Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.)

їнатяжения кожи лба ее отслаивают до бровей, что увели-

чивает ее подвижность, и иссекают возникающие nph

этом избытки в 3—4 см шириной.

Для ослабления действия на кожу мимической муску-

латуры С. Miller (1925), Н. Bames (1927) и R. Stark

(1962) рекомендовали пересечение лобной и пирамидаль-

ной мышц с отделением их от точек прикрепления, что

вошло и в последующие методики [Фришберг И. А., 1969;

Fomon S., 1960; Uchida J., 1965; Vinas J., 1977; Kaye В.,

1977]. По данным L. Maun (1978), соединяя разрез в области

лба с разрезами на висках, можно получить обширный

лоскут с поднадкостничным доступом к жировым грыжам

верхних век и мышцам лба для их частичной резекции.

Ветви лицевого нерва при этом предохраняются поднад-

костничной отслойкой.

Операции денервации мышц путем введения спирта

[Э. Эйтнер, 1936; Bourguet J., 1928] и рассечения лобной

ветви лицевого нерва [Edwards L., 1957; Dufourmentel L.,

1957] не нашли широкого применения вследствие незна-

чительного эффекта из-за вариабельности положения вет-

вей лицевого нерва и наличия перекрестной иннервации.

По мнению Т. Rees (1973), операция денервации лба яв-

ляется «трагическим» вмешательством, которое редко по-

казано, так как вызывает необратимый птоз бровей. Ней-

ротомию вместе с обычным натяжением кожи лица реко-

мендовали D. Мауег (1950), S. Fomon (1960), W. Pang-

man и R. Wallace (1961) и др.

J. Uchida (1965) предложил выделять лобную мышцу,

отделяя ее от кожи и надкостницы и рассекая параллель-

но кожному разрезу. Мышца сокращалась и спускалась

вниз, где автор подшивал верхний край ее сквозным

швом к коже. Такой метод способствовал большему рас-

правлению кожи благодаря устранению влияния на нее

лобной мышцы с сохранением ее функции. Эффективность

операции впоследствии была подтверждена и другими хи-

рургами [Фришберг И. А., 1969]. Однако Т. Rees (1973)

считает, что подобные вмешательства приводят к большо-

му количеству осложнений в виде облысения, длительного

мокнутия ран, нарушения чувствительности кожи лба.

Известна операция почти полной резекции лобной мыш-

цы [Le Roux P., 1974].

Вертикальные морщины и складки в области надпере-

носья корригируют непосредственным иссечением кожи

вместе с ними или с выключением мышцы, сдвигающей

брови [Михельсон Н. М., 1962; Joseph J., 1931; Lewis J.,

II Заказ № 4559

161

1954], но мы согласны с S. Fomon (1960) в том, что ис-

сечение морщин может привести к образованию послеопе-

рационного рубца, более заметного, чем сами морщины.

Доказана эффективность подкожного рассечения «мышцы

гордецов» и мышцы, сдвигающей брови, из небольших

разрезов в области головки брови [Fomon S., 1960; John-

son J., Hadley R., 1964; Castanares S., 1964].

Для коррекции вертикальных борозд в области над-

переносья было предложено вводить имплантаты через

кожные разрезы, но это не давало хороших результатов,

да и сами имплантаты приходилось удалять. Более выра-

женный эффект был получен при введении жидкого сили-

кона под дерму морщин [Rees Т., 1973]. S. Rosenthal

(1972) предлагал в области надпереносья проводить раз-

рез в виде перевернутой буквы Т с широкой отслойкой

кожи и миотймией «мышцы гордецов» и мышцы, сдвигаю-

щей брови.

Операции в области лба (собственная методика). Учи-

тывая анатомические особенности мягких тканей в обла-

сти лба, уже на этапе проведения анестезии обращают

внимание на инфильтрацию анестезирующего раствора в

двух плоскостях: строго подкожно и под апоневрозом лоб-

ной мышцы. Из-за того что кожа спаяна с подлежащей

клетчаткой, проведение анестезии в первом слое требует

достаточных усилий.

Местоположение кожного разреза определяют в соот-

ветствии с пропорциями лица и подвижностью кожи лба:

высоком лбе (больше '/з длины лица) с хорошей подвиж-

ностью кожи разрез уместно проводить впереди линии во-

лос, на нормальном или низком лбе (менее

/з длины

лица) при небольшой подвижности кожи— в волосах.

