НЕВРОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (А.М. Свядощ)

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, особенно в детском.

Болеют   как   мужчины,   так   и   женщины.   Чаще   всего   оно   возникает   у   лиц   со
слабым типом нервной системы, но может наблюдаться и у лиц сильного типа,
нервная система которых была ослаблена (астенизирована) действием тех или
иных вредностей. Нередко заболевание возникает как у тревожно-мнительных,
боязливых, так и у эмоционально-лабильных субъектов. Все, что способствует
нарушению силы и подвижности нервных процессов, может предрасполагать к
данному   заболеванию.   Способствуют   его   возникновению   травмы,   инфекции,
интоксикации,  сосудистые  заболевания  головного мозга, нарушение  питания,
длительное недосыпание и другие вредности.

Клинические проявления заболевания выражаются в возникновении

тревожного   ожидания   невозможности   выполнения   и   нарушения   способности
выполнения   какой-либо   одной   из   повседневных   функций   (речи,   ходьбы,
письма,   чтения,   игры   на   музыкальном   инструменте,   сна).   Нарушение   речи
может   возникнуть,  например,  после  неудачного  публичного  выступления,   во
время которого под влиянием взволновавшей больного обстановки наступило
торможение   функции   речи.   В   дальнейшем   появляется   чувство   тревожного
ожидания  неудачи  при необходимости  публичного  выступления,  а в случаях
генерализации   расстройства   —   и   при   выступлении   в   любых   необычных
условиях или обстановке, вызывающей эмоциональную реакцию, например на
экзамене.   И   действительно,   при   попытке   выступления   появляется   чувство
тревоги,   растерянность,   резкая   вегетативная   реакция   и   заикание.   Возникшая
неудача   способствует   закреплению   нарушения   и   ведет   к   появлению   еще
большей   неуверенности   в   успехе.   Некоторые   формы   заикания,   несомненно,
относятся к неврозу ожидания.

Аналогичным образом падение при попытке начать ходить после

перенесенной   травмы   ноги   или   вследствие   головокружения   у   больного   с
сосудистым   заболеванием   головного   мозга   может   в   дальнейшем   привести   к
нарушению   акта   ходьбы.   В   отличие   от   больных   с   истерической   астазией-
абазией больной не падает, когда его ставят на ноги, а, сделав несколько шагов,
чувствует слабость и боли, препятствующие ходьбе, или начинает совершать
этот акт с рядом ненужных содружественных движений, неловко, неуклюже, с
трудом.   Он   напряженно   старается   пройти   успешно   и   все   более   и   более
нарушает   автоматизированный   характер   этого   акта.   В   результате   может
возникнуть   новый   патологический   навык,   обнаруживающийся   в   виде
нарушения   походки.   Сюда   же,   по   мнению  Kraepelin,  должна   быть   отнесена
описанная  Moebius   akinesia   algera,  при   которой   больные   жалуются   на
сильнейшие боли в голове и во всем теле при попытке совершить произвольные
движения. Речь и движения головой безболезненны. Боли не возникают, если
больные   лежат   неподвижно.   Из-за   резких   болей   они   годами   остаются
прикованными к постели.

Нарушение письма, возникшее, например, вследствие переутомления руки

вынужденно быстрым или длительным письмом, особенно в условиях резкого
эмоционального   напряжения,   или   временное   затруднение   акта   письма
вследствие травматического поражения костно-связочного аппарата руки могут
оказаться   источниками   возникновения   тревожного   ожидания   неудачи   акта
письма и привести к его нарушению. Последнее чаще всего выражается в виде
дезавтоматизации   акта   письма,   в   связи   с   чем   нарушается   его   скорость   и
плавность   письма   и   одновременно   появляются   судорожные   добавочные
движения   или   парестезии.   Сюда   же   относятся   некоторые   формы   так

называемого писчего спазма.

Аналогичным образом нарушение чтения в результате, например,

перенесенной   травмы   черепа,   постинфекционной   астении,   сосудистого
расстройства   или   резкой   близорукости   может   вызывать   в   дальнейшем   при
попытке к нему мелькание в глазах, появление сетки или тумана перед глазами,
светобоязни, боли в глазах, головной боли, резкой слабости, ощущения жара и
т.   п.   При   нарушении   способности   игры   на   музыкальных   инструментах
вследствие   невроза   ожидания   возникают   излишние   движения   пальцев   рук,
спазмы, мышечное напряжение, мешающие движениям, а при игре на духовых
инструментах, кроме того,— нарушение акта дыхания.

Невозможность уснуть, вызванная возникновением эмоции страха, радости,

печали или какой-либо другой причиной, может привести к возникновению
тревожного ожидания нарушения функции сна и затруднению засыпания.
Характерно в этом отношении следующее наблюдение М. Д. Танцюры.

Больной П., 48 лет, поступил в санаторий в 1956 г. с жалобами на бессонницу, которая

длится 3 года. Начало заболевания связывает с периодом, когда ему пришлось много работать
над диссертацией и он «силой воли» и возбуждающими медикаментами обрывал сонное
состояние, чтобы работать ночами.

Познакомившись с литературой о том, как человеку необходим сон и к чему приводит его

отсутствие, больной решил, что уже причинил себе зло, и поэтому твердо решил спать. Мысль,
что надо спать, не давала  ему  покоя. «Бессонница  — это смерть  моя»,— говорил больной.
Поэтому, укладываясь спать, он усиленно думал о сне, считал по тысячам, внушал себе: «Я буду
спать» и целые ночи не спал. Когда принимал снотворное, то контролировал свои ощущения,
подстерегал   начало   сна   и   до   утра   не   спал,   поднимаясь   разбитым   и   усталым   в   ожидании
«ужасного   конца».   В   последние   6   месяцев   оставил   работу,   стал   нелюдим,   никого   не   хотел
видеть и все думал, как побороть бессонницу.

В санатории больному были назначены 0,2 г барбамила на ночь и физиотерапевтические

процедуры, но больной не спал, так как «ловил момент засыпания». Проведен сеанс гипноза, но
во время перехода первой гипнотической фазы во вторую больной вздрогнул и, раскрыв глаза,
проговорил: «Я чувствовал, что провалился... не надо».

Тогда с больным была проведена беседа по поводу его заболевания с предложением лечь в

постель и стараться не засыпать, мысленно повторяя: «Не надо спать». Всякие снотворные были
отменены. На следующее утро больной радостно заявил, что за 3 года это была первая ночь,
когда он хорошо спал. Снова были проведены беседы в таком же направлении и больной стал
хорошо спать, заявив: «Мне уже не надо заставлять или не заставлять себя спать. Я ложусь и
засыпаю без мыслей».

Нарушения глотания, мочеиспускания и половой функции, связанные с

тревожным ожиданием неудачи, были отнесены Kraepelin к неврозу ожидания.
Так как в возникновении их, помимо тревожного ожидания, большую роль
играют механизмы, наблюдаемые при неврастенических расстройствах
функции внутренних органов, мы рассмотрели их совместно с последними.

Несомненно, что импотенция у мужчин, проявляющаяся в исчезновении

эрекции «в самый ответственный момент», вызванная тревожным ожиданием
неудачи, является одной из самых частых форм этого заболевания.

