Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.)

разговаривают монотонно, ровным голосом, фиксируют

взгляд на одной точке или отводят глаза от врача при

разговоре, людям с «бегающим взглядом» и т. д.

Хирург должен продумать свое решение о лечении

пациентов, пренебрегающих предоперационными инструк-

циями о режиме, лекарственной подготовке, фотографиро-

вании. Такие пациенты часто несобраны, могут терять на

приеме талоны регистратуры, мелкие вещи (книги, запис-

ные книжки, номер из раздевалки). Обычно эти люди не-

однократно приходят к врачу. Некоторые из них могут

быть просто забывчивыми, но, возможно, такое состояние

является признаком невроза.

Как мы уже указывали, особенно внимательно нужно,

относиться к пациентам с небольшими косметическими не-

достатками. Часто они .имеют о себе представление, не

соответствующее действительности. Внутренний образ, соз-

дающийся у пациента, может совпадать с представлением

хирурга о нем, и в этом случае предстоящее вмешатель-

ство будет удовлетворять стремлениям пациента. Измене-

ние же внешности, не соответствующее представлениям

пациента, вызовет нежелательную реакцию. В связи с

этим для хирурга-косметолога очень важно приложить все.

свои знания и жизненный опыт, чтобы проникнуть во вну-

тренний мир своего пациента, понять его представление

о самом-себе и тем самым установить с ним необходимый

контакт, что будет способствовать получению хороших ре-

зультатов хирургического лечения. Этот процесс со вре-

менем отрабатывается у хирурга с увеличением опыта и

позволяет ему совершать меньше ошибок при отборе па-

циентов для оперативных вмешательств.

Следует опасаться пациентов, которым уже производи-

ли косметические операции другие хирурги и которые кри-

тикуют этих врачей за то, что они якобы «изуродовали»

их и «сделали хуже». Такие пациенты льстят .принимаю-

щему, их хирургу, хвалят его «золотые руки» утверждают,

что могут получить «спасение» только от него. И как труд-

но бывает хирургу устоять перед вежливым и очень на-

стойчивым натиском подобных людей, сохранить свою бес-

пристрастность и мнение о возможности реального улучше-

ния внешности пациента!

По общему мнению, нельзя производить косметические

операции пациентам, приносящим с собой фотографии

артистов, знаменитых людей с просьбами сделать их похо-

жими на них. Даже если они и правы по-своему, т. е. име-

ют все основания желать улучшения своей внешности, но

не сознают в полной мере того, что изменение внешности

имеет пределы.

Люди с нестабилизированной психикой очень часто

считают уродливой или деформированной какую-то часть

своего тела. Они видят в этом причину своих неудач на

производстве или в личной жизни и все надежды возла-

гают на пластическую хирургию. Эти пациенты настойчи-

вы, они переходят от одного врача к другому до тех пор,

пока один из них не совершит ошибку и произведет хирур-

гическое вмешательство, обреченное с самого начала на

неудачу.

Среди пациентов с деформациями носа очень высок

процент больных с различными неврозами, а среди жен-

щин с деформациями молочных желез много страдающих

истерией, переходящей в депрессию.

Учитывая изложенное выше, хирург обязан по возмож-

ности разобраться в мотивировке жалоб пациента. Истин-

ное желание оперироваться у пациента должно быть обо-

снованным и реальным. Главное, на что мы всегда обра-

щаем внимание во время беседы, наличие собственного

желания пациента подвергнуться хирургическому лечению.

Нецелесообразно производить операции людям, у которых

нет твердого решения, которые приходят к врачу по чьему-

то совету. Правильное поведение врача заключается в

определении возможности проведения предполагаемого

вмешательства, но он не должен давать советы и оказы-

вать давление на психику пациента, который еще не при-

шел к твердому решению.

На приеме хирург должен стремиться к тому, чтобы

«вытянуть» из пациента жалобы, его требования к своей

внешности, оценить возможность проведения и исход бу-

дущего лечения и в меньшей степени навязывать пациенту

свою точку зрения. Именно такая тактика оправдана мно-

голетним опытом работы ведущих хирургических отделе-

ний косметологического профиля.

Оценку мотивировки обращения к хирургу можно про-

изводить по временному фактору и типовому признаку.

Совершенно очевидно, что косметические операции целесо-

образно производить при деформации большой давности.

