НЕВРОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (А.М. Свядощ)

врачом, потом один. Аутогенную тренировку в этих случаях хорошо сочетать с
лечением по методу угашения условной связи. Для лечения истерии, по нашему
мнению, аутогенная тренировка не подходит из-за внут-реннего сопротивления
больных терапии. Без активного же участия больного проведение аутогенной
тренировки невозможно.

Недостатком метода является то, что требуется значительное время для его

осуществления. Около ¼ больных преждевременно прерывает тренировку или
потому,   что   им   не   удается   сосредоточить   внимание   на   ее   выполнении,   или
вследствие скептического отношения к ней и скрытого сопротивления лечению,
или в результате недостатка выдержки, неспособности к длительному волевому
усилию. Дети до 10 лет обычно не могут освоить эту методику. Аутогенную
тренировку   целесообразнее   всего   применять   в   комплексе   с   другими
психотерапевтическими   методами,   в   частности   сочетать   с   лечением   убе-
ждением   и   внушением.   Могут   применяться   при   ней   и   мотивированные
самовнушения.

КАУЗАЛЬНАЯ И АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

При каузальной психотерапии происходит обмен информацией между

больным и врачом, ведущий к осознанию и отреагированию больным
психотравмировавших переживаний.

Если человеку многократно вводить под кожу инсулин, то в конце концов

замена   инъекции   инсулина   инъекцией   физиологического   раствора   или
дистиллированной воды может вызвать условнорефлекторную гипогликемию.
Возникший условный рефлекс протекает независимо от желания человека и не
может быть им произвольно подавлен. Однако если человеку станет известно,
что   вместо   инсулина   ему   будет   введена   вода,   то   условно-рефлекторная
гипогликемия   не   наступит.   По   всей   вероятности,   условный   рефлекс   в   этом
случае не возникает, так как вызвавший его условнорефлекторный раздражи-
тель получил новое сигнальное (информационное) значение.

Во многих случаях важной предпосылкой возможности устранения

патологической   условнорефлекторной   реакции   или   влияния   некоторых
неосознаваемых переживаний  является  осознание  тех обстоятельств,  которые
привели к их возникновению. Так, например, у одной нашей больной, у которой
понос   возникал   по   условно-рефлекторному   механизму,   причем   подавить   его
появление   усилием   воли   ей   не   удавалось,   выздоровление   быстро   наступило
после того, как ей разъяснили причину его возникновения (она осознала, что
ставшая для нее неприятной служебная обстановка вызывает его по механизму
условного рефлекса). В наблюдении, приведенном  О. В. Кербиковым (1955),
«...человек,   эрудированный   в   вопросах   медицины,   имел   впервые   приступ
стенокардии тогда, когда он находился в парикмахерской. Когда в следующий
раз он пришел в парикмахерскую, приступ повторился. Больной решил бриться
дома. Взял в руки бритву — опять сжимающая боль в области сердца, опять
стенокардические явления. Так установилась временная патологическая связь.
Однако он сам дал себе отчет в том, что у него развилась патологическая вре-
менная связь и, установив это, он смог бриться».

Таким образом, как оказалось, для того чтобы избавиться от некоторых

болезненных симптомов психогенного генеза, нужно выявить и осознать
породившую их причину. Причина по-латыни causa, поэтому и метод лечения,
основанный на выяснении причины заболевания, может быть назван

каузальной, или причинной, психотерапией. В широком смысле слова он
относится к аналитическим методам.

Принцип аналитической терапии был выдвинут Freud. Им же дан анализ

формирования некоторых невротических симптомов, в частности навязчивости
у   одной   больной,   и   показана   их   связь   с   реальными   (не   инфантильно-
сексуальными)   психотравмирующими   переживаниями.   Однако   подобные
случаи симптомообразования  Freud  считал редкими и при разработке метода
аналитической   терапии   пошел,   как   указывалось   (стр.   30—33),   по   пути
психоанализа.   При   рассмотрении   его   мы   останавливались   на   отличии   от
психоанализа каузальной психотерапии.

При каузальной психотерапии отыскиваются «вместе с больным или, помимо

его, или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те
разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми
может быть связано происхождение болезненного отклонения...

Это не всегда бывает просто сделать. Для выяснения их иногда приходится

длительно   и   многократно   беседовать   с   больным,   выясняя   различные
обстоятельства   его   жизни.   Иногда   много   ценного   может   дать   словесный   ас-
социативный   эксперимент,   а   также   изучение   сновидений   больного,
восстановление   в   памяти   забытых   им   событий   путем   расспроса   во   время
гипнотического сна, изучение его свободных ассоциаций и всплывающих у него
воспоминаний. После того как неосознаваемые больным причины заболевания
обнаружились,   выявились   имевшиеся   у   него   очаги   застойного   инертного
возбуждения   или   патологически   зафиксировавшиеся   условнорефлекторные
связи,   не   нашедшие   достаточного   отражения   в   сознании,   приступают   к
разъяснению их больному. Стремятся, чтобы больной сам пришел к выводу об
их   существовании.   Таким   образом,   устанавливают   связь   между   ними   и
остальным   содержанием   психики   больного.   После   того   как   такая   связь
установлена,   в   случае   успеха   лечения   больной   оказывается   избавленным   от
своего болезненного симптома.

В процессе лечения по этому методу при прикосновении к «больному

пункту» у больного иногда возникает бурная эмоциональная реакция, нередко с
рядом   экспрессивных   движений   —   моторным   разрядом   (чаще   всего   это
наблюдается при лечении больных истерией). В достижении терапевтического
эффекта  в этих случаях,  по  всей  вероятности,  играет  роль и отреагирование
психотравмирующего   переживания   (подробнее   мы   на   нем   остановимся   при
рассмотрении лечения катарзисом).

Каузальная психотерапия сама по себе далеко не всегда приводит к

излечению.   Наиболее   целесообразно   применять   ее   в   сочетании   с   терапией
убеждением   и   внушением,   особенно   до   того,   как   проводить   последнее.   Она
применима   при   лечении   неврозов   в   тех   случаях,   когда   причина,   вызвавшая
заболевание,   является   скрытой.   Примерами   лечения   по   этому   методу   могут
служить следующие наблюдения.

Девочка 12 лет обратилась с жалобами на рвоту, вызываемую запахом хвои. Явления эти

держатся у нее уже несколько лет. Причину их возникновения ни она, ни ее родители указать не
могут. Попытки  устранить  рвоту соответствующим  внушением  в гипнотическом  сне  второй
степени по Форелю давали кратковременный эффект. Отвращение к запаху хвои исчезало во
время  гипнотического   сна  и  вновь  возобновлялось  через   15—20  минут   после  пробуждения.
Тогда в гипнотическом сне второй степени по Форелю больной было указано, что сейчас она
отчетливо   вспоминает   то   время,   когда   запах   хвои   ей   стал   впервые   неприятен.   Больная
рассказала,   что   в   возрасте   6   лет   она   вошла   в   комнату,   где   лежал   ее   умерший   дедушка   и,

И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. Т. III, кн. 2. М.—Л., 1951, стр. 148.

подойдя, поцеловала его. Вокруг был резкий запах хвои. Когда же она приблизилась к трупу, то
почувствовала, кроме того, исходивший от него неприятный запах, вызвавший у нее тошноту и
рвоту. Вспоминая пережитое, больная покраснела, дыхание стало учащенным, речь—
взволнованной, появилось легкое дрожание всего тела. На вопрос, что же у нее вызвало рвоту,
она ответила: «Запах трупа». И далее сказала, что запах хвои и даже только напоминание о нем
стали вызывать рвоту. По пробуждении отвращение к запаху хвои полностью исчезло.

