Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.)

Еще в трудах Авиценны (980—1036) и Ibn Roshd

(1126—1198) указывалось, что удаление избытков кожи в

области верхних век; способствует улучшению зрения.

С 1792 г. в хирургических учебниках появляются описа-

ния и изображения кожных складок в области верхних

век. Примерно с этого же времени европейские хирурги

успешно развивают и внедряют хирургию век. Первые

публикации об оперативном удалении избытков кожи век

связаны с именами W. McKenzie (1830), J. Alibert (1832),

G. Dupuytren (1839). Однако современная косметическая

блефаропластика начинает развиваться в начале XX сто-

летия [Bourguet J., 1921; Noel A., 1926; Bettman A., 1928;

Barsky A., 1938], когда публикуется большое количество

сообщений об удалении избытков кожи век вместе с око-

логлазничной клетчаткой.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕК

Доказано, что в основном форма глаза и век опреде-

ляется строением орбиты: характером ее края, постанов-

кой орбиты, формой переносья, расстоянием между гла-

зами и шириной надбровья [Герасимов М. М., 1955; Ghi-

tescu G., 1962]. Так, при остром крае надглазничной части

орбиты наблюдаются тонкое веко, выступающий впе-

ред глаз. Закругленный же край орбиты обусловливает

выбухание верхнего века, которое в этом случае нависает

в наружном углу над глазом.

На форму наружной части верхнего века и степень его

выбухания или западения влияет угол смыкания лобно-

клиновидного отростка скуловой кости со скуловым от-

ростком лобной кости. Чем больше этот угол, т. е. чем

больше нависание верхнего края орбиты, тем сильнее вы-

бухание внешней части верхнего века. При низких орби-

тах такое нависание века порой совершенно скрывает под

собой внешний (наружный) угол глаза.

Так как форма глазницы и ее размеры не соответству-

ют форме и размерам глазного яблока, между ним и кост-

ными стенками образуются свободные пространства, рас-

полагающиеся вблизи углов глаз. Величина и форма этих

пространств также влияют на форму век [Герасимов М. М.,

1955].

Знание особенностей строения костного скелета и их

влияния на форму век необходимо в клинике для диагно-

стики избытков кожи и дифференциальной диагностики их

118

с жировыми грыжами. Например, выступающий край ор-

биты может быть принят за грыжу век (псевдогрыжи).

В то же время существование свободных пространств ме-

жду орбитой и глазным яблоком помогает понять некото-

рые механизмы образования жировых грыж. Например,

почему бы не рассматривать эти отделы как слабое место

полости глаза, через которое и выбухает внутриглазничная

жировая клетчатка и почему бы не усматривать в этом

доминантный наследственный признак для объяснения

возникновения жировых грыж у детей?

Эти наши предположения, высказанные еще в 1969 г.,

были подтверждены Е. Berry (1974). Он считает, что име-

ется пять щелевидных отверстий между орбитой и глаз-

ным яблоком, через которые жир может приходить в кон-

такт с перегородкой глаза: 1) верхненаружное отверстие —

между краем орбиты и верхней поверхностью m. levator;

2) верхневнутреннее отверстие — между сухожилием верх-

ней косой мышцы и медиальной связкой глаза, 3) нижняя

внутренняя щель—между внутренней связкой глаза и на-

чалом нижней косой мышцы; 4) нижнее отверстие—ме-

жду нижней косой мышцей, ее растяжением и дном орби-

ты; 5) нижняя наружная щель — между растяжением

нижней косой мышцы и наружной связкой глаза.

Внутри глазницы жировая клетчатка мягкой подушкой

окутывает со всех сторон глазное яблоко, предохраняя его

от повреждений. Количество клетчатки и степень развития

ее не поддаются определению, но принято считать вну-

триорбитальный жир стабильным [Герасимов М. М., 1955].

Наряду с наблюдениями об уменьшении жировой клет-

чатки при сильном истощении есть также данные о том,

что в случаях смерти от истощения количество жира вну-

три орбиты оставалось совершенно нормальным [Castana-

res S., 1951, Reidy J., 1960].

