Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 19

145

выраженной в тех случаях, когда производилось ушивание малой кривизны желудка. Не
меньшие трудности представляет исследование анастомоза на предмет выявления рецидива в
этой области. Эти трудности возникают в связи с невозможностью тугого заполнения остав-
шейся части желудка при наличии анастомоза. Имеются также затруднения в выявлении ри-
гидности желудочной стенки и направления складок слизистой оболочки.

Помимо обычного рентгенологического исследования большую помощь оказывает двойное

контрастирование на фон& пневмоперитонеума. Последнее позволяет выявить как ту часть
опухоли, которая вдается в просвет желудка, так и ее экзо-гастральный компонент, а также
установить протяженность поражения, переход опухоли на пищевод, прорастание диафрагмы
(рис. 70, 71). При ранних рецидивах, когда опухоль не вышла за пределы анастомоза, можно
отметить нарушение функции анастомоза: замедленная эвакуация, неровность контуров ана-
стомоза, «обнажение» анастомоза.

Начальный рак желудка.

Обнаружение и дифференциальная диагностика начального рака

желудка — весьма  трудная  задача  для  рентгенолога. Описывая  картину  начального  рака,
рентгенолог не всегда может дать категорическое заключение, ибо Уз раков желудка диамет-
ром  меньше 4 см  не  дает  ясных  рентгенологических  признаков  малигнизации (Hodgson).
Трудность рентгенодиагностики ранних форм рака желудка становится еще более 'понятной,
если учесть, что под ранним раком подразумевается опухолевый процесс, локализующийся в
слизистой оболочке желудка и не распространяющийся на подслизистыи слой. Ю. Н. Соколов
считает, что  начальный  рак  желудка  в  виде  плоской  эрозии  доступен  рентгенологическому
исследованию: на прицельном снимке он представляется в виде малоинтенсивного контраст-
ного пятна, чаще всего с нечеткими контурами.

В связи с трудностями рентгенодиагностики начальных форм рака желудка целесообраз-

ность сочетания рентгенологического исследования с гастроскопией, прицельной биопсией и
цитологическим исследованием не вызывает сомнений.

Лабораторные методы диагностики. Специальных лабораторных методов диагностики

рака  желудка  не  существует. Гексокиназный  тест, оказавшийся  положительным  у 70—80%
больных, страдающих раком желудка (С. А. Нейфах и др., 1967), не имеет большого практи-
ческого  значения, так  как  не  в  состоянии  выявлять  доклиническпй — микроскопический  и
субмикроскопическпй рак желудка. Эта реакция является положительной при больших, легко
диагностируемых  другими  методами, опухолях  и  не  может  быть  применена  для  выявления
раннего рака среди так называемого здорового населения. Еще меньшее практическое значе-
ние имеет тетрацпклиновая
реакция. Она оказалась положительной не только при выраженном раке желудка, но та. при
других различных хронических заболеваниях. В основе этого теста лежит способность тетра-
циклина накапливаться в опухолевых клетках.

При раке желудка тетрациклиновый тест впервые применили Klinger и Katz (1961), опреде-

ляя  флюоресценцию  в  осадке  промывных  вод. Результаты  применения  этого  теста  весьма
противоречивы. Так, оказалось, что  воспалительная  реакция  слизистой  оболочки  желудка  в
значительной  степени  отражается  на  результатах  исследования; примесь  крови, некротиче-
ских масс, бледность клеточного состава способствуют ложно-отрицательным ответам. Вме-
сте с тем выявилось, что опухолевые  поражения проксимальных отделов  желудка по сравне-
нию с дистальным раком обладают большей тенденцией к накоплению антибиотика (Г. Г. Ги-
тинов и др., 1972).

Лабораторные методы в диагностике рака желудка имеют подсобное значение и очень важ-

ны для оценки общего состояния больного и выбора метода лечения. Большое значение при-

146

дается анализу желудочного сока и исследованию кала на скрытую кровь. А. В. Мельников по
поводу снижения кислотности желудочного сока при раке желудка писал:

«... торможение секроторнообразующего аппарата есть основная реакция при раке желудка».
Wangensteen считает, что ахлоргидрия или гипохлоргидрия при раке желудка наблюдается
в 90 %.

