НЕВРОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (А.М. Свядощ)

чтобы у них возникали такие патологические условно-рефлекторные связи. В
патогенезе фиксации возникшей условнорефлекторной связи может
участвовать механизм «условной приятности или желательности» болезненного
симптома. В этом случае заболевание относится к истерии.

Нельзя согласиться с мнением Freud, что невротические симптомы, в том

числе  и  явления  навязчивости,  всегда  представляют  собой  «замену  полового
удовлетворения»   и   что   фиксированность   болезненных   симптомов   всегда
зависит   от   «бессознательно   испытываемого   удовлетворения»,   заставляющего
больного сохранить симптом. Больные неврозом навязчивых состояний, в том
числе   психастенией,   обычно   не   испытывают   от   них   какого-либо
удовлетворения,  а борются  с ними,  не имея  возможности  избавиться  от них
вследствие патологической инертности нервного процесса.

Очаг патологического инертного возбуждения, лежащий в основе явлений

навязчивости, как указывает Л. Б. Гаккель, может носить характер доминанты.
В этих случаях не только адекватные, но и все новые раздражители могут
вызывать его усиление. Так, у одного больного, тяжело переживавшего смерть
отца, после смерти любимой женщины развились навязчивые представления—
картины смерти, разложения трупов. При этом различные раздражители (вид
публики в трамвае или на улице) вызывали представления о трупах, радостные
мелодии, смех, любые разговоры — представление о похоронном пении, стонах
и криках умирающих.

В основе трансформации навязчивой идеи в идею противоположного

содержания, а также в основе идей, противоположных основному содержанию
сознания больного, лежит, по всей вероятности, развитие ультрапарадоксальной
фазы в очаге патологически инертного возбуждения. Этим объясняются
навязчивые богохульные мысли у религиозного человека, влечение совершить
действие, которого больной боится. Так, например, у нашего больного,
страдавшего боязнью упасть с высоты, когда он находился на верхних этажах и
видел открытое окно, появлялось навязчивое желание выброситься в него. У
молодой женщины, неудовлетворенной в браке, желание пережить любовную
связь во время поездки в поезде трансформировалось в страх езды по железной
дороге.

Ряд больных, пытаясь преодолеть навязчивое состояние, совершают те или

иные действия, носящие иногда характер ритуала, после чего чувствуют
известное облегчение. В основе этого, вероятно, лежит механизм отрицательной
индукции из нового образовавшегося застойного пункта на очаг, вызывающий
явления навязчивости.

Большой интерес представляют описанные экологами Явления импринтинга

у   животных   —   запечатление   предмета,   попавшего   в   поле   зрения
новорожденного, оказывающее глубокое влияние на последующее поведение.
Явления   импринтинга   у   человека,   возможно,   играют   роль   в   возникновении
случаев гомосексуализма, фетишизма, садизма, мазохизма и других аномалий
полового влечения, возникших в результате закрепления связи между первым
проявлением  полового  чувства   и  совпавшим   с  ними   объектом.   Может  быть,
механизмы, близкие к импринтингу, лежат и в основе некоторых навязчивых
состояний, в том числе фобий, обусловливая их стойкость.

По своему генезу навязчивые состояния могут быть разделены на

элементарные и криптогенные (А. М. Свядощ, 1959). Первые из них возникают
непосредственно вслед за действием вызвавшего их сверхсильного раз-
дражителя, причем причина их возникновения очевидна, больные отдают себе

отчет в том, что вызвало их заболевание. Сюда относится, например, страх езды
по железной дороге, развившийся после железнодорожной катастрофы, боязнь
животных у детей, испуганных этим животным, страх качаться на качелях после
падения с них, а также некоторые иатрогении. В отличие от этого криптогенные
(от греч. «криптос» — скрытый) навязчивые состояния возникают, казалось бы,
без внешнего повода, и причина их возникновения скрыта. Больные обычно не
могут указать, что явилось причиной возникновения заболевания. Такое
разграничение мы считаем практически важным, так как не только патогенез,
но, как мы увидим, и лечение их различны.

В основе того, что при криптогенных навязчивых состояниях связь

заболевания с вызвавшей его психической травмой остается скрытой, по всей
вероятности, лежит, как полагает Л. Б. Гаккель, перерыв функциональной связи
между содержанием обсессии и остальными переживаниями; этим же
объясняется ощущение чуждости навязчивых состояний, сознание их
нелепости, непонятности, в то время как анализ устанавливает их зависимость
от прежних переживаний и впечатлений.

Характерно следующее наше наблюдение.

Больной X., 28 лет, однажды, спускаясь утром по лестнице, чтобы пойти на работу, вдруг

остановился, так как появилась мысль, не осталась ли дверь открытой. Вернулся, проверил —
дверь была плотно закрыта. С этого времени его стало преследовать навязчивое сомнение: «Не
осталась   ли   дверь   открытой?».   При   уходе  X.  из   дому   дверь   закрывалась   женой   на   засовы,
задвижки,   замки   и   тем   не   менее   он   помногу   раз   в   день,   оставив   работу,   вынужден   был
возвращаться   домой,   чтобы   проверить,   не   осталась   ли   дверь   открытой.   Он   понимал
необоснованность   своей   тревоги,   боролся   с   ней,   но   не   мог   ее   преодолеть.   Состояние   это
держалось свыше 3 месяцев. По характеру больной педантичный, аккуратный, общительный, с
трудом переключается с одного вида деятельности на другой; признаков преобладания одной из
сигнальных систем над другой не обнаруживает. В прошлом каких-либо навязчивых состояний
не   наблюдалось.   Периодически   отмечались   колебания   настроения   —   становился   очень
раздражительным, вспыльчивым. Сам больной не мог связать свое заболевание с какой-либо
причиной. Оно казалось ему возникшим без всякого внешнего повода.

Больной женат вторично. Первую жену очень любил, прожил с ней около 2 лет. К концу

этого  периода   стал  очень   вспыльчивым,  раздражительным,   ворчливым.  Отношения  с  женой
стали ухудшаться. Однажды, придя домой, он нашел дверь в квартиру открытой и на столе —
записку от жены, в которой она сообщала, что ушла от него к другому. Он очень болезненно
пережил это, просил ее вернуться, но она была непреклонна. Через l ½ года женился вторично.
Брак оказался удачным. Прожили вместе около 2 лет. Однажды внезапно развилось описанное
выше   болезненное   состояние.   Жена   отметила,   что   последние   недели   больной   стал   очень
вспыльчивым,   раздражительным,   ворчливым.   В   связи   с   этим   отношения   между   ними
ухудшились. Сам больной этого не замечал.

В данном случае навязчивое сомнение кажется больному возникшим без

внешнего   повода,   вне   связи   с   его   переживаниями.   В   действительности   же
боязнь, что дверь осталась открытой, связана с переживаниями больного. Она
означает в скрытой, завуалированной форме боязнь ухода второй жены. Когда
ухудшились отношения с первой женой, однажды, придя домой, больной застал
дверь открытой  и тогда  узнал,  что жена его бросила. Возникла  связь между
представлением   об   открытой   двери   и   ухода   жены.   Теперь,   когда   стали
ухудшаться отношения со второй женой, появился страх потерять ее. Однако
мысль о том, что вторая жена может уйти, оказалась столь тягостной, что она
была   подавлена,   вытеснена,   не   нашла   достаточного   отражения   в   сознании,
осталась неосознанной и прорвалась в скрытой символической форме — в виде
боязни застать дверь открытой. Как бы больной не запирал свою дверь, это не
давало  ему  успокоения,   не  устраняло   истинного  источника   тревоги,  так   как,
если бы жена захотела уйти, она все равно смогла бы открыть изнутри любые

запоры.

Каузальная психотерапия, в процессе которой больному была разъяснена

связь его заболевания с представлением об уходе жены, привела к полному
излечению, подтвердив тем самым правильность предположения о роли этих
переживаний в возникновении болезни.

