Клиническая ревматология (Насонова В.А.)

относящихся к околосуставным, отличаются менее четкой клинической симптоматикой и
часто неопределенной локализацией. Вследствие этого в данном разделе мы коснемся только
заболеваний мягких околосуставных тканей.

К этим процессам в первую очередь относятся тендиниты, тендовагиниты, бурситы,

тендобурситы, лигаментиты, а также фиброзиты.

Заболевания мягких околосуставных тканей весьма распространены. При обследова-

нии 6000 населения они были выявлены у 8% лиц [Астапенко М. Г., Эрялис П. С., 1975]. По-
ражение околосуставного аппарата чаще возникает у женщин в возрасте 34—54 лет, особен-
но у лиц физического труда.

Патогенез и патологическая анатомия. Заболевания мягких околосуставных тканей

могут быть воспалительного или дегенеративного характера.

Воспалительные заболевания этих тканей чаще всего являются вторичными и возни-

кают в результате распространения воспалительного процесса с сустава при артритах раз-
личного происхождения. Самостоятельные, первичные заболевания околосуставных тканей
имеют

своей основе преимущественно дегенеративный процесс, весьма схожий с тем, ко-

торый наблюдается при артрозах. Так как причины возникновения дегенеративного процесса
в суставных и околосуставных тканях идентичны, то часто наблюдается одновременное раз-
витие дегенеративных изменений в этих тканях, т. е. артрозы часто сопровождаются периар-
тритами, тендовагинитами и другими поражениями околосуставного аппарата. Однако так
же часто может возникать дегенеративный процесс (с последующим небольшим реактивным
воспалением) в мягких околосуставных тканях при совершенно интактных суставах.

Схожесть этиологии и патогенеза дегенеративных заболеваний суставов и околосус-

тавных тканей дает повод некоторым авторам рассматривать артрозы и первичное заболева-
ние околосуставных тканей как клинические варианты единого патологического процесса
[de Seze S., 1966].

Первичный дегенеративный процесс околосуставного аппарата чаще всего локализу-

ется в сухожилиях (постоянно несущих большую нагрузку). Вследствие постоянного натя-
жения и микротравматизации в плохо васкуляризованной ткани сухожилия наблюдаются
разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза с гиалинизацией и обызвествле-
нием коллагеновых волокон. В дальнейшем происходят склерозирование и обызвествление
этих очагов, а в близлежащих хорошо орошаемых синовиальных образованиях (влагалища,
сухожилия, серозные сумки), а также и в самих сухожилиях появляются признаки реактив-
ного воспаления подобно тем, какие выявляются при артрозах.

Описанные выше процессы чаще всего развиваются в месте прикрепления сухожилий

к кости, в так называемых инсерциях сухожилий. При этом изолированное поражение сухо-
жилия (тендинит) довольно быстро переходит в тендобурсит в связи включением в процесс
близлежащей серозной сумки. Одновременно в связи с реакцией периоста в месте контакта с
ним пораженного сухожилия развивается тендопериостит.

Гистологически в очаге некроза сухожилия наблюдается деполимеризация гликоза-

миногликанов (мукополисахаридов) с образованием фибриноидного вещества, лейкоцитар-
ной и гистиоцитарной реакцией вокруг и последующим склерозированием и кальцификаци-
ей. Страдают чаще всего инсерции коротких и широких сухожилий, несущих большую на-
грузку, например, сухожилия коротких ротаторов плеча.

При реактивном бурейте в серозной сумке наблюдают гиперемию, отек с быстрым

накоплением серозного или гнойного экссудата в полости сумки. Исход этого процесса
большей частью благоприятный: рассасываются очаги некроза, экссудат и кальцификаты.
Однако в некоторых случаях имеют место остаточные явления в виде фиброзного сращения
стенок сумок и сухожильного влагалища, что затрудняет скольжение сухожилия при его со-
кращении и расслаблении и ведет к функциональным нарушениям.

386

Хотя поражение синовиальных образований (синовиальных влагалищ, серозных су-

мок) чаще всего сочетается с поражением сухожилий, однако может протекать и изолиро-
ванно, иногда распространяясь на близлежащие сухожилия и вызывая вторичный тендинит.
Дегенеративный процесс в сухожилиях очень часто сочетается с подобным же поражением
связок, особенно в тех случаях, когда длинные и тонкие сухожилия проходят через узкие
связочные каналы (на кистях и стопах). Анатомические соотношения здесь настолько тесны,
что порой трудно решить вопрос о первичности поражения той или иной ткани, т. е. развива-
ется первичный тендовагинит или же лигаментит. В этих случаях оба термина (тендовагинит
и лигаментит) нередко используют как синонимы.

Поражение апоневрозов и широких фасций (фиброзиты) характеризуется преоблада-

нием фиброзносклеротических процессов. Они могут быть распространенными (например,
поражение всего ладонного апоневроза) или очаговыми (образование фиброзных узелков). В
начальной фазе наблюдается серознофиброзный выпот, который сменяется выраженной
фибробластической пролиферацией с образованием узелков и последующими фиброзноруб-
цовыми изменениями, иногда приводящими к образованию стойких контрактур.

Многообразие патоморфологических изменений обусловливает и большой полимор-

физм клинических проявлений заболеваний околосуставных тканей. Таким образом, выде-
ляют следующие основные процессы околосуставных тканей.

Тендинит — изолированное дегенеративное поражение сухожилия (с небольшим вто-

ричным воспалением). Обычно это первая короткая фаза дегенеративного процесса в около-
суставных тканях.

Тендовагинит (теносиновит) часто является второй фазой патологического процесса,

развивающегося вследствие соприкосновения пораженного сухожилия с хорошо орошаемы-
ми синовиальными тканями.

Лигаментит — воспалительное поражение внесуставных связок; чаще всего связочно-

го канала, через который проходит сухожилие в области лучезапястного и голеностопного
суставов.

Кальцификация — отложение солеи кальция в очагах некроза и в серозных сумках.
Б у р с и т — локальное воспаление серозной сумки, развивающееся чаще всего

вследствие контакта с пораженным сухожилием (тендобурсит).

Поражения сухожилия, кроме того, обычно классифицируются по преимущественной

локализации патологического процесса. Сочетание поражения инсерции сухожилия и приле-
гающих к нему образований — периоста и серозной сумки — называется периартритом.
Этот процесс чаще всего развивается в коротких и широких сухожилиях, несущих большую
функциональную нагрузку. Поражение средней части сухожилия и его влагалища (чаще все-
го это тонкие и длинные сухожилия) обозначают как тендовагинит или теносипсвит. Пора-
жение, локализующееся в области сухожильномышечной связки, называется м и о т е нд и н
и т.

Фасциит и апоневрозит—заболевания фасции и апоневрозов — обычно называют

общим термином «фиброзит».