Снижение содержания соляной кислоты, а также ахилию при раке желудка отмечают все

исследователи. Известно  также, что  на  кислотность  желудочного  сока  влияет  локализация
опухоли. При раке тела желудка очень часто отмечается ахлоргидрия, при раках кардии или
привратника она встречается реже. Рак желудка, протекающий с сильными болями. напоми-
нающими язвенную болезнь, чаще всего не дает резкого снижения желудочной кислотности.
Следует помнить, что при раке желудка в большинстве случаев отмечается резкое понижение
или отсутствие соляной кислоты. Нормальная кислотность при раке желудка обнаруживается
в 5—12%, повышенная—еще реже (1—2%).
При  исследовании  секреции  и  кислотности  желудочного  содержимого  следует  отдать  пред-
почтение фракционному методу, который выполняется с помощьто тонкого зонда. Различают
два типа желудочной секреции  при раке. Первый — классический, при котором  выявляется
ахлоргидрия или гипо-хлоргидрия при относительно высоком титре общей кислотности (85—
90% больных). При втором типе секреции соляная кислота может присутствовать в нормаль-
ном (5—10% больных) или  повышенном  количестве (1—2% больных), диссоциации  между
свободной  соляной  кислотой  и  общей  кислотностью  нет. Первый  тип  секреции  характерен
для рака, появив
шегося на фоне хронического атрофического гастрита, второй— для «язвенного рака. И чем
ближе  по  своему  клиническому  течению  рак  желудка  к  язвенной  болезни, тем  больше  тип
секреции напоминает язвенный.

Высокий титр общей кислотности при ахнлпп обусловлен органическими кислотами, кото-

рые появляются в результате бродильных процессов при нарушении эвакуации. Присутствие
молочной кислоты в желудочном содержимом свидетельствует не о раке желудка, а о нали-
чии стеноза привратника, не обязательно опухолевой этиологии.

Исследование желудочного сока на наличие крови не имеет большой ценности, так как при

взятии желудочного содержимого даже тонким зондом не исключается возможность трав-
матизации слизистой оболочки пищевода и желудка.

Микроскопическое исследование полученного натощак желудочного содержимого дает

возможность судить о степени задержки пищи. При стенозе определяются мышечные волок-
на, жир, растительные клетки, палочки молочнокислого брожения.

Сарцины при стенозе на почве рака встречаются значительно реже, чем при стенозе другого

происхождения. Кусочки опухоли могут выявляться в осадке при самопроизвольном оттор-
жении или отрыве их зондом при больших экзофитных распадающихся опухолях. В большин-
стве своем эти кусочки находятся в стадии некроза и непригодны для гистологического ис-
следования.

Реакция на скрытую кровь в кале относится к очень ценным исследованиям при раке же-

лудка. Однако надо помнить, что эта реакция может быть положительной не только при раке.
но и при полипозе желудка, язвенной болезни, а также при заболеваниях кишечника (полипоз,
язвенный колит). Положительной реакции на кровь в кале (при исключении других причин ее
появления) мы в общем комплексе клинических данных придаем большое значение. По дан-
ным большинства авторов, положительная реакция Грегерсена (бензидин) при раке желудка
встречается в 90—98%. Однако не следует забывать, что реакция Грегерсена может быть от-
рицательной при раке желудка, особенно растущем эндофитно и редко изъязвляющемся. Сле-

147

дует подчеркнуть, что отрицательная реакция может быть также и при изъязвленных раках,
так-как при них могут быть периоды без кровотечения. Определение скрытого кровотечения
нужно проводить при соблюдении определенных правил: соблюдение в течение 3 дней без-
мясной и безрыбной диеты.

Исследование кала на скрытую кровь с помощью радиоактивного хрома (Сг). В 1954 г.

Owen предложил использовать Сг для определения количества крови, теряемой при желудоч-
но-кишечных кровотечениях.
Метод заключается в определении количества Сг в кале после внутривенного введения ме-
ченных им эритроцитов больного и сравнения этой величины с количеством Сг в 1 мл цирку-
лирующей крови. При этом исходят из того, что Сг, находящийся в циркулирующих эритро-
цитах, в норме почти не попадает в просвет желудочно-кишечного тракта, а в случае внутрен-
него кровотечения, попав в желудочно-кпшечный тракт с эритроцитами, уже практически не
реабсорбируется п выделяется с калом.

