НЕВРОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (А.М. Свядощ)

—20 капель 3 раза в день, или Radici Gisengi 0,15 по 1 таблетке 3 раза в день,
лимонник   китайский  (Schizandrae   chinensis)   no  20—30  капель  2   раза   в   день,
левзея   (Т-rae  Leuzeae   carthamoides)  по   20—30   капель   2   раза   в   день   до   еды,
настойка заманихи (T-rae Echinopanicis elati) по 30—40 капель 2—3 раза в день,
настойка   стеркулии  (T-rae   Sterculiae)  по   15—20   капель   2—3   раза   в   день,
настойка аралии (Т-гае  Araliae)  по 30—40 капель 2—3 раза в день, пантокрин
(Pantocrini) по 30 капель 2—3 раза в день до еды и т. п., а также гормональные
препараты  недлительно,   в умеренных  дозах,     например   метилтестостерон  по
0,005   г   2—3   раза   в   день   в   течение   1—2   недель.   Они   не   обладают
отрицательными   свойствами   указанных   выше   стимуляторов   и   привыкания   к
ним не наблюдается.

Надо сказать, что улучшение общего состояния больного, поднятие тонуса

нервной системы облегчает достижение терапевтического эффекта от
применения других видов терапии, а также делает больного более резистентным
в отношении психотравмирующих воздействий.

В качестве симптоматического средства для улучшения сна, а также

уменьшения аффективной напряженности у больных неврозами могут быть
применены небольшие дозы снотворных.

ЛЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНЫМ СНОМ

Сон как лечебное средство эмпирически применяется с давних времен. По

мнению И. П. Павлова, в основе лечебного действия сна лежит как
использование охранительной, защитной роли торможения, так и восстановле-
ние энергетических ресурсов клеток вследствие преобладания во время сна
процессов ассимиляции над диссимиляцией.

Для лечения сном неврозов применяются следующие терапевтические

методы: 1) длительный прерывистый медикаментозный сон; 2) удлиненный
наркотический сон; 3) гипнотический сон (гипноз-отдых); 4) электросон.

При лечении длительным прерывистым сном, вызываемым с помощью

амитал-натрия и других снотворных, больные проводят в состоянии сна по 18—
20 часов в сутки, в течение 10—15 (в среднем 12) дней.

При лечении удлиненным медикаментозным сном (физиологическим сном,

удлиненным   действием   небольших   доз   снотворных),   как   его   называют
некоторые авторы, больные проводят в состоянии сна несколько меньшее время
(10—15 часов в сутки в течение того же количества дней). При этом в одних
клиниках   больным   назначают   постельный   режим,   предоставляют   полный
покой, в других — распорядок дня больных не нарушают, больные не лишаются
прогулок на свежем воздухе и в течение курса лечения сном им продолжают
психотерапию.   Для   усиления   действия   снотворных   могут   быть   применены
небольшие дозы аминазина (50—200 мг в сутки).

Wendt из клиники Muller-Hegeman разработал методику лечения сном, при

которой в первые дни сон вызывался снотворными (вводились в клизме) и далее
постепенно, все в большей и большей мере условнорефлекторными
воздействиями (звукозаписью, заменой снотворного нейтральными веществами
и т. п.). Таким образом Wendt удавалось удлинить сон на 8—14 часов в сутки.
Лечение сном сочеталось с психотерапией и рассматривалось лишь в качестве
вспомогательного средства при лечении неврозов. В той или иной степени по-
ложительный результат наблюдался этим автором у 2/3 больных неврозами.

Лечение длительным прерывистым сном, а также удлиненным

медикаментозным   сном   нередко   дает   хороший   эффект   у   больных   с
неврастеническими   нарушениями   функции   внутренних   органов,   реактивной
депрессией   и   психогенными   параноидами.   Лечение   длительным   фар-
макологическим сном неврастении, истерии и невроза навязчивых состояний,
по нашим данным, малоэффективно, хотя некоторые авторы и наблюдали в этих
случаях хорошие результаты.

Недостатком лечения всеми видами длительного фармакологического сна

является то, что при них в той или иной мере наступает интоксикация
организма снотворными и подавляется быстрый сон. Этих недостатков лишено
лечение длительным гипнотическим сном (гипнозом-отдыхом).

Гипнотический сон, удлиняющий суточную продолжительность сна

больного  (гипноз-отдых),  является   эффективным  средством  лечения  больных
неврозами и показан во всех случаях этого заболевания. Достигнутый при этом
сон   не   сопровождается   интоксикацией   организма   снотворными,   а   также
депревацией   быстрого   сна   и   является   физиологическим.   Для   вызывания
внушенного  (условнорефлекторного)  сна  в отсутствие  врача-гипнотизера  при
этом   обычно   прибегают   к   косвенному   постгипнотическому   внушению,
например внушают, что теперь после отдыха больной будет спать 1—2 часа или
что   он   уснет,   когда   на   него   подействует   какой-либо   до   того   нейтральный
раздражитель,   например   надетая   на   руку   манжетка.   Для   вызывания
гипнотического сна в этих случаях может быть также применена, как указы-
валось, звукозапись (А. М. Свядощ и С. Г. Файнберг, 1936).

Горячим сторонником лечения гипнозом-отдыхом является К. И. Платонов.

Метод обычно сочетается с лечением внушением в состоянии гипнотического
сна. Так, В. Е. Рожнов, погружая больных в гипнотический сон на 1 — 1 ½ часа,
вместе   с   тем   производил   им   4—6   лечебных   внушений.   Недостатком   метода
является то, что далеко не всех больных удается погрузить в гипнотический сон,
причем   особенно   трудно   достигнуть   этого   у   больных   неврозом   навязчивых
состояний   и   психастенией.   В   связи   с   этим   Б.   Н.   Бирман   прибегал   для
облегчения   вызывания,   а   также   удлинения   гипнотического   сна   к   даче
небольших   доз   снотворного   и   во   время   наступавшего   сна-отдыха   проводил
лечение   внушением.   Хорошие   терапевтические   результаты   от   применения
своего метода он наблюдал у больных неврастенией, истерией и психастенией.

Поскольку наркотический сон связан с интоксикацией организма

снотворными, а гипнотический—удается вызвать далеко не у всех больных, это
толкало исследователей на поиски новых методов вызывания сна, максимально
приближающегося   к   физиологическому.   С   этой   целью   были   предприняты
попытки вызывания сна и наркоза при помощи электрического тока  (Leduc,  Г.
С.   Календаров,   И.   Ф.   Случевский   и   др.).   Однако   до   наступления   сна   часто
возникало   состояние   резкого   возбуждения,   тягостное   для   больного;   сон   же
наступал   далеко   не   всегда.   В   наблюдениях,   описанных   рядом   зарубежных
авторов   под   названием   электронаркоза,   по   существу   вызывался   не
электронаркоз, а пролонгированный электрошок.