В последнем случае пациент до операции должен быть

предупрежден о смещении линии волос кверху на несколь-

ко сантиметров.

Лобную мышцу отделяют от кожи и надкостницы нож-

ницами Купера или лобным распатором Кручинского до

бровей (внизу) и до вертикальной линии, проведенной от

концов бровей к виску (сбоку), мобилизация протекает

почти бескровно. При отворачивании кожного лоскута

правильную плоскость отслойки определяют по краю раз-

реза: лоскут должен состоять из кожи и плотной жировой

клетчатки, пронизанной волосяными луковицами в виде

вертикальных долек. Если дном лоскута является беле-

соватый блестящий слой сдвоенного листка апоневроза

лобной мышцы, то отслойка кожи проведена неправильно.

162

Из обнаженной лобной мышцы с апоневрозом иссекают

полоску шириной 1—1,5 см вплоть до надкостницы парал-

лельно кожному разрезу. Мышечно-апоневротический ло-

скут при этом вследствие сокращения лобной мышцы спу-

скается. Учитывая широкое прикрепление лобной мышцы

в верхнебоковых отделах и связь апоневроза с фасциями

височной области, мы в отличие от J. Uchida дополняем

горизонтальное рассечение мышцы боковыми сечениями

от концов кожного разреза до наружных концов бровей.

В результате создаются условия для более полного рас-

слабления лобной мышцы.

Подшивание края низведенной лобной мышцы к коже

производить не обязательно. Наши наблюдения показали,

что опущенная лобная мышца не имеет тенденции к об-

ратному распределению, в то время как прошивание мыш-

цы с кожей оставляет на ней заметные следы.

В отличие от существующего мнения [Кручин-

ский Г. В., Пакович Г. И., 1963], что эффективность опе-

рации зависит от подвижности кожи, при ее натяжении

мы считаем более важным положение бровей. При выра-

женном птозе бровей размер избытков кожи лба может

достигать 3—4 см, а при нормальном положении бровей —

не более 1 см. Таким образом, целью натяжения кожи

лба является не только разглаживание кожных складок,

но и придание бровям нормального положения. Стремле-

ние же максимально натянуть кожу лба приводит к слиш-

ком высокому подъему бровей и ухудшению общего эсте-

тического вида лица. Ограничение лобной мышцы при по-

добной методике способствует устранению складчатости

кожи без ее чрезмерного растяжения.

Натяжение кожи лба осуществляют с помощью зажи-

мов-держалок. После смещения бровей до положения, ког-

да их нижний край находится выше костного края орбиты,

кожу между зажимами надсекают до линии кожного раз-

реза (верхний край раны) и сшивают в этих местах с ко-

жей головы шелком № 3 (провизорные швы). Избытки

кожи иссекают по линии раны между этими провизорны-

ми швами и накладывают внутрикожный (при разрезах

впереди волос) или наружный (при разрезах в волосах)

шов (рис. 40).

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д . Давящую повяз-

ку не снимают в течение недели. Швы удаляют через

7—10 дней, после чего разрешают обычный гигиенический

уход за волосами (мытье, обработка в парикмахерской

и т. п.).

П*

163

Рис. 40. Схема операции в области лба по собственной методике.

а — разрез и зона отслойки кожи; б — рассечение лобной мышцы с апоневро-

зом; в — натяжение кожи и иссечение ее избытков.

При хорошем послеоперационном результате происхо-

дит полное разглаживание кожи лба, одновременно под-

нимаются брови и уменьшаются избытки кожи в области

верхних век. Полного выключения деятельности лобной

мышцы не происходит. Через 2—3 нед после операции за-

метными становятся движения бровей, которые вызывают

появление одной-двух пологих складок в нижней части

лба. Кожа средних и верхних отделов лба в течение дли-

тельного времени остается гладкой при сокращении лоб-

ной мышцы (рис. 41).

Коррекция опущенных бровей

В доступной литературе мы не встретили описания

нормального положения брови. Известно, например, что

в брови имеется около 600 волос с продолжительностью

жизни одного волоса около 112 дней [Thorek M., 1946].

