Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.)

П Р Е Д И С Л О В И Е

В намеченных XXVI съездом КПСС мероприятиях и

директивах по улучшению советского здравоохранения

вместе с расширением и совершенствованием материаль-

но-технической базы, внедрением в медицинскую практику

достижений современной науки и усилением профилакти-

ки заболеваний особое значение придается совершенство-

ванию и повышению эффективности специализированной

медицинской помощи. Из различных видов такой помощи

все большее распространение в нашей стране получает

пластическая хирургия лица и тела как область медици-

ны, обеспечивающая физическую, функциональную и эсте-

тическую реабилитацию людей с врожденными и приобре-

тенными дефектами и недостатками внешности.

Косметическая хирургия, являющаяся основным раз-

делом пластической хирургии, в настоящее время обще-

признана и широко применяется в каждой развитой стра-

не. Однако ознакомление с общими и частными пробле-

мами в этой области знаний затруднено тем, что вопросы

косметической хирургии в нашей литературе освещаются

отрывочно и подчас бессистемно в руководствах по че-

люстно-лицевой хирургии, офтальмологии, оториноларин-

гологии, общей хирургии и т. д. Отдельные сведения мож-

но найти в журнальных статьях, сборниках работ, но все

это не позволяет получить достаточно полное и четкое

представление по ряду вопросов косметической хирургии.

В то же время в связи с неуклонным развитием оте-

чественной косметической хирургии и расширением этой

службы требуются специальные пособия по общим и част-

ным вопросам. Такие работы немногочисленны: Э. Эйтнер

«Косметические операции» (1936), «Косметические опера-

ции лица» под ред. Н. М. Михельсона (1965), И. И. Коль-

гуненко «Лечение и профилактика старческих изменений

лица и шеи» (1967) и др., а материал, изложенный в

них, нуждается в определенном пересмотре в свете совре-

менных требований.

Все вопросы, относящиеся к косметической хирургии

лица, невозможно осветить полностью в одной книге. Опе-

ративное лечение косметических недостатков лица пред-

ставляет собой комбинацию методов восстановительной

хирургии и вмешательств на покровных тканях лица по

эстетическим показаниям более консервативного характе-

ра. При этом к восстановительным операциям относятся

вмешательства с применением ауто- или аллопластического

опорного материала, кожных или комбинированных лоску-

тов (местная пластика, лоскуты на питающих ножках,

свободная кожная пластика и др.). Все эти вопросы яв-

ляются самостоятельными обширными разделами пласти-

ческой хирургии, достаточно обстоятельно изложенными в

специальных руководствах отечественных и зарубежных

авторов.

Данная книга посвящена хирургическому лечению по

эстетическим показаниям главным образом врожденных

деформаций носа, ушных раковин, губ и проявлений ста-

рения мягких тканей лица и шеи, не требующих восстано-

вительных операций.

С этой же целью в работу включен общий раздел, в

котором изложены сведения о пропорциях лица и некото-

рые аспекты отбора пациентов для операций, а также кри-

терии оценки их психического состояния. Эти сведения не-

обходимы для правильного планирования и подготовки

косметических вмешательств. В этом же разделе обсуж-

даются вопросы образования послеоперационных рубцов:

особенности заживления ран, свойства шовных материа-

лов, их изменения в тканях и др., в связи с тем что эти

вопросы недостаточно освещаются в литературе.

В основу книги положен опыт, накопленный в течение

19-летней работы автора в Московском научно-исследова-

тельском институте косметологии Министерства здравоох-

ранения РСФСР (директор — канд. мед. наук А. Ф. Аха-

бадзе), сотрудникам которого он выражает свою искреннюю

и глубокую благодарность за неоценимую помощь при

подготовке данной книги.

Размышляя о множестве деталей косметических вме-

шательств, автор хотел бы, чтобы читатель усвоил их глу-

бокое значение, определенное великим Микельанджело:

«Мелочи дают совершенство, но совершенство — не ме-

лочь».