При кратковременных изменениях внешности, возникаю-

щих вследствие недавно перенесенного заболевания или

травмы, хирургическое лечение нежелательно из-за воз-

можных психических расстройств. Чем больше промежу-

ток времени от момента возникновения деформации до

операции, тем вероятнее для пациента избежать нежела-

тельных хирургических проблем. Не исключено, что со

временем у ряда, пациентов вообще пропадет желание опе-

рироваться, так как человек привыкает к своему космети-

ческому недостатку.

Среди типичных мотивировок обращения к врачу

встречается желание нравиться другим людям. Нередко

родители, заботящиеся о будущей судьбе своих детей, за-

ставляют их изменить свою внешность (чаще всего нос),

особенно если мать или отец сам перенес подобное лече-

ние с хорошим результатом.

Значительно сложнее определить нажим со стороны

родителей, когда их психический статус имеет отклонение

от нормы. Во всех случаях врачу предстоит рассматривать

возникшие отношения между родителями и самими паци-

ентами. Этому помогает то, что чаще всего этих пациентов

приводят родственники, которые сами объясняют врачу

мотивировку обращения. Мы всегда стараемся больше раз-

говаривать с самим пациентом, выяснить у него самого

все интересующие нас вопросы. Операции в подобных си-

туациях возможны лишь при наличии у пациента желания

оперироваться и понимании им всех возникающих хирур-

гических проблем. Конфликтные ситуации между паци-

ентом и членами его семьи всегда должны ориентировать

хирурга на нецелесообразность лечения.

Риск лечения при несогласии родственников с желания-

ми пациента особенно увеличивается в средней возраст-

ной группе. Возможные нежелательные исходы хирургиче-

ского лечения значительно легче переносятся в юноше-

ском возрасте. Это, очевидно, связано с большой мобиль-

ностью всех процессов юношеского организма, когда вну-

треннее внимание пациента легко переключается.

Если пациенту кажется, что изменение его внешности

сможет исключить нежелательные мнения окружающих о

нем или подозрения о несуществующих в действительности

чертах характера, то такая мотивировка обращения к вра-

чу должна настораживать врача, так как это может быть

признаком паранойяльного состояния. В таких случаях

успешный исход лечения сомнителен даже после специаль-

ной подготовки пациента психиатром.

Одним из внешних факторов, под влиянием которых

возникает желание оперироваться, может явиться пробле-

ма устройства карьеры, налаживания семейных или про-

изводственных отношений. В этом случае хирург должен

оставаться непреклонным и отказаться от операции, так

как у него нет гарантии, что только изменение внешности,

а не деловые или душевные качества пациента могут при-

вести к разрешению возникших проблем.

Из внутренних мотивов обращения к хирургу-космето-

логу следует выделить депрессию, возникающую у людей

старше 50 лет вследствие проявлений на лице и теле воз-

растных изменений. Желание приостановить каким-то об-

разом наступление старости, особенно при сохранении вы-

сокой активности в деловой и общественной жизни, долж-

но рассматриваться как достаточно обоснованное требова-

ние лечения. Однако в этой возрастной группе важно вы-

явить пациентов с признаками инволютивного психоза.

Врачебные ошибки возможны вследствие того, что при-

знаки этого заболевания не обнаруживаются до операции,

а развиваются через непродолжительное время после опе-

рации (несколько недель или месяцев) с развитием вы-,

раженной эмоциональной депрессии.

Мотивом для обращения к хирургу может быть необ-

ходимость сохранения хорошего внешнего вида при работе

в учреждениях, которые посещают большое число людей.

Более 95% пациентов не ждут от косметической операции

чудодейственных превращений. Они хотят иметь нормаль-

ный внешний облик соответственно своему возрасту, вос-

становить прежний вид, быть полезным членом общества!

Еще до операции некоторые пациенты могут ощущать

отрицательное отношение к их желанию изменить свою

внешность со стороны близких родственников. Причинами

этого могут быть сомнения в безопасности намеченного

лечения, подозрения в супружеской неверности и т. п. Род-

ственники могут оказывать сопротивление желаниям па-

циента также вследствие того, что они не видят космети-

ческих недостатков на его лице или вообще недостаточно

чутко отнеслись к жалобам пациента. Наконец, отрица-

тельное отношение к операциям может быть связано и с

.оплатой лечения.

