Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.)

берут с верхнего века, сосцевидного отростка или из над-

ключичной области.

Очень похож на это осложнение «круглый глаз» — со-

стояние, удерживающееся в течение нескольких месяцев

после операции, но никогда не переходящее в выворот

нижних век [Fournier P., 1977]. По данным автора, при-

чинами образования «круглого глаза» являются: 1) резек-

ция слишком большого количества кожи нижних век;

2) контракция рубцовой ткани, 3) чрезмерная масса опу-

щенных щек, 4) операционная травма круговой мышцы

глаза; 5) тонкая кожа век, которая в послеоперационном

периоде ведет себя подобно свободному лоскуту кожи

(об этом свидетельствует постепенное развитие «круглого

глаза» в отличие от выворота). Применение кожно-мышеч-

ного лоскута нижних век уменьшает частоту возникнове-

ния этого осложнения, а комбинированные разрезы верх-

них и нижних век увеличивают, так как возникает цирку-

лярная контракция рубцов. Ношение солнцезащитных оч-

ков в течение длительного времени нежелательно, так как

при этом исключается полноценное функционирование

мышцы глаз (зажмуривание). В связи с этим достаточно

применять солнцезащитные очки только на время сущест-

вования подкожных кровоподтеков и выраженного отека.

Как можно раньше следует проводить гимнастику глаз —

энергичное сокращение круговой мышцы глаз при некото-

ром растягивании пальцами наружных углов. При этом

необходимо убедить пациента в том, что подобная гимна-

стика не приведет к раннему появлению морщин на коже.

Наконец, следует признать вполне разумными предложе-

ния не производить резекции кожи пациентам, у которых

до операции выявляется «круглый глаз».

Из других осложнений могут отмечаться блефарит,

требующий лечения у окулиста, потеря ресниц, проходя-

щая самопроизвольно, мелкие кисты по линии рубца, воз-

никающие уже через 48 ч вследствие врастания эпидер-

миса в шовный канал (этого не происходит при внутри-

кожном шве). Для профилактики последнего осложнения

полезно также раннее снятие наружных швов. Как редкое

осложнение описано острое развитие глаукомы через 24 ч

после блефаропластики [Green M., Kadri S., 1974].

ПОВТОРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ВЕКАХ

Показаниями к проведению повторных операций в об-

ласти век служат различные проявления и состояния, ко-

торые либо не полностью устранены при первичном вме-

1 4

шательстве, либо являются следствием проведенной опе-

рации. К первой группе показаний относятся грыжи

внутренних отделов верхних век, грыжи нижних век, птоз

бровей с образованием избытков кожи в наружной трети

век; ко второй группе — рецидив избытков кожи, выворот

нижних век различной степени выраженности, мелкие мор-

щины кожи, возникающие вследствие ее расслабления

и др.

При повторных операциях для хирурга всегда являет-

ся неожиданностью тот факт, что для иссечения кожи не

хватает ткани, хотя до операции отмечался якобы избы-

ток ее, который даже можно захватить браншами пин-

цета. Во всех случаях повторные иссечения следует про-

изводить крайне осторожно даже на верхних веках, ино-

гда может произойти смещение вниз кожи в области

брови.

Остаточные или неудаленные жировые грыжи целесо-

образнее удалять без отслойки кожи непосредственным

доступом через все слои века над скоплением жира, так

как обычная отслойка кожи век сложна из-за рубцовых

подкожных наслоений и выраженного впоследствии более

острого процесса контракции.

Увеличение вертикального размера нижних век при не-

больших степенях выворота век следует производить край-

не осторожно по отношению к коже, которую отслаивают

над мышцей, освобождают расслаблением орбитальной

фасции от стягивающих швов и рассечением рубцовых

пластов на месте плоской гематомы. При выраженных вы-

воротах предпринимают более сложные вмешательства.

Птоз бровей следует устранять одновременно с вмеша-

тельством в области век или предварительной операцией

с иссечением кожи над бровями.

Глава VIII

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Операции по устранению возрастных изменений мягких

тканей на боковых поверхностях лица, шее и на лбу, по

данным МНИИ косметологии, составляют 15—16% от

общего числа проводящихся косметических вмешательств.

Это один из самых обширных разделов эстетической хи-

рургии, уступающий только ринопластике. Операции на-

1 4 6

тяжения кожи лица («face — lift») производили в Европе

и Америке уже в начале XX века, но только с 20-х годов

вместо иссечения узких полосок кожи в практике стали

широко использовать отслойку кожи, в результате чего

значительно повысилась эффективность лечения.

