НЕВРОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (А.М. Свядощ)

тяжелым, если женщина любит мужа как человека, как отца своих детей и в то
же время хотела бы оставить его, так как он не удовлетворяет ее как мужчина.

При дисгамии женщина чаще всего жалуется на то, что мужчина заканчивает

половой   акт   слишком   рано   —   до   того,   как   она   успевает   получить   половое
удовлетворение,   и   оставляет   ее   в   состоянии   полового   возбуждения.   Надо
сказать,   что   ситуация   эта   оказывает   тяжелое   угнетающее   действие   и   на
мужчину,   который   чувствует   себя   обычно   виноватым   в   том,   что   не   смог
выполнить свой «мужской долг».

Скорость наступления оргазма у женщины зависит от многих причин.

Большую   роль   играют   индивидуальные   особенности   темперамента.   Так,   у
некоторых   женщин   оргазм,   как   правило,   наступает   сразу   же   или   через   не-
сколько десятков секунд после начала полового акта, у других же лишь через 10
минут   после   его   начала.   Средняя   длительность   полового   акта   (от   момента
имиссии   до   оргазма)   у   мужчины,   как   уже   указывалось,   от   1   до   5   минут,   у
женщины — в полтора-два раза дольше. Некоторые женщины успевают 2—3
раза   пережить   оргазм,   пока   мужчина   совершит   один   половой   акт.   В
большинстве случаев у мужчины он возникает легче и быстрее, чем у женщины.
У   женщины   оргазм   обычно   длится   несколько   дольше,   чем   у   мужчины,   и
прекращается более постепенно. У части женщин повторный оргазм, так же как
и у мужчин, может наступить лишь после паузы в 20—30 минут, а иногда в
несколько   часов   или   суток.   Нередко   встречаются   женщины   с   затяжным
волнообразным оргазмом, длящимся 1—1 ½ часа и дольше. Мужчинам обычно
удается   их   удовлетворить,   лишь   прибегая   к   дополнительному   длительному
мануальному раздражению области клитора.

Одна наша больная, 19 лет, в течение 2 часов и дольше непрерывно совершала половые акты с
мужчинами. Оргазмы следовали у нее друг за другом и все же насыщения не наступало.
Поведение ее было первым проявлением заболевания шизофренией.

Надо сказать, что мужчина и женщина, по Kinsey (США), достигают оргазма

при онанизме с одинаковой скоростью (45% женщин в течение 1—3 минут, 24%
— за 3—4 минуты, 19% —за 6—10 минут). То, что во время половой жизни
женщине   в   среднем   требуется   большая   длительность   полового   акта,   чем
мужчине,   объясняется,   по   всей   вероятности,   несовершенством   техники   по-
лового акта — тем, что не всегда обеспечивается хотя бы кратковременное, но
непрерывное давление и ритмичное раздражение половых органов, в частности
области клитора и малых губ, у многих женщин непосредственно ведущее к
оргазму. Скорость наступления оргазма может значительно колебаться у одной
и  той  же  женщины  в  зависимости   от  длительности  полового  воздержания  и
интенсивности   полового   влечения,   степени   полового   возбуждения   перед
началом   половой   близости,   физического   состояния   (утомления),   менструаль-
ного цикла и т. п.

Резкое несоответствие темпераментов супругов, в частности низкая половая

возбудимость женщины, иногда может быть причиной дисгамии.

Больная Ж., хрупкая миниатюрная блондинка 32 лет, поступила в нашу клинику с явлением

невротической депрессии. Выяснилось, что заболевание связано с психотравмирующими
переживаниями сексуального характера. 8 лет назад оставила мужа, так как он не удовлетворял
ее в половом отношении. Оргазм наступал у нее, если половой акт совершался интенсивно и
непрерывно не менее чем в течение 20 минут, а у мужа он возникал через 5 минут. После ухода
от мужа имела, по ее словам, свыше 10 связей с мужчинами и все они ее вскоре оставляли.
Последний из них, на 20 лет старше Ж., после того как вызвал у нее половое удовлетворение,
сказал: «С тобой ни один мужчина жить не будет. Тебя очень трудно удовлетворить». Уход его
и вызвал невротическую депрессию.

Надо сказать, что даже при значительной разнице темпераментов супруги

могут приспособиться друг к другу и в конце концов достигать одновременного
наступления оргазма. К этому мы еще вернемся при рассмотрении вопросов
терапии.

Одной из причин дисгамии могут быть как чрезмерно крупные размеры

мужских   половых   органов,   так   и   их   резкое   недоразвитие,   не   позволяющее
обеспечить  достаточное  раздражение  эрогенных зон во время полового акта.
При эрекции объем мужского полового органа в несколько раз увеличивается.
Размеры его в состоянии эрекции составляют, считая от лобковой кости, в сред-
нем 10—15, редко 20 см (максимальные описанные в литературе размеры, по
Oliver, 35 см). Средняя длина влагалища 7—10 см, причем у взрослой женщины
оно   обладает   растяжимостью.   Расстояние   от   входа   во   влагалище   до   шейки
матки в среднем лишь 4—6, редко 8 см. В зависимости от положения матки
(retro  или  anteflexio   uteri)  во   время   полового   акта   мужской   половой   орган
обычно   проходит   выше   или   ниже   шейки   матки   —   в   легко   растяжимый
передний   или  задний   свод  влагалища.   Хотя  и  весьма   редко,  но  встречаются
случаи,   когда   половая   жизнь   становится   невозможной   из-за   патологически
крупных   размеров   мужских   половых   органов,   вызывающих   боль   при
сношениях.

Из лечившихся у нас больных неврозами две из-за этого вынуждены были

оставить своих мужей. Надо сказать, что нет строгой корреляции между ростом
мужчины или женщины  и размерами  их половых органов. Не обнаружено и
каких-либо расовых отличий в этом отношении. Благодаря способности стенок
влагалища к сокращениям оно обычно приспосабливается к размерам мужского
полового органа. Опасения некоторых мужчин, что невеста очень миниатюрна и
поэтому   они   ее   слишком   поранят   при   дефлорации,   или,   наоборот,   что   их
половые   органы   недостаточно   велики,   чтобы   удовлетворить   ее,   обычно
необоснованы. Многие женщины отмечают, что в наступлении оргазма для них
главную роль играет их психическое состояние, степень их психоэротической
готовности к половой близости, а не размеры мужских половых органов. Kroger
и  Freed  сообщают   об   одной   женщине,   испытывавшей   самое   сильное
удовлетворение во время половой жизни с мужчиной, имевшим половые органы
весьма маленьких размеров.

В общем, чем интенсивнее раздражение эрогенных зон, тем скорее при

прочих равных условиях наступает оргазм. У некоторых женщин достаточное
раздражение эрогенных зон во время полового акта достигается лишь в какой-
либо   определенной   позе.   Несоблюдение   этого   может   явиться   одним   из
препятствий   к   половому   удовлетворению.   Несовершенство   техники   самого
полового   акта   также   может   вести   к   тому,   что   эрогенные   зоны   женщины   не
раздражаются в достаточной степени и она остается неудовлетворенной. Ритм
фрикций,   их   длительность,   интенсивность   могут   не   соответствовать   ее   пот-
ребности.

По данным Narjani, позднее подтвержденным Landis, у некоторых женщин

бывает очень высокое расположение клитора, вследствие чего он не получает
достаточных   раздражений   во   время   половой   близости   и   половое
удовлетворение не наступает. Женщины, у которых расстояние между клитором
и наружным отверстием мочеиспускательного канала было более 2,5 см (они
составляли   30%   обследованных   по   этим   данным),   никогда   не   испытывали
оргазма   во   время   полового   акта.   Очевидно,   в   этих   случаях   от   мужчины
требуется   дополнительное   пальцевое  раздражение  клитора   во время  половой

близости во избежание дисгамии.