Автор надеется, что его труд пробудит интерес к этому

разделу косметической хирургии, и будет благодарен за

все критические замечания и пожелания.

А в т о р

ВВЕДЕНИЕ

К косметическим операциям относят хирургические

вмешательства, которые проводят с целью устранения

Внешних дефектов, способствующие получению послеопе-

рационного рубца, удовлетворяющего в эстетическом от-

ношении пациентов.

Древнегреческое слово «Kosmezis» в переводе озна-

чает «украшение». Долгий и сложный путь прошло чело-

вечество, прежде чем под этим понятием стали подра-

зумевать не исходную ритуально-религиозную раскраску

кожи первобытных людей, а мероприятия, выполняемые

для достижения хорошего физического состояния и внеш-

него облика человека, так как по словам Авиценны «не-

красивая внешность является проявлением болезни». Толь-

ко со временем косметике стали придавать общественное

и социальное значение. Само понятие «украшение» стали

ассоциировать с понятием «красота».

Развитие культуры, литературы, музыки внесло много

Нового в понимание красоты личности. С древних времен

люди стали заботиться о телесной красоте. Культ здо-

ровья и красоты человеческого тела особенного расцвета

достиг у древних греков. Этому в значительной степени

способствовали произведения скульпторов и художников.

Косметическая хирургия является разделом общей

пластической хирургии, из которой она взяла на воору-

жение основные методы — закрытие дефектов соединени-

ем тканей, местную пластику, пересадку лоскутов на пи-

тающих ножках и свободную трансплантацию кожных или

комбинированных лоскутов. Основоположниками косме-

тической хирургии являются хирурги-пластики G. Talli-

acozzi (1597), С. F. Grafe (1818), J. Diefenbach (1875),

G. Dupuytren (1832) и др. Большой вклад в развитие оте-

чественной и мировой косметической хирургии внесли рус-

ские ученые Ю. К. Шимановский, Н. И. Пирогов, В. П. Фи-

латов, П. И. Дьяконов, Н. Н. Блохин, Н. А. Богораз и др.

До 20-х годов нашего столетия пластические операции

производили только инвалидам первой мировой войны.

Увеличение частоты врожденных уродств, огромное коли-

чество уличных и производственных травм, последствия

ожогов и некоторых онкологических вмешательств наряду

с требованиями эстетического характера привлекли к пла-

стической хирургии внимание большого числа людей. Было

ясно, что необходимым условием развития пластической

хирургии должно стать не просто создание функционирую-

щего органа, но и полное его сходство с окружающими

тканями, или, по словам английского хирурга Н. Gillies

(1920), «улучшение эстетического вида первоначально не-

благоприятного по форме органа».

Так начиналось становление косметической хирургии.

Характерно, что ее принципы и положения довольно рано

стали распространяться на операции, которые производи-

ли не только на лице, но и на других частях тела. Вмест*

с работами, посвященными операциям на лице [Passot R.,

1919; Noel A., 1926], появляются описания операций по

исправлению косметических недостатков молочных желез,

передней стенки живота [L. Dufourmentel, Н. Biesenber-

ger, Н. Kelly, W. Babcock]. Наиболее быстро развивались

косметическая рино- и отопластика [Богораз Н. А., 1949;

Проскуряков С. А., 1965; Рауэр А. Э., Михельсон Н. М.,

1954; J. Joseph, 1898; W. Luckett, 1910, и др.].

Советские хирурги А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон,

А. А. Лимберг, Ф. М. Хитров приложили много усилий

для развития восстановительной хирургии лица, разраба-

тывали собственные методы лечения деформаций. На кур-

сах хирургической стоматологии в программу обязатель-

ного изучения входили вопросы хирургического лечения

косметических недостатков лица.

После 1933—1935 гг. в Москве и Ленинграде вместо

частных салонов и кабинетов создаются государственные

платные косметические лечебницы, положившие начало

развитию косметологических учреждений в нашей стране.

