Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.)

гут). Прочность льняной нити при автоклавировании

уменьшается на 6—18%, а шелка — увеличивается на

3—18%, конский волос тоже становится прочнее [Асе М. С.,

1930]. Свойства синтетических нитей при автоклавирова-

нии практически не меняются.

Кипячение повышает прочность льняной и хлопчато-

бумажной нитей, но уменьшает прочность шелка и лавса-

на. На другие синтетические нити кипячение не оказывает

существенного воздействия [Чухриенко Д. П., 1962].

Из сравнения данных о прочности различных шовных

материалов следует, что наиболее прочными являются не-

рассасывающиеся синтетические материалы. Тонкие син-

тетические нити более прочные, чем очень толстые шелко-

вые и кетгутовые. Рассасывающийся синтетический мате-

риал дексон приравнивается по прочности к нейлону

[Bergman F., 1971; Herrman J., 1973; Howes E., 1973,

и др.].

Нити из полимеров имеют различную прочность в

зависимости от вариантов полимеризации, способов из-

готовления волокна, изменений кристаллизации, молеку-

лярной массы и др. Все шовные 'материалы в крученом и

плетеном виде более прочные, чем в обычном виде.

Из существующих шовных материалов наиболее быст-

ро существенным изменениям в ткани подвергается кет-

гут, который растворяется в течение нескольких дней. Ма-

териал полностью адсорбируется через 1—3 нед [Jen-

kins Н., 1942]. Хромированный кетгут может сохраняться

в ткани 3—6 мес (Detterling R., 1952). Обычный кетгут

теряет свою прочность в течение 5—6 дней, хромирован-

ный (в зависимости от производства) — 10—30 дней [Bel-

las J., 1940; Lawrie F., 1959]. Даже через 2 нед края ра-

ны, зашитые кетгутом, могут быть легко разведены, и

наибольшее количество разрывов швов происходит имен-

но при использовании кетгута [Preston D., 1940; Loca-

lio S., 1943]. Остатки йодированного кетгута в тканях

можно найти через 70 дней, пероксидного кетгута (обрабо-

танного перекисью водорода) — через 30 дней [Madsen E.,

1958].

Т. Бильрот писал в 70-х годах прошлого века: «...я на-

шел кетгут не особенно целесообразным для швов. Часть

кетгута, остающаяся в ране, иногда всасывается раньше

третьего дня, и тогда края раны, если они не успели за

это время срастись, снова расступаются». Из-за сравни-

тельной быстроты уменьшения прочности кетгута в пер-

вую неделю ограничивают его применение для швов, тре-

бующих большой нагрузки [Палеолог К. Н., 1940; Негг-

man J., 1976].

Прочность шелка и хлопчатобумажной нити через ме-

сяц пребывания в тканях уменьшается на 30—40% соот-

ветственно; прочность льняной нити через 6 мес уменьша-

ется на 70%, нейлона — только на 16%, полиэтилена —

на 21,%, тефлона —на 9%, орлона —на 13% [Douglas D.,

1949; Catchpole В., I960]. Нити из полигликолевой кис-

лоты (дексон) сохраняются в тканях 2

1/2

—3 мес, и в те-

чение первых 3 нед прочность их почти не изменяется.

Вайкрил сохраняет через 2 нед около 55% своей проч-

ности, а полностью рассасывается через 60—90 дней. Та-

ким образом, из приведенных выше данных следует, что

синтетические нити подвергаются меньшему влиянию со

стороны организма, на более долгое время сохраняя свои

высокие физические свойства (прочность).

Неодинаково отношение шовных нитей различного про-

исхождения к инфекции в ране. Отмечено быстрое рас-

сасывание кетгута в инфицированных ранах. При этом

можно рассматривать две стороны инфицированности: за-

грязнение самого материала и влияние инфицированной

раны на быстроту рассасывания материала. Инфициро-

ванность ран, зашитых кетгутом, достигает 20% [Loca-

lio S., 1943]. По данным М. И. Ксендзовского (1970), ин-

фицированный кетгут после обработки по Гейнац-Клаудиу-

су дает рост аэробных микробов в 21,2% и анаэробов в

14,35% случаев. Даже при стерилизации сухим паром

при 160° в течение 1 ч был отмечен рост анаэробов в

20 посевах из 27. Споровую анаэробную инфекцию могут

содержать льняная нить и конский волос, вследствие это-

го стерилизация подобных материалов усложняется

[Асе М. С., 1930; Токмаков А. С., 1935; Ларина Г. А.,

1950; Маркелова Т. К., 1963].