Определение скрытых желудочно-кишечных кровотечений с помощью Сг не зависит от

диеты. Метод более чувствителен, чем реакция Грегерсена, и позволяет определить не только
наличие крови в кале, но и суточную кровопотерю.

Изменения крови при раке желудка не специфичны для этого заболевания, а скорее являют-

ся вторичными, связанными с распадом и кровотечением из опухоли, ее инфицировани-ем и
действием продуктов распада. Отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом
формулы влево, а также увеличение СОЭ.

Наиболее важным для диагноза рака желудка является установление анемии как признака

кровопотери, упрочения жизни эритроцитов и угнетения эритропоэза. Немаловажную роль в
развитии анемии играет также ахилия, снижение всасывания витамина B12, гипопротеинемия,
а также интоксикация в связи с всасыванием продуктов распада опухоли. Анемия при раке
может сопровождаться тромбоцитозом, что несвойственно другим видам анемий (пернициоз-
ная, эссенци-альная). Биохимические исследования часто обнаруживают дпспротеинемпю за
счет снижения содержания альбуминов и повышения

a1-, a2-, g-глобулинов.

Цитологическая диагностика. Специальный метод окраски клеточных элементов и ком-

плексов в осадке промывных вод (метод Папаниколау) в сочетании с применением особых аб-
разивных зондов-баллонов и скарификаторов и подготовкой слизистой оболочки протеолити-
ческими ферментами типа хемотрипсина позволил повысить процент положительных ответов
при раке желудка до 75—80.

Masuda, Torada, Kowi провели цитологические исследования промывных вод желудка и со-

держимого, полученного прицельно во время гастроскопии у 4000 больных. Подобная мето-
дика получения материала дала 93% правильных ответов, в то время как при исследовании
промывных вод этот процент был равен 55.

Необходимо отметить, что цитологическое исследование промывных вод и содержимого

желудка  высокоэффективны  при  распространенных, больших  опухолях, по  в  ранней  диаг-
ностике рака желудка  возможности метода ограничены. В этом плане перспективно получе-
ние  материала  для  цитологического  исследования  прицельно  с  помощью  гастроскопа. Не
лишне добавить, что применение тетрациклина или его дериватов, усиливающих флуоресцен-
цию при раке желудка, может также повысить процент правильных диагнозов при цитологи-
ческом исследовании (Kautor).

Гастроскопия. Создание гибкого гастроскопа с волокнистой оптикой (фиброскопа) откры-

ло широкие перспективы для гастроскопических исследований в целях диагностики рака же-

148

лудка. Применение гибкого гастроскопа позволяет осмотреть практически все отделы желуд-
ка, включая и труднодоступные (свод, кардию, малую кривизну, субкардиальную область).

Исследование с помощью фиброгастроскопа, снабженного фотоаппаратом и приспособле-

нием для прицельной гастроби-опсии, позволяет не только на глаз определить характер опу-
холевого поражения, его локализацию, форму роста, распространенность, но и получить для
цитологического исследования отпечатки с поверхности опухоли, а также промывные воды
(рис. 72—75). Направленная гастробиопсия—дополнительная часть гастроскопического ис-
следования, позволяющая установить характер опухоли, малигнизацию язвы желудка или по-
липа, а также изучить гистологически окружающую патологический процесс слизистую обо-
лочку желудка. Правильная диагностика возможна в 90% случаев (В. И. Рятсеп).

Опыт ОНЦ АМН СССР по применению гастроскопии в диагностике рака желудка говорит о

высокой разрешающей способности этого метода. Так, по данным Б. К. Поддубного (1977), за
5 лет (1972—1976) произведена 5091 гастроскопия у 4271 больного с заболеванием желудка.
Рак желудка был выявлен у 1219 человек, причем у 55 из них опухолевые поражения занима-
ли слизистую и подслизистую оболочки, что соответствует истинным «ранним» формам (см.
рис. 76, 77). При сопоставлении рентгено-гастроскопических данных автор убедительно пока-
зал, что в сомнительных и трудных для диагностики случаях гастроскопическое исследование
абсолютно необходимо, так как повышает число правильных доопераци-онных диагнозов.

Так, при раке верхней трети желудка применение гастроскопии с прицельной биопсией по-

высило точную диагностику с 94,3 до 98,7%; при раке средней трети—с 93,1 до 98, а прж раке
нижней трети—с 90,8 до 96,7%. Это исследование легко переносят больные и его можно ре-
комендовать для массовых повторных профилактических осмотров лиц, страдающих раз-
личными заболеваниями и предраковыми состояниями желудка.

