Клиническая ревматология (Насонова В.А.)

кристаллов урата. Кроме того, колхицин влияет на экскрецию уратов и их растворимость в
ткани.

Колхицин применяют с самого начала приступа, лучше до его развития, при наступ-

лении продромальных явлений (тяжесть и неопределенные неприятные ощущения в суста-
ве). Доза колхицина 1 мг через каждые 2 ч или 0,5 мг через каждый час, но не более 4 мг в
первые сутки лечения с последующим постепенным снижением дозы. На 2-й и 3-й день дозу
уменьшают на 1 и 1,5 мг/сут, на 4-й и 5-й день — на 2 и 2,5 мг/сут соответственно. После
прекращения приступа колхицинотерапию продолжают в течение 3—4 дней. Колхицин вы-
зывает токсические явления со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, тошнота, рво-
та), вследствие чего иногда приходится быстро снижать дозу или даже отменить препарат до
окончания приступа. Через несколько дней после отмены колхицина токсическое действие
его исчезает.

Под влиянием колхицина через 24—48 ч у 60—75 % больных резко уменьшаются бо-

ли и опухание сустава. У остальных 40— 25 % больных колхицин может оказаться неэффек-
тивным вследствие значительных побочных явлений, что не позволяет достигнуть требуемой
дозировки, или неправильной методики лечения, когда колхицин назначают поздно — через
несколько дней после начала приступа или в слишком низких дозах.

Действие колхицина на острый подагрический артрит настолько специфично (подоб-

ного влияния он не оказывает ни при каком другом артрите), что эффект от колхицина явля-
ется общепринятым диагностическим тестом, подтверждающим наличие подагры.

Эффективными средствами лечения острой подагры являются также пиразолоновые и

индольные препараты. Пиразолоно-вые препараты — бутадион, реопирин, кетазон, фенил-
бута-зон—достаточно эффективны и менее токсичны, чем колхицин.^ Они обладают выра-
женным противовоспалительным действием и, кроме того, усиливают выделение уратов из
организма. Их назначают в дозе не менее 200 мг в первые несколько дней с последующим ее
снижением.

Препараты индольного ряда — индоцид, индоме-тацин, метиндол — дают хороший

лечебный эффект, хотя и менее выраженный, чем производные пиразолона. Препараты в 1-й
день принимают по 100—150 мг/сут, затем дозу снижают. Индометацин в высокой дозе мо-
жет вызвать головную боль, головокружение, тошноту, поэтому при гипертонической болез-
ни и нарушении функции желудочно-кишечного тракта его следует применять осторожно,
лучше в виде свечей по 100 мг.

Кортикостероидные препараты вследствие отчетливого противовоспалительного дей-

ствия можно назначать при остром приступе подагры, особенно больным, у которых все на-
званные выше препараты не оказали эффекта или вызывали лекарственную реакцию. Однако
кортикостероиды не дают стойкого эффекта, а после их отмены признаки артрита могут во-
зобновиться. Ввиду этого существует опасность длительной кортикостероид-ной терапии и
кортикозависимости, что вынуждает многих авторов отрицательно относиться к их приме-
нению при подагре. Мы считаем, что при резистентности к другим препаратам можно в те-
чение нескольких дней применять преднизолон (по 20— 30 мг/сут с последующим снижени-
ем дозы), но обязательно на фоне малых доз бутадиона или индоцида, переносимых больны-
ми. После окончания приступа и отмены преднизолона прием этих препаратов продолжают
еще в течение недели или 10 дней.

В случае резчайших болей в суставе в первые 1—2 дня приступа, когда еще не про-

явилось действие применяемых препаратов, быстрый аналгезирующий и противовоспали-
тельный эффект можно получить при внутрисуставном введении 50—100 мг преднизолона в
крупный или в средний сустав и 25 мг в малый сустав. После этого боли и экссудация в сус-
таве резко уменьшаются уже через несколько часов.