Шелковая нить, в которой имеются воздушные поло-

сти между волокнами, является местом скопления ми-

кроорганизмов [Дмитриевский Н. Д., 1931]. При наличии

инфекции раны, зашитые шелком, заживают медленнее,

вокруг швов образуются синусы [Гуляева Н. М., 1956;

Федуненко В. Г., 1968; Mahoney L., 1943]. В трети посе-

вов с шелковых швов был выявлен рост микроорганиз-

мов— стафилококков, сарцин, грамположительных пало-

чек, протея, кишечной палочки. К 6—7-му дню шелк ин-

фицируется в 72—77% случаев [Михайленко И. Е., 1954].

Кроме того, шелковая нить подвергается гниению

[Окунь Н. С., 1949]. Процент так называемых шовных

осложнений при использовании указанных выше материа-

лов бывает довольно высоким.

В противоположность этому синтетические нити лучше

сопротивляются инфекции, не гниют и легче стерилизу-

ются [Коган С. М., 1954; Микаэлян А. Л., 1958; Гор-

бань И. М., 1966; Мелехов П. А., 1971; Alexander J., 1967].

Низкое инфицирование в ранах, зашитых стальной прово-

локой, может быть объяснено антибактериальным дейст-

вием выделяемых при распаде материала ионов металла

[Edlich R., 1973].

На введение шовного материала ткани реагируют раз-

лично в зависимости от многих факторов, указанных вы-

ше. Кетгут, например, растворяется, так как значительная

часть его состоит из коллагена, который легко превраща-

ется в желатин и адсорбируется. При всасывании белков

из кетгутовой нити высвобождаются металлы и галогены,

которые усиливают раздражение в ране. Это же отно-

сится к хрому и йоду (в хромированной или йодирован-

ной нитях), которые могут вызвать в организме разви-

тие аллергической реакции.

В течение почти 2 нед в тканях отмечаются отек, мел-

кие абсцессы и участки геморрагии. Вокруг швов видна

выраженная инфильтрация полиморфноядерных лейкоци-

тов. Около 2 нед длится фрагментация материала.

С 4—5-го дня отмечается появление фибробластов и но-

вого незрелого коллагена, количество которых достигает

максимума к 8—9-му дню. Воспалительный диффузный

процесс затихает постепенно к 21-му дню, а при исполь-

зовании хромированного кетгута длится до 2 мес [Гапа-

нович И. Я-, 1969; Localio S., 1943]. Образуются синусы

и распространяется инфекция вдоль шва [Large О.,

1943].

Зона реакции на кетгут обширна, что некоторые авто-

ры объясняют наличием повышенной чувствительности ор-

ганизма к этому животному белку [Вовченко Г. В., 1954;

Кремлев Н. И., 1972; Gratia A., 1934; Babcock W., 1935,

и др.]. Местная и выраженная общая реакции могут на-

блюдаться не только в эксперименте, но и в клинике

[Харин Л. В., 1972].

Клинически экссудативная реакция тканей на кетгут

выражается в определенных осложнениях: развитии гема-

том, сером, инфильтрации краев раны, гранулем и ин-

фицировании. Часто происходят разрывы швов.

Льняная и хлопчатобумажная нити длительно поддер-

живают хроническое воспаление в тканях с широкой зо-

ной тканевой реакции. Фаза экссудации короткая, и уже

на 4-й день появляется большое количество фибробластов

и зрелого коллагена. Даже через 1—2 мес при микроско-

пическом исследовании обнаруживают гигантские клетки

инородных тел.

