Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.)

ковые условия выполнения исследований, различную

прочность хирургических швов можно объяснить только

разным расположением шовного материала в ткани, т. е.

геометрией шва. Очевидно, усилия, которые требуются

для разрыва шовной линии, меняются в зависимости от

того, как они действуют на эту линию: вдоль нее или под

каким-то углом, когда дополнительные силы расходуются

на выпрямление и раскручивание нити, а затем уже и на

ее разрыв.

Таким образом, приведенные выше данные и рассуж-

дения свидетельствуют о том, что непрерывные швы по

своим механическим свойствам не только не уступают уз-

ловому шву, но и имеют явные преимущества. Следует

учесть и то, что на непрерывные швы расходуется значи-

тельно меньше материала, чем на любые наружные

[Jacobson J., Bush H., 1964].

Наружный непрерывный хирургический шов можно

применять для зашивания всех кожных ран, но его пред-

почтительнее накладывать в тех случаях, когда для соеди-

нения краев раны требуется более трех стежков. Выражен-

ное натяжение краев раны в определенной мере служит

противопоказанием к применению этого вида шва, так как

края раны в связи с последующим послеоперационным

отеком могут расходиться между стежками. Это натяжение

должно быть обязательно уменьшено путем использова-

ния подкожных или разгружающих швов.

Непрерывный наружный шов начинают с закрепления

нити у любого конца раны в виде петли с узлом. При

небольшом натяжении в ране его можно заменить вколом

на расстоянии 0,5—1 см со стороны кожи в угол раны,

оставив свободный конец нити длиной около 1,5 см. Даль-

нейшие стежки накладывают на расстоянии 3 мм от края

раны для вкола и выкола иглы, расстояние между стежка-

ми 4—5 мм. При этом наружная часть полупетли шва

располагается по отношению к длиннику раны либо по-

перек, либо косо. Поперечное расположение наружной по-

лупетли более предпочтительно, так как след от нити

(шовные знаки) менее заметен.

Внутрикожный шов накладывают в горизонтальной

плоскости раны. В зависимости от уровня наложения

различают интрадермальный и субкутикулярный швы. По

форме внутрикожный шов напоминает гофрированную

линию.

Наложение шва удобно начинать с вкола иглы через

кожу в просвет раны у любого конца ее, снаружи остав-

ляют свободный конец нити длиной

около 1,5 см, за который шовный

материал будет впоследствии уда-

лен из раны. При наложении вну-

трикожного шва следует обращать

внимание на то, чтобы вкол и вы-

кол иглы располагались в одном

слое по высоте раны относительно

поверхности кожи (рис. 7). Если

это правило не соблюдается, то в

зашитой ране один край будет вы-

ступать над поверхностью кожи.

Вкол и выкол иглы должны рас-

полагаться в ране строго друг про-

тив

друга,

стежки

захватывать

одинаковые

участки

дермы,

так

как

иначе

происходит

сморщивание

тка-

ни между стежками. Наш опыт по-

казал,

что

оптимальной

шириной

стежка

является

3—4

мм,

но

ее

можно

изменять

зависимости

от

толщины

дермы

(на

спине,

напри-

мер, стежки могут быть шириной в 6—7 мм).

Как указывалось выше, вследствие тканевой реакции

вокруг гладкой синтетической нити образуется фиброзная

капсула по всему шовному каналу. Это приводит к тому,

что длинную нить не удается извлечь полностью после за-

живления раны. Для этого при зашивании ран значитель-

ной длины шовную нить следует периодически выводить

на кожу в виде петли (ее укрепляют на валиках, пуго-

вицах и т. п.), а затем вновь погружать в рану. Расстоя-

ние между такими петлями различно в зависимости от

толщины нити. Так, для супрамида № 4—0 оно прибли-

зительно равно 5—6 см, для нейлона № 6—0 — 3—4 см.

В конце шва нить выводят через угол раны на кожу, где

оставляют свободный конец аналогично тому, как при

наложении наружного шва.