В начале нашего столетия вопреки недоброжелатель-

ному отношению к подобной «дамской хирургии» в лите-

ратуре появляется все больше публикаций по данному

вопросу. К этому разделу эстетической хирургии посте-

пенно привлекается внимание всех крупных хирургов-пла-

стиков.

ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ ЛИЦА

Функции лица, которые исторически развивались во-

круг рта, по своей дифференциации и сложности выра-

жения приобрели социальное значение [Лукомский И. Г.,

1945]. Лицо стало средством общения людей, дополняю-

щим, а иногда и заменяющим словесное выражение мыс-

лей и чувств. Справедливо указывает Ф. М. Хитров

(1953), что лицо является единственной частью организ-

ма человека, находящейся в постоянном и непосредствен-

ном контакте с внешней средой. В результате этого в его

тканях в ходе эволюционного развития постепенно выра-

ботался ряд особенностей, в результате чего увеличива-

лась сопротивляемость этих тканей всякого рода травма-

тическим воздействиям, в том числе и хирургическим

вмешательствам.

Наружным покровом, осуществляющим защиту лица

и связь его с внешней средой, является кожа. По своему

строению кожа — сложный орган, выполняющий различ-

ные жизненно важные функции. Первой особенностью ко-

жи лица является ее различная толщина в различных от-

делах. У разных людей эта толщина варьирует в широ-

ких пределах [Калантаевская К. А., 1965].

Плавность перехода участков кожи лица, имеющих

резкую толщину, зависит от строения костного скелета

лица. Доказано [Герасимов М. М., 1955], что у женщин

вследствие относительной равномерности рельефа лице-

вого скелета толщина мягких покровов имеет плавные пе-

реходы, а у мужчин эти переходы контрастнее. Для хирур-

гии лица этот факт имеет вполне определенное значение:

при иссечении избытков кожи их место занимает кожа

нижележащих отделов, имеющая большую толщину.

Вследствие этого после натяжения кожи щек не удается

147

создать естественные углубления перед ушной раковиной.

Кроме того, сшивание раны, края которой имеют неоди-

наковую толщину, требует определенных навыков и при-

менения соответствующих технических приемов для полу-

чения косметического рубца.

Второй особенностью кожи лица является содержание

в ней большого количества кровеносных сосудов, сальных

и потовых желез, нервных окончаний. Благодаря им и ак-

тивному действию ферментов, витаминов и гормонов в

коже происходят активные окислительно-восстановитель-

ные процессы, способствующие выполнению защитной и

других функций кожи. Кожа лица обладает очень высо-

кой способностью к заживлению и сопротивлению воздей-

ствию возбудителей грозных осложнений [Лебедева К. М.,

1957], лизоцима [Ермольева 3. В. и др., 1962]. Благода-

ря этому так благоприятно протекают на лице различные

операции с обширным отделением кожи от материнского

ложа.

Кожа всех отделов лица имеет обширную васкуляри-

зацию вследствие наличия значительного количества

источников питания и густой внутрикожной сети. По дан-

ным И. А. Гурковой (1958), в расположении артерий, пи-

тающих кожу лица, наблюдается определенная законо-

мерность: основные артерии и их крупные ветви распола-

гаются по ходу мышечных пучков. При этом большая кон-

центрация артерий отмечена в коже век, губ, угла рта и

области ушной раковины, а меньшая — в коже области

жевательных мышц и виска. Характерно, что и наиболее

иннервированными участками лица на протяжении всей

жизни также остается кожа губ и век [Отелин В. А.,

1962]. Учитывая эти особенности кровоснабжения, понят-

но требование осторожно производить отслойку кожи в

височных областях и на щеках, где вследствие меньшего

кровоснабжения и иннервации истончение кожи может

привести к нарушению трофики тканей и развитию в по-

следующем характерных осложнений: выпадению волос

на висках, некрозам лоскутов и др.

Под кожей находится подкожная жировая клетчатка,

количество которой и степень развития варьируют в за-

висимости от пола и возраста человека. Доказано [Жеде-

нов В. Н., 1962], что в зависимости от конституции чело-

века строение подкожной жировой клетчатки изменяется.

Различают несколько типов ее: фиброзная, грациальная,

рыхлая, пастозная, липофильная. Жировая клетчатка рас-

пределена неравномерно и локализуется в определенных
148

местах, больше всего клетчатки в переднебоковых отде-

лах лица [Герасимов М. М., 1955].

Степень развития клетчатки и характер ее строения

обусловливают подвижность кожи. Так, кожа малопо-

движна в области лба и очень легко смещается в области

век. Этим объясняется раннее возникновение складок в

областях с подвижной кожей.