К началу 1975 г. в СССР уже было 160 подобных уч-

реждений (5 поликлиник, 19 врачебно-косметологических

лечебниц, 134 кабинета). Постепенно происходит не толь-

ко увеличение количества учреждений, но и качественная

перестройка их: вместо маломощных кабинетов организо-

ваны специализированные лечебницы, в которых оказыва-

ют помощь при всех видах косметической помощи вплоть

до хирургической. Одним из крупнейших косметологиче-

ских учреждений страны является Московская косметоло-

гическая лечебница «Институт красоты». Здесь ежегодно

проводят более 10 тыс. вмешательств в амбулаторных и

стационарных условиях.

В одной из старейших косметологических поликлиник

Ленинграда с 1961 г. сделано более 50 тыс. операций.

Организационно-методическое руководство работой

косметологических учреждений осуществляет Московский

ш^чно-исследовательский институт косметологии Мини-

стіррства здравоохранения РСФСР, где в 1952 г. впервые

в СССР было создано хирургическое отделение. Ежегодно

здесь производят около 3000 операций по устранению не-

достатков лица и тела.

Институт является базой для подготовки хирургов-кос-

метологов и центром по обмену информацией между оте-

чественными и зарубежными специалистами в области

Косметической хирургии лица и тела.

Качественный профессиональный рост и повышение ма-

стерства советских хирургов-косметологов происходит

вследствие тесной связи и комплексного решения задач

совместно со специалистами по общей хирургии, оторино-

ларингологии, дерматологии, фармакохимии, а также фи-

зики и биологии.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава I

ЭВОЛЮЦИЯ И ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ПРОПОРЦИИ

ЛИЦА ЧЕЛОВЕКА

Все, что окружает человека, воспринимается им в зна-

чительной мере с эстетической точки зрения. Стремление

к красоте извечно и неувядаемо, это становится одним из

факторов существования и совершенствования человека.

Красота не укладывается в обычные понятия и не под-

дается логическим объяснениям. Оценка красоты неод-

нозначна и является комбинацией психологических, био-

логических и этико-эстетических аспектов. В различных

этнических группах людей представление о красоте не-

одинаково в связи с местными особенностями экономиче-

ской и социальной жизни, религиозных обрядов и др. Не-

которые бытующие представления о красоте настолько

отличаются от наших, что их подчас можно принять за

патологическое проявление. В определенной степени само-

увечьем являются такие обряды, как проколы носа и ушей,

нанесение татуировки, растягивание нижних губ до неве-

роятных размеров, спиливание зубов, бытующие и в на-

стоящее время у некоторых народностей.

Лицо человека рассматривают с эстетических позиций,

его красота стала ценностью. При этом эволюцию лица

следует рассматривать как очень полезный процесс, спо-

собствующий гармоничному развитию человеческой лично-

сти, проявлению всех лучших человеческих качеств и спо-

собностей.

В течение тысячелетий происходило формирование ли-

цевого скелета человека, закончившееся образованием лоб-

ных долей мозга. Для головы неандертальца были ха- >

рактерны выраженная покатость лба — признак недораз-

вития лобных долей мозга — и большие челюсти, лицо его

было более массивным и тяжелым по сравнению с мозго-

вым отделом. В процессе перехода к прямостоянию и ста-

новлению человека формировались новые черты лица: лоб

стал прямым, исчезли мощные глазные валики, лицо ста-

ло относительно плоским, начал резко выступать нос,

уменьшились челюсти.

С исчезновением функции зубов служить оружием от-

пала необходимость в мощных и тяжелых челюстях, ко-

торые не давали преимуществ, а, наоборот, превращались

в недостаток, сотрясая при жевании такую тонкую струк-

туру, как мозг. Кроме того, тяжелые челюсти мешали раз-

витию речи, требовавшей легких и быстрых движений.

Тяжелые челюсти, составлявшие основную массу головы,

делали тело человека неустойчивым, не позволяли ему

смотреть вверх и вперед.

