Клиническая ревматология (Насонова В.А.)

гленоидальной связки. В области коленного сустава кальцификаты располагаются около на-
ружного и внутреннего мыщелков. В некоторых случаях могут иметь место кальцификация
крестообразных связок и отдельные кальцификаты у нижней трети надколенника. В области
голеностопного сустава кальцификаты располагаются в месте латеральных связок наружной
и внутренней лодыжек. Часто их можно видеть в области прикрепления пяточного сухожи-
лия к пяточному бугру. Кальцификаты могут также определяться в области I плюснефалан-
гового сустава стопы, иногда симулируя сесамовидные косточки.

В области позвоночника кальцификаты определяются или в виде точечных теней,

расположенных по углам тел позвонков, или, более редко, в виде маленьких ядер в наружной
части межпозвонкового диска. Кальцификация пульпозного ядра (в отличие от пирофосфат-
ной артропатии и охроноза) никогда не наблюдается.

Диагноз. Диагностика ГА часто очень затруднительна. Обычно ставится диагноз: по-

лиартралгия, острый или хронический артрит или полиартрит. В. Атог и соавт. (1982) на ос-
новании своего опыта предложили выделять диагностические критерии болезни.

Большие критерии: предшествующий артрит или полиартрит острый, подострый, ре-

цидивирующий и полностью обратимый; периартикулярная кальцификация пораженных
суставов; исчезновение кальцификации во время острого приступа; макро или микрокри-
сталлы гидроксиапатита в синовиальной жидкости или в периартикулярных структурах.

Малые критерии: наличие на рентгенограмме кальцификатов в области двух суставов

(кроме пораженных); асептическая синовиальная жидкость (отсутствие микрокристаллов
при микроскопическом исследовании); содержание кальция в синовиальной жидкости выше,
чем в норме; большая чувствительность к лечению антивоспалительными нестероидными
препаратами в период острых приступов.

Диагноз ставят на основании трех больших критериев или двух больших и одного ма-

лого при отсутствии клиникорентгенологических признаков другого заболевания.

Дифференциальный диагноз. Заболевание дифференцируют* от других микрокри-

сталлических артритов — подагры, ПФА. Клинически эти заболевания могут протекать
идентично, особенно в ранней фазе, когда дифференциальная диагностика особенно трудна.

Некоторое значение имеет локализация острого артрита при этих трех заболеваниях:

при гидроксиапатитной артропатии поражается чаще всего плечевой сустав, при ПФА — ко-
ленный,  при  подагре — I плюснефаланговый  сустав.  Следует  учитывать  возможность  ати-
пичной локализации приступа при всех этих заболеваниях. Рентгенологические данные мало
помогают  в  ранних  фазах  болезни,  как  уже  указывалось,  острый  гидроксиапатитовый  криз
может разыграться в суставе без видимой кальцификации периартикулярных тканей или же
кальцификаты во время острого приступа могут быстро рассосаться. В ранней стадии ПФА
еще не видна кальцификация хряща, а при подагре еще нет внутрикостных тофусов. Все же
при  подозрении  на  гидроксиапатитную  артропатию  следует  сделать  рентгенографию  еще
двух — трех  клинически  непораженных  суставов,  при  которой  можно  обнаружить  кальци-
фикаты.  Наиболее  достоверным  дифференциальнодиагностическим  признаком  является  ис-
следование синовиальной жидкости: при подагре и ПФА обнаруживаются многочисленные
кристаллы, а при гидроксиапатитной артропатии они отсутствуют. Большое значение имеет,
конечно, и исследование содержания мочевой кислоты в крови: наличие гиперурикемии при
подагре и нормальное ее количество при ПФА и гидроксиапатитной артропатии.

При длительном течении болезни дифференциальный диат ноз с подагрой облегчает-

ся вследствие наличия при подагре тофусов, развития вторичного артроза, характерных про-
бойников на рентгенограмме и постоянной гиперурикемии. При пирофосфатной артропатии
в  этой  стадии уже  имеют  место  псевдоартрозные  изменения  с  характерной  локализацией  в
суставах  кистей  и  множественная  кальцификация  хрящей  на  рентгенограмме.  О  наличии
гидроксиапатитнои артропатии свидетельствуют преимущественная периартикулярная каль-
цификация,  полное  обратное  развитие  воспалительных  явлений  в  суставных  и  около-

306

суставных тканях, отсутствие деформации суставов, несмотря на длительное течение, отсут-
ствие кристаллов в синовиальной жидкости при высоком уровне кальция в ней, нормальный
уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Множественная кальцификация сухожилий на
рентгенограмме.

Подобные признаки отличают это заболевание от ревматоидного артрита с длитель-

ными воспалительными процессами в суставе, стойкими деформациями и воспалительными
изменения

r»iii о Kpiitill.
Большие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики по-

ражений позвоночника, свойственных гидроксиапатитнои артропатии, ПФА, охронозу, де-
формирующему спондилезу.

При всех этих заболеваниях выявляют корешковый синдром, острый или подострый.

Однако на рентгенограмме позвоночника определяется различная локализация кальцифика-
тов. При ПФА кальцификаты располагаются только в виде точек по краям тел позвонков ли-
бо с наружной части диска, никогда не наблюдается кальцификация пульпозного ядра. При
хондрокальцинозе кальцифицируется все фиброзное кольцо в виде линейной тени парал-
лельно поверхности тела позвонка, обращенной к диску, или по наружной поверхности дис-
ка, а иногда и весь диск (как при охронозе).

При деформирующем спондилезе обычно не наступает кальцификации диска, однако

в некоторых случаях может иметь место его локальная кальцификация на фоне выраженных
дегенеративных изменений дисков и тел позвонков. Для дифференциальной диагностики
этих заболеваний с гидроксиапатитнои артропатией имеет большое значение отсутствие при
них множественной кальцификации сухожилий в области периферических суставов.

Локальные тендиниты (особенно в области плечевого сустава) встречаются часто.

Они проявляются приступами острого или подострого периартрита, чаще в области плеча,
главным образом у женщин среднего и пожилого возраста. Кальцификаты при этом заболе-
вании также состоят из кристаллов гидроксиапатита. Однако при этом кальцификация опре-
деляется только в области одного сустава. Вероятно, часть случаев столь часто встречающе-
гося заболевания, определяемого как плечелопаточный периартрит, особенно если он перио-
дически повторяется, в действительности является проявлением гидроксиапатитнои артропа-
тии. К сожалению, рентгенограммы других суставов при этом не снимаются.

Лечение. Так как этиология болезни неизвестна, лечение остается симптоматическим.

Во время острого приступа хороший эффект оказывают нестероидные антивоспалительные
средства (пиразолоновые и индольные препараты, вольтарен и др.). В дозировках, применяе-
мых при приступах псевдоподагры и подагры, они быстро прерывают острый приступ. При
очень  острых  явлениях  показано  внутрисуставное  введение  гидрокортизона  или  кеналога
или  обкалывания  этими  препаратами  периартикулярных  тканей.  При  слабых  приступах  и
относительно небольшой кальцификации могут в течение длительного времени применяться
малые  дозы  антивоспалительных  средств — вольтарена,  бруфена,  метиндола.  Колхицин  не
оказывает ни лечебного, ни профилактического действия.

При хронических фирмах < целью уменьшения болей и воспалительных явлений

можно рекомендовать физические и курортные методы лечения, как местные (электрофорез
йода, фонофорез гидрокортизона, синусоидальные токи, парафиновые и грязевые апплика-
ции), так и общие (радоновые и сероводородные ванны).

