Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 17

129

Язвенная болезнь желудка. Частота развития рака дз язвы желудка колеблется от 2 до 25%.

Это объясняется  тем, что в одних случаях авторы  проводят вычисления  на  основе клиниче-
ского течения болезни (данные терапевтов), в других — на основе гистологического исследо-
вания препаратов, удаленных оперативно, в третьих — по данным вскрытий. По материалам
терапевтов, рак  желудка  из  язвы  возникает  в 4,6% (П. В. Смотров)—8,5% (О. И. Гордон).
Gudd и Priestley из 146 больных  язвенной  болезнью (леченных  консервативно) наблюдали
развитие рака у 14, т. е. в 9,6%.

По данным гистологического изучения резецированных желудков по поводу язвы, рак в

среднем обнаруживается в 11,5%, а по данным вскрытий—в 5,5% (А. В. Мельников).

Наиболее убедительным критерием для суждения о развитии рака желудка из язвы (рис. 58)

может служить лишь тщательное исследование резекционного материала при учете особенно-
стеи клинического течения язвенной болезни и данных обследования, т. е. при контакте пато-
морфолога с клиницистом и рентгенологом. По данным А. С. Федореева, развитие рака из яз-
вы при исследовании резецированных желудков по поводу рака выявлено в 10% (500 боль-
ных), а по данным резекций, проведенных по поводу язвы желудка,—в 15% (170 больных).

О возможности развития рака из язвы говорят и наблюдения за больными язвой желудка, у

которых была произведена тастроэнтеростомия. Рак на месте язвы возникает в 1-—16,3%
(П. Н. Еланский, 1931; М. М. Левин, 1938; 3. Т. Сенчилло-Явербаум, 1958).

При злокачественном превращении язвы желудка отмечается изменение клинических про-

явлений, что выражается в исчезновении периодичности ц цикличности течения заболевания
(исчезает сезонность приступов, сокращаются периоды ремиссий); боли становятся менее ин-
тенсивными и принимают постоянный характер, не зависящий от приема пищи, резко снижа-
ется аппетит, нарастает похудание; болезненность при пальпации уменьшается. Иногда на-
блюдается «синдром малых признаков».

Злокачественное превращение каллезной язвы (рис.

59) наступает чаще  всего в одном  из ее краев, реже рост опухоли  начинается  в области дна
или в глубине, под краем язвы. При рентгенологическом исследовании в таких случаях выяв-
ляются признаки озлокачествления язвы: изменение конфигурации и размеров язвенной ниши
(неровность контуров, изменение вала), складки слизистой оболочки не конвергируют к нише,
а обрываются; они ригидны, инфильтрированы, перистальтика в этой зоне может отсутство-
вать. Гастроскопия позволяет уточнить диагноз, дополнить его и получить морфологическое
подтверждение (рис. 60). К прямым признакам  озлокачествления  язвы относится нечеткость
ее краев, ограниченные мелко бугристые высыпания по окружности язвы, нависаппе опухоле-
видных разрастаний в  просвет язвенного дефекта. Косвенными признаками считаются  боль-
шие размеры язвы, наличие некротических изменений в области дна, ригидность складок сли-
зистой оболочки, инфильтрация их вокруг язвы. Правильно выполненная биопсия из сомни-
тельного  участка  подтверждает  возникшее  подозрение. В  случае  сомнения  биопсия  должна
быть повторена.

Консервативное лечение нужно проводить с обязательным рентгенологическим и особенно

гастроскопическим контролем, так как у 70—80% больных при развитии рака из язвы на-
блюдается кратковременное улучшение общего состояния в результате стихания гастрити-
ческпх явлений.

К профилактическим мероприятиям необходимо отнести систематическое соблюдение дие-

ты, медикаментозное и сана-торно-курортпое лечение. Лица, страдающие язвенной болезнью
желудка, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. При отсутствии
эффекта после консервативного лечения у больного с длительно существующей:
язвой рекомендуется резекция желудка. При каллезнои язве

130

хирургическое лечение обязательно.

