Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.)

После проведения обычного V-образного кожного раз-

реза кожу отслаивают на 3—4 см кпереди. В области ви-

ска, где между SMAS и височной фасцией имеется про-

странство, отслойку осуществляют пальцем до места сли-

пания этих двух фасциальных образований в 1—2 см выше

скуловой дуги. Отступя 1—2 см вниз от скуловой дуги и

1—2 см от козелка, ра'ссекают фиброзный листок пример-

но до угла нижней челюсти, но не доходя до него на 1 см.

Край листка поднимают на зажимах и выделяют SMAS

над околоушной железой до ее переднего края. Возможна

и дальнейшая отслойка кпереди, но это необходимо делать

крайне осторожно. Для профилактики повреждения нерв-

ных стволиков предпочтительнее тупая отслойка под конт-

ролем глаза, и использование осветительной системы в

ране. Над кивательной мышцей и в области сосцевидного

отростка на шее вследствие очень тесного спаяния фасций

с SMAS возможна только острая отслойка скальпелем. Ее

следует производить под подкожной мышцей на расстоя-

нии 2 см книзу от угла нижней челюсти кпереди до сред-

ней линии шеи из-за опасности повреждения краевой вет-

ви лицевого нерва.

Выделение SMAS вместе с подкожной мышцей обеспе-

чивает легкость смещения кзади тканей щеки и шеи и на-

тяжения спаянной с ними кожи практически без выделе-

ния последней над подкожной жировой клетчаткой. Воз-

никающий при этом избыток SMAS может быть иссечен

или ушит в более натянутом положении на виске и в сос-

цевидной области. Иссечение же участков отслоений в на-

чале операции кожи приводит к тому, что в зоне вмеша-

тельства под кожей отсутствует «мертвое пространство»,

где могут скапливаться гематомы, количество которых при

подобных операциях уменьшается в 5 раз по сравнению

со стандартными (Foerster D., 1982). Наряду с расширен-

ным натяжением SMAS после ее выделения применяются

и более консервативные методы натяжения ее без отслой-

ки (Matsunaga R., 1981).

Большинство хирургов добиваются натяжения кожи с

легкой гиперкоррекцией [Fomon S., 1960; Stark R., 1962;

Converse J., 1964]. По Э. Эйтнеру, не следует бояться

сильных натяжений, так как в течение нескольких дней в

результате действия мышц лица ткани займут правильное

положение. Н. М. Михельсон (1962) указывал, что наи-

большее натяжение должно быть только в точке над уш-

ной раковиной и позади нее на уровне средины конхи.

При этом натяжение в верхней точке обусловливает сгла-

177

живание носогубной складки, а в нижней точке — кожи

шеи. Мы согласны с Т. Rees (1973), что чрезмерное на-

тяжение лоскута приводит к атрофии или гипертрофии

рубцов и что перед ушной раковиной края раны следует

сближать без натяжения.

Размер излишков кожи зависит от многих причин: раз-

меров отслойки, эластичности кожи, степени натяжения

ее и др. Ряд авторов [Лимберг А. А., 1963; Lewis J., 1954;

Stark R., 1962; Gonzalez-Ulloa M., 1962; Converse J., 1964]

определяют излишки кожи до операции, собирая ее в

складку. Однако мы убедились в том, что истинные из-

лишки кожи могут быть определены только после выпол-

нения самой отслойки, что лежит в основе операций, раз-

работанных отечественными хирургами Ф. М. Хитровым

(1953), Н. М. Михельсоном (1962), Г. В. Кручинским и

Г. И. Паковичем (1963) и др.

При натяжении кожи лица происходит большее или

меньшее перемещение подкожной жировой клетчатки щек

и шеи в сторону натяжения, т. е. создается как бы ее из-

быток. Н. Gillies и D. Millard (1957) предлагали ее уда-

лить, a W. Pangman и R. Wallace (1961), F. Smith (1950)

использовали для этого кюретки или ножницы.

Многие хирурги в настоящее время используют укреп-

ление подкожного ложа, собирая подкожную жировую

клетчатку в складки [Mayer D., Swanker W., 1950; Fo-

mon S., 1960; Aufricht G., 1960; Berson M., 1962; Edger-

ton M., 1964; Conway H., 1970; Penissi V., 1972]. При

этом один ряд шелковых швов накладывают над скуловой

дугой для укорочения (укрепления) височной фасции, а

другой ряд швов — на клетчатку щек от скулового возвы-

шения к передней поверхности уха. Изменяя направление

швов, по мнению авторов, можно изменить овал лица,

например сделать из треугольного овальное. Как устано-

вил М. Gurdin (1975), собирать жировую клетчатку в

складку целесообразно по следующим соображениям:

1) уменьшается область отслойки и, следовательно, про-

странство для скопления жидкости и крови; 2) укорачи-

ваются кожные лоскуты; 3) можно без натяжения уло-

жить кожу, особенно перед ухом.

