Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 20

153

тельных  методов  позволяет  высказаться  довольно  точно  о  распространенности  опухолевого
процесса.

Появление  болей  в  спине  за  несколько  месяцев  до  госпитализации  должно  насторожить

врача в отношении поражения забрюшинных лимфатических узлов или прорастания опухоли
желудка в поджелудочную железу и другие забрюшинные органы. Резкое истощение не все-
гда является признаком безнадежного состояния. Оно может быть связано с небольшой опу-
холью  в  кардиальном отделе  или пищеводе, которая приводит  в  течение  короткого периода
голодания  к  кахексии. Для  решения  вопроса  о  возможности  выполнения  радикальной  опе-
рации  у  онкологического  больного, отягощенного  сопутствующими  заболеваниями, необхо-
димо  прибегать  к  помощи  смежных  специалистов — гинекологов, терапевтов, фтизиатров,
анестезиологов и т. д.

Противопоказаниями  к  радикальному  оперативному  лечению  рака  желудка  служат  асцит,

определяемый клинически, желтуха, обусловленная  метастазами в  печень, отдаленные мета-
стазы (Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга), метастазы в пупок, средостение, легкие и  т. д. В
таких случаях целесообразно обсудить показания к паллиативной операции. Наличие пальпи-
руемой  малоподвижной опухоли  не всегда является  основанием для отказа от операции, так
как во время ревизии и мобилизации в ряде случаев удается выделить желудок вместе с опу-
холью и выполнить радикальное вмешательство. При наличии кровоточащей раковой опухо-
ли в отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение, оконча-
тельный объем  которого выясняется  после лапа-ротомии  и  ревизии. В случае сомнительной
операбельности необходимо оперировать больного, ибо только такая мера позволит правиль-
но оценить состояние больного и избежать ошибки. При наличии признаков неоперабельно-
сти рекомендуется  консервативная терапия и только по жизненным показаниям может стать
вопрос о лапаротомии с выполнением минимального паллиативного вмешательства, например
перевязки крупных магистральных сосудов (Б. Е, Петерсон, А. М. Липатов, В. И. Плотников,
1973). В  случае  прободения  раковой  язвы  с  соответствующей  клинической  симптоматикой
при общем удовлетворительном состоянии больного целесообразно произвести резекцию же-
лудка. При тяжелом состоянии,

наличии противопоказаний и несвоевременно распознанном прободении необходимо огра-

ничиться ушиваппем прободного отверстия и дренированием брюшной полости. После выве-
дения  больного  из  тяжелого  состояния  и  проведения  соответствующей  подготовки  следует
оперировать в возможно короткий срок.

К  неонкологическим  противопоказаниям  относятся  сопутствующие  заболевания  в  стадии

декомпенсации, преклонный  возраст, низкие  функциональные  показатели, некомпснсиро-
..ванпьте эндокринные расстройства, кахексия с грубыми нарушениями белкового и электро-
литного  обмена  и  тяжелые  анемии. Совокупность  всех  этих  факторов  требует  тщательной
оценки, основанной  на  функциональном обследовании, чтобы с предельной достоверностью
определить  степень  операционного  риска  и  выработать  систему  предоперационной  подго-
товки.

В последние годы отмечается тенденция к расширению по-.казаный к оперативному лече-

нию больных в преклонном возрасте, а также с сопутствующими заболеваниями, которые, по
общему  убеждению, составляют  значительный  резерв  расширения  возможностей  хирургии
рака желудка. В связи с общей тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни
онкологу  и  хирургу,  оперирующему  на  желудке,  все  чаще  придется  иметь  дело  с  подобной
категорией больных.