Из 108 женщин в Вене, обследованных Helene Stourzh, 23 указали, что они испытывали

оргазм   только   в   том   случае,   если   во   время   полового   акта   их   клитор   подвергался
дополнительному   пальцевому   раздражению   партнером.   «Женщинам   следует   объяснить,—
пишет  Stourzh  (1962),—   что   такое   раздражение   клитора   не   приносит   какого-либо   вреда
здоровью и безусловно допустимо в моральном отношении».

Частой причиной дисгамии является преждевременная эякуляция у

мужчины, а также практикование мужчиной прерванного полового сношения
(coitus interruptus) в качестве средства предохранения от беременности. В
последнем случае мужчина прерывает половой акт за несколько мгновений до
наступления оргазма и эякуляция наступает вне тела женщины. Момент
приближения оргазма у мужчины многие женщины ощущают и наступление его
является для них сильнейшим раздражителем, резко усиливающим их половое
возбуждение. Внезапное прерывание полового акта в это время нередко ведет к
тому, что они остаются неудовлетворенными в состоянии сильного полового
возбуждения.

Как справедливо заметил Freud, coitus interruptus является одной из частых

причин невротических страхов у женщины.

Возникновению дисгамии может способствовать неодинаковая степень

исходного возбуждения мужчины и женщины к началу половой близости. Часто
мужчина начинает половой акт намного более возбужденным, чем женщина
(если у него нет эрекции, т. е. значительного полового возбуждения, он не
может его начать). В результате эякуляция у мужчины может возникнуть за-
долго до наступления оргазма у женщины, и он оказывается не в состоянии
продолжить половой акт, хотя женщина и испытывает в этом потребность.

Видимо, это встречается не столь редко, так как давно привлекло внимание церкви. Еще в

1870 г. генеральный викарий Craison

в наставлении священникам, принимающим исповедь,

писал: «Если у мужа наступит эякуляция до того, как жена получила удовлетворение, то ей
разрешается получить его путем самораздражения половых органов. Не является грехом, если
женщина перед началом полового акта прикосновением к половым органам вызовет у себя
сильное половое возбуждение, которое поможет ей получить удовлетворение во время половой
близости».

Низкая степень полового возбуждения к началу половой близости у многих

женщин   объясняется   тем,   что   в   силу   своих   индивидуальных   особенностей
условнорефлекторные   сексуальные   раздражители   оказывают   на   них,   как
указывалось,   менее   сильное   влияние,   чем   на   мужчин.   Кроме   того,   и   сама
психоэротическая настроенность на половую близость, в значительной мере оп-
ределяющая   уровень   возбудимости   церебральных   систем,   с   деятельностью
которых связано переживание оргазма, у женщины  труднее возникает и, как
указывалось,   легче   дезорганизуется,   чем   у   мужчины.   Так,   например,
озабоченность   женщин   чем-либо,   недовольство   партнером,   отрицательное
отношение   к   половой   близости   как   к   чему-то   грязному,   аморальному,
обусловленное   неправильным   воспитанием,   неблагоприятная   обстановка,   вы-
мывающая чувство смущения (например, родители спят и той же комнате),—
все   это   может   препятствовать   получению   полноты   сексуальных   ощущений,
тормозить   возникновение   оргазма,   вызывать   потребность   в   большей
длительности полового акта для его наступления. Раздражение половых органов
женщины, если она психически не настроена на получение сексуального удо-

Цитировано по van de Velde, Die Vollkommene Ehe, 12 Aufl. Leipzig, 1927, 5, 203.

вольствия, обычно ведет лишь к протеканию ограниченного рефлекторного акта
на уровне спинального рефлекса без всей полноты психоэротических
ощущений.

Как нередко отмечают женщины, для того чтобы у них возникала

психоэротическая готовность к половой близости, желание ее, половое
возбуждение, им требуется предварительная подготовка в виде нежности, ласки
всего тела, а затем эрогенных зон генитальной области (особенно клитора) и
жалуются, что мужчины этого не обеспечивают.

Мужчины в США в период подготовки к половому акту применяют по отношению к женам

поцелуи в 99,4% случаев, раздражение молочных желез рукой — в 98%, раздражение женских
половых органов рукой (в том числе дигитальное раздражение клитора)— в 95%, оральное
раздражение молочных желез — в 93%, расширенную технику глубокого поцелуя — в 87% и
оральное раздражение женских половых органов — в 54% случаев (Kinsey).

Многим молодым мужчинам для возникновения полового возбуждения не

требуется   предварительного   раздражения   их   эрогенных   зон.   Они   его   даже
избегают,   опасаясь,   что   оно   слишком   повысит   у   них   и   без   того   достаточно
высокую   половую   возбудимость,   в   связи   с   чем   слишком   быстро   наступит
эякуляция.   Некоторые   мужчины   с   невысокой   половой   возбудимостью   могут
нуждаться в предварительном раздражении эрогенных зон, без чего эрекция у
них не возникает. Если жена, например, из чувства стыдливости или ложной
скромности не может этого обеспечить мужу, возникает дисгамия в половых
отношениях.

По данным Американского сексологического института, в США женщины

нынешнего   поколения   в   половом   отношении   стали   более   активны.   Так,   из
женщин, родившихся до 1900 г., раздражали мужские половые органы рукой
80%, орально — 37%, из родившихся после 1920 г.— соответственно 95% и
52%.   Иногда   занимали   во   время   полового   акта   активное   положение   (сверху
мужчины) 52%. Спали голыми из родившихся в 1900 г. 37%, из родившихся
после 1Й20 г.— 59% женщин. Половая холодность стала встречаться в США у
женщин,   родившихся   после   1920   г.,   в   2   раза   реже,   чем   у   поколения,
родившегося до 1900 г., что связывают с более свободным отношением женщин
нынешнего поколения США к половой жизни.

Определенный ритм фрикций, дополнительное раздражение клитора, форма

сексуальных ласк перед началом полового акта, ставшие привычными" во время
предшествовавшей   половой   жизни   или   онанизма,   могут   зафиксироваться   и
стать   обязательным   условием   для   того,   чтобы   оргазм   наступал.   Чувство
смущения,   боязнь   оттолкнуть   супруга   или   отказ   его   выполнить   эти   условия
могут препятствовать наступлению оргазма и вести к дисгамии, особенно у лиц,
склонных к образованию очень прочных условных связей.

Нередко женщины стесняются рассказать об этих своих потребностях не

только мужу, но и врачу, особенно при первом знакомстве.

Так, одна наша больная 42 лет рассказала о них женщине-врачу лишь после многолетнего

знакомства,   во   время   третьего   поступления   в   клинику   по   поводу   навязчивого   «страха
загрязнения».   Оказалось,   что   в   16-летнем   возрасте   она   была   очень   влюблена   в   молодого
человека и позволяла ему любые сексуальные действия, лишь бы они не вели к лишению ее
невинности. В течение нескольких месяцев  они  практиковали  взаимно орально-генитальный
контакт.   При   этом   оральное   раздражение   клитора   вызывало   сильнейший   оргазм.   Область
влагалища, как в дальнейшем выяснилось, была у нее мало чувствительна.