Жировая клетчатка глазницы занимает главным обра-

зом заднюю половину орбиты, которая ограничена мышеч-

ным конусом, но определенное количество ее располагает-

ся между мышцами и периорбитой. Более мелкие жиро-

вые дольки заполняют пространство между мышцами,

нервами и сосудами.

С точки зрения хирургии, очень важна инкапсуляция

жира в отдельных пакетах. При этом следует различать

три отдельных пакета в области нижних век и два пакета

в области верхних век. Это особенно демонстративно по-

казано при введении краски в окологлазничную клетчат-

ку [Barker D., 1977]. Тем не менее есть сторонники тео-

119

рии существования двух пакетов на каждом веке [Ber-

ry Е., 1974].

Верхняя косая мышца глаза вследствие своего поло-

жения делит жировую клетчатку на один наружный и один

внутренний пакеты. Наружный пакет простирается до

слезной железы и окружает ее. Нижняя косая мышца гла-

за делит жир на внутренний и центральный пакеты. На-

ружный пакет образуется двумя фасциальными образова-

ниями— наружной щечной связкой и фасциальной рас-

тяжкой от брюшка нижней прямой мышцы к поддержи-

вающей связке. Верхний и нижний внутренние пакеты

отделяются внутренней прямой мышцей глаза и его щеч-

ной связкой (рис. 29).

В соответствии с расположением жира меняется его

внешний вид и консистенция. В центральных и наружных

пакетах нижних век и наружном пакете верхних век жир

светло-желтого цвета, крупнодольчатый и несколько раз-

жиженный. Во внутренних пакетах жир беловатый, мелко-

дольчатый и более плотный на ощупь. Гистологически это

соответствует большему развитию фиброзной стромы в

медиальных скоплениях внутриорбитального жира [Ва-

mes Н., 1958; Fernandez L., 1960; Gonzalez-Ulloa M., 1961,

и др.].

Знание расположения орбитального жира необходимо

для выбора правильной техники вмешательств на веках,

в частности, удаления избытков этого жира через неболь-

шие отверстия в круговой мышце глаза непосредственно

над скоплениями жира, что уменьшает травму мышцы по

сравнению с полным разделением ее волокон по всей дли-

не от одного угла глаза до другого. Кстати, здесь орби-

тальная фасция слабее.

120

Орбитальная фасция является прочной и неэластичной

пластинкой соединительной ткани толщиной 1 мм. Фасция

начинается от надкостницы орбитального края и внедря-

ется в апоневроз m. levator на верхнем веке и капсуло-

пальпебральную фасцию на нижнем веке. В наружных от-

делах она значительно слабее, что способствует образо-

ванию грыжеподобного мешка.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИЗМЕНЕНИИ ТКАНЕЙ ВЕК

J. Beers (1807) впервые отметил, что «чрезмерная рас-

слабленность и растянутость тканей, покрывающих веки,

является вторичным явлением после воспаления глаз».

G. Dupuytren (1839) писал, что «эту странную болезнь

можно найти у молодых девушек лимфатической консти-

туции, с бледной кожей, светлыми волосами и крупными

чертами». G. Sichel (1870) впервые вводит термин «ато-

нический птоз век».

J. Bourguet (1928) и Н. Holden (1951) считали, что

грыжи возникают в результате проникновения жира через

особые слабые места — люки — в окологлазничной фасции.

Е. Eitner (1928) установил, что при данной патологии про-

исходит не расслоение фасции, а ее растяжение и выбу-

хание, обусловленное окологлазничным жиром, под дейст-

вием давления глазного яблока и что это не является при-

знаком старения.