Характерно, что в процессе эволюции лицевого скеле-

та от морды животного до лица современного человека

нос продолжал выступать впереди лица. По всей вероят-

ности, это было связано не столько с функцией обоняния

(оно скорее снизилось по сравнению с нюхом животных),

сколько с необходимостью удлинения пути прохождения

вдыхаемого воздуха с целью его утепления и увлажнения,

чтобы защитить дыхательное горло. Вся нервная сеть ис-

чезнувшей морды животных сконцентрировалась на не-

большой площади слизистой оболочки носа.

Менее покатым становился лоб. Вследствие развития

членораздельной речи стал выдвигаться вперед подборо-

док, так как языку и его мощным мышцам понадобилось

больше места. Изменились строение и подвижность губ

(может быть они приобрели красный цвет, чтобы за ними

было легче следить во время разговора). Очень богатой

стала мимика человека, способствовавшая развитию речи.

С позиций косметической хирургии чрезвычайно важно

определить, завершено ли развитие лица современного че-

ловека. Если да, то мы можем познавать особенности и

закономерности его строения и использовать их в своей

работе, говорить о социальном стандарте лица или его

Отдельных частей при попытке воссоздать лицевую гармо-

нию хирургическими средствами. Не менее важен также

вопрос: будет ли в будущем считаться красивым то, что

мы называем красивым сегодня. В отношении лица на

этот вопрос можно с определенностью ответить положи-

тельно. С момента «выпадения из эволюции и подчине-

ния законам естественного отбора» человек стал хозяином

самому себе и его внешность практически не изменяется.

У При сравнительном анализе черепов обезьян, синан-

тропов, неандертальцев, кроманьонцев и современных лю-

дей антрополог В. П. Алексеев обнаружил некоторые из-

менения, которые, однако, дойдя до какого-то предела,

перестали происходить. Изменения внешности человека за

Десятки тысяч лет могут проявиться в мелочах, но это не

существенно и не изменит основных черт лица. У людей

нет необходимости преображать свое лицо. Совершенст-

вование же того облика, который в настоящее время при-

сущ людям, возможно и без генной реконструкции, хотя

бы с помощью пластической хирургии.

Как и большинство объектов эстетических отношений,

лицо можно расчленить на качественно однородные эле-

менты, вычислить системные и структурные связи между

ними, или, другими словами, применить математический

аппарат исследования. Признавая прекрасное как «сла-

женность и определенность», Аристотель писал, что «ма-

тематика больше всего и выявляет их».

Было предложено много канонов, или правил, характе-

ризующих основные размеры человеческого тела. В основу

каждого канона был положен модуль — размер какой-то

определенной части тела или лица человека. В разные

времена за модуль принимали высоту головы, длину по-

звоночника или его части, длину кисти, стопы и т. д.

В древнегреческом каноне,' в котором модулем служи-

ла высота головы, длина тела составляла восьмикратное

увеличение модуля (при росте не менее 180 см). При этом

модуле одинаковыми должны были быть высота головы,

расстояние от подбородка до линии сосков, от сосков до

пупка, от пупка до лобка, от лобкового сращения до се-

редины бедра. Высота головы укладывается в расстояние

между сосками молочных желез, а ширина грудной клетки

соответствует 1,5 высоты головы. Расстояние между боль-

шими вертелами у женщин приблизительно равно 1

3/4

вы-

соты головы.

Позднее было установлено, что длина разведенных в

стороны рук приблизительно равна росту человека. В этом

положении «креста» человеческая фигура вписывается в

квадрат. Согласно этому канону (канон эпохи Возрож-

дения) человек с поднятыми вверх и разведенными в сто-

роны руками вписывается уже в круг с центром, располо-

женным вблизи пупка.