Полипы п пол и поз желудка (см. «Доброкачественные эпителиальные опухоли желудка»).
Массовые профилактические осмотры населения. Рак желудка в далеко зашедшей ста-

дии, как правило, не представляет значительных диагностических трудностей. Основной ак-
цент делается на попытки выявления ранних форм злокачественного роста, дающих наиболее
благоприятный прогноз при хирургическом лечении. Проблема состоит в поисках «маленько-
го рака», когда его развитие не сопровождается клиническими проявлениями.

Введенное японским Обществом по раннему распознаванию рака. понятие «ранний рак же-

лудка» относится к злокачественным новообразованиям, поражающим слизистую оболочку и
подслизистый слой без вовлечения в процесс мышечного слоя п серозной оболочки желудка.
По классификации рака желудка, рекомендуемой ВОЗ, такой объем поражения соответствует
I стадии процесса.

При планировании мер профилактики рака желудка онкологи и практические врачи должны

уделять внимание предупреждению и лечению предраковых заболеваний желудка. Лечение
таких больных — реальный путь к снижению частоты раковых заболеваний желудка, а систе-
матическое наблюдение, диспансеризация — залог того, что количество запущенных случаев
будет неуклонно снижаться.

В последние годы наметилась тенденция к проведению профилактических осмотров групп

повышенного риска, т. с. групп населения, у которых существует сравнительно большая опас-
ность возникновения злокачественных опухолей.

В основу формирования группы повышенного риска по заболеваемости раком желудка по-

ложены представления о факультативном предраке. Такое научно-организационное по-
правление оказалось плодотворным, так как способствовало значительному увеличению слу-
чаев выявления начальных
стадий рака.

Происходит постоянная работа по совершенствованию принципов комплектации групп по-

вышенного риска, а также улучшению организационно-методических основ массовых профи
лактических осмотров с использованием достижений эндоскопической и рентгенологической
техники.

Патологическая анатомия. Рак желудка может развиваться в любом отделе

, но наиболее

часто встречается в дистальной трети.

.Так, по данным С. А. Холдпна (1952), основанным на

анализе  материалов  многих  хирургов, при  раке  желудка  поражение  пплорического  отдела
встречается у 60— 70% больных, малой кривизны у 10—15%, проксимального отдела желуд-
ка у 8—10%, передней и задней стенки у 2— 5%, большой кривизны у 1%, тотальйое пораже-
ние  у 3—5%. При  изучении  В. В. Серовым (1970) 1067 резецированных по  поподу рака же-
лудков опухоль была обнаружена в пплорпче-ском отделе в 37,8%, по малой кривизне с пере-
ходом на переднюю п заднюю стенки—•'в 36,1%, кардпальной части—в 9%, па большой кри-
визне—в 2,9%, в области дна желудка— в 0,2%, тотальное поражение обнаружено в 11,8%, а
муль-тицсчттрлческнн рост—в 2,2%. В. П. Нефедов (1977) на основании материалов изучения
500 случаев рака желудка выяш!:! следующую частоту локализации рака: пнлороант-ральиып
рак—45,6%, малая  кривизна—14%, карднальный отдел—18,6%, тело желудка, включая дно,
большую кривизну. переднюю п заднюю стенки,—17,4% и тотальное поражение-4,4%.

Таким образом, большинство случаев рака желудка локализуется в дпстальных отделах, за-

тем по частоте следует поражение малой кривизны, проксимального отдела и тела желудка п
значительно реже — поражение большой кривизны, передней и задней стенок и тотальное
поражение желудка.