В 19 лет она вышла замуж за инженера на 6 лет старше ее. Мужа очень стеснялась. Во время

половой близости с ним оргазм не наступал. Перед началом половой близости муж вел себя по
отношению к жене очень сдержанно. Она же не решалась сказать ему, в какой предварительной
подготовке она нуждается, так как опасалась, что он расценит ее просьбу как «грязное

извращение». Постепенно стала фригидна по отношению к мужу. В это время возник страх
загрязнения, связанный с этими сексуальными переживаниями. Однажды на курорте изменила
мужу. Любовник перед началом акта проделал то, что делал молодой человек до брака. Половой
акт начала, когда достигла предварительного сильного полового возбуждения. Испытала
сильнейшее половое удовлетворение. В течение нескольких дней половой близости о страхе
загрязнения не думала. При возвращении домой стала испытывать чувство раскаяния, что
изменила мужу, и «чувство стыда перед дочерьми, ни о чем не подозревавшими». Навязчивый
страх загрязнения усилился. Категорически отказалась от того, чтобы врач пого-ворил с мужем
о ее сексуальной потребности.

Видимо, иногда в возникновении дисгамии может играть роль угасание

сексуального интереса вследствие чрезвычайного однообразия половых
отношений. Это отчетливо выступает в следующем наблюдении Н. В. Иванова,
в котором у женщины, кроме того, возникла потребность в орально-
генитальном контакте в подготовительном периоде половой близости.

Больная Ж. А. И., 34 лет, находилась под наблюдением сентябрь— ноябрь 1950 г. по поводу

жалоб на неустойчивость настроения, повышенную впечатлительность, преобладание
тоскливого состояния, в котором больной «ничего не мило, сама я никому не нужна, все, что я
ни делала, сопровождается вопросом — ну, к чему это все?» Повышенная утомляемость, боли в
области сердца щемящего характера.

Болезненное состояние больная датирует годовой давностью «то лучше, то хуже, но

постоянно становится все тяжелее и тяжелее».

При вопросе о характере сексуальной жизни сначала избегала сообщить подробности,

указала, что муж как человек очень хороший, затем при настойчивых вопросах врача со слезами
сообщила о том, что об этом говорить ей тяжело и, по предложению врача, изложила весь
материал в письменном виде, который мы здесь приведем:

«Здесь у меня, доктор, больное место, по-видимому, непоправимое. Я замужем 9 лет: первые

пять лет жила без особых осложнений, шла навстречу желаниям мужа, имела, хотя и не всегда,
нужную разрядку.. Затем как-то получилось так, что наши встречи приняли совершенно
одинаковый характер, почти одна и та же граммофонная пластинка, в которой все — и начало и
центральная мелодия и концовка — все это каждый раз совершенно одинаково.

Я стала чувствовать, что так мне не хорошо, меня уже перед началом близости брала досада,

я заранее предвидела каждый штрих предстоящего, и мне от этого все сильнее и сильнее
хотелось отказаться... Затем я, доктор, догадалась, чего мне не хватает, чтобы все было иначе...
об этом очень трудно сказать... я выражу это так: если саму близость уподобить опере, то мне
стало мучительно не хватать хорошей красивой увертюры, и я догадалась, какой именно для
меня она должна бы быть... И вот на седьмом году совместной жизни я осмелилась сказать
м>жу о том, что мне было бы нужно, чтобы лучше мы встречались... Если бы вы знали, доктор,
как враждебно это было встречено, как потом в течение долгого времени он не верил мне и все
допрашивал меня, с кем я ему изменила, от кого научилась разврату. После этого я поняла, что
здесь ничего нельзя изменить, снова стала терпеть наши встречи, но чувствую, что скоро я это
уже не смогу, я и сейчас ненавижу момент, когда угадываю у мужа желание. Мне приходится
бороться с собой и особенно трудно это в течение последнего года».

С согласия больной, врач вызвал ее мужа. С ним оказалось совсем легко установить контакт.

Он охотно принял совет врача о большем диапазоне предварительной ласки, в результате
больная перестала посещать диспансер, а через месяц прислала врачу письмо с извещением о
своем хорошем самочувствии во всех отношениях.

В данном случае, помимо прочего, обращает внимание и жалоба больной на

однообразие,   стереотипность   половых  отношений,  которые   приводят   к  тому,
что  к ним утрачивается  интерес.  По  Levin,  тут можно было бы говорить об
одном   из   проявлений   «психической   насыщаемости»,   связь   которой   с
ориентировочной   реакцией   и   механизмом   вероятностного   прогнозирования
отчетливо выступила в наших наблюдениях над больными шизофренией.

«В любви,— писал Анатоль Франс,— я предпочитаю старые методы». Надо

сказать, что многие люди годами придерживаются одной и той же
удовлетворяющей их формы сексуальных отношений и не испытывают никакой

потребности в вариациях и переменах. Однако иногда встречаются лица с
высокой «психической насыщаемостью», у которых эта потребность имеется;
относится это не только к женщинам, но и к мужчинам.

Wershub в своей книге «Половая слабость мужчины» посвящает

специальную   главу   «функциональной   импотенции,   вызванной   скукой»,   в
которой   обращает   внимание   на   эту   сторону.   Он   цитирует   следующие   слова
индуса Хама Сутра, которые приводит как курьез: «Умная жена — мастерица в
делах   физической   любви.   Она   знает   много   способов,   при   помощи   которых
может вызвать желание мужа, обладает богатым репертуаром любовных ласк,
которые широко варьирует. Как жаль, что не посылают молодых неопытных
жен  к  опытным  женщинам  передать   им  искусство,   так  же  как  посылают  их
учиться вкусно приготовлять пищу».

Надо сказать, что «Ars amatoria» («Искусство любви» Овидий Назон) высоко

стояло  в античном  мире и в Индии. С проникновением  аскептических  идей,
ставших   господствующими   в   Европе   в   эпоху   средневековья,   оно   пришло   в
упадок. Между тем неправильное поведение супругов во время полового акта,
неумение   достигать   взаимного   полового   удовлетворения,   иногда   из-за   не-
опытности,   недостаточного   знакомства   с   физиологией   половой   жизни   или
чрезмерной стыдливости, является одной из наиболее частых причин дисгамии.

В заключение хочется отметить, что никакое «Ars amatoria» само по себе,

никакие  технические  приемы  не в состоянии  привести  к истинной  гармонии
сексуальной   жизни,   сделать   ее   действительно   полноценной.   Последнее
возможно   лишь   при   наличии   внутреннего   духовного   родства   супругов,
взаимного уважения и любви в высоком смысле этого слова.

В формировании взаимной привязанности супругов имеет значение не

только сексуальная сторона. Огромную роль играет высокое моральное
удовлетворение от совместной жизни, чувства, связанные с воспитанием детей,
общностью духовных интересов, избавлением от одиночества, проявлениями
нежности и внимания, не носящей выраженной эротической направленности, и
т. д. Чем слабее половое влечение, тем меньшую роль оно играет в семейных
отношениях.

Вагинизм

Вагинизмом (от лат. vagina — влагалище) называют синдром судорожного

сокращения мышц влагалища и тазового дна, возникающий под действием
условнорефлекторных раздражителей при попытке совершения полового акта
или гинекологического исследования. Судорожно сокращаются при этом
иногда и мышцы бедер, а также брюшной стенки.

Судорожное сокращение мышц, делающее невозможным доступ во

влагалище, наблюдается не только при вагинизме. Так, оно может наступать
при прикосновении к половым органам женщины, вызывающем у нее сильную
боль, например, вследствие нарушения целости наружных половых органов,
трещин в области заднего прохода, вульвовагинита. В этом случае сокращение
мышц носит характер защитной безусловнорефлекторной реакции, не является
патологическим и в отличие от вагинизма называется псевдовагинизмом.

При вагинизме реакция вызывается информационным значением

раздражителя или следа его (представления), т. е. психогенными факторами.

