желудка  может
претендовать на онкологический радикализм, если она сопровождается удалением всей малой
кривизны желудка, обоих сальников и параэзофагеальных лимфатических узлов, а при III ста-
дии  рака  по  показаниям  включать  резекцию  поджелудочной  железы  и  спленэктомию. Для
формирования пищеводно-желудочно-го анастомоза остается часть пилоро-антрального отде-
ла желудка по большой кривизне.

Рис. 104. Схема  резекции  прокси-малъного  отдела  желудка,
при раке кардии.

Все это заставляет отдавать предпочтение широкому чресплев-
ральному  доступу, обеспечивающему  возможность  свободной
манипуляции в брюшной и плевральной полостях.

Метод Савиных остается незаменимым для больных с проти-

вопоказаниями к торакотомии.

Комбинированные  операции, сопровождающиеся  дополни-

тельной  резекцией  или  удалением  соседних  органов, широко
вошли в  практику лечения  рака желудка. К ним  следует  отно-
сить  только  те  операции, при  которых  резецируют  парен-

химатозные органы и кишку и не включать вмешательства, проходящие с резекцией диафраг-
мы, брыжейки  поперечной ободочной  кишки и  брюшины поджелудочной  железы, удаление
которых  в  большинстве  случаев  не  влияет  на исход  операции. Комбинированные  операции,
по данным торакальной клиники ОНЦ АМН СССР, составляют 50,6%.

При раке кардии, незначительно распространяющемся на пищевод выше диафрагмы, опти-

мальным  доступом  является  левосторонняя  торакотомия  в  восьмом  межреберье. При  ра-
спространении опухоли  на  пищевод  выше  диафрагмы  наиболее  удобной  является  торакото-
мия в седьмом межреберье. В некоторых случаях при поражении пищевода на 5—7 см выше
диафрагмы  приходится  прибегать  к  торакотомии  в  шестом  межреберье. После  торакотомии
производят  диафрагмотомию  по  направлению  от  легочной  связки  до  переднего  угла  раны
грудной клетки. Выделять пищевод выше опухоли желательно в среднем на 10 см. Мобили-
зуют желудок, максимально отступя от опухоли, удаляют все связки и лимфатические
узлы, расположенные в них. При возможности отступить на 5—6 см от нижнего края опухоли
выполняют проксимальную резекцию желудка. Для этого из большой кривизны выкраивают
трубку шириной 4—6 см, кровоснабжающуюся за счет правой желудочно-сальниковой арте-

183

рии.  Малую  кривизну  желудка  резецируют,  по  большой  кривизне  удаляют  такую  часть  же-
лудка, чтобы удалось наложить анастомоз с пищеводом без натяжения,

Недопустимо пересекать желудок поперек и не резецировать малую кривизну. В этом слу-

чае  операция  теряет  онкологические  принципы, а  большая  часть  желудка, помещенная  в
плевральную  полость, плохо  функционирует, склонна  к  пи-лороспазму  и  дает  неприятные
ощущения в связи с застойными явлениями. Накладывают анастомоз, вшивая конец пищевода
в бок желудочной культи, дальше от раны на желудке. Если наложить анастомоз вблизи шва
желудочной культи, можно нарушить кровообращение в ней и создать условия для несостоя-
тельности швов анастомоза. При отсутствии гипертрофии желудочной и пищеводной стенки
возможно выполнение инвагинационного анастомоза.

Следует  накладывать  анастомоз  с  пищеводом, тотчас  у  места  выхода  его  из  средостения.

Высоко выделенный пищевод страдает от недостатка кровообращения, что также снижает ре-
генеративные  процессы. В  ряде  случаев  можно  наложить  анастомоз  конец  в  конец, но  при
этой  методике  возникает  опасность  развития  несостоятельности  в  месте  схождения  швов
культи желудка и пищеводно-желудочного анастомоза. Культя желудка после правильно про-
изведенной операции по поводу рака кардии должна быть небольшой и иметь вид неширокой
трубки.

Сшивающие аппараты типа ПКС для наложения анастомоза с пищеводом мы применяем в

трех  ситуациях: 1) когда  ожидаем  плохую  регенерацию  тканей; 2) когда  встречаются  труд-
ности при наложении анастомоза (за или под дугой аорты);
3) когда  надо  быстро  закончить  операцию  при  осложнениях  во  время  ее  выполнения (рис.
105).

Боковые анастомозы, выполняемые аппаратом НЖКА, применяют редко. Выгоднее удалить

пищевод как можно дальше от опухоли, поэтому в большинстве случаев следует  удалять ту
часть его, которая нужна для осуществления соустья бок в бок. Правильно наложенный ана-
стомоз желудка с концом пищевода функционирует удовлетворительно.