Не вызывает сомнения и то положение, что ежеднев-

ное пребывание пациента в условиях отрицательного от-

ношения его родственников или близких друзей к его ре-

шению изменить внешность пагубно влияет на психиче-

ский статус и играет заметную роль в создании у паци-

ента состояния неуверенности и растерянности.

Для выяснения окружения пациента перед операцией

иногда требуется проведение длительных бесед с ним,

хирург не может быть спокоен за судьбу своих подопеч-

ных до тех пор, пока не убедится в нормальных отноше-

ниях между ними и окружающими. Мы часто приглашаем

на повторные беседы родственников пациентов, чтобы вы-

яснить их отношение к желанию пациента изменить свою

внешность. Это в обязательном порядке относится к лю-

дям моложе 18 лет. Чтобы не создавать лишних конфликт-

ных ситуаций, разговор с родственниками целесообразно

проводить в отсутствие самого пациента, создавая тем са-

мым благоприятную обстановку, в которой родственники

будут ощущать большую свободу в разговоре и поведении.

Даже при благоприятной обстановке в семье пациент

остается дома психологически напряженным потому, что

у него естественно возникает определенное чувство страха

перед будущей операцией. Кроме того, у него сохраняется

непонимание всех изменений внешности после лечения. Все

это также способствует тому, что результат операции мо-

жет быть оценен неправильно.

Во время пребывания в стационаре тревога пациента

также может оказать влияние на оценку им конечного

результата лечения. Это прежде всего связано с наступив-

шим изменением внешности и неопределенностью резуль-

тата лечения на данном этапе. Ничто не может удержать

пациента от желания посмотреть в зеркало сразу же после

операции. Отеки в области век, кровоизлияния под кожей,

пропитанная кровью повязка, тампоны в носу и др. ухуд-

шают его психическое состояние. Если к этому добавить

то, что расстроенная психика пациента не является бла-

гоприятным фоном для правильного восприятия этих

обычных послеоперационных изменений, то становится яс-

ной сложность соответствующей подготовки таких пациен-

тов к операциям и их отбора.

Наконец, сомнения пациента в успехе оперативного

лечения могут усиливаться от нетактичного поведения об-

служивающего персонала, от невнимания к его жалобам

или просьбам. Разумеется, что все помощники хирурга

должны быть ознакомлены с течением послеоперационно-

го периода у данного пациента.

Родственникам также следует сообщить об особенно-

стях протекания послеоперационного периода, необходимо

создать нормальную обстановку в семье для обеспечения

спокойствия пациента. Наличие конфликтной ситуации в

семье и присоединившееся неудовольствие или обида от

поступка пациента способствуют увеличению у него со-

мнений в исходе лечения.

Все указанное выше хирург-косметолог должен про-

гнозировать на первом и последующих приемах. Задача

врача значительно облегчается, если он достаточно об-

стоятельно объяснит пациенту то, что его ожидает перед

операцией, во время и в первые дни после нее. Нельзя

себя успокаивать тем, что пациент сразу же правильно

понял вас, так как у него еще долго сохраняется волне-

ние от беседы с врачом, ощущение неизвестности. Опыт

многих хирургов доказывает, что пациенту необходимо да-

вать на руки специальную памятку с описанием основных

положений косметической хирургии вообще и особенно-

стей проведения намеченной ему операции, предупредить

о возможных осложнениях, поведении в косметологическом

учреждении и т. п. Очень разумно на последующих прие-

мах поинтересоваться о том, как такие рекомендации усво-

ены пациентом.

Многих осложнений в отношениях между пациентом и

хирургом можно избежать, если врач честен перед своим

больным, не скрывает от него своих сомнений и решений.

Даже при развитии осложнений хирургического характе-

ра пациент скорее простит врачу неспособность помочь и

обращение его к помощи другого специалиста или учреж-

дения, чем скрытность и завуалированную некомпетентность.

Таковы лишь некоторые аспекты психологического от-

бора пациентов для косметических вмешательств и спе-

цифических отношений между хирургом, пациентом и его

родственниками, определяющие результаты хирургического

лечения косметических недостатков. Все другие вопросы

предоперационного отбора пациентов будут обсуждаться в

специальной части книги при изложении отдельных разде-

лов косметической хирургии лица.