Нужно отметить, что амнезия психической травмы, вызвавшей заболевание,

чаще всего наблюдается при истерии. При неврозе же навязчивых состояний и
психастении   во   многих   случаях   дело   не   в   том,   что   больные   не   помнят
психотравмировавшее событие, лежащее в основе навязчивого явления, а в том,
что   они   не   могут   установить   связь   между   этим   событием   и   навязчивым
симптомом в тех случаях, когда последний в прямой форме его не отражает.
Так, больная психастенией,  у которой навязчивый страх загрязнения являлся
следствием   «конфликтной   ситуации»,   вызванной   влечением   к   онанизму,   и
представлением о том, что занятие им является «мерзким, грязным», помнила о
том, что она занималась онанизмом, помнила об угрызениях совести по этому
поводу, но не знала, что страх загрязнения вызван этой конфликтной ситуацией.
Вместе   с   тем   она   отмечала,   что   мысли   об   этом   «грехе»   давно   перестали   ее
занимать,   перестали   господствовать   в   сознании,   хотя   и   не   подвергались
амнезии.

Фобии, по И. П. Павлову, являются патологическими пассивно-

оборонительными   реакциями.   Резкое   усиление   пассивно-оборонительного
инстинкта   и   в   связи   с   этим   склонность   к   фобиям   могут   возникнуть   при
взаимодействии безусловных рефлексов (инстинктов), при котором пассивно-
оборонительный   рефлекс   оказывается   усиленным   не   в   результате   слабости
других безусловных рефлексов, а вследствие иррадиации на него возбуждения
или   положительной   индукции   со   стороны   другого   безусловного   рефлекса,
например   полового.   Отсюда   нередко   повышенная   склонность   к   пассивно-
оборонительным   реакциям   (фобиям)   у   лиц,   у   которых   вследствие  coitus
interruptus  или   других   причин   половое   удовлетворение   не   наступает.   С
нормализацией   половой   жизни   в   этих   случаях   исчезает   и   повышенная
склонность к пассивно-оборонительным реакциям. Характерно следующее наб-
людение.

Доктор технических наук, профессор Р., когда ему было 42 года, находясь в командировке,

случайно познакомился с одной учительницей и провел с ней ночь. Наутро учительница вдруг
окинула   его   критическим   взглядом   и   спросила:   «А   ты   чистый?»   «В   первый   момент,—
рассказывал он,— до меня даже не дошел смысл ее вопроса. Потом я подумал она спрашивает,
не болен ли я венерическим заболеванием. Раз женщина может об этом думать, то, возможно,
она сама болела. Охватило чувство страха. Не покидала мысль: а вдруг я заразился сифилисом?»
Р. пошел к венерологу, но тот ничего не обнаружил. Пояснил, что реакция Вассермана ставится
не   раньше   чем   через   2   месяца   после   заражения.   Это   время   прожил   в   состоянии   страшной
тревоги. Затем 4 раза проверял свою кровь на реакцию Вассермана. Ответ был отрицательный.
Понимал, что сифилис не обнаружен, но это не давало успокоения. Мучительная навязчивая
мысль, что он может быть болен сифилисом, не покидала. Прочел статью о том, что бывает
скрытый сифилис. Поехал к учительнице. Уговорил ее проверить кровь на реакцию Вассермана.
Сифилис   у   нее  обнаружен   не  был,   однако   и   это   не  успокоило.   Страх   держался   8   месяцев.
Пришел  к  одному  видному  биохимику  и  стал  просить   его,  чтобы он  взял  кровь  и  еще   раз
поставил реакцию Вассермана. Биохимик спросил: «Язва на половом члене была?» Ответил, что
нет. «Не   буду  делать  анализ,— твердо сказал  тот,—  без  язвы  этого  не бывает!»   И вот   эти
несколько слов успокоили и устранили чувство навязчивого страха, державшегося 8 месяцев.

С этого времени 12 лет страдает сифилофобией Состояние резко колеблется Бывают

периоды от нескольких часов до нескольких месяцев, когда Р. владеет мысль о том, что он
болен сифилисом. В это время Р. охвачен сильнейшим чувством страха, отчаяния, не находит
себе места, с трудом может работать. Пытается себе логически доказать, что опасения его

нереальны, что сифилиса нег, что это фобия. Иногда это удается и страх проходит. Однако чаще
всего страх держится, несмотря на все доводы рассудка. Почти не удается тогда избавиться от
страха  и путем отвлечения внимания. Если  страх не проходит, он говорит  себе:  «Поставлю
реакцию Вассермана. Если ответ будет отрицательный — сифилиса нет, если положительный —
немедленно кончу жизнь самоубийством. Жить с таким позором не могу». Приходится ждать 2
месяца от момента предполагаемого заражения до постановки реакции. Эти 2 месяца для него
сплошная   пытка.   Когда   подходит   время   ставить   реакцию,   наступает   некоторое   облегчение:
«Теперь   скоро   конец   сомнениям.   Будет   определенность   —   или...   или».   Кровь   сдает
одновременно в две лаборатории и реакцию повторяет в каждой из них дважды («во избежание
ошибки»).   Когда   узнает,   что   ответ   реакции   Вассермана   отрицателен,   страх   проходит   и   Р.
избавляется от мысли, что он болен сифилисом. Наступает относительно светлый период, ко-
торый длится от нескольких дней до 1 ½ лет и сменяется новым рецидивом страха.

В светлом промежутке не испытывает эмоциональной напряженности, не сомневается в том,

что   он   здоров,   однако   испытывает   боязнь,   что   может   вновь   наступить   рецидив   страха
^заразиться   сифилисом   внеполовым   путем   «У   меня,—   говорит   он,—   «брызгофобия»,   т.   е.
навязчивая   боязнь   заразиться   сифилисом   через   капельки   слюны   —   брызги.   Я   понимаю
нереальность этого опасения, порой его полную нелепость, но ничего не могу сделать. Иногда
совершенно  незначительный  повод  может  вызвать  у меня появление либо «малого наплыва
страха»,   продолжающегося   минуты,   дни   или   недели,   либо   «большого   наплыва   страха»,
длящегося месяцы.

Если вблизи меня кто-либо кашлянул, это может вызвать «малый наплыв страха»; тогда я

совершаю защитное ритуальное действие— 3 раза поворачиваюсь, чтобы не заразиться. Это
иногда помогает, но часто не предотвращает «наплыва страха». Однажды соседка по столу в
санатории чихнула. Появилась мысль: «Брызги могли долететь». Возникло чувство страха.
Немедленно уехал из санатория».

Страх может иногда возникнуть и в том случае, если вспомнит, что кто-то кашлянул, когда

он шел по улице. Буквы «пр» часто сопровождаются брызгами слюны, когда их произносят,
поэтому слово «прошу», сказанное человеком, близко от него стоящим, часто вызывает тревогу.
Лифтерша сказала ему: «Прошу пройти!» Это вызвало «малый наплыв страха», державшийся
несколько часов (слышал, что лифтерша в молодости якобы была легкомысленной).

«Последний год,— говорит он,— у меня появлялись иногда стенокардические боли в

области   сердца.   Приступ   боли   однажды   возник,   когда   шел   через   площадь.   Остановил
проезжавшее такси и решил посидеть в машине, пока приступ боли не пройдет. Но шофер,
открыв   дверцу   машины,   сказал   «Прошу!».   Появился   страх   брызг   слюны,   отказался   сесть   в
машину   и   пошел   пешком   Реальная   угроза   смерти   от   инфаркта   миокарда   для   меня   менее
страшна, чем мнимая опасность заразиться сифилисом через капельку слюны».

Во избежание возможности заражения больной не пьет воду на улице, бреется всегда у

одного и того же парикмахера, боится поднять упавшую вещь. «Как-то утром,— говорит он,—
уронил на пол папиросу. Вечером поднял ее, подумал: «Бледная спирохета живет вне организма
только 20 минут, папироса не заразна и закурил ее. И все же это вызвало «наплыв страха»,
продержавшийся 3 недели».

Нервными и психическими заболеваниями никто в семье Р. не страдал. Рос и развивался

нормально, ничем не болел. По характеру общительный, отзывчивый, смелый, не тревожно-
мнительный, но совестливый, с повышенно развитым чувством долга. Мимика и жесты живые,
экспрессивные. Обладает даром ярко, увлекательно рассказывать, немного поет, играет.