В клинических условиях гастроскопия ни в коем случае не должна конкурировать или заме-

нять рентгенологические исследования. Особые показания для проведения гастроскопии воз-
никают, когда рентгенолог не находит рак желудка, а клинические данные свидетельствуют о
заболевании или когда рентгенологически выявляется подозрение на рак желудка.

Широкое применение комплексного исследования желудка на основе сочетанного исполь-

зования новейшей эндоскопической и рентгенологической техники (применение электронно-
оптического усиления яркости рентгеновского изображения, рентгенотелевидения и т. п.)
улучшило возможности диагностики, в чем убеждает все возрастающее число случаев рас-
познавания начальных форм рака желудка.

Электрогастрография — клинический метод определения биоэлектрической активности

желудка с помощью электрогастро-графа, регистрирующего частоту и напряжение биопотен-
циалов желудка, которые отражают частоту и  силу его двигательной функции (перистальти-
ки). В  нашей  стране  получил  распространение  метод  отведения  биопотенциалов  желудка  с
поверхности тела с помощью ЭГС-3, разработанный в 1956 г. М. А. Собакиным. В ОНЦ АМН
СССР  разработан  метод  одновременной  многоканальной  регистрации  биоэлектрической  ак-
тивности на ЭГС-3 (М. Д. Ахундова).

Электрогастрография при узловой форме рака желудка любой локализации показала сни-

жение напряжения биопотенциалов области опухоли и повышение напряжения биопотенци-
алов в соседних непораженных отделах желудка. Степень снижения напряжения биопотен-
циалов была связана со степенью опухолевой инфильтрации мышечного слоя желудка и ло-
кализацией опухоли.

При язвенной болезни желудка над язвой отмечается значительное повышение напряжения

биопотенциалов, а в непораженных отделах желудка — низкие показатели напряжения. Эти

149

данные позволяют проводить дифференциальную диагностику и определять локализацию и
размеры патологического очага.

Лапароскопия (перитонеоскопия) при раке желудка позволяет осмотреть и сфотографи-

ровать органы брюшной полости, а также взять материал для гистологического исследования.
Этот метод не столько помогает диагностике рака желудка (что возможно только в поздних
стадиях), сколько позволяет с известной точностью исключить переход рака на соседние ор-
ганы, метастазы в печень, обсеменение брюшины и т. д., поэтому лапароскопия сводит до ми-
нимума число напрасных эксплоративных операций.

Радиоизотопная диагностика является дополнительным методом исследования при раке

желудка и применяется тогда, когда нечеткие клинические или рентгенологические данные
заставляют искать подтверждение подозрения на злокачественную опухоль. Эти исследования
в известной степени могут помочь дифференциальной диагностике между злокачественными
и доброкачественными новообразованиями желудка, особенно при подозрении на малигниза-
цию полипов и каллезных язв желудка. В ряде случаев метод радиоиндикации помогает опре-
делить протяженность опухоли, особенно при диффузном ее распространении.

Использование радиоактивных изотопов для диагностики рака желудка основано главным

образом на более интенсивном накоплении

Р в клетках злокачественных опухолей.

Для диагностики опухолей желудка предложены также методы визуализации органа с по-

мощью сканирования. В качестве радпопрепарата для сканирования желудка применяют ме-
ченый Тс пертехнетат, который после внутривенного (1—2 мкКи) введения частично накап-
ливается в слизистой оболочке желудка. Сканирование производят также путем заполнения
желудка сульфатом бария, смешанным с I и Аu. Регистрация излучений и анализ интенсивно-
сти накопления Р в тканях, на основании которого судят о наличии злокачественных опухо-
лей, осуществляется разными способами: контактнои радиометрией с помощью газоразряд-
ных счетчиков, измерением радиоактивности промывных вод желудка, авторадиографии сли-
зистой оболочки желудка, сканирования.

Контактный метод измерения накопившегося в опухоли желудка радиофосфора применим в

тех случаях, когда опухоль залегает неглубоко, так как радиоактивный фосфор — бета-
излучатель со средней энергией частиц 0,69 МэВ, т. е. с максимальным пробегом их в тканях
до 8 мм. Исследование проводится натощак.