Глава III

УСЛОВИЯ ОБРАЗОВАНИЯ КОСМЕТИЧЕСКОГО

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РУБЦА

Старые каноны хирургии требовали, чтобы операцион-

ный разрез удовлетворял единственному условию — он

должен был быть достаточным для обнажения патологи-

чески измененных глубоколежащих образований. В пла-

стической же хирургии при планировании и выполнении

вмешательства всегда учитывают и применяют определен-

ные приемы и правила, направленные на получение эсте-

тичного послеоперационного рубца, который иногда явля-

ется единственным следствием проведенного вмешатель-

ства.

Любое хирургическое вмешательство, произведенное с

рассечением тканей, приводит к образованию послеопера-

ционного рубца, который всегда является конечным ре-

зультатом такого грандиозного биологического процесса,

как заживление нарушенных тканей. Течение процесса за-

живления в каждом конкретном случае зависит от мно-

жества факторов внешнего и внутреннего характера и

определяет вид рубца.

При операциях на кожных покровах лица и тела хоро-

шим в эстетическом отношении послеоперационным руб-

цом следует считать тонкий рубец, лежащий на одном

уровне с окружающими тканями, не отличающийся от

них по цвету и по плотности и не приводящий к контрак-

турам или другим смещениям близлежащих образований.

МЕХАНИЧЕСКИЕ

И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ

Хирургическая операция приводит не только к биоло-

гическим изменениям в тканях. При разрезе кожи проис-

ходит расхождение краев раны, которая приобретает опре-

деленную форму, сопротивляется сшиванию ее краев

и т. п. Хирург-пластик должен знать все «капризы» ткани

и предвидеть ее биологическую и механическую реакцию

на вмешательство.

Механические свойства кожи обусловлены главным об-

разом структурой и качественным состоянием дермы. Ха-

рактер и количество волокнистых структур дермы — эла-

стических и коллагеновых волокон, составляющих основ-

ную массу дермы, различны и зависят от их локализации

и возраста человека.

Тщательное изучение строения дермы кожи [Dick J.,

1947] позволило определить механические особенности ко-

жи. Было показано, что эластическая ткань состоит из

субэпидермального слоя тонких волокон и глубокого слоя

более длинных и толстых волокон. Поверхностное сплете-

ние располагается обычно вертикально по отношению к

эпидермису. Круглые волокна проходят между коллаге-

новыми волокнами поперечно или продольно по отноше-

нию к оси тела, но не косо. Большинство волокон может

идти в поверхностных слоях кожи в одном направлении, а

более глубоко,—под прямым углом.

К. Holmstrand и соавт. (1961) с помощью метода ди-

фракционной микроскопии установил наличие в дерме двух

систем коллагеновых волокон: одни из них идут парал-

лельно линиям складок (морщин), другие — перпендику-

лярно к ним. Однако преимущественное направление во-

локон — параллельное складкам.

Большие возможности изучения механических свойств

кожи и процесса заживления ран открывает перед иссле-

дователями тензометрия — метод количественного анализа

механических свойств раны и окружающей нативной кожи,

предусматривающий измерение силы натяжения в рубце

или коже, вплоть до их разрыва. Для этих целей приме-

няют различные разрывные устройства, передающие дав-

ление жидкостей или воздуха ране через рычажную си-

стему. Тензометрия впервые была использована Леонар-

до да Винчи для определения прочности проволоки, в

настоящее время ее используют во всех сферах материаль-

ного производства для оценки физико-механических

свойств материалов или готовых изделий.

В экспериментальную медицину тензометрия была вве-

дена Е. Howes и соавт. (1929), которые исследовали проч-

ность раны на разрыв. После опубликования результатов

этих исследований данные тензометрии становятся важ-

нейшим объективным критерием оценки заживления ран

и влияния на него различных факторов. Параллельное

проведение микроскопических исследований в этих случа-

ях позволяет судить и о качественной стороне изучаемых

процессов.

В 1965 г. Т. Gibson и соавт. провели исследования по

изучению механических свойств человеческой кожи. При

приложении нагрузки к полоскам кожи происходило рас-

тяжение их в направлении прилагаемых сил и одновре-

менное сокращение под прямым углом к этим силам, т. е.