К числу попыток вызывания сна при помощи электрического тока относится

так называемый электросон, описанный В. А. Гиляровским, Н. М. Ливенцевым,
Ю.   Е.   Сегаль,   3.   А.   Кирилловой   и   др.   При   этом   методе   один   электрод
накладывают   на   веки,   другой   —   на   затылок   больного   и   пропускают
импульсный   ток   разной   частоты   (от   12—16   до   1—2   импульсов   в   секунду).
Средняя сила тока 10—12 ма, длительность импульса 0,2 м/сек. Длительность

сеанса от 15—20 минут до 2—3 часов; полный курс 16—20 сеансов. Больные
при пропускании тока испытывали сначала легкое покалывание в глазах, вскоре
перестававшее ощущаться, и нередко засыпали. Из 15 больных «неврозами,
астеническими, астенодепрессивными и реактивными состояниями» у 13
авторы наблюдали положительные результаты.

В то время как электронаркоз вызван действием электрического тока на

головной мозг, «электросон» является, по всей вероятности, внушенным сном,
т. е. электросуггестивной процедурой. При этом известную роль в
возникновении сна может играть монотонное раздражение кожи электрическим
током. Во всяком случае, то, что в этих случаях сон действительно вызывается
непосредственным действием электрического тока на головной мозг больного,
еще нуждается в доказательстве.

ЛЕЧЕНИЕ ЭФИРНЫМ И АЛКОГОЛЬНЫМ
ОПЬЯНЕНИЕМ. АМИТАЛ-НАТРИЕВОЕ
РАСТОРМАЖИВАНИЕ

Эфирный наркоз для купирования истерических симптомов используется

давно. С аналогичной целью еще в 1880 г. его применял Haviland. Для лечения
военных неврозов этот метод был впервые предложен в 1916 г.  Rothmann,  в
дальнейшем   рекомендовавшим   для   усиления   психотерапевтического   эффекта
указывать больному, что он будет якобы подвергнут хирургическому лечению,
и   производить   инъекции   физиологического   раствора   вблизи   болезненного
участка.

Наступление терапевтического эффекта Rothmann объяснял сочетанием ряда

факторов: фармакологическим действием эфира (стадия возбуждения), косвен-
ным внушением («ложные операции») и повышением внушаемости в период
пробуждения   от   наркотического   сна.   Широкого   распространения   метод
Rothmann  в   первую   мировую   войну   не   получил.   В   возражениях   против
применения   лечения   эфиром   (без   ложных   операций)   указывалось   на
неиндифферентность эфира и хлорэтила для организма, а против идеи «ложных
операций» — то, что она приводит, с одной стороны, к ложному положению
(сестры, санитарки должны быть посвящены в «обман» больного), а с другой —
что необходимость «хирургического лечения» создает у больного впечатление о
тяжести   его   заболевания.   Эфирное   опьянение   без   «ложных   операций»   для
купирования   истерических   симптомов   нашло   широкое   распространение   во
время Великой Отечественной войны.

Техника лечения. Больному говорят, что сейчас ему дадут лекарство, после

приема которого нарушенная функция сразу же восстановится. Укладывают его
на   стол,   лицо   смазывают   вазелином,   глаза   прикрывают   сухими   ватными
тампонами с тем, чтобы пары эфира меньше раздражали слизистую оболочку
глаз.   В   маску   для   наркоза   наливают   сразу   20—30   мл   эфира   и   предлагают
больному вдыхать его. Маску накладывают не очень плотно, чтобы немного
воздуха могло поступать, или, как это делал, например, Д. М. Кулик, дают эфир
мелкими   порциями,   наливая   по   5—8   мл   в   маску   с   интервалами   для
психотерапевтического   воздействия.   Большинство   авторов   считают
необходимым достигнуть стадии возбуждения, вызванной фармакологическим
действием   эфира,   во   время   которой   и   наступает   устранение   истерического
симптома.

Исходя из того, что алкоголь действует подобно эфиру, но более растянуто

во времени и что при алкогольном опьянении в состоянии возбуждения
сопротивление, на которое врач нередко наталкивается при лечении больных
неврозами, ослабевает, несколько врачей одновременно в разных концах
Советского Союза в конце 1941 г. и начале 1942 г. стали применять внутривен-
ное введение алкоголя, давно используемое в лечебной практике гинекологами
и терапевтами для лечения сепсиса.

При лечении алкогольным опьянением лежащему или сидящему больному

вводят внутривенно от 20 до 100 мл 33% алкоголя, который вызывает резкое
жжение по ходу вены. По мере введения следят за состоянием больного, делая
интервалы   в   2—3   минуты   после   введения   каждых   20—30   мл.   Стараются
достигнуть   состояния   выраженного   алкогольного   опьянения   с   эйфорией   и
многоречивостью. Затем начинают внушать больному, что нарушенная функция
у   него   восстановилась   и   выздоровление   наступило.   Внушение   проводится
резким, энергичным тоном и сочетается с понуждением, например, больного с
блефароспазмом — открыть глаза, с мутизмом — отвечать на вопросы, с па-
раличом— начать двигать парализованной конечностью.

Лечение, таким образом, является в значительной степени

наркосуггестивным. Положительный эффект лечения свежих истерических
моносимптомов мы наблюдали лишь в

случаев, несмотря на сочетание этого

метода с внушением. Лечение внутривенным вливанием алкоголя менее
эффективно, чем лечение эфиром.

Лечение эфирным и алкогольным опьянением широко применялось в годы

Великой   Отечественной   войны   для   купирования   истерических   симптомов.
Достоинством   метода   является   его   простота   и   возможность   в   ряде   случаев
одномоментного устранения истерических симптомов, недостатком — то, что
наркотические вещества не индифферентны для организма (особенно в случаях
перенесения   свежих   воздушных   коммоций)   и   что   нередко   истерический
симптом,   устранившись   на   высоте   опьянения,   вновь   появляется   при
пробуждении больного от наркотического сна.

Так, например, один из наших больных с истерической глухонемотой начал

громко петь во время эфирного опьянения и отвечать на задаваемые ему
вопросы. Однако, когда опьянение прекратилось и сознание прояснилось, он
вновь стал обнаруживать явления глухонемоты. Больной не помнил о том, что
пел в состоянии опьянения, и недоумевал по этому поводу. Попытка все время
поддерживать с ним речевой контакт в период прояснения у него сознания не
увенчалась успехом — больной переставал отвечать на вопросы и реагировать
на обращенную к нему речь по мере пробуждения.

При купировании истерических симптомов по этому методу очень важно в

период прояснения сознания все время демонстрировать больному
восстановление функции, наступившее во время опьянения, с тем, чтобы он
осознал факт выздоровления. Если это удается, а удается далеко не всегда, то
рецидива истерического симптома после прекращения опьяняющего действия
эфира или алкоголя обычно не наступает.