АЛКАПТОНУРИЯ И ОХРОНОТИЧЕСКАЯ АРТРОПАТИЯ
Алкаптонурия — редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением мета-

болизма аминокислот тирозина и фенилаланина, приводящим к накоплению в организме
промежуточного продукта обмена этих аминокислот — гомогентизиновой кислоты (алкап-
тона).

307

Алкаптон выделяется с мочой, которая при стоянии на воздухе и окислении алкаптона

окрашивается в черный цвет. Заболевание впервые описал Scribonius в 1584 г., а в 1891 г. М.
Волков и Е. Бауман выделили из мочи больных кристаллы гомогентизиновой кислоты. Ал-
каптонурия распространена главным образом в Чехословакии, чаще поражает мужчин. Час-
тота заболевания 0,01 на 10 тыс. населения.

Патогенез. Согласно современным данным, развитие алкаптонурии связано с врож-

денным  дефицитом  фермента  гомогентизиназы  (оксидазы  гомогентнзиновой  кислоты),
вследствие  чего  распад  тирозина  и  фенилаланина  происходит  не  до  их  конечных  продук-
тов—фумаровой  и  ацетоуксусной  кислот,  а  останавливается  на  уровне  гомогентизиновой
кислоты, которая и накапливается в организме. Доказано, что гомогентизиназа является вы-
сокоспецифическим  ферментом,  катализирующим  окисление  гомогентизиновой  кислоты,  и
содержится в печени и почках.

Алкаптонурия относится к наследственным болезням с аутосомнорецессивным типом

наследования дефекта гомогентизиназы. В 1925 г. Р. Pieter описал семью, тринадцать членов
которой в четырех исследованных поколениях страдали алкаптонурией.

Патологическая анатомия. Следствием накопления в организме гомогентизиновой

кислоты является отложение продукта ее окисления — охронотического пигмента в соеди-
нительной ткани: в хрящах позвоночника и больших суставах, хрящах ушной раковины, но-
са, гортани, коже, склерах глаз, эпителии сосудов, в железах — щитовидной, поджелудоч-
ной, предстательной, в придатках яичка, а также в миокарде и сердечных клапанах.

В результате импрегнации пигментом эти ткани приобретают темнокоричневую окра-

ску (охроноз) с последующим отложением в этих местах кальция и оссификацией. Окраска
кожи объясняется отложением пигмента в эпителии сосудов кожи, в потовых железах и ре-
тикулоэндотелиальных клетках.

Отложение алкаптона, а затем и кальция в хрящах суставов и позноночиикя: измене-

ния и развитие деформирующего охронотического остеоартроза (или ахронотической артро-
патии) и спондилеза. Отложение пигмента в хрящах уха придает ушной раковине голубую
окраску, а последующая кальцификация приводит к ее уплотнению и огрубению. В некото-
рых случаях следствием отложения пигмента в тканях и сосудах сердца могут быть инфарк-
ты миокарда и появление систолического шума как результат импрегнации пигментом кла-
панов сердца.

Таким образом, заболевание характеризуется тремя главными признаками: алкапто-

нурией, охронозом и артропатией. Однако эти признаки появляются неодновременно: алкап-
тонурия — наличие гомогентизиновой кислоты — существует с самого рождения, охроноз
— темная окраска тканей — развивается медленно и становится выраженной к 30летнему
возрасту, артропатия появляется после 30—40 лет жизни.

Клиника. При осмотре больного видна серокоричневая пигментация и уплотнение

кожи лица, особенно на спинке носа, вокруг глаза и губ, а также темная окраска складок ко-
жи на шее, животе, ладонях, в подмышечных впадинах и паху. Характерны сероголубая ок-
раска и плотность ушных раковин. На склере глаз выявляется очаговая коричневая пигмен-
тация в виде треугольных пятнышек или точек. Отложение пигмента может быть также на
конъюнктиве.

Появившиеся к 30 годам пигментация и уплотнение тканей постепенно нарастают.

Ранним признаком охроноза является диффузное отложение пигмента в хрящах гортани и их
последующая дегенерация, что клинически проявляется болью при глотании и при пальпа-
ции гортани, а рентгенологически затемнением в области гортани.

Диффузная пигментация и кальцификация сердечных клапанов, эндокарда, миокарда,

интимы аорты и эндотелия сосудов сердца приводит к развитию атеросклероза, склероза
аорты, фиброза миокарда и склеротических пороков митральных и аортальных клапанов с

308

соответствующей клинической и рентгенологической картиной. У мужчин довольно часто
образуются камни в предстательной железе (калькулезный простатит). Реже

камни образуются в почках. Поражение почек клинически может проявиться в виде

альбуминурии или пиелонефрита.

Поражение суставов — алкаптонурическая, или охронотическая артропатия с хрони-

ческим  прогрессирующим  течением,  является  одним  из  главных  клинических  проявлений
болезни. Поражаются позвоночник и крупные суставы конечностей. Раньше всего поражает-
ся  поясничный,  а  затем  грудной  отделы  позвоночника,  где  медленно  развиваются  явления
деформирующего спондилеза. Шейный отдел обычно не поражается. Постепенно появляют-
ся тупые боли и чувство скованности в позвоночнике, боли затем увеличиваются и ирради-
руют в конечности и по межреберьям. Движения и пальпация болезненны. Поясничный лор-
доз  становится  сглаженным,  ииинлнси.я c^iv^io^.n, приводящая  к уменьшению  роста  боль-
ного.  Постепенно  ограничиваются  движения  в  позвоночнике  и,  наконец,  наступает  полная
потеря подвижности в поясничном и грудном отделах.

В некоторых случаях первым клиническим проявлением охронотического спондилеза

может быть острый «дисксиндром», который развивается вследствие разрыва межпозвонко-
вого хряща с образованием грыжи межпозвонкового диска.

Через несколько лет после поражения позвоночника появляются боли в коленных, а

затем плечевых и тазобедренных суставах. Боли могут сопровождаться небольшой припух-
лостью (реактивный синовит), хрустом, сгибательными контрактурами в этих суставах.
Вследствие хрупкости суставного хряща даже небольшая травма сустава (особенно коленно-
го) может вызвать трещину или даже перелом хряща с отделением его фрагментов и возник-
новением реактивного синовита. Наличие в полости сустава свободных инородных тел (от-
ломков хряща) периодически вызывает явление «блокады сустава». Постепенно развивается
картина тяжелого артроза с деструкцией хряща, остеофитозом, деформацией суставов и ог-
раничением их подвижности, однако без развития анкилоза. Одновременно наблюдается ос-
сификация мягких периартикулярных тканей. Весьма характерным является поражение лоб-
кового сочленения, где возникают боли (иногда острые) и болезненность при пальпации.

Рентгенография. Для охронотического спондилеза характерны следующие симпто-

мы: кальцификация межпозвонковых дисков (хондрокальциноз дисков), сужение межпо-
звонковых щелей, остеосклероз тел позвонков на границе с дисками, развитие небольших
остеофитов с последующим анкилозированием (полным спаянием тел позвонков). Сужение
щели, остеосклероз и кальцификация наблюдаются также в лобковом сочленении.

Следует подчеркнуть, что в противоположность болезни Бехтерева при этом заболе-

вании никогда не наблюдается оссификации связок позвоночника, поражения апофизеаль-
ных и крестцовоподвздошных суставов. На рентгенограммах крупных периферических сус-
тавов выявляются признаки деформирующего артроза — сужение суставных щелей, остео-
склероз, остеофиты, свободные остеохондральные тела (чаще под надколенником или в об-
ласти подколенной ямки), а также оссификация хрящей, мягких периартикулярных тканей, а
иногда и близлежащих сухожилий.