Внутрикожно расположенную нить после рассечения

наружных промежуточных петель следует удалять отдель-

ными участками очень мягким, непрерывным подтягивани-

ем за любой из концов. Быстрое удаление может привести

Рис. 7. Расчетные отно-

шения для вкола и вы-

кола иглы при наложе-

нии косметического шва.

а — одинаковая ширина пет-

ли по горизонтали; б — оди-

наковая высота вкола и

выкола иглы по вертикали.

ские материалы окрашены в различные цвета, по линии

шва могут быть видны темные полоски от оставшегося в

ткани материала. При субкутикулярном косметическом

шве в результате очень медленного выталкивания наружу

шовного материала он может со временем обнажаться, и

тогда удаление его не представляет особых трудностей.

УДАЛЕНИЕ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА

Переходя к очень важному вопросу об удалении шовно-

го материала, следует отметить большую целесообраз-

ность раннего удаления швов: резко снижается частота

нагноений за счет удаления раздражающей нити, ускоря-

ется заживление, формируется нежный послеоперацион-

ный рубец, уменьшается время лечения. Вместе со швами

удаляются микроорганизмы, занесенные с поверхности,

устраняется сдавление тканей, улучшается крово- и лим-

фообращение, в результате чего улучшаются иммунобио-

логические и бактерицидные свойства тканей. После снятия

швов в ране очень быстро уменьшается воспаление, про-

исходит ороговение эпидермиса, который служит хорошим

барьером для внедрения инфекции [С. И. Ильенков,

А. А. Шергин, 1951, И. Е. Михайленко, 1959]. Даже после

удаления швов в шовном канале длительно сохраняются

реактивные изменения, в то время как сам по себе разрез

кожи заживает полностью [Ordman L., 1966].

Шовный материал, находящийся в ране, нарушает про-

цесс ориентации соединительной ткани. Другими словами,

все шовные материалы, все виды швов мешают процессу

заживления. Тогда напрашивается логический вывод: если

нельзя обойтись без хирургических швов, то они должны

быть наложены по возможности дальше (или глубже) от

поверхности кожи и линии разреза. Практически космети-

ческий шов становится швом выбора при всех операциях

на кожных покровах. По убедительным данным J. Smahel

(1962), правильная адаптация краев раны при косметиче-

ском шве позволяет снять швы на 3-й, самое позднее на

7-й день, когда шовный материал теряет свое значение

как удерживающая сила.

Г. А. Рейнберг (1953) указывал, что сроки снятия швов

находятся в прямой зависимости от действующих в обла-

сти раны напряжений. Раннее снятие швов возможно при

разрезах кожи или иссечениях небольшого участка ее в

областях с хорошим кровоснабжением, при образовании

избытков ткани на поверхности (удаление опухоли вылу-

щиванием, струмэктомия, сшивание клетчатки). При на-

личии хорошо наложенных подкожных швов есть предло-

жения удалять их в первые 12—24 ч [Sakson J., 1959].

Большинство хирургов считают, что очень раннее уда-

ление швов не может быть рекомендовано при всех опера-

циях. Не может существовать конкретных сроков снятия

швов, так как в каждом случае существует различная

комбинация факторов, влияющих на процесс заживления.

При косметических операциях установление времени

удаления швов имеет особое значение, так как этим опре-

деляется возникновение или отсутствие следов от приме-

нения швов в виде перемычек и точечных рубцов — так на-

зываемых шовных знаков. Природа этого явления более

или менее ясна. «Петлевые знаки,— писал Н. Gillies

(1920),— являются бесспорным доказательством сшивания,

которое привело к местному некрозу от сдавления и со-

провождающему инфицированию».

Чтобы избежать образования шовных знаков, М. Gosis

(1939) использовал наложение швов не через края раны,

а через края полосок адгезивного материала, прикреплен-

ного к коже. При этом не остается следов на коже, но

адаптация краев раны затруднена и даже сомнительна,

особенно при наличии выраженного напряжения в ране.