В течение жизни бровь иногда может становиться более

длинной (до 6—8 см), изломанной или неправильно изо-

гнутой. Стандартов длины, ширины и конфигурации бро-

вей не существует [Fox S., 1958]. Наиболее частая форма

брови — в виде запятой. На головке брови волосы растут

вверх, а сама головка расположена над внутренним кра-

ем орбиты глаза. Средний участок (тело) брови лежит

вдоль орбитального края, здесь волосы расположены го-

ризонтально и кнаружи. Более высоко расположенные

брови чаще более изогнуты, более низко расположенные

имеют вид горизонтальной линии.

164

Рис. 41. Морщины и складки кожи на лбу. Состояние до (а) н пос-

ле (б) операции по собственной методике.

Согласно канонам красоты, которые были приняты в

Древней Греции, прямые брови считались самыми краси-

выми, поэтому скульпторы изображали лица только с пря-

мыми бровями, которые в античном мире называли «бро-

вями грации», а не изогнутые, которые пренебрежительно

сравнивали с улитками и «красивыми никогда не счи-

тали».

Форма и строение бровей, с одной стороны, обуслов-

лены строением костного остова — надбровных дуг, над-

глазничного треугольника, орбиты глаза [Герасимов М.М.,

1955]. С другой стороны, положение брови на лице зави-

сит от действия различных мышц: лобной — сверху, кру-

говой—снизу, «мышцы гордецов»—под углом. Из этих

мышц наиболее сильное влияние на положение брови ока-

зывает лобная мышца. Поднимание бровей при сокраще-

нии лобной мышцы свидетельствует о том, что волокна

лобной мышцы прикрепляются в основном выше линии

бровей. Более низкое прикрепление мышцы приводит к

опущению брови, которая как бы соскальзывает вниз при

165

сокращении лобной мышцы аналогично складке кожи

верхних век.

Нормальное положение брови можно определять двоя-

ко: либо по расстоянию между ее нижним краем и глазной

щелью, либо по отношению брови к костному краю орби-

ты. Установление птоза брови по уменьшению расстоя-

ния между бровью и глазной щелью [Пакович Г. И.,

1967] возможно лишь для конкретного человека при мно-

голетнем наблюдении за ним и неприемлемо в остальных

случаях из-за индивидуальных особенностей лица, на ко-

торые уже указывалось выше.

Определение птоза бровей нам кажется более целесо-

образно по их отношению к костному краю орбиты. Прав-

да, у молодых людей бровь не на всем протяжении сле-

дует по краю кости: наружная треть часто лежит выше

его. Тем не менее истинным опущением брови мы будем

считать опущение нижнего края брови ниже костного

края орбиты глаза.

Опущение бровей на практике встречается довольно

часто и далеко не всегда является проявлением старения

мягких тканей лица. Опущение бровей может быть само-

стоятельным проявлением или сопутствовать другим при-

знакам старения лица. При небольшом глазном яблоке,

его западении, узком входе в полость орбиты с рельефным

острым и выступающим вперед надбровьем прямое рас-

стояние между бровью и глазной щелью становится не-

большим. Положение брови при этом воспринимается

зрительно как низкое и может наблюдаться даже у мо-

лодых людей и детей, для которых фактически это поло-

жение брови является нормальным. Логично такое «опу-

щение» брови квалифицировать как ложное в отличие от

истинного, обусловленного расслаблением тканевых соеди-

нений.

И ложное, и истинное опущение бровей придает лицу

хмурое выражение, поэтому для их устранения производят

косметическую операцию. Следует добавить, что опущение

бровей неуклонно ведет к образованию избыточного ко-

личества кожи в области верхних век.

Для понимания происхождения опущения бровей изло-

женные выше механизмы старения применимы с опреде-

ленными оговорками. Если строго придерживаться взгля-

дов о фиброзе и укорочении лобной мышцы, прикрепляю-

щейся к бровям, то следовало бы ожидать, что вслед за

образованием морщин и складок кожи лба должно изме-

ниться положение бровей — они должны подняться вверх.

166

Это, кстати, и происходит у некоторых людей. Если же

ведущим считать расслабление тканей и действие силы

тяжести, то опущение объяснимо, но в этом случае при-

нижается роль лобной мышцы. Очевидно, единственным

объяснением в настоящее время может служить лишь

анатомическое обоснование опущения бровей, о котором

мы писали выше.