Тканевая реакция на шелк примерно такая же, как на

лен и хлопчатобумажную нить. К концу первого месяца

материал еще замурован в плотной рубцовой ткани. При

наложении шелковых швов длительно отмечаются красно-

та, отечность и инфильтрация, пролежни вокруг швов, из

шовных каналов выходит серозно-кровянистое, реже се-

розное отделяемое [Амиров Ф. Ф., 1957; Федуненко В. Г.,

1968; Позняк Л. Ф., и др.]. Вокруг шелковой нити быстро

развивается массивный клеточный инфильтрат. При этом

клетки не только образуют вал, но и проникают в толщу

нитей между отдельными волокнами, усеивая их так гу-

сто, что различить лигатуру среди инфильтрата можно

только при особом освещении. Даже через 1—1'/2 года

вокруг нити обнаруживают полинуклеары и гигантские

клетки инородных тел, проникающие внутрь лигатуры и

охватывающие протоплазмой отдельные тонкие ее воло-

конца. Эти клетки наблюдаются в тех случаях, когда ли-

гатура расслаблена и в промежутки между нитями про-

никают блуждающие элементы, отодвигая их далеко друг

от друга. Создается впечатление разволокнения и разру-

шения лигатуры. Капсулы вокруг швов нет [Богомоло-

ва О. Р., 1956; Гарин Н. Д., 1958; Бобровская Л. Г., 1960;

Чухриенко Д. П., 1962; Madsen E., 1958, и др.].

Почти все исследователи отмечают минимальную реак-

цию на металлическую проволоку с отсутствием отеков,

гиперемии и инфильтрации [Асе М. С., 1930; Bebcock W.,

1932; Preston D., 1940; Nelson С., 1951; Postlethwait P.,

1959]. Конский волос вызывает небольшую тканевую ре-

акцию. Этим объясняется его широкое применение в че-

люстно-лицевой хирургии [Амброзовский Н. Ф., 1933; Па-

рина Г. А., 1960; Burke J., 1940].

В результате тканевой реакции на нейлон шовный ма-

териал микроскопически не фрагментируется. В случаях

применения крученой нити или плетеных волокон между

ними определяется внедрение моноцитов, лимфоцитов

[Aries L., 1941; Melick D., 1942]. Проникновение клеточ-

ных инфильтратов между волокнами приводит к тому, что

волокнистый пучок раздвигается и площадь, занимаемая

нитью, становится больше исходной [Гарин Н. Д., 1958].

В целом же тканевая реакция на нейлон незначительная

[Харченко Д. Ф., 1949; Joly H., 1950; Oppenheimer В.,

1952].

Некоторыми исследователями, признающими сходство

строения капрона и волокон животного происхождения,

показано, что материал рассасывается в тканях [Га-

рин Н. Д., 1958; Цатурян В. Г., 1970]. В первые же дни

тканевая реакция на многоволокнистый капрон напоми-

нает аналогичные изменения вокруг шелковой нити.

В поздние сроки капрон отграничивается и между волок-

нами остается воспалительный инфильтрат; окружающая

ткань подвергается выраженному склерозу. Реакция на

моноволокнистый капрон выражена меньше. Процесс скле-

роза начинается уже с 3-го дня, когда в окружающей

ткани появляются фибробласты. Впоследствии развитие

соединительной ткани происходит только вокруг нити.

К 14-му дню образуется соединительнотканная капсула

[Богомолова О. Р., 1956; Позняк Л. Ф., 1965; Федунен-

ко В. Г., 1968; Критян-Мирзоян Е. Г., 1969; Кремлев Н. И.,

1972].

Слабая тканевая реакция с образованием капсулы от-

мечается при использовании дакрона, орлона, лавсана, по-

липропилена [Гуляева Н. М., 1956; Гарин Н. Д., 1958; Поз-

няк Л. Ф., 1965; Dettinger G., 1957; Harrison J., 1957;

Schumacker Н., 1961; Macht S., Klizek Т., 1978]. Несмотря

на относительно слабую тканевую реакцию на синтетиче-

ские материалы, плетеные и крученые нити разволокня-

ются и прорастают грануляциями, что служит основой

для развития свищей.

Следует остановиться еще на некоторых общих особен-

ностях тканевой реакции. Она зависит от количества по-

мещенного в ткани материала, поэтому при использова-

нии одного и того же материала реакция более выражена

на нити большего диаметра. Было показано [Le Veen H.,

1949], что чем меньше материала находится в ткани, тем

тоньше фиброзная капсула.

У разных людей и в различных тканях развиваются

неодинаковые тканевые реакции. Другими словами, каж-

дая ткань имеет свой «почерк» заживления. Наиболее

выражена реакция в коже и подкожной жировой клетчат-

ке. Ткани бурно реагируют на вещества, входящие в по-

крытие нитей, необходимые в процессе производства [Wit-

ter J., 1948; Blunt J., 1958; Sewell I., 1966].