Т. Gillman и соавт. (1955) указывали, что шовные точеч-

ные знаки наблюдаются в течение ряда месяцев и лет и

такие «точечные метки имеют все гистологические черты

послеоперационного рубца». Более детальные исследова-

ния провел С. Crikelair (1960), который установил, что

швы, снятые через 14 дней, оставляют после себя следы,

независимо от толщины иглы и нити. Даже при оставле-

нии швов в ране в течение 7 дней могут остаться видимые

следы на длительный период времени. Швы же, удаляе-

мые рано, несмотря на начальную реакцию вокруг точек

вкола и выкола, практически не оставляют следов.

Итак, раннее удаление шовного материала, несомнен-

но, целесообразно по всем показателям биологического и

клинического характера. Однако возвратимся к проблемам

механических взаимоотношений раны и шовного материа-

ла. Как мы указывали выше, удаление швов необходимо

только при наличии соответствующей прочности операци-

онной раны, достигнутой в процессе заживления.

С помощью метода тензометрии было доказано, что

наличие в ране швов увеличивает ее прочность до 9—15-го

дня, а далее они теряют свое значение [Nelson С., Den-

nis С., 1951; Adams R., Enquist I., 1963]. Прочность руб-

цовой ткани через 100—120 дней достигает лишь 45—70%

от нормальной прочности интактной кожи [Adamsons R.,

Kahen S., 1970; Lichtenstain Т., 1970].

Таким образом, в клинических условиях удаление швов

происходит на 3—10-й день после операции, т. е. когда

прочность раны (рубца) достигает лишь 5—10% нормаль-

ной прочности. Тем не менее все исследователи признают

тот факт, что после снятия швов прочность раны посто-

янно увеличивается.

Из всех приведенных объективных данных, которые

подчас кажутся противоречивыми, вытекают следующие

практические выводы.

1. Длительное пребывание шовного материала в ране

для удержания ее краев бессмысленно, так как через

2 нед она становится достаточно прочной, чтобы сущест-

вовать без этих швов.

2. Меньшей степенью прочности тканей раны по

сравнению с интактной кожей в течение длительного вре-

мени объясняется появление широких атрофических руб-

цов на месте удовлетворительных рубцов, образующихся

в ближайшем послеоперационном периоде. Бороться с

этим явлением путем длительного сохранения в ране шов-

ного материала нецелесообразно.

3. Удержание краев раны в течение длительного вре-

мени (если имеется большое напряжение в ране) без

ухудшения косметического состояния рубца можно только

внутренним швом — косметическим.

Нет единого мнения о необходимости удаления внутри-

кожно наложенной синтетической нити. На основании соб-

ственного опыта мы можем утверждать, что оставление

нити на фоне незначительно выраженной тканевой реак-

ции тем не менее приводит к отторжению материала как

инородного тела, которое выражено тем больше, чем бли-

же к эпидермису наложен шов. Кроме того, применение

цветных нитей приводит к их просвечиванию в случае на-

ложения субкутикулярного шва. В то же время логиче-

ские рассуждения, приведенные выше, не противоречат

оставлению этого материала на довольно значительное

время, в несколько раз превышающее обычный срок остав-

ления наружных узловых швов.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Глава IV

ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

Операции в области носа являются одним из самых

популярных и самых трудных косметических вмешательств.

Как уже указывалось, с ринопластики началась история

пластической хирургии. Восстановительные операции про-

шли огромный путь от «индийского» способа реконструк-

ции носа до современной операции полной пересадки лос-

кутов из различных отделов лица и тела [Рабинович М. С.,

1926; Тарнопольский А. М., 1945; Хитров Ф. М., 1954; Ми-

хельсон Н. М., 1962, Gillies H., 1957]. Как правило, вос-

становительные операции в области носа связаны с про-

ведением наружных разрезов, эти операции многоэтапны и

результаты их часто далеки от высоких эстетических стан-

дартов.