Мы различаем следующие три степени выраженности вагинизма: I степень

— реакция наступает при введении мужского полового органа во время

полового акта или при введении врачом инструмента или пальца во влагалище;
II степень — реакция наступает при приближении их к половым органам или
наружном прикосновении к ним; III степень — реакция наступает при одном
представлении о половом акте или гинекологическом исследовании.

Вагинизм может встречаться при различных неврозах— неврастении,

неврозе   навязчивых   состояний,   а   также   истерии.   При   первых   двух   формах
неврозов  чаще   всего  вагинизм  возникает   после  того,  как   женщина   испытала
сильную физическую боль во время полового акта. Причиной этой боли может
быть грубая, очень болезненная дефлорация, вызывающая, кроме того, и разо-
чарование   в   половой   жизни,   или,   как   указывалось,   наличие   воспалительных
явлений   и   других   причин.   Физиогенно   обусловленная   боль   вызывает
безусловнорефлекторную защитную реакцию в виде судорожного сокращения
мышц таза и порождает боязнь полового акта, а иногда к этому ведет только
боязнь, что прикосновение к половым органам вызовет боль. Отсюда возникает
страх гинекологического исследования.

Судорожное сокращение мышц таза связывается с представлениями о

половой близости  или гинекологическом исследовании  и начинает  возникать
условнорефлекторным   путем   под   действием   последних.   При   этом   в   случае
вагинизма,   относящегося   к   неврастении   (неврастенический   вагинизм),
заболевание чаще всего наблюдается у женщин, легко возбудимых, астеничных,
сензитивных.   На   передний   план   выступает   непроизвольная
условнорефлекторная   защитная   судорожная   реакция,   а   не   чувство   страха
половой близости или тревожное ожидание наступления боли. Поэтому обычно
дело не идет дальше  I,  редко  II  степени вагинизма, и женщина вновь и вновь
пытается начать или продолжить половую жизнь.

При вагинизме, относящемся к неврозу навязчивых состояний или

психастении,   на   передний   план   выступает   фобия   (фобический   вагинизм)—
навязчивый страх полового акта. Больные понимают необоснованность этого
страха,   пытаются   его   преодолеть,   но   не   могут.   Двигательная   судорожная
реакция отходит на задний план. Она является либо произвольно вызываемым
защитным   действием,   либо   сопутствующим   навязчивым   актом.   Поскольку
основное здесь — боязнь полового акта или гинекологического исследования,
уже одно приготовление  к половой близости  или вид акушерского  кресла, а
также иногда только мысль о них вызывают бурную эмоцию страха (при этом
театральность   в   поведении   таким   больным   не   свойственна).   Наблюдается
вагинизм II и III степени. К данной форме заболевания более склонны женщины
тревожно-мнительные, боязливые; нередко у них бывают или были в прошлом
какие-либо другие фобии, например боязнь темноты.

Причиной истерического вагинизма в отличие от описанных выше форм, как

мы   увидим,   является   осознаваемое   или   неосознаваемое   нежелание   больной
жить половой жизнью с данным лицом. Вагинизм  же является  лишь как бы
средством для достижения этой цели. Он возникает по механизму «бегства в
болезнь»,   «условной   приятности   болезненного   симптома»,   носит   черты
театральности,   гротеска,   драматического   изображения   отвращения   и   боязни
половой   близости   и   нередко   сопровождается   жалобами   на   «жгучие   боли»,
возникающие  при малейшем прикосновении  к половым органам.  Характерен
вагинизм  II  степени.   Причины,   порождающие   нежелание   больной   жить   с
данным лицом половой жизнью, при этом могут быть различны, например вы-
нужденный брак, физические или моральные качества мужчины, вызывающие
отвращение,   его   половая   слабость.   Неспособность   мужа   к   дефлорации   ведет

иногда к возникновению желания вообще не начинать с ним половую жизнь,
что и приводит к вагинизму. Лечение всех этих форм вагинизма различно.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

Навязчивые явления известны давно. Они описывались еще Platter в 1617 г.

Esquirol  (1827)   относил   их   к   мономаниям,  Falret  описал   одну   из   форм
навязчивых состоянии— болезнь сомнений  (folie de doute).  И. М. Балинский
(1858)   отметил,   что   общим   для   всех   них   является   чуждость   сознанию,   и
предложил русский термин «навязчивые состояния». Westphal в 1877 г. указал,
что они всплывают в сознании человека помимо его воли при незатронутом в
других отношениях интеллекте и не могут быть им изгнаны из сознания. Этот
автор полагал, что в основе их лежит расстройство мышления, в то время как
Morel причиной их считал нарушения эмоций.

В начале XX века Janet выделил из неврастении Beard заболевание, одним из

характерных   признаков   которого   считал   явления   навязчивости,   и   назвал   его
психастенией   Термин   этот   стал   широко   применяться   во   французской   и
отечественной литературе, в то время как в немецкой в качестве его синонима
употреблялся   термин   «невроз   навязчивых   состояний»  (Zwangspneurose).
Навязчивость в Англии переводят термином  obsession,  в США —  compulsion,
поэтому   в   английской   литературе   невроз   навязчивых   состояний   обычно
называют обсессивным неврозом, в США — компульсивным или обсессивно-
компульсивным неврозом, причем фобию выделяют в особую форму невроза и
относят ее в соответствии с взглядами Freud к истерии страха.

Психастения как самим Janet, так и рядом последующих авторов

рассматривалась   как   заболевание,   основной   причиной   которого   являются
врожденные особенности нервной системы.  Kraepelin  помещал ее в группу не
психогений,   а   «конституциональных   душевных   заболеваний»   наряду   с
маниакально-депрессивным   психозом   и   параноей.   В.   П.   Осипов   описывал
психастению   в   группе   прирожденных   психопатических   состояний,   М.   О.
Гуревич,   Д. С.  Озерецковский,   А. А. Портнов  и  Д.  Д. Федотов —  в группе
психопатий.   В.   К.   Хорошко,   хотя   и   включил   психастению   в   монографию   о
неврозах,   однако   подчеркивал,   что   причиной   заболевания   являются   «кон-
ституциональные   особенности»,   «психопатическое   предрасположение».
Попытки   некоторых   авторов   отнести   психастению   (невроз   навязчивых
состояний) к шизофрении или циклотимии оказались неубедительными.  Kolle
высказывает   предположение   о   том,   что   невроз   этот   по   существу   является
особой   самостоятельной   эндогенной   болезнью,   отличной   от   шизофрении   и
маниакально-депрессивного   психоза.   Однако   эти   взгляды   остаются   еще
малообоснованными.

В. А Гиляровский, С. Н. Давиденков, В. Н. Мясищёв, Л. Б. Гаккель, Е. К.

Яковлева, И. Ф. Случевский, С. Н. Доценко, Б. Я. Первомайский и многие
другие относят психастению к неврозам.

Термин «психастения» в настоящее время имеет два значения. Им

обозначают, во-первых, одну из форм неврозов, во-вторых,— одну из форм
психопатий. Мы будем пользоваться этим термином лишь в его первом значе-
нии, во втором же будем употреблять термин «психасте-ноидная психопатия» и
разграничивать понятия психастении (невроза) и психастеноидной психопатии.
Так, например, один из больных обратился к нам с жалобами на то, что он
всегда очень мнительный, тревожный, нерешительный, легко утомляемый и что

это   мешает   его   существованию.   Какими-либо   навязчивостями   не   страдал.
Больной этот являлся психастеником — психастеноидным психопатом, но не
был   больным   неврозом.   Психастения-невроз   может,   как   мы   увидим,   легко
возникать у таких лиц, но может и не возникнуть у них всю жизнь. Она является
неврозом   навязчивых   состояний,   развивающимся   у   лиц   мыслительного   типа
нервной системы, по И. П. Павлову,— обычно психастеноидных психопатов.