154

Как  было  сказано  выше. основным  методом  радикального  лечения  больных  раком  желудка
является  операция, объем •которой  выбирается  строго  индивидуально  с  учетом  индиви-
дуальных особенностей больного. Так. при большой опухоли с поражением всех регионарпых
лимфатических  барьеров, но  без  отдаленных  метастазов  необходимо  выполнять  операцию
максимального объема. При малом раке в пределах слизистой оболочки можно выполнить не-
большую резекцию (например 2/3 желудка), по при этом максимально убрать весь регионар-
ный  лимфатический  аппарат, так  как  нельзя  гарантировать  отсутствие  метастазов  даже  при
таких формах рака желудка. Макроскопический тип роста опухоли играет существенную
-роль  при выборе  показаний  к оперативному  вмешательству. При  экзофитных  опухолях  до-
пустимо максимальное расширение показаний, так как эти опухоли склонны длительно расти
местно и не давать метастазов.
В  случае  сомнительной  операбельности  при  экзофитпом  раке •желудка  после  тщательного
комплексного обследования необходимо прибегнуть к операции как к последнему этапу диа-
гностики. При отсутствии признаков иноперабельности выполняется радикальное вмешатель-
ство, которое  при  подобных  опухолях  дает  хорошие  отдаленные  результаты. При  инфиль-
тративпом типе роста опухоли и сомнительной операбельности, выявленной при обследова-
нии, лучше отказаться от операции, так как в таких случаях получены самые плохие отдален-
ные результаты (М. Ш. Ахметов, 1971). В случае прорастания эк-зофитной опухолью сосед-
них органов без отдаленных метастазов показана комбинированная резекция желудка. В такой
же ситуации при инфильтративной опухоли надо отказаться от комбинированной операции. В
случае инфильтративпого рака резекция желудка или гастрэктомия наиболее оправданы при
отсутствии регионарных метастазов или наличии их в первом лимфатическом барьере. Высо-
кодифференцированные  раковые  опухоли  желудка  позволяют  расширять  показания  к  опе-
рации даже в сомнительных в смысле операбельпости случаях. Эти опухоли растут медленно,
реже метастазируют  и  плохо поддаются лекарственной  терапии. При более  агрессивных не-
дифференцированных опухолях и сомнительной операбельности лучше отказаться от выпол-
нения резекции желудка или гастрэктомии.

В онкологической практике прочно утвердились три основных типа радикальных оператив-

ных  вмешательств: 1) дистальная  субтотальная  резекция  желудка; выполняемая  чрез-
брюшинно, 2) проксимальная субтотальная резекция желудка, выполняемая чрезбрюшинным
и чресплевральным доступами, 3) гастрэктомия, выполняемая чрезбрюшинным или чресплев-
ральным доступами.

Резекция меньшего объема (2/3 или 3/4 желудка) применяется только при небольших экзо-

фитных опухолях пилороапт-рального отдела или как паллиативное вмешательство.

Субтотальная резекция желудка (рис. 76) выполняется при экзофитных опухолях пилороап-

трального  отдела, не  распространяющихся  далее  угла  желудка  и  в  виде  исключения  допу-
стима  при  небольших  инфильтратикных  опухолях  пилороантрального  отдела. Особенность
субтотальной резекции заключается в широкой мобилизации желудка 'вместе с большим и ма-
лым сальниками, высокой перевязке левой желудочной артерии-в желудочно-поджелудочной
связке (у места отхождения от чревной артерии), полном удалении всей малой кривизны вме-
сте  с сальником и  той его частью, в  которой расположены  паракардиальные  лимфатические
узлы, пересечении двенадцатиперстной кишки, отступя от привратника вниз на 2—3 см. Ли-
ния  пересечения  желудка  по  малой  кривизне  должна  находиться  на  уровне  пищевода, а  по
большой — на уровне  нижнего  полюса селезенки. Операция закапчивается формнрованисм-
желудочно-кишечного  соустья  по  любому  ил  известных  методов, наиболее  распространены
способы Бильрот 2 и I.

155

В истории хирургии  увековечено имя Бильрота, который предложил  два  классических ме-

тода резекции желудка. При  раке  желудка наибольшее  распространение получил  второй ме-
тод резекции, разработанный Бильротом в 1885 г. При этом методе автор предложил разъеди-
нять

Рис. 76. Удаляемая  часть  желудка  при  субто-
талъичй резекции.

двенадцатинерстиую  кишку  с  желудком  и  закрывать
ее наглухо, а просвет желудка по линии резекции за-
шивать 

полностью 

и 

накладывать 

гастро-

эптероацастомоз на остающуюся часть желудка. Ана-
стомоз накладывался на длинной петле с энтсроэпте-
роаиастомозом  впереди  поперечной  ободочной  киш-
ки. Эта  методика  подверглась  впоследствии  много-
численным  модификациям. Что  касается  своего  пер-
вого способа резекции желудка, то Бильрот описал ее
в  1881  г.,  но  но  праву  она  должна  называться  опе-
рацией Пеана — Бпльрота, так как Пеан произвел эту

операцию  раньше  Бильрота, о  чем  свидетельствует  его  запись  в 1879 г. Причиной  неприз-
нанного приоритета Пеана явился плохой исход его операции.