Некоторые авторы [Михельсон Н. М., 1962; Кручин-

ский Г. В., 1965; Erich J., 1963] отрицательно относятся

к укреплению подкожной клетчатки путем собирания ее

в складки на том основании, что при этом трудно сохра-

нить симметричность наложения этих швов и смещения

жира. J. Tipton (1974) считает, что через 2 года безраз-

178 -

лично, сшивать клетчатку или нет, но против этого высту-

пают большинство хирургов, продолжающих собирать ее

в складки.

Основываясь на механизмах старения, приводящего к

рассасыванию жира в определенных областях, М. Gonza-

lez-Ulloa (1968) предложил восполнять недостаток жира

не его перемещением, а введением аллопластического ма-

териала в количестве 1—16 см

. J. Robin (1963) использо-

вал для восстановления контура лица имплантаты из

подвздошной кости или сосцевидного отростка.

Наблюдая клинические проявления паралича лицевых

мышц, хирурги обнаружили еще одну возможность кор-

рекции возрастных изменений кожи лица. В 1936 г. Э. Эйт-

нер писал, что длительное сохранение результатов устра-

нения морщин наружных углов глаз возможно только

при одновременной резекции пучков круговой мышцы гла-

за». G. Dorrance и P. Loudenslager (1942) начали приме-

нять внутриротовой доступ для пересечения мышц, иду-

щих к верхней губе, a S. Fomon (1961)—миотомию во

всех отделах лица. В 1953 г. Н. Marino сообщил о пере-

сечении лицевого нерва около угла нижней челюсти для

ослабления мышц нижнего отдела лица.

Подобные операций не получили широкого распрост-

ранения вследствие того, что лицо становится амимичным.

Трудно признать целесообразность проведения подобных

вмешательств и с морально-этических позиций. Во всех

случаях лишение человеческого лица нормальных эмо-

циональных выражений не может быть заслугой для хи-

рурга-косметолога.

Натяжение кожи лица, которое проводят обычным

способом, мало влияет на подбородочную область, где в ре-

зультате отвисания кожи и аккумуляции жира образуется

так называемый двойной подбородок. Отвисание тканей

в этой области обусловлено расслаблением кожи и ригид-

ностью подкожной мышцы, опущением или гипертрофией

подчелюстных слюнных желез, накоплением жировой тка-

ни и др. [Guerrero-Santos J., 1979].

В операциях подбородочной области нуждаются, по

данным некоторых авторов, 30—60% пациентов [Mil-

lard D., 1972]. Известно, что масса жира в подбородочной

области колеблется от 15 до 25 г, а объем составляет

15—25 см

[Adamson J., 1964]. Жир можно удалять из

обычного доступа [Pangman W., Wallace R., 1961; Mil-

lard D., 1968], но лучше делать подбородочный разрез.

При сглаживании подбородочного угла, изменениях

12*

179

мышечно-апоневротического комплекса (расслабление, фи-

броз), а также особом анатомическом строении подъязыч-

ной кости и отношением ее к подбородку и

затрудня-

ется расправление кожи в этой области [Marino H., 1963].

Имеются предположения производить увеличение под-

бородка путем имплантации жира или специальных мате-

риалов [Perm J., 1963; Robertson J., 1965; Vifias J., 1972;

Snyder G., 1974], а также удалять жир и выполнять раз-

личные мышечные пластики для предупреждения рециди-

вов деформации. При этом производят рассечение под-

кожной мышцы на небольшом протяжении и Z-пластику

ее средней части [Weisman P., 1971], поперечное

рассечение краев и натяжение двух образованных

лоскутов в направлении уха [Guerrero-Santos J., 1974;

Rees Т., 1977; Conell В., 1978; Hugo N.. 1980] или простое

иссечение ее передних краев ножницами [Millard D., 1972],

наложение краев расслабленной подкожной мышцы друг

на друга наподобие полупальто [Cronin Т., 1971].