Этиология самостоятельных заболеваний околосуставных тканей весьма схожа с

этиологией артрозов. Главной причиной возникновения этих болезненных синдромов явля-
ется  микротравматизация  профессиональная,  бытовая  или  спортивная,  что  объясняется  по-
верхностным расположением мягких околосуставных тканей и их большой функциональной
нагрузкой. Установлено, что длительно повторяющиеся стереотипные движения ведут к раз-
витию  дегенеративного  процесса  в  сухожилиях,  коллагеновых  волокнах  и  связках  с  после-
дующим небольшим реактивным воспалением в близлежащих хорошо васкуляризированных
образованиях — влагалищах  и  серозных  сумках.  Об  этом  свидетельствует  частое  развитие
периартритов,  тендовагинитов,  бурситов  у  спортсменов,  танцовщиков,  маляров,  скрипачей,

387

машинисток. Сильное физическое перенапряжение и прямая травма также могут вызвать пе-
риартрит и другие поражения мягких тканей.

Большое значение имеют нейрорефлекторные и нейротрофические влияния, которые

ухудшают трофику и питание мягких околосуставных тканей, способствуют развитию в них
дегенеративного процесса. Нейрорефлекторный генез таких заболеваний, как плечелопаточ-
ный периартрит при инфаркте миокарда, нейротрофический синдром «плечо — кисть», тен-
динит плеча при шейном спондилезе, является установленным фактом.

Однако возможность развития болезненных синдромов в мягких околосуставных тка-

нях у лиц при обычной нагрузке на эти ткани (не превышающей физиологическую), у кото-
рых отсутствует влияние нейрорефлекторных факторов, свидетельствует о том, что сущест-
вует ряд причин, уменьшающих резистентность тканей к обычной физиологической нагруз-
ке.  К  ним  в  первую  очередь  относятся  эндокриннообменные  нарушения,  на  что  указывает
частое развитие заболеваний у женщин в климактерическом периоде, особенно страдающих
ожирением, заболеваниями печени и желчных путей. Об этом свидетельствует частое соче-
тание периартритов и артрозов, имеющих подобный же генез. Как и при артрозах, при этом
процессе  нельзя  исключить  значение  генетического  фактора,  врожденной  слабости  сухо-
жильносвязочного аппарата или его повышенной реактивности к действию различных фак-
торов,  ухудшающих  питание  и  трофику  околосуставных  тканей.  Конкретные  механизмы
влияния этих причин на развитие дегенеративного процесса в околосуставных тканях еще не
изучены, но значение их подтверждается практикой.

Существует ряд провоцирующих факторов, способствующих развитию данной пато-

логии. Хорошо известно влияние охлаждения и сырости, что связывают с перераздражением
кожных рецепторов и спазмом капилляров, нарушающим микроциркуляцию в околосустав-
ных тканях, местный обмен и трофику. Клинический опыт показывает, что провоцирующим
фактором развития заболевания околосуставных тканей в некоторых случаях является очаго-
вая инфекция. В большинстве случаев возникновение болезненных синдромов в околосус-
тавных тканях является результатом сочетанного воздействия нескольких патогенетических
факторов.

Клиника. При поражениях сухожильного аппарата клинические проявления — боль

и ограничение движений — наблюдаются лишь после включения в патологический процесс
синовиальных  образований — сухожильного  влагалища  и  серозных  сумок. Первичное  изо-
лированное  поражение  самого  сухожилия  обычно  не  проявляется  никакими  клиническими
симптомами. Клинические проявления заболевания мягких периартикулярных тканей имеют
некоторые  особенности,  позволяющие  провести  дифференциальную  диагностику  с  заболе-
ваниями суставов, что иногда представляет трудности ввиду близкой топографии, а иногда и
тесного  контакта  суставных  и  внесуставных  тканей  (например,  инсерции  мышечных  сухо-
жилий и надкостницы эпифизов). Боли, возникающие при поражении сухожилий, вопервых,
возникают или усиливаются только при движениях, связанных с пораженным сухожилием,
тогда  как  все  остальные  движения  ввиду  интактности  самого  сустава  и  других  сухожилий
остаются свободными и безболезненными. Вовторых, они появляются только при активных
движениях,  когда  имеет  место  напряжение  пораженного  сухожилия.  Пассивные  движения
изза отсутствия сокращения данного сухожилия безболезненны.

При пальпации пораженной области определяется не диффузная болезненность или

болезненность по ходу суставной щели;

как это наблюдается при заболевании суставов, а локальные болевые точки, соответ-

ствующие местам прикрепления к кости инсерции сухожилия или анатомическому располо-
жению самого сухожилия. Выявляется небольшая и довольно четко очерченная припухлость
в области пораженного сухожилия или серозной сумки (в противоположность диффузной
при артрите).

388

Локализация поражений околосуставных тканей определяется интенсивностью их

функциональной нагрузки. Поражаются главным образом сухожилия рук, что связано с
множеством и разнообразием функции верхних конечностей, приводящим к почти постоян-
ному напряжению этих сухожилий. Дегенеративные заболевания суставов локализуются, на-
оборот, чаще всего в суставах ног, являющихся опорными, следовательно, несущими боль-
шую функциональную нагрузку.

Наиболее частой локализацией периартритов на верхней конечности является область

плеча, где короткие ротаторы плеча и сухожилия двуглавой мышцы постоянно подвержены
большой функциональной нагрузке, причем в трудных условиях (прохождение сухожилий в
узком пространстве). Это служит причиной частого возникновения тсндопериостита надост-
ной и подостной мышц, подакромиального тендобурсита и теносиновита длинной головки
двуглавой мышцы.

В области локтевого сустава периартриты возникают реже. Обычно развивается тен-

допериостит в области прикрепления сухожилий разгибателя и супинатора предплечья к на-
ружному мыщелку плеча (наружный эпикондилит). Реже встречается тендобурсит сухожи-
лий, прикрепляющихся к внутреннему мыщелку плеча (внутренний эпикондилит), и тендо-
периостит сухожилия двуглавой мышцы, прикрепляющейся к акромиону (акромиалгия).

Частой локализацией дегенеративного процесса на верхних конечностях являются

длинные и тонкие сухожилия запястья и кисти, которые проходят в узких фибрознокостных
каналах. Развиваются разнообразные болезненные синдромы — тендовагинит сухожилий
мышц, отводящих и разгибающих большой палец (болезнь де Кервена), тендовагинит локте-
вого разгибателя кисти (локтевой стилоидит), тендовагинит сгибателей пальцев (синдром
запястного канала) и др. Значительно реже наблюдается поражение ладонного апоневроза с
развитием сгибательной контрактуры пальцев.

На нижних конечностях поражение сухожильного аппарата и связок встречается го-

раздо реже. В области тазобедренного сустава может развиться тендобурсит сухожилий яго-
дичных мышц в месте их прикрепления к большому бугру (трохантерит) и подвздошнопояс-
ничной мышцы в месте ее прикрепления к малому бугру.

В области колена развивается тендобурсит сухожилий, прикрепляющихся к внутрен-

ней поверхности колена и к бугристости большеберцовой кости.

