Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 24

185

Большинство оперированных больных погибают в первые 2 года после операции. Г. Н. Мели-
кидзе (1976) провел анализ 360 вскрытий умерших после так называемых радикальных опера-
ций по поводу рака проксимального отдела желудка. Больные умерли от различных осложне-
ний в ближайшие дни после операции; у 28,8% из них были обнаружены незамеченные и ос-
тавленные хирургом во время операции элементы опухоли, главным образом метастазы. Чаще
оказались нерадикальными операции при опухолях, переходящих на пищевод (39,2%), и реже
при опухолях, не переходящих на пищевод (16,4%).

Оценивать отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии, сравнивая показа-

тели  разных  хирургов, очень  трудно, так  как  к  раку  кардии  иногда  относят  опухоли, раз-
вивающиеся в теле желудка. В тех случаях, когда преобладают операции по поводу рака суб-
кардиального отдела желудка, рака более злокачественного, пятилетняя выживаемость более
низкая. Когда оперируют  более молодых больных, отдаленные результаты также хуже. Луч-
шие отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии выявлены у пожилых боль-
ных с истинным раком кардии в I и II стадиях. В связи с низкой операбельностью большинст-
во больных с карциномой кардии оказываются фактически без лечебной помощи.

Показания к паллиативным проксимальным резекциям желудка и гастрэктомиям надо ста-

вить с большой осторожностью, только в тех случаях, когда риск их не превышает риска про-
стой  радикальной  операции, при  этом  метастазирование  необширное  и  общее  состояние
больного удовлетворительное.
К паллиативным резекциям следует относить только те вмешательства, при которых остаются
неудаленными гистологически подтвержденные элементы опухоли.-, В , большинстве случаев
паллиативные  резекции  при  раке  кардии  не  оправданы. Среди  наших 25 больных, подверг-
шихся  паллиативным  резекциям, 5 умерли  после  операции, а  применить  последующую  хи-
миотерапию  оказалось  возможным  только  у  половины  больных.  Остальные  больные  были
выписаны  из  стационара  в  состоянии,-не  позволяющем  применение  химиопрепаратов. Для
окончательной  оценки  целесообразности  комбинированного  хирургического  и  терапевтиче-
ского лечения рака проксимального отдела желудка необходимо дальнейшее накопление ма-
териала и сравнительное изучение продолжительности жизни больных^.
Лучевое и химиотерапевтическое лечение. Попытки лучевой терапии рака кардии наталки-
ваются на общеизвестные трудности. Больших успехов лучевой терапии при раке этой обла-
сти  ожидать  пока  не  приходится, хотя  общеизвестны  работы Pack (1965), И. И. Корнева
(1968), С. Б. Балмуханова (1970) и  др., получивших  у 50% больных  хорошие
непосредственные' результаты лечения. Наиболее перспективным в лечении рака' кардии яв-
ляется применение источников высоких энергий (25 МэВ и более) и радиоактивного золота.

186

Вторым обстоятельством, ограничивающим широкое применение лучевого лечения, являет-

ся  его  бесперспективность  при  раке  с  метастазами  в  отдаленные  органы. Лучевые  методы
применимы  при  местно  распространенном  неоперабельном  раке  кардии. Поэтому  наиболее
перспективным  методом  лечения  неоперабельных  форм  рака  кардии  является  медикамен-
тозный.

Применение 5-фторурацила  в  ряде  случаев  приводит  к  ооъ-ективно  регистрируемому

уменьшению опухоли и в остальных случаях — к симптоматическому эффекту (Н. Г. Блохи-
на,. 1977). Препарат вводили внутривенно по 0,75—1 г. через день (по 15 мг/кг). Курсовая до-
за составляла 4,5 г. Лечение повторяли через 1—1'/2 мес до тех пор, пока позволяло состояние
больного (рис. 106).

Сочетанная химиотерапия рака желудка находится в стадий научной разработки. Сочетание

разных  препаратов  предусматривает  воздействие  на  различные  звенья  в  цепи  метаболизма
опухолевой  клетки  путем  комбинации  препаратов  различного  механизма  действия. Токсич-
ность сочетания нескольких препаратов (полихимиотерапия) не должна превосходить токсич-
ности одного препарата.