Разрабатывая правила изображения человеческой фи^

гуры, Леонардо да Винчи пытался восстановить так на-

зываемый квадрат древних и воссоздать рисунки-схемы,

которые наглядно показывают пропорции частей человече-

ского тела. В тетрадях Леонардо да Винчи много описаний

геометрического подхода к «божественным пропорциям»

лица и туловища. «Пропорции головы,— пишет он — от

брови к соединению губы с подбородком и от них к верх-

нему краю уха у завитка — это составляет совершенный
10

квадрат, каждая сторона которого составляет половину

головы, впадина щечной кости составляет половину рас-

стояния между кончиком носа и задней частью нижней

челюсти». В пересчете на величину уха имеются следую-

щие соотношения: расстояние от края орбиты до уха рав-

но длине уха или составляет одну треть головы, расстоя-

ния от подбородка до носа и от линии волос до бровей

равны и соответствуют высоте, уха, или одной трети лица.

В художественных школах специальных учебных за-

ведениях до сих пор используют критерии Леонардо да

Винчи, например: расстояние между глазами равно дли-

не глаза; на идеальном лице европейца ноздри не должны

выходить за линию, опущенную вертикально из внутренне-

го угла глаза; рот должен доходить до линии, проведенной

через внутренний край радужки глаза; расстояние от под-

бородка до линии волос равно длине кисти, а нос имеет

такую же длину, -как большой палец кисти (рис. 1,а).

Голову можно разделить на четыре равные части: во-

лбсистую часть, лоб, нос, область верхней и нижней губ

и -подбородка. Существует еще деление лица на три рав-

ные части: лобную, носовую и ротоподбородочную. При

этом, делении на волосистую часть головы прибавляют

около '/2 одной из указанных третей.

Вертикальными линиями можно разделить лицо при-

близительно на пять одинаковых по ширине частей. Такие

линии проходят через внутренний и наружный углы каж-

дого глаза (рис. 1,6). Между двумя внутренними верти-

кальными линиями располагаются крылья носа и рот, ко-

торый обычно бывает немного шире указанного здесь про-

межутка; Длина глазной щели равна расстоянию между

внутренними углами глаз, или примерно 1\8 высоты голо-

вы. Ротовая щель располагается приблизительно между

верхней и средней третями нижнего отдела головы.

Поперечные размеры в области верхней, средней и

нижней третей лица различны у большинства людей, что

зависит не только от формы черепа, но и от состояния

мягких тканей. Необходимо запомнить некоторые абсо-

лютные размеры частей лица, которые имеют индивиду-

альные отклонения: ширина лица между дугами скуловых

костей (15 см), расстояние от середины глаз до подбород-

ка (12 см), высота головы (24—25 см), расстояние от

угла глаза до козелка уха (8—9 см), длина самого уха

(7см).

При рассмотрении профильного положения головы мож-

но определить «общий угол лицевого профиля». Он нахо-

дится между двумя прямыми линиями: касательной, иду-

щей через точку, расположенную на середине между лоб-

ной и носовыми костями, и наиболее выступающую точку

луночкового отростка верхней челюсти, и горизонталью на

уровне верхнего края наружного слухового прохода и ниж-

него края глазницы. Угол между этими двумя линиями

равняется 80—84,9°. В одних случаях этот угол меньше

(прогнатизм), в других — больше (ортогнатизм) этих сред-

них величин. Он может быть равен прямому углу и даже

превышать его (рис. 1,в).

Естественно, что все приведенные соотношения прибли-

зительны вследствие нескольких причин. Во-первых, раз-

меры отдельных частей лица и туловища и соотношения

между ними меняются в зависимости от возраста, пола,

физического развития человека и особенностей конститу-

ционального строения.

Во-вторых, определение пропорций затрудняется вслед-

ствие изменения форм в зависимости от положения голо-

вы. Одинаковые по величине формы воспринимаются гла-

зом как неравные, например, при наклоне, повороте на

3/4 и т. п. Установление пропорций в значительной мере

зависит от способности глаза правильно определить их.

Наше зрение вследствие особенностей его физиологиче-

ского устройства глаза теоретически плоскостное, т. е. для

того чтобы перевести взгляд с предмета на предмет тре-

буется известное изменение величины хрусталика, конвер-

генции и аккомодации, другими словами, новая установка

глаза. Оба глаза позволяют на близком расстоянии вос-

принимать объект объемным, но на далеком расстоянии

мы все видим плоским. Эта теоретическая специфичность

зрения почти полностью отсутствует в жизни, так ка,к

первое же перемещение человека среди предметов позво-

ляет ему познакомиться с трехмерностью пространства и

устройством реального мира. Эти знания дополняют све-

дения, полученные с помощью зрения.