Стопа и голеностопная область являются местом наиболее частой локализации деге-

неративного процесса в сухожилиях, которые, как и на кисти, проходят в узких связочных
каналах, а также в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру (ахиллоди-
ния) и в месте прикрепления к пяточной кости подошвенных мышц и подошвенного апонев-
роза (с развитием пяточного бурсита).

Перечисленные поражения сухожилий, связок и апоневрозов, осложняющиеся реак-

цией серозных сумок и сухожильных влагалищ, могут наблюдаться как изолированно, так и
в различных комбинациях.

У 30—40 % больных на рентгенограмме обнаруживаются кальцификаты по ходу по-

раженного сухожилия, а также периостальная реакция — уплотнение и небольшие остеофи-
ты в месте прикрепления сухожилия к кости (тендопериостит).

Клинические формы. Периартриты. Это дегенеративное поражение сухожилий в

месте прикрепления их к кости с последующим развитием реактивного воспаления в пора-
женном сухожилии и в близлежащих серозных сумках.

По аналогии с дегенеративными заболеваниями суставов поражения инсерций сухо-

жилий и близлежащих тканей следовало бы назвать периартрозами, так как в их основе ле-
жит дегенеративный процесс с последующим небольшим вторичным воспалением. Однако
по укоренившейся традиции их продолжают называть периартритами.

389

Плечелопаточный периартрит (ПЛП) является наиболее частой формой и, по данным

Robecchi A. (1952), составляет 80% от числа всех «ревматических» заболеваний плеча. Это
обусловлено тем, что сухожилия мышц, прикрепляющихся в области плечевого сустава, по-
стоянно находятся в состоянии большого функционального напряжения (связанного с отве-
дением и ротацией плеча), приводящего к раннему развитию в них дегенеративного процес-
са.

ПЛП встречается главным образом у женщин старше 40 лет и чаще бывает правосто-

ронним, что связано с большей нагрузкой и микротравматизацией правого плеча, но может
быть и двусторонним.

Движение руки в плече осуществляется сложной физиологической системой, в кото-

рой,  помимо  «истинного»  плечевого  сустава,  большая  роль  принадлежит  так  называемому
второму  плечевому  суставу.  Этот  сустав  образуется  не  суставными  поверхностями,  а  кап-
сульносухожильными  и  костномышечными  образованиями.  Верхний  его  слой  составляют
дельтовидная  мышца  и  акромион,  образующие  акромиодельтовидный  свод  над  головкой
плеча, а нижний слой — сухожилия коротких ротаторов плеча (надостной, подостной, под-
лопаточной  и  малой  круглой  мышц),  которые,  вплетаясь  в  капсулу  «истинного»  плечевого
сустава и покрывая головку плеча, образуют так называемую вращающую манжетку плеча.
Пространство между верхним и нижним слоями заполнено рыхлой соединительной тканью и
серозными сумками — подакромиальной и поддельтовидной, обеспечивающими свободное
скольжение обоих мышечносухожильных слоев .при движении плеча (рис. 55).

Патологическая анатомия. Наблюдается поражение инсерций сухожилий коротких

ротаторов плеча и длинной головки двуглавой мышцы. Прежде всего в процесс вовлекается
сухожилие расположенной выше других надостной мышцы, которое проходит в узкой щели
между плечевым отростком лопатки и головкой плеча. На втором месте по частоте пораже-

ния стоит длинная головка двуглавой мышцы. Согласно данным Е. Codman (1934),

Рис. 55. Схематическое изображение «истинного» и «второго» плечевого сустава в

покое (А) и при движении (Б).

390

1 — дельтовидная мышца ; 2 — большой бугорок головки плечевой кости; 3 — по-

дакромиальная сумка; 4 — акромион; 5 — надостная мышца; 6 — истинный плечевой сустав
(остальные объяснения в тексте).

в начальной стадии происходит разрыв коллагеновых фибрилл в инсерции сухожилия

и  появляется  несколько  очагов  фибриноидного  некроза  на  его  верхней  поверхности.  В  по-
следующем  развивается  деструкция  и  прободение  влагалища  с  вскрытием  некротического
содержимого в субакромиальную и субдельтовидную сумки. В тяжелых случаях может быть
тотальный разрыв сухожилия. Все эти изменения сопровождаются реактивным воспалением
(тендинит,  теносиновит  и  тендобурсит).  При  поражении  сухожилия  двуглавой  мышцы  оно
становится неровным и утолщенным. Наблюдаются гиперемия и отек синовиальной оболоч-
ки влагалища с сдавлением сухожилия (острый теносиновит) и последующим ее некрозом и
прирастанием  к  межбугорковой  борозде  (хронический  теносиновит).  Иногда  может  иметь
место разрыв сухожилия и вывих его из межбугорковой борозды.

Следствием этого процесса является очаговая (иногда множественная) кальцифика-

ция сухожилия. Кальцификаты в одних случаях могут рассасываться, в других при разрыве
сухожилия попадать в подакромиальную и поддельтовидную сумки, где развивается острый
или хронический реактивный бурсит. При хроническом бурейте может произойти слипание
стенок сумки, что обусловливает затруднение движений в плече.

Может развиться также утолщение и сморщивание капсулы истинного плечевого сус-

тава в месте контакта с сухожилиями коротких ротаторов плеча (ректрактильный, фиброз-
ный капсулит), что значительно ограничивает подвижность плеча.

Возникают и вторичные изменения близлежащей костной ткани: уплотнение костной

поверхности большого бугорка головки плеча, обызвествление подакромиальной сумки, не-
большой остеофитоз в этой области акромиона.

Этиология. В развитии возникновения заболевания имеют значение некоторые пред-

располагающие факторы: возраст старше 40 лет, охлаждение, длительное пребывание в сы-
рости, наличие у больного ряда заболеваний — артроза, спондилеза, ишиаса, нервнопсихи-
ческих нарушений, врожденных недостатков развития верхнего плечевого пояса.

Основным этиологическим фактором являются макро и микротравмы (спортивная,

профессиональная). ПЛП может также появиться у больных, имеющих коронарную болезнь
(чаще ПЛП развивается во время или в фазе стихания приступа стенокардии) и инфаркт
миокарда. По наблюдениям de Seze (1966), ПЛП развивается у 10 !5 % лиц, перенесших ин-
фаркт миокарда, а иногда у больных с гемиплегиями. Причиной ПЛП довольно часто являет-
ся шейный спондилез с наличием корешкового синдрома, что обусловливает нарушение
трофики околосуставных тканей плеча и способствует развитию дегенеративного процесса.
По данным G. Vignon (1979), сочетание этих заболеваний наблюдается у 80 % больных ПЛП.
Во многих случаях ПЛП начинается без всякой видимой причины.