Среди причин, влияющих на образование грыж

А. Г. Гофрен (1969) M. Gonzalez-Ulloa и Е. Stevens (1961)

и другие авторы выделяют следующие моменты: увеличе-

ние количества окологлазничной жировой ткани, ослабле-

ние орбитальной фасции, миопрагию круговой мышцы гла-

за и растяжение кожи. Были высказаны предложения о

том, что первичным фактором следует считать растяже-

ние кожи, которое способствует выбуханию спаянной с

ней фасции и подлежащей клетчатки. Такое механисти-

ческое представление кажется нам очень упрощенным и

совершенно не объясняет появление грыж век у детей и

молодых людей. Более убедительным является положение

Н. Bames (1958) и R. Stark (1962) о существовании так

называемой семейной тенденции к локализованным липо-

дистрофиям. P. Panneton (1936) подтвердил передачу это-

го наследственного признака (51 из 79 членов семьи).

В то же время нельзя исключить и ряд моментов фи-

зиологического характера, не связанных со строением

стенки века, например увеличение или уменьшение внутри-

121

глазного давления. При патологическом уменьшении тка-

невой жидкости не только снижается внутриглазное дав-

ление (а тем самым и напряжение глазного яблока), но и

уменьшается количество крови, содержащейся в окружаю-

щих тканях, что приводит к западению глазного яблока.

При повышении глазного давления яблоко выбухает боль -

ше. Подобные движения глаза при относительно постоян-

ном объеме окологлазничной клетчатки не могут не влиять

на ее перемещение. Другими словами, в процессе гры-

жеобразования в области век играет роль не только сла-

бость стенки глазницы, но и повышенное давление в ее

полости, что сближает эти процессы с процессами обра-

зования грыж в других областях тела.

Против термина «жировые грыжи» выступает Т. Rees

(1973) на том основании, что в данном случае нет нару-

шения мышечной стенки и подкожного выбухания жира.

Однако можно возразить, что если эти высказывания спра-

ведливы по отношению к мышце глаза, то они не относят-

ся к содержимому полости, так как выпадение содержи-

мого одной из полостей тела через слабое место является

по своей сути грыжей. Кроме того, термин «грыжа» очень

удобен для практического использования, указывая на

определенный патогенез процесса и общую направлен-

ность коррекции — удаление выпадающих масс и укрепле-

ние стенки века.

Существование различных терминов для обозначения

одного проявления затрудняет решение некоторых вопро-

сов косметической блефаропластики. Еще в 1880 г. F. Hotz

пытался провести дифференциальную диагностику между

атоническим птозом и простыми избытками кожи, кото-

рые являются возрастными изменениями. При этом он

указывал, что при атоническом птозе не сохраняется связь

между кожей и верхним краем хряща века в отличие от

сохранности кожной складки при возрастных проявлени-

ях. Е. Fuchs (1896) считал, что это соединение, а также

соединения кожи с верхним краем орбиты настолько

ослаблены, что кожа при поднятии верхнего века не дви-

жется вслед за ним, а нависает над складкой. Следует

полностью согласиться с Т. Rees (1973), который утверж-

дает что истинный птоз кожи век и истинный блефаро-

халазис — явления редкие. Тем не менее очень часто все

изменения в области век объединяют одним из этих тер-

минов или дают им название одного из компонентов этого

единого проявления.

122

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ИЗМЕНЕНИЙ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ ВЕК

В области верхних век наблюдаются как врожденные,

так и приобретенные складки кожи. В месте перехода

верхнего века в кожу крыши глазницы образуется так

называемая надглазничная складка, выраженность кото-

рой бывает различной в зависимости от строения верх-

него века и орбиты глаза. Кроме этого, можно выделить

еще несколько типов складок: верхнюю — надбороздчатую

(орбитальную), расположенную в самой верхней части

века выше надглазничной; среднюю — подбороздчатую

(пальпебральную), начинающуюся ниже надглазничной;

нижнюю — тарзальную, начинающуюся еще ниже. С воз-

растом тарзальная складка становится все более выра-

женной и бывает больше развита в наружной части века,

где нередко свисает, закрывая наружный угол глаза.

На верхних веках следует различать простую складку

и «монгольскую», которую иногда называют эпикантусом.