У ряда пациентов наружная треть брови опущена ни-

же нормы, а проведение верхней блефаропластики в этих

случаях способствует еще большему сближению брови с

ресничным краем века, т. е. усилению деформации этой

области [Rees Т., 1973; Castanares S., 1978; Lewis J.,

1978]. Одномоментная операция, во время которой уда-

ляют избытки кожи верхних век и поднимают брови, опи-

сана в предыдущей главе.

Устранение птоза бровей чаще заключается в иссече-

нии участка кожи непосредственно над бровями в виде

эллипса, запятой или крыла бабочки [Fomon S., 1960; Re-

es Т., 1973; Vinas J., 1977; Castanares S., 1978; Johnson J.,

1979]. Форма разрезов зависит от того, требуется ли подъ-

ем всей брови или преимущественно одного из ее отде-

лов. Такие операции производят в тех случаях, когда кожа

лба находится в удовлетворительном состоянии и не нуж-

дается в натяжении. По мнению М. Gleason (1973), про-

ведение большого разреза от козелка уха до вертикаль-

ной линии, проходящей через брови, позволяет не только

поднять опущенные брови, но и произвести коррекцию

расслабленной кожи верхних век, не прибегая к ее иссе-

чению.

При выполнении операции коррекции бровей по нашей

методике мы учитываем, что существенное значение для

формы бровей приобретает форма кожного разреза и ис-

секаемого участка кожи лба. Кожный разрез над бровями

очень похож на разрез при верхней блефаропластике.

Правильный же полулунный разрез придаст бровям кру-

то изогнутую форму, нежелательную для многих пациен-

тов из-за особенностей строения лица. Намного эстетич-

нее выглядят брови с приподнятой наружной частью.

Ширина иссекаемого участка кожи, устанавливаемая

до операции, зависит от того, на какую высоту необхо-

димо поднять брови. В пределах намеченного участка ис-

секают все мягкие ткани до надкостницы. Проводят ге-

мостаз с помощью электрокоагуляции. Вдоль верхнего

края раны дополнительно иссекают полоску лобной мыш-

цы шириной 0,8—1 см. Такая дополнительная миотомия

167

Рис. 42. Схема операции поднятия брови.

а) иссечени кожи б) укрепление брови за надкостницу; е - наложение косметического шва

Рис. 43. Опущение брови. Состояние до (а) и после (б) операции

поднятия бровей.

не влияет на функцию этой мышцы в отдельном послеопе-

рационном периоде, но обусловливает временное ослаб-

ление ее действия на установленную в новом положении

бровь.

Подкожные ткани нижнего края раны подшивают ка-

проновыми нитями к надкостнице ее верхнего края (соб-

168

ственно поднятие брови). Последующее сшивание раны

производят в два слоя кетгутом и леской (или другой мо-

нолитной синтетической нитью) внутрикожно. Шов удаля-

ют через 7—10 дней (рис. 42, 43).

Устранение избытков кожи на лице и шее

У наружных углов глаз очень рано появляются вееро-

образно расходящиеся морщины, которые по мере старе-

ния лица становятся все глубже и длиннее. Их называют

«морщины смеха» или «гусиные лапки». По механизму

образования они являются типично мимическими, распо-

лагаясь поперечно пучкам круговой мышцы глаза и углуб-

ляясь при сокращении этой мышцы.

С возрастом у наружного угла глаза появляются не-

сколько иные складки и морщины. Они идут от угла гла-

за вниз, иногда изгибаясь к скуловой кости. Их нельзя

считать полностью мимическими, так как скуловая мышца

идет к коже носогубной складки и не может влиять на

кожу, расположенную латеральнеє нижнего века. В то же

время они являются динамическими по природе, потому

что образуются при сильном сокращении круговой мыш-

цы глаза, содружественном действии скуловой мышцы и

смещении жировой подушки щек кверху, что способству-

ет образованию складок на этом участке.

В области щек морщины и складки кожи имеют раз-

личное происхождение. Врожденной является носогубная

складка, которая в большей или меньшей степени выраже-

на у каждого человека. Начинаясь от верхнебоковой по-

верхности крыльев носа, носогубная складка идет косо

вниз и имеет различную глубину и длину. Заканчиваясь

обычно на расстоянии 1 см кнаружи от угла рта, она

иногда может идти до нижнего края нижней челюсти.

