Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 21

161

лость ушивают наглухо. Когда у истощенного больного проводится большая комбинирован-
ная  операция  с  удалением  или  резекцией  одного  или  нескольких  органов  в  верхнем  этаже
брюшной  полости  остается  значительное  пространство, которое  первые  послеоперационные
дни заполнено воздухом, а в последующем экссудатом. В этих случаях органы медленно за-
полняют образованное  пространство  и могут  возникнуть  условия  для  развития          абсцесса.
Предвидя  такую  возможность, необходимо  через  дренаж, введенный  в  образовавшуюся  по-
лость, осуществлять активную   аспирацию остаточного  воздуха в  первые 2 дня  с помощью
вакуумного аппарата, что способствует быстрейшей  ликвидации остаточной полости.

 Рис. 88. Анастомоз при субтоталъной резекции желудка.

При  создании  анастомоза  по  типу  Бильрот I не  следует  чрез-
мерно  мобили-зовывать  двенадцатиперстную  кишку, так  как
это приводит к нарушению ее   питания. Анастомоз между ос-
тавшейся  частью желудка  и  двенадцатиперстной  кишкой осу-
ществляется  с  помощью  двурядного  шва  по типу  конец  в  ко-
нец. В  ряде  случаев   целесообразно  использовать   растяги-
вающий непрерывный шов по Н. Н. Блохину (см. описание га-
стрэктомии). Касаясь  сравнительной оценки  различных  типов
же-лудочно-кишечных   анастомозов, следует  отметить, что
метод  Бильрот  I  более  физиологичен.  Он  сохраняет  пассаж
пищи по   двенадцатиперстной кишке и тем самым не наруша-

ет    нормального процесса   пищеварения. Однако этот метод при операциях по поводу рака
желудка допустимо применять только в тех случаях, когда не нарушаются правила абластики
и остается большая часть желудка по большой кривизне, позволяющая без натяжения соеди-
нить ее с     двенадцатиперстной кишкой. Какие-либо приемы мобилизации двенадцатиперст-
ной кишки для подтягивания ее к желудку недопустимы. Опыт показывает, что примерно у
V4 больных раком желудка субтотальную резекцию можно выполнять по методу Бильрот I.
Ставить перед собой цель обязательно выполнить операцию по Бильрот I хирург не должен,
так как операция по Бильрот II, выполненная по всем правилам, также приводит к хорошим
функциональным результатам и почти не дает осложнений в виде демпинг-синдрома и др.

Рис. 89. Место пересечения желудка при гастрэктомии.

Гастрэктомия.

  Гастрэктомией  следует  называть  такую

операцию, при  которои  гистологическое  исследование
препарата  показывает  наличие  плоскоклеточного  эпите-
лия пищевода по линии верхнего разреза и кишечного —
по линии нижнего разреза (рис. 89). Первая гастрэктомия
была  успешно  выполнена  в  1897  г.  Schlatter  в  клинике
Kronlein. Две  подряд  успешные  гастрэктомии  в  России
были выполнены в Москве В. М. Зыковым в 1910 г. Гаст-

рэктомия  чрезбрюшинным  доступом  производится  при  поражении  тела  желудка, суб-
кардиального отдела, тотальном  поражении желудка  без  перехода  на  пищевод. При  распро-
странении опухоли на пищевод операция выполняется трансторакальным доступом. Разрез в
седьмом или восьмом межреберье слева продолжается на переднюю брюшную стенку с пере-

162

сечением реберных хрящей. Этот доступ обеспечивает ревизию органов брюшной полости и
манипуляции в ней. При чрезбрюшинной гастрэктомии больного укладывают на спину с ва-
ликом, подложенным на уровне мечевидного отростка. Доступ — верхнесрединная лапарото-
мия, которая продолжается слева, обходя пупок.
В ряде случаев показано рассечение или резекция мечевидного отростка.