В 1937 г. выступил в защиту неправильно обвиненного человека, хотя и понимал, что ставит

себя  тем самым  под  удар.  Был арестован. В  тюрьме  3 месяца  находился в  большой  общей
камере с уголовными преступниками. Умерял вспыхивавшие между ними ссоры, пел песни,
рассказывал увлекательные истории, ел с ними из одной миски, пил из одной кружки, и при
этом не боялся чем-нибудь заразиться. Очень мужественно вел себя на допросах. Был освобож-
ден.   Из   чувства   благодарности   женился   на   сослуживице,   которая   стала   на   его   защиту   и
содействовала   его   освобождению.  Женат   на   ней   27  лет   Жена   —   научный   работник.   Очень
любит ее как человека, уважает, однако полового влечения к ней никогда не испытывал. Всегда
вынужден  был вызывать  образы других женщин, чтобы  быть  с ней  в близких отношениях.
Имеет двоих взрослых детей, которых очень любит

Р. астеник, среднего роста. Последний год обнаружены нерезко выраженные явления

миокардиодистрофии. Артериальное давление 125/80 мм рт, ст. С неврологической стороны без
особенностей.

Механизм возникновения фобии у Р., казалось бы, очевиден. Случайная

половая   связь   вызвала   обоснованное   опасение   заражения   сифилисом,   что   и
явилось   причиной   болезни.   Однако   многое   остается   непонятным.   Почему
вопрос   учительницы:   «А   ты   чистый?»   оказал   столь   сильное
психотравмирующее действие, что вызвал сифилофобию, держащуюся 12 лет?
Р.   не   является   психастеноидным   психопатом   (психастеником),   у   которого
различные   фобии   могут   возникать   под   влиянием   незначительных
психотравмирующих   воздействий.   Он   скорее   всего   относится   к   лицам   с
сильным типом нервной деятельности без преобладания одной из сигнальных
систем.   У   него   обнаруживаются   сочетания   черт   характера,   которые   бывают
резко   выражены   при   истерии   (усиленная   эмотивность,   черты
«художественного»   типа)   и   психастении   (повышенная   совестливость,
пунктуальность,   чрезмерно   развитое   чувство   долга).   Последние   черты,   воз-
можно, связаны у него с невысокой подвижностью нервных процессов. Отсюда
склонность к возникновению чрезмерно прочной условнорефлекторной связи.

Условная связь оказалась такой прочной, возможно, потому, что

психотравмирующий раздражитель (вопрос учительницы) был совершенно
неожидан и адресован в то время, когда Р., по его словам, овладели сильные
чувства, связанные с большим половым удовлетворением и раскаянием в связи
с нарушением супружеской верности.

Однако все же остается непонятным, почему ситуация, таившая реальную

возможность   заражения   сифилисом   половым   путем,   породила   страх
внеполового   заражения—   через   капельки   слюны   («брызгофобию»),   почему,
казалось бы, незначительные раздражители (чихнул встречный прохожий) стали
вызывать длительные, мучительные состояния эмоциональной напряженности
(страха) с мыслями о том, что он, возможно, заразился сифилисом? Это еще
могло   бы   быть   понятно,   если   и   раньше   боязнь   заразиться   сифилисом
внеполовым   путем   была   бы   ему   свойственна,   например   привита   в   процессе
воспитания или вызвана какими-либо переживаниями. Однако этого не было. В
тюрьме Р. ел из одной миски с другими, пил из  одной кружки и не боялся
заразиться сифилисом.

Течение заболевания имело еще одну важную особенность, которую

подметил сам больной. После близких отношений с учительницей у него были
еще три связи с женщинами, длившиеся от 2 до 6 месяцев каждая. Они
доставляли ему большое половое удовлетворение, но вызывали чувство
раскаяния в связи с мыслями об измене жене, поэтому он сам их порывал. Во
всех этих случаях, пока длилась связь, приступы страха заражения («наплывы
страха») не возникали, но, как только она порывалась, сразу же возобновлялись.

Очевидно, неудачно сложившаяся семейная жизнь привела у Р. к сшибке

нервных   процессов,   конфликту   между   долгом   и   желанием   и   подавлению
полового   влечения.   Подавленное   влечение   привело   к   усилению   пассивно-
оборонительного рефлекса, в связи с чем к состоянию повышенной готовности
к реакции страха. Последняя, однако, не приобрела характера бессодержатель-
ного, атематического,  «свободно витающего страха»,  как  это характерно  для
невроза  страха, а вызвала фобию, т. е. пошла  по возникшему  узкому  руслу.
После впервые пережитого большого полового удовлетворения во время первой
измены   жене   «сшибка»   усилившегося   сексуального   влечения   с
противоборствующими ему представлениями и создала благоприятную почву
для того, чтобы слова учительницы «А ты чистый» привели к возникновению
страха заражения сифилисом.

Связь страха заражения сифилисом с сексуальным влечением отчетливо

выступает и в следующем рассказанном Р. эпизоде: «Однажды понравилась мне
одна женщина-парикмахер. Сел к ней бриться. После ухода появился страх —
не был ли болен сифилисом клиент, сидевший у нее до меня». Половое чувство
у   Р.   проявилось   в   том,   что   его   внимание   привлекла   парикмахерша.   В   свою
очередь   вид   привлекательной   молодой   женщины   мог   усилить   это   чувство.
Больной боролся с ним («я не сказал  ей ни слова»), и подавленное  половое
влечение  трансформировалось в чувство страха,  а это привело к оживлению
представления о том, что, возможно, предыдущий клиент был болен и он мог от
него заразиться.

Казалось бы, пережитое чувство страха после связи с учительницей по

механизму условного рефлекса должно было бы оживляться при каждой новой
случайной связи и страх заражения должен был бы привести к полному отказу
от случайных связей или рецидиву при возникновении связи. Однако этого-то и
не наступило. Чувство страха пошло по боковому пути — боязни внеполового
заражения   сифилисом,   оставив   дорогу   к   изменам   жене   открытой.   И   в   этом
сказалась   сложная   борьба   сил,   направленных   на   удовлетворение   полового
влечения   и   противоборствующих   им   представлений,   связанных   с   чувством
долга, привязанностью к жене.

Большую роль в генезе данного заболевания (возникновении конфликта

между долгом и влечением) сыграли характерологические особенности
личности заболевшего, его жизненные установки. «Иногда,— говорил он,— у
меня появлялась мысль, не оставляя жены и детей, регулярно поддерживать
связь с другой женщиной, чтобы не испытывать страха. Но я не могу двоиться.
Болезнь моя неотделима от характера — это не то, что повернул винтик...».

Лечение гипнозом и наркопсихотерапии не дали эффекта. Аутогенная

тренировка  позволила легче  бороться с «малыми наплывами страха»,  иногда
предупреждать их появление. Курс аминазина и инсулинотерапия не помогли.
Аминазин   и   андаксин   немного   ослабляют   чувство   страха,   эмоциональной
напряженности. Аминазин снимает их при суточной дозе около 300 мг. Однако
эта   доза   вызывает   скованность,   резкую   психомоторную   заторможенность   и
лишает   Р.   трудоспособности,   поэтому   для   него   неприемлема.   Оптимальной
оказалась   доза   аминазина   по   25  mi  утром   и   вечером.   Проведено   лечение
нозинаном   и   стелазином.   Начата   условнорефлекторная   терапия   по   Вольпе   в
сочетании с самовнушением.

Генез фобии иногда может быть тесно связан с особенностями развития

личности, сделавшими ее избирательно чувствительной к определенным
раздражителям.