Измерение количества радиофосфора в промывных водах. Для проведения этого исследова-

ния больному вводят подкожно радиоактивный фосфор в количестве 5—10 мкКи. Через 24 ч
желудок промывают 1 л кипяченой воды. Промывную воду выпаривают, и в оставшейся про-
бе определяют радиоактивность. Последняя у больных раком желудка составляет 3—19% от
радиоактивности введенной дозы.

Авторадиографический способ предложен Аккерманом в 1952 г. Он основан на регистра-

ции  характера  распределения  радиоактивности  в  слизистой  оболочке  желудка  с  помощью
специальной фотоэмульсии. После  экспонирования  баллон извлекают  и  подвергают фотооб-
работке. По интенсивности и форме почернения фотоэмульсии судят о характере новообразо-
вания  и  распространенности  патологического  процесса. Этот  способ  позволяет  также  выяв-
лять признаки злокачественного перерождения полипов и язв.
Диагностика  рака  желудка  с  помощью  ЭВМ. Универсальность  ЭВМ  в  смысле  возможности
реализации разнообразных алгоритмов, исключительное быстродействие, способность накоп-
ления  огромной  информации  и  гибкость  ее  использования  создают  новые  возможности  для
решения сложных диагностических задач. Использование ЭВМ позволяет уменьшить влияние
субъективного фактора в оценке симптомов у больного с подозрением на рак желудка, объек-
тивизировать процесс диагностики. Задача распознавания рака желудка, в том числе в ранних

150

стадиях, может быть сформулирована как дифференциально-диагностическая, заключающая-
ся в том, чтобы по совокупности симптомов достоверно отличить рак желудка от таких забо-
леваний, как  язвенная  болезнь, хронический  гастрит  и  полипоз. Для  решения  поставленной
задачи в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР создана специальная диаг-
ностическая  история болезни, а на  ее основе— схема  обследования  больного с подозрением
на  рак  желудка, стандартизующая  сбор  необходимой диагностической информации и  позво-
ляющая применить для ее обработки кибернетические методы. Для кибернетической обработ-
ки  диагностической  информации  избран  альтернативный  метод. Среди  многочисленных
больных с желудочными жадобами  диагноз  рака желудка  был  установлен  у 317, при этом  у
91% больных  получено  совпадение  машинного  и  окончательного  диагнозов. Клинический
предоперационный диагноз совпал с гистологическим у этой группы больных в 65% случаев
(Ю. Г. Шапошников, 1971).

Результаты иссследования показывают, что использование описанного метода существенно

улучшает распознавание ранних стадий рака желудка.

Диагностическое чревосечение, или так называемая диагностика на операционном столе,

показано больным, у которых клинически имеется подозрение на рак желудка, но это не уда-
ется подтвердить или отвергнуть комплексом современных методов диагностики.

Дифференциальная диагностика. Хронический атрофический гастрит, длительно проте-

кающая язвенная болезнъ, полипы и полипоз желудка являются теми предраковыми заболе-
ваниями, на фоне которых часто развивается рак желудка. Так как клиническая картина ран-
ней стадии рака желудка мало отличается от перечисленных выше предопухолевых заболева-
ний, эти нозологические формы в первую очередь при дифференциальной диагностике долж-
ны быть исключены.

Из других заболеваний, которые могут дать повод к смешению с раком желудка, следует

указать на туберкулез и сифилис желудка.

Туберкулез желудка встречается не чаще, чем в 2— 3% всех вскрытий умерших, страдав-

ших туберкулезом. Поражение желудка возникает при проглатывании мокроты, содержащей
туберкулезные палочки, или при гематогенной или лимфогенной диссеминации процесса,
чаще бывает при тяжелой форме туберкулеза.

Туберкулез желудка может быть в форме язвы, солитарной распадающейся гранулемы, ги-

перпластпческого процесса, часто сопровождается стенозом привратника.

Клиническая картина при всех формах туберкулеза желудка ничего характерного для ту-

беркулеза не представляет и, как правило, до операции не распознается. Данные рентгеноло-
гического исследования легких, анализа мокроты, туберкулиновых проб существенно не по-
могают в диагностике, так как сочетание туберкулеза легких и рака желудка — нередкое яв-
ление.