по ширине. Интересными оказались результаты парал-

лельных микроскопических исследований. В дерме опре-

делены три слоя волокон: узкий слой тонких волокон,

средний слой, составляющий основную массу дермы, и

глубокий слой, состоящий из удлиненных волокон, соеди-

няющих кожу с поверхностной фасцией. Наибольшие из-

менения происходят в среднем слое дермы. В расслаблен-

ном состоянии коллагеновые волокна неориентированы и

закручены, отделены одно от другого тканевой жидкостью

и аморфным межуточным веществом. При значительной

нагрузке и фиксированном состоянии происходит ориента-

ция почти всех коллагеновых волокон по линии растяже-

ния. Коллагеновые волокна в дерме при нагрузке распо-

лагаются параллельно друг другу. В покое волокна име-

ют вид случайно ориентированных. При ориентации воло-

кон из них выделяется жидкость.

Эластические волокна служат возвратной пружиной

для создания покоя структурной системе. Они формируют

вторую сеть вокруг коллагеновых волокон. При растяже-

нии кожи они лежат пучками между коллагеновыми во-

локнами, точно ориентированные в том же направлении.

В более поздних исследованиях [Rovee D. et al., 1967]

было установлено, что в восстановлении прочности тканей

раны определенную роль играет не только коллагеновая

структура дермы, но и эпидермис. Было обращено внима-

ние также на участие в этом процессе таких субстанций,

как клетки, неколлагеновые белки, кератин и мукополи-

сахариды.

Физические свойства кожи (вязкость, напряжение, рас-

тяжимость) имеют определенное клиническое значение

[Arion H., 1974; Karlan M., 1977]. Так, в клинике извест-

ны случаи, когда после многократного натяжения несво-

дящихся краев раны отмечались «ползучесть» кожи и бо-

лее легкое соединение их. Лоскут кожи, с трудом закры-

вающий дефект, не отмирает, а выживает вследствие того,

что сила его растяжения уменьшается при постоянстве раз-

меров дефектов. Наконец, на практике растяжимость кожи

используют при отслоении ее от более плотных подлежа-

щих тканей, ограничивающих ее подвижность.

Крайне важной следует считать связь между растяжи-

мостью кожи и ее строением. При усиленном растяжении

кожи коллагеновые волокна становятся более чувствитель-

ными к действию ферментов и происходят патологические

изменения в богатых коллагеном тканях. Действие неко-

торых химических веществ (латирогенов, пеницилламина)

на поперечные связи в коллагеновых волокнах свидетель-

ствует о влиянии химических процессов на механические

свойства тканей. При уменьшении натяжения рубцовой

ткани, например с помощью Z-пластики, размягчаются

рубцы и снижается выделение продуктов распада колла-

гена. Однако в настоящее время однозначный вывод о

влиянии натяжения на свойства коллагена сделать пока

нельзя, это влияние может быть различным в зависимо-

сти от строения сети коллагеновых фибрилл, а также от

количественного и качественного соотношения коллагена

и неколлагеновых компонентов ткани [Слуцкий Л. И.,

1971].

Тем не менее представляют интерес экспериментально-

клинические данные о влиянии натяжения в ране на рост

соединительной ткани и рубца. Так, М. Stearns (1940)

в эксперименте показала, как под влиянием натяжения

утолщаются и меняют ориентацию волокна дермы. Автор

сделала вывод о том, что развитие и ориентация соедини-

тельной ткани находится под влиянием натяжения.

Более детально формирование коллагеновых волокон и

их ориентация в ткани изучены L. Ordman и Т. Gillman

(1966), которые показали, что ретикулин в пределах кож-

ного рубца появляется ко 2—3-му дню после операции в

виде волокон, ориентированных вертикально по отноше-

нию к поверхности. Новообразованные коллагеновые во-

локна и кровеносные капилляры до 5-го дня ориентируют-

ся перпендикулярно к поверхности и не пересекают рубец,

а после 6-го дня меняют свою ориентацию — лежат парал-

лельно поверхности и пересекают рубец.

По данным D. Douglas и соавт. (1969), раневой кол-

лаген до 52-го дня отличается от обычного кожного; он

тоньше (соответственно 2—10 и 12—30 мкм), не прелом-

ляет свет, собран в более тонкие пучки. В связи с этим

рубцовая ткань всегда слабее интактной кожи даже на

протяжении десятков лет, что может быть объяснено толь-

ко ориентацией и количеством коллагена, хотя этот факт

не всеми признается.