Таким образом, в данном случае условнорефлекторная реакция перестала

появляться, как только условия возникновения ее были вскрыты и осознаны
больной. При этом известную роль в наступлении терапевтического эффекта
мог играть и механизм обладания очага патологически инертного возбуждения
путем разряда его энергии (катарзис).

У другой больной, студентки 19 нет, дрожание, чувство страха и рвота стали появляться

тогда, когда ее жених начинал обнимать ее, хотя он ей нравился. К нам она обратилась, когда
это стало угрожать возможности замужества.

Больной было указано, что в основе ее заболевания лежит возникновение рвоты по

механизму условного рефлекса. «Если испытуемому вводить инсулин под кожу, то вскоре после
инъекции инсулина наступит уменьшение количества сахара в крови. Оно наступает независимо
от желания человека. Если после ряда инъекций инсулина однажды ввести под кожу вместо
инсулина физиологический раствор, не говоря об этом больному, то физиологический раствор
по механизму условного рефлекса вызовет такую же реакцию, как инсулин. При этом опять-
таки усилием воли испытуемый не сможет задержать ее наступление. Если же испытуемому
станет   известно,   что   вместо   инсулина   ему   вводится   физиологический   раствор,   то   теперь
инъекция физиологического раствора уменьшения содержания сахара  в крови  не вызовет...»
Далее  ей рассказано об  описанном выше  больном с навязчивым сомнением,  не осталась  ли
дверь открытой, которое прошло после того, как он осознал его генез. Больной было сказано:
«Объятия вашего жениха могут вызывать у вас страхи и рвоту только до тех пор, пока вы не
знаете, сигналом чего они для вас в действительности являются, пока вы не знаете, с каким
отвратительным,   вызывающим   рвоту   событием   и   представлениями   они   у   вас   связаны.
Постарайтесь же вспомнить о всех событиях вашей жизни, которые можно связать с представ-
лениями об отвращении».

В течение трех бесед с больной, во время которых она рассказывала о различных событиях

своей   жизни,   установить   генез   этой   рвоты   не   удавалось.   Во   время   четвертой   беседы   ей
предлагалось спокойно, сидя в кресле, вспоминать и говорить все, что ей придет в голову, без
всякого отбора Больная долго говорила и вдруг на момент умолкла и слегка покраснела. Далее
при настойчивой просьбе рассказать то, о чем она только что подумала, сообщила, что она
вспомнила о женихе ее старшей сестры, но что это, по ее мнению, неважно и она не хочет об
этом говорить. После  повторной  просьбы больная сообщила, что в возрасте  8 лет  однажды
случайно   увидела   отвратительную   сексуальную   сиену   между   сестрой   и   ее   женихом   Это   ее
сильно потрясло и вскоре вызвало рвоту «Теперь  я понимаю,— сказала больная в ответ  на
наводящий вопрос,— когда мой жених меня обнимает, целует, это, видимо, напоминает мне о
тех   событиях   и   поэтому   вызывает   рвоту.   Но   он   у   меня   хороший!»   Наступило   полное
выздоровление.

Этим же методом было достигнуто описанное выше излечение больных

неврозом навязчивых состояний и психастенией.

Во время лечения больных желательно вместе с ними выявлять и обсуждать

условия формирования у них черт характера, способствовавших возникновению
заболевания, с тем, чтобы добиться их смягчения и общего оздоровления
личности.

Одна наша больная неврозом навязчивых состояний страдала от навязчивой мысли, что она

все делала «не так». Она быта вынуждена десятки раз переделывать любое совершенное ею
дейст-вие — перетирать посуду, перестилать скатерть, переставлять стул и т. п. В процессе
лечения больная постепенно пришла к убеждению, что ее навязчивая мысль вовсе не является
нелепой, абсурдной, неизвестно откуда возникшей, как ей это вначале казалось, а отражает ее
глубокое сожаление от того, что она в жизни поступила «не так»: сделала аборт, вследствие
чего лишилась возможности материнства. Во время бесед с больной были детально про-
анализированы условия формирования ее характера Показана неправильность, уродливость

воспитания, полученного ею в семье, которое привело к формированию у нее эгоцентризма,
переоценки своей личности и появлению притязаний, не соответствующих ее возможностям.
Обсуждена с больной роль ее характерологических особенностей в возникновении заболевания
и указана важность включения ее в трудовую деятельность в условиях коллектива

Таким образом, достигнуто не только устранение явлений навязчивости, но и

некоторое общее оздоровление личности. В другом случае у больной
психастенией оно было достигнуто в процессе обсуждения условий воспитания
в семье (подавление активности ребенка, запугивание и т. п.),
способствовавших формированию у нее таких черт характера, как боязливость,
нерешительность, мнительность, а также тех переживаний, которые привели к
их усилению.

Сочетание каузальной и рациональной психотерапии лежит, на наш взгляд, в

основе разработанной В. Н. Мясищевым, Е. К. Яковлевой и Р. А. Зачепицким
так   называемой  патогенетической   психотерапии,   направленной   на  выяснение
патогенеза болезни. В процессе лечения врач выясняет обстоятельства жизни
больного и те психотравмирующие события, которые привели к возникновению
невроза,   обсуждая   их   с   больным.   Большое   внимание   уделяется   выявлению
характерологических   особенностей,   сделавших   больного   весьма   чувствитель-
ным к тем или иным психическим воздействиям и изменению неправильного
отношения личности к окружающему.

НЕКОТОРЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ПРИЕМЫ

Коллективная, или групповая, психотерапия

Коллективная, или групповая, психотерапия стала применяться с начала XX

столетия (Н. В. Вяземский, 1904; Pratt, 1905; Г. Н. Неткачев, 1909; В. М.
Бехтерев, 1910, и др.). С этого времени интерес к ней не ослабевает: только в
1960—1965 гг. в зарубежной печати ей посвящено свыше 400 работ. В СССР
методы ее разрабатывались В. А. Гиляровским, Б. Н. Бирманом, М. С. Лебе-
динским, Н. В. Ивановым, И. 3. Вельвовским, Р. А. Зачепицким, Е. К.
Яковлевой, И. М. Вишем, С. С. Либихом, А. М. Свядощем и др.

Особенностью коллективной психотерапии является то, что сеансы ее

проводятся   врачом   одновременно   с   группой   больных   и   что   при   этом
формируется коллектив больных, который оказывает лечебное воздействие на
его   членов.   Во   время   сеансов   коллективной   психотерапии   применяются
принципиально те же методы, что и при индивидуальной. Так, например, могут
проводиться   коллективные   сеансы   гипнотерапии   (при   лечении   хронического
алкоголизма),  аутогенной тренировки, внушения во время естественного  сна.
Технику их мы описывали при рассмотрении указанных методов, поэтому здесь
остановимся лишь на коллективной рациональной психотерапии

Сеансы коллективной рациональной психотерапии проводятся с группой

больных обычно 1—2 раза в неделю в течение часа. Эти группы могут быть
большие (15 человек и больше), средние (7—14 человек) и малые (2—6
человек). В то время как при проведении коллективных сеансов внушения или
самовнушения (аутогенной тренировки) желательна максимальная
однородность групп (группа лечащихся по поводу алкоголизма, группа больных

Многие авторы пользуются термином «коллективная, или групповая, психотерапия» в узком

смысле слова, понимая под ним лишь рациональную коллективную психотерапию.