Если простая складка на всем протяжении расположена

параллельно краю века, то медиальный край «монголь-

ской» складки постепенно сближается с краем века и на-

правляется вниз, доходя до нижнего века или образуя

по бокам корня носа складочки, спускающиеся даже ниже

уровня нижнего века. При значительном развитии «мон-

гольская» складка прикрывает внутренний угол глаза,

слезное мясцо и начало слезных путей. В отличие от «мон-

гольских» складок у типичных монголоидов «монгольская»

складка у европеоидов с возрастом уменьшается и может

совсем исчезнуть. «Монгольская» складка и узкий разрез

глаз у азиатских народностей являются защитными при-

способлениями в неблагоприятных климатических услови-

ях (повышенная инсоляция, ветер и т. п.). При простых

складках цвет кожи верхних век практически не меняет-

ся. Она лишь становится более тонкой и подвижной.

Кроме простых складок, в области верхних век встре-

чается блефарохолазис — своеобразная атрофия кожи.

Кожа век при этом сильно истончена, растянута, красно-

ватого цвета из-за обилия расширенных подкожных вен;

она свисает в виде обширной складки над ресницами, пе-

рекрывает часть глазной щели и создает впечатление пто-

за век. При блефарохалазисе обычно отмечаются растя-

жение тарзоорбитальной фасции, недостаточно прочное

соединение кожи с мышцей, поднимающей верхнее веко,

а иногда и опущение слезной железы. Подобное расслаб-

123

ление подчас приводит к тому, что окологлазничная клет-

чатка как бы вываливается в образовавшийся мешок

(«жировая грыжа»).

При проведении дифференциальной диагностики сле-

дует помнить о том, что избытки кожи при блефароха-

лазисе занимают преимущественно наружные отделы века.

Истинные же жировые грыжи чаще образуются во вну-

тренних отделах век. При надавливании на глазное яблоко

увеличивается мешковидное выпячивание при жировых

грыжах.

При лимфатическом отеке кожа век бледная, полупро-

зрачная и не имеет бороздок. При надавливании пальцем

на такой мешок остается вдавление. Опущение слезных

желез характеризуется опухолевидным образованием те-

стоватой консистенции без четких границ в наружных от-

делах верхних век. Иногда оно четко контурируется при

очень тонкой коже век.

Избытки кожи верхних век могут быть одно- и двусто-

ронними. При этом двустороннее нависание кожи до-

вольно часто бывает асимметричным, причем справа оно

чаще более выраженное, чем слева. Односторонние избыт-

ки кожи являются обычно следствием травм, воспалитель-

ных заболеваний, односторонних застоев крови и лимфы.

Одним из ранних признаков старения кожи лица яв-

ляется сморщивание ее в области нижних век. Направле-

ние образующихся морщин почти всегда параллельно на-

правлению волокон круговой мышцы глаза, поэтому их

нельзя считать мимическими. Скорее всего здесь проявля-

ется действие силы тяжести, которая по мере расслабле-

ния кожи действует все интенсивнее. В пользу такого ме-

ханизма свидетельствует тот факт, что мелкие морщины

и складки кожи нижних век имеют сходящийся характер

у внутреннего угла и расходящийся — в наружных отделах

века, где ткани больше растягиваются.

Иногда после воспалительных заболеваний век, сопро-

вождающихся отеками, остаются значительные складки

кожи даже у молодых людей. В этих случаях расслабле-

ние жировой клетчатки щек приводит к тому, что кожа

нижних век опускается ниже нижнеорбитальной складки.

Сама же кожа в области века выглядит более или менее

гладкой.

В большинстве случаев при расслаблении кожи сред-

ней степени выраженности установки нижнего века в мак-

симально верхнее положение бывает достаточно, чтобы

все складки кожи расправились. Этот прием является диа-

124

гностическим и помогает точнее определить возможность

выполнения оперативного вмешательства.