Сам по себе факт смещения кожи (подвижность ее) у

взрослых людей еще не может служить показанием к опе-

рации натяжения кожи, так как это смещение может быть

признаком индивидуального строения подкожной жировой

клетчатки, а не проявлением старения мягких тканей.

В клинике хирург должен отличать нормальную подвиж-

ность от подвижности тканей вследствие их расслаблен-

ности, атрофии и т. д.

Очень важны отношения подкожной жировой клетчат-

ки с подлежащей поверхностной фасцией лица, которая

образует футляры мимических мышц и сосудисто-нервных

окончаний. Характерное строение имеет поверхностная

фасция лобной области, представленная сухожильным

шлемом. На всем своем протяжении это — плотный апоне-

вроз. У своего переднего края этот апоневроз расщепля-

ется на две неравные по толщине пластинки [Кова-

нов В. В., Аникина Т. И., 1961; Золотарева Т. В., Топо-

ров Г. Н., 1968]. Рыхлая прозрачная пластинка переходит

на наружную поверхность лобных и затылочных мышц.

Более плотная прочная пластинка сухожильного апоне-

вроза покрывает глубокую поверхность этих мышц и при-

крепляется вместе с ними спереди к надкостнице верхне-

глазничного края. В боковых отделах головы сухожиль-

ный шлем переходит в поверхностную фасцию височной

области, которая покрывает височную мышцу. В нижней

части фасция расщепляется на два листка, которые при-

крепляются к наружной и внутренней поверхности скуло-

вой дуги. Околоушная и жевательная фасции охватывают

околоушную железу. И, наконец, щечно-глоточная фасция

покрывает поверхность щечной мышцы и сзади нее пере-

ходит в наружную фасцию глотки. Все фасции очень тес-

но связаны между собой. Так, фасция жевательной мышцы

без всякого перехода продолжается в фасцию околоуш-

ной железы, а затем — в фасциальную капсулу жирового

комка щеки [Hollinshead W., 1954; Аникина Т. И., 1959].

Поверхностная височная фасция является хорошим ори-

ентиром для определения уровня отслойки кожи в преде-

лах виска. Отслойка облегчена здесь тем, что с поверх-

149

ностной фасцией слой подкожной жировой клетчатки свя-

зан менее прочно, чем с кожей. Отслойка над этой фас-

цией может быть произведена даже тупо пальцем, в ре-

зультате чего уменьшается травмирование тканей.

Ближе к скуловой дуге фасция височной мышцы теря-

ется в подкожной жировой клетчатке щек. Мы рекоменду-

ем начинать отслойку кожи с височных областей по двум

причинам: отслойка над височной мышцей (фасцией) по-

зволяет, во-первых, правильно выбрать уровень отслойки

при переходе на область щеки, где разделение кожи и

клетчатки менее четкое и, во-вторых, избежать поврежде-

ния сосудов, например поверхностной височной артерии

и одноименной вены. Артерия является прямым продол-

жением наружной сонной артерии и располагается кпере-

ди от козелка ушной раковины. Вступив в височную об-

ласть, артерия подразделяется на переднелобную и зад-

нетеменную ветви.

По ходу кивательной мышцы вблизи мочки ушной ра-

ковины отслойка кожи затруднена. Здесь плотное сухо-

жильное растяжение является как бы границей между

клетчаткой щек и шеи, слой подкожной жировой клет-

чатки очень тонок, а иногда практически отсутствует [Зо-

лотарева Т. В., Топоров Г. Н., 1968]. Именно в этой об-

ласти легко либо истончить кожный лоскут, либо, углу-

бившись ножницами, повредить волокна кивательной мыш-

цы и проходящий по ее поверхности большой ушной

нерв. Как известно, этот нерв является ветвью Сз и идет

вокруг средней части заднего края кивательной мышцы,

поднимаясь по ее наружной поверхности. Нерв расположен

позади наружной яремной вены и параллельно ей, а иног-

да контактирует с этой веной.

В глубокий слой подкожной клетчатки входят мими-

ческие мышцы с их сосудисто-нервными окончаниями.

Значение мускулатуры лица трудно переоценить: мимика

придает живость и силу словам, увеличивает выразитель-

ность речи, заполняет паузы в разговоре.