Для хирурга-косметолога очень важно тренировать

свою наблюдательность и уметь на глаз определять про-

порции лица и тела. По словам известного русского

художника и педагога П. П. Чистякова, «глаз есть та-

кой орган, который точнее циркуля способен определить

расстояние, как скоро он воспитан правильно», и «сле-

дует приучить глаз сравнивать, измерять и определять без

циркуля относительные величины и расстояния».

В-третьих, необходимо помнить об асимметрии чело-

веческого лица, которая часто проявляется в форме носа,

положении глазных щелей и бровей, а чаще всего в поло-

жении углов рта. Две половины лица не дают одинакового

зеркального изображения, но зрительно такое лицо тем не

менее кажется нормальным, вероятно, из-за тех же особен-

ностей зрительного восприятия. Асимметрия лица более

выражена у пожилых людей, но бывает и слабо уловимой.

При внимательном рассмотрении можно заметить, что гла-

за имеют разные оттенки, неодинаково поднимаются.- и

опускаются брови, углы рта и т. д. Интересно, что стати-

стически не было установлено выраженной разницы между

физиологической и патологической асимметриями: макси-

мально выраженная физиологическая асимметрия совпа-

дает с минимальными степенями патологической асим-

метрии.

Характеризуя попытки количественно оценить прекрас-

ное, Н. Г. Чернышевский писал, что живописцы «...опре-

деляли длину носа, величину глаз, размер рта, высоту лба,

какую должна иметь человеческая фигура, чтобы быть

прекрасною. Все попытки выставить такую пропорцию пе*-

казывают, однако, только одно — невозможность вымерить

красоту по вершкам и линиям». С этим нельзя не согла-

ситься, так как красота — явление многомерное и познать

ее можно только при органическом сочетании разумных

подходов и методов научного исследования на основе

марксистской методологии, а непростыми математически-

ми вычислениями.

Однако изучение закономерностей строения лица, зна-

ние его пропорций является ступенью к познанию прекрас-

ного в целях его воссоздания руками хирурга. Сами по

себе каноны как учение о пропорциях человеческого тела

становятся ориентиром для определения реальных пропор-

ций тела каждого конкретного человека. Проводя изме-

рения лица или его отдельных частей, хирург-косметолог

способен объективно оценить отклонения от этих ориен-

тиров и наметить план восстановления гармонии внешнего

облика. В связи с этим при изложении специальных хи-

рургических вопросов мы еще не раз будем возвращаться

к исходным гармоничным пропорциям.

Глава II

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

Отбор пациентов для косметических операций пред-

ставляет собой один из важнейших этапов деятельности

хирурга-косметолога. От владения приемами отбора, зна-

ния психологии людей, умения разобраться в причинах

обращения пациента к врачу иногда может зависеть исход

операции. Внимательное, бережное отношение к пациенту

может определить поведение его во время операции и дли-

тельное время после нее. Целью отбора пациентов для

косметических операций является не только определение

возможности выполнения вмешательства данному челове-

ку, но и выявление людей, для которых операция станет

источником страданий.

Хирург-косметолог часто остается один на один с па-

циентом и сам должен оценить хирургические и психоло-

гические аспекты предстоящего лечения. При этом он ре-

шает ряд вопросов, относящихся к области человеческих

отношений, встречается с людьми с различным культур-

ным и социальным уровнем развития личности.

Встреча хирурга с пациентом происходит на приеме

в лечебном учреждении. От администрации учреждения,

от врача зависит создание таких условий, чтобы между

хирургом и пациентом сразу же установились отношения,

необходимые для благоприятного протекания лечебного

процесса. Обстановка кабинета должна быть скромной, но

эстетически выдержанной, она должна располагать к бе-

седе между врачом и пациентом, устранить напряженность

и тревожное ожидание. Совсем не обязательна традицион-

ная больничная обстановка с обилием белого цвета, кото-

рый отнюдь не успокаивает нервную систему.