Жировые грыжи нижних век четче контурируются при

тонкой коже век и взгляде вверх, что связано с движени-

ем глазного яблока, которое как бы выталкивает кнаружи

клетчатку. Наиболее часто грыжи нижних век располага-

ются в средних и внутренних отделах. Значительно реже

они отмечаются в наружных отделах век. Грыжи встреча-

ются в любом возрасте, они подвержены небольшой коли-

чественной динамике в течение дня или различное время

года, но самостоятельно полностью не исчезают. Двусто-

ронние жировые грыжи нижних век, так же как и верхних,

могут быть асимметричными.

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ

При отборе пациентов для косметической блефаропла-

стики действуют все общие правила, изложенные в общей

части книги. Перед операциями в области век целесооб-

разно проведение консультаций опытным окулистом для

исключения заболеваний глаз и их придатков, учитывая,

что хирургу приходится иметь дело с пациентами старшей

возрастной группы. По мнению Т. Rees (1973), хрониче-

ская глаукома не является абсолютным противопоказани-

ем к блефаропластике.

Поскольку целью вмешательств чаще всего является

устранение избытков кожи, правильное и наиболее полное

их выявление становится главным моментом при опреде-

лении показаний к операции. Веки представляют собой

образования со свободным и подвижным краем и нахо-

дятся в движении. Это приводит к тому, что кожа при дви-

жении век смещается и постоянно находится в более или

менее расправленном или сокращенном состоянии. В свя-

зи с этим непреложным правилом при определении избыт-

ков кожи является выполнение измерений в положении,

когда кожа находится в состоянии максимального естест-

венного расправления, т. е. в максимально нижней точке

для края верхнего века или максимально верхней точке

для края нижнего века. Для верхних век такое положение

создается при спокойно сомкнутых веках, для нижних —

при взгляде вверх. Измерения проводят в положении па-

циента сидя или стоя. Наши прежние рекомендации (1969)

о том, что при известном опыте хирург может определить

избытки кожи в положении пациента лежа, могут быть

справедливыми лишь в некоторых случаях, когда (при вы-

125

раженной дегенерации кожи) имеется выраженная грани-

ца между кожей брови и кожей верхних век. Избытки

кожи нижних век наиболее полно выявляются при от-

слойке кожи или кожно-мышечного лоскута. Отсутствие

избытков кожи, которые можно захватить в складку при

соответствующем положении век, является абсолютным

противопоказанием к операциям.

Эффективность лечения в определенной мере зависит

от состояния кожи век. Операцию предпочтительнее про-

изводить при тонкой коже, которая легко повторяет кон-

туры орбитальной области. Менее пластичная толстая

(«тяжелая») кожа, не обладающая этими свойствами в

достаточной мере, сглаживает естественный рельеф по-

верхности и придает лицу некоторую маскообразность, по

которой легко определить «оперированные» веки.

Более заметные послеоперационные рубцы остаются на

плотной, глянцевитой коже век, особенно при наличии глу-

боких морщин, устранить которые можно лишь частично

с помощью механической или химической дермабра-

зии.

В отношении борозд кожи век пациент должен быть

поставлен в известность о том, что в их происхождении

активное участие принимают мимические мышцы лица,

потому устранить борозды можно лишь частично или вре-

менно с помощью определенных хирургических при-

емов.

Часто встречаются различия в положении и форме

бровей, разреза глаз, о чем пациент должен быть постав-

лен в известность. Безусловно, помочь при определении

этих различий может измерение расстояния от нижнего

края брови до ресничного края верхнего века, длины и

ширины глазной щели, угла между линией соединения

зрачков и направлением глазной щели и т. п.

Расслабление тканей вокруг век оказывает влияние на

величину излишков кожи век. Это свидетельствует о том,

что вмешательство в области век должно быть произве-

дено как второй этап или одновременно с другими опера-

циями (на лбу, щеках и др.).

Фотографирование пациента в фасном положении до

и после операции обязательно и в настоящее время яв-

ляется единственным и главным аргументом врача в спор-

ных случаях и при различном толковании эффекта лече-

ния пациентом и врачом.