Температура тела, анализы крови нормальные. Общее состояние удовлетворительное.

Однако ввиду прогрессирования нарушения подвижности больной постепенно инвалидизи-
руется.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для диагностики алкаптонурии наибольшее

значение имеет указание больного на потемнение мочи при_стоянии ее на воздухе, а также
появление черных пятен на белье, характерная пигментация и уплотнения кожи лица, шеи,
живота, ладоней, подмышечных впадин, ушных раковин. Вяжно также наличие хроническою
пира/кения суставов и позвоночника с прогрессирующим ухудшением их функции и харак-
терной рентгенологической картиной (кальцификация хрящей).

309

Некоторое диагностическое значение имеет исследованиесиновиальной жидкости,

которая при алкаптонурии имеет особенности. Она невоспалительного типа, имеет нормаль-
ный цитоз с преобладанием мононуклеаров, но содержит темные частицы, похожие, по вы-
ражению A. Gordon, на черный перец. Эти частицы охронотического пигмента содержатся
также в цитоплазме фагоцитировавших клеток синовиальной жидкости. При микроскопиро-
вании могут также выявляться фрагменты пигментированного хряща, являющиеся, повиди-
мому, основой для образования остеохондральных тел. В синовиальном выпоте может со-
держаться пирофосфат кальция.

Заболевание следует дифференцировать от болезни Бехтерева и первичного деформи-

рующего  спондилеза.  При  этом  следует  иметь  в  виду,  что  в  отличие  от  болезни  Бехтерева
при  охронотическом  спондилезе  наблюдаются  поражения  шейного  отдела  позвоночника  и
крестцовоподвздошного  сочленения,  а  на  рентгенограмме  видна  кальцификация  дисков  и
хрящей периферических суставов при отсутствии кальцификации связок.

От деформирующего спондилеза охронотический спондилез отличается кальцифика-

цией дисков, поражением симфиза и особенно склонностью к анкилозированию.

Лечение. Этиологической терапии (замещение недостающего фермента) пока не су-

ществует. Некоторые авторы отмечают целесообразность употребления пищи, бедной бел-
ками, что может ограничить образование гомогентизиновой кислоты.

Целесообразно назначать больным большие дозы аскорбиновой кистоты (5—6 г еже-

дневно), которая в качестве фермента принимает участие в процессе разложения тирозина.
Для уменьшения болей и улучшения подвижности суставов используют обезболивающие
средства, а также бальнеофизиотерапевтические методы лечения — общие радоновые ванны,
парафиновые или грязевые аппликации и др. При значительных деформациях суставов необ-
ходима ортопедохирургическая коррекция.

АРТРОПАТИЯ ПРИ ГЕМОХРОМАТОЗЕ
Гемохроматоз (бронзовый диабет) развивается в результате нарушения обмена желе-

зосодержащих пигментов и отложения гемосидерина в тканях и органах с их последующими
дистрофическими изменениями и нарушением функций, в том числе суставов.

Заболевают чаще мужчины в возрасте 40 лет и старше. Более редкая заболеваемость

женщин объясняется периодическим удалением железа из организма в период менструаций.
Различают первичную (идиопатическую) и вторичную формы гемохромятоза. Пегжичная
гЬог.ма гсмохпоматпза — наслглгтненнос заболевание, связанное с антигенами гистосовме-
стимости HLA A3 и В14.

Вторичный гемохроматоз возникает в результате перегрузки организма железом

вследствие употребления пищи, богатой железом, хронической анемии, цирроза печени,
многократных переливаний крови. Если при этом не отмечается тканевых поражений, то за-
болевание обычно обозначается как гемосидероз.

Патологическая анатомия. При гемохроматозе наблюдается значительное повыше-

ние содержания железа в сыворотке крови и увеличение в плазме количества белка, связан-
ного с железом. Наряду с этим обнаруживается отложение гемосидерина в различных орга-
нах и тканях. В биоптатах печени находят отложения железа в печеночных паренхиматозных
клетках (при идиопатической форме) или в ретикулоэндотелиальных клетках (при вторичной
форме).  Отложения  гемосидерина  и  меланина  обнаруживаются  в  коже  (меланодермия),  а
также  в  слизистой  оболочке  кишечника,  сердце,  костном  мозге,  поджелудочной  железе  к
других  органах  с  последующим  развитием  в  них  фиброза  и  нарушением  функции  (цирроз
печени, сахарный диабет).

Железо может быть также найдено в мочевом осадке, главным образом при идиопа-

тической форме, особенно после нагрузки содержащими железо веществами.

310

В суставных тканях отложения гемосидерина находят в синовиальной оболочке, а

также в клетках суставного хряща (хондроцитах). У 50 % больных гемохроматоз сопровож-
дается хондрокальцинозом с отложением кристаллов кальция в суставных хрящах и синови-
альной  оболочке  крупных  суставов,  симфизе  и  суставах  запястья,  включая  характерную
кальцификацию  триангулярной  связки.  Импрегнация  суставного  хряща  гемосидерином  и
кристаллами  кальция  вызывает  его  дегенеративные  изменения  с  последующим  развитием
хронической артропатии, напоминающей артроз.

Первичный гемохроматоз часто осложняется диффузным остеопорозом, остеофито-

зом пораженных суставов. В этом отношении представляет интерес тяжелый остеопороз, ко-
торый осложняет гемохроматоз, наблюдаемый у населения Южной Африки, употребляюще-
го пищу, богатую железом [Ryckewaent A., 1975]. Этот сидероз часто протекает одновремен-
но с авитаминозом С, который также является одним из факторов, вызывающих остеопороз.

Патогенез артрита, возникающего при гемохроматозе еще до развития дегенератив-

ных изменении в суставных тканях, неясен. При одновременном наличии хондрокальциноза
у больных могут наблюдаться псевдоподагрические приступы острого артрита, патогенез
которых связан с быстрым переходом кристаллов пирофосфата кальция из хряща в синови-
альную жидкость и развитием острого синовита.

Что касается причин частного сочетания гемохроматоза и хондрокальциноза, то A.

Gordon (1979) полагает, что это связано ^ юн, 4io ионизированное железо может тормозить
активность фермента пирофосфатазы и вести к увеличению уровня пирофосфата кальция в
суставе.

Длительная импрегнация суставного хряща гемосидерином и кристаллами кальция

ведет к его дистрофии и постепенной дегенерации с разволокнением, деструкцией и фраг-
ментацией, уплотнением субхондральной кости и развитию остеофитов, подобно тому как
это происходит при артрозе.

Клиника. Поражение суставов является одним из основных, а иногда и единствен-

ным клиническим проявлением гемохроматоза. Однако в большинстве случаев хроническая
артропатия развивается у больных, уже имеющих характерные черты гемохроматоза — пиг-
ментацию кожи, увеличение и цирроз печени, признаки диабета, миокардиодистрофию в не-
которых случаях с недостаточностью миокарда.

Артропатия часто начинается с поражения проксимальных межфаланговых суставов

II и III пальцев. Подобная локализация, хроническое течение и частое развитие эрозивных
изменений локтевого шиловидного отростка делают этот ранний синдром похожим на рев-
матоидный артрит. В дальнейшем могут поражаться дистальные межфаланговые, а также
пястнозапястные, локтевые и коленные, тазобедренные (редко), плечевые суставы. Отмеча-
ются несильные боли, некоторое ограничение движений и деформации, схожие с теми, кото-
рые наблюдаются при артрозе. На фоне этой хронической прогрессирующей артропатии при
одновременном наличии пирофосфатной артропатии наблюдаются острые приступы псевдо-
подагры.