Течение невроза ожидания обычно благоприятное. Заболевание часто

прекращается само собой. Иногда оно может оказаться очень мучительным и
длительным   (держится   годами).   Особенно   тяжело   оно   протекает,   когда   не
распознается   истинный   характер   заболевания,   и   нарушения   трактуются   как
органически   обусловленные.   После   того,   как   удается   установить,   что
нарушения   функции   не   вызвано   каким-либо   соматическим   заболеванием,
распознавание   невроза   ожидания   обычно   не   представляет   труда.   Оно
основывается на установлении связи тревожного ожидания нарушения функции
с наступившим нарушением ее. При этом генез заболевания обычно очевиден и

нередко бывает ясен и для самого больного. Для заболевания характерен
моносимптоматический характер нарушений.

Многие случаи «самовнушенных болей и нарушений функций» после

перенесенных соматических заболеваний должны быть отнесены к неврозу
ожидания. Иногда больные этим неврозом лечатся у хирургов, гинекологов,
окулистов и невропатологов по поводу каких-то неясных «органических» или
нервных заболеваний.

Дифференцировать невроз ожидания приходится главным образом от

истерии и фобий при неврозе навязчивых состояний и психастении. К истерии
должны   быть   отнесены   те   нарушения   функции,   в   основе   которых   лежит
механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома.
Обнаружение того, что возникшее нарушение функции является для больного
«условно приятным или желательным», что оно избавляет его от каких-либо
неприятных   для   него   обязанностей   или   позволяет   ему   получить   какие-то
желаемые   для   него   преимущества,   что   не   всегда   легко   выяснить,
свидетельствует   об   истерическом   характере   заболевания.   В   пользу   истерии
говорит   также   появление   таких   истерических   симптомов,   как   истерические
припадки, параличи и т. п.

Отграничение невроза ожидания от некоторых фобий с очевидным

механизмом возникновения иногда представляет немалые трудности. Особенно
это бывает затруднительно, когда, помимо тревожного ожидания и нарушения
функции,   при   попытке   ее   выполнения   возникает   чувство   страха.   Основное
отличие этих заболеваний заключается в том, что при фобии больной может
выполнить   функцию,   но   боится   это   сделать;   при   неврозе   же   ожидания
нарушено само выполнение функции. Так, больной с фобией перехода площади
понимает нелепость этого страха, борется с ним, но преодолеть его не может.
Он не может перейти площадь не потому, что у него нарушен акт ходьбы, а так
как при попытке сделать это его охватывает сильный страх, сопровождающийся
вегетативными   нарушениями.   При   неврозе   ожидания   имеется  не   навязчивый
страх перед выполнением какой-либо обыденной функции, а тревожное ожида-
ние,  что выполнить эту функцию не удастся,  и затруднение  при попытке  ее
выполнения, не обусловленное чувством страха, а вызванное, например, болью,
слабостью,   напряжением   мышц   или   атаксией   либо   просто   наступившей
задержкой   вегетативной   функции   —   эрекции,   акта   мочеиспускания,   акта
глотания.

ИСТЕРИЯ

Термин «истерия» происходит от греческого слова hystera — матка. Он

отражает наивные представления врачей Древней Греции о связи заболевания с
блужданием матки в организме.

Научное изучение истерии началось со второй половины XIX века — со

времен   работ  Briquet  и  Charcot  Последний   рассматривал   истерию   как
самостоятельное   заболевание.   Причиной   ее   он   считал   наследственные   или
конституциональные   факторы.   В   дальнейшем   многие   авторы   отказались   от
взгляда на истерию как на особую нозологическую форму в том смысле, как ее
понимал  Charcot,  и   стали   различать,   с   одной   стороны,   истероидную
психопатию,   а   с   другой   —   истерические   реакции.   При   этом   истероидная
психопатия   рассматривалась   как   врожденное   уродство   характера.   Некоторые
авторы предлагали сохранить обозначения «истерия»  лишь для истерических

реакций, возникающих у истероидных психопатов.

Однако при таком подходе истерический мутизм или истерический паралич у

истероидного психопата (истерика) относился бы к истерии, а у лица, не
являющегося таковым, должен был быть отнесен не к истерии, а к какому-то
другому заболеванию, что явно нерационально.

Под истерией или истерическим неврозом

мы будем понимать заболевание,

вызванное   действием   психических   травм,   в   патогенезе   которого   играет   роль
механизм   «бегства   в   болезнь»,   «условной   приятности   или   желательности»
болезненного симптома. Поскольку этот механизм тесно связан с остальными
патогенетическими   механизмами   истерии,   целесообразно   рассмотреть   его
совместно с ними.

В основе истерии, по И. П. Павлову, лежит слабость нервной системы

(главным образом коры), преобладание подкорковой деятельности над корковой
и первой сигнальной системы над второй. В последние годы жизни - И. П.
Павлов усматривал в истерических неврозах не столько слабость кортикальных
функций, сколько нарушение правильных, адекватных взаимоотношений между
корковой и подкорковой деятельностью, ярко выраженное преобладание
последней.

Преобладанием подкорковой деятельности над корковой И. П. Павлов

объясняет   «постоянное   сплошное   особое   состояние   истеричных»   —   это
эмотивность, а также склонность к резким аффективным взрывам и судорож-
ным припадкам. Отсюда и то, что истеричный субъект живет в большей или
меньшей   степени   не   рассудочной,   а   эмоциональной   жизнью.   Сильное
возбуждение из подкорки, связанное с эмоциями, при относительной слабости
коры   ведет   к   развитию   в   ней   запредельного   торможения.   При   этом   даже
сравнительно   незначительные   по   силе   раздражения   могут   оказаться
сверхсильными и привести к возникновению гипнотических фазовых состояний
в коре. В результате больные истерией оказываются, по словам И. П. Павлова,
словно хронически загипнотизированными. Отсюда повышенная внушаемость
как одна из характерных особенностей их состояния.

Внушением и самовнушением, по мнению И. П. Павлова, объясняется

возникновение истерических анестезий и параличей. Они рассматриваются им
как тормозные симптомы, как проявления частичного, локального сна. «Тем же
механизмом самовнушения у истерика произойдет и масса других симптомов,
как довольно обычных и частых, так и чрезвычайных и в высшей степени
своеобразных»

Развитием гипнотических фазовых состояний с преобладанием деятельности

первой сигнальной системы над второй объясняется, по И. П. Павлову,
склонность истеричных к фантазиям и сумеречным состояниям.

Клиницистами давно была замечена одна особенность истерических реакций,

заключающаяся в том, что тот или иной истерический симптом является для
больного желательным, приятным, дающим определенные житейские выгоды
— либо выход из тяжелой для него ситуации, либо уход от ставшей несносной
действительности. Отсюда возникло представление «о бегстве в болезнь», «воле

Дополнительно может быть указана та почва, на которой возникло заболевание, например

истерия или истерический невроз у истероидного психопата, у страдающего травматической
энцефалопатией и т. п.

И. Павлов. Полное собрание сочинений. Изд. 2-е, т. III, кн. 2. М., 1951, стр. 211.