С 1937 г. в США, а затем в других странах стало применяться введение

амитал-натрия   с   кофеином   для   вызывания   опьянения,   сопровождающегося
эйфорией.   При   этом   заторможенные   больные   становятся   более   доступными
контакту,   растормаживаются,   уменьшаются   явления   негативизма   (удается,
например, накормить больного шизофренией, до того упорно отказывавшегося
от   еды).  Временно   устраняются  тоска,   страх,   тревога,  явления  навязчивости,

вселяя больному надежду на выздоровление. Вводят подкожно 1 мл 20% (2 мл
10%)   раствора   кофеина,   затем   через   4—5 минут внутривенно медленно
(со скоростью 1 мл в секунду) вливают в среднем 3—6 мл свежеприготовлен-
ного   5%   раствора   амитал-натрия.   На   высоте   опьянения,   в   чем   мы   могли
убедиться,   нередко   удается   устранить   истерические   моносимптомы,   оказать
суггестивное воздействие на больных с истерическими психозами, повлиять на
фобии. А. А. Меграбян и Г. А. Сафарян, вводя 2—5 мл 10% раствора амитал-
натрия   внутривенно   и   1—2   мл   10%   раствора   кофеина   подкожно,   нередко
устраняли   истерические   сумеречные   состояния,   псевдодеменцию,
псевдокататонический ступор; выздоровление удавалось достигнуть после 1—6
сеансов.   П.   Н.   Ягодка   с   сотрудниками,   применяя   курсовое   лечение   (10—15
вливаний   через   день)   1725   больным   неврозами,   наблюдал   выздоровление   в
24,5% и значительное улучшение — в 43,8% случаев. Курсовое лечение можно
сочетать   с   нейролептическими   средствами   (нозинан,   резерпин,   аминазин,
антидепрессанты и др.).

ЛЕЧЕНИЕ ЭФИРНОЙ МАСКОЙ
ПО СВЯДОЩУ

Проводя лечение больных истерическим мутизмом эфирным раушем, мы в

1941 г. обратили внимание на то, что некоторые из них при наложении маски с
эфиром задерживали на некоторое время дыхание и пытались сбросить с себя
маску. При этом они издавали громкий крик и делали выдох, т. е. истерический
мутизм снимался до того, как больные вдыхали эфир, до того, как наступали
явления опьянения.

При лечении больных эфирным наркозом по общепринятой методике эта

задержка дыхания в ответ на раздражающее действие паров эфира была слабо
выражена. Таким образом, и при обычном эфирном наркозе больной часто
сначала проходит стадию задержки дыхания и лишь затем начинает вдыхать
пары эфира.

Оказалось, что истерический симптом может сниматься в стадии задержки

дыхания,   если   сделать   ее   достаточно   выраженной,   и   что   нецелесообразно
стремиться   пройти   ее   и   достигнуть   эфирного   опьянения.   Устранение
истерического симптома в этой стадии не сопровождается амнезией, в связи с
чем  рецидива   его  обычно  не  наступает.  В  отличие   от  этого при  устранении
истерического   симптома   в   состоянии   опьянения   по   пробуждении   от
наркотического   сна   наступает   амнезия   периода   опьянения   —   больной   не
помнит, что во время опьянения истерический симптом у него был устранен, и
рецидив   заболевания   нередко   наступает   после   прояснения   сознания.   Кроме
того,   избегают   вдыхания   паров   эфира,   обладающих   токсическим   влиянием,
особенно по отношению к паренхиматозным органам.

Исходя из всего изложенного, мы разработали и в 1943 г. предложили метод

эфирной маски для купирования истерических симптомов. Первоначально он
был назван методом острой гипоксемии. Однако в дальнейшем (1952) мы
убедились, что острой гипоксемии при этом не наступает, а возникает лишь
задержка дыхания с острой реакцией страха.

Техника лечения. Больному указывают, что в основе его болезни лежит

торможение — «частичный сон» определенного участка коры — и что ему
будет дано лекарственное вещество, которое сразу же устранит это состояние

торможения,   в   связи   с   чем   нарушенная   функция   тут   же   полностью
восстановится. Больного крепко фиксируют в горизонтальном положении (при
истерических   парезах   и   параличах   парализованная   часть   тела   остается
свободной).   Важно,   чтобы   больной   при   фиксации   почувствовал,   что   он   не
может двигаться. Для этого лучше всего крепко фиксировать его несколькими
простынями и предложить 3—4 физически здоровым лицам его удерживать.

Лицо больного смазывают вазелином. Искусственные зубы вынимают.

Маску для наркоза берут достаточных размеров, чтобы прикрыть рот и нос при
любых движениях челюстями (она может быть легко изготовлена из упругой
проволоки; маски Эсмарха обычно малы). Ее обкладывают более толстым слоем
ваты и марли, чем обычно, и наливают в нее 40—80 мл эфира для наркоза с тем,
чтобы все слои ваты и марли в маске были густо пропитаны эфиром. Маску
встряхивают, чтобы с нее стек избыток эфира, и внезапно плотно накладывают
на лицо больного на время от нескольких десятков секунд до l ½ минут. Маску
снимают,   как   только   у   больного   наблюдается   устранение   истерических
симптомов,   например   крик   при   истерическом   мутизме,   восстановление
движения в бывшей парализованной конечности. В тех случаях, когда трудно
судить, снялась ли истерическая реакция, пока маска находится на лице боль-
ного и контакт с ним затруднен (например, при истерической глухоте), маску
снимают   через   10—15   секунд   от   начала   психомоторного   возбуждения,
являющегося одним из ранних и постоянных признаков задержки дыхания. В
случае   неполного   устранения   истерической   реакции   вызывание   задержки
дыхания тут же повторяют с паузами в 2—3 минуты до 3—4 раз.

При задержке дыхания наблюдается расширение зрачков, учащение пульса,

некоторое повышение кровяного давления, сдвиг лейкоцитарной формулы, рез-
кое кратковременное увеличение числа лимфоцитов, чаще уменьшение, реже
увеличение числа нейтрофилов и резкое психомоторное возбуждение.

Противопоказаниями к лечению являются гипертония, выраженный

артериосклероз, органические заболевания сердца и резкое общее истощение.
Приводим наблюдение.

Больной Ж., 26 лет. После контузии, сопровождающейся ушибом поясницы, развился вялый

истерический   паралич   обеих   ног,   который   держался   в   течение   6   месяцев.   Лечение
электросуггестивными   и   тепловыми   процедурами,   косвенным   внушением   в   сочетании   с
вливанием глюкозы и витаминов, а также алкогольным опьянением в сочетании с внушением и
гипнотическим   внушением   эффекта   не   дало.   Во   время   лечения   внушением   в   сочетании   с
болезненными   дозами   тока   больной   дал   бурную   двигательную   реакцию,   тяжело   дышал,   но
движения в парализованных ногах не появлялись.

Больному указано, что паралич его носит обратимый характер — в основе его лежит

торможение участка коры, «частичный сон» — и что ему будет дано лекарство, которое снимет
это торможение и паралич сразу же полностью пройдет. После этого больной сказал товарищам
по палате, что не верит в успех лечения.

Больного уложили на диван и завернули в три простыни. Кроме того, одной простыней его

фиксировали   к   дивану   на  уровне   груди,   другой   —  на   уровне   костей   таза.   Один   помощник
крепко держал его голову, второй — правую, третий — левую кисть (через простыни). Ноги
больного остались свободными. Лицо больного смазали вазелином. В маску налили 60 мл эфира
для наркоза, после чего ее внезапно плотно наложили на лицо больного. Больной задержал
дыхание   и   35   секунд   лежал   неподвижно,   не   дыша.   Далее   началось   резкое   психомоторное
возбуждение, во время которого он пытался сбросить маску, однако это ему не удавалось. На
45-й секунде он издал резкий крик и на 55-й секунде стал отчаянно стучать ногами по дивану,
совершая   ими   размашистые   движения   с   большой   силой.   После   этого   маска   была   снята   и
больного стали поздравлять с выздоровлением, говоря ему, что теперь мышечная сила в его
ногах полностью восстановилась.