Изменение ее формы является одним из основных компо-

нентов, из которых складывается выражение лица. Носо-

губная складка служит разделом между двумя группами

мышц: нижнеорбитальной, скуловой, квадратной мышцей

верхней губы, мышцей смеха, с одной стороны, и круговой

мышцы рта — с другой. Количество и протяженность этих

внедряющихся в складку мышц определяет ее форму.

На молодом лице носогубная складка более сглажена

и не имеет резких границ. С возрастом же в результате

постепенного стирания зубов, а затем утраты их происхо-

дит резкое западение фронтальной части лицевого скеле-

та, т. е. увеличение глубины «собачьих ямок», вследствие

169

чего складки становятся более глубокими и резче выра-

женными.

На боковой поверхности щек перед ухом встречаются

косо идущие морщины, как бы исходящие из козелка,

поэтому их иногда называют козелковыми. S. Fomon

(1960) считал эти морщины мимическими по происхожде-

нию, объясняя их образование действием жевательной

мышцы. Мы же считаем, что здесь больше выражено дей-

ствие силы тяжести на кожу щек. На это указывает и

расходящийся тип их строения в нижней части. Это свя-

зано с тем, что кожа козелка более плотная, а ближе

к носу она становится мягче, вследствие чего легче про-

исходит ее опущение.

Уменьшение жировой прокладки в области щек при-

водит к образованию характерных вертикальных складок,

идущих от скуловой кости и ниже края нижней челюсти,

образуя как бы двойные щеки. Параллельно носогубной

складке от угла рта к боковой поверхности подбородка

часто образуется складка, которую раньше считали мими-

ческой (действие депрессоров рта), а фактически же она

является результатом действия • силы тяжести. Об этом

свидетельствует то, что она расположена параллельно

мышечным пучкам и появляется только при опущении

тканей щеки.

Очень редко в области подбородка встречаются бо-

роздки, образованные действием на кожу подбородочной

мышцы. Значительно чаще отмечается естественная под-

бородочно-губная складка.

В области шеи довольно рано выявляются врожденные

борозды. Они не связаны со старением и возрастом, а

обусловлены физиологическими избытками кожи над оп-

ределенными участками, где происходит сгибание и разги-

бание шеи. Эти борозды образуются в местах так назы-

ваемых детских перемычек. Одну — три такие борозды

находят как на передней, так и задней поверхности шеи.

В процессе старения борозды кожи шеи становятся бо-

лее четкими, они наблюдаются и в покое, а складки по бо-

кам становятся более отчетливыми. Вместе с вторичными

мелкими морщинами эти борозды создают вид «ременной»

кожи на задней поверхности шеи и на спине.

Действие силы тяжести на опустившиеся ткани в под-

бородочной области проявляется в образовании верти-

кальных складок, которые начинаются под подбородком

и направляются к яремной вырезке. Они возникают из-за

того, что кожа шеи смещается вниз и кнутри, а также

170

по ходу кивательной мышцы. Образованию этих двух

длинных валикообразных складок в значительной степени

способствуют изменение в переплетении пучков подборо-

дочных мышц (фиброз) и невосполнение жиром подборо-

дочного пространства. Эти складки особенно заметны при

повороте головы на фоне смещения кожи.

Отвисание подбородочной области (двойной подборо-

док) не всегда связано с процессом старения, так как оно

может быть врожденным наследственным признаком. Од-

нако с возрастом разрыхление жира в подбородочной

области и растяжение кожи почти всегда приводят к

образованию двойного подбородка. S. Fomon (1960) при-

дает определенное значение в этом процессе фиброзу подъ-

язычно-челюстной группе мышц, которые способствуют

укорочению шеи и появлению этих избытков тканей.

Раньше натяжение кожи боковых поверхностей лица

начинали с иссечения участков кожи в виде эллипсов

[Hollander Е., 1912; Joseph J., 1912; Passot R., 1919, и др.].

Однако уже через несколько месяцев после таких опера-

ций сокращение мимической мускулатуры приводило к

возникновению рецидивов морщин. Кроме того, этому спо-

собствовало и большое расстояние мест иссечения кожи

от области, нуждавшейся в коррекции. Увеличение же

натяжения кожи при сшивании влекло за собой различ-

ные осложнения со стороны послеоперационных рубцов.