Ринопластика развивалась в двух направлениях — кор-

рекция наружных деформаций и восстановление внутрен-

них структур (перегородка, раковины) для обеспечения

нормального дыхания. Эти направления были независимы

друг от друга и только несколько десятилетий назад стали

взаимосвязанными и неделимыми.

В процессе развития ринопластики правомочными ста-

ли косметические операции по устранению дефектов на-

ружного носа. Помимо грубых дефектов в строении носа,

все чаще стали исправлять небольшие отклонения от нор-

мы. Для выполнения этих операций требуется высокое

хирургическое искусство, поскольку несовершенство опе-

рационной техники не позволяет получить желаемый эф-

фект.

При значительных видимых нарушениях в строении но-

са даже при несовершенной эстетической коррекции после-

операционный результат вполне удовлетворяет пациентов.

Устранение же небольших дефектов в эстетических целях

представляет значительную трудность. Недаром в своем

руководстве по хирургии С. Nelaton и L. Ombredanne

(1904) писали: «Хирург не может претендовать на исправ-

ление небольших деформаций. Если нос имеет небольшой

горб или слегка искривлен, или имеет небольшую седло-

видную деформацию, то это несчастливые деформации, и

не верится, что коррекция таких дефектов сможет быть

осуществлена хирургически». Однако этот прогноз не был

подтвержден практикой. Скорее наоборот, косметическая

ринопластика стала чрезвычайно популярной операцией.

J. F. Diffenbach (1792—1847) выработал новые поло-

жения, которые легли в основу современной косметической

ринопластики. Именно он предложил и описал операции

при утолщении носа, общем увеличении его и искривлен-

ной спинке с использованием наружных срединных или

боковых доступов. Только через 50 лет после J. F. Diffen-

bach произошел следующий скачок в развитии космети-

ческой ринопластики, когда отоларинголог J. О. Roe

(1849—1915) стал впервые применять внутренние (эндо-

назальные) доступы при операциях и удалять горбы по-

средством спиливания избытков костно-хрящевой ткани на

спинке носа. R. W. Weir (1838—1927) первым произвел

боковую остеотомию, часто производил удаление горба

спинки носа. Им также описана популярная операция ча-

стичной резекции основания крыльев носа с целью их су-

жения.

С именем J. Joseph связано создание ряда методик

коррекции различных деформаций носа. Им предложена

операция по исправлению дефектов боковых отделов боль-

ших крыльных хрящей, которая является no-существу ос-

новой всех последующих операций на этих хрящах. Он

создал ряд специальных инструментов (долото, распатор

и др.), предложил повязки из марли и пластыря. Заслуги

J. Joseph в развитии современной ринопластики столь не-

оценимы, что его считают ее «отцом». Богатый опыт был

подытожен J. Joseph в его капитальном труде «Nasenpla-

stik und sontige Gesichts» (1931).

Этому труду предшествовали руководства С. С. Miller

(1907) и F. S. Kolle (1911). Последним были предложены

интересные нововведения в технике ринопластики, напри-

мер способ сужения основания крыльев носа и концевого

отдела, а также уменьшения высоты перегородочного хря-

ща при вздернутом или свисающем кончике носа. С лек-

циями по ринопластике выступал Н. И. Пирогов (1836).

Заметным явлением в литературе стала монография

В. Н. Павлова-Сильванского «Ринопластика» (1912).

После выхода указанных работ отмечается выраженный

прогресс в развитии косметической ринопластики, что вид-

но из огромного числа публикаций, посвященных технике

операций, особенностям отбора пациентов, ведению после-

операционного периода, тактике хирурга при повторных

деформациях носа и др.

ГАРМОНИЧЕСКИЕ

И АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОСА

При планировании операций в области носа всегда

приходится учитывать не только форму и размеры от-

дельных частей, а также носа в целом, но и его положе-

ние по отношению к близлежащим образованиям. Это в

равной степени относится к определению соответствующих

угловых и линейных размеров носа. Основные размеры

носа в миллиметрах приведены в работе Ф. М. Хитрова

(1954).