Для иссечения кожи в подбородочной области были

предложены низкий щитовидный разрез с натяжением рас-

слабленной кожи вниз по Роджерсу (цит. по Т. Rees,

1973), Т-образный разрез с вертикальной частью, идущей

только до подъязычной кости [Johnson H., 1964; Cronin Т.,

Рис. 45. Схемы операций в области подбородка по Джонсону (а)

Вайсману (б), Милларду ( в ) , Гуеррера—Сантосу (г), Риису (д).

180

1971; Rees Т., 1973], и горизонтальный разрез по ходу

естественной подбородочной складки, пользующийся наи-

большей популярностью [Maliniak J., 1932; Davis A., 1955;

Millard D., 1968; Weisman P., 1971; Snyder G., 1978].

(рис. 45). Подбородочный жир следует удалять оставляя

небольшую прослойку на коже для более легкого смеще-

ния ее по отношению к мышцам и предупреждения спая-

ния ее с ними, что нежелательно из-за видимых смеще-

ний, например при глотании.

Подбородочная липэктомия может приводить к ряду

осложнений: рецидиву деформации, вдавленню в подбо-

родочной области, рубцовым контрактурам и гипертрофии,

для устранения которых требуется проведение дополни-

тельных сложных вмешательств (пластика местными тка-

нями, имплантация гомо- и алломатериалов и др.). Подбо-

родочная и подчелюстная липэктомии могут быть произве-

дены одновременно с основным вмешательством [Rees Т.,

1973] или спустя 6 нед после него [Millard D., 1971; Vi-

nas J., 1972].

Трудны для коррекции складки около углов рта и

крыльев носа. A. Rouveix (1976) подсекает кожу в области

носогубных складок во время обычной операции, но это

не спасает от рецидива. S. Goldberg (1965) рассекал саму

складку, мобилизовывал края раны, сшивал их и выво-

рачивал наружу, но эффект был незначительным. Извест-

но много предложений расправлять складки введением под

кожу дермальных аутотрансплантатов площадью около

1 см

» [Padgett Е., 1948; May Н., 1958; Fomon S., 1960;

Stark R., 1962; Pickrell K-, 1967]. Однако, по данным

Г. В. Кручинского (1965), в этих случаях хорошим быва-

ет лишь непосредственный результат, так как через не-

большой промежуток времени подсаженный лоскут сокра-

щается и борозда появляется вновь.

Тем не менее данный принцип продолжают применять

и в настоящее время, но вводят жидкие силиконы [Har-

ris Н., 1964; Hinderer H., 1966; Baker Т., 1966; Rees Т.,

1973; Wilkie Т., 1977], хотя сами авторы указывают, что

они приводят к образованию затвердения в области вве-

дения и развитию неспецифических воспалений.

Для устранения глубоких складок и морщин лица

J. Conley и D. Baker (1979) предлагают вводить в суб-

дермальное пространство рассасывающийся материал —

вайкрил, дексон, нуралон, в результате чего увеличивается

толщина кожи в области морщины за счет последующей

инфильтрации и фиброза. Лучшим способом устранения

181

мелких морщин и частичного уплощения глубоких скла-

док является обычная операция натяжения кожи лица с

последующим химическим или механическим шлифовани-

ем (абразией).

С целью получения удовлетворительных послеопераци-

онных рубцов С. Miller (1925) применил полоски широ-

кой фасции бедра, которые укреплял между. областью

верхнего полюса уха и углом рта, a S. Fomon (1960)

накладывал швы из тантала между клетчаткой и скуловой

дугой и разгрузочные швы от границы отслойки кожи до

кожного разреза, которые завязывал над ним. При ис-

пользовании таких методов возможно повреждение сосу-

дов, нервов и околоушной железы.

Некоторые авторы накладывают внутренние кетгутовые

швы для снятия нагрузки с лоскута и лучшей облитера-

ции мертвого пространства [Пакович Г. И., 1959; Rubin L.,

1948; Erich J., 1963; Straith R., 1963].

R. Cameron (1973) предложил выкраивать деэпидерми-.

зированные полоски шириной 1—2 см на лоскутах виска

и шеи с фиксацией их за плотную фасцию.

Техника операции. Разрез начинают высоко в височной

области в виде плавного закругления, открытого к виску.

У верхнего полюса ушной раковины его направляют к

основанию ножки завитка в ямку между этой ножкой и

козелком. Далее разрез плавно изгибают впереди козел-

ка, для того чтобы сохранить его форму без изменений,

ведут к основанию мочки уха, огибая ее и далее продол-

жают разрез в заушной складке. В этой области разрез

доводят до сосцевидного отростка, где делают последний

изгиб на шею. Угол между частями разреза в заушной

складке и шее должен быть около 90°, что особенно важно

для последующего нормального приживлення кожи в этой

области.