В 1910 г. Е. Lexer (цит. по S. Fomon), чтобы сделать

послеоперационный рубец невидимым, иссекал на лице

два S-образных участка кожи, один из которых разме-

щался в пределах волос височной области и доходил до

верхнего полюса ушной раковины, а другой находился за

ухом и шел от мочки до затылка. Однако основой со-

временных операций следует считать предложение J. Jo-

seph (1921) проводить обширное удаление избытков кожи.

По методике автора, разрез следует начинать в волоси-

стой части виска, проводить перед ушной раковиной до

мочки уха, огибая ее, и заканчивать на затылке. Чтобы

не было складок кожи, J. Joseph иссекал два треугольных

лоскута: один (с вершиной кпереди) в верхнем конце

разреза, другой (с вершиной кзади) — в нижнем. Э. Эйт-

нер считал недостатком этой операции то, что была видна

часть рубца перед ухом, и в связи с этим предлагал не

разрезать кожу от козелка до мочки, компенсируя натя-

жение за счет иссечения кожи висков и за ухом.

Несмотря на предложение J. Joseph, многие хирурги

продолжали проводить операции на небольших участках

171

лица, хотя и с отслойкой кожи умеренной степени [Ли-

тинский А. М., 1956; Lagarde M., 1928; Gumpert M., 1930;

Pires M., 1934 и др.]. В дальнейшем происходит увели-

чение как длины разреза, так и объема отслойки кожи.

По D. Мауег и W. Swanker (1950), M. Hollander (1957),

J. Laico (1961), J. Erich (1961), I. Lelasseux (1965), раз-

рез кожи начинали высоко на виске — на 2 см выше и

впереди завитка ушной раковины, а по J. Lewis (1954) —

на куполе головы, отступя 4 см от линии волос, его изги-

бали книзу сразу же над ухом и продолжали далее во-

круг уха на шею.

Верхняя часть разреза имеет некоторые различия.

Так, у В. Berson (1963) она имеет вид треугольника, у

J. Johnson и R. Hadley (1964) —идет прямо назад и вниз

до пересечения с горизонталью, идущей к краю завитка, а

затем под углом 45° к нему. Для точной ориентировки

при проведении этого разреза авторы предлагают пользо-

ваться специальным металлическим шаблоном. M. Pires

(1934) и А. А. Лимберг (1963) использовали разрезы

впереди волос, чтобы при дальнейшей отслойке кожи не

повредить волосяные луковицы. Однако эти предложения

не нашли широкой поддержки из-за видимых впослед-

ствии послеоперационных рубцов.

До настоящего времени дискутируется вопрос о прове-

дении разреза впереди ушных раковин. J. Joseph (1931),

J. Lewis (1954), M. Hollander (1957) предлагали прово-

дить разрез по внутренней поверхности козелка. Боль-

шинство же хирургов ведут разрез впереди козелка, спра-

ведливо считая, что в противном случае возникает его

деформация, которую очень трудно корригировать. Сле-

дует признать, что при соблюдении всех хирургических

правил послеоперационный рубец перед ухом менее заме-

тен, чем деформированный козелок. В то же время если

козелок плоский, без углубления перед ним, то разрез

можно проводить и позади него [Rees Т., 1973].

При обычной (классической) операции разрез за ухом

идет в заушной складке до середины шеи или на протя-

жении

/з ее, а затем под углом переходит на шею.

Величина этого угла около 90°. Таким образом, общая

форма разреза напоминает букву «V». Плавные закруг-

ления в его височной и шейной части в отличие от раз-

резов под углом обеспечивают полноценное натяжение

кожи вверх.

Есть предложения проводить разрез по коже уха в

расчете на то, что кожа затем сместится и рубец окажет-

172

ся в заушной складке [Baker Т., 1973]. Для профилакти-

ки смещения послеоперационных рубцов предполагают так-

же фиксировать кожные лоскуты за надхрящницу уха и

надкостницу сосцевидной области [Conway H., 1970; Ba-

ker Т., 1973; Rees Т., 1973].