J. Dick (1951) показал, что предел кожного растяже-

ния любой области тела является одинаковым для всех

возрастов, но это характерно при небольших нагрузках

(примерно тех, что происходят в клинических условиях).

При небольших нагрузках важны состояния эластических

волокон, при больших — коллагеновых. Поскольку в отли-

чие от старческой кожи эластические волокна у молодых

людей хорошо сформированы, правильные по величине и

равномерно распространены по всей коже, растяжение та-

кой кожи небольшое.

РАСПОЛОЖЕНИЕ КОЖНЫХ РАЗРЕЗОВ

Операционные разрезы производят в соответствии с

ориентацией коллагена в коже. Вопрос об отношении

длинника операционной раны к ходу коллагеновых воло-

кон кожи имеет свою историю. С. Langer (1898) специ-

альным круглым пробойником диаметром 2 мм пробивал

кожу трупов на глубину 2,5 см и получал при этом не

круглые, а эллиптические отверстия, располагавшиеся по

определенной системе. При этом длинная ось эллипсов

была направлена вдоль линий, названных линиями натя-

жения кожи. С. Langer предполагал, что форма кожной

раны зависит от действия мелких ромбовидных образова-

ний из волокон соединительной ткани.

Работа С. Langer явилась подтверждением наблюдения

G. Dupuytren, который описал овоидную, а не круглую

форму ранений у самоубийц. В 1941 г. Н. Сох повторил

эксперимент С. Langer и обнаружил, что направление

линий кожного натяжения может быть различным в раз-

ных частях тела.

Долгое время считали, что операционные разрезы сле-

дует производить по линиям Лангера. Вследствие того

что они являются результатом действия статичных сил,

в коже трупа [J. Conway, 1938; Kraissl С., Conway H.,

1949, и др.], от применения этого правила в клинике от-

казались.

В 1935 г. J. Webster установил, что можно получить

более качественные послеоперационные рубцы при распо-

ложении разрезов по ходу естественных морщин. Боль-

шинство хирургов-пластиков стали производить операци-

онные разрезы в естественных! углублениях, которые яв-

ляются в основном результатом действия динамических

сил, приложенных к коже. Как видно из излагавшихся вы-

ше сведений о механических свойствах кожи, природа

этих динамических сил более или менее ясна, кроме того,

она в значительной мере определяется направлением мы-

шечной подкожной тяги.

Т. Kocher одним из первых заметил несостоятельность

линий натяжения в области лица. Из-за особенностей ана-

томического строения лица ряд физиологических складок

является следствием прикрепления поверхностных мими-

ческих мышц к подкожной жировой клетчатке или непо-

средственно к коже. Рубцы, расположенные в таких есте-

ственных складках, или непосредственно в морщинах, ими-

тируют морщины. В связи с этим возникает необходимость

изменять направление неправильно расположенных руб-

цов с помощью методов кожной местной пластики.

Эти линии, определяющие местоположение операци-

онных разрезов, были названы линиями расслабления ко-

жи [Borges A., Alexander J., 1962]. По данным этих ав-

торов, линии расслабления кожи очень часто соответствуют

ходу морщин, но далеко не всегда, так как располо-

жение морщин и естественных складок кожи зависит от

направления действия подкожных мышц и движений в су-

ставах, что не всегда совпадает с направлением линий

расслабления кожи в покое. Это относится к вертикаль-

ным складкам и морщинам

лба, косым линиям на спинке

носа, у наружных углов глаз,

на виске и т. д. (рис. 2).

Линии расслабления кожи

определяют путем сдавления

кожи пальцами. Если по ка-

ким-либо причинам сделать

это трудно, то ориентиром

могут служить линии расслаб-

ления на симметричной обла-

сти лица или тела. Вокруг ес-

тественных отверстий линии

расслабления идут обычно ра-

диально.

Сжатие

кожи

большим

указательным

пальцами

при-

водит

тому,

что

появляются

равномерные

параллельные

складки, если компрессия осуществляется перпендикуляр-

но к направлению действия подкожных мышц. В против-

ном случае складки кожи расположены неравномерно.