Больная Н., 56 лет, юрисконсульт, на протяжении 13 лет страдает страхом открытых

площадей.   Она   боится   самостоятельно   переходить   широкие   городские   площади,   покрытые
асфальтом. Неприятно ей идти и по широкой асфальтированной панели, а также переходить
широкие залы и вестибюли с гладким полом. Кроме того, боится переходить широкую улицу,
если невдалеке движется транспорт («вдруг из-за страха не смогу быстро перейти»). Боится
перешагнуть  даже  узкую  канаву  или со  ступеньки  поезда  сойти  на платформу, если  между
поездом и платформой такое расстояние, что нога могла бы в него пройти (боязнь, что «шагнет
в   пропасть»,   провалится).   При   попытке   перейти   широкую   асфальтированную   площадь
испытывает сильный страх. Мышцы становятся напряженными, все тело каменеет, и она не
может двинуться с места. Не боится переходить площадь, если кто-либо ее держит под руку или
хотя   бы   прикасается   к   ее   плечу.   Не   боится   одна   ходить   там,   где   нет   ровной   гладкой
поверхности:   по   морскому   пляжу,   полям,   лугам,   лесам,   переходить   неширокие   площади,
покрытые   булыжником,   а   также   ходить   по  улицам   и   площадям,   покрытым   ровным   мягким
слоем свежевыпавшего снега. В связи с основной темой страха стоит боязнь езды в автобусах
(«вдруг автобус остановится посреди площади и пассажирам предложат выйти из машины»). У

больной   высокоразвитый   интеллект,   ясный   критический   ум   и   она   прекрасно   понимает
нелепость, необоснованность своего страха, но преодолеть его не может. Вынуждена идти на
работу,   обходя   площади,   выбирая   улицы   поуже.   Если   перейти   через   широкую   асфаль-
тированную улицу, непременно держит кого-либо под руку. Года 4 назад в течение нескольких
дней   вообще   боялась   выйти   на   улицу:   от   одной   мысли,  что   придется   переходить   площадь,
охватывал ужас. Заболевание свое скрывает от сослуживцев и знакомых.

Больная родилась в Риге в богатой семье. Мать, очень заботливая, мнительная, всегда

чрезвычайно   опекала   дочь,   так   как   у   нее   была   резкая   близорукость   (7   диоптрий).   Всегда
говорила ей «Будь осторожна, ты близорука, не оступись, очень осторожно переходи улицу, ты
можешь   не   заметить   машину».   Запрещала   кататься   на   лодке,   на   велосипеде,   заниматься
спортом. Сама больная с детства боялась  перейти через  канаву по бревну или узкой доске,
стремилась   поскорее   перебежать   улицу.   Всегда   чувствовала   себя   на   ногах   несколько
неуверенной. Окончила юридический факультет университета. Работает юрисконсультом.

Менструации с 13 лет, регулярные, по 3—4 дня, через 28 дней до настоящего времени.

Замужем с 27 лет. Имеет взрослую дочь и внука. Coitus interruptus в течение 20 лет, однако
половое удовлетворение всегда успевает испытывать. В детском возрасте перенесла корь, в
юности — болезнь Боткина. Во время медицинского осмотра 6 лет назад случайно обнаружена
гипертония. Артериальное давление стойко повышено: 170—180/110 мм рт. ст. В течение ряда
лет страдает головными болями, иногда пошатывает при ходьбе. Полагает, что гипертоническая
болезнь у нее имелась еще до заболевания неврозом. Сердце никогда не болело, однако часто
ощущала его перебои.

По характеру решительная, энергичная, никогда не терялась в минуту опасности, спокойная,

сдержанная, в то же время повышенно совестливая, очень привыкает к обстановке и не любит
менять раз установленный порядок. Телосложение пикно-атлетическое, границы сердца
несколько расширены влево, тоны глухие, на электрокардиограмме — явления
миокардиодистрофии. На ногах выраженные отеки. Вены расширены. Артериальное давление
при осмотре 180/110 мм рт. ст.

Страх открытых площадей возник в возрасте 43 лет, в конце зимы, вскоре после того как

поскользнулась, упала на улице и сильно ушибла копчик. Всю зиму очень нервничала, так как
брат был объявлен «врагом народа», а мужа вызывали на допросы. Опасалась ареста. С этого
времени фобия держалась непрерывно 13 лет.

Больная пыталась лечиться гипнозом, но 10 сеансов внушения в состоянии гипнотического

сна  II  степени не дали сколько-нибудь значительного эффекта. Андаксин, аминазин, резерпин
временно   несколько   уменьшали   интенсивность   страха,   но   не   устраняли   фобии.   Генез   ее
возникновения   был   обсужден   совместно   с   больной.   Больная   обучена   технике   аутогенной
тренировки и прогрессивной мышечной релаксации с тем, чтобы она смогла купировать мышеч-
ное   напряжение   и   чувство   страха,   возникающие   при   попытке   приближения   к   открытой
площади,   или   заранее   не   допустить   их   появления.   Предложено   проведение   сеансов
самовнушения, направленных на устранение фобии, и курс постепенной тренировки в ходьбе
через открытые площади по приведенному ниже методу угашения условной связи. После 2-
месячного лечения больная смогла самостоятельно переходить площади и широкие улицы, не
боясь транспорта, хотя и испытывала при этом неприятное ощущение.

Через 3 месяца после перенесенной интеркуррентной инфекции и ухудшения общего

состояния наступил рецидив фобии, но затем интенсивность страха вновь значительно
снизилась.

В данном случае заболевание возникло у женщины, относящейся скорее

всего   к   лицам   с   сильным   средним   типом   нервной   системы,   склонной   к
образованию   очень   прочных   условных   связей.   Большую   роль   в  генезе   забо-
левания сыграли особенности формирования личности в детском возрасте. Мать
чрезмерно   опекала   девочку,   ограничивала   развитие   ее   моторики   и   с   детства
привила ей представление о том, что она должна очень осторожно ходить, так
как близорука, внушила ей боязнь перешагнуть даже через небольшую канаву.
Возникавшее   иногда   чувство   пошатывания   при   ходьбе,   связанное   с
гипертонической   болезнью,   отеки   и   расширение   вен   на   ногах,   резкая
близорукость   —   все   это   способствовало   оживлению   и   поддержанию
представления о возможной неудаче акта ходьбы.

Падение на площади и полученные ушибы послужили поводом, который

вызвал страх ходить по гладким скользким поверхностям и особенно широким
площадям: тут не за что удержаться и надо преодолеть большое пространство
до спасительной панели, если появится движущийся транспорт.

Возникновению и длительной фиксации фобий способствовало то, что

чувство страха поддерживалось рядом причин. Вначале оно было обусловлено
угрозой ареста. Далее большую роль могли сыграть неполадки в сексуальной
жизни   (длительный  coitus   interruptus),  изменение   нервных   процессов   под
влиянием   гипертонической   болезни,   а   также   усиление   эмоции   страха,
вызванное   сердечно-сосудистым   заболеванием.   Таким   образом,   в   генезе
заболевания тесным образом переплелись особенности формирования личности,
психогенные и соматогенные факторы. Аутогенная тренировка в сочетании с
лечением по методу угашения условной связи дала положительный результат.

Течение невроза навязчивых состояний бывает непрерывным или

рецидивирующим.   В   первом   случае   оно   может   выражаться   в   виде   одного
приступа,   длящегося   от   нескольких   дней   до   нескольких   месяцев   и   даже   де-
сятков   лет,   во   втором   —   периоды   болезни   сменяются   периодами   полного
здоровья.   Степень   выраженности   симптомов   может   быть   различной   —   от
легких явлений навязчивости, заметно не отражающихся на работоспособности
и быте больного, до тяжелого навязчивого состояния, выводящего больного из
строя и превращающего его жизнь в пытку. Разная степень тяжести заболевания
отчетливо выступает в приведенных ниже трех наблюдениях.

Больная Ю., 51 года, на протяжении многих лет страдает навязчивым страхом переходить

открытые площади. Страх появляется не только при попытке перейти площадь, но даже если
она только собирается выйти из дома с таким намерением. Она успешно заведует кафедрой в
медицинском институте. Ни студенты, ни сотрудники не знают о ее заболевании. В чем-либо
другом заболевание не проявляется.