Длительность первой беседы обычно не должна превы-

шать 10—15 мин. Опыт показывает, что этого времени до-

статочно для выяснения основных вопросов, связанных с

отбором к операции. Повторение одних и тех же вопросов,

одни и те же объяснения показывают, что беседа идет не-

правильно. Разумно пригласить пациента на следующую

беседу. Перерыв этот часто необходим, так как за это

время у врача и пациента возникают новые вопросы, нуж-

дающиеся в разрешении.

Иногда в разговоре с врачом пациент может говорить

о таких вещах, которые являются тайной для его близких,

а тем более для посторонних, поэтому обычно только для

несовершеннолетних пациентов мы допускаем присутствие

на приеме кого-либо из родственников. Обязательно при-

сутствие родных также в случаях, о которых речь пойдет

ниже.

Установлено, что у каждого пациента возникает не-

адекватная реакция на имеющийся или кажущийся косме-

тический недостаток. Это обусловлено несколькими при-

чинами. Во-первых, у каждого человека имеется свое пред-

ставление о красоте, являющееся его внутренним образом,

суммацией его культурного и социального уровня, нацио-

нальной принадлежности и состояния нервной системы.

Во-вторых, удельный вес компонентов, из которых скла-

дывается представление о красоте, может постоянно ме-

няться. Иногда (и совсем нередко) изменения в психоло-

гической сфере выступают на первый план и становятся

превалирующими. Это состояние является уже компетен-

цией психоневролога, а не хирурга, но с него не снимает-

ся обязанность обнаружить его и не подвергать пациента

операции, которая не принесет никому удовлетворения.

В соответствии с установками J. Joseph (1921) мы де-

лим пациентов на четыре большие группы.

1. Больные с пониженным эстетическим чувством.

К этой группе отнесены люди с выраженными дефектами

внешности, но спокойно относящиеся к ним и не всегда

стремящиеся их устранить. Подобные пациенты ведут нор-

мальный образ жизни. По их мнению, имеющийся недоста-

ток не является препятствием для полнокровной жизни.

Их посещение хирурга часто носит случайный характер,

они приходят к (нему после прочтения популярной статьи

в журнале или разговора с человеком, которому с по-

мощью хирургической операции устранили подобный де-

фект. Такие пациенты никогда не настаивают на проведе-

нии лечения, их больше интересует вопрос, можно ли во-

обще устранить данный недостаток или нельзя. Отказ по

тем или иным причинам в оперативном лечении они встре-

чают спокойно. Проведение операций таким пациентам

всегда доставляет хирургу удовольствие, а сами пациенты

не перестают доверять врачу даже в том случае, если вме-

шательство приводит к частичному эффекту.

2. Пациенты с нормальным эстетическим чувством. Как

и представители первой группы, они составляют основную

массу людей, подвергающихся косметическим операциям.

Их мотивировка необходимости проведения операций всег-

да убедительна, эти пациенты сознательно относятся к

своим косметическим недостаткам. Для хирурга часто от-

падает необходимость в особых разъяснениях, изучении

мотивировки обращения пациента к врачу и решении ря-

да других проблем. Вера пациентов в хирурга остается

непоколебимой даже в тех случаях, когда развиваются

осложнения при проведении лечения. Для подобных па-

циентов все, что делает их лечащий врач, правильно. При-

знательность их врачу — лучшая для него награда.