к   болезни»  (Freud)  как   о   характернейшей   черте   истерии.   Эта   особенность
истерических симптомов отчетливо выступила во время первой мировой войны.
Стало   очевидно,   что   в   основе   истерических   припадков,   параличей,
глухонемоты, гиперкинезов и тому подобных расстройств у солдат лежит страх
перед возвращением на фронт, в связи с чем Kraepelin в своем руководстве по
психиатрии   обозначил   эти   реакции   как   «состояния   протеста   против
возвращения и а фронт». При этом «бегство в болезнь» стало рассматриваться
либо как проявление какой-то особой бессознательной воли, якобы присущей
этим больным (гипобулика по  Kretschmer),  либо просто как проявление «злой
воли», «дефектов совести» в вопросах здоровья, либо как симуляция.

И. П. Павлов, признавая, что «бегство в болезнь», «воля к болезни» является

характернейшей чертой истерии, показал, что временные нарушения функции
организма,   дающие   человеку   ту   или   иную   жизненную   выгоду,   например
удаление из опасной для жизни обстановки, могут приобрести черты «условной
приятности   или   желательности»   и   по   механизму   образования   условного
рефлекса   закрепиться.   Это   и   лежит   в   основе   истерической   фиксации
болезненного симптома. Особенно часто такой механизм будет действовать «у
слабого   субъекта,   который   является   жизненным   инвалидом,   не   способным
положительными   качествами   вызвать   к   себе   внимание,   уважение,
расположение»,   но   он   может   быть   и   у   нормального   субъекта.   «Война   как
постоянная и серьезная угроза жизни,— писал И. П. Павлов

,— конечно, есть

натуральнейший   импульс   к   страху,   страх   представляет   известные
физиологические симптомы, которые у людей с сильной нервной системой или
совсем не появляются, подавляются, или быстро исчезают, а у слабых людей
затягиваются на некоторое время и делают их неспособными к дальнейшему
участию   сейчас   же   в  военных  действиях,   освобождая   их,   таким   образом,   от
обязательства   дальше   подвергать   жизнь   опасности.   Эти   затянувшиеся
симптомы  могли бы тоже со временем изгладиться сами собой, но у слабой
нервной системы именно в силу этой слабости прибавляется поддерживающий
их механизм. Остающиеся сначала симптомы страха и временная безопасность
жизни благодаря им, таким образом, совпадают во времени и должны будут по
закону условного рефлекса ассоциироваться, связаться. Отсюда ощущение этих
симптомов и представления о них получают положительную эмоциональную
окраску   и,   естественно,   повторно   воспроизводятся.   Тогда   они   по   закону
иррадиирования и суммирования из коры поддерживают и усиливают низшие
центры рефлекторных симптомов страха, с одной стороны, с другой — будучи
эмоционально   заряжены,   в   слабой   коре   сопровождаются   сильной
отрицательной индукцией и таким образом исключают влияние других пред-
ставлений, которые могли бы противоборствовать представлению об условной
приятности   или   желательности   этих   симптомов.   Тогда   для   нас   не   остается
достаточного   основания   говорить,   что   в   данном   случае   есть   умышленное
симулирование симптомов. Это случай роковых физиологических отношений».

Как видно, по И. П. Павлову, представления о болезненном симптоме,

являющемся   «условно   приятным   или   желательным»,   будучи   «эмоционально
заряженными»,   могут   вести,   во-первых,   к   усилению   уже   имеющегося   на-
рушения  функции   путем  иррадиирования  или  суммирования  возбуждения   из
коры (например, усилению гиперкинеза), во-вторых, к возникновению нового
болезненного   симптома   по   механизму   самовнушения,   так   как   в   слабой   или

И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. Изд. 2-е, т. III, кн. 2. М., 1951. Стр. 209.

ослабленной   коре   будут   сопровождаться   сильной   отрицательной   индукцией,
исключающей   влияние   на   них   других   представлений,   которые   могли   бы   им
противоборствовать. Кроме того, болезненный симптом, являющийся «условно
приятным   или   желательным»   для   больного,   может   закрепиться   у   него   по
механизму условной связи (истерическая фиксация)

Приобретут ли у человека представления о том или ином болезненном

симптоме характер «условной приятности или желательности», зависит, с одной
стороны, от особенностей той ситуации, в которой он находится, с другой — от
его прошлого опыта, имеющихся у него систем условнорефлекторных связей,
определяющих его этические и нравственные устои.

Так, у преступника, дрожащего от страха перед ответственностью за

совершенное деяние, не разовьется истерический гиперкинез, например, путем
усиления и фиксации этого дрожания, не разовьется истерическая глухота на
одно ухо или истерическая слепота на один глаз, даже если в момент ареста или
до этого один глаз или ухо болели, не разовьется и истерический паралич руки,
даже если в это время он был ранен в руку. Представления об этих болезнях не
могут у него приобрести характера «условной приятности» именно в данной си-
туации. Объясняется это тем, что дрожание руки или головы, глухота на одно
ухо   или   слепота   на   один   глаз   не   освободят   его   от   ответственности   за
совершенное   деяние.   Иное   дело   представление   о   том,   что   у   него   возникло
сумасшествие   Оно   обладает   для   него   «условной   приятностью   или
желательностью».   И   действительно,   под   влиянием   информации   о
необходимости   ответить   за   совершенное   преступление   чаще   всего   возникает
псевдодеменция,   синдром   Ганзера,   истерический   ступор   или   тому   подобные
формы.

Наоборот, как показывает клиника так называемых рентных неврозов, после

ушиба головы, полученного в результате несчастного случая на производстве,
может   развиться   нарастающая   истерическая   слепота   или   глухота   на   той
стороне,   на   которой   была   травма,   после   ранения   руки   —   истерическая
моноплегия. Соображения о материальной компенсации (ренте) за полученное
увечье   делают   в   этих   случаях   представление   о   потере   зрения,   слуха   или
параличе   руки,   возникшем   якобы   в   результате   производственной   травмы,
«условно приятным или желательным» и ведут к их возникновению, фиксации
или   тому   и   другому.   Однако   при   этом   обычно   не   развивается   длящийся
несколько   лег   псевдокататонический   истерический   ступор,   требующий
содержания   в   психиатрической   больнице,   так   как   в   данной   ситуации   он   не
может   носить   характера   «условной   приятности   или   желательности».   Отсюда
понятно, почему при истерии симптомы поражают своей «рациональностью»,
поражают тем, что возникает именно тот симптом, который в данных условиях
«удобен», «выгоден» для больного.

Понятие об «условной приятности или желательности» болезненного

симптома   удачнее   отражает   существо   явления   при   истерии,   чем   понятие   о
«бегстве   в   болезнь»,   содержащее   элемент   моральной   оценки   и   всегда   пред-
полагающее   участие   воли.   Оно   направлено   на   физиологическое   объяснение

По этому же механизму могут превратиться в истерические симптомы и нарушения

функции, первоначально симулировавшиеся, т. е. искусственно изображавшиеся больным. Так,
например, первоначально произвольное дрожание руки постепенно автомати жируется и далее
закрепляется и поддерживается по механизму «условной приятности или желательности»
болезненного симптома и тогда уже не может быть больным произвольно приостановлено.
Таким образом, симулятивный симптом может превратиться в симптом истерический.