Сифилис желудка среди других форм висцерального сифилиса встречается относительно

редко. Различают несколько форм сифилиса желудка: хронический сифилитический гастрит и
одиночные или множественные гуммы разной величины. Величина гумм разнообразна: от об-
разования размером с горошину до занимающего почти весь желудок. Гуммы имеют вид то
плоского инфильтрата, то язвы (которая может пене-трировать в соседний орган), то рубцов
неправильной звездчатой формы, изменяющих форму желудка. В ряде случаев сифилис мо-
жет проявляться в фиброзно-склеротической форме, называемой иногда сифилитическим пла-
стическим липитом. Как и при раковом лините, желудок превращается в узкую,. ригидную
трубку. Несмотря на общность клинической картины сифилиса и рака желудка, сифилис же-
лудка имеет ряд характерных особенностей: мужчины поражаются чаще, чем женщины; забо-
левание развивается в более раннем возрасте,. чем рак желудка; желудочные расстройства на-

151

растают медленно (в среднем в течение 2 лет); всегда отмечается ахлор-гидрия (при нормаль-
ной кислотности сифилис желудка должен быть исключен); несоответствие между рентгено-
логической картиной обширного поражения желудка и общим удовлетворительным состоя-
нием больного.
Следует указать, что если у больного, в прошлом болевшего:
сифилисом, появились симптомы поражения желудка, то все" же чаще они обусловлены язвой
или раком. Поэтому не следует длительно проводить пробное противосифилитическое ле-
чение; необходимо предложить больному диагностическое чревосечение.

Пернициозная анемия. Поводом к смешению с раком желудка может быть злокачественное

малокровие со свойственной ему ахлоргидрией и расстройствами пищеварения. Тщательный
анализ крови и рентгенологическое исследование помогают поставить правильный диагноз.

При дифференциальной диагностике рака кардии и кардио-спазма необходимо учитывать

следующие моменты: в отличие от рака кардиоспазм возникает в возрасте 20—40 лет, явления
непроходимости появляются внезапно, одинаково плохо проходит и твердая, и жидкая пища.
Для кардиоспазма характерно течение болезни на протяжении ряда лет.
Рак резецированного желудка и рецидивы рака желудка.
Эта проблема привлекает все большее внимание клиницистов (Н. Н. Блохин, 1957; Ю. Е. Бе-

резов, 1961; В. М. Ефетов, 1961; А. М. Суслов, 1961; Е. Г. Фридман, 1963; А. А. Климен-

ков, 1964; McNeer et al., 1950; Hoffman, 1956).
Классификация рака резецированного желудка:

1. Рецидив рака в резецированном желудке или пищеводно-кишечпом анастомозе.

Рецидивы рака в оставшейся части желудка чаще всего являются
•следствием недостаточно высокого уровня резекции из-за недоучета особенностей распро-
странения рака по желудочной стенке за пределы видимой опухоли. По времени развития це-
лесообразно выделять ранние и поздние рецидивы — соответственно до и свыше 5 лет после
резекции желудка. Рецидивы рака желудка наблюдаются у 20—60% больных.

2. Экзогастральный рецидив рака желудка.
Особую группу составляют таи называемые экзогастральные, или перивептрикулярные,

рецидивы, т. е. регионарпые метастазы первично удаленного рака желудка, которые при сво-
ем прогрессивном росте прорастают стенку желудка и анастомоз, давая клинику, характерную
для истинного рецидива рака желудка. Чаще всего эти метастазы локализуются в неудаленной
части малого сальника и забрюшинных лимфатических узлах. По времени развития соответ-
ствуют раннему рецидиву рака желудка.

3. Рецидив рака в культе двенадцатиперстной кишки после резекции желудка в модифика-

ции Бильрот II.
Рецидивы рака в культе двенадцатиперстной кишки целиком зависят
•от инвазии раковых клеток из желудка. Сравнительная редкость сообщений. об этих рециди-
вах можно объяснить трудностью, а порой и невозможностью их прижизненной диагностики.

4. Рак желудка после резекции по поводу язвенной болезни. Наблюдается от 0,1 до 4,9% (С.

А. Зарубин, 1959; Helsingen, llillested, 1956; Ropant, 1961, и др.). Этнологическими факторами
развития рака в резецированном желудке является хронический ахилический гастрит, меха-
нические и химические раздражения области анастомоза с частым развитием анастомозитов.
В среднем развитие рака в резецированном желудке наблюдается через 15—20 лет после пер-
вой резекции. После гастроэнтеростомии опухоль развивается еще позже, через 20—30 лет.