Некоторые авторы рассматривают психастению-невроз и невроз навязчивых

состояний,   возникающий   у   лиц,   не   являющихся   психастеноидными
психопатами, в качестве двух самостоятельных форм неврозов. Такое разгра-
ничение, основанное лишь на различии почвы, на которой возникает болезнь,
нам кажется недостаточно обоснованным. Другие авторы вообще не признают
существование   невроза   навязчивых   состояний   в   качестве   самостоятельной
формы.   В   основу   классификации   неврозов   они   кладут   типологическую
принадлежность заболевшего. При этом любое психогенное заболевание у лица
художественного  типа  относят  к истерии,  среднего  типа  — к неврастении  и
мыслительного   типа   —   к   психастении.   При   этом,   например,   к   неврастении
относят   годами   длящиеся   фобии,   сопровождающиеся   ритуалами,   а   также
шоковые психические реакции, если они возникают у лица со средним типом
нервной системы. При таком подходе пришлось бы и истерический паралич в
зависимости   от   типологической   принадлежности   заболевшего   относить   то   к
истерии,   то   к   неврастении,   что   лишило   бы   эти   термины   их   общепринятого
клинического содержания.

Мы признаем существование невроза навязчивых состояний в качестве

самостоятельной формы и относим к нему заболевание, основным признаком
которого являются психогенно обусловленные навязчивые состояния и в
патогенезе которого (в отличие от истерии) не играет роли механизм «бегства в
болезнь», «условной приятности или желательности» болезненного симптома.
Психастению-невроз и невроз ожидания мы рассматриваем в качестве особой
формы невроза навязчивых состояний.

Основной причиной возникновения невроза навязчивых состояний является

действие   психической   травмы.   Психические   травмы   большой   силы   могут
непосредственно   вызывать   навязчивые   явления.   Так,   могут   возникать
некоторые   навязчивые   воспоминания   (образы),   воспроизводящие   тяжелую
психотравмирующую сцену, навязчивые мысли и действия. Сюда же относится
и   часть   заболеваний   иатрогенной   этиологии,   например   некоторые   фобии   —
сифилофобии, канцерофобии, а также навязчивые ипохондрические идеи.

Навязчивые переживания могут также вызываться и условнорефлекторными

раздражителями,   бывшими   в   прошлом   индифферентными   и   ставшими
патогенными   в   результате   совпадения   во   времени   с   условно-   или
безусловнорефлекторными раздражителями, вызвавшими чувство страха. Так,
чувство   страха   вызванное   сердечно-сосудистыми   нарушениями,   совпав   во
времени   с   пребыванием   на   площади   или   свистком   паровоза,   может   в
дальнейшем вызываться ими по механизму условного рефлекса.

Иногда к возникновению невроза навязчивых состояний ведут

психотравмирующие   конфликтные   ситуации,   порождающие   сосуществование
противоречивых тенденций, например желание жить вместе с матерью и в то же
время   жить   отдельно   от   нее.   Сюда   же   относятся   и   ситуации,   ведущие   к
столкновению   полового   или   другого   влечения   с   представлениями   о
недопустимости   его   удовлетворения,   т.   е.   ведущие   к   сшибке   процесса
безусловно-рефлекторного   возбуждения,   идущего   из   подкорки,   с   действием

тормозных условнорефлекторных раздражителей или их следов.

Так, например, у девушки, испытывающей сильное половое возбуждение и занимающейся в

связи с этим онанизмом, возникшее половое возбуждение может привести к столкновению с
представлениями о том, что онанизм как средство удовлетворения полового влечения является
«грязным недопустимым» В результате возникающей сшибки может возникнуть очаг
патологически инертного возбуждения, который проявится в виде навязчивого «страха за-
грязнения». Эта сшибка, приводящая в конце концов к болезни, может быть более или менее
длительной и периодически повторяющейся. При этом заболевание у девушки может вспыхнуть
в период усиления полового влечения, например в период полового созревания или по время
ухаживания за ней молодого человека.

Аналогичным образом возникшее чувство ненависти к близком} человеку,

желание   его   смерти,   придя   в   столкновение   с   представлениями   о
недопустимости этих желаний, может привести в результате сшибки нервных
процессов к возникновению навязчивого страха острых предметов и сложному
защитному ритуалу. Патогенной может оказаться как первая сшибка, так и одна
из   последующих.   В   связи   с   этим   представляют   интерес   экспериментальные
данные,   полученные  Gantt.  На   основании   многолетних   опытов   на   животных
этот автор показал, что наиболее тяжелые проявления невроза возникают не при
непосредственном   его   вызывании,   а   после   продолжительного   отдыха,   когда
животные спустя месяцы  или годы вновь попадают  в ту экспериментальную
обстановку,   в   которой   у   них   формировался   невроз.   Таким   образом,
раздражители,   не   вызывавшие   первоначально   резких,   грубых   нарушений
нервной деятельности,  могут вызвать таковые при повторном действии  даже
спустя годы.

Невроз навязчивых состояний может возникать у лиц с различными

типологическими особенностями. По нашим наблюдениям, он часто
встречается у лиц со слабостью или недостаточной подвижностью нервных про-
цессов.

По П. Б. Ганнушкину, у психопатических личностей, преимущественно

эмотивно-лабильных  астеников  и  шизоидов,  может   возникать  под  действием
сверхсильных   психических   травм   («шоковых   переживаний»)   особое
патологическое   развитие   личности,   характеризующееся   выявлением
навязчивости.   Особенно   легко   навязчивые   состояния   возникают   у   людей
тревожно-мнительных,   боязливых,   повышенно   совестливых,   на   чем   мы
остановимся при рассмотрении психастении.  Различные вредности, например
травмы,   инфекции,   интоксикации,   ослабляя   нервную   систему,   нарушая
подвижность   нервных   процессов,   способствуют   тем   самым   возникновению
невроза навязчивых состояний.

Отдельные, изолированные навязчивости, не препятствующие нормальной

жизни   и   деятельности   человека,   очень   часто   встречаются   у   практически
здоровых   людей.   Сюда   относятся,   например,   некоторые   фобии   (навязчивый
страх   некоторых   животных   или   насекомых,   темноты   и   т.   п.),   навязчивое
употребление в речи слов-паразитов («так сказать»), некоторые навязчивые ти-
ки и т. п.

Однако среди больных неврозами, обращающихся за врачебной помощью,

больные   неврозом   навязчивых   состояний   и   психастенией   встречаются
сравнительно  редко. Так, по В. Н. Мясищеву, больные неврозом навязчивых
состояний составляли 10% (подсчет наш.— Л. С.) и психастенией — 1,7% от
общего   числа   больных   неврозами,   лечившихся   в   Ленинградском
психоневрологическом институте имени В. М. Бехтерева в 1962 г. По нашим на-
блюдениям,   больные   неврозом   навязчивых   состояний   составляли   13%   и

психастенией — 3% от общего числа больных неврозами и реактивными
состояниями (по данным психиатрической клиники медицинского института и
психоневрологического диспансера гор. Караганды).

Основным симптомом заболевания являются навязчивые состояния. Это

образы, мысли, чувства или действия, непроизвольно вторгающиеся в сознание,
необоснованность которых больные понимают, с которыми они борются, но
преодолеть их не могут.