Расстояние между наружными углами глаз .

85—100

Расстояние между внутренними углами глаз .

30—40

Ширина спинки носа:
у корня .

8—15

в костном отделе .

у кончика .

10—12

Ширина кожной перегородки у кончика носа .

6—10

Высота кожной перегородки от ее основания до кончика носа .

6—17

Ширина дна носовых ходов от основания крыла носа до
основания кожной перегородки .

2—8

Ширина носовой перегородки у ее основания .

7—15

Расстояние между углами рта .

45—60

Расстояние между основаниями крыльев носа .

. .

21-30

Расстояние между основанием кожной перегородки и

подбородком

67—75

Расстояние от корня до основания кожной перегородки носа

47—67

Высота лба от корня носа до края волосистой части головы

50—70

Угол между носовыми костями и лбом бывает различ-

ной величины — от 0° до 90°. В первом случае лоб непо-

средственно переходит в спинку носа и составляет с ней

прямую линию. Нормальным же считается угол между ли-

нией, идущей через переносицу и подбородок, и линией,

проходящей через спинку носа, в 30° [Михельсон Н. М.,

1962]. По канонам древнегреческих мастеров, носолобный,

или профильный, угол должен равняться 19—30°. У зна-

менитой Венеры Милосской он равен 21,5° [Witwicka Z

1972].

По J. Joseph (1931), отделы носа — костная пирамидка,

область верхних боковых хрящей и область кончика но-

са— соотносятся как 2 : 2 : 1 или, иногда, 1 : 1 : 1 . Угол

между колумеллой и верхней губой — носогубной — у мно-

Рис. 8. Профильный (а) и носогубной (б) углы лица.

гих образцов классической скульптуры составляет около

90° (рис. 8). Представление об укороченном носе созда-

ется при носогубном угле в 110—120°. У женщин призна-

ком укороченного носа, который признается «нормой»,

является угол в 102—115°, у мужчин — 95—105° [Lewis J.,

Rethi A., 1948; Silver A., 1952; Fomon S., 1960]. Отметим

очень важный факт: увеличение носогубного угла влечет

за собой укорочение носа, что успешно используют при не-

которых косметических операциях.

По J. Mathey (1977), существуют высокие (нордиче-

ские, или узкие) носы, которые адаптированы для согре-

вания воздуха в холодных климатических условиях; афри-

канские (широкие) — короткие с уплощенными крыльями

и низкой спинкой, приспособленные для вдыхания горяче-

го воздуха и, наконец, восточные носы — средние между

ними.

М. Cottle (1954) вывел удобные для клинической ха-

рактеристики различных носов так называемые носовые

индексы, измеряемые по формуле:

Максимальная ширина пирамидки (по коже)х100

Длина носа

Для европеоидов нормой считается значение этого ин-

декса ниже 61, монголоидов — 61—65, негроидов —

65—80 и выше.

Не менее полезным оказывается и клинический индекс

для кончика носа, определяющий индивидуальность каж-

дого носа. Измеряют ширину крыльев носа на уровне верх-

него края ноздрей (а) и ширину крыльев носа в месте

наибольшего расширения (б) и подставляют полученные

данные в формулу:

а х 100

Для европеоидов нормой считается значение этого ин-

декса 60—75, азиатов — 75—80, негроидов — 80 и выше.

Несмотря на имеющиеся особенности строения носа у

разных людей, представления о красивом носе одинаковы

и, кроме указанных выше отношений, основываются на

ряде признаков [Sheen J., 1978].

1. Корень носа находится на одной линии с кожной

складкой верхних век.

2. Спинка носа прямая со слегка выделяющимся кон-

чиком носа, который является самой высокой точкой на

спинке.

3. Колумелла должна быть ниже края ноздри и парал-

лельна ей.