явления,   в   связи   с   чем   мы   и   будем   им   пользоваться.   Механизм   «условной
приятности   или   желательности»   болезненного   симптома   является,   на   наш
взгляд, специфическим для истерии и дает право пользоваться им в качестве
важного  критерия  для отграничения  истерических  симптомов  от неистериче-
ских.  При других заболеваниях  он не встречается  или, во всяком случае, не
играет сколько-нибудь существенной роли в их патогенезе

. Мы не отрицаем

роли   других   патогенетических   механизмов   истерии,   но   не   считаем   их
специфическими   и   поэтому   имеющими   такое   большое   диагностическое
значение,   как   данный   механизм.   Действительно,   разовьется   ли   у   больного
истерический   паралич,   припадок,   амавроз   или   любой   другой   истерический
симптом, во всех случаях имеется «условная приятность или желательность»
этого болезненного симптома для больного Понятно, что у Робинзона Крузо на
необитаемом острове не могла бы возникнуть истерия, даже если бы он был
истероидным психопатом. Когда нет «зрителей», обычно нет и истерических
проявлений, так как не возникает «условной приятности или желательности»
болезненных   симптомов.   В   связи   со   стремлением   показа   их   стоят
демонстративность в поведении, а иногда и прямая аггравация, характерные для
больных истерией.

Нередко истерические симптомы возникают под действием какого-либо

сверхсильного раздражителя, вызывающего испуг. В этих случаях, казалось бы,
механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома
может не играть никакой роли. Однако это не так. Под действием сигнала об
опасности   может   возникнуть   либо   физиологический   аффект   испуга,
сопровождающийся,   как   известно,   рядом   сомато-вегетативных   симптомов
(дрожанием и др.), либо явления шокового или эмоциогенного невроза, которые
описываются   ниже.   Те   или   иные   нарушения,   вызванные   испугом,   могут   за-
крепиться,   зафиксироваться   (истерическая   фиксация)'   или   усилиться   в
результате  действия  истерических   механизмов.  Так,  дрожание,   возникшее  во
время   аффекта   испуга,   превратится   в  истерический   гиперкинез,   аффективно-
шоковый   ступор,   не   относящийся   к   истерии,   может   зафиксироваться   и
превратиться,  как будет сказано  ниже, в истерический  ступор, истерическую
глухонемоту   или   истерический   паралич.   Фиксация   же   всех   этих   острых
эмоциогенных нарушений или возникновение новых симптомов, как мы увидим
при   анализе   возникновения   истерических   сумеречных   состояний,   осуще-
ствляется   по   механизму   «условной   приятности   или   желательности»
болезненного симптома, и тогда они относятся к истерии.

Возникшие после испуга истерические припадки, астазия-абазия или

истерическое сумеречное состояние лишь в наивном представлении обывателя
вызваны этим испугом. В действительности они обусловлены
психотравмирующей ситуацией, ведущей к тому, что представления об этих
болезненных симптомах становятся «условно приятными или желательными».
Временное торможение коры, вызванное испугом, может создать условия, спо-
собствующие появлению истерических симптомов.

В качестве основного критерия для отграничения истерических симптомов от

прочих еще Babinski выдвигался критерий их возникновения, а также

Приятными и желательными для больного могут оказаться различные соматические

заболевания или легкие ранения, избавляющие его от тех или иных неприятных обязанностей.
Однако механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома при этом
в их патогенезе не участвует

устранимости путем внушения, точнее путем убеждения. Babinski даже
предложил обозначить истерию термином «питиатизм» от греческих слов peido
(внушение) и iatos (излечимый).

Несомненно, что механизм внушения довольно часто играет роль в

возникновении истерических симптомов. Однако под влиянием внушения могут
возникнуть не только истерические симптомы, но также иатрогении, явления
индуцированного помешательства, некоторые сверхценные идеи, не
относящиеся к истерии. Большую роль самовнушение играет в патогенезе
невроза ожидания и тех форм неврастении, при которых нарушаемся функция
внутренних органов.

Можно сказать, что если в возникновении внушенного или самовнушенного

симптома участвует механизм «условной приятности или желательности»
болезненного симптома, то симптом этот истерический, если не участвует —
неистерический.

Таким образом, возникновение симптома путем внушения или самовнушения

еще не говорит об его истерической  природе. Не свидетельствует  об этом и
устранимость его путем внушения, так как внушением могут быть устранены
явления, не относящиеся к истерии, например, родовые и послеоперационные
боли.   Ряд   истерических   симптомов,   таких,   как   истерические   гиперкинезы,
может   возникать   и   без   участия   внушения,   путем   фиксации   первоначально
неистерического   симптома   по   механизму   «условной   приятности   или
желательности»   болезненного   симптома.   Резко   повышенная   внушаемость   не
является  чем-то специфическим  для истерии.  Она может  быть и при  других
состояниях, например при органических заболеваниях мозга, шизофрении.

При истерии особенно легко могут быть внушены или изменены под

влиянием внушения симптомы, если они носят характер «условной приятности
или   желательности»   и,   наоборот,   внушением   иногда   не   удается   устранить
истерические   симптомы,   если   механизм   «условной   приятности   или
желательности»   продолжает   действовать.   Хотя   внушение   и   играет   большую
роль   в   патогенезе   многих   истерических   симптомов,   однако   оно   не   является
специфичным для истерии и она не может быть сведена к питиатизму Babinski.

У больных истерией часто отмечается повышенная эмотивность, однако она

не   является   специфичной   для   этого   заболевания.   Повышенная   эмотивность
постоянно обнаруживается в тех случаях, когда заболевание возникает у лиц,
являющихся истериками в павловском смысле, и менее постоянно — у лиц с
другими   типологическими   особенностями.   Так,   например,   иногда   она   не
наблюдается   при   псевдодеменции,   истерическом   ступоре,   истерическом
сурдомутизме, но встречается при различных заболеваниях, когда преобладает
подкорка   над   корой,   особенно   часто   —   при   травматических   поражениях
головного   мозга   (травматические   энцефалопатии),   интоксикациях   (при
алкогольном   опьянении),   различных   органических   заболеваниях   головного
мозга   и   т.   п.   Типичны   для   истерии   проявления   повышенной   эмотивности,
носящие   характер   театральности,   демонстративности   и   нарочитости   и
обладающие чертами «условной приятности или желательности» для больного.
Сама по себе эмотивность не может являться диагностическим критерием для
отграничения истерии от других заболеваний.

Все изложенное выше дало нам основание выдвинуть положение о том, что

истерическим следует считать тот симптом, который возникает по механизму
«условной приятности или желательности» болезненного симптома.

Истерия как невроз может возникнуть в случае пребывания человека в

психотравмирующей ситуации. Отсюда возможность возникновения
заболевания, например, в неблагоприятной семейной обстановке, в условиях
угрозы жизни или потери имущества, тюремного заключения и др.