логоневрозами, группа с «неврозом сердца» и т. д.), при рациональной коллек-
тивной   психотерапии   больных   неврозами   комплектование   групп   на   основе
клинических   форм   болезни   (группа   больных   истерией,   группа   больных
психастенией и т. д.) или однородности симптомов нерационально. Оно сужает
возможности   обсуждения   различных   проблем   и   ведет   к   чрезмерной
концентрации   лиц   со   сходными   характерологическими   особенностями,
затрудняющими   коллективное   обсуждение   вопросов   (эгоцентризм,   пре-
тенциозность у больных истерией, мнительность, нерешительность у больных
психастенией).   Наиболее   целесообразно,   по   мнению,   Е.   К.   Яковлевой,   Р.   А.
Зачепицкого и В. Д. Часова, объединение в одну группу больных с разными
формами   неврозов   с   разделением   групп   на   мужские   и   женские.   При
комплектовании,   особенно   малых   и   средних   групп   из   числа   больных
стационара, могут быть применены и социометрические методы, позволяющие
выяснить отношения, сложившиеся между отдельными больными. Для этого им
раздаются   анкеты,   в   которых   имеются   вопросы:   «С   кем   бы   из   больных   вы
хотели бы быть в одной палате?» или «С кем из больных вы не хотели бы быть
в одной палате?» и т. д.

Во время сеансов коллективной рациональной психотерапии подчеркивается,

что   неврозы   являются   функционально   обратимыми   заболеваниями.
Разбираются особенности различных патогенных ситуаций и отношения к ним
личности, рассматриваются пути преодоления невроза, показывается важность
перевоспитания,   умения   преодолеть   отрицательные   ха-рактерологические
особенности,   тренировки   нервных   процессов,   отмечается   значение   труда   и
гигиенического режима для сохранения здоровья и т.д. Обсуждаются истории
заболевания   выписавшихся   больных,   а   также   различные   типичные
психотравмирующие ситуации, ведущие к болезни Примеры подбираются так,
чтобы они позволили больному узнавать отдельные черты своей болезни без
того, чтобы быть узнанным окружающими

Вариантом коллективной рациональной психотерапии является

внутрисемейная групповая психотерапия, при которой врач проводит беседы со
всеми членами семьи больного одновременно Он помогает  им разобраться в
возникших   «семейных   трудностях»,   обсуждает   не   только   вопросы
психогигиены,   но   и   поведение   того   или   иного   члена   семьи,   формы   его
реагирования на те или иные раздражители, т е. выступает и как врач, и как
воспитатель, и как наставник. Наши наблюдения свидетельствуют о высокой
эффективности   внутрисемейной   групповой   психотерапии,   позволяющей
оздоровить отношения в семье и тем самым устранить  возможный источник
психической травматизации.

На одном из вариантов коллективной психотерапии — «психодраме» по

терминологии Moreno, мы остановимся при рассмотрении лечения катарзисом.

Достоинством коллективной психотерапии является то, что при ней врач

затрачивает   меньше   времени   на   проведение   лечения   и   может   одновременно
охватить   целую   группу   больных.   Кроме   того,   внушаемость   больного,
доступность   психотерапевтическому   воздействию   при   условии   пребывания   в
коллективе обычно возрастают.

При проведении сеансов коллективной рациональной психотерапии, помимо

врача, психотерапевтическое воздействие оказывается в процессе беседы и
другими членами коллектива. Высказываемые врачом взгляды и разъяснения по
поводу тех или иных обсуждаемых вопросов воспринимаются больным не как
адресованные специально к нему с целью успокоить его или устранить

имеющийся у него симптом, а как обращенные ко всему коллективу и поэтому
вызывают большее доверие и меньшее сопротивление. Наблюдение за успехами
в лечении других больных повышает веру в его успех, укрепляет установку на
выполнение   рекомендуемых   врачом   мероприятий.   Отношения,   возникающие
между   больными   внутри   лечебной   группы   (интерперсональные   отношения),
могут   способствовать   отвлечению   от   болезненных   переживаний,   появлению
новых   интересов,   выявлению   характерологических   особенностей   каждого
больного,   подлежащих   коррекции   путем   психотерапии.   Иначе   говоря,
коллективные   сеансы   могут   иметь   как   лечебное,   так   и   диагностическое
значение.

Недостатком метода коллективной психотерапии является то, что при

проведении   коллективных   сеансов   трудно   оказать   строго
индивидуализированное   воздействие   на   больного.   Поэтому   сеансы
коллективной психотерапии должны сочетаться с индивидуальными сеансами и
проводиться   врачом,   хорошо   знающим   больных.   Сеансы   коллективной
рациональной   психотерапии   могут   сочетаться   с   коллективными   сеансами
внушения   или   самовнушения   (аутогенной   тренировки)   или   прогрессивной
мышечной релаксации, которые проводятся с группой непосредственно после
сеанса рациональной коллективной терапии, образуя как бы ее продолжение.

Изменение отношения больного к своему заболеванию, начавшаяся

перестройка   личности,   наступившие   под   влиянием   сеансов   коллективной
рациональной психотерапии, отчетливо выступили, когда больных опросили до
и после начала лечения, какие перемены в жизни могли бы содействовать их
выздоровлению (анкетный опрос 500 больных неврозами, проведенный С. С.
Либихом). До начала курса из 6—8 сеансов коллективной психотерапии 30%
больных   ответили:   «Не   знаю»,   20%   дали   неопределенные   ответы   и   50%
высказали   чисто   утилитарные   желания   («получить   квартиру»,   «получить
путевку»,   «меньше   работать»   и   т.   д.).   По   окончании   курса   психотерапии
большинство   ответило:   «изменить   свой   характер»,   «правильно   относиться   к
жизненным трудностям», «работать».

Коллективная рациональная психотерапия особенно показана, когда важно

добиться   устранения   нежелательных   характерологических   особенностей
больного, изменения его отношения к психотравмирующим событиям, а также в
тех  случаях,  если  требуется  повлиять  на его  взгляды, установки,  его  оценку
своего   болезненного   состояния,   формы   реакции,   те   или   иные   жизненные
трудности.

Условнорефлекторная терапия

Условнорефлекторной терапией в широком смысле слова называют лечебные

методы, основанные на действии любых условнорефлекторных раздражителей
— как безречевых, так и речевых, т. е. включают в нее все виды психотерапии.
Мы будем пользоваться этим понятием в более узком смысле слова и относить
к нему лишь методы, основанные на выработке элементарных условно-
рефлекторных связей, не требующих участия речевых воздействий. Такие связи
замыкаются на уровне первой сигнальной системы, хотя и могут находить
отражение во второй.

Условнорефлекторная терапия является одной из форм лечения

информацией. Условнорефлекторный сигнал— информация о событии, которое

с несомненностью должно наступить; условнорефлекторная реакция —
подготовка организма к этому событию. Иначе говоря, условный рефлекс — это
предвосхищение определенной ситуации и подготовка к ней, в то время как
ориентировочная реакция — предвосхищение неопределенной ситуации (И. М.
Фейгенберг).