Инженер Г. прекрасно справляется с работой. Никто из сослуживцев не знает, что у него

страх переходить через мосты. «Я боюсь,— говорит он,— что мост может рухнуть, когда я по
нему буду идти. Я вижу, как по мосту едут трамваи, автомашины, ходят люди. Я понимаю, что
мост капитальный и не провалится. Я понимаю дикость, нелепость, абсурдность моей боязни,
но поделать с собой ничего не могу. Едва я пытаюсь заставить себя пройти по мосту, меня
охватывает непреодолимый страх, буквально ужас, и я вынужден отступить. В то же время я не
боюсь переезжать по этому же мосту в трамвае или автомашине, хотя при этом нагрузка на мост
больше, чем если я иду по нему один. Я пытаюсь бороться с этим нелепым страхом, но
преодолеть его не могу».

«Когда я еду на работу,— рассказывает другой больной,— взгляд мой прикован к окнам

домов, мимо которых мы проезжаем. Я должен считать количество окон в этих домах. Делаю я
это очень быстро. Но для чего мне знать, что в этом доме 3X12=36 или 3X8=24 окна? Какое мне
до этого дело? Я понимаю нелепость этого занятия, но не могу от него избавиться».

«По нескольку раз в день, когда я сижу спокойно или пытаюсь читать,— рассказывает Ш.,—

помимо моей воли мне лезут в голову мысли о том, как будет лететь вниз женщина, если она
выпрыгнет из окна верхнего этажа. Я вынуждена представлять себе, как колоколом раздувается
ее юбка, и видны кружевные панталоны, как она держит руки во время полета, поворачивается в
воздухе... Я б хотела об этом не думать. Я понимаю нелепость, абсурдность размышления на эту
тему. Я хочу избавиться от этих мыслей, но помимо моей воли они лезут мне в голову».

«Я понимаю, что я не болен раком,— говорит Т.,— но мысль о том, что у меня может быть

рак, мною то и дело овладевает и я не могу от нее освободиться. Иногда она меня настолько
охватывает, что я начинаю терять голову, и верить, что у меня рак».

Иногда критическое отношение на высоте переживания может временно

утрачиваться   больными   (например,   навязчивый   страх   заболеть   сифилисом
может   временно   перейти   у   больного   в   уверенность   в   том,   что   он   болен
сифилисом),   и   тогда   навязчивое   переживание   переходит   чаще   всего   в
сверхценную, реже в бредовую идею.

Различают навязчивые представления, мысли, страхи (фобии) и действия

(импульсии)

. Навязчивые представления часто носят характер ярких

навязчивых   воспоминаний.   Сюда   относятся   некоторые   мелодии,   отдельные
слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может освободиться,
а   также   зрительные   представления.   Иногда   они   носят   яркую   чувственную
окраску,   свойственную   ощущениям,   и   приближаются   к   навязчивым
психогенным галлюцинациям. Могут они носить также тактильный характер.
Так,   одна   больная   испытывала   ощущение   кусочка   сердцевины   яблока,
застрявшей   в   горле.   Нередко   у   больных   неврозом   навязчивых   состояний
отмечается   навязчивое   стремление   вызывать   у   себя   определенные   образы,

Большинство психиатров (в том числе и мы) отрицают существование навязчивых

влечений  к  бродяжничеству  (дромомания), поджогу (пиромания), обнажению, произнесению
ругательств и т. п. В этих случаях чаще всего речь идет не о навязчивых, а об импульсивных
действиях, или явлениях насильственности. Больной с ними либо совсем не борется, так как
влечение   всецело   охватывает   личность,   либо   борется   лишь   из-за   несоответствия   влечения
моральным  требованиям.  При  навязчивых  же  состояниях  имеется  не навязчивое  влечение  к
совершению этих действий, а страх перед возможностью их совершить (броситься с высоты,
совершить самоубийство, ударить близкого человека острым предметом), связанный с ярким
представлением этого действия, в связи с чем они никогда не реализуются.

например того или иного увиденного лица, обнаженных половых органов или
нечистот.   Близко   к   этому   стоят   и   навязчивые   воспоминания,   при   которых
больной «должен» вспомнить увиденные им предметы или все детали какого-
либо неприятного события. Навязчивые воспоминания нередко отличаются осо-
бенным   постоянством.   Навязчивые   образы   очень   часто   возникают   в   виде
чрезвычайно   ярких   навязчивых   воспоминаний,   отражающих   вызвавшее   их
психотравмировавшее воздействие.

Навязчивые мысли могут выражаться в виде навязчивых сомнений,

опасений, воспоминаний, кощунственных или «хульных» мыслей и
мудрствований.

При навязчивых сомнениях обычно возникает мучительная неуверенность в

правильности или завершенности того или иного действия со стремлением
вновь и вновь проверять его выполнение.

Больная с навязчивым сомнением, так ли она выполняет домашнюю работу, десятки раз

перетирала тарелки, сотни раз поправляла положенную на стол скатерть или расставленную
посуду. Другой больной утратил трудоспособность из-за мучительного сомнения, правильно ли
он выписал рецепт, и стремления вновь и вновь его проверить. Рецепт десятки раз сверялся им с
рецептурным справочником и все же мысль, что он мог ошибиться, не покидала его. Третий
сомневался, не забыл ли он наклеить марку на конверт, правильно ли он написал адрес. Даже
после того, как он несколько раз проверял правильность написания адреса, мучительное сомне-
ние возобновлялось, едва письмо было опущено в ящик. Навязчивые сомнения иногда могут
заставлять больного часами, до изнеможения проверять правильность выполненного действия.

При навязчивых опасениях больные мучительно боятся, что они не смогут

совершить то или иное действие или выполнить тот или иной акт, когда это
потребуется, например сыграть перед публикой на музыкальном инструменте
или вспомнить слова роли, ответить, не покраснев (эрейтофобия), совершить
половой акт, помочиться в присутствии посторонних, уснуть, начать ходить,
встав после болезни с постели, проглотить пищу и т. п. Навязчивое опасение
иногда может вести к нарушению соответствующей функции и тогда, как мы
увидим, давать картину невроза ожидания.

При навязчивых воспоминаниях могут возникать не только навязчивые

представления (образы), но и навязчивые мысли. Например, больной должен
мучительно   вспоминать   те   или   иные   географические   названия,   имена,
стихотворения.   При   навязчивых   кощунственных   или   «хульных»   мыслях,
помимо   воли   больного,   в   сознании   всплывают   мысли,   по   содержанию
противоположные тем, которые отражают действительное отношение человека
к   тем   или   иным   вещам   —   мысли   циничного   содержания   в   отношении
уважаемых лиц, богохульные мысли у религиозного человека.

При навязчивых мудрствованиях («умственной жвачке») больные

вынуждены бесконечно размышлять по поводу тех или иных вещей, которые
для них не имеют никакого значения и не представляют интереса, например,
размышлять о том, что случится, если на земле наступит состояние невесомости
или если человечество лишится одежды и все должны будут ходить обнаженны-
ми или если у людей сзади вырастет еще по две руки, как тогда люди будут
работать, одеваться.

У одного из наших больных мудрствования выражались в виде навязчивых сравнений,

причем вещей, не имеющих между собой ничего общего «Эти мысли,— говорит он,—
появляются у меня чаще всего, когда я сижу спокойно. Когда я нахожусь в движении или занят
интересным делом, я забываю думать о них. Я взял книжку и тогда задумался, что лучше:
книжка или фуражка (она лежала рядом). Ну, думаю, фуражку надену, это ерунда, а книжку
можно читать и т. д. Я понимаю, что это глупые мысли, что думать об этом не надо, но сделать с

собой ничего не могу».

В другой раз этот же больной навязчиво обдумывал, что лучше: авторучка или школа. Одно

время его не покидали навязчивые мысли, как он понимал бы русскую речь, если бы был не
русским. При этом он мысленно помногу раз произносил одно и то же русское слово, чтобы
довести себя до того, что он перестанет понимать но смысл, и тогда сможет себе лучше
представить, как оно будет восприниматься человеком, не понимающим его содержания.