Однако, когда больному предложили двигать ногами, он стал это делать медленно,

обнаруживая слабую мышечную силу в ногах. Тогда помощнику было предложено попытаться

крепко держать ноги больного, чтобы убедиться в том, что мышечная сила в них полностью
восстановится после того, как еще раз проведут лечение, и тут же вновь наложена маска на лицо
больного. Через 20 секунд наступило резкое психомоторное возбуждение, во время которого
больной с силой отбросил ногами помощника, пытавшегося удержать его ноги неподвижными.
Больному сказано «Теперь вы видите, что сила в ногах полностью восстановилась. Вы можете
ими свободно двигать. Двигайте!» и больной стал свободно двигать ногами, обнаруживая
хорошую мышечную силу. Ему сказано: «Теперь вы здоровы и можете идти в палату». После
этого его освободили от простыни и он пошел самостоятельно, благодаря врачей за лечение.
Рецидива не наступило.

Во время лечения больной ни разу эфир не вдыхал и признаков эфирного опьянения не

обнаруживал.

Один из больных, леченных этим способом в психиатрической клинике

Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова в Ленинграде, следующим
образом   описал   проф.   В.   П.   Осипову   на   конференции   врачей   клиники   свое
лечение. «...Мне сказали, что сейчас мне слух сразу полностью восстановят, но
что именно со мной собирались делать, я не знал. Я не поверил, что меня смогут
вылечить, так как полная глухота у меня держалась в течение месяца и лечение
не   помогало.   Меня   привели   в   кабинет,   уложили   на   диван   и   завернули   в
простыню так, что я не мог двинуться. Вдруг мне надели на лицо маску так
плотно, что мне и рта открыть нельзя было. В нос ударил очень резкий запах
лекарства  (в маску  было налито  80 мл эфира для  наркоза.—  А. С). Я сразу
задержал дыхание. Потом чувствую, что задыхаюсь. Страх охватил. Ни одного
вдоха   я   не   сделал   и   тут   маску   сняли   и   я   стал   сразу   слышать   и   речь   стала
нормальной. Стал благодарить врачей за лечение. Затем сам прошел в палату.
Чувствовал себя хорошо, слух полностью восстановился».

Первые 40 секунд от момента наложения маски больной лежал спокойно,

неподвижно.   Затем   издал   громкий   крик   и   началось   резкое   психомоторное
возбуждение с попыткой сорвать маску, после чего через 10 секунд маска была
снята.   Всего   маска   была   наложена   на   50   секунд.   Дыхательных   движений
больной в это время не делал, выдыхаемый им воздух, после того как маска
была   снята,   был   без   запаха   эфира.   Признаков   эфирного   опьянения   не
обнаруживалось.

Как показали наблюдения при лечении 300 больных, из которых у 81% была

так   называемая   постконтузионная   (по   нашему   мнению,   истерическая)
глухонемота,   возникшая   после   контузии,   и   у   19%—истерические   параличи,
глухота, амавроз, блефароспазм, ступор, как правило, по описанному методу
удается   немедленно,   одномоментно   купировать   истерические   симптомы,   не
только свежие, но и затяжные, даже при большом внутреннем сопротивлении
больного   лечению.   Каких-либо   осложнений   ни   в   одном   из   300   случаев   не
наблюдалось.

Описанный метод применим при лечении истерии с наличием симптомов

выпадения функции (истерические ступор, параличи, глухонемота, слепота и т.
п.)   и   в   этих   случаях   высокоэффективен,   причем   особенно   при   лечении
истерических   параличей,   мутизма,   глухонемоты   и   ступора.   При   лечении   по
этому методу косвенное внушение и «эмоциональное потрясение, связанное с
внезапностью   процедуры,  существенной  роли   не  играют.   Основное   значение
имеет   задержка   дыхания,   вызывающая   эффект   страха   с   психомоторным
возбуждением. При этом наступает устранение истерического симптома путем
«смывания тормозных пунктов в коре волной возбуждения».

ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬЦИЕВЫМ УДАРОМ

Лечение кальциевым ударом было предложено А. М. Свядощем в 1943 г. для

одномоментного купирования истерических симптомов и в дальнейшем
применено при эпилептических сумеречных состояниях и кататоническом
ступоре.

На протяжении ряда лет М. К. Петровой в лаборатории И. П. Павлова

разрабатывалось лечение экспериментальных неврозов у животных не только
бромом и кофеином, но и хлористым кальцием. Исследования М. К. Петровой
показали, что в то время как применением малых доз хлористого кальция (0,005
—0,5   г)   не   только   не   удавалось   получить   положительный   терапевтический
результат   при   попытке   лечения   собак,   страдавших   экспериментальными
неврозами,   но   и   в   ряде   случаев   их   состояние   ухудшалось,   большие   дозы
хлористого кальция (2—5 г) давали терапевтический эффект и восстанавливали
условнорефлекторную деятельность животного. При этом хлористый кальций,
по мнению М. К. Петровой, влияет как непосредственно на корковые элементы,
так и на вегетативную нервную систему - снижает возбудимость вегетативной
нервной системы и оказывает неравномерное влияние на процессы возбуждения
и   торможения   в   коре,   вызывая   восстановление   условнорефлекторной
деятельности.

Хотя лечение бромом и сочетанием брома с кофеином нашло широкое

применение в медицине, данные исследований, проведенных в лаборатории И.
П. Павлова по лечению экспериментальных неврозов у животных большими
дозами хлористого кальция, оставались неиспользованными в медицинской
практике. Хлористый кальций по-прежнему применялся лишь в стандартных,
сравнительно небольших, дозах (внутривенно медленно вводили обычно от 2 до
10 мл 10% раствора хлористого кальция).

При лечении кальциевым ударом раствор хлористого кальция вводят

внутривенно сравнительно быстро (со скоростью около 1 мл 10% раствора в
секунду). В зависимости от веса, возраста и состояния больного вводят
однократно до 30 мл, в среднем при весе больного свыше 50 кг и отсутствии
соматических противопоказаний— 20 мл 10% раствора.

При выборе дозы следует руководствоваться принципом, установленным И.

П. Павловым, что доза должна быть тем меньше, чем слабее нервная система
больного.   Количество   однократно   вводимого   хлористого   кальция   не   должно
превышать 0,05 г на 1 кг веса. Вливания следует проводить по одному в день,
ежедневно или через день, до 6—8 вливаний, причем в случае быстрого рег-
ресса   патологических   явлений   доза   при   повторных   вливаниях   значительно
уменьшается   (до   6—10   мл   10%   раствора).   Противопоказаниями   к   лечению
кальциевым   ударом   являются   выраженная   гипертония,   артериосклероз   и
органические заболевания сердца.