Форма, рельеф и размеры мышц лица неодинаковы

у разных индивидуумов. Топография мелких мышц лица,

если их рассматривать изолированно, очень путанная и не-

постоянная, но всегда подчинена индивидуальным особен-

ностям строения черепа [Мультановский Ю. П., 1931; Ге-

расимов М. М., 1955; Thorek M., 1946; Griesman В., 1947;

Ghitescu G., 1962, и др.]. Так, например, протяженность

и степень развития «мышцы гордецов» зависит от релье-

фа носовых костей, их величины, а также от формы и

150

рельефа надпереносья. Даже незначительная асимметрия

средней линии носовых костей и неравномерное развитие

надпереносья приводит к асимметрии поперечных морщин

кожи корня носа, что свидетельствует о неравномерном

развитии «мышцы гордецов».

Большая часть мимических мышц расположена вокруг

естественных отверстий лица — рта, носа, глаз, ушей.

Изменяя форму отверстий, передвигая кожу с образова-

нием различных складок, они придают лицу определен-

ное выражение. Основная функция мимических мышц —

выражение чувств, однако они участвуют также в арти-

куляции речи, жевании и т. д. Многообразие действия

мышц на спаянную с ними кожу объясняет тот факт, что

мимическая мускулатура играет одну из ведущих ролей в

образовании морщин и складок кожи.

Знание расположения мимической мускулатуры облег-

чает понимание механизма образования ряда морщин ко-

жи, которые располагаются поперечно длиннику соответ-

ствующих мышц (мимические морщины). Кроме того, без

знания топографии мимических мышц невозможно при-

менять некоторые методики операций, направленных на

выключение их влияния на кожу (см. ниже). Наконец, в

некоторых отделах лица (веки, угол рта) при отслойке

кожи можно серьезно повредить мимическую мускулату-

ру, что в результате вызовет функциональные расстройст-

ва (парезы и параличи лицевой мускулатуры).

При отслойке кожи в области щек мы очень осторожно

отделяем кожу вблизи угла рта и жирового комка щеки,

переходя на возможно более поверхностную отслойку. Да-

же при самой обширной отслойке не следует доходить

до угла рта, где мимические мышцы непосредственно впле-

таются в кожу. Здесь же в жировом комке щеки поверх-

ностно проходит у носогубной складки щечная ветвь

лицевого нерва.

МЕХАНИЗМЫ СТАРЕНИЯ КОЖИ

Проблема старения является одной из старейших про-

блем, которые поставил перед собой человек. Против ста-

рения и смерти люди боролись еще в глубокой древности.

Отодвинуть на какой-то срок начало старения, а может

быть, и преодолеть его — вот вопросы, во все времена при-

ковывающие к себе внимание человечества.

У любого живого организма все основные процессы

и превращения необратимы. С биологической точки зрения

151

этот процесс необратимых превращений и следует считать

старением [Нагорный А. В., 1963, и др.]. Таким образом,

процессы старения идут параллельно процессам развития

и начинаются с рождения. На этот диалектический про-

цесс развития живой материи указал Ф. Энгельс в своем

труде «Диалектика природы»: «Отрицание жизни по су-

ществу заложено в самой жизни, так что жизнь мыслит-

ся всегда в соотношении со своим необходимым результа-

том, заключающимся в ней постоянно в зародыше,—

смертью... Жить значит умирать».

И. В. Давыдовский (1966) делает логический вывод

о том, что «фактически старение следует отнести не к мо-

менту появления очевидных признаков старости, а к на-

чалу третьего десятилетия жизни, т. е. ко времени окон-

чания процессов роста. С этим совпадают и все физиоло-

гические показатели, спад которых начинается с

30—35 лет».

Процессы старения в организме человека протекают

неравномерно, наиболее полно и рано они проявляются на

открытых участках тела — на лице и шее. Помимо возрас-

та, причинами раннего старения лица могут быть: умень-

шение массы тела, вызванное плохим питанием или сома-

тическими заболеваниями, эндокринные расстройства, пси-

хологические травмы, передозировка ультрафиолетовых

(солнечных) и рентгеновских лучей, слишком интенсив-

ный массаж, неблагоприятные условия жизни и работы

и т. п. [Рауэр А. Э., Михельсон Н. М., 1954; Wells G.,

1954; Fomon S., 1960; Reidy J.; Conley J., 1962; Berson M.,

1963, и др.]. В. Гюго образно писал о том, что «лицо че-

ловека отражает на себе состояние его совести и всю его

жизнь: оно — итог множества таинственных воздействий,

из которых каждое оставляет на нем свой след».

Преждевременному старению, по данным Ф. Буриана

(1959), способствует ожирение, так как жир сам по себе

несжимаем, он угнетает и «душит» некоторые ткани. Жир,

скапливающийся на лице и шее, растягивая кожу, нару-

шает питание и уменьшает эластичность.