По вскрытии брюшной полости проводят тщательную ревизию и при отсутствии признаков

иноперабельности  выполняют  радикальную  операцию. Подготовительные  этапы  к  гастрэк-
томии не отличаются от таковых при субтотальной  резекции. Мобилизацию желудка произ-
водят так же, как и при субтотальной резекции. После этого пересекают короткие желудочные
артерии ближе к паренхиме селезенки. В ряде случаев гастрэктомию целесообразно начинать
с мобилизации левой доли печени путем пересечения левой венечной связки и выделения пи-
щевода. Левую желудочную артерию перевязывают у места отхождения ее от чревной. После
окончания мобилизации и пересечения всех связок желудка петлю тощей кишки проводят че-
рез окно брыжейкп поперечной ободочной кишки для анастомоза с пищеводом. Пересекают
двенадцатиперстную кишку, ушивают ее по одному из описанных способов. В ряде  случаев
прибегают к обратному порядку: сначала пересекают двенадцатиперстную кишку, отсекая от
нее желудок, и после перитонизации культи приступают к перевязке левой желудочной арте-
рии. Самым  сложным и ответственным моментом гастрэктомии является  наложение  анасто-
моза с пищеводом. При формировании анастомоза следует стремиться не только к надежно-
сти швов, но и к обеспечению хорошей функции замыкания (взамен удаленной кардии) в от-
даленные  сроки. Среди  многочисленных  методов  соединения  пищевода  с  кишкой, предло-
женных  на  протяжении  столетней  истории  гастрэктомин, наиболее  отвечает  современным
требованиям  янвагинационный  анастомоз, предложенный  Ф. Ф. Березки-ным (1940) и  усо-
вершенствованный К. П. Цацаниди (1965) в клинике, руководимой В. И. Казанским. Проводя
сравнительную оценку различных пищеводно-кишечных анастомозов в  эксперименте и  кли-
нике и имея опыт около тысячи таких операций па протяжении 20 лет, клиники ОНЦ АМН
СССР пока не изменили своего мнения: любой тип пищеводно-ки-шечного анастомоза не га-
рантирует  от  развития недостаточности  швов, рефлюкс-эзофагита и  рубцового  сужения. Од-
нако инвагипационный метод дает минимальное число подобных осложнений.

Анастомозы (вертикальные  и  горизонтальные), выполненные  двухрядным  швом  в  различ-

ных  модификациях, дают  максимальный  процент  недостаточности  швов. Меньший  процент
осложнений при инвагинационном пищесо дно-кишечном анастомозе зависит от того, что при
нем значительно отдален (на 2—3 см) первый ряд швов, проведенный через все слои, от вто-
рого  ряда  погружпых  швов  и  плоскость  соприкосновения  мышечной  стенки  пищевода  с  се-
розной оболочкой кишки очень •большая, что предохраняет от развития инфекции в зоне ана-
стомоза  и  вокруг  него и  обеспечивает  максимальную  регенерацию. Погруженный  в  просвет
кишки анастомоз по типу конец в конец создает мощную складку, препятствующую забрасы-
ванию кишечного содержимого в пищевод, как в чернильнице-«непроливайке».

Перед наложением анастомоза необходимо оценить, достаточно ли мобилизован пищевод.

Должны быть пересечены оба блуждающих нерва у стенки пищевода как можно выше. Если
брюшной отдел пищевода короток или выявляется высокая опухолевая инфильтрация пище-
вода, возникает необходимость мобилизации пищевода по Савиных. Для этого, мобилизуют
левую долю печени путем пересечения печеночно-диа-фрагмальной связки и перемещают ее
вправо. Пересекают  ножки  диафрагмы  и  впереди  от  пищевода  производят  сагиттальную
днафрагмотомию. Диафрагма смещается вверх и обнажается нпжнегрудпой отдел пищевода.
Для анастомоза с пищеводом проведенную позадиободочно петлю тощей кишкп освобожда-