При кальциевом ударе через 5—10 секунд от начала вливания появляется

ощущение жара, первоначально локализующееся в области рта и далее быстро
распространяющееся по всему телу. С нарастанием чувства жара наступает
гиперемия или, реже, побледнение лица, сужение зрачков и падение мышечного
тонуса: при этом появляется резкое чувство слабости и, в редких случаях,
сонливость или длящийся в течение нескольких минут сон.

В течение первой минуты по окончании вливания ощущение жара

прекращается, чувство слабости начинает постепенно проходить (в это время у
больных с моносимптоматическими истерическими расстройствами и

постконтузионной   глухонемотой   обнаруживается   восстановление   утраченных
функций).   Быстрое   введение   большой   дозы   хлористого   кальция   вызывает
резкие вегетативные изменения, выражающиеся в учащении, реже замедлении
пульса,   некотором   повышении   кровяного   давления   и   обычно   резком
увеличении   числа   лимфоцитов   (в   1   ½   —   2   раза)   и   уменьшении   числа
сегментированных лейкоцитов. Эти изменения наступают в первую же минуту
после введения кальция и держатся в течение 3—5 минут.

При купировании истерических симптомов кальциевым ударом перед

введением хлористого кальция больному указывается, что имеющийся у него
истерический   симптом   обратим   и   что   он   исчезнет   сразу   же   после   того,   как
лекарство   будет   введено   (после   того,   как   возникнет   ощущение   жара).   При
лечении   истерических   моносимптомов   (параличи,   мутизм,   сурдомутизм,
блефаро-спазм и т. п.) через несколько секунд после вливания больному резким
повелительным   тоном   предлагается   убедиться,   что   утраченная   им   функция
восстановилась:   при   параличах   —   произвести   движения   бывшей   парали-
зованной частью тела, при мутизме или сурдомутизме — ответить на те или
иные вопросы или выполнить те или иные действия, например назвать свою
фамилию, ответить, хочется ли пить, открыть рот, показать язык и т. п. Далее в
течение   нескольких   минут   больной   побуждается   к   упражнению   утраченной
функции. Если же в случае истерических моносимптомов в течение первых 5
минут   после   вливания   терапевтический   эффект   оказывается   недостаточным,
вводится аналогичным образом еще 10 мл 10% раствора хлористого кальция.

При лечении истерических гиперкинезов, рвоты, нарушений функции

внутренних органов проводится курс из 6—10 вливаний через день. В
наступлении терапевтического эффекта у больных неврозами, помимо фармако-
логического действия хлористого кальция на нервную систему и сильного
сенсорного раздражения интероцептивной сферы, большую роль играет прямое
и косвенное внушение наяву (связано с ощущением жара во время вливания),
ведущее к возникновению «волны возбуждения, смывающей тормозные пункты
в коре» (протрептика).

Лечение кальциевым ударом истерических реакций, аффективно-шокового

ступора   и   так   называемой   постконтузионной   глухонемоты   было   с   успехом
применено   в   годы   Великой   Отечественной   войны   в   ряде   медсанбатов   и
госпиталей.   Во   многих   случаях   удавалось   одномоментно   купировать
моносимптоматические   истерические   расстройства   и   постконтузионную
глухонемоту

путем однократного внутривенного введения большой дозы хло-

ристого кальция.

Полное устранение истерических симптомов наступало у 88% больных со

свежими истерическими моносимптомами (глухонемотой, мутизмом, глухотой,
ступором, параличами, блефароспазмом и амаврозом), причем в большинстве
случаев — непосредственно или в течение первых часов после кальциевого
удара. Среди больных со свежей, постконтузионной глухонемотой и мутизмом
полное устранение глухонемоты и мутизма после кальциевого удара наступили
у 83%, причем у 43% сразу же после первого вливания кальция. Особенно
эффективным лечение было в тех случаях, когда оно проводилось в первые 4

Описание лечения кальциевым ударом так называемой постконтузионной глухонемоты и

аффективно-шокового ступора приведено в труде «Опыт советской медицины в Великой
Отечественной войне 1941—1945 гг. (М, 1949, т. 26, стр. 76 и 93) и в посвященном В. А.
Гиляровскому юбилейном сборнике «Проблемы современной психиатрии» (М., 1948, стр. 450—
451), а также в нашей работе (1952).

дня от начала заболевания. Положительные результаты в некоторых случаях
наблюдались при лечении истерических гиперкинезов, припадков и сумеречных
состояний. При лечении истерических моносимнтомов, таких, как сурдомутизм,
мутизм, параличи, амавроз и блефароспазм, метод эфирной маски, по нашим
наблюдениям, является более эффективным, чем применение кальциевого
удара.

Мы не считаем, что в медицинской практике следует отказаться от

применения небольших (обычных) доз хлористого кальция и применять вместо
них лишь большие дозы. Дозу хлористого кальция нужно индивидуализировать
в зависимости от состояния больного и характера патологического процесса,
наряду с небольшими (обычными) дозами хлористого кальция в некоторых
случаях целесообразно применять и большие его дозы — лечение кальциевым
ударом.

ИНСУЛИНОВАЯ И СУДОРОЖНАЯ
ТЕРАПИЯ

Инсулиновая терапия широко применяется для лечения больных

шизофренией. Лечение инсулиновыми комами состояний депрессии и тревоги
психогенного  генеза,  а также  истерических  симптомов  было предпринято  во
время   второй   мировой   войны   рядом   английских   и   американских   авторов
(Sargant,   Creske,   Sands  и   др.),   однако   без   особого   успеха.   Вследствие   малой
эффективности   его   при   терапии   указанных   выше   состояний,   а   также   в
результате данных ряда авторов, свидетельствующих о том, что инсулиновые
комы могут привести к органическим изменениям в мозгу больного, указанный
метод   для   лечения   больных   неврозами   и   реактивными   психозами   мало
применим.

Судорожная терапия, предложенная в 1935 г. венгерским психиатром Meduna

для лечения больных шизофренией, вскоре стала применяться и для лечения
затяжных   неврозов.   Особенно   широко   метразоловая,   камфарная   и
электросудорожная   терапия   использовалась   для   лечения   затяжных   форм
неврозов, не поддававшихся другим видам терапии, во время второй мировой
войны (Ю. А. Поворинский, 1941; И. М. Фейгин, 1944;  Good, Torrie, Kenton  и
др.)- Так, И. М. Фейгин применял судорожную терапию в 8 случаях затяжных
истерических   моносимптоматических   расстройств,   не   поддававшихся   другим
методам терапии, из них в 5 — с эффектом и в 3 — безуспешно. Для успеха
лечения,   как   указывает   автор,   не   всегда   было   достаточно   одного   припадка,
иногда требовалось вызывать его 4—5 раз. Во всех случаях, когда лечение было
проведено   до   конца,   наблюдались   хорошие   результаты.   В   случаях   неуспеха
лечение было прервано из-за резкого сопротивления больных терапии. Russel и
Straus на основании собственного опыта пришли к выводу, что «конверсионная
истерия»   обычно   не   поддается   электросудорожной   терапии.   Электросудо-
рожная терапия не дает также положительного эффекта и при лечении больных
неврозом навязчивых состояний и психастенией.