Психотравмирующие раздражители, вызывающие истерический невроз, в

отличие   от   сверхсильных   раздражителей,   вызывающих   шоковые   неврозы,
характеризуются   меньшей   интенсивностью,   но   большей   длительностью
действия.   Лишь   в   случаях,   когда   внезапное   действие   сверхсильного
раздражителя является одновременно началом возникновения неблагоприятной
патогенной   ситуации   или   таковая   уже   имелась   к   моменту   действия
раздражителя, это ведет к появлению истерии.

Заболевание может возникнуть у человека с любым типом нервной системы.

Легче всего оно наступает у лиц со слабым типом нервной системы,
преобладанием подкорковой деятельности над корковой и первой сигнальной
системы над второй. Отсюда понятно, что легче всего истерия возникает у лиц
художественного типа, нервная система которых оказалась ослабленной каким-
либо вредным воздействием, и у истероидных психопатов (истериков).

На описании художественного типа, данного И. П. Павловым, мы

останавливались   при   рассмотрении   этиологии   неврозов.   Поэтому   здесь
остановимся   лишь   на   истероидных   психопатах   (истериках),   для   которых   с
детства   характерна   слабость   нервной   системы,   патологическое   преобладание
первой сигнальной системы над второй и подкорковых реакций над корковыми.
Им   свойственна   склонность   к   грезам   и   фантазиям,   театральность,   лживость,
стремление  во что бы  то ни стало обратить на себя внимание окружающих,
«стремление   казаться   больше,   чем   это   есть   на   самом   деле»  (Jaspers).  Их
эмоциональная жизнь, как указывал П. Б. Ганнушкин, капризно-неустойчива,
чувства поверхностны, привязанности непрочны и интересы неглубоки, воля их
неспособна   к   длительному   напряжению   во   имя   цели,   не   обещающей   им
немедленных   лавров   и   восхищения   со   стороны   окружающих.   Часто   это
субъекты,   не   достигшие   еще,   порой   несмотря   на   пожилой   возраст,   действи-
тельно духовной зрелости: их суждения поражают своей противоречивостью, а
место логического  сопоставления фактов и трезвой оценки действительности
занимают беспочвенные выдумки — продукты их необузданной фантазии. Они
легко внушаемы, хотя внушаемость эта обычно избирательная и односторонняя.
Их   отрицательные   черты   и   прежде   всего   неестественность   и   фальшивость
вскрываются только постепенно. Каждый поступок, каждый жест их, каждое
движение рассчитано на зрителя, на эффект.

Различные вредные влияния, ведущие к временному или стойкому

ослаблению   коры,   преобладанию   подкорковой   деятельности   над   корковой   и
первой сигнальной  системы  над второй, тем самым могут и у лиц, не явля-
ющихся   истериками,   создавать   условия,   способствующие   возникновению
истерии. К этому же могут привести инфекции, интоксикации, травматические
и   сосудистые   заболевания   головного   мозга,   инволюционные   изменения   в
организме,   рефлекторные   влияния   со   стороны   больных   внутренних   органов,
опухоли мозга, рассеянный склероз и другие заболевания центральной нервной
системы,   а   также   разнообразные   истощающие   факторы   (недоедание,
недосыпание,   переутомление,   длительное   эмоциональное       напряжение).
Аналогичным     образом     могут влиять сверхсильные, шоковые психические
травмы. При их действии охранительное торможение раньше всего возникает и
дольше   всего   задерживается   во   второй   сигнальной   системе,   приводя,   таким
образом, к временному возникновению отношений, характерных для истерии.

К возникновению заболевания может предрасполагать неправильное

воспитание, приводящее к недостаточной тренировке тормозного процесса,
недостаточному самообладанию, выдержке, умению подавления недозволенных
желаний. Так бывает, например, при изнеживании ребенка, потакании его
капризам, воспитании у него эгоцентрических установок.

Истерия чаще всего наблюдается в молодом возрасте— от 16 до 25 лет. Она

может   возникнуть,   однако,   как   у   детей,   так   и   в   инволюционном   периоде,   а
также в старческом возрасте. В мирное время заболевание чаще встречается у
женщин, в военное — у мужчин. Очевидно, это связано с тем, что в мирное
время   причиной   заболевания   чаще   являются   патогенные   воздействия,
обусловленные   неблагоприятно   складывающейся   семейной   обстановкой,
больше отражающиеся на женщинах, в военное — с угрозой жизни и тяготами
фронтовой обстановки, больше отражающимися на мужчинах.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Для невроза истерии характерно крайнее разнообразие и изменчивость

симптомов. Это объясняется тем, что они могут возникать, с одной стороны,
путем   фиксации   различных   первоначально   неистерических   нарушений,   с
другой   —   по   механизму   внушения   и   самовнушения   в   соответствии   с
представлениями   человека   о   проявлениях   того   или   иного   заболевания,
обладающих для него «условной приятностью или желательностью». Представ-
ления   же   эти   могут   быть   чрезвычайно   разнообразными.   Эта   особенность
истерических   симптомов   дала   повод  Sydenham  еще   в  XVII  веке   писать,   что
истерия — это Протей, который принимает бесконечное множество различных
видов, хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета, и что она может
симулировать почти все другие болезни.

И действительно, разнообразие картин, например истерических припадков,

чрезвычайно   велико.   Оно   может   быть   так   же   велико,   как   велико   у   людей
разнообразие   преформирующих   этот   болезненный   симптом   представлений.
Достаточно   вспомнить   описания   припадков   времен   демономанических
эпидемий,   описание   истерических   припадков  Charcot  и  Richer  (1889)   и
припадки,   наблюдаемые   в   наше   время.   С   появлением   новых   болезненных
картин,   вызванных   действием   на   человека   новых   вредных   физических,
химических   или   иных   агентов,   могут   появляться   и   новые,   имитирующие   их
действия, истерические картины. Так, во время первой мировой войны, вскоре
после того как немцами были применены газы, в одной из частей американского
экспедиционного корпуса вспыхнула эпидемия «газовой истерии», охватившая
500 человек; при этом имитировались симптомы, наблюдаемые у отравленных.

Нами (1952) было высказано предположение, что в случае применения

ядерного   оружия   могут   возникнуть   картины   истерической   псевдолучевой
болезни,   а   также   истерическая   глухота   и   слепота,   имитирующие   нарушения
слуха и зрения, вызванные действием взрывной волны и вспышки света. Мы не
ставим   своей   задачей   описать   все   симптомы,   встречающиеся   при   истерии.
Ввиду   их   исключительного   разнообразия   такая   задача   была   бы   для   нас
невыполнима. Приведем лишь главнейшие из них.