К сожалению, у половины больных, леченных 5-фторура-цилом и комбинацией препаратов,

не получено ощутимого эффекта. Поэтому вполне оправданными казались попытки примене-
ния  внутриартериальных  регионарных  методов  лечения, при  которых  препарат  вводился
фракционно на  протяжении нескольких дней  через  катетер, введенный  в  чрев-ную артерию.
Этим достигалась возможность ввести в зону  неудалимой опухоли и ближайших метастазов
высококонцентрированный препарат с меньшим  риском  получить общетоксические ослож-
нения.  Применение  этого  метода  в  ОНЦ  АМН  СССР  у  12  больных  раком  кардии    (У.  Ш.
Шайхиев, 1968) дало  объективный  положительный  результат  только  у 4 больных. Убе-
дительных  успехов  лечения 44 больных методом регионарной   химиотерапии рака желудка
не получил и В. А. Черный (1969). Регион арная химиотерапия рака желудка не оправдала се-
бя.

Методы  консервативного (лучевого и  лекарственного) лечения  рака только развиваются, и

оценивать их действенность при раке кардии еще рано.

Таким образом, основным в лечении рака про-ксимального отдела желудка является совер-

шенствование хирургических методов лечения. В связи с ограниченными возможностями вы-
полнения радикальной   операции и большим процентом реци-
вов и дпссемпнации опухоли в первые 2 года после нее основное внимание необходимо уде-
лять поискам терапевтических методов лечения.

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Первичная саркома

 желудка встречается довольно редко и составляет около 4—5% всех зло-

качественных опухолей желудка. Соотношение среди больных женщин и мужчин составляет
1,4:1,0, т. е. отмечается  некоторое  преобладание  женщин. По  возрасту  эти  больные  значи-
тельно моложе больных раком желудка (В. Н. Герасименко, Е. О. Ковалевский, А. А. Клнмен-
ков, 1971).

Локализация  сарком  не  подчиняется  тем  закономерностям, какие  свойственны  раковым

опухолям. Саркомы чаще всего располагаются по большой кривизне желудка, затем на перед-
ней и задней стенках, по малой кривизне. Гораздо реже саркомы локализуются в антральном
отделе желудка.

187

В желудке встречаются почти все гистологические виды сарком, но преобладают ретикуло-

са  ркомы (лимфосаркомы), затем  миосаркомы, фибросаркомы, злокачественные-невриномы,
полиморфноклеточные саркомы и т. д.

По характеру роста и распространения в желудке эти опухоли делятся на:
1) экзогастральные;
2) эндогастральные;
3)интрамуральные (инфильтрирующие);
4) эндоэкзогастральные.

Экзогастральные  саркомы поражают ограниченный  участок  желудка. Вырастая  из-под  се-

розного покрова, экзогастральные формы сарком растут в брюшную полость, раздвигая, сдав-
ливая  и  прорастая  соседние  органы. Обычно  эти  опухоли  имеют  округлую  бугристую  или
дольчатую форму и достигают огромной величины, спускаясь в ряде случаев в полость мало-
го таза. Слизистая оболочка желудка при этой форме страдает, как правило, мало.

В зависимости от локализации, направления роста и  распространения   наблюдается  соот-

ветствующая клиническая картина.

Эндогастральные  саркомы  растут  в  просвет  желудка  в  виде  небольших  полипов, чаще  на

широком  основании,  исходящих  из  подслизистого  слоя.  Больших  размеров  пе  достигают.
Слизистая  оболочка вокруг  опухоли  изменяется  мало. Возможны  некробиотические  измене-
ния в опухоли в процессе роста саркомы. В клинической картине преобладают симптомы на-
рушения проходимости пищи п эвакуации содержимого желудка.

Интрамуральная (инфильтрирующая) саркома составляет около 60% всех форм. Отличается

она более быстрым инфильтрирующим ростом вдоль желудочной стенки, прорастает желудок
на большом протяжении от пилорического отдела до кардии. По характеру роста напоминает
инфильтрирующий  рак  желудка. Если  опухоль  занимает  меньшую  территорию, она  может
иметь вид бугристых узлов, которые подвергаются распаду с образованием обширных язв.