163

ют  от  брыжейки  на  расстоянии 3—4 см. Эта  часть  кишки  будет  участвовать  в  ипвагипации
будущего анастомоза. Отделить брыжейку от кишки необходимо для того, чтобы она не сдав-
ливала анастомоз. Кровоснабжение кишки, лишенной брыжейкп на таком протяжении, суще-
ственно  не  страдает. Кишку  пересекают  между  двумя  зажимами. Затем  накладывают  два
длинных шелковых шва между кишкой и пищеводом на задней стенке, отступя от края кишки
и линии предполагаемого пересечения пищевода на 2—3 см. Эти швы завязывают после ана-
стомозировапия пищевода с кишкой конец в конец. С их помощью осуществляется инвагина-
ция задней стенки анастомоза. После этого послойно пересекают пищевод:
сначала  мышечную, а  затем  слизистую  оболочку, отступя  от  наложенных  инвагинационных
швов  на 2—3 см. Накладывать  зажим  на  пищевод  нецелесообразно, так  как  он  травмирует
рыхлую ткань пищевода. Введенный  до операции зонд в  пищевод гарантирует от затекания
содержимого  пищевода  в  рану. Далее  сшивают 5—6-узловыми  шелковыми  швами  заднюю
стенку пищевода и  кишки через все  слои. Крайние швы вдевают  в  длинную режущую иглу,
которую проводят в просвет кишки и выкалывают на ее передней стенке на расстоянии 8—10
см  от  линии предполагаемого  анастомоза. Это  так  называемые  швы-держалки, потягивая  за
которые в последующем будет осуществляться инвагинация анастомоза в кишку. Для погру-
жения  необходимо  выделить  пищевод  на  протяжении  2—3  см.  Более  высокое  выделение
стенки пищевода может нарушить кровоснабжение его в области анастомоза. Далее наклады-
вают 5—б  узловых шелковых швов на переднюю стенку пищевода и кишки через все слои,
после чего однорядный пищеводно-кишечный анастомоз должен быть погружен в кишку так,
чтобы был укрыт  весь выделенный отдел  пищевода. Это создает максимальные  условия для
сохранения кровообращения и регенерации. После этого приступают к инвагинации. Потяги-
вая за конец нитей-держалок, кишку надвигают на пищевод и завязывают два первых шва, на-
ложенных ранее  на  заднюю стенку. Далее  накладывают  аналогичные  швы на  боковые и  пе-
реднюю стенку анастомоза. Швы следует накладывать в косом направлении с захватом про-
дольного и циркулярного мышечного слоя пищевода. Формируется межкишечный анастомоз
по Ру и анастомозированную с пищеводом петлю тонкой кишки фиксируют отдельными уз-
ловыми швами в окне брыжейки поперечной ободочной кишки на уровне межкишечного ана-
стомоза в косом направлении.

Механический  шов  пищеводно-кишечного  анастомоза. Самым  трудным  и  ответственным

этапом операции при гастрэктомии пли резекции кардии является создание анастомоза. Труд-
ность  анастомозирования  при  этих  операциях  обусловлена  значительной  глубиной  раны  и
узостью  угла  наклонения  оси  операционного  поля. Высокая  летальность  при  гастрэктомии
чаще  всего  связана  с  несостоятельностью  швов  анастомоза. Это  побудило  хирургов  искать
лучшие операционные доступы  и совершенствовать методы анастомозирования. Разрешение
последней проблемы имеет длинную историю. Некоторые виды анастомозов были разработа-
ны экспериментально и не вошли в практику как непригодные. Пластические анастомозы не
получили  широкого  распространения. Можно  считать, что  в  настоящее  время  большинство
хирургов  применяют  обычный  двухрядный  шов  с  укрытием  анастомоза, кишечной  петлей,
отказавшись от сложной техники (рис. 90, 91).

164

Рис. 90. Этапы наложения пищеводно-кишечного анастомоза.
1 — селезенка; 2 — желудок; 3- пищевод; 4 — брыжейка; 5 -диафрагма; 6 — тощая кишка;
7 — пищевод.

Принцип  чем  проще, тем  лучше  здесь  себя  оправдывает. Хочется  особо  подчеркнуть, что
очень важно при наложении швов анастомоза помнить об особенностях строения стенки
пищевода и питающих его сосудах.

Отдавая дань развитию современной медицинской техники, было бы неправильно не озна-

комить  практического  врача  с  аппаратом, позволяющим  механически  сшивать  пищевод  с
кишкой при гастрэктомии и с желудком при резекции кардии. С. И. Бабкиным, Т. В. Афанась-
евым, В. С. Касулниым, Т. В. Калининой и др. был сконструирован и изучен в эксперименте
аппарат ПКС, предназначенный для сшивания пшге-вода с кишкой скобками из тапталла или
кобальта. Шов  ложится  циркулярно  в  один  ряд. Во  время  прошпвапия  циркулярный  нож
формирует  просвет  анастомоза. Аппарат  применяется  следующим  образом (рис. 92). После
гастрэктомии и обработки культи двенадцатиперстной кишки подводят тощую кишку к месту
предполагаемого соустья. На края пищевода накладывают обвивной шов. На одной из петель
в области
будущего межкишечного шва соустья производят продольный разрез длиной 5 см, через ко-
торый  в  ее  просвет  вводят  корпус  аппарата  впритык  с  участком  стенки  кишки,  где  должен
быть сформирован анастомоз.