Если звонок вызывает выделение слюны у животного, это значит, что

организм   животного   прогнозирует   поступление   пищи   вслед   за   звонком   и
готовится   к   ее   приему.   Если   звонок   не   подкреплять   едой,   он   утратит   свое
информативное   значение   и   перестанет   вызывать   слюноотделение.   Процесс

верификации информации при выработке условного рефлекса и его угашение могут
быть алгоритмизированы.

При выработке элементарных условных рефлексов у человека очень важно,

чтобы   подкрепление   безусловно-рефлекторным   раздражителем   следовало
достаточно быстро за действием условнорефлекторного раздражителя с целью
избежать   психической   переработки.   Так,   в   опытах  McAmster  условный
зрачковый   рефлекс   у   человека   легче   всего   удавалось   выработать   при
подкреплении через ½ секунды и не удавалось через 2 ½ секунды. Возможно,
неуспех   условнорефлекторной   терапии   человека   кроется   иногда   в
несоблюдении этого требования.

Эмпирически методы условнорефлекторного воздействия с незапамятных

времен применяются в педагогике, например при отучивании детей от «дурных
привычек» (легкий удар по руке, как только ребенок совершил или пытается
совершить запретное движение). Теоретическую основу условнорефлекторной
терапии   заложили   работы   И.   П.   Павлова.   Впервые   выработка   условных
(сочетательных,   по   терминологии   В.   М.   Бехтерева)   рефлексов   с
терапевтической   целью   была   предложена   В.   М.   Бехтеревым   в   1914   г.   В
дальнейшем   стали   применяться   методы   условнорефлекторной   терапии,
основанные   на   выработке   болевого   (Н.   В.   Канторович,   1929)   и   особенно
рвотного   условного  рефлекса  (И.  Ф.  Случевский   и  А.  А.  Фрикен,  1933)  для
лечения хронического алкоголизма, а также вызывание условнорефлекторной
гипогликемии   путем   замены   инсулина   физиологическим   раствором,
гипертермии — заменой серы индифферентным веществом или вызывание сна
— заменой снотворного содой.

В 1917 г. В. М. Бехтерев предложил для лечения истерических параличей,

анестезий,   слепоты,   глухоты   и   др.   вырабатывать   условные   рефлексы   путем
сочетания индифферентного светового или звукового раздражителя с болевым
безусловнорефлекторным   (электрическим   током),   вызывающим   пассивно-
оборонительную   реакцию.   При   этом   он   заметил,   что   если   у   больного   с
истерическим   параличом   удается   вызвать   условнорефлекторное   движение
парализованной   конечности,   то   наступает   выздоровление   от   паралича.
Аналогично, если удается вызвать условнорефлекторную реакцию на световой
раздражитель у больного с истерической слепотой, наступает выздоровление от
истерической слепоты и глухоты.

Излечение происходит, по мнению В. М. Бехтерева, вследствие прямого

растормаживания угнетенной функции.

Предложенный В. М. Бехтеревым метод лечения истерических расстройств

может найти применение, особенно в сочетании с терапией внушения, при
лечении больных истерией. К сожалению, в литературе мы не нашли указаний
на то, что после В. М. Бехтерева этот метод кем-либо применялся.

В 1953 г. польский физиолог Zbrozina показала, что если многократно

подавать   кратковременные   сигналы   перед   тем,   как   собака   кончает   есть,   то
вскоре этот сигнал начнет тормозить пищевую реакцию, даже если он будет дан
в середине еды. Поэтому  Wolpe  предположил, что если вызывать у человека
неприятные ощущения электрическим током и выключать его сразу же после
подачи   короткого   сигнала,   то   вскоре   этот   сигнал   также   начнет   вызывать
состояние, противоположное вызванному раздражением электрическим током
— противоположное тревоге.

Исходя из этого Wolpe предложил следующую методику лечения состояний

страха   у   больных   неврозами:   к   двум   пальцам   пациента   прикрепляются   2
электрода   и   подводится   индукционный   ток   максимум   в   6   в.   Сила   тока
регулируется поворотом ручки Больному предлагают громко произнести слово
«спокойно»  (calm   yourself)  тогда,   когда   сила   тока   станет   нестерпимой.   Как
только   он   произносит   это   слово,   ток   выключают.   Процедуру   повторяют
несколько   раз.   Сеансы   проводят   ежедневно,   в   течение   1—2   недель.   Слово
«Спокойно»   для   большинства   людей   является   естественным
условнорефлекторным   раздражителем.   Здесь   же   условнорефлекторным
воздействием достигается усиление его тормозного влияния, в связи с чем оно с
большей силой начинает подавлять чувство страха.

В дни лечения не даются лекарства, тормозящие нервную систему, так как

они, по мнению автора, затрудняют выработку условнорефлекторной реакции,
и, наоборот, назначаются стимуляторы, например декстрин по 10 мл в сутки (из
группы дексамфетаминов). Автор лечил таким способом 8 больных фобиями, из
них у двух наблюдался выраженный и у четырех — небольшой положительный
эффект. Хорошие результаты мы наблюдали при лечении этим методом
больной с неврозом страха и больной со страхом закрытых помещений, а также
при купировании псевдоабстинентных кризов у наркомана.

Условнорефлекторный метод лечения хронического алкоголизма,

предложенный в 1929 г. Н. В. Канторовичем, был применен Wolpe для лечения
обсессий: больной со страхом еды вкусных вещей и навязчивыми сомнениями,
должна   она   или   не   должна   есть   то,   что   ей   подано,   было   предложено
представлять себе, будто она собирается съесть что-то приятное. Это вызывало
появление   у   нее   навязчивых   сомнений.   Как   только   у   больной   возникало
представление   о   еде,   она   должна   была   поднять   руку   и   держать   ее   в   этом
положении, продолжая думать о еде. К руке был присоединен электрод и, когда
больная поднимала ее, включался ток от индукционной катушки (расстояние
между катушками 7 см, напряжение тока в 6 в). Руку предлагалось опустить,
когда   ток   станет   очень   неприятен.   Обычно   больная   опускала   ее   через   2—3
секунды.   Навязчивые   сомнения,   должна   или   не   должна   она   есть,   при   этом
прекращались.   После   ряда   сеансов   вообще   их  появление   было  заторможено.
Нам удалось при помощи этого метода подавить навязчивые мудрствования у
одной больной.

Выработка рвотного условного рефлекса с помощью апоморфина,

предложенная И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном для лечения хронического
алкоголизма,   была   с   успехом   применена   нами   для   борьбы   с   навязчивым
ритуалом при психастении. Больной испытывал страх за здоровье дочери (Зои),
в   связи   с   чем   при   виде   цифры   3   (идентичной   букве   «3»   по   написанию)   он
должен   был   3X13,   т.   е.   39   раз   совершить   сильные   жевательные   движения
челюстями,   не   имея   ничего   во   рту   («раздавить   врагов,   чтобы   дочери   было
хорошо»). Гипноз и наркосуггестивная терапия эффекта не давали. Больному
был введен апоморфин под кожу  (Sol. Apomorphini hydrochlorici  1% 0,3 мл).

Через 2 минуты после этого предложено мысленно представлять себе, что он
совершает   свои  защитные   жевательные  движения,  и   указано,  что   теперь   это
представление станет вызывать у него тошноту. Предложено поднять палец, как
только   появится   легкое   ощущение   тошноты.   Когда   он   поднимал   палец,
показывалась   цифра   «3»,   предлагалось   совершать   жевательные   движения,
причем говорилось, что сейчас его будет тошнить еще больше и наступит рвота.
Вслед за этим наступала сильная тошнота и рвота (больной не знал, что она
вызвана   действием   апоморфина).   После   5   сеансов   влечение   к   совершению
навязчивого ритуала исчезло и символическая связь цифры «3» со здоровьем
дочери прервалась. Другие навязчивости, имевшиеся у больного, сохранились.