Начальная тканевая реакция не может служить доста-

точным критерием для выбора шовного материала, так

как сам по себе прокол ткани иглой без нити вызывает

Рис. 3. Прохождение через кожу атравматической (а) и обычной

иглы с нитью (б).

асептическое воспаление с экссудацией, которая продол-

жается до 5 дней, и пролиферацию с рубцеванием про-

должительностью до 20 дней [Madsen E., 1958]. Этим

объясняется требование производить косметические опе-

рации только шовным материалом с атравматическими

иглами. Наложение швов после прокола тканей иглой уве-

личивает травму, рубцевание вокруг прокола и длитель-

ность этого процесса. Применение синтетических моново-

локнистых материалов целесообразнее вследствие быстро-

го образования фиброзной капсулы и слабых явлений ост-

рого и хронического воспаления (рис. 3).

Поверхность шовных материалов, их упругость и плот-

ность иногда определяют условия работы с ними, их

«удобность» для хирурга. Так, например, влажная кетгуто-

вая нить скользит в руках, в результате чего затрудняет-'

ся завязывание узла. Кетгут легко разрушается при за-

вязывании с помощью инструментов и разволокняется в

ушке обычной иглы. Кетгутовая нить имеет шероховатую

поверхность, что вызывает травмирование ткани.

Коллагеновую нить в отличие от кетгута штампуют,

поэтому ее целесообразнее использовать для наложения

швов. Более гладкую поверхность имеет и хромированный

кетгут. Однако из-за большой твердости материала узлы

из него, находящиеся вблизи линии шва, могут выталки-

ваться тканями наружу. Не очень удобна для работы и

шероховатая льняная нить, которая закручивается и запу-

тывается, особенно в увлажненном виде. Такую нить труд-

но вдевать в ушко иглы [Окунь Н. С., 1949].

Шелковая нить мягкая, но не обладает упругостью,

легко завязывается в узел, не слипается (особенно в кру-

ченом или плетеном виде). Очень тонкие крученые нити

разволокняются в ушке обычной иглы и при прохождении

кожного покрова. Отмечено выталкивание тканями шел-

ковых узлов наружу [Madsen E., 1958].

Металлическая проволока имеет идеально гладкую по-

верхность, но завязывание и удаление узлов, а также на-

ложение непрерывного шва требует особой ловкости и

кропотливости. Для использования проволоки необходи-

мы подушечки-прокладки, чтобы уберечь края раны от

прорезывания, и изоляция узлов от ткани, чтобы избежать

ее травмирования.

Вследствие упругости конского волоса петли его при-

нимают кольцевидную форму и легко отторгаются на сли-

зистой оболочке, прорезывая края; острые и твердые кон-

цы на петле раздражают ткани (нельзя шить в области

век, на сгибательных поверхностях!). Конский волос вде-

вают в ушко обычной иглы швейным способом, что для

операционной сестры довольно затруднительно. В узком

ушке тонких игл волос легко ломается, а из широкого вы-

скальзывает. Иногда в ранах с выраженным натяжением

волос накладывают вперемежку с другими материалами

(например, шелком), так как применение только волоса

из-за его хрупкости не позволяет свести края раны. Ко-

роткие концы узлов часто попадают в просвет раны или

легко теряются в поверхностной корочке. Волосяная нить

плохо завязывается в узел и часто обрывается при затя-

гивании второго узла даже при использовании аподак-

тильной техники.

Моноволокнистые нейлоновые нити менее гибкие, чем

многоволокнистые. В обычной игле они образуют петлю

двойной толщины. Узлы из нейлона распускаются, осо-

бенно в ранах с натяжением [Mukherjee S., 1951; Mad-

sen Е., 1958]. Материал обладает достаточной эластич-

ностью и пружинит при сведении краев раны с натяже-

нием.

Почти такими же свойствами обладает и моноволок-

нистый капрон, который не рекомендуют накладывать в

виде узловых швов на подкожную жировую клетчатку,

так как концы их могут прокалывать вышележащие слои

кожи или способствовать образованию пролежней [Кара-

ванов А. А., 1967; Кремлев Н. И., 1972]. Плетеный кап-

рон более жесткий, очень эластичный и скользит, как ней-

лон. Малоэластичен лавсан, который почти не скользит в

двойном узле.