Рентгенография. Рентгенологические изменения идентичны таковым при артрозе —

сужение суставной щели, уплотнение субхондральной кости, множественные кисты. Однако
выявляют меньше остеофитов, но часто диффузный остеопороз. При сочетании с хондро-
кальцинозом на рентгенограмме обнаруживается характерная кальцификация суставных
хрящей.

Диагноз. Диагноз гемохроматоза устанавливают на основании характерной пигмен-

тации кожи, наличия цирроза печени, гипергликемии и хронической артропатии с локализа-
цией процесса в крупных суставах и проксимальных межфаланговых суставах кистей и под-
тверждают гистологическим исследованием биоптатов кожи (скопление меланина в базаль-
ном слое кожи), синовиальной оболочки, печени (отложение гемосидерина в гепатоцитах), а
также наличием повышенного содержания железа в сыворотке крови. Однако следует учи-

311

тывать, что в ранней стадии первичного гемохроматоза содержание железа в сыворотке кро-
ви может быть нормальным. Важную диагностическую роль играет десфераловый тест —
повышенное выделение железа с мочой после нагрузки десфералом.

Дифференциальный диагноз. В ранней стадии заболевания следует проводить диф-

ференциальный диагноз с ревматоидным аотоитом. Для гемохрпмятпча хяпяктрпно отсутст-
вие вьюяж^нныу воспалительных изменений в суставах и преимущественно дегенеративный
процесс  в  суставах  на  рентгенограммах,  а  так+ке  наличие  таких  типичных  признаков,  как
пигментация кожи и др. Суставной синдром при гемохроматозе иногда трудно отличить от
такового при деформирующем остеоартрозе, если не принять во внимание нехарактерное для
последнего поражение пястнозапястных суставов, шиловидного отростка, маловыраженный
остеофитоз  на  рентгенограммах.  В  сомнительных  случаях  диагноз  решается  на  основании
данных  гистологического  исследования  биоптатов  кожи  и  синовиальной  оболочки,  позво-
ляющего  обнаружить  отложения  гемосидерина,  и  повышения  содержания  сывороточного
железа.

Лечение. Наиболее эффективным методом являются периодические кровопускания,

плазмаферез, гемосорбция с целью удаления избытка железа из организма, а также ограни-
чение  введения  железа  с  пищей.  Эффективным  является  применение  препарата  десферал
(дефероксамин), который способствует выведению железа из организма (500—1000 мг внут-
римышечно 1—2 раза в день в течение 2—3 месяцев, 3—4 раза в год). Длительное примене-
ние  этого  препарата  вызывает  ремиссию  и  стабилизацию  процесса.  Как  симптоматические
средства,  уменьшающие  боль  и  воспаление  в  суставах,  применяют  АПВП  (индометацин,
вольтарен, бруфен и др.) При наличии диффузного остеопороза необходимо ограничить фи-
зическую нагрузку на суставы, назначить препараты кальция (до 1—2 г в день в течение 20
дней каждого месяца) и фосфора (1,5 г/сут), а также анаболические стероиды (неробол в таб-
летках по 0,005 г 1—2 раза в день), или метандростенолон (по 0,025—0,05 г/сут), или рета-
болил  по 0,05 г  внутримышечно 1 раз  в  нед,  а  также  витамин Da (кальциферол  по 2000—
4000 МЕ/сут).

В последнее время для лечения остеопороза применяются кальцитрин 2—3 ЕД в день,

при тяжелых формах до 5 ЕД в день подкожно или внутримышечно в течение месяца (по-
вторный курс не раньше чем через два мес), а также кальцитонин по 50—100 ME через день
или оссин (флюорид натрия) по 60—80 мг в день. Препараты применяются длительно, года-
ми. Под их влиянием уменьшаются боли и нормализуется обмен кальция в организме.

При тяжелых поражениях тазобедренного сустава с выраженными деформациями

суставных поверхностен и ограниченной подвижностью показано хирургическое лечение.

Глава 17

ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз (ОА) — дегенеративнодистрофическое заболевание суставов, характери-

зующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями сустав-
ных поверхностей и развитием краевых остеофитов. что приводит к деформации суставов.
Проявления небольшого реактивного синовита являются вторичными по отношению к деге-
неративным изменениям хряща. Вот почему термин «остеоартрит», предложенный в 1907 г.
Гарродом (Garrod) и используемый иногда за рубежом, является неверным, так как не отра-
жает сущности этого заболевания.

Остеоартроз относится к числу наиболее древних заболеваний человека и животных.

При палеонтологических исследованиях изменения костного скелета типа остеоартроза на-
ходили у людей, живших еще в каменном веке.

В 1802 г. Геберден (Heberden) впервые описал артроз дистальных межфаланговых

суставов (узелки Гебердена). Однако самостоятельной нозологической формой Остеоартроз
был официально признан лишь в 1911 г., когда на Международном конгрессе врачей в Лон-

312

доне Н. Miiller предложил разделить все заболевания суставов на первичновоспалительные и
первичнодегенеративные и отнес к последним Остеоартроз.

ОА является наиболее распространенной формой суставной патологии. По данным

ревматологов Европы и США, на долю этого заболевания приходится до 60—70 % всех РБ.

Эпидемиологические исследования М. Астапенко и соавт. (1975), Р. Otte (1969), J.

Lawrence (1971) показали, что остеоартрозом болеет 10—12% обследованного населения
всех возрастов. При этом частота заболевания нарастает с возрастом:

среди лиц старше 50 лет достигает 27,1 %, а старше 60 лет— 97 %. Распространение

артроза среди населения СССР, по данным Л. И. Беневоленской и соавт. (1986), соответству-
ет 6,4%.

Хотя полная инвалидизация больных артрозами наблюдается относительно редко

(кроме больных коксартрозом), заболевание часто служит причиной временной нетрудоспо-
собности. Поданным финских ревматологов [Patiala Н. et al., 1973], нетрудоспособность изза
артроза и спондилеза за последнее десятилетие увеличилась в 3—5 раз. По данным боль-
шинства авторов, артроз выявляется у мужчин и женщин одинаково часто, за исключением
артроза дистальных межфаланговых суставов, который встречается в 10 раз чаще у женщин.

Клинические проявления артроза начинаются преимущественно в возрасте 40—50

лет, у женщин главным образом в период менопаузы.

Классификация. ОА принято разделять на первичные (у 40— 50 %) и вторичные (у

50—60 %). Под первичным, или генуинным, понимают такой артроз, при котором дегенера-
тивный процесс развивается на здоровом до этого суставном хряще, например, под влиянием
чрезмерной функциональной перегрузки. Вторичный артроз — это дегенерация предвари-
тельно уже измененного суставного хряща после травмы, внутрисуставных переломов, арт-
рита, остеонекроза, метаболических, нервных, эндокринных и сосудистых нарушений, изме-
няющих физикохимические свойства хряща или конгруэнтность суставных поверхностей.

Однако в настоящее время целесообразность разделения артрозов на первичные и

вторичные оспаривается, так как в связи с улучшением диагностики все чаще артрозы, рас-
сматриваемые ранее как первичные, оказываются вторичными или имеют ком бинированн-
ное происхождение.