3. Пациенты с неправильно развитым эстетическим

чувством. Лечение подобных пациентов представляет для

хирурга-косметолога значительную трудность из-за явного

нарушения их психического статуса. Душевные пережива-

ния этих людей и их поведение в быту не обычны и часто

не соответствуют выраженности косметического недостат-

ка. Их состояние подчас вызывает тревогу у родственни-

ков и друзей, так как близкий им человек отгораживает-

ся от общества людей, замыкается в себе, угрожает само-

убийством и т. п. Сосредоточенность этих пациентов на

имеющемся у них недостатке (или, нередко, на воображае-

мом дефекте внешности) не позволяет получить хорошие

результаты лечения, даже если операция выполнена без

малейших ошибок. Агрессивность некоторых таких пациен-

тов является прямым указанием для хирурга о нецелесооб-

разности лечения. Отказ в проведении операции вызывает

у них нежелательную реакцию, потоки жалоб в вышестоя-

щие организации с требованиями наказать некомпетент-

ного хирурга и т. п.

Первостепенное значение имеет консультация подобных

пациентов опытным психоневрологом для решения вопро-

са о возможности оперативного лечения, а также как не-

обходимая помощь таким личностям, как долг врача обе-

спечить здоровье нашего общества.

4. Пациенты с извращенным эстетическим чувством.

Они отличаются от представителей предыдущей группы

тем, что у них почти никогда не бывает тех недостатков,

которые они сами себе приписывают или на них указыва-

ют им другие люди. Психическое состояние таких паци-

ентов очень часто оказывается нарушенным, они находят-

ся под наблюдением психиатра.

Основная трудность отбора пациентов по психическому

состоянию заключается в том, что так называемая норма

еще не означает, что у данного человека нет изменений

личности или что эти изменения не возникнут как след-

ствие произведенного хирургического вмешательства. Осо-

бенности природы и содержание человеческих отношений и

связей постоянно вносят коррективы в установившиеся

схемы, и даже опытного хирурга всегда подстерегают не-

ожиданности после сделанного им выбора.

При наличии очевидного грубого дефекта внешности

у людей с развитым эстетическим чувством не остается

сомнений в необходимости проведения хирургического ле-

чения и хороших результатах. Основную же проблему кос-

метической хирургии представляют так называемые ма-

лые дефекты.

На приеме врачу помогают некоторые внешние фак-

торы, способствующие определению психического статуса

пациента: внешность, его поведение в кабинете, манера

говорить и др. Психиатрами давно подмечено, что неряш-

ливость может явиться первым признаком начинающихся

душевных расстройств (эмоциональная дезорганизация)

или психоза.

Следует отметить, что в ряде случаев успешно прове-

денная операция устраняет концентрацию внимания на

своей внешности и способствует улучшению психического

состояния.

У некоторых людей имеются скрытые расстройства пси-

хики, которые могут быть уменьшены с помощью косме-

тической хирургии. Разумеется, что в этих случаях хирург

идет на очень большой риск, поэтому решение о прове-

дении операции может быть принято только после поло-

жительного заключения опытного психиатра.

Хирургу-косметологу также важно определить поведе-

ние пациента в будущем. Некоторые признаки в поведе-

нии пациента могут ему помочь. Например, раздражи-

тельность пациента, вызванная задержкой операции, от-

кровенная грубость подскажут врачу, что послеопераци-

онный период для этого человека будет протекать тяжело,

что отношения его с обслуживающим персоналом и даже

врачом могут оказаться конфликтными.

Не следует производить операцию пациентам, находя-

щимся в состоянии временного душевного напряжения или

угнетения, связанного с психическими травмами (смерть

родственников, серьезные неприятности по работе или в

семье). Это не означает, что хирургическое лечение им

противопоказано вообще; скорее речь идет о временной

отсрочке вмешательства до того момента, когда внутреннее

состояние пациента стабилизируется.

Настороженность хирурга должна увеличиваться при

обследовании пациента, который много говорит, переби-

вает врача, плохо слушает. Обычно люди такого типа со-

средоточены на своих мыслях и чувствах, плохо поддают-

ся внешним влияниям и не могут правильно оценить воз-

можные последствия операции. Такие пациенты на приеме

задают повторно одни и те же вопросы, не слушают от-

вет. Они готовы задавать все новые и новые вопросы, хо-

тя хирург еще продолжает отвечать на первый. Насторо-

женно следует относиться также к пациентам, которые

Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.) - часть 1