Все крученые и плетеные нити независимо от их при-

роды имеют шероховатую поверхность, что приводит к

травмированию тканей. Для уменьшения трения предло-

жено смазывать такие нити минеральным маслом, изото-

ническим раствором хлорида натрия с антибиотиками, про-

питывать парафином [Бакулев А. Н., 1958; Покров-

ский А. В., 1968; Этерия Г. П., 1971]. Как видно из при-

веденных выше данных, синтетические нити имеют явные

преимущества по сравнению с другими шовными мате-

риалами.

ВЛИЯНИЕ ТИПА ХИРУРГИЧЕСКОГО КОЖНОГО ШВА

НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ

При выборе шовного материала перед хирургом возни-

кает еще ряд вопросов, например, каким способом нало-

жить этот материал (выбор типа хирургического шва), с

какой силой стягивать края раны, в какие сроки следует

удалять съемные швы и т. п. Долгое время на подобные

вопросы не существовало четких ответов, а рекомендации

квалифицированных хирургов были основаны скорее на

эмпирическом опыте, чем на данных объективных иссле-

дований. Вот один из примеров: «...как плотно вязать швы,

является вопросом опыта и заключается в том, чтобы

достаточно тесно свести края раны и избежать тканевого

некроза» [Gillies Н., 1957].

Рассмотрим некоторые вопросы влияния хирургических

швов на биологические процессы и механические свойст-

ва ран. В настоящее время предложено большое количест-

во хирургических швов, которые применяют без учета

взаимоотношений их с окружающей тканью. Подобные

связи были впервые рассмотрены в монографии Ф. Фейги-

на «Хирургические швы» (1883), а затем — в книге

А. Н. Голикова «Теория и практика хирургического шва»

(1953).

В соответствии с данными этих авторов и некоторыми

нашими представлениями все швы по способу их наложе-

ния и отношению к раневому просвету можно разделить

на: 1) циркулярные (замкнутые) вертикальные и гори-

зонтальные швы, охватывающие ткани кольцом, плоскость

которого расположена вертикально или горизонтально

(узловой, в виде цифры восемь, матрацный и др.); 2) ли-

нейные (незамкнутые) швы, действующие по кривой линии

на края раны, не зажимая их в кольцо (обвивной, П-об-

разный непрерывный, на валиках и др.).

Взаимоотношения тканей с замкнутым швом (рис. 4).

Как видно на рисунке, края раны находятся под влиянием

сил F

и F

, противодействующих друг другу. Сила F

обусловлена натяжением шовной нити и действует на края

и стенки раны. Ткань, окруженная швом, сжимается. Сила

зависит от степени упругости ткани; эта сила стре-

мится удержать края раны в положении определенного

зияния, т. е. разъединить соединенные швом ткани. К цент-

ру от шва ткани сжимаются и тем больше, чем сильнее

затягивается шов. Ткани, окружающие шов (на периферии

шва), растягиваются. Степень этого растяжения зависит

от ряда условий и прежде всего от величины зияния раны,

подвижности ее краев, упругости тканей, их смещения,

положения раны по отношению к действующим силам на-

тяжения. Таким образом, силы соединения и разъедине-

ния в ранах оказывают друг другу равное противодейст-

вие. Равенство этих сил сохраняется до тех пор, пока не

будет превышен предел упругости тканей или шовного

материала. В этих случаях нить разрывается, не выдер-

жав чрезмерного натяжения, или в ткани, которая сжата

сверх предела нормальной физиологической упругости,

развивается паранекроз и некроз, следствием чего явля-

ются образование пролежня и прорезывание шва.

Рентгенологическое исследование узловатого шва [Го-

ликов А. Н., 1953] показало, что чем больше циркуляр-

ный шов похож на геометрически правильный круг, тем

равномернее давление, испытываемое тканью внутри шва.

Однако часто эти швы принимают форму неправильного

овала или полукруга, в которых всегда можно выделить

диаметрально противоположные точки окружности, нахо-

дящиеся на большом расстоянии друг от друга и от цент-

ра раны. Совершенно очевидно, что в разных точках цир-

кулярного шва давление на ткани будет различным.