126

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ В ОБЛАСТИ ВЕК

Современная косметическая блефаропластика .склады-

вается из следующих основных этапов: а) устранения из-

лишков кожи верхних век с жировыми грыжами или бед

них; б) устранения излишков кожи нижних век с жиро-

выми грыжами или без них; в) перемещения опущенного

наружного угла глаз; г) устранение жировых грыж век

без излишков кожи; д) создание естественной складки

кожи верхних век; е) укрепление или подъем бровей.

Эти этапы могут быть произведены одновременно в опре-

деленной последовательности. Нет и не может быть еди-

ного способа устранения косметических недостатков в

строении век, пригодного для всех клинических случаев.

При этом опыт и мастерство, хирурга, работающего с тка-

нями век, определяются не только его квалификацией,

но и умением правильно оценить клинические проявления,

правильно выбрать и применить ту хирургическую методи-

ку, которая даст наибольший косметический эффект в

каждом конкретном случае.

Большинство хирургов при операциях на верхних веках

пользуются разрезами, напоминающими по своей форме

серп или эллипс. У некоторых авторов [Эйтнер Э., 1936;

Noel A., 1926; Bettman A., 1928, Lewis J., 1954] концы это-

го «серпа» острые с обеих сторон, у других [Barsky A.,

1950] — плоские, у третьих [Castanares S., 1963; John-

son J., Hadley R., 1964] —с уплощением у наружной тре-

ти века. При очень больших избытках кожи предлагают

продлевать кожные разрезы на висок [Converse J., 1964;

Stark R., 1978].

При маркировке линия разреза не обязательно должна

соответствовать складке кожи, важнее, чтобы она находи-

лась от ресничного края на расстоянии не менее 7 мм,

а чаще 9—10 мм [Stark R., 1978; Plovers R., 1978; Casta-

nares S., 1978; Lewis J., 1978; Rees Т., 1973]. При пигмен-

тированной коже, высоком расположении складки или

запавшем веке лучший результат дает низкий (надрес-

ничный) разрез [Cronin Т., 1972].

В пределах намеченного контура обычно иссекают толь-

ко кожу, но при утолщенных веках возможно иссечение

полоски подкожных тканей, включающих круговую мышцу

глаза и подмышечную клетчатку [Lewis J., 1978; Ows-

ley J., 1980].

Некоторым пациентам C.J. Lassus__X1979) проводил

остеотомию нависающего края наружной половины орби-

127

ты. Нам кажется, что, хотя при этом и открываются новые

возможности для блефаропластики, к такому изменению

вида орбитальной области пациенты не всегда стремятся.

В любом случае этот способ может быть рекомендован

только при строгих показаниях.

При излишней резекции кожи у внутренних углов глаз

могут развиться рубцовые тяжи, идущие до корня носа,

а при недостаточном иссечении — остаточные излишки ко-

жи. В связи с этим появились предложения соединять раз-

резы на обеих сторонах через спинку носа [Flowers R.,

1971], изгибающиеся под углом разрезы наподобие при-

меняемых при коррекции концевых выбуханий, W- и Y-пла-

стику [Silver Н., 1969; Lewis J., 1978; Castanares S.,

1978].

В области нижних век обычно используют парамарги-

нальные разрезы от одного угла глаза к другому вдоль

края век и отступя от него на 2—3 мм. При выраженных

отвисаниях кожи нижних век предложены разрезы по

пальпебрально-орбитальной складке [Miller С., 1925; Ca-

stanares S., 1951; Bames П., 1958; Johnson J., Hadley R.,

1964]. По нашему мнению, применение подобных досту-

пов нецелесообразно из-за образования видимых рубцов.

Кроме того, обширные растяжения кожи век с переходом

отвисания на щеки встречаются редко. Разрезы кожи ниж-

них век проводят вдоль края век примерно на 1 —1,5 см

за наружный угол глаза, по средней борозде «гусиной

лапки» или несколько ниже ее.

Лишь немногие хирурги [Hunt Н., 1926; Fox S., 1958;

Converse J., 1964] предлагали устранять избытки кожи на

нижних веках, так же, как на верхних, т. е. без отслойки.