Раннее появление морщин в климатических условиях,

неблагоприятных для кожи (повышенная инсоляция, хо-

лод и т. д.), наглядно продемонстрировала А. Ф. Ахабад-

зе (1966). По ее данным, на 1000 населения распростра-

ненность морщин в южном городе Нальчике в возрастной

группе женщин 30—39 лет составила 627,7. Частота воз-

никновения морщин у женщин выше, чем у мужчин.

Существует мнение хирургов о том, что при опреде-

152

ленных показаниях операции устранения морщин могут

быть целесообразными в возрасте 16 лет [Wodak E., 1947;

Dufourmentel L., 1957, и др.]. Не следует преуменьшать

также значения причин социального характера. Установ-

лено [Чеботарев Д. Ф., 1964; Рубакин А. Н., 1964; Con-

verse J., 1964], что, например, выход на пенсию, связан-

ный с отрывом от коллектива, нарушением устанавливаю-

щегося стереотипа, появлением чувства ненужности,

одиночества,— все это вызывает преждевременное старение.

Из этого и вытекает благородная задача советской герон-

тологии— необходимость сохранения трудоспособности по-

жилых и старых людей.

По данным R. Perlman (1954), J. Goldman (1957),

Т. Cochrane (1960), И. В. Давыдовского (1966) и др., ве-

дущим физиологическим процессом, характеризующим ста-

рение, является атрофия. Атрофия всех органов и тканей

происходит по-разному, в неодинаковой последовательно-

сти и имеет различное клинико-физиологическое, биохи-

мическое и морфологическое выражение.

Розовая, мягкая, теплая, эластичная кожа лица моло-

дых людей в процессе старения становится вялой, желто-

ватой, атоничной, предрасположена к новообразовательно-

му процессу (кератозы, гиперплазии, сенильные гемангио-

мы и др.). С 25 до 50 лет постепенно происходит истончение

эпидермиса, усиливающееся после 55 лет. Аналогич-

ные изменения происходят и в дерме. Во все возрастные

периоды наблюдаются очаговые деструктивные изменения

в волокнистых структурах, а также нарастающие с воз-

растом явления распада коллагеновых структур. Умень-

шается количество клеточных элементов. Резко изменяют-

ся также эпидермальные придатки (потовые и сальные же-

лезы, волосяные фолликулы), что приводит к уменьшению

их количества и изменению расположения по отношению к

поверхности кожи [Кузнец М. Н., 1938; Шалыт Я- Л.;

1940; Калантаевская К- А., 1965, и др.].

С 30-летнего возраста отмечаются изменения в сосу-

дистой системе кожи (гиперэластоз, усиленное развитие

соединительной ткани, гипертрофия мышечных волокон,

утолщение аргирофильных мембран и т. п.).Указанные вы-

ше морфологические нарушения протекают в различных

отделах лица и шеи по-разному с присущими для каждого

отдела особенностями [Жеребцов Л. Д., 1960].

Атрофии подвергается и подкожная жировая клетчат-

ка [Володина 3. С., 1954; Хлыстова 3. С., 1955; Картамы-

шев А. И., 1959], которая в глубокой старости может

153

совсем исчезнуть, замещаясь грубыми коллагеновыми и

эластическими волокнами, среди которых мало клеточных

элементов. По данным М. Gonzalez-Ulloa и Е. Stevens

(1965), подкожный слой у людей средней возрастной

группы гомогенный, но немного истончен на щеках и в

височной ямке. У стариков подкожная жировая клетчатка

практически отсутствует. При этом кожа находится в кон-

такте с более глубокими тканями, а в областях, обычно

заполненных жиром, выявляется их рельеф (возвышения

и западения).

Заметной атрофии подвергаются и костные ткани лица

[Hollander М., 1957; Fomon S., 1960]. Утрата зубов ведет

не только к значительному изменению альвеолярного

края челюстей, но и к редукции жевательного аппарата

[Герасимов М. М., 1955]. Изменяется направление краев

альвеолярных отростков челюстей, края их обращены

внутрь. Нарушается вся структура нижней челюсти, ветви

ее становятся тоньше, угол между ветвями и телом — бо-

лее тупым, вследствие чего подбородок выступает вперед

и вниз, уменьшается высота нижнего отдела лица. Это

компенсаторно-функциональное . приспособление обеспечи-

вает смыкание передних частей челюстей, в результате че-

го сохраняется жевательный аппарат, который хотя и ос-

лаблен, но все же работоспособен. Общепризнан факт по-

степенного фиброза и укорочения мышц лица [Fomon S.,

1951; Hollander М., 1957; Conley J., 1962].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СТАРЕНИЯ ЛИЦА И ШЕИ

Клинические проявления старения обусловлены не

только перечисленными выше процессами, выявляемыми

при микроскопическом исследовании, но и в неменьшей

мере прямохождением человека. Сила тяжести, или гра-

витационное действие, по выражению J. Conley (1962),

является «наиболее безжалостным этиологическим факто-

ром», определяющим проявления старения лица. Все мяг-

кие ткани тела по мере старения отвисают.