Методы условнорефлекторной терапии могут найти применение при лечении

неврозов в комплексе психотерапевтического воздействия, в частности в
сочетании с рациональной психотерапией, внушением, аутогенной тренировкой
или лечением релаксацией по Джекобсону.

Метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону

Впервые предложен Jacobson в Чикаго в 1922 г. и затем постепенно

усовершенствован им.

Наблюдая за лицами, находящимися в состоянии умственного напряжения

или   душевного   волнения,  Jacobson  подметил,   что   у   них   всегда   имеется
напряжение   поперечнополосатых   мышц,   иначе   говоря,   умственному
напряжению всегда сопутствует мышечное. Если же мышцы расслаблены (токи
действия поперечнополосатых мышц, например глаза, равны нулю), то всегда
оказывалось, что люди в это время находились в состоянии полного душевного
покоя, ни о чем не думали и у них не возникало никаких представлений или
эмоций.   Отсюда   родилась   мысль   прибегнуть   к   мышечному   расслаблению
(релаксации)   для   борьбы   с   состояниями   тревоги   и   эмоциональной
напряженности, а также для предупреждения их возникновения.

Jacobson полагал, что каждая область мозга функционирует в связи с

периферическим нейро-мускулярным аппаратом, образуя церебро-нейро-
мускулярный круг. Предлагаемый им метод влияет путем «расслабления
периферической части этого круга» независимо от внушения, самовнушения и
других воздействий и потому является, по мнению указанного автора, методом
«физиологической психотерапии». На физиологических основах релаксации мы
останавливались при рассмотрении аутогенной тренировки. Здесь мы коснемся
лишь ее техники.

Техника релаксации

по Джекобсону сводится к проведению

систематического   курса   тренировки,   ставящей   целью   научиться   вызывать
произвольное   расслабление   поперечнополосатых   мышц   в   покое   (ослабление
резидуального   тонуса).   Для   этого   рекомендуется   проводить   гимнастику,
напоминающую   упражнения   индийских   йогов   по   расслаблению   мышц   тела.
Обучающемуся   предлагается:   1)   лечь   на   спину,   согнуть   руки   в   локтевых
суставах   и   резко   напрячь   мышцы   рук.   Обратить   внимание   на   возникающее
ощущение  мышечного  напряжения;  2) расслабить  мышцы  и дать рукам  сво-
бодно упасть. Обратить внимание на возникающее мышечное расслабление и
так повторить напряжение и расслабление мышц несколько раз; 3) сокращать
бицепсы, напрягая их сначала сильно, потом все более и более слабо. Научиться
осознавать   слабые   мышечные   сокращения   и   оставаться   в   состоянии   полной

неподвижности с расслабленными мышцами-флексорами. Научиться достигать
исчезновения самых легких степеней напряжения бицепсов.

После этого проводятся упражнения, направленные на обучение

расслаблению остальных поперечнополосатых мышц-флексоров и экстензоров
туловища, шеи, плечевого пояса и др., в последнюю очередь — мышц лица и
глаз (отводят глаза в сторону и вызывают ощущение напряжения мышц), мышц
гортани и языка, участвующих в акте речи.

Второй этап обучения — «дифференцированная релаксация». Больной

обучается сидя расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела
в   вертикальном   положении,   далее   после   специальных   упражнений   —
расслаблять мышцы при письме и чтении, не участвующие в этих актах. На
третьем   этапе   больному   предлагается   в   повседневной   жизни   замечать,
напряжение   каких   мышц   возникает   у   него   при   аффективных   состояниях,   от
которых   он   желал   бы   избавиться   (страх,   тревога,   смущение);   уменьшить,   а
затем и предупредить сопровождающие их локальные мышечные напряжения и
таким образом избавиться от этих нежелательных эмоций.

Сеансы обучения (обычно коллективные) проводятся врачом или

инструктором 1—3 раза в неделю. Кроме того, самостоятельные сеансы
проводятся 1-—2 раза в день по 30—60 минут каждый. Курс обучения занимает
от нескольких месяцев до года и больше в зависимости от скорости усвоения
новых навыков. Электромиография может облегчить тонкий контроль за
достигнутыми результатами.

Метод может быть использован в качестве симптоматического средства для

борьбы с состояниями тревоги, страха у больных неврозами, в частности при
неврозах внутренних органов, неврозе ожидания, неврозе страха, фобиях, а
также для преодоления реакции смущения, препятствующей выполнению тех
или иных действий. Удается с его помощью достигнуть и снижения артери-
ального давления у лиц, страдающих гипертонической болезнью.

Лечение по методу угашения
условной связи и методу форсированной тренировки

Своеобразной разновидностью лечения убеждением является метод, который

может быть назван «лечение угашением условной связи» (А. М. Свядощ, 1959).
Эмпирически к нему давно прибегают врачи при лечении некоторых фобий у
детей.   Метод   основан   на   угашении   условного   рефлекса   благодаря   развитию
угасательного,   а   иногда   и   дифференцировочного   торможения.   При   этом   в
качестве   вспомогательного   приема   в   процессе   лечения   прибегают   также   к
механизму торможения условного рефлекса при помощи внешнего торможения.

Под угасательным понимается торможение, возникающее в тех случаях,

когда   условнорефлекторный   раздражитель   многократно   не   подкрепляется
безусловнорефлекторным.   При   этом   условный   рефлекс   угасает,   по   И.   П.
Павлову,   тем   быстрее,   чем   он   моложе,   менее   укреплен   и   чем   менее
интенсивным был безусловный рефлекс, при помощи которого был образован
условный.   Угасание   рефлекса   обнаруживается   не   только   на   том   условном
рефлексе, который непосредственно подвергся процедуре угашения (первично
угашенный рефлекс), но и на других, не затронутых, так сказать, прямо этой
процедурой (вторично угашенные рефлексы), а при высших степенях угасания
— даже на безусловных. Условные рефлексы второго порядка угасают скорее

рефлексов первого порядка.

Обычно угашенные условные рефлексы, предоставленные самим себе, через

тот   или   иной   промежуток   времени   восстанавливаются,   и   лишь   недавно
образованные   слабые   условные   рефлексы   после   угашения   могут   не
восстановиться.   При   лечении   по   описанному   методу   возникший   у   больного
патологический   условный   рефлекс   угашают   многократным   повторением
сходных или более слабых условнорефлекторных раздражителей по сравнению
с теми, которые его первоначально вызвали. Известную роль может играть и
наступающая в процессе лечения тренировка нервных процессов. Чаще всего
таким методом лечат фобии у детей, как в следующем наблюдении.

Девочка 4 лет входила в кухню. В это время соседка, желая пошутить, надела на голову

корзинку и, неожиданно повернувшись к девочке, громко зашипела. Девочка испугалась и
убежала. С этого времени стала бояться корзинок, кошелок и сумок, соседки, а также боялась
заходить в кухню. Особенно резкая пассивно-оборонительная условнорефлекторная реакция
наступала у нее при виде соседки в кухне или соседки с корзинкой. Угасить условный рефлекс
путем обычного убеждения не удавалось.