Смешанные (экзо-эндогастральные) саркомы в  просвет  желудка  растут, как  эндогастраль-

ная  опухоль, но  больше  распространяются  в  брюшную  полость  по  типу  экзо-гастральной,
достигая больших размеров. Внутренней своей частью эти опухоли связаны ножкой различ-
ной формы и длины, иногда сравнительно узкой. Почти 30% сарком дают ранние метастазы в
регионарные лимфатические  узлы. Первые  две  формы обладают более  благоприятным  тече-
нием.

Клиника. Клиническое  течение  сарком  желудка  отличается  большим разнообразием. При

экзогастральном  росте, когда основная масса опухоли  располагается  вне желудка, на  первое
место выступают  симптомы, связанные с прорастанием соседних органов (печень, поджелу-
дочная железа, кишечник). Экзогастральные саркомы могут достигать очень больших разме-
ров, опускаться в малый таз и симулировать опухоль женской половой сферы. Болевой син-
дром выражен особенно сильно. В большинстве случаев опухоль доступна пальпации. Обра-
щает внимание несоответствие общего удовлетворительного состояния больного и  размеров
пальпируемой опухоли. Кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта редки. Обычно
при этих формах опухоли диспептические явления отсутствуют и появляются только в далеко
зашедшей стадии заболевания.

Значительные трудности для диагностики представляют эндогастральные, интрамуральные

и  смешанные  формы  сарком. Клиническая, рентгенологическая  и  эндоскопическая  картина
напоминает  рак  желудка. В  отличие от  рака  ахлор-гидрия  наблюдается  значительно  реже, а
анемия встречается всего у 25% больных. Быстро прогрессирующее похудание, нарастающая
слабость, утомляемость, связанная, по-видимому, с быстрым всасыванием продуктов распада

188

растущей  опухоли, сильнейшие  боли  постоянного  характера, рвота, короткий (1—6 мес)
анамнез заболевания могут указывать на саркому желудка. Помимо этих симптомов, в клини-
ческой картине могут преобладать явления, связанные с различного рода осложнениями сар-
комы желудка.

Вследствие  распада и  кровотечения  из опухоли  в  просвет желудка или брюшную полость

возникает  соответствующая  симптоматика, требующая  иногда  экстренного  оперативного
вмешательства. Лихорадочное  состояние  связано  чаще  всего  с  инфицированном  распадаю-
щейся опухоли, вплоть до развития перитонита. При больших экзогастральных саркомах на
ножке возможен перекрут ее с последующим развитием перитонита. Нередко такие больные
подвергаются срочной операции с диагнозом: перекрут кисты яичников.

Диагностика. Диагностика сарком  желудка  должна быть комплексной, главная  роль  при-

надлежит рентгенологическому исследованию. Характер  роста  саркомы желудка  обусловли-
вает рентгенологическую картину изменений.

Эндоскопический (гастроскопический) диагноз  при  экзо-гастральной  и  инфильтрирующей

формах сарком базируется лишь на косвенных  данных. Ввиду подслизистого роста опухоли
получить морфологическое подтверждение  диагноза чрезвычайно трудно. При эндогастраль-
ной и  смешанной  форме  роста  в  ряде  случаев  удается  произвести  биопсию. При  эндо-г  аст-
ральных опухолях, исходящих из передней стенки желудка, правильному диагнозу может по-
мочь лапароскопия.

Доонерапионная диагностика сарком желудка чрезвычайно трудна. Диагноз в большинстве

случаев  может  быть  предположительным  до  операции. Окончательный  диагноз  ставится
только после лапаротомии и гистологического исследования препарата. В этих случаях чрез-
вычайно возрастает роль срочного гистологического исследования во время операции.

Лечение и прогноз. Основным методом лечения является субтотальная резекция желудка

или гастрэктомия. При экзогастральиых и эндогастральных формах сарком ввиду долгого от-
сутствия метастазов процент радикально оперированных больных достигает 70—80. Хорошие
отдаленные результаты получены у 15—20% больных.