131

Макроскопическая картина. Ф. П. Пожарнйскпй, основываясь на данных 500 вскрытий,

различает две формы рака желудка:

в виде узла и в виде инфильтрата

. При этом первую фор-

му он условно разделил на грибовидную и язвенную, а вторую — на ограниченно стенози-
рующую и инфильтрирующую весь желудок. Наибольшее распространение получила класси-
фикация, разработанная Borrmann (1926), на основании которой можно установить потенци-
альное распространенно опухолевого процесса. Автор различает четыре формы:

I—полипозпый рак, вдающийся в просвет желудка; II—изъязвленныи рак с приподнятыми

краями, резко отграниченный от окружающей стенки желудка; 3—рак в виде глубокого кра-
тера, по в отличие от предыдущего но имеющий четких границ, отличающийся по периферии
резко выраженным пнфильтративпым ростом; IV — инфильтративпый рак, захватывающий
значительный участок желудка, отождествляется с пластическим лпнитом. По этой классифи-
кации наиболее резко друг от друга отличаются I и IV формы, остальные имеют сходство —
это рак, растущий в виде язвы с более или менее ограниченным периферическим ростом.

С. А. Холдин (1952) предложил классификацию, которая получила довольно широкое рас-

пространение в нашей стране:

А. Отграничение растущие формы рака (экзофитные): 1) полипообразные, грибовидные и

капустообразные; 2) чашеподобные, или блюдцеобразные; 3) плоские бляшкообразные с по-
верхностным изъязвлением или без него.

Б. Инфильтративно растущие формы рака (эндофитные); 1) язвенно-инфильтративные; 2)

диффузные: а) фиброзного характера, б) коллоидного характера.

В. Переходные формы (смешанные, неясные).

В. В. Серов (1970) предлагает выделить следующие анатомические формы рака желудка в

зависимости от характера роста опухоли, степени прорастания желудочной стопки и вы-
раженности вторичных изменений.

I. Раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

1) бляшковидный рак (начальный, преинвазивный, уплощенныи, поверхностный); 2) полипо-
зпый или грибовидный рак (в том числе развившийся из полипов); 3) изъязвленный рак (зло-
качественные язвы); а) первично-язвенная форма рака; б) блюдцеобразный, или чашеподоб-
ный рак (paк-язвa); в) рак из хронической язвы (язва-рак).

II. Раки с преимущественно эндофитным, инфильтрирующим, ростом:

1) инфильтративнно-язвенный рак; 2) диффузный рак: а) с ограниченным поражением; б) с
тотальным поражением желудка.

III. Раки с эндо-экзофитным смсшаным характером роста — переходные формы.

По мнению автора формы роста одновременно являются и фазами развития рака.
В. П. Нефедс-з (1977) в зависимости от характера рости различает:

1) раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:
а) бляшковидный; б) полинозпый или грибовидный; 2) раки с преимущественно эндофитным,
инфильтрирующим, ростом: а) инфильтративпо-язвенный; б) из хронической язвы (язва-рак);
в) диффузный ограниченный; г) диффузный тотальный; 3) раки с экзо- и эндофитным сме-
шанным характером роста: а) блюдцеобразный, б) неопределенный.

Ознакомление с приведенными классификациями показывает, что они все более и более ус-

ложняются, нередко од'ни и те же анатомические формы (как, например, блюдцеобразный
рак) относят к различным типам опухолевого роста, выделяются переходные, смешанные, не-
классифицирусмые формы, которые весьма трудно дифференцировать. Практически ни в од-
ной из анатомических классификационных систем нет указаний на фазу развития рака в зави-
симости от величины и степени инвазии различных слоев желудочной стенки.

132

Несмотря на перечисленные недостатки, общим для всех классификаций является выделе-

ние по крайней мере двух самостоятельных, четко дифференцированных макроскопических
типов: 1) ограниченно растущего, или экзофитного и
2) инфильтративно растущего, или эндофитного. В ОНЦ АМН СССР, основываясь на опыте
хирургического лечения 2500 больных раком желудка, используют несколько видоизменеп-

Рис. 61. Анатомические формы рака желудка (схема).
Слои: 1—слизистая оболочка; 2—подслизистый слой; 3—мышечная оболочка;.
4—серозная оболочка; P1—Р4 (I—IV фазы соответственно).

ную и упрощенную классификацию рака желудка, соответственно которой различают три
макроскопических типа опухоли.

1. Ограниченно растущие (экзофитные), которым мы назвали «выбухающий рак». 2. Ин-

фильтративно растущие (эндофитные) формы, которые мы обозначили как плоский рак. 3.
Изъязвленные формы, которые мы назвали «изъязвленный рак». Фазы развития в зависимости
от степени инвазии желудочной стенки и возможности перехода различных форм по фазам
представлены на схеме (рис. 61).