В области лица действие внешних сил и процессов,

протекающих в тканях, обусловливает неповторимые для

каждого человека клинические проявления старения лица

с различными комбинациями борозд кожи (морщинами)

и отвисанием растянутой кожи в виде складок. Такое от-

висание L. Dufourmentel (1950) называл физиологиче-

ским в отличие от патологического (например, при пара-

личе лицевых мышц). D. Serson (1964) указывал, что

154

наиболее часто морщины и складки образуются в трех обла-

стях лица: а) на веках, наружных углах глаз, скуловых

костях, б) на щеках и в носогубных бороздах, в) на боко-

вых поверхностях лица у нижней челюсти и на шее.

Основные клинические проявления старения мягких

тканей лица и шеи — морщины и складки — неоднозначны

по характеру, различны также механизмы их образова-

ния. Складчатость кожи лица обусловлена указанными

выше факторами (расслабленность кожи вследствие атро-

фии ее слоев и подкожных образований, действие силы

тяжести). Механизм же образования собственно морщин

иной [Давыдовский И. В., 1966]: кожа, лишенная эла-

стичности, постепенно перестает возвращаться к исходно-

му положению, в котором она была до сокращения мышц.

Возникшая при сокращении складка кожи полностью не

расправляется, переплетение дегенерированных волокни-

стых структур стабилизирует борозду, ее глубину и про-

тяженность.

Различие между морщинами и складками видно и при

гистологическом изучении кожи в пределах морщин и вне

их [Hollander M., 1957]. В области морщин кожа тоньше,

отсутствуют зернистый слой и папиллярные сосочки. Атро-

фия кожи более выражена в области морщин, а не во-

круг них. Некоторые авторы [Schorcker F., 1955] обна-

ружили даже спаяние кожи с подлежащими тканями в

области морщин, но этот факт не подтвержден другими

исследователями [Кручинский Г. В., 1965].

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

И ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

По данным литературы, определение показаний к опе-

рациям на стареющих тканях лица затруднено из-за их

нечеткости и часто зависит от индивидуальных особен-

ностей и квалификации хирурга, его эстетических пред-

ставлений, а также требований пациентов. У ряда авто-

ров показания к оперативным вмешательствам слишком

общи, они не дают конкретных указаний для правильного

отбора пациентов. Иногда показания к операциям сме-

шивают с условиями, при которых вмешательства могут

дать лучший послеоперационный эффект. Например, в

1963 г. на III Международном конгрессе по пластической

хирургии D. Morel-Fatio (Франция) отметил, что наряду

с благоприятными условиями для проведения операции

155

(тонкая кожа лица, небольшая жировая инфильтрация

щек, хорошо выраженное отвисание тканей, выступающий

подбородок и длинная шея) встречаются неблагоприят-

ные (толстая кожа, срезанный подбородок, короткая

шея). Другие авторы [Буриан Ф., 1959; Кольгуненко И. И.,

1966] также считают более «показанными» для проведе-

ния операции узкие и худые лица.

Еще Э. Эйтнер (1936) указывал, что определение по-

казаний к операциям данного типа является «щекотливой

задачей», так как среди населения распространены оши-

бочные представления о результатах этих операций. Он

подчеркивал, что усилия, направленные на устранение бо-

розд, обусловленных действием мимической мускулатуры,

напрасны, и хирургические операции могут быть выполне-

ны лишь для натяжения и расправления складок.

Таким образом, наиболее общим показанием к опера-

циям является наличие складок кожи лица (избытки мяг-

ких тканей) при незначительной жировой подкожной ин-

фильтрации лица, что согласуется с мнением большинства

хирургов [Кручинский Г. В., Пакович Г. И., 1962; Фриш-

берг И. А., 1969; Fomon S., 1960; Pangman W., Walla-

ce R., 1961, и др.]. Наличие многочисленных и глубоких

борозд ухудшает результаты вмешательства, так как прак-

тически невозможно устранить все морщины, не сместив

при этом ткани лица [Johnson J., Hadley R., 1964], хотя

известны специальные вмешательства, направленные на

устранение самих морщин [Fomon S., 1960; Uchida J.,

1965].