У детей и во многих областях лица взрослых кожа имеет

невыраженный рисунок, поэтому для выявления линий рас-

слабления рекомендуется перед сжатием посыпать ее

тальком.

Рельеф подлежащей ткани может значительно влиять

на вид послеоперационного рубца. На выпуклых поверх-

ностях (лоб, скулы, подбородок) рубцы более заметны,

чем в складках. Почти всегда грубые рубцы возникают в

области грудины, дельтовидной области, на ягодицах, пле-

чах, бедрах. Эти области характеризуются тем, что кожа

здесь всегда натянута, не имеет тенденции собираться в

складки даже при движениях. Из рассмотренного выше

ясно, что это происходит вследствие особого состояния во-

локнистых структур дермы, их напряженного состояния,

при выведении из которого не создается условий для нор-

мального ориентирования коллагена в рубцах, а происхо-

дит хаотическое бурное развитие, в результате чего обра-

зуется гипертрофический или келоидный рубец.

L- и U-образные рубцы редко бывают удовлетвори-

тельными вследствие того, что при сокращении рубца про-

исходит его втягивание, а окружающая кожа выпячивает-

ся. Примерно то же самое наблюдается и в том случае,

если ткани рассечены не под прямым углом и края раны

Рис. 2. Линии натяжения

(сплошные) и расслабления

(прерывистые) кожи лица.

оказались скошенными. Особое внимание следует обра-

щать на то, что для толстой кожи соотношение линий рас-

слабления и направления рубца более важно, чем для тон-

кой, где рубец меньше зависит от количества коллагено-

вых волокон и их ориентации.

Таким образом, мы старались показать, что в коже

существует скрытая сила напряжения, обусловленная со-

стоянием структур кожи, в первую очередь коллагеновых

и эластических волокон в дерме. Дефект кожи, образую-

щийся при хирургическом вмешательстве, вызывает при

сшивании раны усиление напряжения на краях, что небла-

гоприятно сказывается на состоянии послеоперационного

рубца, так как при этом нарушается ориентация коллаге-

новых волокон. Поскольку у высших животных, к которым

относится человек, дефекты ткани восполняются рубцовой

тканью, количество ее увеличивается при явно^и или скры-

том расхождении краев раны, которое усиливается в ре-

зультате кожного натяжения. С этим натяжением в ране

хирург борется с помощью отслойки кожи на определен-

ном расстоянии, наложением разгрузочных швов, примене-

нием особой шовной техники, иммобилизующей раны и др.

ОСОБЕННОСТИ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА

И ЕГО ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНИ

В 1956 г. А. Н. Бакулев писал: «Оставляя после обра-

ботки рану открытой или затампонированной, мы, по су-

ществу, усиливаем центростремительную импульсацию,

особенно в фазе вторичного воспаления. В этом кроется

теоретическое обоснование необходимости шва». Нам хо-

телось бы добавить, что это прежде всего относится к био-

логическим процессам, протекающим при сшивании раны.

В механическом же отношении шовный материал дол-

жен обеспечивать сближение краев раны до тех пор, пока.

рубец не станет достаточно прочным, а сам материал —

ненужным. В медико-биологическом аспекте при введе-

нии шовного материала в рану между ним и тканями воз-

никают очень сложные взаимоотношения, которые сводят-

ся к тому, что физические свойства материала меняются,

а свойства и вид шовного материала влияют на весь

ход заживления. Основные положения этих отношений бы-

ли изложены в следующих трех выводах [Van Winkle W.,

1972]: а) шовный материал должен быть, более прочным,

чем сшиваемые ткани; б) прочность тканей раны должна

увеличиваться быстрее, чем будет происходить ослабление

прочностных свойств материала; б) биологическое влия-

ние шовного материала на ткани должно быть минималь-

ным. Совершенно очевидно, что хирург-пластик обязан

овладеть знаниями о свойствах шовного материала, проч-

ностных свойствах тканей (кожи), тканевой реакции ор-

ганизма на введение шовного материала и др.

Еще в 1844 г. Н. И. Пирогов писал в «Началах воен-

но-полевой хирургии»: ...тот материал для шва самый луч-

ший, который а) причиняет наименьшее раздражение в

прокольном канале; б) имеет гладкую поверхность; в) не

впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не пе-

реходит в брожение, не делается источником заражения;

г) при достаточной плотности и тягучести тонок, не объе-

мист и не склеивается со стенкой прокола. Вот идеал

шва».