Ограниченно растущий рак имеет преимущественный рост в просвет желудка в виде отгра-

ниченного опухолевидного узла. Слизистая оболочка вокруг опухоли сохраняет складчатое
строение.

К этому типу рака желудка относятся бляшковидный, полипозный или грибовидный.
Плоский рак растет в виде диффузного утолщения и уплотнения стенки. Границы опухоли

часто трудно различимы. Складки слизистой оболочки утолщены, инфильтрированы и утра-
чивают свой обычный вид.
Изъязвленный рак представляется в виде изъязвленной округлой или продолговатой опухоли
различной величины. Края опухоли могут иметь различную консистенцию, но иногда очень
плотны. Слизистая оболочка желудка вблизи опухоли атрофичиа, складки сглажены.

Как видно из представленной схемы, начиная со II фазы возможен переход выбухающей и

плоской формы рака желудка в изъязвленнную. Это в равной степени относится к III п IV фа-
зам течения рака желудка.

Микроскопическая картина рака желудка довольно разнообразна, что зависит от степени

дифференпировки желез, редакции стромы, секреции муцина и направления роста опухоли. -

133

Все раки желудка по своему гистогенезу представляют разновидности аденокарцином из ци-
линдрических или кубических шлеток с различной степенью дифференцировки. Н. А. Краев-
ский подчеркивает, что при заключении о морфологической структуре опухоли желудка не-
обходимо обследовать многие участки или вернее ее значительную часть. Это связано с тем,
что в одной и той же опухоли можно найти участки аденокар-циномы наряду с участками не-
дифференцированного или солидного рака (рис. 62). В настоящее время все современные
классификации рака желудка выделяют четыре основные гистологические формы:

1. Дифференцированная адспокарцпнома (папилдярная, тубулярная, ацинозно-кпстозная),

которая может сопровождаться повышенным сли-зеобразованием. 2. Малодифферснцирован-
ная адспокарцинома — опухоль промежуточного строения, в которой способность к желези-
стой  диффе-ренцировке  еще  полностью  не  утрачена. Встречается часто в  виде  двух  вариан-
тов: трабекулярного и солидизирующего. К этой же группе следует отнести слизистый, или
коллоидный  рак, и  его еще  менее зрелый вариант — перстневидпоклеточную карциному. 3.
Недифференцированный  рак, полностью  теряющий  способность  строить  железистые  струк-
туры, крайне  неблагоприятная  форма. 4. Аденоакантома (смешанный  железистый  и  плоско-
клеточный рак), как и плоскоклеточный рак, встречающаяся крайне редко.

Распространение по желудочной стенке. Исходя из эпителия слизистой оболочки, опу-

холь недолго остается в самой слизистой оболочке, а захватывает все слои желудка. Распро-
странение идет довольно равномерно по всем направлениям, но все же больше — к кардиаль-
ному отделу (особенности тока лимфы). Распространяясь вначале по внутренним лимфатиче-
ским  сосудам, идущим  между  слизистой  оболочкой  и  мышечным  слоем, раковые  клетки  в
дальнейшем переходят в наружную систему лимфатических сосудов, расположенных под се-
розной оболочкой желудка. При таком распространении выявляются тонкие беловатые тяжи
или  четкообразные  цепочки  на  серозной  оболочке (раковый  лимфангит). Возможно  обра-
зование отдельных раковых эмболов, которые называют внут-ристеночными «пылевыми» ме-
тастазами.
Местное распространение раковой опухоли  происходит по  типу инфильтрации, главным об-
разом, в подслизистом слое.
В  связи  с  этим  макроскопическая  и  микроскопическая  границы  опухоли  почти  никогда  не
совпадают. При экзофитной опухоли раковые клетки определяются на расстоянии 2—3 см от
макроскопически определяемой границы опухоли, при инфиль-тративной и смешанной — на
5—7 см и более, преимущественно в проксимальном направлении.