По современнным данным, дегенерация суставного хряща при артрозе происходит

вследствие двух основных причин: чрезмерной механической и функциональной перегрузки
здорового хряща (превышающей физиологическую) и снижения резистентности суставного
хряща к обычной физиологической нагрузке.

Исходя из этого французские ученые F. Ficat и J. Arlet (1977) предложили выделять

механические артрозы, обусловленные «абсолютной» перегрузкой здорового хряща (про-
фессиональная, бытовая, спортивная перегрузка вследствие различных дисплазий и наруше-
ний статики), т.е. первичные артрозы, и структурные артрозы, в основе которых лежат изме-
нения структуры и трофики суставного хряща, в результате чего он перестает справляться с
обычной физиологической нагрузкой (относительная перегрузка хряща); эти артрозы явля-
ются вторичными, поскольку происходит дегенерация предварительно измененного хряща.

Эта классификация более точна, однако она не всегда приемлема, так как практиче-

скому врачу бывает трудно решить, в каких случаях перегрузка хряща является абсолютной,
а в каких — относительной. Кроме того, оба вида перегрузки могут сочетаться. Например,
патогенетическое значение асимптомной дисплазий может выявиться под влиянием какой-
либо причины, изменяющей резистентность хряща (аллергия, ушиб, нарушение кровообра-
щения). Поэтому остается рациональным более простое и понятное для практического врача
разделение артрозов на первичные и вторичные.

Этиология. Основной причиной развития ОА является несоответствие между меха-

нической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями со-

313

противляться этой нагрузке, что в конце концов приводит к дегенерации и деструкции хря-
ща. Подобная ситуация создается прежде всего при наличии механической перегрузки, на-
пример, при тяжелой физической работе с часто повторяющимися стереотипными движе-
ниями, нагружающими одни и те же суставы (артроз плеча у кузнеца, лучезапястного суста-
ва у маляра, суставов позвоночника у грузчика), или чрезмерных занятиях спортом (артроз
коленных суставов у бегунов, футболистов), при выраженном ожирении и др.

Другая группа причин, ведущих к перегрузке хряща, — нарушение нормальной кон-

груэнтности  суставных  поверхностей  здорового  хряща.  В  результате  происходит  неравно-
мерное распределение нагрузки по всей поверхности хряща, причем основная нагрузка пада-
ет на небольшую площадь в месте наибольшего сближения суставных поверхностей. В этом
месте  хрящ  быстро  дегенерирует.  В  ряде  случаев  нагрузка  остается  нормальной,  но  значи-
тельно изменяются физикохимические свойства хряща, что делает его менее устойчивым к
обычной нагрузке. К этому приводят: многочисленные причины первичного изменения сус-
тавного  хряща — травма  или  контузия,  изменение  кости — нарушение  субхондрального
кровообращения,  изменения,  возникающие  со  стороны  синовиальной  оболочки,  различные
артриты  (инфекционные  и  неинфекционные),  гемартроз,  метаболические  нарушения  (пода-
гра,  охроноз,  пирофосфатная  артропатия,  гемохроматоз  и  др.),  нарушения  эндокринной  и
нервной систем (диабет, акромегалия и др.), наследственный фактор.

К сожалению, уровень современной диагностики не всегда позволяет выяснить связь

между развитием ОА и наличием одного или нескольких из перечисленных факторов, вслед-
ствие чего истинная причина артроза остается невыясненной и его относят к числу первич-
ных, или генуинных.

По данным F. Ficat и J. Arlet, 10 % ОА является действительно механическими, пер-

вичными. Все остальные относятся к вторичным—явным или нераспознанным (структур-
ные).

В настоящее время известны следующие этиологические факторы ОА: 1) дисплазии,

приводящие к уменьшению конгруэнтности суставных поверхностей; 2) нарушение статики
— смещение оси тела, гиперподвижность; 3) функциональная перегрузка, ведущая к микро-
травматизации хряща; 4) травма сустава — внутрисуставной перелом, вывих, контузия; 5)
инфекционный артрит острый или хронический (септический, туберкулезный и т.д.); 6) не-
специфическое воспаление сустава (ревматоидный артрит и др.); 7) хронический гемартроз
(гемофилия, ангиома);

8) ишемия кости и остеонекроз; 9) остеодистрофия (болезнь Педжета); 10) нарушение

метаболизма—хондрокальциноз, подагра, охроноз, гемохроматоз и др.; 11) нервные наруше-
ния — с потерей чувствительности (нейротрофическая артропатия); 12) эндокринные нару-
шения (акромегалия и др.); 13) наследственность. Таким образом, артроз является мульти-
факториальным заболеванием.

Роль неследственного фактора в происхождении ОА дискутируется. Она, безусловно,

признается всеми авторами лишь при двух типах артроза: при так называемом первичном
генерализованном остеоартрозе, или болезни Келлгрена,— варианте заболевания с множест-
венным поражением суставов (полиостеоартроз), в том числе и межфаланговых суставов
кистей, а также при наличии изолированного поражения дистальных межфаланговых суста-
вов (узелков Гебердена).

Согласно исследованиям J. Lawrence (1971), в семьях больных генерализованным ОА

это заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в популяции, а в семьях, где родители имеют
узелки Гебердена, оно обнаруживается в 3/2 раза чаще, чем в контрольных семьях. Эти же
авторы обнаружили генерализованный остеоартроз у 67 % монозиготных и у 33 % дизигот-
ных близнецов женского пола.

314

По современным представлениям, ОА является мультифакториальным заболеванием,

наиболее соответствующим полигенной модели наследования (Беневоленская Л. И., Брже-
зовский М. М., 1988).

Однако и в других случаях развития ОА не исключено влияние наследственного фак-

тора. Так, возможна наследственная передача врожденных аномалий скелета, слабости су-
хожильносвязочного аппарата и суставной капсулы и других нарушений, приводящих к из-
менениям конгруэнтности суставных поверхностей и гиперподвижности сустава, а следова-
тельно, к развитию ОА. Предполагают также значение генетического фактора в образовании
хряща «низкого качества», малоустойчивого к повседневной микротравматизации, хотя
серьезных, научно обоснованных доказательств этого не имеется.

Французские авторы придерживаются мнения об эндокринном механизме развития

дегенерации хряща как об одном из факторов патогенеза ОА. Они основываются на наруше-
нии гипофизарногенитального равновесия в период менопаузы, когда у женщин чаще всего
развивается артроз, а также на экспериментальных данных, показавших, что введение мы-
шам экстракта передней доли гипофиза вызывает артрозоподобные изменения хряща, а вве-
дение эстрогенов, наоборот, оказывает благоприятное влияние на процессы обмена в хряще.
Однако в клинике это подтвердить не удалось.

A. RubenDuval и J. Villiaumey (1978) объясняют развитие первичного артроза в пери-

од менопаузы недостаточностью регуляторной системы синтеза и дифференциации хряща,
управляемой соматотропными гормонами и их медиаторами. Эта система активируется эст-
рогенами и ингибируется глюкокортикоидами. Хотя попытка патогенетической терапии
больных, основанной на этих предположениях, не удалась, все же нельзя исключить патоге-
нетического значения эндокринного фактора в развитии хотя бы некоторой части артрозов.

Наиболее частыми причинами развития артрозов F. Ficat, G. Arlet (1977) считают дис-

плазии и нарушение статики при артрозах механического типа, травматизм и ишемию кости
при структурных артрозах. Однако очень часто артроз является результатом одновременного
сочетания нескольких этиологических факторов, например, травматизма, дисплазии, нару-
шения статики, ожирения, профессионального микротравматизма. Латентный, или компен-
сированный, артроз может развиться под влиянием какоголибо случайного (провоцирующе-
го) фактора, напри

мер, травмы, но истинная """"ч"
Вот почему углубленный анамнез и тщательное обследование необходимы для этио-

логической диагностики.