Патогенез. Чаще всего в начальной стадии ПЛП наблюдаются небольшой очаговый

некроз или частичные разрывы фибрилл сухожилия надостной мышцы без какихлибо кли-
нических проявлений. При более выраженных изменениях развивается реактивное воспале-
ние сначала в самом сухожилии (изолированный тендинит), затем в поддельтовидной и по-
дакромиальной сумках (острый тендобурсит) с отеком сухожилия и сумки. Клинически это
проявляется сильными болями и ограничением отведения плеча, еще более усиливающих
рефлекторный спазм регионарных мышц. В этот патологический процесс вовлекается и кап-
сула истинного плечевого сустава, где развивается ретрактильный капсулит.

При благоприятном течении процесса все эти патологические явления могут посте-

пенно исчезнуть, в других случаях наблюдаются остаточные явления в виде хронического
адгезивного бурсита и хронического фиброзного капсулита с исходом в приводящеротатор-
ную контрактуру плеча при интактном истинном плечевом суставе.

391

Основными клиническими формами ПЛП (они могут быть и этапами болезни) явля-

ются: 1) простой ПЛП («простое болезненное плечо» по терминологии зарубежных авторов;
2) острый ПЛП (острое болезненное плечо); 3) хронический анкилозирующий ПЛП (блоки-
рованное плечо).

Простой п лечелопаточный п ериартрит — начальная и наиболее частая форма ПЛП.

В  ее  основе  лежит  изолированный  тендинит  сухожилий  надостной  или  подостной  мышцы
(главным  образом  правосторонний),  реже—длинной  головки  двуглавой  мышцы  (рис. 56).
Клинические  проявления  заключаются  в  умеренных  болях  и  небольшом  ограничении  дви-
жении в плече. Локализация болей — передневерхняя часть плеча в месте прикрепления су-
хожилия  коротких  ротаторов  к  большому  бугорку.  Характернейшим  симптомом  является
возникновение или усиление боли при определенном движении руки — ее отведении и рота-
ции. Обычно больной не может поднять руку вверх, а при попытке заложить руку за спину
не может приблизить пальцы к позвоночнику. Остальные движения в плече свободны и без-
болезненны. Иногда боли появляются ночью, особенно при лежании на больном плече.

При пальпации определяются болезненные точки на передненаружной поверхности

плеча  (при  поражении  надостной  и  подостной  мышц)  или  вдали  биципитального  желоба
(при поражении длинной головки двуглавой мышцы). Весьма характерен признак Дауборна:
появление боли при отведении руки до 45—90 °С (в этот момент происходит сдавление по-
врежденного сухожилия надостной мышцы и серозной сумки между головками плеча и ак-
ромионом) и стихание ее после дальнейшего отведения и поднятия руки вверх. При обрат-
ном  движении  повторяются  те  же  симптомы.  Боль  возникает  также  при  попытке  больного
сделать движения рукой, когда врач фиксирует ее (напрягается пораженное сухожилие). По-
ражение надостной мышцы сопровождается болями при отведении плеча, поражение подо-
стной — при наружной ротации, а поражение подлопаточной мышцы — при внутренней ро-
тации плеча. Типичным является и то, что все пассивные движения в плече (в том числе от-
ведение и ротация плеча) остаются безболезненными. Общее состояние больного и все лабо-
раторные показатели нормальные. При рентгенографии патологических отклонений не обна-
руживается. Лишь при длительном хроническом лечении болезни выявляется сближение ко-
стных выступов (акромиона большого бугорка головки плеча), их небольшой склероз и ос-
теопороз как результат трения друг о друга. Исходом может быть  полное выздоровление в
течение нескольких дней или недели или редицивирование процесса с переходом в хрониче-
ский,  но  без  значительного  ограничения  движения  в  плече.  При  неблагоприятном  течении
может  развиться  острый  плечелопаточный  периатрит  или  хроническая  анкилозирующая
форма болезни.

Острый плечелопаточный периартрит (острое болезненное плечо). Эта форма ПЛП

может быть самостоятельной или осложнением предыдущей. В основе ее лежит острый тен-
добурсит с кальфицикацией сухожилий. Миграция кальцификатов из сухожилий коротких
ротаторов плеча в поддельтовидную сумку с развитом острой воспалительной реакции в са-
мом сухожилии и сумке вызывает гипералгический криз. Внезапно, чаще после физической
нагрузки, появляется диффузная нарастающая боль в плече, иррадирующая в шею и заднюю
поверхность руки, резистентная к анальгетикам. Боль усиливается ночью. Движения в руке
резко ограничиваются. Больной старается держать руку в физиологическом положении —
согнутой и

392

приведенной к туловищу. При пальпации обнаруживаются болезненные точки раз-

личной локализации: на передненаружной области плеча (прикрепление коротких ротато-
ров), на наружной поверхности (поддельтовидная сумка), на передней поверхности (сухожи-
лие длинной головки двуглавой мышцы плеча). Иногда в области этих точек отмечают сла-
бую гиперемию и припухлость с небольшой флюктуацией (выпот в серозную сумку), а также
атрофию подострой мышцы. Движения в плече резко ограничены, особенно отведение и ро-
тация плеча, в то время как движение руки вперед более свободно. Общее состояние боль-
ных ухудшается изза сильных болей и вызванной ими бессоницы. Может быть субфебриль-
ная температура и увеличенная СОЭ. На рентгенограмме обычно обнаруживаются кальци-
фикаты в подакромиальной области, в области сухожилия надостной мышцы или, реже, на
сухожилии подлопаточной мышцы (рис. 57).

Острый приступ ПЛП длится несколько дней или недель с последующим уменьшени-

ем болей и восстановлением движений. Может наблюдаться и медленное рассасывание
кальцификатов. В некоторых случаях исходом острого ПЛП является образование приводя-
щеротаторной контрактуры плеча.

Хронический анкилозирующий плечелопаточный периартрит (блокированное плечо)

— это наиболее неблагоприятная форма, в основе которой лежат фиброзный бурсит и капсу-
лит.  Обычно  она  является  исходом  острого  ПЛП,  но  может  развиться  и  самостоятельно.
Вначале  наблюдаются  тупые  боли,  усиливающиеся  при  движениях  в  плече,  с  характерной
локализацией (болезненные точки в местах прикрепления сухожилий) и иррадиацией. Наи-
более характерный симптом — прогрессирующая тугоподвижность плеча. Резко нарушены
как боковое отведение плеча (оно осуществляется лишь за счет лопаточногрудинного сочле-
нения, а при фиксации лопатки становится невозможным), так и внутренняя ротация. Отсут-
ствие  сокращений  мышцаддукторов  (большой  грудной  и  зубчатой)  при  попытке  отведения
руки,  увеличения  объема  движений  в  плече  при  местной  инфильтрации  обезболивающими
средствами свидетельствует о механическом характере блокады плеча.

При пальпации определяется боль впереди акромиона, под ним, вдоль борозды дву-

главой мышцы головки плеча и в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечу. Общее
состояние больных, температура тела и лабораторные показатели нормальные. На рентгено-
грамме могут обнаруживаться кальцификаты по ходу пораженных сухожилий.

Значительно реже наблюдаются другие варианты заболевания, возникающие в связи с

преимущественным поражением сухожилий подлопаточной, клювовидноплечевой, длинной
головки двуглавой и дельтовидной мышц.