Помимо возрастных изменений, показаниями к опе-

рации являются отвисания кожи, появляющиеся вслед-

ствие резкого уменьшения массы тела, паралича лицевых

мышц, лучевых поражений, атрофии кожи после рубцов,

угрей и т. д. [Lewis J., 1954; Fomon S., 1960; Edgerton M,

1964].

Попытки устанавливать показания к операциям на ос-

новании антропометрического строения головы и лица

в настоящее время нереальны для хирурга-пластика.

Во-первых, невозможно подогнать каждое лицо под ту или

иную известную науке форму, ибо точной характеристики

этих форм нет, они в значительной степени зависят от ра-

совых, половых, возрастных отличий и индивидуальных

особенностей. На собственном опыте мы убедились в том,

что отбор пациентов только по признакам строения лица

или кожи безграмотен. Производя антропометрические из-

мерения показателей лица у большой группы пациентов,
156

истинно узкие лица мы выявили лишь у 10,2% из них.

Во-вторых, если учесть, что зрительная оценка лица

пациента хирургом крайне субъективна, нельзя признать

разумным производить отбор пациентов для вмешательств

только на основании его эстетических представлений. При

определении показаний к операции следует учитывать

только анатомические изменения тканей, лежащие в осно-

ве старения, а не собственно строение лица. Хотя антро-

пометрические показатели являются полезным объектив-

ным критерием в общей оценке лица, целью данных вме-

шательств является не изменение лица в соответствии с

каким-то определенным стандартом, а лишь придание ему

более подтянутого вида при сохранении всех основных

особенностей строения.

При осмотре пациента следует определить общий вид

лица и соответствие его паспортному возрасту, состояние

кожных покровов: наличие и локализацию морщин и

складок, их глубину и протяженность, влияние складок

кожи на овал лица, наличие смещения жира в области

щек, век и т. д. Особое внимание обращают на мимику

лица, от которой в какой-то мере будет зависеть послеопе-

рационный результат: при активной мимике длительность

послеоперационного эффекта меньше, и об этом следует

предупреждать пациентов во время первой беседы.

При осмотре лица целесообразно установить форму и

положение мочек ушных раковин, так как может требо-

ваться коррекция их формы во время натяжения кожи

щек.

Для пациентов важно иметь достаточно густые воло-

сы для маскировки послеоперационных рубцов в течение

1—\

/2 мес. Целесообразно на консультативном приеме

показывать пациентам в зеркале те изменения на лице,

которые происходят при натяжении мягких тканей лица.

Разумеется, что при этом особенно важно выявить и про-

демонстрировать пациенту имеющиеся у него асимметрии

в положении бровей, носогубных складок, складок щек и

шеи, так как подобные асимметрии сохраняются и после

операции. После вмешательств пациенты часто обращают

на них пристальное внимание, а иногда такие асимметрии

вызывают у них явные психические расстройства.

При уплощении тела нижней челюсти и сглаженности

подбородка трудно получить хороший эффект лечения да-

же при обширной отслойке. Для улучшения профиля лица

необходимо одномоментное увеличение подбородка (мен-

топластика) аутокостью, взятой со спинки носа или из

157

подвздошной кости, реберным гомохрящом, силиконовой

резиной и т. д.

При планировании некоторых операций, например, по

устранению морщин и складок кожи лба, следует приме-

нять измерение линейкой или штанген-циркулем отдель-

ных участков лица (расстояние между линией волос и

бровями, до кончика носа и до подбородка). Эти измере-

ния будут способствовать правильному определению поло-

жения кожного разреза. У пациентов с тонкой кожей и

телеангиэктазиями вследствие мелких повреждений впо-

следствии возникает стойкая гиперемия кожи, которая с

трудом поддается лечению.

Большие возможности анализа пропорций лица откры-

ваются при использовании электронно-вычислительной тех-

ники. По данным В. И. Сифорова, электронно-вычисли-

тельная машина способна воссоздать возрастные измене-

ния человека, с достаточной точностью определить, каким

будет ваше лицо через 20 лет, как оно выглядело в мла-

денчестве. Этот «ЭВМ-диагноз» может быть документи-

рован специальными фотографиями, которые могли бы

быть обсуждены с пациентом -в целях прогнозирования

результатов оперативного лечения.

Сам по себе возраст пациентов не определяет степень

изменений тканей лица. Возрастной предел интересует

нас с точки зрения возможности проявления нежела-

тельных реакций от вмешательства или применения ле-

карств.

Следует отметить, что пожилые пациенты переносят

операции данного типа так же хорошо, как и более мо-

лодые.