5. Рак желудка после резекции по поводу полипов.
Множественность полипов, частое раковое превращение, сочетание рака и полипов желуд-

ка, рецидивы полипов и развитие рака резецированного желудка — основные этиологические
моменты. Наблюдается у ,8—10% больных.

152

При раке резецированного желудка ранние клинические симптомы отсутствуют, так как в

известной  мере  замаскированы  симптоматикой  оперированного  желудка. Наличие  светлого
промежутка, т. е. периода полного  благополучия от момента первой операции  до появления
жалоб, является типичным для рака резецированного желудка. Длительность светлого проме-
жутка может варьировать от нескольких месяцев до десятков лет. В случае развития рецидива
длительность  светлого  промежутка  имеет  существенное  прогностическое  значение — чем
длительнее светлый промежуток, тем более ве
роятен успех повторной операции и наоборот. Клинические симптомы рака резецированного
желудка не отличаются от симптомов рака неоперированного желудка. Слабость и утом^ ляе-
мость, похудание, снижение аппетита, тяжесть и боли в. эпигастральной области, а также раз-
витие гипохромной анемии — наиболее типичные признаки всех видов рака резецированного
желудка. При ранних рецидивах рака желудка, в связи с преобладающей локализацией опухо-
ли в области анастомоза, определяющим в клиническом течении является стеноз анастомоза,
что проявляется рвотой пищей, резким истощением и обезвоживанием. При поздних рециди-
вах, а также в случае развития рака после резекции по поводу язвенной болезни или нолипоза,
вследствие  частой  локализации  опухоли  в  области  кардии  культи  желудка, на  первый  план
выступает дисфагия, которая характерна только для этой группы  больных, и в ряде случаев
может быть ранним признаком.

Огромное значение для распознавания рака резецированного желудка или рецидива рака и

анастомозе  с  пищеводом  имеет  рентгенологическое  исследование. Использование  методики
пиелморельефа, двойного контрастиропания позволяет выявить. ранние признаки рака культи
желудка  на  топ  стадии  опухолевого  процесса, когда  повторная  операция  является  ради-
кальной. Эндоскопический метод позволяет не только дополнить данные предыдущего, но и
выполнить  биопсию  и  получить  морфологическое  подтверждение  диагноза. Следует  под-
черкнуть, что  при  малейшем  подозрении  на  рак  резециронан-ного  желудка  больной  должен
быть направлен в стационары ) для комплексного обследования,

Лечение. Радикальное хирургическое лечение. Основным видом радикального лечения

рака желудка является хирургический метод.

Для решения вопроса о показания х к операции у больного раком желудка необходимо про-

вести  весь комплекс  диагностических мероприятий, включающий общеклипический, рентге-
нологический  и  эндоскопический  методы. Общеклиническая  оценка  состояния  больного  со-
ставляет  основу  для  правильного  и  целенаправленного  применения  многочисленных  специ-
альных  методов  уточненной  диагностики. Одним  из  ведущих  является  рентгенологический
метод, который позволяет выявить не только локализацию опухолевого процесса и его протя-
женность по желудку, но и вовлечение в процесс привратника или пищевода, определить ана-
томический  тип опухоли  и  состояние  соседних  с  желудком  органов.  Этот метод  дает  также
возможность определить степень инфильтрации стенки желудка и состояние перистальтики,
что  особенно  важно  в  диагностике  инфильтративного  рака. Быстрое  развитие  фиб-
рогастроскопической  техники сделало доступным  тщательный  визуальный осмотр всего же-
лудка; поэтому диагноз рака дол-
жен обязательно  базироваться  на  данных  гастроскопии  с  биопсией. Эта  методика  позволяет
непосредственно осмотреть опухоль, дополнить данные рентгенологического исследования и
в ряде случаев избежать ошибок. Фиброгастро-с к опия более точно определяет границы рас-
пространения опухоли, анатомический  тип ее роста, позволяет оценить  состояние слизистой
оболочки желудка вокруг опухоли и, главным образом, в той части, которую хирург собира-
ется  оставить. Но  иногда  только  общеклиническое  обследование  без  привлечения  дополни-

содержание .. 17 18 19 20 ..