Подобная операция у мужчин имеет определенные от-

личия, связанные с анатомическими особенностями ткани:

волосистый покров кожи щек, повышенное по сравнению

с женщинами кровоснабжение и наличие характерного

волосистого покрова висков (бакенбарды). При густых

волосах мужчинам может быть проведена стандартная

операция, но на практике это бывает очень редко. Чаще

у мужчин отмечаются залысины, редкие волосы на висках

и короткие прически, которые неспособны замаскировать

послеоперационные рубцы. В связи с этим обычно опера-

цию начинают с разреза поперек бакенбардам, обяза-.

тельно продолжая его впереди козелка, иногда даже по

182

Рис. 46. Схемы операции удаления избытков кожи на щеках и шее

у мужчин по Бейкеру (а), Журдину, Карлину ( б ) , Ньюсону (в).

заднему краю бакенбардов, чтобы не сместить линию во-

лос внутрь ушной раковины. Желателен ограниченный раз-

рез за ухом и на шее. Этому способствует и преимущест-

венное натяжение кожи вверх, а не кзади. Из-за повышен-

ной кровоточивости отслойка кожи у мужчин должна быть

меньше, чем у женщин [Rees Т., 1973; Pitanguy I., 1973;

Sturman M., 1976; Newson M., 1977; Wexler M., 1977]

(рис. 46).

При стандартной операции у женщин кожу после раз-

резов мобилизуют на небольшом протяжении и для равно-

мерного натяжения и расправления лоскута накладывают

зажимы-держалки в следующих точках: у верхнего конца

разреза, над верхним полюсом ушной раковины, над и

под козелком уха, у основания мочки, на сосцевидном

отростке и у нижнего конца разреза. Поверхностный слой

подкожной жировой клетчатки прочно связан с кожей, и

для сохранения ее жизнеспособности хирург не должен

разрывать эти связи. В связи с этим мы применяем от-

слойку кожи в боковых отделах лица и шеи в подкожной

жировой клетчатке, а не над ней, оставляя на внутренней

поверхности лоскута тонкую прослойку жира.

Обычно клетчатка щек, за исключением скулового воз-

вышения, рыхлая, поэтому не требуется больших усилий

для отделения от нее кожи. При этом надо стремиться к

тому, чтобы ножницы Купера своими концами были

направлены в сторону кожи, а не наоборот, что может

привести к их чрезмерному погружению в глубжележа-

щие ткани и повреждению их. Кроме того, при отслойке

кожи необходимо скорее расслаивать ткани, чем рассекать

их, что способствует уменьшению кровотечения в ране.

Именно поэтому некоторые хирурги пользуются не нож-

ницами Купера, а плоским распатором.

183

Границы отслойки обычно проходят по линии, соеди-

няющей верхнюю точку кожного разреза с наружным уг-

лом глаза, далее до носогубной складки, от нее вниз при-

мерно до половины шеи, а затем параллельно горизон-

тальной ветви нижней челюсти до нижней точки разреза.

Для уменьшения кровотечения из раны по мере отслойки

освобождающееся пространство плотно заполняют сал-

фетками. После окончания отслойки проводят тщательный

гемостаз.

При выявлении дряблости подкожной жировой клет-

чатки и ее свободного смещения производят укрепление

клетчатки и височной фасции наложением узловых швов

из нерассасывающегося материала (шелк, капрон и др.).

Теоретически расслабленный жир в замкнутом простран-

стве отслоенной области при натяжении кожи должен со-

бираться в складки, так как ему становится тесно. Этот

«избыток» подкожных тканей, следовательно, может и дол-

жен быть удален или сдублирован (собран в складку).

Первую линию швов накладывают параллельно скуло-

вой дуге и выше нее. При этом ткани щеки подтягивают

вверх и частично заполняют западёние височной области.

Второй ряд швов накладывают на клетчатку щеки по ли-

нии от скулового возвышения до угла нижней челюсти.

При сшивании клетчатка должна смещаться свободно,

но после сшивания она не может быть расслабленной.

Сшиванием клетчатки щек и шеи устранено отвисание

щек уже на операционном столе, т. е. на этапе, когда соб-

ственно натяжение кожи еще не производили. Это еще

раз свидетельствует о том, что при значительном опуще-

нии тканей лица нельзя производить натяжение только за

счет кожи, нагрузка на которую в этом случае значитель-

но увеличивается.

При упругой и малоподвижной подкожной жировой

клетчатке не следует накладывать укрепляющие швы, так

как это будет создавать неестественное утолщение щек.