Особо важное значение имеет переход рака желудка на двенадцатиперстную кишку и пи-

щевод. Прежняя  точка  зрения 'о  том, что  рак  желудка  не  переходит  в  двенадцатиперстную
'кишку  опровергнута (П. Е. Кульчинский, 1952; М. П. Горю-;нова, 1959; А. Г. Варшавский,
1961; Zinninger, Collins, 1949). -Рак желудка на двенадцатиперстную кишку распространяется
наиболее часто по типу ракового лимфангита, реже — по чипу продолжающегося роста или
«пылевых» метастазов в стенку кишки. Переход рака кардии на пищевод идет прямым путем,
причем пищевод может быть вовлечен в процесс на расстоянии от 2 до 7 см от краев пальпи-
руемой  опухоли <Е. М. Масюкова, 1948; В. В. Петровский, 1950; Е. А. Цепь, 1960; Miller,
1962, и др.).

Эти особенности всегда необходимо учитывать при операциях прежде всего в плане преду-

преждения рецидивов рака желудка.

Одним из способов, позволяющих визуально контролировать истинные границы опухоли

желудка, помимо срочного гистологического исследования ткани по линии операционного
разреза, является метод трансиллюминации стенки желудка, предложенный М, С. Сигалом
(1963).

134

Распространение на соседние органы. Переход опухоли на соседние органы происходит в

результате прорастания всей желудочной стенки. Сопутствующий или предшествовавший
воспалительный процесс, ведущий к укорочению и деформации связочного аппарата желудка,
а следовательно, к сближению соседних органов, способствует этому. Симптомы, связанные с
переходом процесса на соседние органы, относятся к поздним проявлениям болезни.

При распространении опухоли на тело и хвост поджелудочной железы, корень брыжейки

поперечной  ободочной  или  тонкой  кишки, малый  сальник  отмечаются  резкие  боли, ирра-
диирующие в спину, подреберное и межлопаточное пространства. Вовлечение в процесс па-
риетальной  брюшины  сопровождается  болезненностью  и  защитным  напряжением  мышц.
Прорастание  опухолью  поперечной  ободочной  кишки  может  привести  к  картине  толстоки-
шечной  непроходимости  или  образованию  желудочно-ободочного  свища. Распространение
раковой  опухоли  на  ворота  печени  или  головку  поджелудочной  железы  ведет  к  сдавлению
желчных путей и появлению механической желтухи. Наконец, при сдавлении воротной вены
или переходе процесса на брюшину присоединяется асцит.

Метастазирование. Метастазы при раке желудка встречаются часто. При вскрытии трупов

больных, умерших от рака желудка, только у 15% не обнаруживаются регионарные или отда-
ленные метастазы. Операционные находки свидетельствуют, что у 45—55% больных, под-
вергшихся оперативному лечению, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Метастазирование рака по лимфатическим путям является наиболее важным с клинической

точки зрения.

Оно происходит в соответствии с путями оттока из различных отделов желудка

по четырем магистралям:

в ретропилорический бассейн (по ходу a. gastroepiploica); по на-

правлению к воротам печени (по  ходу, a. gastrica dextra и a. hepatica), в  малом  сальнике (по
ходу a. gastrica sinistra) и по большому сальнику в сторону ворот селезенки (А. В, Мельников,
1960; Е. А. Печат-никова, 1967). Для  хирурга, оперирующего  на  желудке, особенно  важно
четкое знание особенностей регионарного  лимфообращения  и  лимфооттока из этого органа.
Наиболее удобной для практики является схема лимфооттока, предложенная А. В. Мельнико-
вым. Механизм метастазирования и частота вовлечения определенных регионарных барьеров
зависят  от  анатомического  строения  лимфатической  системы  желудка  и  нммунобиологиче-
ских  особенностей  больного. Различают  три основные  типа  строения  лимфатической  систе-
мы: магистральный, рассыпной и смешанный. При магистральном строении метастазпрованпе
идет по более ограниченному руслу к строго определенным лимфатическим узлам. При вет-
вистом  и  смешанном  строении  пути  метастазирования менее  определенны  и  более  разнооб-
разны. В  связи  с  блокадой  ближайших  узлов  наблюдается  ретроградное  Метастазирование.
Вследствие  воспалительного процесса  образуются спайки  между желудком  и  соседними ор-
ганами, способствующие  образованию новых путей  лимфооттока, а, следовательно', и  мета-
стазирования. В разных отделах желудка лимфооток имеет некоторые особенности и раковые
опухоли, развивающиеся в  разных отделах желудка, имеют  также особенности метастазиро-
вания.