При рассмотрении симптоматологии истерии мы остановимся на некоторых

общих   особенностях,   свойственных   этим   больным,   затем   на   описании
судорожных   припадков,   нарушений   со   стороны   двигательной   сферы,   чув-
ствительности,   вегетативных   функций,   органов   чувств,   речи   и   психической

сферы.   Поскольку   для   истерических   симптомов   характерна   «условная
приятность   или   желательность»,   у   больных   обнаруживается   своеобразное
двойственное отношение к ним. С одной стороны, они часто просят избавить их
от этих симптомов, с другой— все их поведение обычно .свидетельствует о том,
что   они   не   тяготятся   ими,   не   стремятся   к   выздоровлению.   Так,   например,
больной   с   органически   обусловленным   параличом   ног   удручен,   тяжело
переживает   свою   болезнь,   больной   же   с   истерическим   параличом   нередко
лежит с довольным видом и не тяготится своим заболеванием, не обнаруживает
глубокой   тревоги   по   поводу   своего   состояния   Больной   с   органически
обусловленной   глухотой   стремится   читать   по   губам,   смотрит   в   лицо
собеседнику,   ищет   способ   понять,   что   говорят   окружающие,   а   больной   с
истерической глухотой обычно не смотрит в сторону врача и не пытается читать
по губам. Все поведение больных носит часто демонстративный характер. Они
склонны к утрированию своих болезненных нарушений, а иногда и к прямой
аггравации.   Периодически   появляющиеся   истерические   симптомы,   например
припадки   или   рецидивы   параличей,   гиперкинезов,   возникают   обычно   очень
«кстати»   для   больного,   т.   е.   тогда,   когда   они   обладают   для   него   «условной
приятностью или желательностью», помогают ему найти выход из возникшей
ситуации.

Одной из особенностей, характерных для описываемого заболевания,

является повышенная внушаемость. Она может обнаруживаться, в частности, в
быстрой замене одного истерического симптома другим или появлении новых
симптомов под влиянием реплики врача или вида проявлений болезни у другого
больного. У истероидных психопатов, а также у лиц, у которых склонность к
истерическим   реакциям   возникла   под   действием   экзогенных   вредностей,
отмечается  повышенная  эмотивность  с бурными эмоциональными  реакциями
даже   по   незначительному   поводу.   Кроме   того,   у   них   обычно   отмечается
склонность к вымыслам и фантазиям.

ПРИПАДКИ

Истерические припадки, как указывалось выше, отличаются большим

разнообразием и меняют свои проявления в зависимости от преформирующих
болезненный   симптом   представлений.   Так,   начиная   с  XI  века,   на   севере,   на
территории   нынешних   Пермской   и   Архангельской   областей,   появились
своеобразные   истерические   припадки,   получившие   название   «икотки»

Наступали они в связи с неприятными переживаниями и выражались, по И. И.
Лукомскому,   судорожными   припадками,   сопровождавшимися   либо   криком   и
плачем, либо приступами мутизма («немая икота»), либо спонтанной речевой
продукцией,   причем   больные  в   это   время  сами   говорили,   но   на   вопросы   не
отвечали («икотка-говоруха»), либо состоянием экстаза со стонами, попытками
рвать на себе волосы, падением на пол и иногда «прорицанием будущего». И. И.
Лукомский наблюдал приступы   «икотки»,     сопровождавшиеся      имитацией
карканья ворон.

В конце XIX столетия Charcot и Richer описали припадки, получившие

название припадков «большой истерии». Припадок начинался с фазы
«эпилептоидных» судорог, во время которой наблюдались общие тонические

От слова «Икота» — собственного имени злого духа у зырян, насылающего болезнь.

судороги   и   клонические   движения.   Эта   фаза   была   кратковременной   и
переходила в фазу больших движений, или клоунизма. В это время больные
совершали крупные, размашистые движения и изгибались дугой («истерическая
дуга»), опираясь при этом на голову и пятки, бились туловищем и головой о
кушетку,   на   которой   лежали,   совершали   движения  coitus.  Затем   развивалась
фаза «страстных поз», во время которой мимика больных отображала аффект
гнева, ужаса, состояние экстаза и т. п. Далее наступала фаза галлюцинаторно-
делириозных   переживаний.   В   это   время   больные   плакали,   смеялись,   что-то
невнятно   шептали,   стряхивали   с   себя   «гадов   и   насекомых»,   к   чему-то
прислушивались. Длился припадок от получаса до часа, иногда затягиваясь на
несколько часов. Происходящее во время припадка больные обычно помнили,
хотя и не могли воспроизвести многих деталей. Такие припадки, выражавшиеся
в закономерной смене четырех фаз, наблюдались у большого числа больных,
собранных   в   клинике  Charcot  в   Сальпетриере.   Роль   внушения,   взаимного
подражания в этих случаях отчетливо выступала.

В годы первой мировой войны и послевоенный период, когда в госпиталях

было   собрано   значительное   число   больных,   страдавших   истерическими
припадками, они выражались обычно во внезапных выкриках слов команды и
судорогах   в   виде   размашистых   движений.   При   этом   припадок   начинался
сначала у одного больного, другой оказывал ему в это время помощь, затем тут
же   у   него   самого   начинался   аналогичный   припадок,   затем   у   следующего
больного и т. д. Эти припадки получили название «командной истерии». Когда
больные не находятся в тесном контакте и не могут наблюдать, как протекает
заболевание у других, припадки не носят столь однообразного характера.

В настоящее время припадки, описанные Charcot и Richer, совершенно

исчезли.   Во   время   и   после   второй   мировой   войны   припадки   «командной
истерии» стали встречаться крайне редко, тогда как во время первой мировой
войны они были сравнительно часты. Теперь чаще всего встречаются припадки,
выражающиеся   падением   и   судорогами,   носящими   характер   размашистых
движений,   иногда   «истерической   дуги».   Нередко   движения   носят
выразительный характер, включают защитные движения (отталкивание кого-то,
сжимание бедер), сопровождаются произнесением отдельных слов, имен. В этих
случаях  движения  обычно  отражают  пережитое   больным  тягостное  для   него
событие.

Малые истерические припадки не сопровождаются падением. Больной

сохраняет   активное   положение   тела.   Чаще   всего   они   протекают   в   виде
«истерик»   — приступов рыданий,  иногда  прерывающихся  громким   хохотом,
патетическими,   театральными   жестами,   попытками   рвать   на   себе   волосы,
царапать   тело,   рвать   одежду,   разбрасыванием   попадающихся   под   руку
предметов. Иногда припадки выражаются в жалобах на чувство дурноты («худо
стало»), в учащенном дыхании и дрожании тела. Часто больные, почувствовав
сердцебиение   или   сжатие   в   области   горла  (globus   hystericus),  садятся   или
ложатся,   испытывают   затруднение   дыхания,   чувство   дурноты,   лицо   у   них
краснеет,   реже   бледнеет.   Пульс   остается   удовлетворительного   наполнения.
Больные делают беспорядочные движения руками, иногда плачут или смеются
либо несколько мгновений остаются неподвижными.

По данным

Titeca,

во время истерических припадков на

электроэнцефалограмме наряду с нормальными альфа-волнами в одних случаях
появляются отдельные быстрые колебания в виде равномерных рядов.
Амплитуда этих волн достигает многих милливольт и объясняется автором

суммацией синхронных электрических потенциалов большого числа корковых
нейронов. Автор сближает эту амплитуду с такими же волнами при эпилепсии у
человека и при стрихнинизации коры мозга у животных. Близко к истерическим
припадкам  стоят  кратковременные  приступы   истерической  спячки  (припадки
летаргии),   повторяющиеся   иногда   по   нескольку   раз   в   день.   В   отличие   от
естественного сна, таких больных не удается разбудить обычными приемами,
которыми   будят   спящих   (длительные   состояния   истерической   летаргии
относятся к истерическому ступору).