Резекция желудка  но Бильрот

 I заключается в соединении двенадцатиперстной  кишки с же-

лудком  после частичного ушиватшя его просвета (рис. 77). Эта операция, иначе называемая
гастродуоденоанастомозом, не имеет широкого распространения  в онкологических  учрежде-
ниях, несмотря  па  то, что  ое  физпологичность  общепризнана, а оперативное  вмешательство
значительно короче по  времени. Существует  мнение, что  резекция  по Бильрот I проводится
менее  радикально, так  как  хирург, боясь  натяжения  анастомоза  и  последующей  несостоя-
тельности швов, оставляет более значительный отрезок желудка. Подобные осложнения воз-
никают не от завышения размеров резецируемой части желудка, а в связи с ошибочными по-
казаниями к этому виду резекции. Ведь в соответствующих случаях рака желудка можно про-
извести  не  только  гастродуо-деноапастомоз, но  и  эзофагодуодепоапастомоз. В  результате
этой операции удается удалить не только пораженную опухолью часть желудка, но и лимфа-
тические узлы первого, второго этапов метастазироваяия I и II бассейнов.

Рис. 77. Резекция желудка по Бильрот 1.

Проксимальная  субтотальная  резекция,

  как  пра-

вило, выполняется при экзофитных опухолях  про-
ксимального  отдела  желудка. При  расположении
экзофитной опухоли в теле желудка или тотальном
поражении, а  также  инфильтрирующей  опухоли
любой  локализации  необходимо  выполнять  гаст-

рэктомию. При врастании опухоли в поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу,
селезенку, левую  долю  печени  при отсутствии отдаленных  метастазов  показана  комбиниро-
ванная операция — субтотальная резекция или гастрэктомия с резекцией или уда-леншем по-

156

раженного органа единым блоком. Резекция брыжейки поперечной ободочной кишки и лист-
ка  париетальной. брюшины  над  поджелудочной  железой  не  усложняет  операцию  и  такое
вмешательство не следует относить к комбинированным. Комбинированные операции выпол-
няются у 30—50% всех радикально оперированных больных (Б. А. Королев, А. Н. Симонович,
1962; А. И. Саенко, 1973; Б. Е. Петерсон, 4971) и несмотря на то, что они сопровождаются бо-
лее высокой послеоперационной  летальностью (А. И. Саенко, 1973), отдаленные  результаты
лечения следует считать удовлетворительными.

Для окончательного определения операбельности на операционном столе необходимо поль-

зоваться оптимальным и широким оперативным доступом. Для дистальных резекций желудка
и гастрэктомии при локализации рака в теле желудка, субкар-диального отдела без перехода
на пищевод наибольшее распространение получил чрезбрюшинный доступ, выполняемый из
верхнесрединного разреза. Подобный разрез при необходимости может быть продлен кверху
с обходом мечевидного отростка слева, рассеченгюм пли резекцией последнего. Иногда Сре-
динный разрез может быть дополнен поперечным разрезом прямой мышцы живота. При раке
тела, субкардиального  и  проксимального  отделов  желудка  с  переходом  па  пищевод  оп-
тимальным  является  левосторонний чресплевральный доступ, позволяющий провести  доста-
точно полную ревизию органов брюшной и грудной полости. При этом доступе пораженные
отделы желудка, пищевода, а также окружающие и прилегающие органы (левая доля печени,
селезенка, тело  и  хвост  поджелудочной  железы, диафрагма) хорошо  экспонируются. Этот
доступ отвечает всем принципам абластики и позволяет выполнить операцию самого большо-
го объема, а также пересечь пищевод на достаточном расстоянии от макроскопической грани-
цы опухоли.
Формирование  анастомоза  с пищеводом осуществляется в  условиях  удовлетворительной  ви-
димости при минимальных технических сложностях достаточно надежно. При совершенном
наркозе и проведении интенсивной терапии после операции торакотомия не опасна и не тяже-
ла для больного. При таком доступе Проксимальная резекция желудка или гастрэктомия про-
изводится более широко и, следовательно, более радикально. При наличии противопоказаний
или  невозможности  выполнения  торакотомии  возможно  выполнить  прокси-мальную  резек-
цию желудка пли гастрэктомию по Савиных. Сущность этого метода заключается в выделе-
нии пищевода из средостения путем сагиттальной диафрагмокруротомии.