Механизм терапевтического действия судорожной терапии остается еще

недостаточно ясным. Ряд авторов придают большое значение наступающей при
этом острой аноксемии Himvich, Alexander, Gellhorn и др.) и развивающемуся
сильнейшему страху (Good и др.). Повторные гипоксемии ведут, по Gellhorn, к
повышению реактивности вегетативных центров и длительному преобладанию

симпатической нервной системы над парасимпатической; аноксемия является
сильнейшим стимулятором нервной системы. Судорожная терапия, по данным
Gellhorn,  стимулирует   гипоталамическую   область,   в   то   время   как   при
инсулиновой   гипогликемии   и   барбитуратовом   длительном   сне   повышение
активности   гипоталамуса   и   продолговатого   мозга   является   следствием
растормаживания — освобождения этих областей от кортикального контроля.
При судорожной (метразоловой и электросудорожной) терапии оно возникает
еще и в результате прямого возбуждающего действия электрического тока на
подкорку. Повышение тонуса подкорки ведет к повышению тонуса коры, чем,
возможно, и объясняется терапевтический эффект судорожной терапии, а также
наблюдаемое   при   ней   восстановление   угасших   условных   рефлексов   у
экспериментальных   животных  (Gellhorn).  По   мнению   Е.   С.   Авербуха,   при
электросудорожной терапии происходит стимуляция подкорковых образований
и отсюда нейро-вегетативная перестройка организма. А. С. Чистович полагает,
что  первично  электрический  ток  воздействует  на кору  мозга, вызывая в ней
сверхсильное   возбуждение,   и   как   следствие,—   развитие   запредельного
торможения. Основная локализация действия связывается все же с подкоркой.
Очевидно,   при   электросудорожной   терапии,   как   указывал   А.   О.   Долин,
возникает волна возбуждения. Последняя, вероятно, может «смывать тормозные
пункты» в коре, приводя к устранению патологических симптомов.

Ким Ен Бом в Институте физиологии имени И. П. Павлова (Ленинград)

применил   камфарно-судорожную   терапию   для   лечения   экспериментальных
неврозов   у   собак.   После   троекратного   вызова   судорожных   припадков   нев-
ротические   явления   у   собаки   исчезли.   «По   литературным   данным   и   нашей
трактовке,—   пишет   Ким   Ен   Бом,—   можно   предполагать,   что   судорожная
терапия   укрепляет   функциональную   систему,   затормаживая   деятельность
клеток коры, устраняя застойную невротическую реакцию».

Недостатком судорожной терапии является тягостный для больного характер

лечения и его небезопасность — в 0,8% случаев мелкоточечные кровоизлияния
в  мозговое   вещество   и   другие   осложнения.   Поэтому   применение   указанного
метода   для   лечения   неврозов   и,   в   частности,   купирования   истерических
симптомов нецелесообразно. Лишь в исключительных случаях, при тяжелом и
очень   затяжном   течении   истерических   психозов   (псевдокататонического
ступора, пуэрилизма, псевдодеменции), не поддающихся другим видам терапии,
возможно применение нескольких электрошоков.

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ

НЕВРАСТЕНИЯ

Основным патогенетическим методом при неврастении является лечение,

направленное на устранение астении. Этого можно достигнуть предоставлением
больному   отдыха,   достаточного   сна   и   усиленного   питания,   назначением
глюкозы,   витаминов,   глицерофосфата   кальция,   фитина,   гематогена   и   других
общеукрепляющих веществ. В отношении полного освобождения больного от
работы   для   предоставления   ему   отдыха   нужна   большая   настороженность   и
строго   индивидуализированный   подход.   Лишь   при   выраженном   истощении
целесообразно на некоторое время полное освобождение больного от работы и
даже   назначение   ему   постельного   режима   с   усиленным   питанием.   В

большинстве   же   случаев   бывает   достаточно   освободить   его   от   чрезмерной
нагрузки,   сверхурочной   и   дополнительной   работы   и   помочь   установить
правильный   распорядок   дня,   обеспечивающий   достаточный   отдых.   Для
усиления ослабленного тормозного процесса показаны индивидуализированные
дозы брома, а также сочетание его с кофеином. При повышенной возбудимости,
раздражительности показаны транквилизаторы (андаксин, либриум и др.). При
затяжных   астенических   состояниях,   а   также   нарушениях   сна   может   быть
рекомендована   аутогенная   тренировка.   При   бессоннице   у   больных
неврастенией желательно избегать снотворных и стараться нормализовать сон
другими способами, например назначением получасовой прогулки перед сном,
теплых ножных или общих гигиенических ванн, исключив употребление перед
сном крепкого чая или кофе. При упорных нарушениях сна больному можно
рекомендовать  ложиться  спать  в строго определенное  время, например,  в 11
часов   вечера,   и   вставать   в   7   часов   утра,   лежать   в   постели   спокойно,   с
закрытыми глазами, не стараясь заснуть и не думая о сне, днем не ложиться
отдыхать   и   так   в   течение   месяца.   Сон   сам   по   себе   восстановится.   Если   в
нарушении сна большую роль играет тревожное ожидание его ненаступления
(невроз   ожидания),   то,   помимо   аутогенной   тренировки,   можно   применить
внушение   наяву   или   в   гипнотическом   сне,   рациональную   психотерапию,   а
также метод негативного воздействия (вариант 2).

В тех случаях, когда во время лечения больного неврастенией на него

продолжает   действовать   психотравмировавшая   обстановка,   породившая
заболевание,   важно   попытаться   ее   устранить.   Если   это   невозможно,   нужно
постараться   путем   убеждения   или   внушения   изменить   отношение   к   ней
больного   и   тем   самым   лишить   ее   патогенных   свойств.   Пока   это   не   будет
достигнуто, нередко отдых, общеукрепляющая терапия, лечение бромом и т. п.
оказываются малоэффективными.

В процессе психотерапии уделяется внимание выяснению и коррекции

характерологических   особенностей,   делающих   больного   особенно
чувствительным   к   тем   или   иным   психотравмирующим   воздействиям   или
порождающих   неуживчивость   в   коллективе.   В   тех   случаях,   когда   в   основе
патогенного   конфликта   лежит   несоответствие   между   уровнем   притязаний
личности и ее возможностями, психотерапия направляется на его устранение.

Элементы ипохондричности нередко встречаются у больных неврастенией.

При этом иногда  астения  отходит  на  задний  план,  а на  передний  выступает
ипохондрическая   установка,   препятствующая   восстановлению   рабо-
тоспособности. В этих случаях больному можно указать, что для его здоровья
необходима   тренировка,   в   связи   с   чем   назначается   режим   (форсированный
режим.—   А.   С),   который   он   должен   выполнять   (желательно,   чтобы   это
назначение   делалось   врачом,   пользующимся   авторитетом).   Далее   больному
предлагается заниматься деятельностью, выполнение которой должно убедить в
отсутствии у него астении и показать, что он обладает достаточной  силой и
выносливостью.