Помимо применения лекарственных препаратов, во время острого приступа подагры

необходимы полный покой, малокалорийная диета и обильное щелочное питье до 2,5 л/сут.

290

Длительное лечение подагры. Важнейшим компонентом терапии подагры является

специальная антиподагрическая диета, бедная пуринами, белками и липидами. Из рациона
должны быть исключены все продукты, богатые пуринами: мясные супы и экстракты, почки,
печень, легкие, мозги, дичь, раки, жирные сорта рыбы, жареное мясо, мясо молодых живот-
ных (телятина, молодая

ГшрдНИпа, i,,hiil.7l ЯТа i , бобОВЫС рЗСТСНИЯ (ГО^/л. бобы. фйСОЛЬ),
зеленый горошек, цветная капуста. Мясо или рыбу употребляют только в вареном ви-

де 2—3 раза в неделю. Из мясных продуктов рекомендуются куры и ветчина, так как они от-
носительно бедны пуринами. Количество белков не должно превышать 1 г/кг. Так как избы-
ток пищевых липидов препятствует выведению мочевой кислоты ночками и провоцирует
острый приступ подагры, следует исключить продукты, богатые жирами: яйца, колбасные
изделия, жирные сорта молока и молочных продуктов. Пища больного подагрой должна со-
держать не более 1 г жиров на 1 кг массы тела больного. При избыточной массе рекоменду-
ются гипокалорийная диета, разгрузочные (овощные или фруктовые) дни 1 раз в неделю или
10 дней. Запрещаются алкогольные напитки, крепкий чай и крепкий кофе. Уже давно было
замечено, что употребление этих веществ может провоцировать подагрические приступы.

Изучение механизма гиперурикемического действия алкоголя [Rodnan G. Р., 1980]

показало,  что  молочная  кислота,  образующаяся  в  процессе  метаболизма  этилового  спирта,
способна временно ингибировать почечную экскрецию  мочевой кислоты. При нагрузке ал-
коголем  и  пищей,  богатой  пуринами,  содержание  мочевой  кислоты  может  увеличиться  на
2—6,1 % против исходного, что ведет к изменению концентрации мочевой кислоты в сино-
виальной  жидкости,  высвобождению  микрокристаллов  урата  натрия  из  внутрисуставных
хрящевах тофусов и развитию острого артрита. Так как приступ подагры может быть спро-
воцирован не только быстрым повышением содержания мочевой кислоты в крови, но и бы-
стрым снижением, больным подагрой не рекомендуется голодание. Для достаточного выве-
дения мочевой кислоты больные должны иметь хороший диурез (не менее 1,5 л/сут), поэто-
му рекомендуется обильное питье — до 2—2,5 л в день (если нет противопоказаний со сто-
роны сердечнососудистой системы и почек). Рекомендуется щелочное питье (содовая вода,
минеральные воды типа Боржоми), так как ощелачивание мочи снижает превращение урата
натрия в менее растворимую мочевую кислоту. Подобная диета улучшает течение подагры,
снижает частоту и интенсивность приступов, но не излечивает болезнь и не приводит к пол-
ной нормализации содержания мочевой кислоты при его значительном повышении. Сниже-
ние содержания мочевой кислоты только при соблюдении диеты небольшое.

Базисная терапия подагры заключается в длительном применении лекарственных

средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови. Вопрос о показаниях к при-
менению антиподагрических лекарственных средств остается дискутабельным. S. cle Se/e и
A. Ryckewaert (1975) считают, ч то у больных с редкими приступами (без тофусов и хрони-
ческого артрита) при содержании мочевой кислоты в крови ниже 0,47 ммоль/л можно огра-
ничиться только диетой. Однако, по мнению W. N. Kelley (1972), антиподагрические препа-
раты показаны во тканях и развития подагрической нефропатии.