4. От корня к основанию нос спускается в виде плав-

ной изогнутой линии.

5. Кончик носа четко контурирован и может иметь не-

большое уплощение.

6. Все части носа переходят одна в другую без резких

границ.

7. При поднятом подбородке форма носа приближа-

ется к треугольной.

8. Ноздри при этом положении имеют яйцевидную или

каплевидную форму и вклиниваются своей узкой частью

в вершину треугольника основания.

Кожа в области носа имеет различную толщину: наи-

более тонкая у корня носа и постепенно утолщается по

направлению к кончику. С точки зрения хирургической

анатомии наиболее важным является то, что, во-первых,

кожа плотно сращена с крыльными хрящами и свободно

смещается в костном отделе и, во-вторых, питание кожи

осуществляется через сплетения поверхностных сосудов.

Это необходимо учитывать при отслойке кожи во время

оперативных вмешательств, которую проводят ближе к

хрящам и костям, чем к поверхности. Фиброзно-жировая

прослойка кожи носа очень часто искажает истинную фор-

му и величину крыльных хрящей.

Чувствительная иннервация наружного носа осущест-

вляется V нервом, двигательная — VII нервом. На спинке

и кончике носа чувствительные наружные ветви п. opthal-

micus идут глубоко в костях и только между костями и

верхними боковыми хрящами расположены более поверх-

ностно. К боковым стенкам носа и крыльям подходят

ветви нижнеорбитального нерва. Оба нерва хорошо бло-

кируются введением анестетиков в область основания нозд-

ри, другие окончания — добавлением анестетиков в тре-

угольник между костями, верхними крыльными (треуголь-

ными) хрящами и перегородочным хрящом.

Кровоснабжение боковых стенок наружного носа и

спинки осуществляется ветвями наружной артерии верх-

ней челюсти и глазничной артерии. Их ветви пересекаются

и анастомозируют друг с другом. Небольшие веточки верх-

неорбитальной и глазничной артерий снабжают кровью

корень носа. Внутренний нос получает кровь из системы

a. sphenopalatina и a. palatina descendens.

Характерно, что надкостница не только прилегает к

костям, но и внедряется между ними. В связи с этим при

ее отслойке у гребня спинки возможны разрывы, приво-

дящие в послеоперационном периоде к возникновению гра-

нуляций под кожей, неровности спинки и др.

Особенности строения хрящевого остова носа также

должны быть учтены при проведении операции. Парные

верхние боковые хрящи (треугольные) соединяются внизу

с большими крыльными хрящами перемычкой из плотной

соединительной ткани. При этом большие крыльные хрящи

в наружных отделах черепицеобразно перекрывают верх-

ние боковые хрящи. Благодаря этому хрящи могут сме-

щаться по отношению друг к другу, ноздри при этом рас-

ширяются и сужаются, участвуя в дыхании и мимике.

Примерно такое же соединение имеется между наружны-

ми отделами верхних боковых хрящей и костями. Здесь

черепицеобразное перекрытие хрящами костей иногда до-

стигает 1 см, отмечается плотное сращение между над-

хрящницей и надкостницей. Таким образом создается еди-

ный костно-хрящевой боковой блок.

Верхние боковые хрящи по средней линии спинки но-

са соединяются с хрящом перегородки носа, но связь эта

скорее зрительная, чем истинно гистологическая, что об-

наруживается во время операций, когда их разъединение

осуществляется довольно свободно. Верхний край боль-

ших крыльных хрящей и нижний край верхних боковых

хрящей имеют зубчатое строение, что обеспечивает луч-

шую связь между хрящами и предупреждает свисание

кончика носа. В то же время существует мнение [Шме-

лев А. С., 1973], согласно которому свисание кончика но-

са в естественных условиях обусловлено атрофией соеди-

нительной ткани между хрящами, а в возрастном опуще-

нии кончика носа играет роль также излишняя кожа.