Лучевая терапия и лекарственное лечение возможны только при чувствительности опухоли.

Это относится, главным образом, к ретикулосаркомам (лимфосаркомам) желудка.

Лучевая терапия показана при неоперабельных ретикуло-саркомах или в порядке профилак-

тического облучения после радикальной операции. Облучение неоперабельной опухоли пре-
следует две основные задачи: непосредственное воздействие, направленное на получение те-
рапевтического эффекта;
перевод опухоли в операбельное состояние с последующим хирургическим лечением. После
оперативного удаления  рети-кулосаркомы желудка  послеоперационная лучевая  терапия  пре-
следует цель повышения радикализма операции.

В связи с развитием лекарственных методов лечения злокачественных опухолей привлекает

внимание  возможность  сочетания  хирургического  и  химиотерапевтического (сарко-лизин,
циклофосфан, эндоксан  и  др.) методов  лечения  рети-кулосарком (лимфосарком) желудка. В
этом плане целесообразно проведение профилактических курсов лечения после радикальных
операций. Учитывая  чувствительность  ретикулосар-ком (лимфосарком) к  ионизирующему
излучению и химиотерапии, этот метод надо считать перспективным.

 ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ,
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

189

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Доброкачественные опухоли  печени  встречаются  очень редко. Они развиваются  из эпители-
альной  ткани (гепатома, холан-гиома) или  мезенхимальной  ткани (гемангиома, гемангиоэн-
дотелиома, лимфангиома, фиброма, миксома, липома), могут .быть солидарными и множест-
венными. Аденома печени пальпируется как тугоэластическое или плотное образование. Ка-
вернозная ангиома дает ощущение мягкой, легко сжимаемой опухоли; при наличии фиброза и
кальциноза ангиома может иметь плотную или неоднородную консистенцию. В ряде случаев
опухоль имеет ножку и тогда обладает значительной подвижностью.

Врожденные  солитарные  печеночноклеточные  аденомы  потенциально  злокачественны,

равно как и регенеративные аденомы при циррозе печени.

Клиника.  Небольшие  опухоли  обычно  протекают  бессимп-томно  и  выявляются  как  слу-

чайная находка на операционном или секционном столе. При операциях по поводу рака того
или иного органа необходимо провести  дифференциальную диагностику доброкачественной
опухоли с метастазами рака в печень, так как от этого в значительной степени зависит хирур-
гическая тактика и прогноз. Решающую роль в подобной ситуации играют срочные морфоло-
гические методы исследования. В ряде случаев при крупных опухолях клинические проявле-
ния связаны с механическим давлением на близлежащие органы и ткани (паренхима печени и
желчные пути), а также с различными осложнениями (разрыв опухоли, тромбоз, образование
абсцесса и др.).

Лечение. При клинических признаках опухоли и подтверждении диагноза данными объек-

тивного исследования, в -число которых входят рентгенография на фоне пневмопери-
тонеума, ангиография, гепатоскеннирование и лапароскопияу больного надо оперировать, не
дожидаясь осложнений, которые могут вызвать дальнейший рост опухоли. Удалять опухоль
следует в пределах здоровых тканей; при несоблюдении этого правила возможны рецидивы.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Злокачественные опухоли печени могут быть первичными — из элементов печеночной ткани
и вторичными — метастатическими.
Первичные злокачественные опухоли печени
Первичные  злокачественные  опухоли  печени  могут  иметь  эпителиальное  происхождение
(рак) или, реже, соединитель-нотканное (саркома). К редким первичным опухолям печени от-
носятся  также  первичная  меланома  и  эктопическая  хорион-эпителиома. Частота  первичного
рака печени в разных странах неодинакова. В Европе, по данным Вегтап (1951), в среднем у
1,2% умерших от рака обнаруживается рак печени; в некоторых странах Азии эта цифра дос-
тигает 33,9%, а  в  Африке—50,9%. Явная  географическая  зависимость  заболеваемости  пер-
вичным раком печени отмечается и в СССР: она гораздо выше на юго-востоке страны, чем в
европейской части.