У одной практически здоровой женщины изолированный навязчивый страх птичьих перьев

непрерывно держится почти 50 лет. Страх возникает не только в случае прикосновения к перьям
любой птицы, живой или убитой, но и при малейшей угрозе прикосновения. Так, курица во
дворе   вызывает   чувство   страха,   если   она   начинает   приближаться   к   больной.   Интересно
отметить, что женщина эта по характеру не боязливая и не мнительная. С исключительным
мужеством перенесла тяжелейшие испытания в военное время и затем в немолодом возрасте
заочно успешно закончила институт. Общительна, жизнерадостна. В течение нескольких лет
выступала в театральных постановках и обнаружила драматические способности. В то же время
она — человек с повышенным чувством долга, повышенной совестливостью. У нее отмечается
редкое   сочетание   истерических   и   психастенических   черт   характера.   Страх   перьев   возник   в
детском возрасте, видимо, после того, как она испугалась  китайского воланчика из птичьих
перьев   (подобие   мячика,   раньше   применявшегося   для   игры   в   бадминтон),   неожиданно
попавшего ей в лицо.

Больной И. страдает страхом заражения, в связи с чем боится прикосновения к нему

посторонних лиц, а также попадания грязи на свою одежду. Неделями не выходит из дому,
охваченный страхом, что кто-нибудь на улице к нему случайно прикоснется В течение 5
месяцев лежал в психиатрической клинике в маленькой палате, никого не допуская к себе, боясь
выйти из страха прикосновения и бесконечно, часами, стряхивая мнимую пыль и грязь со своей
одежды и постели Еда ставилась ему на тумбочку у двери, и он ее брал только тогда, когда
принесшая ее санитарка отходила. Временами ужас охватывал его не только, когда кто-либо к
нему прикасался или была реальная угроза такого прикосновения, но даже при одной мысли о
такой возможности». Из-за страха заражения и сложных процедур умывания, стряхивания
одежды, «защиты» от прикосновения жизнь его и близких превратилась в пытку. Сам он годами
был фактически лишен трудоспособности и нуждался в уходе.

Усиление навязчивости у больных неврозами иногда может возникать,

казалось бы, без особого внешнего повода под влиянием периодически
наступающих легких колебаний настроения, сопровождающихся усилением
чувства тревоги, беспокойства. Однако чаще всего оно вызывается повторным

действием психотравмирующих раздражителей. Так, например, страх сойти с
ума возобновился у нашей больной после того, как она услышала рассказ о
психическом заболевании, возникшем у знакомого ее сослуживца. Страх вновь
повторился после просмотра кинофильма, один из героев которого сошел с ума.

Навязчивые явления нередко усиливаются при ослаблении тонуса нервной

системы,   например   к   вечеру   при   утомлении,   при   недосыпании,   после
перенесенной инфекции, а также во время менструаций. Наоборот, когда тонус
организма   высок,   они   ослабевают   или   уменьшаются.   Так   это   бывает   утром
после освежающего сна, а также при возбуждении, вызванном лихорадочным
заболеванием,   при   активной   деятельности,   охватывающей   больного,
эмоциональном подъеме. В условиях фронтовой обстановки, во время налетов
вражеской авиации, навязчивые явления полностью исчезали. Примечательно
то, что страх смерти устранялся при реальной угрозе жизни и возобновлялся с
ее исчезновением.

Сердечно-сосудистые, токсические или иные нарушения, вызывающие

чувство   страха   физиогенным   путем,   вместе   с   тем   могут   оживить,
актуализировать старые, давно угасшие фобии. Так, страх сойти с ума через 32
года вновь появился под влиянием чувства тревоги, вызванного развившейся
гипертонией.   В   другом   случае   кардиофобический   синдром   и   в  связи   с   этим
боязнь ездить в транспорте с автоматически закрывающимися дверями («вдруг
станет   плохо,   а   дверь   закрыта   и   не   выйти»)   возобновлялись   у   больного
гипотонией каждый раз, когда у него падало артериальное давление. Следует
отметить, что М. К. Петрова наблюдала рецидивы фобии у собак, наступившие
под влиянием истощающих нервную систему воздействий. При этом у собаки,
падавшей раньше в пролет лестницы, возникла фобия глубины, у получившей в
прошлом ожог — фобия огня.

При рецидиве невроза навязчивых состояний обычно повторяются ранее

имевшиеся явления навязчивости, т. е. те же симптомы, в то время как при
рецидиве истерии часто возникают новые симптомы.

Распознавание невроза навязчивых состояний не представляет затруднений,

если связь навязчивого состояния с вызвавшей его причиной очевидна. В тех же
случаях, когда причина болезни не осознается больным и заболевание возникает
как бы без внешнего повода, для выяснения этой связи может потребоваться
более или менее длительное время.

Навязчивое состояние является симптомом, который может быть при самых

различных заболеваниях и иметь разный генез. При сосудистых заболеваниях
головного   мозга,   эпилепсии,   маниакально-депрессивном   психозе   в   светлом
промежутке,   преморбидном   периоде   шизофрении,   органических   поражениях
головного мозга под действием психических травм могут возникать навязчивые
состояния,   относящиеся   к   неврозу   навязчивых   состояний.   Помимо   того,   при
указанных выше заболеваниях могут быть навязчивые состояния, являющиеся
лишь   симптомом   основной   болезни.   При   их   распознавании   играет   роль
установление характерных симптомов основного заболевания. Однако и сами
явления навязчивости имеют некоторые клинические особенности.

Так, для навязчивых состояний сосудистого генеза, например на почве

гипертонической болезни, гипотонии или церебрального атеросклероза,
характерны фобии. Они связаны с чувством страха, вызванным физиогенным
путем (гипоксемия вследствие нарушения кровоснабжения мозга).
Безусловнорефлекторное возбуждение, лежащее в основе физиогенного страха,
распространившись по условнорефлекторным путям, и вызывает в этих случаях

очаг патологически инертного возбуждения, лежащий в основе навязчивости.
Характерно следующее наблюдение.

Больная В., врач, 40 лет, обратилась с жалобами на периодическое появление страха сойти с

ума. Иногда страх принимал характер взрыва отчаяния с ощущением ужаса, охватывавшего
больную. Она хваталась за голову, ломала руки, взывала о помощи. Временами страх почти
полностью прекращался, и больная, понимая его необоснованность, боролась с ним, но
преодолеть не могла.

Больная считает, что страх у нее вызван чисто психогенными, реактивными причинами —

психической травмой: возник он 2 года назад, после того как она узнала, что соседка сошла с
ума и покончила жизнь самоубийством. Отсюда, говорит больная, и у нее появилась боязнь
сойти с ума. Более детальный анализ показал, что страх появился спустя недели две после
смерти соседки.

О себе больная рассказала, что в семье нервными и психическими заболеваниями никто не

страдал. Росла и развивалась нормально. Окончила 10 классов и медицинский институт.
Работает врачом 17 лет Менструации с 14 лет, по 3—4 дня, регулярные. Половая жизнь со
времени замужества — с 26 лет—нормальная. Имеет 2 детей. С мужем отношения хорошие По
характеру общительная, мягкая, несколько тревожно-мнительная. В детстве перенесла корь и
коклюш, в школьные годы — малярию.

В возрасте 34 лет обнаружена гипотония. С того времени на протяжении б лет артериальное

давление часто бывало 70/50 — 80/60 мм рт. ст. Оно не поднималось выше 95/70 мм. У больной
довольно   часто   отмечалась   головная   боль,   повышенная   утомляемость,  шум   в   ушах.   Иногда
возникало   ощущение   «тупости   в   голове»,   чувство   тревоги   с   ожиданием   какой-то
надвигающейся беды. В один из таких моментов 2 года назад, когда артериальное давление
было  70/50  мм,   и  появился   страх  сойти  с   ума.  Он  резко  усиливался  в  периоды  ухудшения
самочувствия и становился незначительным, когда самочувствие улучшалось, хотя навязчивая
мысль о психическом заболевании ее не покидала. Страх дважды кратковременно усиливался
под   влиянием   реактивных   моментов   —   в   обоих   случаях   после   того,   как   больная   слышала
рассказ  о том, что под  влиянием возникшей психической  болезни была совершена  попытка
самоубийства.