В наиболее удаленных, диаметрально противоположных

точках приложения силы натяжения ткань будет испыты-

вать максимальное давление, в наименее удаленных точ-

ках— минимальное. Наблюдения показали, что некроз

кожи и прорезывание нити всегда отмечаются в точках

приложения шва к ткани, которые отстоят друг от друга

на наибольшем расстоянии и в которых ткань, следова-

тельно, подвергается максимальному сжатию. Выходом из

создавшегося положения является применение валиков и

резиновых трубок. Такие швы оказывают более равно-

мерное давление-сжатие, уменьшается давление на кожу

и подлежащую ткань. С этой же целью было предложено

завязывать швы над пластинками рентгеновской пленки

[Никитин В. А., 1956]. Другие виды узловых циркуляр-

ных швов не имеют преимуществ в этом отношении пе-

ред простым узловым.

В циркулярный шов могут попасть артериальные, ве-

нозные и лимфатические сосуды. Инъецирование сосудов

контрастной массой [Голиков А. Н., 1953, Myers M., 1970]

показало, что ткани внутри шва могут быть целиком ли-

шены притока артериальной крови, сосуды доходят до зо-

ны шва, а затем их естественный ход как бы обрывает-

ся. Smahel J. (1962) продемонстрировал, что уже в пер-

вые часы после использования узлового шва наступает

тромбоз пересеченных сосудов. Кровообращение в обла-

сти швов затрудняется и даже прекращается вследствие

анемизирующего влияния шва, который сжимает или да-

же полностью ущемляет сосудистые стволы. В области

шва в результате недостаточного питания наступает не-

кроз с последующим отторжением участка кожи [Михай-

ленко И. Е., 1954; Mahoney L., 1943; Borgstrom S., 1956],

В зоне туго стянутого шва возникает гипотермия тканей

вследствие нарушения кровотока, который медленно вос-

станавливается к 10-му дню.

Математически [Price R., 1948] доказано, что чем боль-

ше диаметр области, заключенной в петле шва, тем боль-

шее давление испытывает сам шов. Из этого следует вы-

вод о том, что большие шовные петли более склонны к

разрыву, чем небольшие. Существующее вдоль всей раны

натяжение зависит (в прямой пропорции) от длины раны.

Соответственно этому для сведения краев длинной раны

требуется большее количество швов. При этом каждый

шов должен снять определенную часть натяжения. Общее

напряжение в ране равномерно распределяется между

швами. Чем меньше швов наложено, тем большее давле-

ние испытывает на себе каждый шов. Соскальзывание или

разрыв одной петли приводит к тому, что общее напря-

жение распределяется на меньшее количество швов. Чем

больше швов рвется, тем большее давление передается

оставшимся швам. Так возникает эффект цепочки рвущих-

ся швов, хорошо известный хирургам.

Указанные выше взаимоотношения и изменения харак-

терны для всех видов швов циркулярной формы, распо-

ложенных как в горизонтальном, так и вертикальном на-

правлении.

Взаимоотношения тканей с незамкнутым швом (рис. 5).

В линейном шве также действуют две силы — разъедине-

ния и соединения. Сила соединения действует по направ-

лению к центру раны, разъединения — к периферии. Ткань

в этом шве закреплена не на всем протяжении, не со всех

сторон, а только снизу раны, со стороны краев и под

пуговицами. Кожа, примыкающая непосредственно к кра-

ям раны, остается вне непосредственного действия давле-

ния шва. В этом основное отличие линейных швов.

Правильное соединение краев раны возможно при на-

ложении линейного шва с субкутикулярным расположе-

нием нити, так как только при этом можно создать до-

статочную силу сдавления у мест закрепления нити, а не

в глубине ткани. При глубоком расположении нити края

раны не удается хорошо соединить, они будут все более

выворачиваться, что сопровождается зиянием раны, пре-

пятствующим заживлению.

Линейный шов может быть применен в комбинации с

циркулярными швами, уменьшающими напряжение в ра-

не (шов Рауэра, Гуляевой). Для зашивания кожно-мы-

шечных ран линейный шов неприменим, так как препят-

ствует правильной адаптации краев раны при проведении

нити под дном раны.

Незамкнутость петель непрерывного наружного шва

делает его похожим на линейный шов, с той лишь раз-

ницей, что каждая полупетля идет под углом к данной

оси раны. Возможное зияние краев раны сдерживается

при этом наложением наружных полупетель, а зияние

дна — внутренних.