Основной принцип базисной терапии подагры — длительное и почти непрерывное

применение антиподагрических средств в течение всей жизни больного, так как после их от-
мены содержание мочевой кислоты вновь достигает прежних цифр и возобновляются при-
ступы подагры.

Все антиподагрические препараты, применяемые для длительного лечения подагры,

деля i на: i) средства, уменьшающие синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента
ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, ксантин в мочевую кислоту (ури-
кодепрессивные препараты); 2) средства, повышающие экскрецию мочевой кислоты путем
реабсорбции уратов почечными канальцами (урикозурические препараты).

291

К v р и к о д е п р е с с и в н ы м препаратам относятся аллопуринол и его аналоги —

милурит, тиопуринол, а также гепатокаталаза, оротовая кислота. Наиболее эффективным из
этих  средств  является  аллопуринол  (гидроксипиразолопиримидин).  Механизм  подавления
аллопуринолом урикосинтеза заключается не только в ингибиции фермента ксантиноксида-
зы, но и в снижении синтеза новых пуринов, обусловленном тормозящим действием нуклео-
тида аллопуринола на первую реакцию этого синтеза. Снижение урикемии под влиянием ал-
лопуринола сопровождается и снижением урикозурии и, таким образом, не связано с риском
образования  уратных  камней  в  мочевых  путях.  Поэтому  аллопуринол  можно  применять  и
при наличии почечной патологии (однако без выраженной почечной недостаточности). При-
менение аллопуринола в дозе 200—400 мг/сут (в зависимости от уровня мочевой кислоты в
крови)  вызывает  постепенное  снижение  содержания  мочевой  кислоты  в  крови  до  нормы  в
течение нескольких дней — 2—3 нед. По мере снижения гиперурикемии уменьшается и до-
зировка  аллопуринола,  полная  и  стойкая  нормализация  урикемии  обычно  наступает  через
4—6 мес, после чего назначается поддерживающая доза — 100 мг/сут.

Значительное улучшение — урежение и уменьшение интенсивности приступов, раз-

мягчение и расссасывание тофусов — наблюдается у большинства больных после 6—12 мес
непрерывного применения аллонуринола. Однако заметного влияния на подагрическую неф-
ропатию препарат не оказывает. Аллопуринол может с успехом применяться и при вторич-
ной подагре, вызванной диуретинами или заболеваниями крови при лечении их цитостати-
ками, когда под влиянием применения этих средств наступает быстрый распад нуклеиновых
кислот клеток. В этих случаях доза цитостатиков должна быть уменьшена на 25 % во избе-
жание токсических реакций. Применение аллопуринола может продолжаться многие годы с
небольшими перерывами в 2—4 нед (при нормальном уровне мочевой кислоты в крови). Пе-
реносимость препарата хорошая. Лишь изредка отмечаются аллергические реакции (зуд,
кожное высыпание, аллергический отек Квинке,

ВаСКУЛИТ) ИЛИ НРбол ЫППе ПЯЧЛПй^ени^ Ж"!У.1""НОКН1:»1НОГО
тракта.
Все изложенное выше относится и к аналогу аллопуринола — венгерскому препарату

милуриту. Тиопуринол (меркаптопиразолопирамидин) снижает урикемию так же эффектив-
но, как и аллопуринол, но гораздо лучше переносится больными. Механизм его действия за-
ключается главным образом в торможении синтеза новых пуринов вследствие ингибиции
фермента аминотрансферазы. Применяется в дозе 300 100 мг/сут.

Оротовая кислота — менее активный препарат, уменьшающий синтез мочевой кисло-

ты в самом начале пуринового цикла путем связывания фосфорибозолпирофосфата (обычно
не более 0,12 ммоль/л). Одновременно он усиливает урикурию. Препарат хорошо переносит-
ся больными в дозе 2—5 мг/сут. Лечение проводят курсами по 1 мес с перерывом в 1—2 нед.