Очевидно, страх больной впервые был вызван не реактивными, а

физиогенными   факторами   —   гипотоническим   кризом,   гипоксемией.
Физиогенно возникшее чувство страха оживило тесно связанные с ними следы.
Поскольку больная незадолго до того узнала, что соседка сошла с ума, этот след
и   оживился.   Возникновению   именно   страха   сойти   с   ума   при   сосудистых
заболеваниях   головного   мозга   могут   способствовать   периодически
возникающие   ощущения   тяжести,   тупости   в   голове,   а   это,   понятно,
психологически ведет к возникновению опасения за свое психическое здоровье.

В конкретно-психологическом содержании страха большую роль может

играть психогенный фактор, хотя сама по себе фобия и является физиогенно
обусловленной.

Рабочий кирпичного завода, 56 лет, вечером 7/XI выпил вина, был шумлив. Наутро жена

сказала: «Ты пьяный и задушить, и топором зарубить меня можешь». Тогда он не придал ее
словам особого значения. Через 3 недели после этого проснулся ночью от кошмарного
сновидения. Сильно болела, потом кружилась голова. Была тревога. Снилось, что он пьяный
зарубил жену. С этого времени уже 1 год и 2 месяца его не покидает чувство тревоги и навязчи-
вое опасение — «вдруг я пьяный жену зарублю». Попросил унести из дому топор. Просил детей
запирать его на ключ в комнате, уносить ключ от входной двери, чтобы он не мог достать топор.
Больной отмечает последний год постоянный шум в ушах, частые головокружения, снижение
памяти. Стал эмоционально лабилен.

Периферические сосуды уплотнены Явления кардиосклероза. Артериальное давление 110/90

мм рт. ст. При неврологическом исследовании отмечается несколько вялая реакция зрачков на
свет и аккомодацию, легкая девиация языка вправо, нерезко выраженный симптом Ромберга,
намек на симптом Маринеско справа.

Очевидно, в данном случае и кошмарное сновидение, и последующий страх

зарубить жену были вызваны физиогенно-сосудистым кризом. Однако

конкретно-психологическое содержание страха, т. е. возникновение именно
страха зарубить жену, было обусловлено психогенным фактором.

В отличие от психастении и невроза навязчивых состояний при навязчивости

сосудистого генеза нам не приходилось встречать навязчивые мысли индиффе-
рентного   содержания   (например,   навязчивого   мудрствования),   навязчивых
действий   и   ритуалов,   а   также   крип-тогенных   навязчивых   состояний,   как,
например, страха загрязнения. И это не случайно, так как в генезе навязчивости
при   сосудистых   заболеваниях   большая   роль   принадлежит   физиогенно
обусловленному   страху,   последний   же   не   может   порождать   переживания,   с
чувством   страха   ассоциативно   не   связанные,   как,   например,   навязчивое
мудрствование.

Навязчивые состояния при шизофрении встречаются редко (менее чем в 1%

случаев). Описания их приводят Bleuler, С. И. Консторум, В. М. Морозов и Р. А.
Наджаров,   Д.   С.   Озерецковский,   С.   Ю.   Берзак,   Л.   И.   Головань   и   др.   Они
характеризуются следующими отличительными особенностями: внезапностью и
немотивированностью   возникновения,   а   также   нелепым   и   непонятным
содержанием   (один   наш   больной   боялся   пыльцы   бабочек),   стойкостью,
монотонностью,   обычно   неподатливостью   психотерапевтическому
воздействию, возможностью перехода при углублении болезненного процесса в
бредовые,   аутохтонные   идеи,   а   также   в   стереотипии   и   явления
насильственности.   Так   называемые   ритуалы,   которыми   эти   навязчивые
состояния   обрастают,   отличаются   своей   бессмысленностью,   нелепостью,
нередко носят символический характер. Больные нередко пассивно относятся к
навязчивым страхам, не борются с ними, однако становятся активными борцами
за   соблюдение   ритуалов.   Вместе   с   тем   навязчивые   состояния   и   ритуалы
обладают, как нам приходилось наблюдать, большой силой принуждения для
сознания,   и   больные   очень   часто   говорят,   что   они   «должны»   поступать   в
соответствии   с   их   навязчивостями.   Часто   содержание   навязчивостей   имеет
сложный   характер   и   захватывает   преимущественно   сферу   мышления.   В
большинстве   случаев   наблюдаются   навязчивые   мысли,   счет,   мудрствование,
навязчивые   действия.   С   длительного   периода   явлений   навязчивости   нередко
начинается   параноидная   форма   шизофрении.   Навязчивые   явления   могут
встречаться также при неврозоподобной форме шизофрении.

Возникновение нарушений со стороны интеллектуальной или эмоциональной

сферы для больных неврозом навязчивых состояний в отличие от шизофрении
не характерно.

Навязчивые состояния при маниакально-депрессивном психозе протекают

периодически   во   время   депрессивных   фаз,   особенно   если   последние   имеют
элементы   смешанного   состояния   или   депрессия   является   неглубокой   (ци-
клотимия).   В   светлый   промежуток   они   полностью   исчезают.   Чаще   во   время
депрессивной фазы наблюдается лишь заострение тревожно-мнительных черт
характера,   имевшихся   до   болезни,   в   связи   с   чем   усиливаются   постоянные
сомнения   в   правильности   своих   поступков.   У   одной   нашей   больной
циклотимией депрессивные фазы длительностью в 4—5 месяцев протекали в
виде навязчивого страха заболевания туберкулезом (одна фаза) или раком (две
фазы). Эти фобии переходили в сверхценные идеи и выступали на передний
план, в то время как лежавшее в их основе пониженное настроение казалось
психологически   понятной   реакцией   на   эти   идеи.   Во   время   светлых
промежутков, длившихся 2—3 года, больная была абсолютно здорова. Иногда
наблюдаются   и   фобии,   возникшие   под   влиянием   психических   травм,

протекающие на фоне витальной депрессии.

Навязчивые состояния, являющиеся симптомом эпилепсии, встречаются в

рамках   симптоматологии   особых   состояний,   характеризуются
кратковременностью   (длятся   часами)   и   пароксизмальностью   течения,
отсутствием связи с психической травматизацией, элементарностью структуры,
резкой   аффективной   насыщенностью   (часто   влечение   к   убийству   любимых
близких — матерей, детей, жены, в чем, видимо, сказывается ультрапарадок-
сальная фаза), почти насильственной непреодолимостью. Однако, как указывает
Д. С. Озерецковский, грань между навязчивыми и импульсивными влечениями
в   тех   случаях,   в   которых   имеются   агрессивные   тенденции,   остается
неперейденной.

Для больных эпидемическим энцефалитом характерна элементарность

навязчивых   влечений,   их   пароксизмальный   характер   и   насильственная
непреодолимость.   При   этом   они   часто   реализуют   в   соответствующих   дви-
гательных   актах   свои   влечения,   хотя   сознают   их   нелепость.   Связь   между
влечениями и условнорефлекторными раздражителями отсутствует.

Органические заболевания головного мозга в своих начальных проявлениях

могут сопровождаться развитием навязчивых явлений. По Д. С.
Озерецковскому, это чаще всего навязчивые сомнения, возникающие в связи с
астенизацией личности под влиянием органического процесса, который в одних
случаях лишь усиливает до степени патологической выраженности
отмечавшиеся раньше психастенические особенности, а в других, по-видимому,
вызывает их. При этом, как указывалось выше, навязчивые явления особенно
легко могут возникать под действием психических травм.