Относительным противопоказанием к проведению опе-

рации является увеличенная масса тела. Следует отка-

заться от выполнения операции у пациентов с выражен-

ным отложением жира на лице, если у них нет возможно-

сти уменьшить массу тела, так как в этих случаях трудно

добиться хорошего результата. Похудание перед операци-

ей в принципе желательно для всех пациентов, для того

чтобы расслабить напряженность кожи лица и облегчить

последующее натяжение ее.

Для прогнозирования послеоперационного эффекта хи-

рургической операции на лице врачу приходится анализи-

ровать и учитывать многие факторы жизни своего паци-

ента: соблюдение правильного трудового и пищевого ре-

жима, рациональный отдых, тщательное соблюдение об-

щей и личной гигиены, закаливание организма и т. п.

158

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕЙ

Устранение морщин кожи лба

Морщины кожи лба всегда являются приобретенными

и очень часто появляются уже в молодом возрасте, осо-

бенно у людей с активной мимикой. Морщины на лбу

разнообразны; в зависимости от толщины кожи они могут

быть широкими и малочисленными или, наоборот, узкими

и многочисленными; они могут располагаться непрерыв-

ными горизонтальными рядами или разделяться на части,

лежать параллельно или косо. Обычно эти морщины начи-

наются в виде единичных мелких бороздок, с возрастом

количество, глубина и протяженность их увеличиваются.

Наиболее типичная форма борозд возникает при их слия-

нии с образованием изогнутости кверху над бровями и

западением в средней части. Наличие борозд определя-

ют не при сокращении лобной мышцы, а в покое. Мор-

щины лба по своему происхождению являются типично

мимическими, образуются под действием сильной лобной

мышцы, тесно спаянной с кожей и обусловливающей

складки кожи вокруг морщин.

Морщины и складки кожи в области надпереносья бы-

вают вертикальными или, значительно реже, горизонталь-

ными. Они также образуются под действием определен-

ных мимических мышц на кожу надпереносья, с которой

они спаяны: горизонтальные складки и морщины — под

действием непарной «мышцы гордецов» (m. procerus),

вертикальные — парной мышцы, сдвигающей брови (т. сог-

rugator supercilli), которая одним концом прикрепляется

к носовой части лобной кости, а другим концом вплета-

ется в кожу бровей (головка брови).

Раньше операции устранения морщин кожи лба начи-

нали с иссечения небольших участков кожи в различных

отделах лба без отслойки кожи [Hollander E., 1912; Pas-

sot R., 1919]. Очень скоро большинство хирургов перешли

к иссечению веретенообразных участков кожи волосистой

части головы от одной верхневисочной части головы к дру-

гой [Miller С., 1925; Eitner E., 1928; Bankoff G., 1943;

Schorcher F., 1955].

Подобные разрезы обычно начинаются в височных об-

ластях на расстоянии 3 см над ухом [Мауег D., Swan-

ker W., 1950; Lewis J., 1954], а полоски иссекаемой кожи

могут находиться в пределах волосистой части головы

159

Рис. 39. Схемы разрезов при операции в области лба по Пассо (а),

Эйтнеру (б), Кручинскому ( в ) , Фомону (г).

[Passot R., 1919; Joseph J., 1931; Bankoff G., 1943; Gil-

les H., Millard D., 1957; Gonzalez-Ulloa M., 1962 и др.]

или на открытой части лба церед линией волос [Кручин-

ский Г. В., Пакович Г. И., 1963; Berson M., 1962; Le-

wis J., 1954; Uchida J., 1965, и др.]. Следует отметить,

что операции первого типа неизбежно влекут за собой

сдвигание границы волос кверху, и, следовательно, увели-

чение высоты лба, тогда как операции второго типа обе-

спечивают сохранение прежних размеров лба. При разре-

зах в пределах волос приходится особенно следить за тем,

чтобы не изменилась их линия [Johnson J., 1955].

По данным Г. В. Кручинского (1963), на высоких

лбах разрез впереди волос напоминает волнообразную

линию, концы которой располагаются в волосистой части

висков. Эта операция, по мнению автора, особенно пока-

зана при наличии залысин, характерных для мужского ти-

па линии волос, которые сужают путем мобилизации ко-

жи висков. Ф. Буриан (1967), H. Bames (1927), S. Fomon

(1960), P. Clarkson (1962) предлагали иссекать участки

кожи над бровями, подтягивая ее вниз. Можно исполь-

зовать также разрезы, соединенные в области переносья

[Пакович Г. И., 1965] (рис. 39). В настоящее время для

160

Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.) - часть 11