Больному с жалобами на интеллектуальную астению в клинике Leonhard

отменяются всякие лекарства и предлагается заниматься по 6 часов в день
умственным трудом, например с 9 до 11 часов и с 15 часов 30 минут до 16 часов
30 минут — изучением иностранного языка, с 11 часов 30 минут до 12 часов 30
минут — писать диктант, с 13 часов 30 минут до 15 часов 30 минут — само-
образованием. При жалобах на физическую астению с 9 до 11 часов назначается
прогулка (быстрая ходьба на расстояние до 10 км), с 11 до 12 часов и с 13 часов

30 минут до 15 часов 30 минут — спорт (30 минут — воллейбол, 1 час —
гимнастические упражнения, вызывающие боли в мышцах и резкое учащение
сердечной деятельности, 30 минут — теннис, занятия на гимнастических сна-
рядах или плавание). Курс лечения 17з месяца. В это время говорить о здоровье
запрещается.

Лечение неврастении может проводиться как в местных домах отдыха и

санаториях,   так   и   на   многих   курортах,   в   частности   при   неврастении   с
синдромом   гиперстении   и   раздражительной   слабости   —   на   климатических,
приморских, лесных курортах с углекислыми и радоновыми ваннами (Ахали-
Афони,   Сочи,   Гагра,   Кисловодск,   Боржоми,   Южный   берег   Крыма,   Одесса,
Прибалтика, Карельский перешеек, Боровое и др.)» при гипостенической форме
неврастении — преимущественно в местных неврологических санаториях.

При пребывании в домах отдыха или санаториях больные подвергаются

воздействию климатических факторов, которые могут вести к общему
укреплению организма и тем самым способствовать выздоровлению. Так, рядом
исследователей было показано благотворное влияние климата Черноморского
побережья на терморегуляцию (Н. М. Воронин и др.), сосудистую реактивность
(Е. С. Волков), активность щитовидной железы (А. А. Шатров), вегетативно-
вазомоторные нарушения (Л. А. Куницына) у больных неврастенией.
Благотворное влияние на этих больных оказывало и климатическое лечение в
условиях средней полосы России.

Лечебный эффект особенно высок и стоек, когда действие

психотравмировавшей ситуации устранено, но явления астении еще остаются
значительными или когда в этиологии неврастенического синдрома играют
роль, помимо психогенных, соматогенные факторы (инфекция, интоксикация;
нарушение питания и т. п.). Эффективность лечения больных неврастенией на
различных курортах Южного берега Крыма и средней полосы России
колеблется, по данным разных авторов, между 90 и 97%.

Нарушения функций внутренних органов

При лечении нарушений функций внутренних органов, ранее относившихся к

неврозам внутренних органов

, во всех случаях показана терапия убеждением,

внушением и самовнушением, в частности аутогенная тренировка. В
зависимости от патогенеза этих неврозов лечение их имеет свои особенности

В случаях когда нарушения функции внутренних органов представляют

проявление   общих   расстройств   нервной   деятельности,   вызванных   действием
психотравмирующих   раздражителей,   следует   прежде   всего   постараться   их
устранить.   Если   это   невозможно,   нужно   попытаться   путем   внушения   или
убеждения   изменить   отношение   больного   к   этим   раздражителям   и   таким
образом   устранить   возникший   конфликт.   Далее   применяют   лечебные
мероприятия,   направленные   на   устранение   имеющихся   общих   нарушений
высшей   нервной   деятельности,   о   которых   говорилось   при   рассмотрении
неврастении, в частности предоставление больному отдыха и покоя наряду с
общеукрепляющим   и   седативным   медикаментозным   лечением   (препараты
брома,   хлористый   кальций,   витамины,   глюкоза,   транквилизаторы)   Целебное
влияние может оказать трудотерапия, занятия спортом, мероприятия, ведущие к

Часть так называемых неврозов внутренних органов отнесена нами не к неврастении, а к

истерии (расстройствам вегетативных функций), где и рассматривается. Лечение их проводится
по принципам лечения истерии.

отвлечению внимания больного от болезненных нарушений и созданию у него
новых   интересов.   Показаны   физиотерапия   и   санаторно-курортное   лечение,
особенно   на   тех   курортах,   где   лечат   нарушения   функции   соответствующих
внутренних   органов   (например,   Кисловодск,   Ессентуки,   Железноводск).
Положительный   результат   может   дать   лечение   внушением,   направленное   на
непосредственное   устранение   болезненного   симптома;   если   же   причина,
вызвавшая заболевание, не осознается больным,— каузальная психотерапия.

В тех случаях, когда нарушения функции внутренних органов вызваны

внушением (например, внушающим действием слова при иатрогениях) или
самовнушением, основным методом лечения является убеждение и внушение
как наяву, так и в состоянии гипнотического или наркотического сна,
направленные на устранение болезненного симптома.

В тех случаях, когда расстройства функции внутренних органов возникают

по механизму воспроизведения патологического состояния действием до того
индифферентного раздражителя, ставшего патогенным условно-рефлекторным
раздражителем, выбор метода лечения будет зависеть от того, является ли
причина болезни скрытой или очевидной, т. е. осознана ли больным патогенная
условнорефлекторная связь. Если причина заболевания очевидна, то лучшие
результаты дает внушение в гипнотическом сне или наяву, если же она скрыта,
не осознана, то показана каузальная психотерапия. Положительные результаты
в обоих случаях может дать лечение убеждением.

Отдаленные результаты лечения «неврозов внутренних органов» еще мало

изучены. Они прослежены главным образом в отношении «неврозов сердца»,
возникших во время войны. Так, по Wegelius (1951), через 7 лет из 105 больных,
лечившихся   в   финском   госпитале   в   1941   —1944   гг.   по   поводу   «неврозов
сердца», у 66 наступило выздоровление или значительное улучшение состоя-
ния, у 32 — состояние осталось без перемен и у 7 — ухудшилось. По  Grant
(1940),   через   5—7   лет   среди   больных,   снятых   с   воинского   учета   по   поводу
«нейроциркулярной  астении»,  полное  выздоровление  или значительное  улуч-
шение   наступило   у   27   %,   незначительное   улучшение   у   17,8%   и   состояние
осталось без перемен у 56,2% больных. Оба автора не указывают, получали ли
больные   военные   пенсии   по   поводу   «невроза   сердца»,   возникшего   во   время
службы   в   армии,   и   не   отграничивают   истерические,   в   частности   рентные,
формы от других форм заболевания, что затрудняет оценку их данных. Wishow
(1939), а также  Bishop  и  Kimbro  (1943), обследовав через 20 лет больных, у
которых в 1918 и 1919 гг. был обнаружен «невроз сердца», не нашли у них
органических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Тем не менее все же
нельзя   отрицать   возможность   развития   органического   процесса   на   почве
длительных функциональных нарушений деятельности внутренних органов.

Прогноз «неврозов внутренних органов» в основном зависит от того,

устранено ли действие психотравмирующей ситуации, вызвавшей заболевание.
При своевременном распознавании и правильном лечении заболевания они
полностью обратимы, хотя нередко протекают длительно и нелегко поддаются
терапии.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ

При лечении нарушений половой сферы важно установить контакт с

больным, создать атмосферу искренности и доверия, позволяющую выявить и

обсудить наиболее интимные стороны человеческих отношений. Во многих
случаях это не представляет затруднений. Больной ищет помощи, охотно
делится своими переживаниями, испытывая облегчение при одной возможности
поделиться ими. Иногда, однако, чувство стеснения, естественного смущения
препятствует этому и требуется ряд повторных бесед с больным наедине для
того, чтобы контакт в этом отношении установился.