Препарат говяжей печени — гепатокаталаза — не только уменьшает синтез эндоген-

ной мочевой кислоты, но и увеличивает ее распад. Подобно оротовой кислоте этот препарат
уступает по своей эффективности алло и тиопуринолу. Его вводят внутримышечно 2—3 раза
в неделю по 10000—25000 ед.

К группе урикозурических средств относятся такие препараты, как антуран, кетазон,

пробенецид (бенемид), этамид, ацетилсалициловая кислота. Общим механизмом их действия
является снижение канальцевой реабсорбции уратов. в результате чего повышается выделе-
ние мочевой кислоты почками. Однако установлено, что механизм их действия более сло-
жен. Так, кетазон, пробенецид и антуран, повидимому, уменьшают связывание уратов бел-
ками плазмы и, следовательно, увеличивают их фильтрацию клубочками.

Недостатком всех урикозурических средств является то, что при увеличении выделе-

ния мочевой кислоты почками они тем самым способствуют осаждению ее в мочевых путях,
вызывая приступы почечной колики главным образом у больных, страдающих мочекамен-
ной болезнью. Поэтому подобным больным урикозурики не показаны. Многие авторы счи-

292

тают, что лучше избегать применения урикозурических средств при высоком содержании
мочевой кислоты в моче (свыше 3,56 ммоль/сут), а лучше назначать этим больным урикоде-
прессивные средства.

Применение урикозурических препаратов следует обязательно сочетать с обильным

щелочным питьем (до 2 л/сут), что является профилактикой почечной колики. В отдельных
случаях эти препараты могут усилить симптомы почечной недостаточности при наличии у
больного «подагрической почки».

Пробенецид (бенемид) — производное бензойной кислоты — наиболее изученное и

широко применяемое средство при подагре. Препарат назначают в дозе 0,5 г (не более 4 таб-
леток в день). Суточная доза этого препарата оказывает быстрое урикозурическое действие в
течение 24 ч. Бенемид довольно хорошо переносится, но в некоторых случаях может вызы-
вать нарушения

(Ь\<НК".ИИ

С "! ^ ЧОЧ 4tt i< niit С

) H **ГО "ЦтЯКТг

И гч.П.,1 fr4n" liiitt К

И* rtt^Ki^H

(кожные сыпи, зуд, лихорадку и пр.).
Во время приема пробенецида больным не следует назначать ацетилсалициловую ки-

слоту, которая препятствует урикозурическому действию.

Антуран (сульфинпиразон) является аналогом фенилбутазона. Используется" в каче-

стве урикозурического средства с 1958 г. Применяется в таблетках но 100 мг (не более 600
мг/сут). Урикозурическое действие его глекее продолжительное, чем про бенецида, — около
8 ч. В некоторых случаях оказывает эффект у больных, резистентных к пробенециду. Пере-
носится хорошо и лишь в некоторых случаях может вызвать боли в желудке, тошноту, лей-
копению. Ацетилсалициловая кислота также является антагонистом урикозурического дей-
ствия антурана.

Пробенецид и антуран противопоказаны при почечной недостаточности, мочекамен-

ной болезни, гастрите, язве желудка и 12перстной кишки, гепатите, лейкопении.

Этамид—советский препарат, синтезированный в 1955 г., обладает более слабым

урикозурическим действием, чем предыдущие препараты. Применяется в таблетках по 0.7 г
3—4 раза в день, циклами по 7—10 дней (2 цикла с недельным перерывом). Лечение повто-
ряется 3—4 раза в год. Переносимость хорошая. Изредка наблюдается кожный зуд, неболь-
шие диспепсические и дизурические явления.

Ацетилсалициловая кислота в дозе 3 г/сут способна оказать урикозурическое дейст-

вие, однако, учитывая ее токсическое влияние на желудок, она едва ли может быть рекомен-
дована для длительного лечения подагры.