ПСИХАСТЕНИЯ

Психастения (невроз) — заболевание, характеризующееся развитием

реактивно обусловленных навязчивых состояний у лиц мыслительного типа (в
понимании И. П. Павлова), обычно у психастеноидных психопатов

. Поэтому,

как   указывалось,   она   рассматривается   нами   как   особая   форма   невроза
навязчивых  состояний.  Основными  чертами  характера  психастеноидных  пси-
хопатов (психастеников) П. Б. Ганнушкин считал нерешительность, боязливость
и   постоянную   склонность   к   сомнениям.   С.   А.   Суханов   удачно   назвал   их
характер   тревожно-мнительным.   Им   свойственна   повышенная   совестливость,
исполнительность,   чрезвычайно   развитое   чувство   долга.   По  Janet,  для   них
характерно отсутствие решимости, волевой решительности, уверенности, склон-
ность к сомнениям, беспокойству и страхам, неспособность испытывать чувство
в   соответствии   с   данным   положением,   «ослабление   функции   реального»

,—

расстройство в схватывании реального и настоящего путем восприятия и

У лиц мыслительного типа, в том числе и у психастеноидных психопатов, под действием

психической травмы могут возникнуть не только невроз психастении, но и другие психогенные
заболевания— реактивные депрессии и параноиды, невроз ожидания, невроз страха, шоковые
или эмоциогенные неврозы.

Заболевания у некоторых больных с яркими деперсонализационными и

дереализационными переживаниями, отнесенные Janet к психастении, по современным
воззрениям, вероятнее всего, относятся к органическим поражениям мозга, в частности к
энцефалитам.

действия. В основе этого, по мнению  Janet,  лежит понижение «психического
напряжения»,   вследствие   чего   высшие   полноценные   психические   акты   заме-
няются иерархически более низкими. Отсюда утрата способности воспринимать
окружающее как реальное и замена логического мышления навязчивым, эмоций
—   патологическим   страхом,   целенаправленных   действий   —   навязчивым
ритуалом и сомнениями.

Ярко выраженными психастеническими чертами характера обладал великий французский

писатель Эмиль Золя Романы его отличаются реализмом, умением тонко отразить окружающую
действительность,   творческой   широтой   и   размахом.   Однако   сам   он   всегда   отличался
неуверенностью   в   себе,   мнительностью,   педантичностью,   чрезмерной   привязанностью   к
порядку   (каждая   вещь   строго  на   своем   месте).   В   период   расцвета   творчества   (с   30-летнего
возраста)   страдал   навязчивыми   сомнениями.   Опасался   не   выполнить   намеченное   дневное
задание,   быть   неспособным   закончить   книгу,   не   суметь   публично   выступить.   Он   не
перечитывал   своих   романов,   так   как   боялся   открыть   в   них   что-нибудь   плохое.   Страдал
аритмоманией — навязчиво считал на улице столбы, фонари, номера домов, номера фиакров и
складывал эти цифры. Долго считал количество ступенек на лестнице, количество предметов,
лежащих на письменном столе. Полагал, что стремление к счету у него является следствием
«инстинкта   порядка».   Перед   тем   как   сесть   или   взять   что-либо,   несколько   раз   дотрагивался
рукой до соответствующего предмета, например несколько раз прикасался к стулу до того, как
на него сесть, открывал и закрывал один и тот же ящик стола Цифру «3» считал «счастливой»,
цифру «17», напоминавшую о неприятном событии в его жизни, не любил. Проснувшись ночью,
7 раз открывал и закрывал глаза, желая убедиться, что он не умер

В основе характерологических особенностей больных психастенией лежит,

как   указывалось   при   описании   мыслительного   типа,   слабость   подкорки   и
первой   сигнальной   системы,   а   также   патологическое   преобладание   второй
сигнальной   системы   над   первой.   Слабостью   подкорки,   по   И.   П.   Павлову,
объясняется слабость инстинктов у больных психастенией и склонность их к
пассивно-оборонительным   реакциям,   так   как   «инстинкт   осторожности,
пассивно-оборонительный   —   самый   детский   молочный   инстинкт»   не
устраняется силой других инстинк-

тов и остается на всю жизнь. Отсюда склонность к фобиям. Слабостью

подкорки и первой сигнальной системы объясняется отсутствие у больных
психастенией чувства реального, постоянное ощущение неполноты жизни, а
также склонность к бесплодным и искаженным умствованиям.

Нерешительность этих больных, затруднения при выборе того или иного

решения вследствие возникновения противоположных представлений
объясняются тем, что «...ум психастеника,— как говорил И. П. Павлов

,— от-

менил   понятие   противоположности...   Итак,   в   основе   путаницы
противоположностей лежит понижение предела работоспособности клетки или
гипнотическое состояние. Раздражитель, падая на корковую клетку, вызывает в
ней наряду с процессом возбуждения (непосильным для нее) и охранительное
торможение,   индуцирующее   положительный   процесс   на   противоположный
пункт,   результатом   чего   является   одновременное   возбуждение   двух
противоположных   пунктов   —   амбивалентность,   а   в   редком   случае   —
негативизм».

Л. Б. Гаккель и С. Н. Давиденков подчеркивают, что для больных

психастенией характерна инертность нервных процессов. Отсюда склонность к
возникновению патологически прочных условных связей и такие черты харак-
тера, как рутинерство, педантизм, боязнь нового. Л. Г. Иванов-Смоленский
показал, что у больных психастенией наблюдается замедление времени простой

Павловские среды, Т. I, 1949, стр. 271.

реакции с увеличением амплитуды его колебаний, снижение процесса
сосредоточения, понижение работоспособности и быстрое нарастание
утомляемости.

В собственных исследованиях (1949) мы обнаружили у больных

психастенией затруднения при переходе от начатой деятельности к другой. При
быстрых   частых   переключениях   по   сигналу   с   одного   вида   деятельности   на
другой   у   них   легко   возникала   резкая   вегетативная   реакция   и   нарушалась
способность   продолжать   работу.   Больные   отмечали   появлявшуюся
растерянность,  неспособность собраться с мыслями, пустоту  в голове, затор-
моженность, вскоре исчезавшие. В основе этого лежит, по всей вероятности,
перенапряжение подвижности нервных процессов.

Психастения характеризуется развитием психогенно вызванных навязчивых

состояний, протекающих наряду с указанными выше характерологическими
особенностями, свойственными психастеноидным психопатам.

На описании патогенеза и симптоматологии навязчивых состояний мы

останавливались   при   рассмотрении   невроза   навязчивых   состояний.   Поэтому
здесь укажем лишь на те особенности, которыми отличаются обе эти формы. В
связи   с   тем,   что   невроз   психастения   развивается   у   психастеноидных
психопатов, для нее характерно следующее. Во-первых, навязчивые состояния
могут   возникать   под   влиянием   психических   воздействий   небольшой
интенсивности. Например, больной услышал звук отдаленного выстрела, когда
переходил площадь, и у него появился страх площадей; показалось, что «со-
мнительный человек» пил из стакана — появился страх заболеть сифилисом;
услышал, что у соседа психическое заболевание,— возник страх «сойти с ума».

Во-вторых, навязчивости возникают часто во множественном числе, в то

время   как   для   невроза   навязчивых   состояний   более   характерен   единичный
характер   навязчивостей   (монотематичные   навязчивые   переживания,   которые
могут   длиться   годами   и   обрастать   вторичными   «защитными   ритуалами»).   В
случае, когда при психастении навязчивые явления легко поддаются устране-
нию, они обычно вскоре возникают вновь в виде новых явлений навязчивостей.
В-третьих,   навязчивости   нередко   сопровождаются   заострением   тревожно-
мнительных черт характера: появлением крайней нерешительности, сомнений
при   необходимости   принять   любое   решение   и   стремлением   проверять   свои
поступки.

Навязчивые состояния, в том числе криптогенные, как при психастении, так

и при неврозе навязчивых состояний всегда психогенно обусловлены.
Характерные особенности психастении отчетливо выступают в следующем
наблюдении.

Больная М., 28 лет, математик. По характеру всегда тревожно-мнительная, легко

утомляемая, с трудом переключающаяся с одного вида деятельности на другой Часто отмечала
ощущение неполноты жизни. Всегда была склонна к абстрактно-логическому мышлению,
«всегда лучше всего понимала то, что выражено словами или формулами».

Менструации с 14 лет, регулярные. Половая жизнь со времени замужества — с 21 года. К

мужу была привязана. Через 4 года после замужества муж ее оставил. Имеет дочь 4 лет, любит
ее.