Первичный рак печени чаще всего развивается на фоне цирроза или хронических заболева-

ний, способствующих циррозу печени. Большое значение в возникновении рака печени при-
дается паразитарным заболеваниям: амебиазу, бильгарци-озу, описторхозу.

Поражает первичный рак печени преимущественно мужчин в возрасте старше 50 лет, одна-

ко нередко он встречается и у детей (Г. А. Баиров и др., 1970). У новорожденных и детей пер-

190

вых лет жизни находят смешанные опухоли (тератомы),, возникновение которых связывают с
пороками развития.

Патологическая анатомия. Первичный рак  печени,, как правило, представляет собой от-

дельный  узел  или  конгломерат  крупных  узлов. При  возникновении  рака  на  фоне  цирроза
множественные узлы бывают рассеяны в паренхиме цир-ротически измененной печени. Гис-
тологически различают гепатоцеллюлярный рак (исходящий из паренхимы  печени) и холан-
гиоцеллюлярный рак (из эпителия желчных протоков). Чаще встречается гепатоцеллюлярный
рак (Lin, 1970). Мета-стазирование  при  первичном  раке  печени  чаще  происходит  по  крове-
носным  сосудам. Распространяясь  по  ветвям  воротной  вены, внутрипеченочные  метастазы
обычно поражают те отделы печени, в которых разветвляются сосуды, имеющие отношение к
первичной опухоли.

Клиника. Клиническая картина складывается из общих симптомов, вызванных опухолевой

интоксикацией (слабость, потеря аппетита, похудание, анемия и т. д.), и локальных проявле-
ний заболевания, к которым в первую очередь следует отнести чувство тяжести и давления в
правом  подреберье. К  этим  симптомам  вскоре  присоединяется  боль. Увеличение  печени  и
пальпируемая  опухоль— наиболее  частые  диагностические  признаки  рака  печени. Однако
при  диффузном  раке, развивающемся  на  фоне  цирроза, эти  симптомы  могут  отсутствовать.
Ряд клинических признаков обусловлен явлениями портального застоя (спленомегалия, асцит,
кровотечение  из  вен  пищевода  и  т. д.). Нередко  местные  проявления  опухоли  маскируются
метастазами рака или осложнениями. По данным Б. В. Петровского с соавт. (1972), обобщив-
ших ряд отечественных и зарубежных статистик, среди 419 больных первичным раком печени
разрыв опухоли с внутрибрюшинным кровотечением наблюдался у 50 (11,9%) больных; поч-
ти у всех больных незадолго до смерти развивалась желтуха. К поздним симптомам относятся
также  выраженная  гепатомегалия, асцит, расширение  поверхностных  вен  живота, отеки,
одышка. В то  же время высокая температура  не  служит  препятствием  к радикальному лече-
нию: по этой же сборной статистике из 289 больных, оперированных радикально, лихорадка
выявлялась у 13,8%. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов В. С. Шапкин
(1967) выделяет следующие клинические формы рака

: 1) типичный рак; 2) рак-цирроз; 3) ос-

ложненный рак; 4) маскировочный или метастатический рак; 5) бессимптомный, скрыто про-
текающий рак.

Первичный рак печени — крайне тяжелое, быстротекущее заболевание. По данным Вегшап

(1951), у 75% больных продолжительность анамнеза до госпитализации не превышает 1 мес.
Средняя продолжительность жизни больных при нелеченном раке составляет 4V2 мес.

Диагностика.  Прижизненная  диагностика  первичного  рака  печени  сложна. Заболевание

приходится дифференцировать с метастазами рака других органов в печень, циррозом, эхино-
кокковыми  кистами, холециститом, доброкачественными  опухолями. В  ранних  стадиях  бо-
лезни результаты клинических анализов и функциональных проб не дают отклонений от нор-
мы. Исключение составляет предложенная Г. И. Абе-левым (1963) реакция на АФП, выявле-
ние которого в крови считается специфичным для гепатоцеллюлярного рака. Уточнению раз-
меров  и  формы  печени  способствует  обзорная рентгенография  на  фоне  пневмоперитонеума.
Особую  диагностическую  ценность  имеет  трансумбиликальная  портогепатография. Место
расположения опухоли выявляется бессосудистыми зонами в паренхиме печени (рис. 107). На
сканограммах печени с применением радиоактивных изотопов (I-бенгальский розовый и Аu)
опухоль отмечается немыми зонами (рис. 108). Однако небольшие дефекты радиоактивности,
расположенные в глубине печени, не всегда выявляются, так как прикрыты слоем нормальной
паренхимы. Важным диагностическим ме тодом является чрескожная пункция опухоли пече-

191

ни  для  цитологического  исследования. Уточнению  диагноза  в  значительной  степени  может
способствовать лапароскопия.