Все урикозурические средства менее активно снижают гиперурикемию, чем урикоде-

прессивные препараты. При их применении уровень мочевой кислоты в крови редко снижа-
ется ниже 0,36 ммоль/л.

При длительном применении антиподагрических медикаментозных средств на 4

юнe

антиподагрической диеты достигается снижение содержания мочевой кислоты в крови, уре-
жение приступов или даже их полное исчезновение, уменьшение проявлений хронического
артрита. Вследствие уменьшения инфильтрации тканей уратами могут уменьшиться или да-
же исчезпуть «пробойники» на рентгенограмме. Наблюдается размягчение и уменьшение
размеров тофусов. Однако следует иметь в виду, что при снижении урикемии под влиянием
антиподагрических лечебных препаратов в первые месяцы лечения приступы подагры, осо-
бенно у больных с тофусами, могут участиться и стать более интенсивными вследствие рас-
пада отложений уратов и мобилизации их из депо.

Для предотвращения этого при применении антиподагрических лечебных препаратов

нужно одновременно назначать больным в первые месяцы лечения непрерывную колхици-
нотерапию малыми дозами (1 мг/сут). При прерывании приема антиподагрических средств

293

уровень мочевой кяс/ють ruior;!.

ПОПЬЕНШСТГЯ

г приступы подагры возобновляются, что и

обусловливает необходимость постоянного лечения.

Выбор медикаментов для длительного лечения. При выработке схемы лечения и вы-

боре медикаментозных средств следует учитывать: тяжесть течения, высоту и тип гиперури-
кемии, состояние внутренних органов, наличие аллергии, индивидуальную реактивность
больного.

При легком течении болезни (редкие рецидивы, отсутствие тофусов и нефропатии) и

небольшой гиперурикемии (не выше 0,47—0,5 ммоль/л) можно обойтись диетой и периоди-
ческими курсами менее активных лечебных препаратов типа оротовой кислоты, этамида, ко-
торые хорошо переносятся больными. При среднетяжелом и тяжелом течении и более высо-
ких цифрах гиперурикемии необходимо непрерывно принимать активные лечебные средст-
ва. Правильный выбор конкретного лечебного препарата может быть сделан только после
тщательного клинического и лабораторного обследования больного с определением у него
не только уровня мочевой кислоты в крови, но и суточного выделения ее с мочой и ее кли-
ренса.

При метаболическом типе гиперурикемии с высоким .уровнем мочевой кислоты в

крови  при  хорошем  ее  выделении  и  хорошем  клиренсе  (урикурия  свыше 3,56 ммоль/сут,
клиренс 6—7 мл/мин)  больному  при  длительном  лечении  следует  назначать  средства,
уменьшающие синтез мочевой кислоты, т. е. аллопуринол, милурит или тиопуринол. Анту-
ран, пробенецид и другие урикозурические препараты в этих случаях не показаны. Их необ-
ходимо назначать при недостаточном выведении мочевой кислоты с мочой — менее чем 3,56
ммоль/сут  (почечный  тип  гиперурикемии),  но  только  больным,  у  которых  отсутствуют  по-
чечная  недостаточность  и  почечнокаменная  болезнь,  заболевания  печени  и  желудочно-
кишечного тракта. При наличии этой патологии применяют только урикодепрессивные сред-
ства  (аллопуринол  и  др.).  Если  у  больного  с  высокой  гиперурикемией  снижено  выделение
мочевой кислоты почками (менее 3,56 ммоль/сут), что наблюдается при смешанном типе ги-
перурикемии, то при отсутствии противопоказании можно применить комбинированный ме-
тод лечения как урикодепрессивными, так и урикозурическими препаратами, дозы которых
подбирают в зависимости от содержания мочевой кислоты в крови и в суточной моче. При-
менение антиподагрических средств продолжают в течение года, после чего можно сделать
перерыв  на 2 мес  (при  нормальном  содержании  мочевой  кислоты)  или  назначить  другой
препарат.