165

Рис. 91. Гастрэктомия закончена.
 1—диафрагма; 2—тощая кишка; 3—двенадцатиперстная кишка; 4—пищевод.
Рис. 92. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза с помощью аппарата ПКС-25.
А — пищевод; Б —кишка.

В этом месте кишку прокалывают остроконечным скальпелем и через образованное отверстие
вводят шток с головкой. После введения головки в пищ,евод завязывают кисетный шов. Те-
перь головку и корпус аппарата сближают до полного соприкосновения тканей. Сильным сжа-
тием  рукоятки  до предела  производят сшивание. Аппарат  извлекают  и  накладывают межки-
шечное соустье. Пищевод и кишку сшивают дополнительными укрывающими швами.

Подобным же образом накладывают анастомоз пищевода с желудком при резекции кардии

чрезгрудным доступом. Шток вставляют через временно незашитую часть желудка.

В ОНЦ АМН СССР этот аппарат используется с 1960 г. при гастрэктомиях и резекциях кар-

дии.

Увлечение  сшивающим  аппаратом  ПКС  в  настоящее  время  прошло. Опыт  ОНЦ  АМН

СССР, основанный на изучении результатов 200 радикальных операций с применением меха-
нического  шва, показал, что  этот  тип  анастомоза  снижает  число  осложнений  в  ближайшие
дни после операции, но дает целый ряд серьезных осложнений в отдаленные сроки (рубцовые
сужения, рефлюкс-эзофагит), нередко требующих повторных операций.

Гастрэктомия с прямым эзофагодуоденоанастомозом

. Еще на заре развития желудочной хи-

рургии некоторые хирурги производили гастрэктомшо с непосредственным соединением пи-
щевода с двенадцатиперстной кишкой (С. II. Федоров, Н. П. Тринклер, Brigham, Richardson,
Macdo-nald, и др.). В СССР первая успешная операция этого типа была выполнена в 1910 г. В.
М. Зыковым.

Интерес к эзофагодуоденостомии постепенно ослаб, что зависело от нечастой возможности

выполнения этой методики, С. С. Юдин, А. В. Мельников, А. Г. Савиных к этой операции от-
носились отрицательно.

Н. II. Блохип разработал метод эзофагодуодепоанастомоза (рис. 93—97), заключающийся в

следующем. После выделения желудка производят мобилизацию двенадцатиперстной;
кишки, для чего надсекают брюшину по ее горизонтальной и нисходящей части и путем тупо-
го разделения  брюшины создают  максимальную подвижность горизонтальной  части двенад-
цатиперстной  кишки. Мобилизуют  и  брюшной  отдел  пищевода. После  иссечения  желудка
концы пищевода и двенадцатиперстной кишки должны свободно накладываться друг па друга

166

на 3—4 см. Если этого не достигнуто, следует отказаться от эзофагодуоденоанастомоза и на-
ложить соустья между пищеводом и тощей кишкой.

Формирование  эзофагодуодепоанастомоза  производят  следующим  образом. Через  мышеч-

ный слой пищевода и серозно-мышечный слой двенадцатиперстной кишки при их сближении
накладывают непрерывный шелковый шов крупными стежками. Они идут параллельно краю
пересеченного органа, при этом каждый новый вкол делают как можно ближе к месту преды-
дущего выкола. При такой технике сшивания каждый шов имеет форму трапеции, так что при
подтягивании концов нити происходит одновременно смыкание соединенных стенок и неко-
торое их растяжение.

Натягивая нить, накладывают циркулярно  внутренний кет-гутовый шов  на всю толщу пи-

щевода и двенадцатиперстной кишки. Теперь остается наложить непрерывный шов на перед-
нюю стенку анастомоза по описанной выше технике. Следует помнить, что, если первый шов
начинался с пищевода и заканчивался на кишке, то второй шов необходимо начать на кишке п
кончить на пищеводе. Концы нитей переднего и заднего шва надо натянуть, при этом сразу же
уходит, вворачи-ваясь внутрь, линия шва слизистой оболочки, одновременно. концы органов
плотно сближаются и вместе с тем расширяют просвет анастомоза. Концы нитей по обе сто-
роны  анастомоза  связывают  друг  с другом. При  необходимости  накладывают несколько до-
полнительных узловых швов.