Согласно схеме А. В. Мельникова, в желудке можно определить четыре основных бассейна

лимфооттока (рис. 63).
Первый бассейн

собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к

большой  кривизне. Первым  этапом  метастазирования  являются  лимфатические  узлы, распо-
ложенные  в  толще  желу-дочпо-ободочнокишечной  связки  по  большой  кривизне, близко  к
привратнику. Второй этап — лимфатические узлы, расположенные по нижнему краю головки
поджелудочной  железы  и  за  привратником. Третьим  этапом  метастазирования  следует  счи-
тать лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки и четвертым —
забргошшшые  па-раортальные  узлы. Во  время  радикальной  операции  возможно  удаление

135

лимфатических узлов только I и II этапов. Узлы III и IV этапов практически удалить невоз-
можно и при их поражении радикальная операция невыполнима.

Второй бассейн

собирает лимфу от части пилороантральвого отдела, прилежащего к малой

кривизне и отчасти от тела желудка. Рет-ропилорические лимфатические узлы являются пер-
вым этапом метаста-зирования. Второй этап метастазирования — лимфатические узлы в ма-
лом сальнике, в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатипер-
стной кишки и сразу же за привратником. Третий этап — лимфатические узлы, расположен-
ные в толще печеночно-двенад-цатиперстной связки, удалить их во время операции чрезвы-
чайно трудно, а чаще всего невозможно. Четвертым этапом метастазирования следует считать
лимфатические узлы в воротах печени. Во время радикальной операции можно удалить лим-
фатические узлы, относящиеся к I и II этапам метастазирования, что и выполняется при дис-
тальной субтотальной резекции желудка.

Рис. 63. Четыре коллектора лимфатических узлов, в
которых развиваются метастазы при, раке желудка.

Третий бассейн. Является самым большим и основ-

ным руслом лимфооттока.

Он наиболее богато снаб-

жен  крупными  лимфатическими  сосудами  и  узлами.
Самый  мощный  отводящий  сосуд  располагается  на
малой  кривизне, в  толще  желудочно-поджелудочной
связки, по  ходу  левых  желудочных  артерии  и  вены.
Этот  бассейн  собирает  лимфу  от  тел» желудка  и  ма-
лой кривизны, прилегающих отделов передней и зад-
неи-стенок  желудка, кардии, медиальной  части  свода
и абдоминального отдела пищевода. Первый этап ме-
тастазирования — лимфатические  узлы, расположен-
ные  в  виде  цепочки по  ходу  малой  кривизны  в  клет-

чатке-малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиаль-ными; при раке
кардии они поражаются в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных
сосудов в толще желудочно-поджелудочной связки являются вторым этапом метастазирова-
ния. Третий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы. и в об-
ласти ее хвоста. Четвертый этап — лимфатические узлы в параэзо-фагеальной клетчатке вы-
ше и ниже диафрагмы. Необходимо отметить. большие возможности удаления лимфатиче-
ских узлов при проксималь-ной резекции или гастрэктомии, выполняемых трансторакальпым
доступом, при этом доступе возможно удалить параэзофагеальные лимфатиче-ческие узлы.

Четвертый бассейн

— резервуар для оттока лимфы от вертикальной части большой кривиз-

ны желудка, прилегающих передней в
задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в
желудочно-ободочнокишечной связке, являются дтервым этапом метастазирования. Второй
этап — лимфатические узлы по ходу коротких желудочных артерий, третий — в воротах се-
лезенки и четвертым этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки.
Однако, как справедливо заметил С. А. Холдин, для высоких опухолей большой кривизны и
свода желудка первый 'и второй этапы целесообразно объединить в один — первый. Не сле-
дует считать поражение селезенки четвертым этапом метастазпрования, так как при этом про-
исходит поражение паренхимных, а не лпмфа-тпческих узлов.