Из-за того что невозможно рассчитать нужную силу на-

тяжения кожи и соответствующий угол натяжения, его

производят на глаз, подбирая нужный угол поворота ло-

скута, ориентируясь на расправление складок. Особое

внимание уделяют распределению кожи по линии длинной

оси ушной раковины. При недостаточной ротации щечного

лоскута будет отмечаться наплыв ткани под мочкой уха.

Чрезмерное натяжение шейного лоскута кзади будет соз-

давать втяжение на боковой поверхности шеи наподобие

странгуляционной борозды («удавки»), натяжение же это-

184

го лоскута преимущественно кверху — наплыв кожи под

мочкой уха.

Натянутый лоскут кожи надсекают в двух точках — над

верхним полюсом ушной раковины и на сосцевидном от-

ростке— и накладывают провизорные швы, удерживаю-

щие лоскут в состоянии натяжения. Дальнейшее иссече-

ние возникающих избытков кожи производят без натяже-

ния по линии кожного разреза. Первый разрез ведут от

шва на сосцевидном отростке по направлению к мочке

уха. При дальнейшем высвобождении ушной раковины

следует следить за тем, чтобы мочка уха тесно помеща-

лась в разрезе, рассчитывая на то, что последующее руб-

цевание и особенно смещение кожи книзу приведут к ее

расслаблению. Свободное подшивание мочки может приве-

сти к ее вытягиванию (рис. 47).

Для дооперационного уплощения или вытягивания моч-

ки требуется коррекция основания мочки с помощью рас-

сечения для удлинения ее свободного края [Fomon S.,

1960], переноса лоскута с задней поверхности уха на пе-

реднюю [Lindgren V., Carlin G., 1973], клиновидной ре-

зекции в основании [Loeb R., 1972] и др. (рис. 48).

Очень логичным на наш взгляд является предложение

вшивать мочку уха внизу или по задней поверхности на

участок деэпидермизированной кожи, что удерживает ее

Рис. 47. Этапы операции удаления избыт-

ков кожи на висках, щеках и шее.

а — разрез кожи; б — зона отслойки кожи; в —

наложение швов для укрепления клетчатки щек;

г — натяжение кожи и иссечение ее избытков.

185

Рис. 48. Коррекция приросшей или вытянутой мочки уха по Фомону

(а), Лебу (б), Линдгрену—Карлину ( в ) .

на месте более прочно и препятствует сползанию после-

операционного рубца на шею [Landazuri Fuentes H., 1978;

Drever J., 1979] (рис. 49).

Наложение поддерживающих швов, по нашему опыту,

имеет скорее теоретическое значение для состояния после-

операционных рубцов, поскольку вид последних определя-

ется многими факторами на протяжении длительного вре-

мени, а не только в течение первых 2 нед, когда эти швы

находятся в ране и якобы способствуют более быстрому

заживлению.

Рис. 49. Избытки кожи на висках, щеках и шее. Состояние до (а)

ІІ после (б) операции.

186

После иссечения избытков кожи по линии разрезов

производят соединение краев раны. Мы предпочитаем при-

менять непрерывный наружный шов, увеличивая косме-

тический эффект наложением внутреннего косметического

шва на участке от завитка до мочки.

Послеоперационный период. Сразу же на операцион-

ном столе следует накладывать давящую повязку из двух

бинтов, закрывающую виски, щеки, шею. Иногда требует-

ся и третий бинт для фиксации области от подбородка

до затылка через щеки.

Применение дренажей, по мнению ряда авторов [McDo-

well A., 1972; Morgan В., 1973], может избавить пациен-

та от давящих повязок, но следует согласиться с D. Mil-

lard (1973), что нежная давящая повязка создает ощу-

щение комфорта и предупреждает смещение лоскута. До-

стоинства бесповязочного метода заключаются в том, что

холод может быть приложен непосредственно к коже, луч-

ше подсыхает линия разреза (особенно вокруг уха), легче

может быть диагностирована подкожная гематома и т. п.

Тем не менее ни дренаж, ни любая система отсасывания

не могут выполнить главное назначение повязки — созда-

вать равномерное давление на отслоенную кожу для лик-

видации мертвого пространства и быстрого прилипания ко-

жи к ложу раны.

В течение первых 2—3 дней рекомендуется строгий по-

стельный режим, необходимый главным образом для того,

чтобы произошло равномерное распределение отеков тка-

ней лица. В изголовье желательно положить две подуш-

ки для обеспечения более высокого положения головы.