После  формирования  соустья  культю  желудка  подшивают  к  краям  диафрагмы  в  области

пищеводного отверстия. При этом нужно накладывать швы с учетом дыхательных движений
диафрагмы, не натягивая желудок и анастомоз. Для удаления воздуха и содержимого в плев-
ральную полость к анастомозу вводят резиновый дренаж на несколько дней, до приема
больным первых глотков воды, Дренажи из плевральной полости удаляют на 5—6-й день по-
сле операции, когда убеждаются в хорошей регенерации анастомоза.

При  невозможности  выполнить  проксимальную  резекцию  желудка  из  чресплеврального

доступа нетрудно произвести  гастрэктомию. Трансторакаль-ный доступ  имеет  большое пре-
имущество в связи с возможностью широкой ревизии грудной и брюшной полости и при по-
ражении пищевода позволяет высоко пересечь его.
Послеоперационная  летальность среди всех радикально оперированных больных независимо
от стадии опухолевого процесса, по сборным статистическим данным В. П. Клещев-никовой
(1967), составляет 25%. В  практических  лечебных  учреждениях, специально  не  зани-
мающихся  научной  разработкой  этой  проблемы, результаты  хирургического  лечения  рака
проксимального  отдела  желудка  еще  более  неутешительные. По  анкетным  данным, собран-
ным Б. Е. Петерсоном и П. И. Краковским в 1961 г., послеоперационная летальность состави-
ла 34,6%. В последние годы осложнения становятся более редкими.

Основная причина гибели больных после операции — низкие адаптационные резервы по-

жилых  людей, состояние  которых  отягощено  сопутствующими  заболеваниями. Отсюда  вы-
сокая  смертность  от  легочных  и  сердечно-сосудистых  осложнений. Недооценивается  после-

184

операционный болевой синдром, который часто лежит в основе развития многих послеопера-
ционных осложнений. В первые дни после операции из-за болей в ране плохо вентилируются
легкие. У пожилых больных с низкими компенсаторными возможностями это может привести
к  тяжелой  сердечной  недостаточности, тромбоэмболиче-ским  осложнениям  и  пр. Обезболи-
вание  после  операции  должно  проводиться  всем  больным. Для  этого  используют  лечебный
наркоз, литические коктейли и длительную перидуральную анестезию тримекаином. Послед-
нему методу мы придаем большое значение. Изучение этого вида обезболивания в ОНЦ АМН
СССР (3. В. Павлова, Н. А. Народницкая, М. Е. Исакова, 1975) показывает, что им в комплек-
се с другими методами можно снимать такие тяжелые осложнения, как легочную недостаточ-
ность, предынфарктное состояние, отек легкого и пр. Вероятно, перидуральная анестезия бла-
гоприятно  влияет  на  вегетативную  нервную  систему  и  улучшает  трофику  травмированных
органов. Более чем на 600 случаев такого обезболивания осложнения мы не наблюдали.

Чрезвычайно  важна  правильная  организация  питания  после  операции. Прием  жидкости  и

пищи через рот в неосложненных случаях начинается с 4-го дня после операции, но до этого
дня больной, особенно истощенный, нуждается в полноценном   парентеральном питании. В
ОНЦ АМН СССР (А. В. Суджян, 1973) разработана система парентерального питания, кото-
рая позволяет вести больных без приема пищи и воды через рот более месяца. Такая тактика
дает возможность в значительном проценте случаев излечивать несостоятельность швов ана-
стомоза. Адекватную калорийность обеспечивает  ежедневное внутривенное вливание тонко-
эмульгиро-ванных жиров и незаменимых аминокислот.

После  операции  больного  надо  вести  максимально  активно. Через  день  после  операции

больной должен садиться в постели, на 7—8-й день вставать. Лечебная гимнастика и массаж в
комплексе послеоперационных лечебных мероприятий имеют немаловажное значение.

Отсутствие болевого синдрома, активное поведение больного, лечебная физкультура и мас-

саж сводят к минимуму опасность тромбоэмболических осложнений.

С 1960 по 1973 г. по поводу рака проксимального отдела желудка в  торакальной клинике

ОНЦ АМН СССР оперировано 302 больных; I стадия процесса была у 3 больных, II— у 12,
III—у 261, IV—у 26. Из 44 больных, умерших в послеоперационном периоде, 15 были в воз-
расте до 60 лет, 23— от 60 до 70 лет и 6— от 70 до 80 лет.
Анализируя послеоперационную летальность (табл. 13), мы можем сделать вывод о том, что
операции  у  этих больных были необычными как по характеру (комбинированные и паллиа-
тивные), так и по неблагоприятному фону. У всех умерших после операции имелся отягощен-
ный анамнез. Рак кардии, развившийся в резецированном желудке, позволил выполнить ради-
кальную операцию только у 10 из 25 больных. Отдаленные результаты лечения неудовлетво-
рительные. Среди радикально оперированных более 5 лет живут от 5,3% (Б. С. Розанов, 1960)
до 30% (Garlock, 1957).
Пятилетние  благоприятные  результаты  хирургического  лечения  среди  выписанных  больных
составляют, по нашим дан ным, 30%.

Таблица 13
Характер операции и непосредственные исходы при раке кардиального отдела желудка