Навязчивые страхи (фобии) наиболее разнообразны и встречаются чаще

всего. Сюда относится боязнь смерти or всевозможных причин — заболевания
сердца   (кардиофобия),   возможности   покончить   жизнь   самоубийством
(например, выброситься из окна, броситься в воду с моста, нанести себе ранение
острым   предметом),   боязнь   погибнуть   под   обломками   здания   или   во   время
железнодорожной   катастрофы,   быть   пораженным   молнией   и   т.   п.,   боязнь
заражения сифилисом (сифилофобия), бешенством, сапом, заболевания раком
(канцерофобия),   инфарктом   миокарда   (инфарктофобия),   психическими   и
прочими заболеваниями, страх загрязнения, боязнь высоты и глубины, боязнь
открытого   пространства,   улиц,   широких   площадей,   закрытых   помещений
(клаустрофобия),   страх   за   судьбу   своих   близких,   боязнь   одному   ходить   по
улице или обратить на себя внимание и тому подобное.

Поведение больных нередко принимает соответствующий характер. Больной

со страхом острых предметов просит домашних убирать и прятать их, больной
со страхом площадей обходит их или пользуется транспортом, чтобы через них
переехать.   При   посещении   на   квартире   больных   с   навязчивым   страхом
загрязнения нам нередко бросалось в глаза, что они целыми днями мыли руки
до   появления   экскориаций   на   коже,   кипятили   тряпочку   и   полотенце,   чтобы
сделать   их   «стерильными»   и,   обмотав   ими   руки,   взять   «грязный»   предмет.
Такие больные обжаривали даже хлеб снаружи, чтобы «стерилизовать» его и
избегнуть загрязнения. В то же время в доме у них часто была невероятная
грязь. Из страха загрязнения некоторые больные не разрешали никому убирать
у них в комнате и сами месяцами ее не убирали, не разрешали сменить себе
белье.

В связи с основной темой страха может появиться ряд фобий, связанных с

ней по содержанию.

У одной нашей больной был страх смерти. Она боялась, что потолки высоких зданий могут

упасть ей на голову, поэтому не могла заходить в эти здания; боялась скопления людей из-за
страха перед паникой, во время которой ее могут раздавить, поэтому она не могла ходить в
театры, ездить в автобусах и трамваях. "Наконец, она боялась одна выходить на улицу: «Вдруг
случится сердечный припадок и никто не окажет помощи». В связи с этим она всегда носила с
собой бутылочку с нашатырным спиртом и «компресс для сердца». Больная избегала
употреблять слово «земля» и ей было неприятно, когда она его слышала, так как это слово
вызывало у нее представление о смерти. Кроме того, больная должна была совершать ряд
сложных ритуалов при одевании и еде, чтобы «защитить» себя от возможной смерти. При этом
она понимала нелепость, абсурдность всех этих явлений, но преодолеть их не могла. Если же
она пыталась их преодолеть, появлялось сильное чувство страха.

«Подумайте,— говорила она,— здание церкви стоит 200 лет и может наверное простоять

еще столько же, а я боюсь в него войти, боюсь, что купол упадет мне на голову и меня задавит.
Какая нелепость, а поделать с собой ничего не могу. Если пытаюсь зайти, меня охватывает
невероятный страх!

Или я боюсь,— говорила она,— одна, без знакомых, ходить по улице,— вдруг мне станет

плохо и некому будет мне помочь. Но если со мной идет трехлетний ребенок, который ведь
ничем мне помочь не может, наоборот, нуждается в моей помощи, я спокойна. Если я хоть
издали вижу его шапочку, я спокойна, но стоит ему скрыться из виду, как меня охватывает
невероятный страх и я вынуждена стремглав бежать домой!»

Иногда фобия может вести к возникновению «порочного круга». Например,

почему-либо   возникшая   (часто   физиогенно   обусловленная)   боль   в   области
сердца   может   привести,   особенно   у   тревожно-мнительной   личности   или   у
человека,  слышавшего об опасности  инфаркта  миокарда,  к страху смерти  от
«паралича   сердца».   Чувство   страха   и   фиксация   внимания   на   деятельности
сердца   способны   усиливать   неприятные   ощущения   в   этой   области   и   как
следствие   этого   —   усиливать   страх   и   т.   д.   Возникает   типичная   картина
кардиофобии   —   боязни   за   деятельность   сердца.   Появляются   психогенно
обусловленные   ощущения   в   области   сердца   и   вторично   возникает   боязнь
физической нагрузки  (например, ходьбы), страх оставаться  одному дома или
уезжать далеко от врачей («некому будет помочь»), мысли о неизбежной скорой
смерти.

Многие больные, пытаясь облегчить себе преодоление навязчивого страха,

начинают   совершать   защитные   действия,   создавая   целые   ритуалы,   которые
должны   «предотвратить»   то,   чего   они   боятся.   Так,   больная   со   страхом
загрязнения мыла руки до тех пор, пока пузыри из мыльной пены не появятся
9X9 = 81 раз, и лишь после этого чувствовала успокоение. Если же она была вы-
нуждена   прервать   эту   процедуру   раньше,   возникало   чувство   страха
напряженности.   Другая   больная   со   страхом   заражения   могла   есть,   не   боясь
заразиться, только предварительно сложив определенным образом вилки и но-
жи и постучав 3 раза ногой о ножку стола. Один больной должен был сосчитать
в уме сумму квадратов первых пяти цифр, чтобы «предотвратить» ожидаемое
несчастье. Некоторые больные совершают сложный ри-1уал при одевании или
укладывании ко сну, затрачивая несколько часов на эту процедуру и повторяя ее
вновь, если «какая-либо часть ее была сделана не так».

Важной особенностью фобий является то, что страх при них кондиционален

(по лат. conditio — условие), т. е. появляется лишь при определенных условиях
—   в   той   или   иной   ситуации   или   при   возникновении   определенных
представлений   и   не   возникает   вне   этого.   Например,   больная   агорафобией
боится   одна   переходить   широкие   площади.   Она   испытывает   страх,   если
пытается перейти площадь без посторонней помощи. Страх может возникнуть у
нее от одной мысли о переходе площади. Однако вне этой ситуации или вне
связи   с   этими   представлениями   она   страха   не   испытывает.   Больная
инфарктофобией боится, что у нее может возникнуть инфаркт («случится плохо
с сердцем»), и никто не окажет ей помощи. Поэтому она боится уезжать далеко
от медицинских работников. В кабинете врача она сидит совершенно спокойно,
страха   не   испытывает,   понимает   необоснованность   своего   страха,   просит
избавить от него, однако при попытке выехать на машине за город («нет врача
поблизости»)   ее   охватывает   панический   ужас   и   она   вынуждена   немедленно
вернуться в город.

Таким образом, фобия — это страх, связанный с определенной ситуацией

или группой представлений и не возникающий в их отсутствие, чем, как
увидим, она отличается от страха при неврозе страха.

Можно различать следующие три степени выраженности навязчивых страхов

(Н. М. Асатиани), которые могут переходить одна в другую: при I степени страх
проявляется   лишь   под   действием   травмирующего   раздражителя,   при
непосредственном соприкосновении с ним; при  II  степени, кроме того, и при
ожидании   реального   предстоящего   столкновения   с   объектом   страха;   при  III
степени — уже при одном представлении о таком столкновении. В последнем
случае навязчивые представления могут настолько охватывать больного, что он
не может в течение нескольких часов или дней встать с постели («постельный

период») или выйти из комнаты. Характерно следующее наше наблюдение.