Как показал опыт, непрерывный шелковый шов надежно соединяет стенки органов, преду-

преждая развитие рубцового сужения анастомоза.

Рис. 93. Шов Н.Н. Блохина наложен на пищевод и двенадцатиперстную кишку.
Рис. 94. Внутренний шов пищевода и двенадцатиперстной кишки.
Рис. 95. Передний шов.
Рис. 96. Задний шов затянут.
Рис. 97. Анастомоз закончен.
Кроме того, он упрощает технику, а следовательно, ускоряет операцию.

167

В клинике ОНЦ АМН СССР гастрэктомия с прямым эзофа-годуоденоапастомозом при раке

желудка по методу Н. Н. Бло-хина была выполнена у 66 больных, причем у части из них было
значительное  распространение  процесса, о  чем  свидетельствует  выполнение  комбинирован-
ных операций у 25 больных: у 10 больных была дополнительно резецирована поджелудочная
железа, у 2— левая доля печени, у 4 — поперечная ободочная кишка, у 8 — брыжейка попе-
речной ободочной кишки и у одной больной — оба яичника в связи с наличием в них метаста-
зов. После операции умерли 13 больных (19%). Основной причиной летальности была несо-
стоятельность  швов  анастомоза  (11  больных).  Прожили  5  лет  и  более  10  больных,  из  них  4
прожили 8 лет.

Гастрэктомия с эзофагодуоденоанастомозом проводится в ОНЦ АМН СССР при строго ог-

раниченных показаниях, операция  выполняется брюшным доступом; в  большинстве  случаев
без рассечения диафрагмы, но с соблюдением всех онкологических принципов удаления же-
лудка по поводу рака.

Гастрэктомия по Савиных

. Операцию начинают с мобилизации левой доли печени, для чего

пересекают  печс-ночно-диафрагмальную  связку. После  этого между  двумя  лигатурами  нож-
ницами рассекают нижнюю диафрагмальную пену и на небольшом участке диафрагму. Через
образовавшееся  отверстие  заводят  указательный  палец, которым  отслаивают  и  отодвигают
перикард. После этого диафрагму рассекают дополнительно на 6—8 см, пересекают обе диа-
фрагмальные  ножки  и  оба  блуждающих  нерва. Благодаря  широкой  диафрагмо-круротомии
образованное в  диафрагме отверстие вполне  достаточно  для  мобилизации  нижней  трети  пи-
щевода  п  наложения  соустья  в  средостении. Освобождение  желудка  начинают  с  большой
кривизны, вначале  в  области  дна  перевязывают  короткие  сосуды, затем  освобождают  всю
большую кривизну с большим сальником, как было описано выше. Далее производят мобили-
зацию двенадцатиперстной кишки, ее пересечет к-' и закрытие. После перевязки левой желу-
дочной артерии  у ге  отхождепия от  чревной артерии  желудок опорожняют отсосем  и  поме-
щают под левый купол диафрагмы, чем создают лучший простор для формирования соустья.

Провпзорно выше и ниже предполагаемого анастомоза пищевод перевязывают марлевыми

полосками. Петлю тощей кишки для анастомоза проводят через отверстие в брыжейке попе-
речной ободочной кишки. На участке, предназначенном для апа-стомозирования, делают по-
перечный разрез через все слон и тут же его зашивают непрерывным швом. На кишку н пра-
вую  боковую  поверхность  пищевода  накладывают  первый  ряд  швов, после  чего  рассекают
пищевод  и  снимают  шов,  наложенный  ранее  для  предотвращения  вытекания  кишечного  со-
держимого. Затем  накладывают  второй  ряд  швов  на  стенку  пищевода  и  кишки. Переднюю
стенку  анастомоза  также  сшивают  двухрядным  швом. Линию  швов  анастомоза  прикрывают
приводящей петлей, фиксированной швами к пищеводу и диафрагме. При высоком  сечении
пищевода эзофагоеюноапасто-моз А. Г. Савиных помещал в средостение без добавочного ук-
рытия. Межкишечным соустьем закапчиваются основные этапы гастрэктомии по этому мето-
ду.

Экстирпация  резецированного  желудка.