Лечение. Радикальная операция при раке печени включает не только удаление опухоли, но

и  резекцию  печени  в  пределах  автономного  сосудистого  бассейна, в  котором  локализуется
первичная  опухоль; наиболее  отвечает  этим  требованиям  гемигепатэктомия. Радикальные
операции  при  раке  печени  осуществляются  редко. Longmire и  соавт. (1948) из 144 (8,3%)
больных резекцию печени выполнили только у 12. В ОНЦ АМН СССР, по данным И. В. Ас-
секритовой (1968), из 90 больных первичным раком печени у 49 произведена лапаротомия и
лишь у 3— радикальная операция. Отдаленные результаты неудовлетворительные: большин-
ство оперированных погибает в ближайшие годы от метастазов и рецидивов.

Лучевое лечение неэффективно. Получает распространение инфузионная химиотерапия рака

печени  через  печеночную  артерию  и  ее  ветви (Sullivan et al., 1965; Brennan, 1963). Обычно
применяют метотрексат, 5-фторурацил. Можно проводить инфузионную терапию путем кате-
теризации  пупочной  вены. Этот  доступ  к  портальной  системе  печени, разработанный  Г. Е.
Островерховым и А. Д. Никольским (1964), прост и безопасен.

Вторичный рак печени
Метастатические  опухоли  печени  встречаются  в 50—60 раз  чаще  первичных. По  данным
Heller (1925), рак  поджелудочной  железы  метастазирует  в  печень  в 50%, рак  желчного  пу-
зыря—в 39,5%, рак желудка—в 33%, рак кишечника—в 33%, рак молочной железы—в 32%,
рак пищевода—в 23% случаев.

Патологическая  анатомия.  Макроскопически  метастазы  представляют  собой  различной

величины узлы, расположенные чаще в правой доле печени. Микроскопическое строение ме-
тастазов повторяет строение первичного очага.

Клиника.  Клиническая  картина  опухоли  сходна  с  таковой  при  первичном  раке  печени.

Дифференциальная диагностика при выявленном первичном очаге не вызывает затруднений
и, наоборот, чрезвычайно  сложна, если  симптоматология  обусловлена  главным  образом  по-
ражением печени.

Лечение.  Множественность  метастатических  узлов, как  правило, исключает  возможность

их удаления. При одиночных метастазах изредка выполняются расширенные операции:
удаление  первичного  очага  с  резекцией  печени  или  иссечение  метастатического  узла  после
излечения  первоисточника  опухоли (А. В. Мельников, 1956; Poujet, 1968, и  др.). Предпри-
нимаются  попытки  инфузионной  химиотерапии  метастатического  рака  печени  через  ворот-
ную вену и печеночную артерию, но эффект непродолжителен.

РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Рак желчного пузыря обнаруживается у 1,3%—2% умерших от злокачественных опухолей (Н.
Н. Аничков, С. С. Вайль, 1935; В. В. Попов,'1952). У женщин рак этой локализации встречает-
ся в 4—5 раз чаще, чем у мужчин (Litwin, 1967;
Loth, Ehlhert, 1971). Около

3

/4 больных старше 60 лет.

Частое  сочетание  рака  желчного  пузыря  и  желчнокаменной  болезни  указывает  на  тесную

связь этих заболеваний. По данным морфологических исследований В. В. Виноградова и С. И.
Левиной (1970), хронический воспалительный процесс в желчном пузыре закономерно сопро-
вождается  полипозом  слизистой  оболочки, являющимся  облигантным  предопухолевым  со-
стоянием  для  возникновения  рака. Авторы  выявили  прогрессирующее  увеличение  частоты
развития рака желчного пузыря в зависимости от стадии хронического холецистита;

192

в начальной (гипертрофической) стадии рак желчного пузыря не был обнаружен ни разу, в

переходной стадии—в 1,5%, а в финальной (атрофической) стадии—в 12% случаев.