Субтотальная дистальная резекция желудка

. Положение больного на операционном столе—

па  спине  с  подложенным  под  спину  па  уровне  мечевидного  отростка  валиком. Выполняют
верхнесрединную  лапаротомию. По  вскрытии  Срюшной  полости  производят  ревизию. При
отсутствии  признаков  иноперабельности  начинают  мобилизацию  желудка  по -большой  кри-
визне путем отделения салышка от поперечной ободочной кишки (рис. 78).
Обнажив заднюю степку желудка, определяют состояние желудочно-поджелудочной связки:
ее  длину, наличие  метастазов, прорастания  опухоли  в  поджелудочную  железу. При  от-
сутствии признаков иноперабельности продолжают мобилизацию большого сальника. Левый
край сальника продолжается к воротам селезенки, переходя далее в желудочно-селезеноч-ную
связку и широко срастается с толстой кишкой и ее брыжейкой. Здесь пересекают и перевязы-
вают левую желудочио-сальпиковую артерию и соответствующие вены (рис. 79). Далее ана-
логичным  образом  сальник  отсекают  справа  до  печеночного  изгиба  поперечной  ободочной
кишки. Здесь  же  перевязывают  правую  желудочно-сальниковую  артерию  и  вену. На  уровне
привратника листки желудочно-ободочной связки расходятся, и задний листок ее срастается с
верхним листком
брыжейки  поперечной  ободочной  кишки, поэтому  при  мобилизации  необходимо  расслоить
брыжейку поперечной ободочной кишки и отодвинуть к желудку ретропилорические лимфа-

157

тические  узлы, расположенные  у головки  поджелудочной  железы и  по  нижнему  краю гори-
зонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.
После  этого  приступают  к  мобилизации  двенадцатиперстной  кишки, для  чего  пересекают  и
перевязывают  ветви  желудочно-двенадцатиперстной  артерии, идущие  в  вертикальной  части
кишки (рис. 80, 81, 82). Пересекают п перевязывают правую желудочную артерию у верхнего
края  двенадцатиперстной  кишки, отступя  на 3—4 см  от  привратника. Мобилизовать  две-
надцатиперстную  кишку  следует  на  протяжении  не  менее 4—5 см, что  необходимо  для  на-
дежного укрытия ее культи, а также унесения не менее 2 см стенки кишки. Далее производят
мобилизацию желудка по малой кривизне (рпс. 83). У основания желудочно-поджелудочной
связки подсекают листок задней брюшины и всю клетчатку вместе с лимфатическими узлами
отсепаровывают в сторону желудка с последующей перевязкой левых желудочных артерий и
вены у места отхож-денпя левой желудочной артерии от чревной (рис. 84, So). После мобили-
зации  и  пересечения  связок  желудка  хирург  должен  уточнить  границы  резекции  желудка  и
выяснить возможности выполнения операции Бильрот I без ущерба для принципов абластики.
Во  всех  остальных  случаях  рекомендуется  отказаться  от  этого  вида  анастомоза  и  операцию
закончить  по  Бильрот II. После  этого  в  рану  выводят  поперечную  ободочную  кишку. В  ее
брыжейке проделывают острым путем окно и через него проводят петлю топкой кишки, взя-
тую на расстоянии 10—20 см от трейцевой связки.

Далее приступают к пересечению двенадцатиперстной кишки по намеченной линии, пред-