В первую очередь выясняется, имеется ли болезненное нарушение половых

функций   или   оба   супруга   в   половом   отношении   здоровы,   однако   жена   не
получает   полового   удовлетворения   из-за   дисгармонии.   В   последнем   случае
очень важно выявить не только духовные отношения между супругами, но и
интимные   подробности   половой   жизни,   которые   могут   играть   роль   в
возникновении дисгармонии и дать советы, направленные на ее преодоление.
Так, например, выясняется, испытывала ли жена раньше когда-либо оргазм и
при каких обстоятельствах. Начинает она половой акт возбужденной или нет.
Сухие   ли   ее   половые   органы   к   моменту   имиссии,   возникает   ли   половое
возбуждение   (появляется   ли   интерес)   ко   времени   окончания   полового   акта
мужем, активна ли она во время полового акта или пассивна, понимает ли она,
чего   ей   не   хватает   для   получения   полового   удовлетворения,   каковы
применяемые   позы,   какова   предварительная   подготовка,   каковы   условия
реализации сближения (спят ли они одни в комнате и т. п. ). Выясняется «диа-
пазон   приемлемости»   (Н.   В.   Иванов)   предварительных   ласк   для   каждого   из
супругов   —   какие   каждый   из   них   считает   допустимыми,   какие   —
недопустимыми, «аморальными», запретными.

Если муж заканчивает половой акт раньше жены и она остается

неудовлетворенной, можно сообщить приведенные в клинической части данные
о возможных причинах  этого,  в частности,  подчеркнуть,  что  часто  женщина
начинает   половой   акт   менее   возбужденной,   чем   мужчина,   и   нуждается   в
предварительной   подготовке.   Далее   пытаются   расширить   «диапазон
приемлемости» этой подготовки. Говорят о том, что если супруги любят друг
друга, то в любви все дозволено, приемлемо все, что может привести к половой
гармонии.   Могут   быть   приведены   данные   литературы   о   различных
применяемых  методах  подготовки.  Можно привести  слова  Kinsey  о том, что
многие женщины в США до начала половой близости нуждаются в ласках всего
тела, затем ласках, обеспечивающих ритмичные раздражения области клитора и
малых губ, и лишь после этого готовы к половому акту.

Указывается, что половой акт является нормальным (независимо от того, как

длительно и в каком ритме была проведена подготовка к нему, а также какую
степень полового возбуждения она успела вызвать), если имиссия произошла до
наступления оргазма и он возник во время фрикций, хотя бы и
кратковременных. Супругов наводят на мысль о целесообразности расширить
«диапазон приемлемости» и усилить предварительную сексуальную подготовку
с тем, чтобы жена успевала получить половое удовлетворение во время половой
близости.

Надо сказать, что беседа на эту тему ведется обычно с каждым из супругов в

отдельности или с одним из них. Она требует большого такта и деликатности и
нередко возможна лишь после ряда встреч с больным, когда контакт уже
установлен. Во время бесед обращается внимание мужа на то, что когда оргазм
гармонично наступает одновременно у обоих супругов, то все же у женщины
обычно он длится дольше, чем у мужчины, и она вследствие как физических,
так и психических особенностей нуждается еще в заключительных ласках.

Некоторые жены чувствуют себя разочарованными и неудовлетворенными,
когда их мужья сразу же по окончании полового акта отворачиваются от них и
засыпают, не проявляя к ним больше нежности и внимания.

При наличии «ножниц» между временем окончания полового акта мужчиной

и   женщиной   можно   рекомендовать,   кроме   того,   варьировать   позы   во   время
половой близости. У некоторых женщин оргазм намного быстрее наступает при
положении   на   боку   или   сверху,   над   мужчиной.   Мужчине   может   быть
рекомендовано   совершать   половой   акт   не   непрерывно,   а   с   паузами   —
устраивать их, когда половая возбудимость его чрезмерно возросла. Во время
пауз делать лишь ритмичные движения туловищем и таким образом, оказывая
ими давление на лобковую область женщины  (ограничив движения половым
органом). Первую, небольшую, паузу сделать сразу после введения полового
члена во влагалище. В это время на область клитора и малых губ женщины
положить руку и далее, на протяжении всего полового акта, оказывать пальцами
более или менее интенсивное, но не грубое, ритмичное давление или легкое
тактильное   раздражение   этой   области,   в  ритме   фрикций   Оно   суммируется   с
раздражением   гениталий   женщины   мужским   половым   органом   и   ведет   к
ускорению наступления у нее оргазма. Это особенно важно в тех случаях, когда,
как уже указывалось, клитор расположен сравнительно высоко и при обычной
технике   полового   акта   женщина   не   испытывает   достаточного   раздражения,
вследствие чего оказывается неудовлетворенной.

Если женщина весьма сдержана в своих сексуальных проявлениях, многие

мужчины  не чувствуют, насколько  велико  ее половое возбуждение  во время
половой близости и скоро ли у нее может наступить оргазм (в отличие от этого
большинство   женщин   чувствуют   приближение   оргазма   у   мужчины).   Иногда
мужчине бывает трудно судить также о том, какой ритм и амплитуда фрикций
для   женщины   в   тот   или   иной   период   половой   близости   являются
оптимальными. В таких случаях иногда рекомендуют женщине взять на себя
инициативу в регулировании полового акта и дать понять мужу, что от него
требуется.   Положить,   например,   руку   на   его   талию   и   легкими   движениями
регулировать его активность, то тормозить ее, если возбуждение мужа слишком
возросло, а женщина еще мало возбуждена, то легким движением руки придать
желательный темп фрикциям, дав понять мужу, что теперь ему не следует себя
больше сдерживать.

При сухости половых органов женщины, помимо более длительной

подготовки ее предварительными ласками, рекомендуют одному из партнеров
слегка  смазать   свои половые  органы   жиром с  тем,  чтобы  женщине  не  было
больно в начале полового акта, а также чтобы уменьшить силу трения, так как
иначе это может привести к более быстрому наступлению эякуляции у муж-
чины и сделать его неспособным к длительному половому акту. Это же иногда
рекомендуется и молодоженам при возникновении трудностей с дефлорацией.
Для   того   чтобы   мужчина   стал   способен   к   более   длительному   совершению
полового   акта,   могут   быть   рекомендованы   и   средства,   на   которых   мы
остановимся при рассмотрении лечения преждевременной эякуляции

Надо сказать, что даже, казалось бы, очень резкое расхождение между

временем наступления оргазма у мужа и жены преодолимо при доброй воле с
обеих сторон, взаимной искренности и терпении Возможность адаптации в этом
отношении очень велика. Не случайно некоторые женщины, может быть
немного утрируя, говорят, что нет такого мужчины, который не смог бы им
доставить полового удовлетворения

НЕВРОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (А.М. Свядощ) - часть 17