физические и курортные факторы. Больной подагрой — это больной, у которого на-

ряду с мочекислым обменом часто нарушены и другие виды обмена, что утяжеляет течение
подагры.  Это  обусловливает  необходимость  использования  факторов  общего  воздействия,
улучшающих  метаболизм  и  кровообращение.  При  наличии  хронического  подагрического
артрита и вторичного остеоартроза больные, кроме того. нуждаются в физио и бальнеопро-
цедурах,  оказывающих  рассасывающее  и  обезболивающее  действие.  В  качестве  подобных
средств  можно  назначить  диатермию,  ионофорез  с  литием,  фонофорез  с  гидрокортизоном,
грязевые и парафиновые аппликации, диадинамические токи, массаж, ЛФК.

Улучшая местный обмен, трофику тканей и кровообращение, эти процедуры способ-

ствуют уменьшению болей и воспалительных "."оцессов в околосуставных тканях, улучша-
ют (Пункцию суставов. Особенно показаны больным подагрой общие радоновые или серо-
водородные ванны, оказывающие общее воздействие на метаболизм и кровообращение, что
способствует улучшению обменных процессов, уменьшению признаков артрита, рассасыва-
нию тофусов, улучшению общего состояния больных. Бальнеотерапевтические процедуры
лучше принимать в условиях курортов (Пятигорск, Сочи, Ессентуки, Цхалтубо и др.) еже-
годно. Физиобальнеотерапия должна применяться на фоне продолжающегося лечения анти-
подагрическими лекарственными средствами.

294

Хирургическое лечение. При крупных тофусах и массивной инфильтрации околосус-

тавных тканей, особенно при изъязвлении кожи и наличии свищей, рекомендуется удаление
уратных отложений хирургическим путем, так как эти образования обычно не рассасывают-
ся при применении антиподагрических средств; они могут инфицироваться и значительно
ограничивать функцию сустава. Иногда при наличии значительных разрушений хряща и
эпифизов, что инвалидизирует больного, приходится прибегать к восстановительным хирур-
гическим операциям типа артропластики и др.

Профилактика. Если в семье есть больной подагрой, то целесообразно обследовать

всех  членов  семьи  и  ближайших  родственников  (братьев,  сестер)  для  выявления  бессим-
птомной гиперурикемии. При повышенном содержании мочевой кислоты в крови рекомен-
дуется ограничить употребление алкоголя и пищи, богатой  пуринами и жирами. При гипе-
рурикемии (более 0,53 ммоль/л) и особенно при развитии почечнокаменной болезни (еще до
подагрического  приступа)  необходимо  длительное  применение  аллопуринола  в  целях  про-
филактики  подагры;  рекомендуются  занятия  спортом,  систематическая  гимнастика,  пеше-
ходные прогулки, что увеличивает выделение из организма мочевой кислоты.

Прогноз. У некоторых больных, особенно при хорошей экскреции уратов почками,

подагра многие годы протекает легко — без образования тофусов, артропатий, без патологии
почек; больные длительно сохраняют трудоспособность. В более тяжелых случаях (при мас-
сивных тофусах с разрушением сустава и особенно при развитии подагрической почки, вы-
раженного атеросклероза коронарных "или церебральных сосудов) в течение нескольких лет
может наступить инвалидизация больного.

Продолжительность жизни больных подагрой зависит от развития почечной и сер-

дечнососудистой патологии. Данные литературы свидетельствуют о том, что самой частой
причиной смерти больных подагрой является уремия, развившаяся вследствие подагриче-
ской нефропатии (до 41 % больных). Однако считают, что не реже больные погибают от ко-
ронарной болезни или от цереброваскулярных осложнений [Talbott G., Yii F., 1967].