В настоящее время существует большое количество

различных шовных материалов, отличающихся составом,

поверхностью, физическими свойствами и другими каче-

ствами. Наиболее широко применяемые в клинике мате-

риалы объединены нами в следующие группы:

1) рассасывающиеся материалы естественного проис-

хождения (кетгут, коллаген и др.) и синтетические (поли-

гликолевая кислота — дексон и полиглактин 910 — вай-

крил); 2) нерассасывающиеся материалы естественного

происхождения (шелк, лен, хлопчатобумажная нить, кон-

ский волос), металлические проволоки и синтетические во-

локна (нейлон, капрон и др.).

Наиболее часто используемый материал — кетгут—из-

готавливают из тонкого кишечника мелкого рогатого ско-

та (чаще всего баранов). Непосредственным материалом

для приготовления кетгута является эластичная ткань под-

слизистого слоя кишечника. В наше время предложено

много видов рассасывающегося шовного материала есте-

ственного происхождения, которые имеют определенные

преимущества по сравнению с кетгутом, но не получили

всеобщего признания: неокетгут, коллаген, серозофил, ни-

ти из человеческой пуповины, нервы собак, сухожилия

кита, северного оленя и домашнего скота, сосуды пупо-

вины, пленки и нити из фибрина крови. Наряду с кетгутом

широко применяют (особенно в офтальмологии) нити из

сухожилий крысиных хвостов [Пучковская Н. А., Никули-

на Н. Б., 1963].

Нерассасывающиеся нити естественной природы приго-

тавливают из натуральных растительных волокон или они

имеют животное происхождение (конский волос). Вслед-

ствие бурного развития химии полимеров в медицинскую

практику широко внедрены нити синтетического происхож-

дения— производные полиамидов (нейлон, капрон), поли-

эфиров (терилен, дакрон), полиуретанов (перлон), полио-

лифинов (полиэтилен, полипропилен). Созданы также пер-

вые синтетические рассасывающиеся материалы — дексон

и вайкрил.

Для улучшения свойств материалов отдельные синте^-

тические нити покрывают или импрегнируют другими ве-

ществами. Так, например, тайкрон — это дакрон, покрытый

силиконом, этифлекс — полиэстер, покрытый тефлоном, по-

лидек — дакрон, импрегнированный тефлоном, серджи-

лон — плетеный нейлон, покрытый силиконом.

Некоторые шовные материалы окрашены в различные

цвета (черные, голубые, зеленоватые), что способствует

более быстрому обнаружению нитей в ране и на поверх-

ности и снабжены атравматическими иглами. Некоторые во-

локна содержат антимикробные вещества: летилан — ни-

трофурилакролеин, биолан — неомицин и стрептомицин,

полипропилен— фурагин.

Все шовные материалы выпускают под номерами, ха-

рактеризующими особенности изготовления нитей, харак-

тер кручения, отношения определенной длины материала

к его массе и т. п. Очень часто оказывается, что нити из

различных материалов с одинаковым номером имеют раз-

ную толщину. Шовные материалы бывают моноволокни-

стыми, кручеными и плетеными, которые отличаются по

физическим свойствам. Крученая нить тоньше плетеной

нити из того же материала. Это связано с тем, что пле-

теная нить представляет собой «чулок» с просветом в се-

редине [Бушуева В. С., 1963].

Из всех шовных материалов наименьшей однородно-

стью обладает кетгут. Под микроскопом в нем обнаружи-

вают потертости, через которые легко проникают разру-

шающие вещества, аморфные включения неизвестного про-

исхождения и скошенный ход волокон почти до половины

диаметра нити, что при подобной ориентации волокон

уменьшается прочность нити. Кетгутовая нить обладает

наименьшей прочностью по сравнению с нитями из других

шовных материалов одинаковой толщины.

Влажность, действие химических веществ, автоклави-

рование и кипячение могут влиять на прочность шовного

материала. Так, например, кетгут становится непрочным во

влажном состоянии, но прочность его повышается при об-

работке солями хромовой кислоты (хромированный кет-

Косметические операции на лице (ФРИШБЕРГ И.А.) - часть 2