393

Инсерциит сухожилий подлопаточной и клювовидноплечевой мышцы протекает с

болью и болевыми точками, локализующимися в области клювовидного отростка на перед-
ней поверхности плеча, в то время как подакромиальная область (передненаружная поверх-
ность плеча) и область борозды двуглавой мышцы безболезненны.

Наиболее ограничены наружная ротация и задняя флексия, а отведение плеча, проти-

воположность типичной форме, ограничено лишь частично. На рентгенограмме патологии
не отмечается.

Тендовагинит длинной головки двуглавой мышцы плеча возникает главным образом

у мужчин вследствие травмы сухожилия (резкое движение в плече или удар по его передней
поверхности). Заболевание проявляется спонтанно возникающей болью на передней поверх-
ности  предплечья  и  болезненностью  при  пальпации  головки  плеча.  Сгибание  и  разгибание
согнутой в локте руки болезненны, особенно если эти движения производят другие лица, а
больной сопротивляется этому движению (проба Эргазона). Боли появляются также при на-
ружной  ротации  опущенной  руки,  производимой  при  тех  же  условиях  (с  сопротивлением
больного). Эти пробы имеют диагностическое значение. Появление боли связано с натяже-
нием  и  сдавлением  поврежденного  сухожилия  длинной  головки  двуглавой  мышцы  в  узкой
борозде.

Инсерциит сухожилия дельтовидной мышцы встречается редко, главным образом при

спортивной травме («гольфплечо»), и проявляется болью и пальпаторной болезненностью в
точке прикрепления дельтовидной мышцы к наружной поверхности верхней трети плеча.

При коронарной болезни и инфаркте миокарда в 10 % случаев может развиться ПЛП

(чаще  левосторонний,  иногда  даже  двусторонний)  вследствие  рефлекторных  нейрососуди-
стых  нарушений,  обусловленных  ишемией  миокарда,  а  также  ограничением  двигательной
активности  верхнего  плечевого  пояса,  ухудшающим  кровообращение  в  сухожилияхи  спо-
собствующим развитию дегенераторного процесса в них. В этих случаях ПЛП возникает ли-
бо  на  фоне  частых  приступов  стенокардии,  либо  через 1—6 нед  после  инфаркта  миокарда.
Клиническими проявлениями являются умеренные боли и небольшое ограничение движений
в  плече  (особенно  отведения),  что  сопровождается  ощущением  похолодания  кисти,  ее уси-
ленной  потливостью  и  цианотическим  оттенком  кожи.  На  рентгенограмме  обнаруживается
остеопороз головки плеча и акромиона. Возникновение синдрома ПЛП у этих больных часто
ошибочно трактуется как обострение ИБС. При проведении дифференциальной диагностики
в пользу ПЛП свидетельствуют: возникновение боли только при определенных движениях в
плече, отсутствие эффекта от сосудорасширяющих средств и корреляции с другими симпто-
мами ишемии миокарда (например, с изменениями на ЭКГ).

Спондилоартроз шейного отдела с вторичным корешковым синдромом довольно час-

то может сочетаться с ПЛП, что объясняется нейровазомоторными и трофическими наруше-
ниями околосуставных тканей плеча, возникающими вследствие патологического процесса в
корешках. Характерны для этого варианта сопутствующие вегетативнососудистые признаки:
отек и цианоз кожи руки, ощущение «ползания мурашек» и т. д.

Альгодистрофический синдром «плечо— кисть» описан V. Steinbroker в 1967 г., ха-

рактеризуется  резкими  каузалгиями,  выраженными  вазомоторнотрофическими  симптомами
в  виде  диффузного  холодного  плотного  отека,  цианоза  кисти  и  пальцев,  истончения  кожи,
ломкости ногтей, атрофии мышц и подкожной жировой ткани, постепенным развитием стой-
кой сгибательной контрактуры пальцев (рис. 58). Движения в плече и кисти резко ограниче-
ны. Локтевой сустав, как правило, остается интактным. На рентгенограмме обнаруживается
выраженный пятнистый остеопороз, перестройка структуры костей кисти и эпифиза лучевой
кости.  Данные  симптомы  относятся  к  группе  нейрорефлекторных  альгодистрофий,  возни-
кающих  в  связи  с  органическим  повреждением  симпатических  волокон  периферических
нервов и протекающих с сильными болями и нарушением трофики тканей.

394

По данным V. Wright (1979), синдром «плечо — кисть» может быть: идиопатическим

(23%), постинфарктным (20%), обусловленным спондилезом шейного отдела позвоночника
(20%), посттравматическим (10%), сочетанным (11%), постгемиплегическим (6%) и связан-
ным с другими причинами (10%).

Течение всех альгодистрофий и, в частности, синдрома «плечо — кисть» очень дли-

тельное, иногда болезнь протекает несколько лет. Но обычно через 1 —2 года

происхо-

дит постепенное исчезновение вазомоторных нарушений и

частичное

восстановление

функции конечности. Обычно остаются сгибательная контрактура пальцев и небольшие
трофические нарушения. Иногда через несколько месяцев после начала заболевания воз-
никает поражение симметричного плеча и кисти.

При некоторых неврологических процессах (гемиплегия, пар кинсонизм,

опухоли

мозга) может развиться плечелопаточный периартрит, в генезе которого основное значение
принадлежит нейрорефлекторным нарушени ям. При гемоплегиях могут наблюдаться: 1)

изолированный

58. Плотный диффузный отек iee и кисти при синдро-

ме

«плечо — кисть».

тендинит с клиническими симпто мами простого бо-

лезненного плеча; 2) ретрактильный капсулит с развитием

«блокированного плеча»; 3) вторичное растяжение

сум-

ки с разболтанностью плечевого сустава («падающее пле-
чо»).

Диагноз. Диагностика плечелопаточного периартрита

зависит от формы его течения. Для простой формы харак-

терны: 1) боль в верхней части плеча при отведении и ротации руки; 2) болезненные точки
при пальпации передненаружной части плеча или в области межбугорковой борозды; 3) ог-
раничение отведения и ротации; 4) признаки Дауборна (при поражении ротаторов), Эргазона
(при поражении длинной головки двуглавой мышцы плеча); 5) рентгенологическое сужение
щели между акромионом и головкой плеча, остеосклероз и остеофитоз большого бугорка и
акромиона.

Рис.
пальцев

Для острого ПЛП характерны: 1) острая диффузная боль в плече с иррадиацией в шею

и руку; 2) резкое ограничение движений в плече; 3) резкая болезненность и небольшая при-
пухлость передненаружной поверхности плеча; 4) наличие кальцификатов в области сухо-
жилий и рентгенологическаяинтактность I плечевого сустава.