К области швов прикладывают пузыри со льдом, кото-

рые периодически (через 5—7 мин) передвигают на дру-

гие отделы лица и шеи по кругу, что способствует умень-

шению послеоперационных отеков и кровоизлияний. Пузы-

ри со льдом следует прикладывать с интервалом в

30—40 мин. Во избежание активных жевательных движе-

ний челюстей в первые дни после операции пища не долж-

на быть жесткой. Первую перевязку мы производим на

следующий день с заменой ее на более легкую.

В послеоперационном периоде почти всегда отмечаются

отек тканей, кровоизлияния и нарушение чувствительно-

сти кожи, которые неправильно иногда называют ослож-

нениями [Кольгуненко, И. И., 1966]. Отечность тканей ли-

ца обычно нарастает к 3—4-му дню после операции и за-

тем постепенно уменьшается в течение последующих

4—6 нед без какого-либо специального лечения. На опыте

187

Московского НИИ косметологии было показано, что ран-

нее применение специальных форм массажа лица укора-

чивает в значительной мере период восстановления [Си-

доркина 3. И., 1982].

Частое возникновение кровоизлияний можно объяснить

не только кровотечением или низкой свертываемостью кро-

ви, но и повышенной проницаемостью и ломкостью капил-

ляров. Такие кровоизлияния обычно обнаруживают на

2—3-й день после операции, они имеют тенденцию пере-

ходить постепенно в более нижние отделы лица, иногда

спускаясь на шею и грудную клетку. Специального лече-

ния обычно не производят, так как кровоизлияния само-

произвольно рассасываются в течение 10—15 дней. В от-

дельных случаях рекомендуется наложение на кожу в

области пятен замешанной на растительном или вазелино-

вом масле (теплом) бодяги с примесью перекиси водоро-

да из расчета 5—6 капель на 1 чайную ложку масла. Эту

маску накладывают один раз в день на 15—20 мин. Для

этих же целей может быть применена и гепариновая мазь.

Почти всегда отмечается нарушение чувствительности

кожи в виде гипостезии в зоне операции, что вызвано

повреждением мелких веточек чувствительных нервов. Сте-

пень снижения чувствительности обычно находится в пря-

мой зависимости от объема вмешательств и особенно от-

мечается на протяжении 2—3 мес, а иногда и полугода.

Осложнения. Подкожная гематома, по данным J. Con-

ley (1968), наблюдается примерно у 10% оперированных,

составляя около 70% всех послеоперационных осложнений

[Conway П., 1970; Baker Т., 1977]. Гематому очень часто

обнаруживают на следующий день после операции по по-

явлению односторонней отечности век («заплывшие ве-

ки»). После снятия повязки определяется флюктуирующая

припухлость тканей без четких границ. В этих случаях мы

придерживаемся выжидательной тактики, чтобы вокруг

гематомы организовался защитный вал, явления отека

окружающей ткани уменьшались, а кровоточащий сосуд

тромбировался.

Опорожнение гематомы проводят с помощью желобо-

ватого зонда, введенного между швами в полость раны.

В образовавшийся канал мягкими движениями снаружи

гематомы выдавливают ее содержимое. Как правило, эту

процедуру приходится повторять еще несколько раз в по-

следующие дни. Если гематома отстоит далеко от линии

разреза, отслойка зондом нежелательна; в этом случае це-

лесообразно сделать разрез кожи над гематомой. Вводить

188

дренаж с лечебной целью следует в тех случаях, когда

нет уверенности в достаточности однократного опорожне-

ния гематомы, или при наличии инфекции.

Наиболее опасны так называемые нарастающие гема-

томы. По данным Т. Rees (1973), они встретились в

23 случаях на 806 операций. Клинические проявления при

этом мало отличаются от признаков кровотечения: обычно

наблюдаются значительная пульсирующая опухоль, напря-

жение тканей, выраженное побледнение или синюшность,

иногда истечение крови между швами. В этих случаях не-

обходимо срочное опорожнение гематомы и ревизия опе-

рационного поля для окончательной остановки кровотече-

ния из сосудов.

Основной причиной образования подкожных гематом

является травматичность операций со значительной от-

слойкой кожи, изменения химического состава и динами-

ки крови (повышенная кровоточивость, «скачки» артери-

ального давления и т. п.), недостаточное действие давя-

щей повязки и различные нарушения пациентами после-

операционного режима. При длительном существовании

подкожные гематомы могут вызывать некрозы лоскута,'

расхождения краев раны, нагноения, в результате чего

увеличивается послеоперационный период. Как профилак-

тические мероприятия, интерес представляют предложения

G. Webster (1972) и D. Barker (1974) после проведения ге-

мостаза переходить для процедур на другую сторону, а

затем возвращаться назад для окончания операции. Это

основано на том, что вследствие спазма небольшие арте-

риолы и вены начинают кровоточить потом.