На этиологическую связь между хроническим холециститом и раком указывают также ра-

боты Н. Н. Петрова и Н. А. Крот-киной (1933), получивших в эксперименте аденокарциному
пузыря после введения в него инородных тел.

Хотя ряд исследователей не считает доказанной прямую зависимость между камнями и ра-

ком желчного пузыря (Маг-koff. Kaiser, 1962; Sherlock, 1966), все клиницисты признают весь-
ма важной своевременную холецистэктомию при желчно-каменной болезни как меру профи-
лактики возникновения злокачественной опухоли.

Патологическая анатомия. Опухоль может локализоваться в любом отделе желчного пу-

зыря. Нередко наблюдается тотальное поражение. Из 53 больных раком желчного пузыря, ле-
чившихся в МНИОИ им, П. А. Герцена \ поражение всех отделов желчного пузыря выявлено
в 26 случаях. Обусловлено  это  поздней  госпитализацией  больных  и  у 3— мультицентриче-
ским ростом опухоли (рис. 109).

Макроскопически  в  желчном  пузыре  различают  экзофитную  и  эндофитную  форму  рака.

Последняя встречается значительно чаще (Hanneman, 1963; Proscia, Sorisio, 1967) и отличается
наиболее  злокачественным  течением.  Гистологически  рак  желчного  пузыря  относится  в
большинстве случаев к аденокар-
циномам, которые обычно имеют характер скирра, реже коллоидного рака. Изредка встреча-
ется плоскоклеточный рак, возникающий вследствие метаплазии цилиндрического эпителия.
Течение рака желчного пузыря характеризуется высокой:
злокачественностью, тенденцией к быстрому росту и метаста-зированию. Особенно часто на-
ходят опухолевую инфильтрацию' ложа желчного пузыря, метастазы в перипортальные лим-
фатические узлы и паренхиму печени.

Клиника. Рак желчного пузыря обычно развивается на фоне желчнокаменной болезни, по-

этому  характерен  исчисляющийся  годами  анамнез (Pagliuca, Finistauri, 1967; Tanga, Ewing,
1970; Salzer, 1970). Клинически  трудно  различить, когда  фоновое  заболевание  переходит  в
рак; чаще  всего  это' совпадает  с  изменением  обычного  течения  болезни, появлением  общих
симптомов опухолевого роста.

Боль  в  правом  подреберье — самый частый симптом  рака желчного  пузыря (75—95% на-

блюдений). Потеря аппетита, диспепсические расстройства, слабость, похудание выявляются
у 50—65% больных. Однако похудание редко достигает степени кахексии, так как заболева-
нию преимущественно подвержены лица с избыточной массой, страдающие нарушением жи-
рового обмена. Важным симптомом является пальпируемая в зоне желчного пузыря плотная
бугристая опухоль (40— 64% наблюдений). Механическая желтуха при раке желчного-пузыря
встречается в 32—90% и редко бывает первым симптомом заболевания. В наших наблюдени-
ях  продолжительность  безжелтушного  анамнеза  в  среднем  составила 7 мес. Появление-
желтухи  обычно  свидетельствует  о  распространенности  процесса, однако  описаны  случаи
возникновения желтухи при раке желчного пузыря на почве гемобилии (Tomzyk, 1969;
Dabski, Panecka, 1969). Довольно часто наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, анемия. Fridman
и  соавт. (1969) описали 3 случая  рака  желчного  пузыря, протекавшего  с  клинико-
рентгенологической картиной стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки.

Диагностика. Диагностика рака желчного пузыря сложна. Чаще всего заболевание выявля-

ется случайно во время операций на желчных путях и печени. По данным В. X. Василенко и
И. А. Кикодзе (1965), из 132 больных раком желчного пузыря прижизненный диагноз был ус-
тановлен у 35, в том числе у 27 во время операции. Дооперациопнои;