При хроническом ПЛП отмечаются: 1) умеренные боли той же локализации (главным

образом при движении с сопротивлением);

2) значительное прогрессирующее ограничение движений в плече (особенно ротации

и отведения); 3) симптомы «механической блокады»; 4) остеопороз головки плеча, кальци-
фикаты в подакромиальной области, интактность плечевого сустава на рентгенограмме; 5)
наличие ретрактильного капсулита при контрастной рентгенографии и артропневмографии.

Дифференциальная диагностика проводится с артритами и артрозами плечевого, ак-

ромиальноключичного суставов и шейного отдела позвоночника. Необходимо, однако, пом-
нить о возможности сочетания дегенеративных поражений суставов и периартикулярных
тканей.

Периартрит локтевого сустава. Это заболевание развивается в связи с дегенеративны-

ми изменениями сухожилий локтя в месте их прикрепления к наружному или внутреннему

395

надмыщелкам плеча или к локтевому отростку (олекрациону). Обычно возникает и реакция
надкостницы, т. е. развивается тендопериостит. Чаще всего поражаются сухожилия, прикре-
пляющиеся к наружному мыщелку плечевой кости. В соответствии с локализацией различа-
ют следующие типы локтевого периартрита.

Наружный эпикондилит плеча (локоть теннисиста) — поражение сухожилий разги-

бателя кисти и пальцев, длинного супинатора предплечья, характеризующееся болями в об-
ласти наружного надмыщелка (наружная поверхность локтя) и болевым ограничением дви-
жений. Заболевание связывают с профессиональной или спортивной травмой у лиц, часто
повторяющих стереотипные движения в локте, — разгибание и супинацию предплечья (на-
пример, у каменщиков, плотников, теннисистов, массажистов, маляров, лиц тяжелого физи-
ческого труда).

У мужчин наружный эпикондилит встречается чаще и обычно бывает правосторон-

ним.

В патогенезе болезни имеет значение натяжение инсерций сухожилий с частичным

отмежеванием некоторых фибрилл от места их прикрепления к кости, а также ущемление
сухожилий апоневрозом на костном выступе в момент их сокращения, что приводит к нару-
шению циркуляции [Vignon G., 1978]. Развитию эпикондилита способствует также часто со-
четающийся с ним цервикоартроз с корешковым синдромом.

Главным симптомом эпикондилита является боль в области наружного надмыщелка,

иррадиирующая вверх по наружному краю плеча и вниз до середины предплечья. Боль появ-
ляется только при разгибании и супинации предплечья, особенно при комбинации этих дви-
жений. Пассивное воспроизведение этих движений болезненно только при оказании боль-
ным сопротивления. Боль усиливается при сжатии кисти в кулак с одновременным ее сгиба-
нием (симптом Томпсона). Пальпация наружного надмыщелка локтя болезненна. Сила кисти
снижена. Рентгенологически определяются периостальные явления, небольшая кальцифика-
ция и оссификация сухожилий вблизи наружного надмыщелка.

Течение болезни хроническое. При создании покоя для пораженных сухожилий вы-

здоровление может наступить через несколько недель или месяцев. Однако в ряде случаев
болезнь может продолжаться несколько лет, рецидивируя при повторной профессиональной
или спортивной микротравме.

Внутренний эпикондилит плеча, или эпитрохлеит, обусловлен дегенеративными из-

менениями сухожилии сгибателей кисти, пальцев и одной из головок круглого пронатора
предплечья. Он встречается редко, развивается главным образом у лиц, выполняющих лег-
кую физическую работу (швеи, машинистки и др.). Основной симптом — боль при сгибании
и пронации предплечья, иррадиирующая вдоль его внутреннего края.

Пальпация области внутреннего надмыщелка болезненна. Пассивные движения со-

вершаются свободно. Рентгенологической патологии нет. Течение хроническое, но при соз-
дании покоя пораженных мышц может наступить выздоровление.

Олекраналгия характеризуется болями в области локтевого отростка, возникающими

вследствие дегенеративных изменений инсерций сухожилий трехглавой мышцы, прикреп-
ляющихся к олекранону. Заболевание может начаться без видимой причины или после трав-
мы. Боль носит постоянный характер и усиливается при разгибании предплечья и надавли-
вании на олекранон. Рентгенологически выявляется небольшая периостальная реакция (тен-
допериостит).

Течение заболевания хроническое и очень упорное. Диагноз ставят на основании

следующих симптомов: 1) болезненности в области наружного надмыщелка при разгибании
и супинации предплечья (эпикондилит), внутреннего надмыщелка при сгибании и пронации
предплечья (эпитрохлеит), локтевого отростка при разгибании предплечья (олекраналгия); 2)
болезненности при надавливании на надмыщелки плеча и олекранона; небольших перио-
стальных явлений в этих областях на рентгенограмме.

396

Периартрит лучезапястного сустава. Наиболее частым вариантом болезни является

лучевой стилоидит. В его основе лежит тендопериостит сухожилия длинного супинатора
предплечья в месте его прикрепления к шиловидному отростку лучевой кости. Болеют глав-
ным образом женщины 40—60 лет (наиболее часто портнихи). Стилоидит обычно бывает
правосторонним, что указывает на значение частой микротравматизации.

Патогенез развития стилоидита такой же, как и эпикондилита, — дегенеративные из-

менения и отрыв некоторых фибрилл наступают при постоянном их напряжении и натягива-
нии вследствие особенностей профессии.

Главный клинический симптом — боль в области шиловидного отростка луча (не-

сколько выше внутреннего края лучезапястного сустава), усиливающаяся при супинации
предплечья. В этой области обнаруживается небольшая ограниченная припухлость. При
пальпации область отростка болезненна. На рентгенограмме выявляются периостальная ре-
акция, истончение кортикального слоя и остеопороз шиловидного отростка.

Течение болезни длительное и упорное (несколько месяцев). Наблюдается резистент-

ность к любому лечению.

Периартрит тазобедренного сустава (трохантерит). В основе заболевания лежат деге-

неративные изменения и вторичный воспалительный процесс в сухожилиях средней или ма-
лой ягодичных мышц в местах прикрепления к большому вертелу бедренной кости. Обычно
присоединяется воспаление близлежащих серозных сумок, т. е. развивается тендобурсит. В
большинстве случаев поражение одностороннее. Заболевают чаще женщины в возрасте 30—
60 лет. Основными причинными факторами являются травма и физическая перегрузка сухо-
жилия.  Развитию  заболевания  благоприятствует  переохлаждение,  сидячий  образ  жизни,
ожирение. Перегрузка сухожилий ягодичных мышц может быть следствием статических из-
менений  (сколиоз,  лордоз,  кифоз),  а  также  атрофии  четырехглавой  мышцы,  асимметрии
нижних  конечностей.  Являясь  в  большинстве  случаев 1.а1уц)Стоятельнь1|У|  заболеванием,
трохантерит иногда развивается при коксартрозе как вторичный синдром.