В детском возрасте перенесла лишь корь и скарлатину, протекавшие легко. С детства

испытывала   страх   темноты.   В   12-летнем   возрасте   тонула   в   реке,   после   чего   на   всю   жизнь
остался страх воды (глубины); боится входить в воду даже у берега В 15 лет после напряженной
подготовки   к   экзаменам   в   школе   и   перенесенного   гриппа,   резко   заострились   тревожно-
мнительные   черты   характера:   стала   проверять   по   нескольку   раз,   закрыла   ли   дома   дверь,
погасила ли, уходя, свет, выключила ли электрические приборы. После того, как узнала, что у
одной знакомой девушки возникло психическое заболевание, появился страх «сойти с ума»,

державшийся в течение полугода. В то же время появился страх заболеть бешенством после
того, как собака схватила больную за платье. Этот страх держался около месяца. В 16 лет была
очень увлечена одним молодым человеком. Отношения носили платонический характер. В тот
период появился страх загрязнения, который держится до настоящего времени, то несколько
ослабевая, то усиливаясь. В связи с ним возник навязчивый ритуал мытья рук — моет их, пока
не появится 3X7=21 раз крупный мыльный пузырь. Если помешают мыть руки, появляется
страх, если ошиблась при счете пузырей, вновь моет руки и начинает считать сначала.

В последний год возник страх острых предметов, особенно дома. Последнее связывает с

мыслью   о   том,   что   может   случайно   ранить   ими   ребенка.   Сама   больная   отмечает,   что
возникновение страха воды (глубины), боязни «сойти с ума» и заболеть бешенством ей вполне
понятны.   Появление   же   у   нее   страха   загрязнения   и   страха   острых   предметов   для   нее
совершенно   непонятно   и   ни   с   какими   событиями   своей   жизни   она   их   связать   не   может;
возникли   они,   по   ее   мнению,   без   внешнего   повода.   Они   кажутся   чуждыми   ее   личности,
нелепыми, неприятными Больная с ними борется, но преодолеть не может.

В данном случае невроз возник у психастеноидной личности. Больная скорее

всего относится к слабому мыслительному типу, о чем свидетельствуют
повышенная утомляемость, боязливость, ощущение неполноты жизни, слабость
наглядно-образного и преобладание абстрактно-логического мышления. Вместе
с тем у нее отмечалась и недостаточная подвижность нервных процессов, о чем
говорит затрудненность быстрого переключения с одного вида деятельности на
другой, а также наличие тревожно-мнительных черт характера.

Болезненные проявления у описанной больной можно разделить на три

группы. Первую группу составляют  проявления, связанные  с заострением  ее
характерологических   особенностей   (декомпенсацией   психопатии).   Они
появились, когда больная много и напряженно работала и была астенизирована
перенесенным   гриппом,   и   выражались   в   резком   усилении   ее   мнительности,
неуверенности   в   своих   поступках,   стремлении   проверять   свои   действия
(закрыта ли дверь, погашен ли свет и т. п.).

Сюда же относится и свойственное больной ощущение неполноты жизни и

повышенная боязливость.

Ко второй группе относятся элементарные фобии — страх воды (глубины),

страх «сойти с ума» и страх заболеть бешенством, державшиеся одно время.
Возникновение   их   по   механизму   условного   рефлекса   очевидно   для   самой
больной.   То,   что   рассказ   о   психическом   заболевании   у   знакомой   привел   к
возникновению страха «сойти с ума», и то, что страх заболеть бешенством по-
явился   после   того,   как   собака   схватила   больную   за   юбку,   объясняются
повышенной   склонностью   к   пассивно-оборонительным   реакциям,   столь
характерной   для   психастеноидных   психопатов.   Длительность   фиксации
условнорефлекторной   связи   между   чувством   страха,   испытанным   больной,
когда   она   тонула,   и   видом   воды   объясняется   не   только   сверхсильным
характером   раздражителя,   но   и   недостаточной   подвижностью   нервных
процессов,   что,   как   известно,   способствует   возникновению   очень   прочных
условных   связей.   По-видимому,   к   этой   же   группе   симптомов   должен   быть
отнесен и страх темноты, возникший в детстве и зафиксировавшийся на многие
годы.

Третью группу составляют криптогенные фобии, т. е. те, причина

возникновения которых является скрытой. Это навязчивый страх загрязнения и
страх   острых   предметов.   Они   вызваны   психической   травматизацией.   Более
подробный   анализ   их   возникновения   показывает,   что   в   действительности
больная   может,   хотя   и   неохотно,   вспомнить   о   тех   обстоятельствах,   которые
играли  роль в появлении  заболевания,  но не  может установить  связи  между
ними и развитием этого заболевания. Оказалось, что в возрасте 9 лет больная

начала заниматься онанизмом. Вскоре она узнала, что это «грязно, мерзко, вред-
но и не дозволено», но все же продолжала усиленно заниматься им до 12, а
изредка до 16 лет, хотя и испытывала в связи с этим страх перед возможными
последствиями и угрызения совести. Будучи сильно влюблена в юношу в 16-
летнем возрасте, во время эротических фантазий несколько раз повторила
онанистические акты, испытывая после этого мучительные угрызения совести,
считая себя загрязненной, недостойной своего идеала. В этот период и возник
страх загрязнения.

Конфликтная ситуация — длительное столкновение процесса

безусловнорефлекторного   полового   возбуждения   с   действием   тормозных
условнорефлекторных  раздражителей  и  их следов (представлений  о том, что
онанизм—   это   «грязно,   недопустимо»),   особенно   усилившаяся   в   16-летнем
возрасте во время повышения полового влечения, и привела к возникновению
очага   патологического   инертного   возбуждения,   выразившегося   в   виде
навязчивого страха загрязнения.

В отношении страха острых предметов оказалось, что в детстве больная

очень ревновала своих родителей к младшей сестре, часто мысленно желала ей
смерти. При этом играли роль представления об острых предметах как о
причине ее гибели. Вместе с тем больная любила сестру и глубоко раскаивалась
в этих фантазиях. Сейчас любимая дочь в какой-то мере стала помехой на пути
к устройству личной жизни. Отсюда оживление старого угасшего стереотипа,
выразившегося в навязчивом страхе перед острыми предметами. Приведенные
выше предположения о механизме возникновения страха загрязнения и страха
острых предметов получили свое подтверждение о том, что путем каузальной
психотерапии, во время которой больная познала их генез, удалось достигнуть
избавления от этих фобий. Основные характерологические особенности ее, а
также страх воды (глубины) и страх темноты остались.

НЕВРОЗ ОЖИДАНИЯ

Невроз ожидания выражается в затруднении выполнения той или иной

повседневной функции вследствие навязчивого опасения неудачи. Основным,
первичным является тревожное опасение невозможности выполнения функции,
вторичным — сама невозможность ее выполнения. Отсюда, как нам кажется,
правильнее   всего   считать   заболевание   не   особой,   самостоятельной   формой
невроза, как полагал ряд авторов  (Kraepelin,  выделивший и описавший его в
начале  XX  столетия, В. П. Осипов, В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, А. М.
Свядощ,   Е.   А.   Попов   и   др.),   а   лишь   особым   видом   невроза   навязчивых
состояний. Особенностью данной формы является то, что навязчивое опасение
ведет   к   нарушению   какой-либо   повседневной   функции;   возникшие   же   рас-
стройства  этой функции  усиливают опасения  невозможности  ее выполнения,
создавая «порочный круг».

Исходным пунктом для развития заболевания является нарушение функции,

вызванное   какой-либо   причиной,   например   травмой,   инфекцией   или
интоксикацией. В дальнейшем представления о предстоящем выполнении этой
функции   начинают   вызывать   опасения   невозможности   ее   выполнения.
Возникает чувство тревожного ожидания неудачи. Представление о возможной
неудаче при выполнении этой функции по механизму самовнушения приводит к
торможению   функции,   к   ее   дезавтоматизации.   В   свою   очередь   неудачная
попытка ведет к еще большему закреплению возникшего ранее нарушения.

НЕВРОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (А.М. Свядощ) - часть 6