варительно отграничив операционное  поле от  свободной  брюшной  полости марлевыми  сал-
фетками. На  кишку накладывают 2 зажима (при  анастомозе  по  Бильрот I целесообразно на-
кладывать  не  раздавливающий, а  мягкий  зажим), отступя 1,5—2 см  от  привратника  вниз  и
рассекают  кишку (рис. 86). Края  пересеченной  кишки  обрабатывают  спиртовым  раствором
йода, а край желудка изолируют марлевой салфеткой и отводят влево. В ряде случаев, когда
невозможно  перевязать  левую  желудочную  артерию  без  пересечения  двенадцатиперстной
кишки, допустимо применить обратный порядок, при котором сначала пересекают и обраба-
тывают  культю  двенадцатиперстной  кишки, а  затем  перевязывают левую  желудочную  арте-
рию. Существенным недостатком при этом является то, что «грязные» этапы операции пред-
шествуют «чистым», что может быть причиной нарушения асептики. При ручном способе ук-
рытия культи дпепадцати-перстной кишки используют двухрядный шов, при котором
первый ряд накладывается с помощью обвивного кетгутового или, как это принято в нашей
клинике, обвивного шелкового шва.
Отступя от зажима вниз на 1,5—2 см, а по передней стенке на 2 см, накладывают шелковый
кисетный шов. Затем зажим с культи снимают и кишку туго затягивают обвивным швом. По-
сле обработки культи йодом ее погружают в кисетный шов. Более надежным способом уши-
вапия  культи  двенадцатиперст-яой кишки, особенно при  ее широком диаметре, является на-
ложение  двух  полукисетных  швов  на  кишку, ушитую  непрерывным  швом. Дополнительно
кишку  ушивают  узловыми  швами  и  укрывают  капсулой  поджелудочной  железы. Наиболее
распространено ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60 или УКЛ-40.
После  прошиванпя  кишки  линия  скрспочного  шва  погружается  с  помощью  двух  полу-
кисстпых  швов  с  дополнительной  перитонцзацией  капсулой  поджелудочной  железы. Этот
способ более надежно укрывает культю и значительно сокращает время операции. После это-
го приступают к резекции желудка, для чего малую кривизну скелетируют от уровня пищево-
да в сторону желудка на протяжении 4—6 см (рис. 87). Целостность брюшного покрова у пи-
щевода восстанавливается несколькими серо-серозными швами.

Далее описываем наиболее принятую операцию Бильрот II

, которая более всех методик ре-

зекции желудка выдержала испытание временем. На желудок накладывают зажим, начиная от

158

места впадения пищевода в желудок по направлению к нижнему полюсу селезенки. На  ухо-
дящую  часть  желудка  накладывают  общий  зажим, после  чего  желудок  отгораживают  от
брюшной полости марлевыми салфетками. Производят отсечение и удаление препарата. Край
обреза обрабатывают спиртовым раствором йода. На оставшуюся часть желудка ближе к пи-
щеводу  накладывают  либо  непрерывный  обвивной, ливо  матрацный  гемостатический  шов
так, чтобы  не  сузить  просвет пищевода. Второй  ряд  серозно-мышечных швов накладывают,
перитонизируя  непрерывный. Подготовленную  ранее  для  анастомоза  петлю  тонкой  кишки
подшивают отдельными серо-серозными швами к задней стенке желудка по линии предпола-
гаемого анастомоза, отступя на 0,5 см. Вскрывают просвет кишки и на заднюю стенку желуд-
ка и топкой кишки накладывают непрерывный обвивпой кетгутовый шов, который затем пе-
реходит и на переднюю стенку. В ряде случаев целесообразно начинать этот шов с середины
и заканчивать
•его  на  передней  стенке — также  на  середине  анастомоза. После  завершения  непрерывного
шва накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов на переднюю стенку. При провер-
ке  анастомоз  должен  свободно  пропускать  концы 2—2,5 пальцев. Операцию  закапчивают
фиксацией  оставшейся  части  желудка  в  окне  брыжейки  поперечной  ободочной  кишки  от-
дельными узловыми швами (рис. 88).

Рис. 78. Отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки.
Рис. 79. Подготовка  к  перевязке  желудочной  ветви  левой  желудочно-сальниковой  артерии.
Сальниковая ветвь этой артерии рассечена между зажимами.

159

Рис. 80. Окончание  отделения  сальника, подготовка  к  перевязке  правой  желудочио-
сальниковой артерии.
Рис. 81. Пересечение правой желудочной артерии.

Рис. 82. Подготовка к перевязке ветвей желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Рис. 83. Мобилизация малой кривизны желудка. Рассечение малого сальника.

160

Рис. 84. Рассечение желудочно-поджелудочной связки.

 Рис. 85. Пересечение левой желудочной артерии.

Рис. 86. Пересечение двенадцатиперстной кишки между двумя зажимами.
1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — желудок; 3 — правая желудочно-салышковая артерия;
4 — сальник.

Рис, 87. Желудок откинут кверху и влево. Наложены зажи-
мы на

2

/з ширины желудка и на малую кривизну.

1 — сальник; 2 — желудок; 3 — селезенка;
4 — диафрагма;  5 — пищевод; 6 — селезеночная артерия; 7
— печеночная артерия;
8 — левая  желудочная  артерия; 9 — лимфатические  узлы;
10—двенадцатиперстная кишка.

Перед   зашиванием брюшную полость следует осушить.

Особенно тщательно надо осушить оба латеральных канала,
область селезенки и поддиафрагмального пространства, где
довольно  часто  оказываются  сгустки  крови. Брюшную  по-