Патологическая анатомия. G. Pommer (1914), И. Л. Клионер (1962) показали, что

изменения хряща при остеоартрозе сходны со старческими инволютивными изменениями. В
основе этих изменений лежит нарушение метаболизма основного вещества хряща с потерей
его главной составной части — протеогликанов. Убыль протеогликанов приводит к сниже-
нию гидрофильности хряща и нарушению процессов диффузии в нем, в результате чего про-
исходит его медленная дегенерация. Так как возрастные дистрофические изменения сустав-
ного хряща развиваются чрезвычайно медленно и не сопровождаются выраженными измене-
ниями  окружающих  тканей  (синовиальной  оболочки  и  субхондральной  кости),  то  обычно
отсутствуют клинические проявления этого процесса. Установлено, что при ОА в суставном
хряще нарушается метаболизм с развитием протеогликановой недостаточности. В результате
деполимеризации  протеогликанов  образуются  белковополисахаридные  комплексы  с  более
низкой  молекулярной  массой,  легко  покидающие  хрящ.  Это  позволило  рассматривать  ОА
как проявление раннего старения суставного хряща.

Однако отмечены характерные особенности ОА по сравнению с инволютивными из-

менениями суставов — раннее наступление и быстрое развитие изменений хряща, сочетаю-
щихся с дегенеративными изменениями суставных поверхностей эпифизов и синовиально-
капсульного аппарата. Эти особенности позволяют отделить ОА от инволютивных измене-

315

ний — так называемого старческого артроза и рассматривать его как самостоятельную нозо-
логическую форму.

Было показано, что патологический процесс при ОА отличается от возрастных изме-

нений  хряща  более  интенсивной  убылью  протеогликанов,  более  выраженными  морфологи-
ческими  изменениями  структуры  хряща  (разволокнение,  фрагментация),  сопровождаю-
щимися  интенсивной  пролиферацией  хондроцитов,  гипергидратацией  хряща,  наличием  ре-
активного  синовита,  иногда  уже  в  ранней  стадии  процесса  [Астапенко  М.  Г.  и  др., 1982;
Mankin J., Muir H., 1978).

Анатомически изменения суставных тканей при остеоартрозе хорошо изучены. Сна-

чала  появляется  неравномерность  поверхности  суставного  хряща.  Он  делается  сухим,  мут-
ным,  шероховатым,  теряет  свою  упругость  и  эластичность.  Дальше  происходит  его  разво-
локнение,  растрескивание  и  изъязвление  с  обнажением  подлежащей  кости  и  отделением
фрагментов,  которые  переходят  в  суставную  полость,  образуя  свободные  тела.  Местами
хрящ обызвествляется. Все эти изменения происходят прежде всего в зоне наибольшей на-
грузки,  т.  е.  в  середине  суставной  поверхности,  и  приводят  к  тому,  что  хрящ  теряет  свои
свойства  амортизатора,  смягчающего  давление  на  подлежащую  кость.  В  результате  повы-
шенного давления субхондральная поверхность кости отшлифовывается, уплотняется, дела-
ется  отполированной,  т.  е.  развивается  субхондральный  остеосклероз.  В  области  остео*
склероза уже в ранней стадии болезни обнаруживается артериальная и венозная гиперемия с
последующим развитием участков ишемии и склероза, на месте которых образуются округ-
лые дефекты костной ткани — геоды, или кисты. Некоторые поверхностно расположенные
кисты могут вскрываться внутрь суставной поверхности (эрозивный артроз). Одновременно
в периферических участках суставных поверхностей, которые значительно лучше васкуляри-
зированы, происходит компенсаторное разрастание хряща с последующей его васкуляриза-
цией и окостенением — образование остеофитов. Некоторые авторы считают, что остеофиты
образуются в результате окостенения соединительной ткани в месте соприкосновения хряща
с суставной капсулой (рис. 47).

В более поздней стадии развиваются вторичные фиброзносклеротические изменения

синовиальной оболочки и капсулы. Происхождение их Р. Otte (1974) связывает с тем, что не-
достаточность двигательной функции пораженного сустава (вследствие щажения его боль-
ным) приводит к изменениям циркуляции в суставных тканях и развитию в них склероза.
Кроме того, при ОА в синовиальной оболочке периодически возникает небольшое очаговое
воспаление. По современным данным, возникновение этого реактивного синовита связано с
наличием в синовиальной полости кусочков некротизированного хряща.

Согласно другой точке зрения, образование кист обусловлено повышенным давлени-

ем синовиальной жидкости на суставные поверхности, проникающей в субхондральную
кость и образующей в ней дефекты (Hohmeister H., 1982). Детрит как инородное тело фаго-
цитируется лейкоцитами, образуя «ревматоидоподобные клетки», а освободившиеся из лей-
коцитов (в процессе фагоцитоза) лизосомальныё ферменты и образующиеся кинины повы-
шают проницаемость капилляров и вызывают развитие синовита. Этот рецидивирующий си-
новит также способствует развитию фиброза синовиальной оболочки.

Артрозы коленного и локтевого суставов иногда осложняются вторичным остеохон-

дроматозом вследствие скопления в суставной полости костнохрящевых обломков.

316

1 — нормальный сустав; 2 — ранняя стадия — дегенерация суставного хряща; 3 —

поздняя стадия — почти полное разрушение хряща, уплотнение и деформация суставных
поверхностей костей, краевые остеофиты, хрящевой детрит в суставной полости.

Гистологические изменения артрозного хряща, особенно в ранней фазе процесса, еще

недостаточно изучены, так как в начальной стадии болезни артроз протекает асимптомно, а
идентификация возрастных изменений хряща (на трупах) с ранним артрозом по изложенным
выше причинам неубедительна.

Согласно современным экспериментальным данным, наиболее ранние изменения

хряща  в  стадии  так  называемой  преартрозной  хондропатии  состоят  в  обеднении  матрикса
поверхностного  слоя  хряща  протеогликанами  (потеря  метахромазии),  что  сопровождается
гипергидратацией  хряща.  Одновременно  наблюдается  некроз  некоторых  хондроцитов.  На-
блюдается  также  дезорганизация  и  уплотнение  фибрилл  коллагена.  В  дальнейшем  проис-
ходит разволокнение (дефибрилляция) поверхностного отдела хряща. В более глубоких сло-
ях хряща наряду с некрозом хондроцитов развиваются реактивные изменения — гипертро-
фия  и  пролиферация  хондроцитов  с  увеличением  их  синтетической  функции — повышен-
ным синтезом протеогликанов, что в эксперименте подтверждается увеличением включения
радиоактивного сульфата в артрозный хрящ, а также сохранением метахромазии (при окра-
шивании  толуидиновым  синим)  вокруг  хондроцитов.  Однако,  как  предполагают A. Ruben-
Duval  и J. Villiaumev, в  этих  условиях  хондроциты  вырабатывают  неполноценные  и  неста-
бильные протеогликаны (рис. 48). Гистологические исследования Е. Vignon и М. Arlot (1978)
в  начальной  стадии  ОА  показали,  что  клеточные  изменения  (некроз  хондроцитов  и  умень-
шение числа клеток, перехондроцитарных лакун) могут предшествовать деструкции хряща.
Все эти изменения развиваются только в зоне наибольшей нагрузки.