ПИРОФОСФАТНАЯ АРТРОПАТИЯ
Пирофосфатная артропатия (ПФА), или болезнь отложения кристаллов пирофосфата

кальция,  относится,  как  и  подагра,  к  группе  микрокристаллических  артритов.  Заболевание
характеризуется  множественным  обызвествлением  суставных  и  околосуставных  тканей,
главным образом суставного хряща (хондрокальциноз) вследствие отложения в них микро-
кристаллов пирофосфата кальция. Болезнь проявляется периодическими острыми приступа-
ми артрита (псевдоподагры) и(или) развитием хронической артропатий. Заболевание описа-
но в 1957 г. D. Zitnan и S. Sitaj и др., но только в 1962 г. D. McCarty, N. Kohn и J. Faizes пока-
зали,  что  образующиеся  при  этом  кальцификаты  состоят  из  кристаллов  пирофосфата  каль-
ция.

ПФА довольно распространена. По данным D. McCarty (1979), частота ее составляет 5

% среди взрослого населения и увеличивается с возрастом. Так, согласно наблюдениям М.
Е1Iman и В. Levin (1979), наличие ПФА у лиц в возрасте 70 лет и более достигает 27 %. У
детей и молодых людей до 30летнего возраста хондрокальциноз не выявляется. По наблюде-
ниям А. Бьелл (1978), острая пирофосфатная артропатия чаще встречается у мужчин, а хро-
ническая или подострая — у женщин.

Патологическая анатомия. Тканевые изменения при ПФА заключаются в наличии

отложений микрокристаллов дегидрата пирофосфата кальция в суставном хряще и синови-
альной оболочке. Главным местом отложения кристаллов является средний слой суставного
хряща, где кристаллы видны в виде мелких жемчужин, которые могут сливаться в большие
образования, расположенные на поверхности или в глубине хряща. При исследовании

295

Рис. 45. Кристаллы пирофосфата кальция в синовиальной жидкости.
их в поляризационном микроскопе или методом микрокристаллорадиографии уста-

навливается, что они состоят из кристаллов пирофосфата кальция, имеющих вид прямо-
угольника или ромба с тупыми концами, чем они отличаются от кристаллов мононатриевого
урата, имеющих форму иголки (рис. 45).

В месте расположения кристаллов наблюдаются разрушение матрикса хряща и исчез-

новение хондроцитов. Вдали от скоплений кристаллов строение хряща нормальное. Место
начального образования кристаллов точно неизвестно. Гистологические исследования [Men-
kes С. J. et al., 1976] показывают, что кристаллы появляются внутри и вокруг перихондроци-
тарных лакун. При изучении с помощью электронного микроскопа видно, что кристаллы
располагаются между петлями нормального матрикса без видимого соприкосновения с клет-
ками. Таким образом, кристаллы как бы появляются в толще нормального хряща.

При инкрустации хряща кристаллами появляются признаки дегенерации, его растрес-

кивание и эрозирование, что сопровождается уплотнением субхондральной кости и развити-
ем остеофитов, т. е. изменениями, идентичными артрозу. Возникновение этих изменений, по
мнению G. Vignon и соавт. (1977), обусловлено тем, что импрегнация хряща кристаллами
изменяет его сопротивляемость давлению.

Скопление кристаллов обнаруживается также и в синовиальной оболочке, где они

иногда располагаются группами, напоминая тофусы. Фагоцитированные кристаллы можно
обнаружить внутри синовиоцитов. Наличие кристаллов вызывает синовит с образованием на
поверхности синовиальной оболочки фибриноидного экссудата. Может быть также хрониче-
ский неспецифическии синовит с очагами фибриноидного некроза и лимфоплазмоцитарны-
ми инфильтратами.

В редких случаях может быть фибринозный синовит, аналогичный синовиту при арт-

розе. Изменения в синовиальной оболочке при ПФА менее постоянные, чем в хряще. Она
может быть совершенно нормальной (за исключением отложения кристаллов).