Главным клиническим симптомом являются приступы болей в области одного из та-

зобедренных  суставов.  Боль  локализуется  на  наружной  поверхности  ягодицы  в  области
большого вертела или паховой складки и иррадиирует в бедро. Боли усиливаются при ходь-
бе, в ночное время и затихают в состоянии полного покоя. Развитие приступа носит характер
криза, с быстро нарастающей сильной болью, вызывающей значительное ограничение всех
движений  в  суставе.  При  объективном  исследовании  обнаруживаются  болезненные  точки
вокруг большого вертела с резким усилением болей при надавливании на его задневерхний
угол.  На  высоте  приступа  ограничены  все  движения  в  суставе,  по  стихании  его — только
внутренняя  ротация.  Боли  усиливаются  при  отведении  бедра,  особенно  при  сопротивлении
больного данному движению.

В области большого вертела могут возникать небольшая припухлость и гиперемия

кожи. Возможно появление лихорадки и увеличение СОЭ.

Рентгенологически в 25 % случаев вблизи большого вертела обнаруживаются каль-

цификаты (рис. 59). Иногда можно видеть обызвествление сухожилий ягодичных мышц
(плотные тяжи, идущие вверх от верхнего края большого вертела, остеофиты в области
большого вертела и по верхнему гребню подвздошной кости).

Трохантерит может иметь несколько клинических вариантов. Наиболее типичной

формой является кальцифицирующий периартрит, протекающий в виде острого болевого
криза, напоминающий острый коксит. Приступы продолжаются несколько дней, затем боли
постепенно стихают, движения восстанавливаются, но надолго остаются болезненные точки
в области большого вертела и боли при внутренней ротации бедра.

При развитии хронического тендобурсита течение болезни затяжное, рецидивирую-

щее. Рентгенологически обнаруживаются кальцификаты в области сухожилий ягодичных
мышц и серозных сумок.

397

Некальцифицирующий периартрит протекает более легко в виде небольших болевых

приступов, возникающих после охлаждения и физической перегрузки. При этом появляются
болевые точки с

Рис. 59. Пе-

риартрит

тазобед-

ренного сустава.
Кальцификаты в об-
ласти большого вер-
тела.

характерной локализацией и боль при крайних движениях в бедре. Рентгенологиче-

ской патологии не наблюдается.

В некоторых случаях возникает синдром «пружинящего» или «щелкающего» бедра —

кратковременное ощущение препятствия на уровне большого вертела и обусловленное этим
прерывистое  движение  бедра  при  его  сгибании  и  разгибании.  При  преодолении  этого  пре-
пятствия  ощущаются  щелчок  и  небольшая  боль.  Это  происходит  вследствие  утолщения  и
фиброза  широкой  фасции  бедра,  мешающей  движению  большого  вертела.  Возникновению
этого синдрома благоприятствует наличие бурсита и экзостозов в области вертела.

Диагноз трохантерита ставится на основании жалоб больного на внезапные прогрес-

сирующие боли в области тазобедренного сустава, значительные ограничения движений,
быстрой благоприятной эволюции болезни.

Болезнь следует дифференцировать от остеохондроза и спондилеза с наличием ко-

решкового синдрома, острого коксита и коксартроза.

Периартрит коленного сустава по своей сущности является тендинитом или тендо-

бурситом сухожилий подсухожильной и полуперепончатой мышц в месте их прикрепления к
внутренней боковой связке (так называемые сухожилия гусиной лапки). Заболевание возни-
кает вследствие бытовой, профессиональной или спортивной микротравматизации колена.
Вследствие часто повторяющихся сгибаний и наружной ротации коленного сустава проис-

398

ходит сильное натяжение сухожилий с развитием в них дегенеративных процессов и вторич-
ных воспалительных реакций.

Основным клиническим симптомом является постоянная боль
и болезненность при пальпации внутренней поверхности коленного сустава, возни-

кающая при ходьбе (в момент сгибания ноги в колене) и при длительном стоянии. Возможна
местная гиперемия и небольшая припухлость.

Сгибание, разгибание и наружная ротация голени болезненны. Рентгенологической

патологии не обнаруживается. В покое и при соответствующем лечении наступает полное
выздоровление.

Необходимо дифференцировать заболевание от следующих посттравматических син-

дромов: 1) посттравматического  бурсита,  также  проявляющегося  болью  и  припухлостью  в
надколенной  области; 2) посттравматического  липоартрита  (синдром  Гоффа).  характери-
зующегося  небольшой  болью  в  колене  при  движении  и  болезненной  опухлостью  по  обеим
сторонам связки надколенника; 3) периартрита Гука — жировой инфильтрации околосустав-
ной  и  внутрисуставной  ткани  с  увеличением  размера  сустава,  тестоватой  консистенцией
околосуставных тканей, их уплотнением на рентгенограмме, затруднением движений в сус-
таве; 4) синдрома Пеллегрини — Штиды — посттравматической оссификации околосустав-
ных  тканей  в  области  внутреннего  мыщелка  бедра,  проявляющейся  болью  и  образованием
очень плотной опухоли. Рентгенологически обнаруживаются большие кальцификаты мягких
тканей медиальной поверхности колена. Кроме посттравматических синдромов, периартрит
коленного сустава необходимо дифференцировать от ранних форм артритов и артрозов этого
сустава.

Периартрит стопы (талалгия, ахиллодиния, шпоры пяточных костей). Часто встре-

чающийся синдром талалгии (боль в пяточной области) возникает вследствие поражения ин-
серций ахиллового сухожилия, прикрепляющегося к наружной стороне пяточной кости, ин-
серций сухожилий подошвенных мышц и подошвенного апоневроза, прикрепляющегося с
подошвенной стороны пяточной кости.

Поражение сухожильного аппарата стопы могут быть как дегенеративного (первично-

го), так и воспалительного (вторичного) характера. Дегенеративное поражение ахиллового
сухожилия и сухожилий подошвенных мышц возникает вследствие их микротравматизации
при ходьбе и беге, когда при постоянном сильном натяжении этих сухожилий с выдергива-
нием некоторых фибрилл, в них образуются очаги дегенерации с последующими явлениями
тендопериостита. При распространении процесса на близлежащие серозные сумки возника-
ют явления надпяточного и подпяточного тендобурсита. Все эти взаимосвязанные процессы
обозначают термином ахиллодиния.

Патологический процесс заканчивается оссификацией пораженных тканей с образо-

ванием экзостозов в месте прикрепления инсерций сухожилий по задней и нижней поверх-
ностям пяточной кости — шпор пяточных костей, которые часто бывают двусторонними.
Развитие реактивного воспаления в тканях, окружающих экзостозы, а также наличие тендо-
бурсита и тендопериостита клинически проявляются талалгией.

Прямой корреляции между величиной шпор пяточных костей и интенсивностью та-

лалгии обычно не наблюдается. Помимо постоянной микротравматизации (перегрузка сто-
пы, ношение узкой обуви), поражение сухожилий стопы могут вызвать единичная сильная
травма, вазомоторные и трофические нарушения в тканях в области пятки.