  При  раке  резецированного  желудка  выбор  опера-

тивного  доступа  диктуется  теми  же  соображениями, что  н  при  раке  неопсриро-ванпого  же-
лудка. Применяют два основных доступа: чрезбрто-шинпый показан при опухолях без пере-
хода на абдоминальный отдел пищевода, комбинированный начинается с лапаро-томии, реви-
зии, мобилизации остатка резецированного желудка с анастомозом и пищевода. Затем выпол-
няют  торакотомию, мобилизацию  нижнегрудного  отдела  пищевода, удаление  препарата  и
формирование  пищеводно-кишечного  анастомоза. Чисто  чресплевральный  доступ  при  этих
операциях применяется редко пз-за трудности выяснения операбельности в связи с обширным

168

спаечным процессом. В ряде  случаев  при чрезбрю-шпнттом доступе и  переходе опухоли  на
пищевод операция мо-жег быть выполнена по методу А. Г. Савиных.

По  вскрытии  брюшной  полости  сразу  же  возникают  значительные  трудности,  так  как  об-

ширные  рубцовые  сращения  париетальной  брюшины  с  сальником, поперечной  ободочной
кишкой и печенью создают условия, при которых проникновение в свободную брюшную по-
лость сопряжено с определенными сложностями, а порой и опасностью. Для предотвращения
повреждения  полого  органа, возникновения  кровотечения  не  следует  вскрывать  брюшину
там, где она наиболее рубцово изменена. С этой целью конец после рассечения отсепаровы-
вают  в  стороны,  обнажают  передний  листок  апоневроза  прямых  мышц  живота  и  рассекают
его  в  продольном  направлении, тупо  расслаивают  мышцу  и, манипулируя  тугим  тупфером,
обнажают париетальную брюшину.

После того, как обнаружен участок брюшины, свободный от сращений, вскрывают брюш-

ную полость. Далее частично тупым путем отделяют припаянные петли кишок до тех пор, по-
ка  весь  конгломерат  не  окажется  свободным  от  париетальной  брюшины, со  всех  сторон. И
только после этого появляется возможность ревизии органов брюшной полости, при которой
необходимо основное внимание обратить на два момента:
распространенность опухолевого процесса (наличие метастазов и прорастания опухоли в ок-
ружающие органы) и технические детали первой операции. Повторные операции на желудке
после резекции по Бильрот I технически наиболее просты, в отличие от резекции по Бильрот
II. При наличии поза-диободочного анастомоза на короткой петле после экстирпации остатка
резецированного  желудка  остается  небольшой  участок  приводящей  петли, который  в  даль-
нейшем используют  для  формирования межкишечного анастомоза. В ряде  случаев  в  связи с
недостаточной длиной этого участка приходится рассекать париетальную брюшину и мобили-
зовывать нижнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки. При выделении желудоч-
но-кишечного анастомоза, фиксированного в окне ме-зоколон, могут быть повреждены сосу-
ды брыжейки поперечной ободочной кишки с нарушением ее питания. При рецидивной опу-
холи в области анастомоза, фиксированного в окне мезоко-лон, при выделении повреждаются
сосуды кишки и хирург вынужден производить резекцию поперечной ободочной кишки. При
впередиободочном  анастомозе  эти  опасности  встречаются  реже. Выделение  анастомоза  из
спаек— ответственный момент, требующий предельной осторожности. Лучше всего манипу-
ли
ровать   тупфером   или пальцем, рассекая рыхлые   сращения.   Более ттлотпые сращения не-
обходимо пересекать отдельными порциями, ни в косм случае не беря их на зажимы.    Пере-
вязывать  нужно  только  кровоточащие  сосуды. Целесообразно  сохранить  участок  брыжейки
шириной  2—3  см вдоль  края  кишки.  После  выделения        анастомоза  кишку  осматривают  и

опускают. Вторично осматривают  ее  в  конце  операции, решая
вопрос о состоянии кровоснабжения.
Следующий  этап  операции — мобилизация  остатка  резециро-
ванного  желудка  по  большой  и  малой  кривизне. При  наличии
узлов в области ворот селезенки    целесообразно производить
спленэктомию единым блоком с желудком.

Рис. 98. Наложение  пищеводно-кишечного  анастомоза  по  ме-
тоду Березкина — Цацаниди (начало).

Довольно часто при мобилизации желудка по большой кривиз-