Тогда девочке в ее комнате предложили поиграть в «папы-мамы». «Ты будешь мама,—

сказали ей,— вот здесь будет твой домик, а здесь мой... здесь будет магазин... мама покупает в
магазине продукты... (это будут деньги)... Возьми вот эти кубики (это будут продукты), отнеси
их   домой...   А   ты   еще   хлеба   не   купила,   не   купила   картошки,   капусты,   моркови,   как   много
продуктов тебе надо нести домой! Тебе не унести все их в руке. Вот я возьму себе продукты в
корзиночку»   (маленькую   детскую   корзиночку,   имеющую   весьма   отдаленное   сходство   с   той
корзинкой, которой девочка была испугана). Девочка смотрит на эту корзиночку с испугом и
сторонится ее. Мимо нее несколько раз проносят игрушки в корзиночке и показывают, как это
удобно.   Заинтересованная   игрой,   наконец,   она   сама   берет   эту   корзиночку   и   кладет   в   нее
«продукты». Увлечение игрой помогает ей подавить (по механизму отрицательной индукции)
легкое   чувство   страха,   вызванное   видом   этой   корзиночки   (т.   е.   генерализовавшуюся
условнорефлекторную пассивно оборонительную реакцию). Далее она много раз берет в руки
эту   корзиночку,   при   этом   безусловнорефлекторного   подкрепления   пассивно-оборонительной
реакции не происходит и условнорефлекторная реакция на корзиночку постепенно угасает, хотя
еще остается на большую корзинку, соседку и кухню.

На следующий день во время игры берется корзиночка больших размеров, на следующий

день — еще больших. Когда реакция на них угасает, тогда, наконец, берут ту корзинку, которая
вызвала испуг ребенка, включают ее в игру и достигают угашения вызванного ею условного
рефлекса. Затем говорят ребенку о том, что корзинку трудно нести в руке, и кладут ее на плечо,
потом несут ее на голове, постепенно приближаясь к той ситуации с корзинкой, которая вызвала
испуг. Потом предлагают ее нести ребенку на плече, на голове, наконец, шутя надевают себе эту
корзинку на голову так, как это было сделано соседкой, одновременно прибегая к внешнему
торможению (разговоры о том, что это интересно, какая веселая игра...) для подав пения слабой
условнорефлекторной реакции страха, которая обычно при этом все же возникает. Постепенно
достигают полного угашения и этой условнорефлекторной реакции.

Угашение условного рефлекса на корзинку, надетую на голову, обычно ведет к устранению

условного рефлекса и на остальные связанные с ней раздражители: кошелки, сумки, соседку в
кухне (вторично угашенные рефлексы по И. П. Павлову).

Угасший условный рефлекс через некоторое время нередко вновь

возобновляется (ребенок опять начинает побаиваться корзинки), хотя и в менее
резкой форме, и лишь постепенно совершенно исчезает, не подвергаясь
подкреплению.

При лечении по описанному методу ребенка, например испугавшегося

собаки, не следует сразу подводить к нему собаку даже после объяснения, что
это для него не опасно. Лучше самой матери или воспитательнице погладить
собаку, покормить ее, подвести к ней других, не пугающихся ее детей,
прочитать рассказ о собаке, где нет никаких устрашающих моментов. Хорошие
результаты мы видели, когда с малышом, испугавшимся набросившейся на него
черной собаки, играли в домики, которые должна была сторожить собака.

Ставили «сторожа» — игрушечную белую собачку (сначала малыш и ее
сторонился), затем игрушечную черную собачку, постепенно угашая
условнорефлекторную реакцию.

По этому же методу лечат страх засыпать одному в постели. Сначала ложатся

в   постель   вместе   с   ребенком,   следующий   раз   —   подальше   от   него.   Потом
ложатся возле постели на стулья или кушетку. Затем сидят в комнате недалеко
от постели ребенка. При страхе засыпать одному в комнате придвигают постель
ребенка   к   двери,   открытой   в   соседнюю   комнату.   Затем   постель   ребенка
постепенно   отодвигают   от   двери,   пока   она   не   становится   на   свое   место.
Наконец, начинают постепенно прикрывать дверь в его комнату.

При лечении неврастенической рвоты, вызываемой, например, видом молока,

мы получили положительные результаты, давая сначала холодный чай, кофе
или воду с молоком. Потом постепенно увеличивали количество молока и
уменьшали количество чая, кофе или воды, переходя к чистому молоку. При
угашении реакции на пенки молока давали их сначала в совершенно протертом
(пропущенном через мелкое сито) виде, далее постепенно увеличивали размеры
сита, через которое они пропускались.

Leonhard (1963) широко рекомендует этот метод для лечения таких фобий,

как   боязнь   пространства,   острых   предметов,   покраснения,   загрязнения.   С
больным обсуждается причина болезни и указывается, что он может преодолеть
страх   путем   тренировки   —   привыкания   к   тому,   чего   он   боится.   Курс
тренировки должен быть щадящим, систематичным и достаточно длительным.
Так, например, больному со страхом одному идти по улице сначала в течение
нескольких   дней   или   недель   предлагают   ежедневно   ходить   по   1—2   часа   с
врачом или близким человеком. Первый день идут рядом, последующие дни все
больше и больше увеличивают расстояние между ними. При страхе высоких
помещений вместе с больным входят в такое помещение, при клаустрофобии
находятся с ним в закрытом помещении, при страхе острых предметов вместе с
больным   раскладывают   вилки   и   ножи,   постепенно   приучая   все   это   делать
самому,   при   страхе   загрязнения   —   выполнять   действия,   требующие
соприкосновения с «грязью». При эрейтофобии многократно ставят больного в
ситуацию, обычно вызывающую покраснение, например предлагают подходить
к девушкам и спрашивать у них дорогу, просить продавщицу показать товар и
отказаться   от   его   покупки.   При   этом,   как   описывалось   при   рассмотрении
аутогенной   тренировки,   больной   должен   внушать   себе,   что   «кровь   ушла   к
ногам». Курс тренировки занимает от нескольких недель до нескольких месяцев
и дает хорошие результаты даже при фобиях многолетней давности.

При посещении клиники, руководимой проф. Leonhard (Берлин, 1967), нам

продемонстрировали больную учительницу, длительно страдавшую страхом загрязнения мочой.
В процессе психотерапии ей сначала поручили разливать мочу больных по бутылочкам, а когда
она это освоила,— поливать руки чужой мочой и вытирать их о свой передник и, наконец,
ложиться в ванну, в которую перед тем при ней лили мочу. Все это выполнялось ею
беспрекословно. Лечение длилось 1'/г месяца Фобия была устранена.

Ученику 9-го класса, страдавшему заиканием, было запрещено разговаривать в классе в

течение нескольких недель. Далее ему было разрешено самому просить слово и отвечать на
уроках и, наконец, отвечать тогда, когда его вызовут. Кроме того, предлагалось ежедневно
читать вслух по 2, а затем по 3—4 часа в день.

Bergman для угашения навязчивых мудрствований с успехом применяла

отвлечение внимания (внешнее торможение). Больной предлагалось, как только
она почувствует возможность появления навязчивой мысли, сразу чем-нибудь
отвлечься. При этом совместно с врачом про-думывались отвлекающие занятия,

к которым можно прибегнуть, если больная находится в комнате (начать читать
книгу, что-то пришивать, убирать), если она в это время на кухне и т. д. После
пяти недель лечения отвлечением навязчивые мысли у одного больного стали
менее резкими и после 2 ½ месяцев лечения почти исчезли. Можно с целью
отвлечения вызывать и какие-либо приятные воспоминания.