Однако большинство авторов пользуются отслойкой кожи

либо над круговой мышцей, либо вместе с мышцей (кож-

но-мышечный лоскут). Применение кожно-мышечного ло-

скута, предложенного J. Reidy (1960), явилось более ра-

циональным способом уменьшения послеоперационного

отека и кровоизлияний. Это было подтверждено и другими

хирургами [Rees Т., 1969; Spina V., 1969; Berry E., 1974;

Kostianovsky A., 1977]. Такой лоскут, по мнению большин-

ства авторов, следует применять только у молодых людей,

у которых практически не проводят иссечения тканей из-

за сохранения ими высокой упругости. Во всех остальных

случаях следует производить отслойку кожи, что влечет

за собой ее вторичное сморщивание наподобие свободного

кожного лоскута, при этом более высока вероятность об-

разования выворота [Spina V., 1969; Edgerton M., 1972;

128

Fournier P., 1977]. Следует согласиться с мнением М. Spi-

rа (1977), который считает, что нет разницы в конечном

результате при отслойке только кожи или кожно-мышеч-

ного лоскута и что имеются отличия только технического

характера. Естественно, что отслойка над мышцей, а не в

подмышечной рыхлой клетчатке вызывает большую трав-

му тканей, повышенную кровоточивость со всеми вытекаю-

щими отсюда последствиями (отек, гематома, выворот

нижнего века и др.).

Есть предложения [Mladick R., 1979] использовать кру-

говую мышцу нижнего века для предотвращения выворо-

та, подшивая ее к надкостнице орбиты непосредственно

над наружным углом глаза, а иногда и собирая расслаб-

ленную мышцу в складки. D. Furnas (1978) и J. Adamson

(1979) выкраивали из избытка тканей нижних век деэпи-

дермизированный треугольный лоскут и, проведя его под

перемычкой кожи у наружного угла глаза, вшивали на ра-

невую поверхность верхнего века. В результате, по мне-

нию авторов, не только укрепляется нижнее веко, но и

предотвращается образование выворота.

Е. Berry (1974) измерял ширину иссекаемой кожи по-

сле отслойки и расправления ее по отношению к линии

разреза. Предполагаемую линию иссечения накладывают

на линию разреза, лоскут отворачивают и измеряют его

внутреннюю ширину, которая не должна быть больше на-

ружной в 1

1/2

раза. Если это расстояние меньше, то иссе-

чение на этом уровне приведет к образованию дефекта

кожи, если больше, то не весь избыток кожи будет уда-

лен. Подобные измерения могут стать важным объектив-

ным критерием при определении избытков кожи нижних

век, если их целесообразность будет подтверждена и дру-

гими авторами.

Натяжение кожи нижних век производят только по на-

правлению вверх и кнаружи для предупреждения выворо-

та и образования кожной складки между веками по типу

эпикантуса у наружных углов глаз [Михельсон Н. М.,

1962; J. Johnson J., 1955; Schorcher F., 1955; Stark R.,

1962, Erich J., 1963, и др.].

Для зашивания раны без натяжения и равномерного

распределения кожи нижних век Е. Eitner (1928), J. Joseph

(1931) предлагали иссекать треугольник кожи у наружно-

го угла глаз. При этом разрез можно направлять по сред-

ней складке «гусиной лапки» [Михельсон Н. М., 1962] или

под углом в 135—145° [Кручинский Г. В., Пакович Г. И.,

1963, Laico J., 1961; Johnson J., Hadley R., 1964].

9 Заказ № 4559

129

Несмотря на высказанное S. Fomon (1960) мнение

о том, что в настоящее время устранение морщин и грыж

век не является проблемой, следует отметить, что прежде

существовавшие методы операций в области век не гаран-

тировали от образования эпикантуса или выворота нижних

век. От этих осложнений не спасало даже подшивание

кожи нижнего века к надкостнице [Гофрен А. Г., 1969,

и др.].