К р о в о т е ч е н и я по данным Conway H. (1972), Re-

es Т., (1973), возникают у 2,6—6,8% оперированных. Обыч-

но кровотечение начинается внезапно через 3—4 ч после

вмешательства, что косвенно свидетельствует об отрыве

тромба или резком подъеме артериального давления. Па-

циенты ощущают нарастающее чувство распирания. При

осмотре выявляются напряженная опухоль и вытекание

крови через шов. Единственно правильной лечебной так-

тикой при кровотечении является ревизия операционного

поля с остановкой кровотечения.

П а р е з ы л и ц е в о г о н е р в а редко возникают по-

сле операций, хотя, по некоторым данным [Castanares S.,

1974], частота их достигает 2,6%. Главным образом паре-

зы вызываются глубокой инфильтрацией анестезирующим

раствором в височной области и около угла рта, подмы-

шечной отслойкой и электрокоагуляцией [Baker D., Con-

189

ley J., 1979]. Парезы подобной этиологии проходят само-

стоятельно через 2—3 нед. Причинами пареза лицевого

нерва могут быть чрезмерное натяжение кожи, грубые за-

хваты ткани инструментами, глубокие лигатуры, плотное

бинтование и др.

Н а г н о е н и е под лоскутом отмечается редко (1%, по

D. Barker, 1977) и возникает на фоне нераспознанных

подкожных гематом или применения дренажей в течение

длительного времени.

Р а с х о ж д е н и е к р а е в р а н всегда является след-

ствием нарушения трофики тканей по линии шва вслед-

ствие сдавления петлями шовного материала и других при-'

чин, связанных с техникой наложения шва.

Р у б ц о в ые о с л о ж н е н и я являются следствием

действия комплекса факторов, участвующих в процессе

заживления ран. Обычно послеоперационные рубцы в те-

чение нескольких месяцев размягчаются, бледнеют и не

причиняют пациентам никаких неудобств. Однако при-

мерно у 4,2% из них [Baker Т., 1977] образуются гипер-

трофические и келоидные рубцы, которые чаще локализу-

ются у наружных углов глаз и вокруг ушей. Хотя при-

чины образования келоидных рубцов до сих пор неясны,

создается впечатление, что при больших натяжениях ко-

жи, повышенном напряжении краев раны при их сведении

эти осложнения встречаются чаще. В комплексное лече-

ние включают инъекции стекловидного тела, алоэ или пи-

рогенала, воздействие лучами Букки, физиотерапевтиче-

ские процедуры и др.

П о р е д е н и е и в ы п а д е н и е в о л о с обычно про-

исходит в области висков и реже — на темени. Это сви-

детельствует о трофических нарушениях, происходящих в

коже вследствие ее отслойки и натяжения. Как правило,

выпадение волос приостанавливается после соответствую-

щего лечения у врача-косметолога. Предложены также хи-

рургические способы [Juri J., 1976] лечения: пересадка

полосок кожи шириной 2—3 см из теменно-затылочной

области головы на облысевшие участки висков на питаю-

щих ножках в два этапа. Для профилактики подобных

осложнений A. McDowell (1972) предложил уменьшать

височный лоскут для ослабления воздействия хирургиче-

ских манипуляций на волосяной покров.

Своевременное, патогенетически обоснованное медика-

ментозное и физиотерапевтическое лечение способствуют

усилению репаративных и регенеративных процессов, пре-

дупреждают развитие осложнений. Характерно, что такое

190

лечение можно начинать в раннем послеоперационном пе-

риоде, когда еще не сняты швы, и продолжать до полного

исчезновения патологических изменений. На первых этапах

ведущее значение приобретают физические методы терапии.

Большинство методов физиотерапии основано на воз-

действии разными путями на рефлекторное поле в коже и

использовании рефлекторных реакций организма в лечеб-

ных целях. Физические факторы воздействуют не только

на очаг поражения, но и на те или иные сегменты спинного

мозга, различные отделы нервной системы, имеющие отно-

шение к очагу заболевания: улучшается течение трофиче-

ских процессов, изменяется реактивность кожи, усиливает-

ся рост эпителия, активируется гиперемия, рассасываются

инфильтраты и размягчаются рубцы, стихают боли. При

выборе метода физиотерапии необходимо учитывать ха-

рактер и фазность патологического процесса.