Метод негативного воздействия

В 1928 г. Dunlop выдвинул парадоксальное положение, согласно которому от

дурной привычки можно избавиться, если многократно сознательно повторять
то привычное действие, от которого хочешь освободиться, и предложил метод
так называемого негативного воздействия.

Исходя из этого принципа Dunlop в 1942 г. опубликовал методику

соответствующего лечения тиков, ночного недержания мочи, мастурбации и т.
п.   Основываясь   на   его   работах,  Wakeham  (1930)   для   устранения   привычной
ошибки в исполнении  «Toccata und Fuga in D-minor» Баха в течение 2 недель
нарочно   играл   это   место   неправильно,   после   чего   смог   легко   избавиться   от
привычной ошибки. Он же за один сеанс почти полностью излечил женщину,
которая,   печатая   на   пишущей   машинке,   навязчиво   добавляла   к   концу   слова
первую букву этого слова (например, cityc вместо city). Во время сеанса ей было
предложено   теперь   сознательно   при   печатании   добавлять   к   концу   каждого
слова его первую букву. Ряд психологов провели эксперименты на обучавшихся
машинописи.  У них искусственно  формировался  неправильный навык, после
чего он устранялся разными методами. Опыты подтвердили данные  Dunlop  и
метод   стал   применяться   для   лечения   навязчивых   действий,   тиков,
эзофагоспазма, некоторых форм заикания и т. п.  (Fishman,  1937;  Frankl,  1948,
1966; М. Д. Танцюра, 1956; Lehner, 1960, и др.).

При многократном повторении навык или навязчивое действие, казалось,

должны были бы еще больше закрепиться, еще больше зафиксироваться. Чем
же можно  объяснить  положительный  эффект?  Механизм  лечебного  действия
при этом методе, как нам кажется, не всегда одинаков. Видимо, дело главным
образом   в   том,   что   нежелательные   моторные   навыки,   навязчивые   движения,
тики, гиперкинезы, о которых идет речь, совершаются больным автоматически,
без активного контроля сознания, поэтому при многократном автоматическом
повторении они не становятся реже или слабее и больной не в силах от них
избавиться. Однако когда больной их сам многократно сознательно повторяет,
они   приобретают   новое   качество   —   движение   протекает   на   другом,   более
высоком, уровне, превращается в осмысленное действие, которое подчиняется
контролю сознания и может быть произвольно заторможено. В ряде случаев в
достижении   терапевтического   эффекта   может   играть   роль   наличие
ультрапарадоксальной   фазы,   в   связи   с   чем   положительный   раздражитель
начинает   вызывать   отрицательный   эффект   и   наоборот.   Подобный   механизм
наблюдается, вероятно, тогда, когда больной со страхом глотания вызывает у
себя представление: «Я не могу глотать, комок в горле», и тогда оказывается в
состоянии свободно проглотить пищу, или дает себе перед сном команду: «Не
засыпать!» и засыпает. По мнению М. Д. Танцюры (1956), поскольку в основе
навязчивых   действий   лежит   образование   патологического   очага   инертного
возбуждения,  при  многократном  повторении  этих действий  может  наступить
перенапряжение возбуждения в очаге с развитием в нем инертного торможения.

Техника лечения. Больному даются разъяснения по поводу механизма

имеющихся у него болезненных симптомов и обосновывается назначаемое
лечение. Больного призывают активно участвовать в его проведении. Возможны
разные варианты лечебных приемов.

Первый вариант. Больному указывается, что врач проведет с ним ряд

лечебных сеансов. Во время сеансов будет разговаривать с ним на свободные
темы   и   наблюдать   за   ним.   Как   только   у   больного   возникнет   болезненный
симптом (навязчивое движение, заикание), больной должен будет его тут же
повторить 15—20 раз подряд (если заикающийся сказал «пппажалуйства»,— 15
раз повторить «пппажалуйства», обязательно заикаясь). Далее беседа с больным
и наблюдение за его поведением продолжаются. Обращается внимание на то,
чтобы   больной   повторил   весь   комплекс   одновременно   возникающих
симптомов,   например   не   только   кивательные   движения   головой,   но   и
напряжение мышц руки и поворот головы в сторону, если они совершаются
одновременно.

Первые сеансы занимают около 30 минут, повторные— до часа. Частота

сеансов 2—3 в неделю. При лечении навязчивых действий курс 10—20 сеансов,
при лечении заикания — несколько месяцев.

Второй вариант (по М. Д. Танцюре). Больному предлагается дома 3—4 раза

в день по нескольку минут производить движения, повторяющие болезненный
симптом, или по 10—15 раз вызывать представления, усиливающие его. Так,
например, больному с рвотой, возникающей при попытке есть яблоки, 10 раз
подряд   нужно   вызывать   представления,   что   он   ест   яблоки   и   его   тошнит;
больному   с   навязчивым   ритуалом   прикосновения   каждые   2   часа   к   полу
предлагается прикасаться к полу каждые 10 минут, больному с эзофагоспазмом
и страхом глотания — держать пищу во рту, стараться ее не глотать и думать
при этом, что она остановится в пищеводе; больному с гиперкинезом головы —
качать   головой   чаще,   чем   прежде;   больному   с   бессонницей   —   прилечь   в
постель и стараться не засыпать, мысленно повторяя: «Не надо спать» (пример
лечения приведен при описании невроза ожидания) и т. д.

Третий вариант. Этот вариант метода разработал Frankl (1948, 1966),

назвавший   его   парадоксальной   интенцией   (от   лат.  intentio  —   намерение).   С
больным  проводят  беседу,  во  время  которой  объясняют  ему  смысл  лечения,
например,   рассказывают   о   заике,   который   не   смог   заикаться,   когда   ему
пришлось исполнить роль заики на сцене; о больной, боящейся покраснеть в
обществе и в то же время неспособной вызвать у себя покраснение, когда она
этого хочет. Затем больному предлагают пытаться делать то, чего он боится, и
стремятся  при этом представлять  это в несколько  смешном  свете,  вызвать у
больного   насмешливое   отношение   к   этому   предложению.   Так,   например,
больному кардиофобией со страхом ходьбы одному по улице («вдруг станет
плохо с сердцем и никто не окажет помощи»)  Frankl  говорил: «Постарайтесь
теперь умирать каждый день 3 раза. Три раза в день вызывайте у себя паралич
сердца и умирайте. Повторяйте: „Хочу умереть" и выходите при этом на улицу,
чтобы умереть». Больному с инфарктофобией он сказал: «Попытайтесь тут же
вызвать у себя инфаркт».

Больной, засмеявшись, ответил: «Пытаюсь, но не получается». Тогда Frankl

предложил:   «Делайте   все   возможное,   чтобы   3   раза   в   день   получать   по
инфаркту».   Больному,   в   течение   20   лет   страдавшему   страхом   стать   го-
мосексуалистом с навязчивым желанием схватить мужчину за половые органы
(из-за   чего   боялся   ездить   в  отпуск,   в  командировку,   быть  в  самолете),  Gerz

(сотрудник  Frankl)  дал «совет» всех мужчин, которых он увидит на улице, в
автобусе,   ресторане,   хватать   за   половой   орган.   В   ответ   на   это   больной
рассмеялся и вскоре после этого избавился от страха. В кабине самолета он же
пытался вызвать у себя чувство ужаса и «заставить» себя хватать всех мужчин-
пассажиров   за   половые   органы   —   ни   страх,   ни   навязчивое   влечение   не
возникли. Удалось достигнуть полного выздоровления.