Что касается проведения разреза на шее, то здесь не-

обходима более гибкая тактика, обеспечивающая сохра-

нение линии волос и вообще волосяного покрова в этой

области. Если свободное от волос заушное пространство

широкое и натяжение небольшое, то разрез ведут вдоль

линии волос. При суженном треугольнике свободной кожи

и большом натяжении кожи разрез проводят более гори-

зонтально, он находится на волосистой части шеи. Неко-

торые хирурги [Кауе В., 1980] настаивают на расширении

шейного разреза почти до средней линии сзади, что яко-

бы увеличивает натяжение кожи в боковых отделах

лица.

Возможны и более обширные вмешательства с соедине-

нием разрезов с обеих сторон по средним линиям [Вег-

son В., 1963; Edgerton М., 1964]. По М. Gonzalez-Ulloa

(1962), разрез проводят через лоб позади линии волос от

одного виска до другого, впереди ушных раковин, под

мочками и в заушную область до соединения с височным

разрезом. Такая изоляция уха позволяет подтянуть кожу

всего лица. Разрез на шее автор проводит из заушной об-

ласти до средней линии шеи приблизительно на 6 см вы-

ше линии волос, соединяя его с разрезом противополож-

ной стороны. В области образования кожных складок вы-

краивают три треугольника — по средней линии головы на

лбу, шее и на затылке. Одновременно проводят блефаро-

пластику (рис. 44).

Хотя любому хирургу импонирует одномоментное из-

бавление пациента от многих проявлений старения лица,

однако следует отрицательно отнестись к подобным вме-

шательствам, поскольку ухудшаются условия их проведе-

ния и возникают трудности при ведении послеоперацион-

ного периода. Тем не менее в настоящее время некоторые

хирурги-пластики за рубежом все же проводят одномо-

ментные натяжения кожи в различных отделах лица в

обширных пределах в сочетании с другими косметически-

ми операциями — блефаро-, рино- и маммопластикой, а

также дермабразией [Conway H., 1970; Pitanguy I., 1971;

Guerrero-Santos J., 1972; Baker Т., 1973, и др.].

Считая, что натяжение кожи на висках может привести

к подъему углов глаз, удлинению глазной щели, пациен-

173

ты пытаются достичь этого, туго стягивая волосы на за-

тылке. Кроме поредения волосистого покрова, этим ничего

добиться нельзя. Операцию на коже в области висков про-

изводят редко, так как пациенты чаще нуждаются в бо-

лее расширенном вмешательстве. При выполнении этих

операций для лучшего распределения отслойной кожи ча-

сто приходится продлевать разрезы на область щек, т. е.

объем операции так или иначе приближается к обычному

«полному» вмешательству. Прав Т. Baker (1971), считаю-

щий, что минимальное натяжение вызывает незначитель-

ный эффект. Тем не менее эта операция может быть по-

казана в редких случаях изолированного отвисания тканей

щек или висков либо как дополнительная процедура по-

сле более расширенного вмешательства. С этим согласны

некоторые хирурги [Pitanguy I., 1971; Fredricks S., 1974,

и др.].

На наш взгляд, не следует придавать слишком

большое значение неполным операциям, хотя и отмечен

эффект при иссечении полоски апоневроза и кожи лба од-

новременно с операцией на виске [Regnault P., 1972]. Не

лишены интереса предложения при обычно выполняемых

процедурах проводить отслойку круговой мышцы глаза с

174

Рис. 44. Схемы опе-

раций удаления из-

бытков кожи на ще-

ках и шее у женщин

по Иозефу (а), Ла-

гарде (б), Мейеру,

Сванкеру (в), Бер-

сону (г), Гонзалецу-

Уллпя (f)\

натяжением ее кверху целиком или в виде двух полосок

после рассечения мышцы с целью расплавления «гусиных

лапок» [Maun L., 1978; Aston S., 1980].