Отдельно следует остановиться на одном из видов ли-

нейных швов — косметическом. По J. Smahel (1962), под-

кожный непрерывный шов не оказывает анемизирующего

влияния, и кровообращение сохраняется даже в сосудах,

находящихся вблизи шва. При наложении такого шва не-

возможно развитие некроза кожи. Рубцовые каналы на-

ходятся глубоко под поверхностью кожи и, таким обра-

зом, не влияют на косметическое состояние послеопераци-

онного рубца. Другими словами, все явления заживления

происходят в глубине кожи, а на поверхности остается

лишь след разреза.

Внутрикожный шов обладает незначительным «конце-

вым эффектом», который заключается в образовании эпи-

телиальных муфт или врастании эпидермиса в канал шва.

Разрушение этих муфт при снятии обычных швов вызыва-

ет болезненность [Freeman В., 1970].

Косметический внутрикожный шов был предложен в

1913 г. W. Halsted, который назвал его «гофрированным».

В последующем идея внутреннего сближения краев раны

привлекла внимание различных авторов. И. Л. Иоффе

(1948) и В. А. Щербенков (1969) предложили внутрикож-

ные узловые кетгутовые швы, которые представляли со-

бой горизонтальные циркулярные швы. Модификациями

внутреннего шва были швы Портнягина и Спектора. Цен-

ными являются предложения О. Б. Тлатова (1955), Ф. Бу-

риана (1964), L. Edwards (1969) накладывать послойный

непрерывный шов, который в последующем снимают. При

этом на апоневроз и мышцы накладывают непрерывный

обвивной шов с выколом иглы наружу около углов раны.

Следующий шов накладывают у основания кожи с анало-

гичным выколом иглы. Концы каждого ряда около углов

раны связывают над марлевыми тампонами (рис. 6).

Косметический шов имеет много преимуществ по

сравнению с другими видами швов: пациент не испыты-

вает боли, так как в ране не зажимаются нервные окон-

чания, нет необходимости удалять швы, сам шов асеп-

тичный, а послеоперационный рубец мало заметен. Особен-

но целесообразно использование для косметического шва

синтетических моноволокнистых нитей, которые при необ-

ходимости легко могут быть удалены из раны.

Продемонстрировав биологические преимущества ли-

нейных швов над циркулярными, мы должны ответить на

вопрос, имеют ли они преимущества и в механическом от-

ношении, что очень важно для правильного заживления

раны. Исследования механических свойств хирургических

швов немногочисленны. В эксперименте, например, было

показано, что непрерывный наружный шов в 10 раз проч-

нее узлового [Douglas D., 1949]. В Московском НИИ кос-

метологии нами были проведены исследования по опреде-

лению механических свойств некоторых хирургических

швов. Для эксперимента была взята кожа боковых отде-

лов шеи, удаляемая во время косметических операций.

Кусочек кожи размером 2X3 см очищали от подкожной

жировой клетчатки вплоть до дермы и рассекали по длине

на две равные части (линия «раны»). На рассеченные

края накладывали узловой, наружный непрерывный или

внутренний непрерывный (косметический) шов. Кожу со

швом закрепляли в зажимах разрывного устройства, к

плечу которого прикладывали постепенно увеличивающую-

ся нагрузку до полного разрыва линии шва. Особое вни-

мание было обращено на то, чтобы начало и окончание

шва крепились на одной из половин «раны», чтобы в поле

действия разрывной силы попадал шов только одного ти-

па, а не комбинация швов по ходу «раны» и на ее кон-

цах. Нами было проведено 130 исследований с нестериль-

ной крученой шелковой нитью № 3—0 (тонкий материал

был избран специально, чтобы по возможности исклю-

чить участие в разрыве самой кожи). Средняя разрывная

нагрузка для узлового шва равнялась 1540,4 г, для наруж-

ного непрерывного — 2017,9 г, для внутрикожного —

1612,5 г.

Мы обратили внимание на то, что в ткани тот или

иной шов имеет вид какой-либо геометрической фигуры.

Так, узловой шов в пространстве образует круг или эл-

липс, внутрикожный — синусоиду или правильную лома-

ную линию, наружный непрерывный — спираль. Поскольку

разрыву подвергалась шовная нить и соблюдались одина-

Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.) - часть 3