Применив этот метод, мы предложили больному сифилофобией «3 раза в

день заражаться сифилисом», больному со страхом сойти с ума — «3 раза в
день любым путем вызывать у себя сумасшествие», больному эрейтофобией —
сказать   себе:   «хочу   покраснеть,   хочу   залиться   краской,   сейчас   подойду   к
девушкам   (продавщицам)   и   постараюсь   залиться   краской»,   и   делать   это,
больной с неврозом страха — «делать все, чтобы бояться весь день, испытывать
весь   день   ужас».   Больной,   страдающей   боязнью   уколоть   своего   ребенка,
рекомендовали   «брать   вилку   и   по   5   раз   в   день   колоть   ребенка   в   бедро»   и
добавили: «Пытайтесь это делать!» Когда при этом она брала вилку, то желание
колоть ребенка не возникало и вскоре страх угас.

Лежавшему у нас в клинике парикмахеру, боявшемуся, что при бритье

«ответственного» клиента у него начнет трястись рука и все окружающие это
заметят, было предложено принести бритву и побрить врача в присутствии
других врачей. При этом предложено думать: «Сейчас я покажу ему, как у меня
трясется рука, я потрясу рукой!» — и трясти бритвой перед лицом врача.
Несмотря на повторные предложения «трясти рукой», больной, смеясь, ответил,
что «рука не трясется», и побрил безукоризненно.

Не у всех больных фобиями в равной мере приемлем этот метод. Так, один из

больных кардиофобией, несмотря на предложение 3 раза в день вызывать у себя
«инфаркт», все же не встал с постели из-за боязни умереть. Другой наш больной
сифилофобией отказался применить этот метод, так как не мог себя заставить
выполнять   требуемое   («мысль   о   заражении   была   несносна»).   У   некоторых
больных,   особенно   верящих   в   «физические»   способы   лечения,   предложение
применить указанный метод вызывает скептическое отношение, в связи с чем
он оказывается для них малоподходящим. Хорошо, когда этот метод лечения
назначается врачом, пользующимся  большим авторитетом в глазах больного.
Метод желательно сочетать с лечением убеждением и внушением наяву. Первое
время   для   уменьшения   страха   могут   быть   назначены   транквилизаторы
(триоксазин, либриум, а также либриум с нозинаном или тофранилом). Курс ле-
чения составляет от 1—2 сеансов до нескольких месяцев. В последнем случае
парадоксальная   интенция   может   одновременно   применяться   с   лечением   по
методу угашения условной связи.

Метод негативного воздействия может быть рекомендован для лечения

фобий, навязчивых состояний, тиков и заикания, связанного с боязнью речи.

Лечение катарзисом, психодрама по Морено

Лечение катарзисом — это лечение информацией, вызывающей

отреагирование переживаний в бодрствующем состоянии или сне —
гипнотическом (гипнокатарзис) либо наркотическом (наркокатарзис).

По мнению Freud, в норме отреагирование переживаний происходит во время

сновидений. В пользу этого взгляда говорят приведенные выше данные о роли
быстрого сна. «В случаях психической травмы,— писал Б. Н. Бирман,— в коре

головного мозга образуется сильный очаг возбуждения. В нормальных условиях
этот   очаг   потухает   или   путем   отлива   энергии   к   подкорковым   центрам
(аффективный разряд), или путем иррадиации возбуждения по сочетательным
путям (ассоциативное разрешение)». Принцип ликвидации очага возбуждения
путем   разряда   его   энергии   (отреагирования)   может   быть   использован   с
терапевтической целью. Фактически на нем основывается лечение катарзисом
(«очищением»),   предложенное  Janet,  а   затем  Vocht  и  Brodmann.  Термин
«катарзис» происходит от греческого слова Katharsis — очищение и применялся
еще   Аристотелем   в   учении   о   трагедии.   Трагедия,   по   мнению   Аристотеля,
вызывая   страх,   гнев,   сострадание   и   пр.,   заставляет   зрителя   переживать   эти
чувства, тем самым как бы «очищая» его душевное состояние. Еще задолго до
Аристотеля   понятие   о   катарзисе,   как   указывает  Haisch,  возникло   у   врачей-
пифагорийцев, лечивших больных музыкой. Катарактическим методом первое
время пользовались также  Breuer  и  Freud  (последний вскоре отказался от его
применения в связи с переходом к психоанализу).

При лечении катарзисом вызываются воспоминания о травмировавшем

больного переживании и представляется возможность «отреагировать» его. При
этом   достигается   ликвидация   очага   патологического   инертного   возбуждения
путем   разряда   его   энергии.   По  Gellhorn  и  Loofbourrow,  в   основе   явлений
катарзиса лежат интенсивные гипоталамо-кортикальные разряды, сменяющиеся
периодом ослабления кортико-гипоталамического взаимодействия и, наконец,
восстановлением   нормальной   возбудимости   гипоталамуса,   а   также
нормализацией   гипоталамо-кортикальных   взаимоотношений.   Лечение   про-
водится   как   в   бодрствующем   состоянии,   так   и   в   гипнотическом   или
наркотическом сне.

В бодрствующем состоянии во время беседы касаются событий,

травмировавших больного, дают ему возможность подробно рассказать о них,
что может вести к известному отреагированию этих переживаний и в после-
дующем к успокоению. Иногда, однако, наплыв воспоминаний может привести,
наоборот, к оживлению психотравмирующих переживаний и временному
усилению симптомов невроза.

При лечении катарзисом во время гипнотического сна больному либо лишь

напоминают о психотравмирующих событиях и дают возможность проявиться
возникшей   эмоциональной   реакции,   либо   прямо   внушают,   что   сейчас   он
перенесется в обстановку, вызвавшую его болезнь. «Вы еще раз переживете эти
события и теперь отреагируйте их, после чего они для вас потеряют всякую
значимость   и  вы   будете   избавлены   от   вашей   болезни   —  говорят   ему».   Так,
например, человеку, у которого появился истерический гиперкинез после того,
как он пережил испуг и был свидетелем страшной сцены гибели людей во время
бомбардировки,  говорят:  «Сейчас  вы   вспомните   с  исключительной  яркостью
все события этой сцены. Раздался сигнал воздушной тревоги... Вы выбежали из
вагона...» Если сон гипнотический с явлениями сомнамбулизма, то этих слов
достаточно, и больной дальше сам разыгрывает бурную сцену, воспроизводя-
щую   психотравмирующие   переживания.   Сцена   эта   сопровождается   тяжелым
дыханием,   стонами,   слезами,   экспрессивными,   порой   театрализованными
жестами и длится несколько минут. Если она не заканчивается через 10—15
минут,   врач   приказывает   больному   резким,   громким,   внушающим   тоном:
«Спать, спать глубже... Это прошло, этого нет. Сейчас (называет нынешний год
и число) вы совершенно спокойны» и, подождав 1—2 минуты, пока больной не
успокоится,   продолжает:   «Теперь   вы   избавились   от   тяжелых   переживаний

НЕВРОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (А.М. Свядощ) - часть 15