Хрящ перегородки носа в нижнем отделе имеет ско-

шенную форму. Здесь имеется относительно подвижное

соединение с носовой остью верхней челюсти, обусловлен-

ное некоторой расслабленностью хрящевой ткани в этой

области. Это наиболее слабое место в хряще перегородки,

который легко смещается от средней линии при травме,

сопровождающейся вывихом дистального отдела.

Между хрящом перегородки и медиальными ножками

больших крыльных хрящей находится безхрящевая мем-

брана, состоящая из двух слоев плотной фиброзной тка-

ни и прослойки рыхлой ткани между ними. При выражен-

ной гипертрофии перегородочного хряща он раздвигает

медиальные ножки больших крыльных хрящей. Однако в

области концевого отдела носа контур и форма его об-

условлены только крыльными хрящами. Между больши-

ми крыльными хрящами и передним краем хряща пере-

городки образуется перегородочный угол, который при ис-

пользовании некоторых хирургических методик приобрета-

ет особое значение.

Боковые отделы больших крыльных хрящей занимают

более половины крыла носа. Исключительно важными для

хирургической анатомии носа являются особенности строе-

ния крыла, выявленные J. Zelnik и R. Gingrass (1979).

Различие в высоте и ширине боковых отделов больших

крыльных хрящей и отстоянии их нижнего края от края

крыла обусловливают необходимость очень тщательно

проводить внутриносовые разрезы для сохранения пра-

вильной анатомии кончика носа и его опорной системы

(рис. 9). Если при проведении разрезов слизистой обо-

лочки носа (особенно переднем и среднем) не соблюдать

соответствия их границе латеральных ножек крыльного

хряща, то он может быть полностью отсечен, что приво-

дит к грубому нарушению опорного аппарата носа.

Нижняя часть крыла носа имеет трехслойное строение:

кожа, слизистая оболочка и плотная фиброзная ткань ме-

жду ними. Характерно, что коллагеновые волокна этой

ткани ориентированы по длиннику хряща и ноздри. Имен-

но такой ход волокон обеспечивает сохранение формы

крыла. Для сохранения опоры крыла необходимо оста-

вить полоску крыльного хряща, что является очень важ-

ным моментом операции.

Боковые отделы больших крыльных хрящей, а также

их арки формируют контур кончика носа. В боковой пло-

скости переход крыльев в кончик осуществляется под не-

которым углом. При выполнении некоторых операций мо-

жет возникнуть ситуация, когда этот угол увеличивается

при смещении боковых ножек больших крыльных хрящей

кверху с выбуханием колумеллы. Для сохранения преж-

него угла теоретически требуется одновременное переме-

щение и верхнего отдела колумеллы. В то же время не-

выраженность угла может быть подчеркнута смещением

боковых ножек без коррекции кожной части перегородки.

Важным анатомическим образованием наружного носа

является также кожная перегородка носа (колумелла),

которая образована двумя медиальными ножками боль-

ших крыльных хрящей. У многих народов западноевро-

пейских стран колумелла развита, она провисает книзу от

линии ноздрей, составляя с ними некоторый треугольник.

У славянских народов это явление выражено слабее. Угол

между колумеллой и крылом заполнен мягкими тканями

и носит название «мягкий треугольник». Эта область очень

важна в архитектуре концевого отдела носа. При хирурги-

ческих разрезах она не должна вовлекаться в процесс

рубцевания, так как деформации «мягкого треугольника»

практически не поддаются коррекции [Rees Т., 1973]. Фор-

ма хрящевых образований, их размеры и степень отстоя-

ния друг от друга существенно влияют на форму колу-

меллы. По данным J. Sheen (1978), колумелла должна

быть достаточной длины, чтобы обеспечить выстояние кон-

чика носа над линией спинки. Она должна образовывать

тупой угол с губой и «быть на 2—3 мм ниже прямой ли-

нии, проведенной через край крыльев носа». Медиальные

ножки являются очень важным компонентом удержания

Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.) - часть 4