В 1961 г. М. Gonzalez-Ulloa описал оригинальный спо-

соб одномоментного вмешательства на обоих веках с вы-

делением треугольного лоскута у наружного угла глаза,

который при натяжении его вверх и кнаружи предотвра-

щает развитие указанных выше осложнений. Рядом авто-

ров [Кручинский Г. В., 1965; Гофрен А. Г., 1969, Clark-

son P., 1962; Hinderer U., 1966], эта методика была при-

знана наиболее целесообразной и почти универсаль-

ной.

При жировых грыжах век хирурги пользовались на-

ружными (рис. 30) или внутриконъюнктивальными разре-

зами [Bourquet J., 1928; Maliniak J., 1932; Tomlison F.,

Hovey L., 1975], причем применение последних, по дан-

ным самих авторов, оправдано только у молодых людей

при отсутствии избытков кожи нижних век, что ограничи-

вает применение метода.

Не худшие результаты отмечены и при удалении жиро-

вых грыж у молодых людей путем прокола скальпелем

над скоплениями жира и последующего удаления его

[Пешкова Г., 1971; Фришберг И. А., 1976; Rees Т., 1973;

Castanares S., 1978; и др.].

Различно отношение хирургов к круговой мышце глаза

и орбитальной фасции. Так, например, Э. Эйтнер (1936)

предлагал рассекать фасцию в горизонтальном направле-

нии, а после удаления жира сшивал ее с наложением

листков друг на друга. Круговую же мышцу он рассекал

поперек, так как горизонтальное рассечение, по его мне-

130

нию, якобы способствует вывороту нижних век. Подобных

предложений в известной нам литературе больше не встре-

чалось.

После устранения жировых грыж разъединенные в го-

ризонтальном направлении пучки круговой мышцы глаза

ряд авторов соединяли кетгутом [Mayer D., Swanker W.,

1950; Bames H., 1951; Lewis J., 1954; Gonzalez—Ulloa M.,

1961; Battle R., 1964, и др.], другие же считают, что во-

локна мышцы хорошо срастаются самостоятельно

[Brown А., 1953; Castanares S., 1951; Johnson J., Had-

ley R., 1964]. При слабости круговой мышцы глаза ее

можно ушивать П-образными швами с тем расчетом, что-

бы часть мышцы, перемещаясь на место удаленного жира,

укрепила таким образом мышечную стенку века [Кручин-

ский Г. В., 1965].

Мы считаем, что не следует накладывать швы на мыш-

цу, тем более что действие ее направлено на быстрое смы-

кание щелей в ней с образованием более нежного и тон-

кого рубца. Кроме того, наложенные на мышцу швы дли-

тельное время могут контурироваться под кожей, являясь

в то же время очагами неспецифического воспаления (см.

Общую часть книги).

Часто при косметической блефаропластике необходимо

произвести коррекцию опущенных наружных углов глаз.

Как вариант может быть произведена операция Гонза-

лец—Уллоа: выделяют и перемещают вверх и кнаружи

треугольник кожи, включающий наружный угол глаза.

Разновидностью этого способа является предложенная

нами операция [Фришберг И. А., 1969]; выкраивают тре-

угольный лоскут у наружных углов глаз, мобилизуют его

и перемещают без натяжения в том же направлении. Поч-

ти одновременно появилось и предложение J. Lewis (1969)

производить обычную Z-пластику наружных углов глаз.

Правда, в дальнейшем сам автор отказался от нее и

предложил подшивать к надкостнице орбиты круговую

мышцу глаза в области наружных углов глаз.

При всех этих способах происходит скорее расправле-

ние кожи у наружных углов глаз, чем собственно смеще-

ние наружного угла, прикрепленного к орбите плотной на-

ружной связкой. Пожалуй, если говорить об истинном

перемещении наружных углов глаз, то единственным опи-

санным методом коррекции является выделение наружной

связки глаза и перемещение ее кверху по орбите на

4—8 мм с последующей фиксацией в этом месте, как это

предлагает U. Hinderer (1975).

131

Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.) - часть 9