Параллельно с увеличением кожных разрезов происхо-

дит и неуклонное увеличение объема отслойки кожи. На-

чиная с Н. Bames (1927) и М. Lagarde (1927), впервые

применивших широкую отслойку, стали производить кор-

рекцию участков лица, расположенных на большом рас-

стоянии от кожного разреза. Более продолжительному

сохранению послеоперационных результатов способство-

вало и образование широкого подкожного рубца, который

в последующем сопротивлялся тяге мышц лица и действию

силы тяжести. Очень обширную отслойку проводили

D. Мауег (1950), F. Smith (1950), A. Barsky (1950) и др.

S. Fomon (1951) отслаивал кожу до наружного угла гла-

за, носогубной складки и вниз до угла нижней челюсти;

далее отслойку можно доводить до ключицы. Н. Gillies и

D. Millard (1957) еще более расширили границы отслой-

ки— за угол рта. Тем не менее многие авторы считают,

что в верхних отделах лица отслойку кожи следует произ-

водить более консервативно, чем в нижних отделах, осо-

бенно на передней и боковой поверхности шеи, где отслаи-

вают кожу до средней линии [Stark R., 1962; Gonzalez-Ul-

loa М., 1962; Serson D., 1964; Conway H., 1970]. Н. М. Ми-

хельсон (1962), Г. В. Кручинский и Г. И. Пакович (1962),

Ф. Буриан (1967), М. Pires (1934), L. Dufourmentel (1950)

предлагали умеренную отслойку, границы которой прохо-

дят примерно посредине щеки.

Большинство хирургов производят отслойку поверх-

ностно между кожей и подкожной жировой клетчаткой,

чтобы не повредить веточки лицевого нерва. W. Pangman

и R. Wallace (1961) предлагают вести отслойку в более

глубоком слое, захватывая и поверхностную фасцию. При

этом якобы выполнение отслойки облегчается и

ее можно

производить пальцем; кровотечение уменьшается; после-

дующее сращение между лоскутом и глубокой фасцией

наиболее прочное. R. Straith (1963) применил смешанную

отслойку, в пределах волос — над апоневрозом, ближе к

бровям — поверхностно, перед ушной раковиной — в глубо-

ких слоях с постепенным переходом на более поверхност-

ные для сохранения поверхностной височной артерии.

По мнению J. Lewis (1975), обычную операцию следует

проводить на этапе отслойки не одновременно на всех

участках лица, а сегментарне. Отслойка в щечном от-

деле с укреплением клетчатки (главный сегмент) позво-

175

ляет автору проводить меньшую по величине отслойку в

височной области и на шее.

В последнее время в литературе все чаще сообщают

об эффективности отслойки тканей лица под апоневрозо-

мышечным слоем щек и шеи [Owsley J., 1977; Rees Т.,

1977; Conell В., 1978; Ellenbogen R., 1979; Hugo N.. 1980].

Показано, что отслойка здесь более мягкая, чем в под-

кожном слое, возникает меньше послеоперационных

осложнений, но длительность операции увеличивается из-

за манипулирования вблизи важных нервов и сосудов. Ав-

торы считают, что даже несмотря на отсутствие выражен-

ной разницы в конечных результатах обычной операции и

описанной выше, применение ее целесообразно при малой

эффективности стандартной операции.

В связи с большой популярностью этого нового направ-

ления в хирургии лица за рубежом считаем необходимым

более подробно остановиться на некоторых анатомических

предпосылках и технике операций. В 1976 г. V. Mitz и

М. Pegronie детально описали так называемую поверхност-

ную мышечно-апоневротическую систему лица (SMAS),

которая делит подкожный жировой слой на две части. Она

простирается от височной области вниз до шеи. Толщина

и степень ее спаяния с подлежащими костными образова-

ниями, мышцами, сосудами и т. д. различны. Наиболее

важным для хирурга является то, что это анатомическое

образование действует в качестве растяжки для мышц ли-

ца от лобной в верхнем отделе до подкожной на шее. На-

тяжение SMAS выражается в усилении напряженности

лицевой мускулатуры и прямом влиянии на перифериче-

ские участки ее, связанные с кожей.

Натяжение SMAS считается целесообразным, так как

при этом нет необходимости отслаивать кожу лица, реже

наблюдаются мокнутие, гематомы и неправильное рубце-

вание. На самом же деле к выделению SMAS имеются

очень строгие показания вследствие анатомических связей

ее с ветвями лицевого нерва, крупными сосудами. Только

в области околоушной железы SMAS имеет выраженную

толщину и между нею и фасцией железы отсутствие спая-

ния. В области же угла нижней челюсти: переднего края

околоушной железы и у скуловой дуги отслойка крайне

опасна.

Выделение и натяжение SMAS в так называемой без-

опасной зоне не позволяют решать проблему отвисания

тканей в области висков и шеи, потому в настоящее время

проводится более расширенная операция.

176

Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.) - часть 12