В развернутой стадии ОА гистологически определяются вертикальные трещины хря-

ща, вплоть до субхондральной кости, более выраженное уменьшение метахромазии, дема-
скировка коллагеновых волокон, уменьшение количества хондроцитов в поверхностных и
глубоких слоях хряща со значительным умень

Рис. 48. Хондроцит суставного хряща больного в ранней стадии артроза при элект-

ронномикроскопическом исследовании. Большое количество везикул в цитоплазме, что сви-
детельствует о повышенном синтезе и выделении протеогликанов (препарат П. Я". Муль-
диярова).

шением поверхности перихондроцитарных пространств, что свидетельствует о значи-

тельном сокращении их синтетической функции. Это подтверждается также эксперимен-
тально уменьшением включения в хрящ радиоактивной серы. Идентичные гистологические

317

изменения наблюдаются при вторичных артрозах, но имеют некоторые особенности. Изме-
нения хряща более диффузны и охватывают не только зону наибольшего давления, но и
большую часть хряща, при этом вторичные реактивные изменения выражены в нем слабее.

Патогенез. Для выполнения хрящом своей нормальной функции необходимы опти-

мальные  условия:  механические — нормальная  конгруэнтность  суставных  поверхностей  и
биологические — нормальные  эластичность  и  прочность  хряща.  Известно,  что  не-
конгруэнтность  суставных  поверхностей  (вследствие  нарушений  статики,  дисплазий  и  т.д.)
ведет к неравномерному распределению нагрузки на хрящ и дегенерации его в наиболее на-
груженных участках. Очень частой причиной неконгруэнтности является также недостаточ-
ность  функции  мышечносвязочного  аппарата,  которая,  по  Р. Otte (1983, 1984), развивается
вследствие:  а)  недостаточности  мышечной  силы,  необходимой  для  создания  противотяги  с
целью компенсации неконгруэнтности; б) несогласованности работы мышц бедра и голени;
в) уменьшения функции и силы мышечных моторных единиц у пожилых больных.

Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща связаны с нарушением его

метаболизма и последующей дегенерацией, причины которых недостаточно изучены.

Установлено, что в основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и

качественные изменения протеогликанов (белковополисахаридных комплексов) основного
вещества хряща, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети.

Содержание протеогликанов в артрозном хряще уменьшается главным образом за

счет  хондроитинсульфата.  Наряду  с  этим  в  работах  М.  Г.  Астапенко  и  соавт. (1982), R.
Altman (1973), Н. Muir (1977) показано,  что  наступает  уменьшение  молекулы  протеоглика-
нов.  Вместо  крупномолекулярных  агрегатов  протеогликанов  они  находятся  в  артрозном
хряще  в  виде  мелких  мономеров  или  субъединиц,  которые,  являясь  более  легкими,  могут
легко уходить из матрикса хряща. Эти изменения протеогликанов, наблюдаемые уже в ран-
ней стадии ОА, сочетаются с увеличением содержания воды в хряще. По предположению J.
Mankin (1975), последнее объясняется тем, что вследствие изменения своей структуры про-
теогликаны хотя и способны поглощать воду, но не способны ее прочно удерживать. Избы-
точная  вода  поглощается  коллагеном,  он  набухает  и  разволокняется.  Эти  изменения  яв-
ляются достаточными, чтобы обусловить понижение резистентности хряща.

Основным вопросом патогенеза остеоартроза является выяснение причин протеогли-

кановой недостаточности хряща. В этом отношении дискутируется несколько гипотез. Наи-
более простой является механическая теория, согласно которой под влиянием постоянного
повышенного давления на хрящ происходит разрыв коллагеновой сети в поверхностном слое
хряща с образованием глубоких треТцин и диффузией протеогликанов сквозь поврежденную
ткань (Maroudas A., 1979), т.е. феномен протеогликановой недостаточности является вторич-
ным.

Большинство же авторов придерживаются мнения, что потеря хрящом протеоглика-

нов есть первичный процесс, связанный либо с качественной неполноценностью протеогли-
канов вследствие нарушения их синтеза хондроцитами, либо с их повышенным разрушением
лизосомальными  протеолитическими  ферментами.  Согласно  исследованиям A. Sapolsky и
соавт. (1973), под  влиянием  этих  ферментов  происходит  деполимеризация  протеогликанов
(гидролиз  их  белковой  части  с  образованием  более  мелких  белковополисахаридных  ком-
плексов).  Экспериментально  это  подтверждается  развитием  протеогликановой  недостаточ-
ности хряща у кроликов при введении им растительного протеолитического фермента — па-
паина. В артрозном хряще фермента катепсина D содержится в 2 раза больше, чем в норме,
кроме  того,  определяется  высокая  активность  нейтральной  протеиназы.  Предполагают,  что
эти  ферменты  освобождаются  из  лизосом  хондроцитов  вследствие  некроза  последних,  на-
ступающего  при  механическом  повреждении  поверхностного  слоя  хряща,  некоторых  мета-
болических нарушениях, гипервитаминозе, гиперсенсибилизации, нарушениях циркуляции в

318

суставах. В настоящее время превалирует мнение, что развитие протеогликановой недоста-
точности хряща является следствием нарушения синтеза протеогликанов хондроцитами.

Исследование метаболизма протеогликанов в культуре хондроцитов нормального и

артрозного хряща показало, что биосинтез и образование матрикса (коллагена и протеогли-
канов) в артрозном хряще изменены. В ранней стадии артроза наряду с гибелью части хонд-
роцитов происходит компенсаторное увеличение деятельности оставшихся клеток. Однако
при этом хондроциты производят менее стабильные протеогликаны, быстрее подвергающие-
ся диализу (Swarts J. и др., 1978).

При электронномикроскопическом исследовании артрозного хряща (в ранней стадии

болезни) в цитоплазме хондроцитов обнаруживается большое количество везикул и вакуо-
лей, что может говорить о повышении синтеза и выделении протеогликанов (Мульдияров П.
Я., 1982).

В развернутой стадии ОА Е. Vignon и соавт. (1978) при исследовании количества кле-

ток и величины перихондроцитарных лакун (где концентрируются продукты синтеза и рас-
пада основного вещества хряща) нашли, что наряду с уменьшением количества хондроцитов
имеет место и уменьшение площади перихондроцитарных лакун, что косвенно свидетельст-
вует о снижении синтетической функции хондроцитов.

A. Sapolsky (1978) в этой стадии артроза обнаружил значительное уменьшение хонд-

роцитарных гликозилтрансфераз, необходимых для синтеза протеогликанов хондроцитами.
Таким образом, согласно этим данным, основную роль в развитии протеогликановой недос-
таточности играют хондроциты, вырабатывающие протеогликаны «низкого качества».

Возможно, что одной из причин является недостаточный синтез гиалуроновой кисло-

ты, на которой фиксируются протеогликаны. Однако, по общему мнению, изменения функ-
ции хондроцитов могут быть как первичными (например, генетически обусловленными), так
и вторичными, вызванными их механическим повреждением.

В развитии некоторых артрозов определенное значение имеет нарушение микроцир-

куляции в суставных тканях и в первую очередь в субхондральной кости (Чернух А. М. и др.,
1984). Это документируется замедлением выведения радиоактивных веществ ^Сг,

131

! при

внутрисуставном их введении, что указывает на наличие венозного стаза и гиперемии в суб-
хондриальной кости.