Необходимо обратить внимание на особенности метастазирования рака проксималыюго от-

дела желудка с локализацией по большой кривизне и в своде желудка. Они заключаются в
следующем: лимфоотток от дна желудка и селезенки осуществляется через лимфатические
узлы у ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы. Эти узлы следует

136

•считать вторым этапом метастазирования. Следующим этапом будут лимфатические узлы,
расположенные ортоградно по ходу селезеночной артерии в направлении к чревной. Четвер-
тым этапом следует признать параэзофагеальные и парааортальпые лимфатические узлы.

Изложенная схема лимфооттока не исключает метастазов в самые различные регионарные

лимфатические узлы. Поэтому во время операции хирург обязан обследовать все возможные
пути  метастазирования  и  только  после  этого  решать  вопрос  об  объеме  вмешательства. Рас-
пределение метастазов при всех локализациях рака желудка указывает па необходимость уда-
ления  малой  кривизны, так  как  наибольшее  число  метастазов  встречается  в  лимфатических
узлах, расположенных по ходу ее и в толще желудочно-поджелудочной связки. Независимо от
стадии  опухолевого  процесса  обязательным  является  удаление  желудочпо-поджелудочной
связки с расположенными в ней лимфатическими узлами.

Таким образом, онкологическая операция на желудке по поводу рака в отличие от операции

по поводу язвы желудка характеризуется не только большим объемом вмешательства на са-
мом органе — желудке, но главным образом широтой удаления регионарных лимфатических
узлов единым блоком с желудком. При любом виде радикального вмешательства по поводу
рака желудка обязательно удаление регпонарных лимфатических узлов не только ближайшего
бассейна, но и основного, третьего бассейна оттока, содержащего наиболее мощные узлы и
магистральные лимфатические сосуды.

Отдаленные метастазы при раке желудка возникают лимфо-генно или гематогенно, а также

путем имплантации. Метастазы в отдаленных лимфатических узлах могут развиваться как по
обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. По току лимфы чаще других по-
ражаются забрюшинные (па-рааортальные) и медиастинальные лимфатические узлы. Типич-
ным для рака желудка является поражение лимфатических узлов в левой надключичной об-
ласти (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. В далеко за-
шедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и
других отдаленных лимфатических узлах (В. В. Серов, 1970).

Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки отводящих лимфатиче-

ских путей метастазами.

Классическим примером таких метастазов при раке желудка явля-

ются метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга).

Некоторые авторы (Ф. И. Пожарийский,

1931) объясняют возникновение этих метастазов имплантационным путем. Другим примером
ретроградных метастазов являются метастазы в пупок, куда раковые клетки проникают по
лимфатическим сосудам круглой связки.

Имплантапионные метастазы

возникают или при контактном переносе опухолевых кле-

ток, когда опухоль прорастает желудочную стенку, или при свободном перемещении опухо-
левых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантацион-
ные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний —

карциноматоз брюшины

Чаще всего эти свободные опухолевые клетки оседают на поверхности большого сальника
или опускаются в малый таз, где образуют

метастатические узлы в прямокишечно-пузырной

(у мужчин) или прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастаз Шницлера).

Метастазирование рака желудка во внутренние органы и ткани идет главным образом по

кровеносной системе (система  воротной  вены). Однако не  исключается отдаленное метаста-
зирование и лимфогематогенным путем, так как, помимо прямого впадения грудного лимфа-
тического  протока  в  венозное  русло, существует  тесная  связь  между  венозной  системой  и
главным  лимфатическим  коллектором  в области  поясничных позвонков и  других местах (В.
X. Фраучи). Из  паренхиматозных  органов  наиболее  часто  метастазами  поражается  печень

содержание .. 15 16 17 18 ..