Больная Н. в течение 8 лет страдает навязчивым страхом загрязнения и боязнью острых

предметов. Она понимает его нелепость, абсурдность, но преодолеть его не может. За время
болезни степень выраженности страхов значительно колебалась. Бывали периоды в течение 1—
2 лет, когда фобия была нерезко выражена. Больная могла работать, учиться. Страх возникал
только при непосредственном соприкосновении с «грязными» или острыми предметами.
Бывали периоды в течение нескольких месяцев и даже 1

лет, когда Н. совершенно утрачивала

работоспособность, часами мыла руки, ни днем, ни ночью не снимала перчатки, особым об-
разом проходила в дверь (так, чтобы не прикоснуться к ее краю), заставляла родителей
проделывать сложный ритуал вытирания ног и по нескольку раз повторять его, если ей
показалось, что они вытерли ноги недостаточно хорошо. Охваченная страхом, одно время в
течение недели не вставала с постели, боясь загрязнения. Могла есть только в том случае, если
еду ей подавали особым образом — заранее положив ее на столик, и потом пододвигали стол, не
приближаясь к ее кровати. За «постельным периодом» болезни вновь последовало улучшение,
во время которого работала библиотекарем, хотя фобия и сохранилась.

Навязчивые действия у больных носят чаще всего характер описанных выше

мер   «преодоления»   фобий.   Иногда   они   могут   иметь   и   самостоятельное
значение. Нередко встречается навязчивое стремление пересчитать без всякой
необходимости   попадающие   в   поле   зрения   предметы,   окна,   проезжающие
автомобили   или   прохожих   на   улице   (аритмомания),   а   также   навязчивые
движения, которые носят характер какого-либо простого произвольного акта.
Например, больной навязчиво щурит глаза, шмыгает носом, облизывает губы,
вытягивает   шею   и   двигает   ею,   словно   ему   мешает   воротничок,   располагает
предметы   на   столе   в   определенном   порядке,   если   прикоснулся   рукой   к
предмету,   обязательно   прикасается   к   нему   еще   2—3   раза,   постукивает
несколько раз ложкой о край стола перед тем, как начать есть, и т. п. Сюда же
относятся   и   некоторые   тики   —   короткие,   стереотипно   повторяющиеся
движения,   совершаемые   больными.   Среди   них   могут   быть   гримасы,
подмигивания, пощелкивание языком, жест поправления волос или воротничка.
Движения   эти   не   ограничиваются   мышцами,   иннервируемыми   только   одним
нервом, а носят характер довольно сложных актов.

Элементарные навязчивые движения чаще всего возникают в детском

возрасте. Первоначально они могут быть связаны с неудобной одеждой,
реакцией смущения» неприятными ощущениями или подражанием. В дальней-
шем при многократном повторении они становятся привычными, фиксируются.
В отличие от истерических тиков в патогенезе их не участвует механизм
«бегства в болезнь», «условной приятности или желательности» болезненного
симптома.

Разделение навязчивых состояний на навязчивые представления, мысли,

страхи и действия является весьма условным, так как в каждом навязчивом
явлении в той или иной степени содержатся и представления, и чувства, и
влечения, тесно между собой связанные. У одного больного может быть ряд
навязчивых явлений и ритуалов.

По мнению А. Г. Иванова-Смоленского, все навязчивые явления можно

разделить   на   две   нерезко   различающиеся   группы.   Первая   —   навязчивые
явления возбуждения. Они могут быть в интеллектуальной сфере (навязчивые
идеи,   представления,   воспоминания,   желания,   ассоциации),   в   эмоциональной
сфере (чаще всего навязчивые страхи) и в двигательной сфере (навязчивые дви-
жения,   действия,   поступки).   Вторая   группа   —   навязчивые   задержки,
болезненные торможения, препятствующие больному производить какое-либо
произвольное  движение или действовать  при строго определенных условиях.

Сюда относится боязнь высоких мест или глубины, узких мест, страх открытых
пространств, боязнь выступления перед аудиторией, у учащихся — перед
классом, у актеров — перед зрительным залом и т. п.

По А. В. Снежневскому, навязчивые явления делятся на две формы:

отвлеченные,   безразличные   по   своему   содержанию,   и   образные,   с
аффективным,   нередко   крайне   тягостным   содержанием.   К   первой   относится
бесплодное   мудрствование,   навязчивый   счет,   навязчивое   воспроизведение   в
памяти   забытых   имен,   разложение   слов   на   слоги.   Остальные   представляют
собой образную навязчивость.

При экспериментальном исследовании высшей нервной деятельности

больных неврозом навязчивых состояний С. Н. Доценко отмечал выраженные
явления инертности возбудительного процесса и лишь у незначительной части
больных — инертность обоих нервных процессов. По М. И. Серединой, очаг
патологически инертного возбуждения, лежащий в основе того или иного навяз-
чивого состояния, вызывает в мозговой коре больного явления отрицательной
индукции, с одной стороны, и запредельного торможения — с другой.
Исследование корковой динамики у этих больных указало на недостаточность у
них процессов внутреннего активного торможения.

Как показывают наши наблюдения, на электроэнцефалограмме в состоянии

покоя   у   больных   неврозом   навязчивых   состояний,   в   том   числе   длительно   и
тяжело болеющих, в большинстве случаев каких-либо отклонений от нормы не
обнаруживается. По данным Е. К. Яковлевой, в случаях «невроза навязчивых
состояний   реактивной   формы»   на   электроэнцефалограмме   часто   находят
неустойчивость   ритмов   в   ответ   на   словесные   раздражители—   подавление
альфа-ритма, появление не только быстрых, но и медленных, остроконечных
ритмов, что, по мнению этого автора, указывает на слабость, неустойчивость
нервных   процессов.   Выраженные   реакции   со   стороны   биотоков   мозга   на
эмоционально   значимые   словесные   раздражители   характерны   для   больных
неврозом   навязчивых   состояний   по   сравнению   с   другими   больными   (Е.   К.
Яковлева).   В   отличие   от   этого   на   электроэнцефалограмме   у   больных
психастенией Е. К. Яковлева отмечала выраженное преобладание бета-ритма во
всех   долях   и   слабо   выраженную   реакцию   на   внешние   раздражители,   что
косвенно может указывать на преобладание раздражительного процесса в коре.

В основе навязчивых состояний, как указывает И. П. Павлов, лежит

патологическая   инертность   нервных   процессов.   Этой   инертностью   процесса
возбуждения   объясняется   невозможность   для   больных   подавить   явления
навязчивости усилием воли, мучительное чувство бессилия в борьбе с ними, а
также   невозможность   быстро   закончить   действие,   носящее   навязчивый
характер, отсутствие чувства удовлетворенности при его окончании. Этим же
объясняется и то, что явление навязчивости лишь с большим трудом поддается
подавлению,  например при отвлечении  внимания,  и что  действие  различных
новых раздражителей для этого часто оказывается слишком слабым.

Еще в 1913 г. М. М. Асатиани указывал, что в основе ряда фобий лежит

механизм   образования   патологической   условнорефлекторной   связи.   То,   что
условнорефлекторная связь, возникшая между тем или иным раздражителем и
переживанием,   ставшим   навязчивым,   отличается   исключительной
устойчивостью,   длительно   не   угасает,   также   объясняется   патологической
инертностью процесса  возбуждения.  Лица,  у которых имеется  недостаточная
подвижность   нервных   процессов,   например   психастеники   и   больные   с
органическими   поражениями   головного   мозга,   естественно,   склонны   к   тому,

НЕВРОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (А.М. Свядощ) - часть 5