По Kretschmer, в основе истерических припадков лежит инстинктивная

форма   поведения   животных   во   время   опасности   —   «рефлекс   двигательной
бури».   «Пчела,   попавшая   в   комнату,—   писал   он,—   не   садится   в   угол   и   не
обдумывает   своего   положения,   не   исследует   она   также   планомерно   окон   и
дверей в поисках открытого пространства. В инстинктивном стремлении к свету
она развивает целую бурю порхающих, трепещущих, бесцельно направленных
то сюда, то туда движений, которые повторяются в виде приступов все снова и
снова, пока одно из них случайно не приведет ее к отверстию в окне».

Припадки типа «двигательной бури» нередко встречаются у больных

истерией. При припадках такого типа у человека возникает целый фейерверк
всех   мыслимых  произвольных,   выразительных   и  рефлекторных   движений.   В
основе этих припадков, по всей вероятности, лежит торможение коры головного
мозга под действием сверхсильного раздражителя, с расторможением инстинк-
тивных   форм   поведения,   связанных   с   деятельностью   подкорки.   Особенно
характерны такие припадки для маленьких детей, а также для олигофренов и
носят   у   них   характер   примитивной   реакции.   Однако   припадки   «икотки»,
«большой истерии»  Charcot — Richer,  «командной истерии», припадки в виде
выразительных движений с выкриками не могут быть сведены к «двигательной
буре».   В   патогенезе   их   участвуют   преформирующие   болезненный   симптом
представления.   В   области   этих   представлений   в   коре   возникает   очаг
концентрированного возбуждения по описанному выше механизму «условной
приятности   или   желательности»   болезненного   симптома.   Из   этого   очага
возбуждение   иррадиирует   в   двигательные   (речедвигательные   или   другие)
области   коры   и   нижележащие   подкорковые   отделы   (причем   там   легче,   чем
выше их возбудимость) и вызывает соответствующий истерический припадок.
В зависимости от преформирующих болезненный симптом представлений он
может, например, у девушки, которой предстоит нежеланный брак, выражаться
в виде пантомимы отчаяния и протеста. Припадок может напоминать эпилепти-
формный,   если   больному   раньше   приходилось   видеть   такие   припадки.   У
участника военных действий при задержании его за правонарушение припадок
может   происходить   в   виде   хаотичных   движений   с   выкрикиванием   слов
команды.   Такой   припадок   для   него   является   «условно   приятным   или
желательным», так как может «оправдать» правонарушение  тем, что человек
«потерял   здоровье   на   воине»   и   поэтому   стал   нервным,   «припадочным»

Характерные особенности истерических припадков выступают в следующем
наблюдении.

В последнем случае дело не сводится к проявлению очага патологического инертного

возбуждения в коре, возникшего в результате переживаний, связанных с участием в военных
действиях. Об этом говорит тот факт, что припадки «командной истерии», сравнительно часто
наблюдавшиеся в период первой мировой войны, почти совершенно перестали встречаться
после второй.

Больная Ж., 24 лет, техник, обладающая художественным дарованием. По характеру

упрямая,   экоцентричная,   склонна   к   грезам,   фантазиям   и   театральности,   легко   утомляемая,
повышенно   эмотивная.   Обратилась   с   жалобами   на   судорожные   припадки,   выражающиеся   в
появлении чувства комка, подкатывающего к горлу, и судорогах в виде размашистых движений,
сопровождающихся рыданиями, стонами и экспрессивными движениями в течение ^минут. В
это  время   реакция  зрачков  на  свет   сохранена.   Во  время  припадка  успевает  лечь  в   постель.
Происходящее   во   время   припадка   помнит   смутно.   Прикусами   языка   и   непроизвольным
мочеиспусканием припадки не сопровождаются. Наступают они только при волнении, причем
только в присутствии мужа, во время семейных сцен. Терроризирует мужа своими припадками
и заставляет его выполнять свои прихоти.

Ж. сообщила, что заболевание у нее возникло впервые, когда она

прогуливалась с молодым человеком — ее будущим мужем. Вдруг донесся не
очень  громкий  раскат  взрыва. Она испугалась,  ей стало  «худо», и развилась
«истерика».   В   дальнейшем   истерические   припадки   стали   повторяться   в   той
ситуации, и в то время, когда они являлись для больной «условно приятными
или   желательными».   Интересен   при   этом   генез   первого   припадка,
обусловленного   взаимодействием   ряда   факторов,   на   котором   мы   более
подробно и остановимся.

Можно предположить, что первый припадок в данном случае наступил в

связи с тем, что отдаленный звук взрыва, являющийся сигналом опасности,
оказался сверхсильным раздражителем, вызвал запредельное торможение коры
с расторможением подкорки, что и проявилось в виде припадка. Этот
раздражитель оказался патогенным, по всей вероятности, благодаря следующим
обстоятельствам.

1. В годы войны девушка не раз слышала звуки взрывов, испытывала при

этом страх, однако вела себя мужественно и не теряла самообладания.
Очевидно, вследствие напряжения внутреннего торможения ей удавалось
подавлять возникавшую эмоциональную реакцию страха. Условнорефлекторная
связь между звуком взрыва и эмоцией страха все же возникла и сохранилась,
так как с этого времени звуки, напоминавшие взрыв, стали ей очень неприятны.

2. Молодой человек ей очень нравился, длительно за ней ухаживал, однако

вел себя с ней слишком сдержанно, нерешительно, а она ожидала с его стороны
признания   в   любви.   Таким   образом   нервная   возбудимость   оказалась   резко
повышенной     вследствие   иррадиации   полового   возбуждения   из   подкорки.
Возбуждение   от   условнорефлекторного   раздражителя   (отдаленного   звука
взрыва), суммируясь с имевшимся подкорковым возбуждением, легче смогло
стать сверхсильным.

3. Возникшая у девушки реакция явилась толчком, ускорившим

долгожданное объяснение в любви. До этого она знала, что обмороки и тому
подобные  состояния   «беспомощности»  иногда  могут  способствовать   сближе-
нию,   однако   не   думала   об   этом.   Механизм   «условной   приятности   или
желательности»   болезненного   симптома   при   этом   сыграл   свою   роль.   В
дальнейшем   истерические   припадки   связались   по   механизму   условного
рефлекса с ситуацией, при которой требовалось добиться уступки со стороны
мужа, в связи с чем, как только появлялась эта ситуация, возникал и припадок.

От истерических припадков отличаются различные проявления возбуждения

подкорки при органических поражениях мозга, а также хаотическое
двигательное возбуждение у очень маленьких детей и двигательные разряды у
олигофренов. Они более элементарны по структуре и в их патогенезе не играют
роли преформирующие болезненный симптом представления.

Истерические припадки чаще всего приходится дифференцировать с

эпилептическими.