Клиника. Характерны боли в пяточной области, возникающие при наступании на

_пятку и при сгибании подошвы. В области прикрепления ахиллового сухожилия наблюда-
ется округлая болезненная опухоль (ахиллобурсит), а само сухожилие утолщено и болезнен-
но при пальпации (ахиллпт). Надавливание на пятку со стороны подошвы вызывает сильную
боль вследствие наличия подпяточного бурсита. В покое боли отсутствуют.

399

На рентгенограмме обнаруживаются экзостозы («шпоры») на задней и (или) подош-

венной поверхностях пяточной кости и периостальные явления. Симптоматические (вторич-
ные) талалгии возникают чаще всего при системных неинфекционных заболеваниях суста-
вов—ревматическом и ревматоидном полиартрите, анкилозирующем спондилоартрите и др.
как одно из проявлений общего патологического процесса. При метаболических заболевани-
ях — подагре, ксантоматозе и амилоидозе талалгия развивается вследствие инфильтрации
ахиллового сухожилия уратами, ксантомными или амилоидными массами.

Диагноз. При диагностике пери артрита стопы важно учитывать наличие боли при

наступлании и надавливании на пятку, утихающей в покое, ахиллита и ахиллобурсита, шпор
пяточных костей, выявляемых на рентгенограмме. Диагностика всех первичных периартри-
тов базируется на наличии общих признаков:

1) боли, возникающие только при определенных движениях, связанных с участием

пораженного сухожилия; 2) ограниченная, поверхностная припухлость в месте инверции су-
хожилия или серозной сумки; 3) строго локальная болезненность при пальпации (болевые
точки); 4) ограничение определенных активных движений; 5) нормальный объем пассивных
движений, возникновение боли только при сопротивлении больного этим движениям; 6) ин-
тактность соответствующего сустава и наличие признаков периартрита (на рентгенограммах
небольшой периостит, остеопороз и остеофитоз в месте прикрепления пораженного сухожи-
лия, утолщение и кальцификация мягких околосуставных тканей); 7) отсутствие воспали-
тельных заболеваний суставов.

Дифференциальный диагноз. Заболевание дифференцируют прежде всего от воспа-

лительных и дегенеративных процессов в суставах. Приводим основные дифференциально-
диагностические критерии (табл. 18).

Лечение. Учитывая склонность всех первичных периартритов к упорному и длитель-

ному течению, причиной которого является очень медленное рассасывание очагов дегенера-
ции и кальцификатов,

Таблица 18. Дифференциальная диагностика артритов, артрозов и периартритов

Симптом

Периартриты

Артриты

Артрозы

Боль

Только

при

Спонтанные

Боли механиче-

ленных дви-

ли,

усили-

го типа при всех

еся при всех

Движениях

Жениях

Припухлость

Малоболез-

Болезнен-

Отсутствует

ограниченная

диффузная,

четких гра-

Деформация сус

Отсутствует

Более

или

Выраженная за

тава

пыраженная

счет костных раз

счет

изме-

Растании

мягких тка-

Болезненность

Локальная

Диффузная,

Отсутствует или

пальпации

болезненные

раженная

слегка выражена

Повышение кож

Отсутствует

Выражено

Отсутствует

ной температу-

бо выражено

Гиперемия кожи

Отсутствует

Может быть

раженной

Пассивные дви-

полном

Ограничены

В полном объе-

ния конечности

или слабо огра-

Чены

Активные движе

Ограничены

В полном объе-

ния конечности

некоторые

движения

или слегка огра

Ничены

Лабораторные

Отсутствуют

Указывают

Отсутствуют

казатели актив-

наличие

400

сти воспалитель

тельного

ного процесса

са

Рентгенография

Отсутствие

Признаки

Признаки артро

ков артрита и

та: сужение

за: сужение сус

за.

Иногда

тавной ще-

тавной

щели,

фикаты и пе-

теопороз

хондральный ос

ты

зов, эрозии

теосклероз,

ос-

тавных по-

Фиты

стей

а также обычно продолжающуюся микротравматизацию сухожилия, необходимым

условием правильного лечения является его длительность и настойчивость. Основными ме-
тодами  лечения  периартритов  является  разгрузка  пораженного  сухожилия,  применение  бо-
леутоляющих и антивоспалительных медикаментозных средств, физических и бальнеологи-
ческих методов, иногда и хирургического вмешательства. Для создания покоя пораженному
сухожилию применяется иммобилизация больной конечности. В легких случаях это достига-
ется путем применения поддерживающих повязок (ношение руки на косынке), простых де-
ревянных  или  проволочных  шин,  ограничивающих  подвижность  конечности.  После  не-
скольких дней подобной иммобилизации может наступить выздоровление. В более тяжелых
случаях  применяется  съемная  гипсовая  лонгета.  После  уменьшения  болей  начинают  осто-
рожные легкие движения, сначала активные, а потом пассивные. Одновременно применяют-
ся анальгетики (ацетилсалициловая кислота, анальгин, бруфен, индоцид, бутадион, реопирин
и др.) в обычных дозах.

При упорных болях производится инфильтрация пораженной области новокаином в

сочетании с гидрокортизоном. При ПЛП гидрокортизон вводят в подакромиальную или в
поддельтовидную область (50—100 мг), при трохантерите—в область большого вертела
(30—50 мг), при эпикондилите—в область наружного надмыщелка, при стилоидите — в об-
ласть шиловидного отростка лучевой кости (20—39 мг), при талалгии — в область прикреп-
ления пяточного сухожилия или в подошвенную часть стопы (20— 30 мг). Инъекции повто-
ряют через 5—10 дней до уменьшения болей. При очень острых болях возможно применение
кортикостероидов внутрь (преднизолон или триамцинолон по 2—3 табл. в день с последую-
щим медленным снижением дозы по /4 таблетки за 5 дней).

ГКС быстро уменьшают боли и экссудативные явления в тканях, но не предотвраща-

ют развитие тугоподвижности и поэтому являются лишь частью комплексного лечения пе-
риартритов.

Физические методы лечения (ультразвук, фонофорез гидрокортизона, синусоидаль-

ные токи и пр.) оказывают хорошее обезболивающее действие и улучшают кровообращение.
При упорном болевом синдроме можно применять рентгенотерапию, при затянувшемся хро-
ническом течении показаны общие радоновые и сероводородные ванны.

Лучшим методом предотвращения блокады плеча при хроническом ПЛП является

систематическая лечебная гимнастика, применяющаяся в течение нескольких, месяцев. Мас-
саж при периартритах противопоказан. В легких случаях может быть применен легкий мас-
саж конечности с обходом пораженного участка и только при стихании болей.

При неэффективности всех методов консервативной терапии применяется хирургиче-

ское лечение.

Прогноз при периартритах обычно благоприятный. Постепенно наступает рассасыва-

ние очагов дегенерации и кальцификатов, исчезновение болей и восстановление подвижно-
сти конечности. В затянувшихся и упорных случаях образуются фиброзные сращения пора-
женных тканей и стойкая функциональная недостаточность.

МИОТЕНДИНИТЫ

401

Клиническая ревматология (Насонова В.А.) - часть 25