F. Ficat и J. Arlet (1977) и другие авторы наблюдали у больных ОА уменьшение на-

сыщения кислородом субхондральной кости, внутрикостный венозный стаз и гиперемию.
Эти авторы считают, что ишемия и некроз субхондральной кости с прогрессирующей обли-
терацией канальцев субхондрального слоя, нарушающие питание хряща со стороны спонги-
озной кости, являются одним из важных факторов развития дегенерации хряща.

Дегенерацию суставного хряща при первичном ОА можно объяснить также первич-

ным  поражением  синовиальной  оболочки  вследствие  воспалительных  или  возрастных  про-
цессов,  изменением  физикохимических  свойств  синовиальной  жидкости,  питающей  хрящ,
нарушением  эндокринной  регуляции  (соматотропные  гормоны)  синтеза  и  дифференциации
хряща. Возможно, что все эти факторы имеют патогенетическое значение в отдельных слу-
чаях артрозов. Однако

ИУ

основная роль в деге!:срзц.!н су ставного хряща пока еще недоста-

точно подтверждена научными исследованиями и практикой. Вероятно, в одних случаях
главным патогенетическим фактором является механическое повреждение хряща с разрывом
коллагеновой сети и выходом из матрикса протеогликанов (например, при постоянной мик-
ротравматизации суставов), в других—нарушение микроциркуляции, генетически обуслов-
ленная неполноценность хондроцитов (семейный полиостеоартроз) и т.д.

В патогенезе ОА и реактивного синовита имеют значение реакции перекисного окис-

ления липидов, наступающие вследствие действия лизосомальных ферментов (освобождаю-
щихся из лейкоцитов при фагоцитозе продуктов дегенерации хряща) на липиды клеточных

319

мембран с образованием ряда продуктов распада арахидоновой кислоты, в том числе и про-
стагландинов, вызывающих воспалительную реакцию.

Кроме того, активация перекисного окисления приводит к нарушению микроцирку-

ляции, деления клеток, структуры коллагена, вызывает деполимеризацию гиалуроновой ки-
слоты и этим способствует прогрессированию дегенеративного процесса в суставных тканях
(Mitrovic D., 1983).

Большинство авторов считают, что патогенез артрозов (и этиология) различен. В

большинстве случаев его развитие обусловлено одновременным воздействием различных
факторов (Otte P., 1974, 1982).

В патогенезе дегенеративных изменений хряща определенную роль играет и иммуно-

логический фактор. Доказано, что протеогликаны хряща обладают антигенными свойствами
(Herman Y., 1976) и могут служить источником развития аутоиммунных реакций. В 1975 г. F.
D. Cook и соавт. (1976) установили наличие ИК в артрозном хряще. Наличие антител к анти-
генам хряща у больных остеоартрозом подтвердилось и в наших наблюдениях (Астапенко
М. Г. и др., 1977, 1982). В ранней стадии остеоартроза в крови больных были обнаружены
циркулирующие антитела к антигенам хряща в невысоком титре, а у /з больных — поло-
жительные клеточные реакции к этим же антигенам. Эти исследования показывают, что уже
в начале болезни происходит стимуляция иммунологических реакций как в клеточной, так и
в

гуморальной форме к антигенам суставного хряща. Однако конкретная роль иммун-

ных реакций в развитии дегенерации хряща при ОА не изучена.

Более вероятным является предположение о роли вторичной иммунной реакции в

развитии реактивного синовита (Fassbender H. G., 1983, Diepp P., 1984), на что указывает на-
личие в синовиальной оболочке больных артрозом в период синовита плазматических клеток
и лимфоцитов, а также установление иммунологического потенциала компонентов хряща.

В возникновении синовита при ОА придается также значение выпадению в синови-

альную жидкость кристаллов пирофосфатов кальция или гидроксиапатита, которые доволь-

320

но часто обнаруживаются у больных ОА. Фагоцитоз этих кристаллов, равно как и компонен-
тов разрушенного хряща лейкоцитами, ведет к освобождению из этих клеток лизосомальных
ферментов, вызывающих воспалительную реакцию. При этом образуются также нолипепти-
ды, нарушающие микроциркуляцию и снабжение суставных тканей кислородом (Husmann F.,
1983).

Клиника. При артрозе происходит поражение главным образом наиболее нагружен-

ных суставов нижних конечностей — тазо

бедренного и коленного, а также первого плюснефалангового сустава. На верхних ко-

нечностях наиболее часто поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суста-
вы. Остальные суставы включаются в патологический процесс гораздо реже. Артроз начина-
ется как моноартикулярное заболевание, но через некоторое время обычно включаются и
другие симметричные суставы.

У части больных наблюдается множественное поражение суставов — полиостеоар-

троз. Практика показывает, что в последнее время случаи полиостеоартроза учащаются.

Начало болезни незаметное. Первые симптомы неотчетливы. Больной часто не может

определить давность своего заболевания. Незаметно появляются хруст в суставах при дви-
жении и небольшие периодические боли после значительной физической нагрузки, быстро
проходящие в покое. Постепенно интенсивность болей увеличивается они отмечаются после
любой нагрузки, становятся более продолжительными, иногда появляются по ночам.

В противоположность «воспалительным болям» (при артритах) болевой синдром при

артрозах носит главным образом механический характер, т. е. возникает при нагрузке на
больной сустав, при ходьбе и наступании на ногу и обычно отсутствует в покое. Боли тупые
и наиболее интенсивны по вечерам, после дневной нагрузки. Однако патогенез болей при
ОА сложен; в зависимости от различных патогенетических механизмов, вызывающих боле-
вой синдром, он может носить различный характер.

Чаще всего причинами болей при ОА является реактивный синовит, периартрит и

спазм близлежащих мышц. Причинами возникновения реактивного синовита являются чаще
всего  инфекция,  травма,  механическая  перегрузка  сустава.  В  основе  его  лежат  увеличение
фрагментации  хряща,  фагоцитоз  лейкоцитами  хрящевых  фрагментов  с  освобождением  из
лейкоцитов  ферментов  и  образованием  кининов,  в  связи  с  чем  возникают  боли  и  воспали-
тельные явления. При наличии реактивного синовита наблюдаются так называемые старто-
вые боли, т. е. боли, возникающие при первых шагах больного, которые затем быстро исче-
зают и возобновляются после продолжающейся физической нагрузки. Стартовые боли могут
возникать  при  трении  друг  о  друга  пораженных  хрящей,  на  поверхности  которых  оседает
хрящевой детрит (обломки некрозированного хряща). При первых движениях в суставе этот
детрит выталкивается в суставную полость и боли прекращаются. Синовит может сопровож-
даться  тендобурситом,  тогда  появляются  боли  при  определенных  движениях,  связанные  с
сокращением  пораженного  сухожилия.  Рефлекторный  спазм  близлежащих  мышц  вызывает
постоянные боли при любом движении в суставе.

Прогрессирующий фиброз капсулы сустава ведет к сдавлению нервных окончаний,

результатом чего являются боли, особенно связанные с растяжением капсулы при движении
в суставе.

Венозная гиперемия и стаз в субхондральной кости вызывают тупые, непрерывные

ночные боли, исчезающие при ходьбе. При локализации артроза в тазобедренном суставе
обычно возникает рефлекторная иррадиация болей в коленные суставы или по типу ишиал-
гии. В этих случаях больной, страдающий коксартрозом, может предъявлять жалобы только
на боли в коленном суставе.

При наличии в суставной полости крупного костного или хрящевого отломка («сус-

тавной мыши») может возникнуть внезапная острая боль, лишающая больного возможности
сделать малейшее движение в данном суставе, так называемая блокада сустава. Эта боль

321

Клиническая ревматология (Насонова В.А.) - часть 20