Так уже было отмечено, истерические припадки могут возникать лишь тогда,

когда   они   являются   для   больного   «условно   приятными   или   желательными».
Условно   приятным   или   желательным   припадок   может   быть   только   в   том
случае,   если   имеются   люди,   демонстрация   которым   припадка   больному
желательна.   Поэтому   истерические   припадки   возникают   только   тогда,   когда
есть «зрители», и быстро исчезают, если они уходят. Частота припадков зависит
от обстановки — они могут то учащаться до десятков в день, то полностью
прекращаться. Не наступают они, как правило, если больной находится среди
незнакомых,   индифферентных   для   него   людей   (на   улице)   или   если   он   в
одиночестве, например один в лесу или поле, даже если его там испугает какое-
нибудь животное. Обычно припадки  не возникают  во время сна,  а также на
работе, если больному неприятно, чтобы сослуживцы знали о них.

В отличие от истерических при эпилептических припадках механизм

«условной   приятности   или   желательности»   болезненного   симптома   роли   не
играет.   В   связи   с   этим   эпилептические   припадки   могут   возникать,   когда
больной   находится   один,   а   также   на   улице,   на   работе,   во   время   сна.   При
истерических   припадках   больные,   предчувствуя   наступление   припадка,
успевают   сесть   или   лечь.   Если   же   они   это   не   успевают   сделать,   то   падают
мягко, не ушибаясь  сильно. Тяжелые ушибы, ранения  или ожоги вследствие
падения  на раскаленные  предметы, как  правило, не  встречаются.  У больных
эпилепсией   на   теле   часто   обнаруживаются   рубцы   после   ожогов   и   ушибов,
полученных во время припадка (иногда больной не знает, когда и при каких
обстоятельствах они у него возникли). Для больных истерическими припадками
это не характерно, однако надо учесть, что иногда у одного и того же больного
могут наблюдаться, кроме истерических, еще и эпилептические припадки.

Истерические припадки не сопровождаются резким цианозом лица,

тяжелыми прикусами языка, следы которых часто могут быть обнаружены у
корня   языка,   непроизвольным   мочеиспусканием   и   дефекацией.   Для
эпилептических   припадков   указанные   явления   характерны,   хотя   и   не
обязательны.   Реакция   зрачков   на   свет   при   истерических   припадках   в
большинстве случаев сохранена, нарушение сознания во время припадка не но-
сит столь глубокого характера, как при эпилепсии. Реакция на болевые и такие
резкие   раздражители,   как,   например,   запах   нашатырного   спирта,   во   время
истерических припадков часто сохранена.

Судороги во время истерических припадков обычно носят характер крупных,

размашистых   или   выразительных   движений,   иногда   тело   изгибается   в   виде
«истерической   дуги».   Для   типичных   больших   эпилептических   припадков
характерна   кратковременная   фаза   тонических   судорог,   сменяющаяся   фазой
клонических судорог. Иногда судороги во время истерического припадка могут
внешне не имитировать таковые при эпилепсии.

В последнем случае во время фазы тонических судорог при сжатии руки в

кулак ввиду преобладания мышц тенара над разгибателями пальцев большой
палец отходит внутрь и оказывается под остальными пальцами, в то время как
при   истерических   и   симулятивных   тонических   судорогах   не   отмечается
тенденции к приведению большого пальца внутрь и, если рука сжимается в ку-
лак, то большой палец оказывается кнаружи от остальных пальцев. Во время
клонических   судорог   при   типичных   больших   эпилептических   припадках
возникают   частые   ритмичные   сокращения   мышц   лица;   при   истерических
припадках мы этого никогда не наблюдали.

Эпилептические припадки длятся обычно не больше 5 минут и после

припадка   довольно   часто   наступает   глубокий   сон   или   состояние   оглушения;
истерические же припадки длятся значительно дольше (10—20 минут и более) и
последующим   сном   или   состоянием   оглушения   обычно   не   сопровождаются.
После   эпилептического   припадка   у   больных   нередко   угнетены   сухожильные
рефлексы   и   появляются   пирамидные   знаки,   после   истерических   припадков
этого не бывает.

В то время как дифференциация истерических припадков от типичных

больших   эпилептических   припадков   обычно   не   представляет   труда,
отграничение их от атипичных и абортивных эпилептических припадков иногда
представляет   значительные   трудности.   Это   связано   с   тем,   что   любой
характерный соматический компонент эпилептического припадка необязателен.
Иначе   говоря,   может   быть   эпилептический   припадок   без   тонических   или
клонических судорог с сохранной реакцией зрачков на свет (очень редко), без
прикусов языка, без непроизвольного мочеиспускания и т. п. Особенно большое
значение   для   диагностики   в   этих   случаях   может   дать   анализ   условий
возникновения   заболевания.   Возникновение   припадка   в   условиях,
исключающих участие механизма «условной приятности» болезненного симп-
тома, «бегства в болезнь», всегда говорит в пользу эпилепсии. Внешне могут
походить   на   истерические   припадки   эпилептические   эквиваленты,
протекающие   в   виде   приступов   затемнения   сознания   с   кратковременными
нерезко выраженными тоническими судорогами и приступами автоматических
псевдоэкспрессивных   движений,   часто   носящих   стереотипный   характер   и
иногда сопровождающихся слезотечением.

169

А. С. Шмарьяном описаны псевдоистерические приступы насильственного

смеха   или   плача   с   блефароспазмом,   общим   дрожанием   и   возбуждением   у
больных с опухолями лобных долей. Аналогичные приступы, во время которых,
кроме   того,   принимались   страстные   позы,   мы   наблюдали   в   Ленинградском
нейрохирургическом институте имени А. Л. Поленова у больного с опухолью
лобной доли. Наступали они без внешнего повода и независимо от окружающей
обстановки.   Псевдоистерические   припадки   при   травматической   эпилепсии
описаны Л. Л. Рохлиным и др.

Нередко затруднения для отграничения от истерических припадков

представляют   припадки   диэнцефальной   эпилепсии,   описанные   А.   М.
Гринштейном, Н. М. Иценко и Penfield. Припадкам диэнцефальной эпилепсии,
как указывает Е. Ф. Давиденкова-Кулькова, нередко предшествуют анорексия,
саливация,   учащенные   позывы   на   мочеиспускание   или   дефекацию,   иногда
состояние   тоскливости   или   повышенной   раздражительности.   Сам   припадок
характеризуется   развитием   ряда   вегетативных   нарушений:   изменением   со
стороны   вазомоторов   —   гиперемией   или   побледнением   кожи,   или   сменой
одного другим, гипергидрозом, возбуждением пиломоторов («гусиная кожа»),
изменением   артериального   давления   (чаще   повышением),   нарушением
сердечного (чаще тахикардия) и дыхательного ритма, развитием экзофтальма
вместе   с   мидриазом   или   изолированного   мидриаза   с   последующим   миозом,
ослаблением   или   полным   исчезновением   световой   реакции   зрачков,
слезотечением.   Часто   во   время   припадка   наблюдаются   расстройства
терморегуляции   (озноб,   повышенная   температура,   реже   гипотермия),
расстройство   слюноотделения   (гипо-   или   гиперсаливация),   желудочно-
кишечные нарушения (икота, боли в подложечной области, иногда позывы на

НЕВРОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (А.М. Свядощ) - часть 7