Мы рекомендуем на 4—5-й день после косметических

операций на лице начинать УВЧ-терапию, которая способ-

ствует уменьшению болей в зоне вмешательства и напря-

жений тканей, более быстрому рассасыванию отеков, вну-

трикожных кровоизлияний и кровоподтеков и препятствует

развитию осложнений. Токи УВЧ применяют в олиготер-

мической дозе на область щек и шеи по 7 мин с каждой

стороны (5—6 процедур). УВЧ-терапию назначают и при

таких осложнениях, как воспалившиеся гематомы, краевые

и частичные некрозы тканей. При открытом раневом про-

цессе (мокнутие, расхождение краев ран, некроз) токи

УВЧ применяют ежедневно до заполнения раны грануля-

циями, проводя одновременно ультрафиолетовое облуче-

ние раны и окружающей кожи в эритемных дозах. После

появления грануляций дозы снижают до субэритемных.

В послеоперационном периоде рекомендуется электро-

форез, в основе которого лежит такое преимущество его

перед другими способами введения препаратов в организм,

как возможность введения вещества в малых дозах и со-

здание депо, из которого лекарственный препарат медлен-

но поступает в организм, проявляя как местное, так и об-

щее действие. Кроме того, имеют значение физиологиче-

ские реакции, вызываемые действием постоянного тока.

В ранние сроки, на 3—4-й день после снятия швов, с це-

лью рассасывания послеоперационных уплотнений можно

проводить электрофорез 5% раствора калия йодида в об-

ласти измененных тканей; длительность сеанса 20 мин, на

курс 10—15 процедур. При лечении уплотненного рубца,

грозящего перейти в келоид, хорошие результаты дает

191

электрофорез лидазы: 64 ЕД препарата растворяют в

20—30 мл ацетатного буферного раствора рН4—5 (натрия

ацетата 11,4%, ледяной уксусной кислоты 0,92 г, дистилли-

рованной воды 1000 мл) и вводят с положительного полю-

са. Курс лечения составляет 15—20 процедур, курсы повто-

ряют 2—3 раза в год.

Действие, аналогичное электрофорезу, оказывает и фо-

нофорез гидрокортизона. Применяют 0,5% гидрокортизо-

новую мазь или готовят смеси из 5 г эмульсии гидрокорти-

зона, 25 г вазелина и 25 г ланолина. Хотя действие про-

теолитических ферментов (лидаза, ронидаза, трипсин)

достаточно выражено, можно использовать ферменты, об-

ладающие выраженной коллагенолитической активностью.

В МНИИ косметологии экспериментально и клинически

доказана эффективность отечественного препарата колла-

лизина. Методом электрофореза (Бурылина О. М., Пиро-

гова В. А., 1982) препарат вводят с положительного полю-

са при силе тока 0,1 мА/см

экспозиции 20 мин. Процеду-

ры осуществляют ежедневно или через день, 10—15 на

курс. Курс лечения повторяют 1—3 раза. В процессе ле-

чения уже после 7—8 процедур отмечены положительные

сдвиги: более или менее выраженное уплощение рубцов,

уменьшение гиперемии, исчезновение или ослабление зуда.

Характерно, что при лечении подобных проявлений ослож-

ненного послеоперационного рубца эффективность колла-

лизина отмечена у 83%, при лечении лидазой — у 20%

больных.

Действие электро- и фонофореза можно усиливать теп-

ло- и грязелечением. Хорошо зарекомендовали себя пара-

финомасляные повязки (в разогретый парафин добавляют

50 г рыбьего жира).

Зуд в рубце и даже боли исчезают при диадинамотера-

пии (токи Бернара). Эффективность ее связана с воздей-

ствием на нервную систему и через нее — на трофику тка-

ней пораженной области. Лечение диадинамическими то-

ками начинают с воздействия двухфазным фиксированным

током на симпатические ганглии в течение 3 мин, затем

специальные электроды устанавливают непосредственно на

рубец. Используют модулированный ток длинного периода

в течение 10 мин. Процедуры проводят через день, по 5—7

на курс, с перерывом между курсами в 10 дней.

Воздействие ультразвуком в ранние сроки формирова-

ния рубцовых контрактур и келоидов уменьшает тяжесть

изменений рубцовой ткани, способствует ее рассасыванию.

Это действие ультразвука связывают с расщеплением кол-

192

Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.) - часть 13