Этиология и патогенез. Пирофосфатная артропатия бывает первичной и вторичной.
Первичная, идиолатическая, пирофосфатная артропатия встречается более чем у 90 %

больных и часто имеет семейный характер. Так, очаги «семейной» ПФА описаны в Чехосло-
вакии, Франции Д,|.иии, Швеции, ФРГ и других странах.

Вторичная ПФА наблюдается у 11 % при болезнях, которым свойственны нарушения

метаболизма кальция и неорганического пирофосфата (первичный гиперпаратиреоз, гемо-
хроматоз, гипофосфатазия, гипомагнезиемия, болезнь Коновалова — Вильсона).

«Семейная» ПФА развивается в более раннем возрасте, процесс генерализованный,

более выражен суставной синдром.

296

Причина образования кристаллов пирофосфата кальция не установлена. Возможно,

что кристаллы образуются вследствие нарушений метаболизма в клетках суставных тканей,
что приводит к местному накоплению неорганического пирофосфата, последний принимает
участие  в  регуляции  кальцификации  минерализованных  тканей.  При  ПФА  уровень  неорга-
нического пирофосфата в синовиальной жидкости значительно выше, чем при других забо-
леваниях.  Он  уменьшается  после  псевдоподагрического  криза  и  нарастает  между  кризами,
как полагают, вследствие увеличения выделения неорганического пирофосфата гиперваску-
ляризированной синовиальной тканью. Повышенное содержание пирофосфата в синовиаль-
ной  жидкости  способствует  формированию  кристаллов.  То,  что  пирофосфат  производится
именно  в  суставных  тканях,  отчасти  подтверждается  тем,  что  количество  пирофосфата  в
крови  у  больных  ПФА  ниже,  чем  в  тканях.  Предполагают,  что  увеличение  уровня  синови-
ального  пирофосфата  происходит  также  вследствие  его  недостаточного  разрушения  пиро-
фосфатазой, ингибированной ионами металлов, чем можно объяснить частое развитие ПФА
при гиперпаратиреозе или гемохроматозе.

Патогенез псевдоподагрических кризов. Возникновение псевдоподагрических кри-

зов  связывают  с  переходом  кристаллов  пирофосфата  кальция  из  участков  их  скопления  в
хряще в синовиальную жидкость и развитием острого синовита. Кристаллы из хряща в сино-
виальную  жидкость  проникают  под  влиянием  механических  и  метаболических  факторов.
Механическим фактором является микротравматизация сустава, приводящая к растрескива-
нию суставного хряща и переходу кристаллов из него в синовиальную полость. Согласно ме-
таболической теории, происходит частичное растворение кристаллов с уменьшением их объ-
ема, что позволяет им проникнуть в полость сустава. Это частичное растворение кристаллов
может  быть  спровоцировано  уменьшением  содержания  ионизированного  кальция,  что  под-
тверждается  возникновением  псевдоподагрических  приступов  при  вторичной  гипокальцие-
мии,  паратиреоидэктомии,  переливании  цитратной  крови,  лечении  гипокальциемии,  хирур-
гических операциях. Согласно другой точке зрения, количество пирофосфата кальция в си-
новиальной  жидкости  увеличивается  вследствие  его  острой  кристаллизации  под  влиянием,
например,  избытка  железа,  которое  может  служить  ядром  кристаллизация  или,  ингибируя
пирофосфатазу, увеличивать местную концентрацию пирофосфатов и приводить к их острой
кристаллизации [Duiierty M., Depp R., 1Уй1].  Это  подтверждается  возможностью  развития
псевдоподагрического приступа после лечения анемии препаратами железа, а также наличи-
ем подобных приступов при гемохроматозе.

Хроническая ПФА развивается вследствие дегенерации суставного хряща, фиброза

синовиальной оболочки и околосуставных тканей в результате их длительной импрегнации
кристаллами пирофосфата кальция.

Клиника. Клиническая картина ПФА протекает в виде острых периодически насту-

пающих приступов пирофосфатного синовита и (или) периартрита (острый псевдоподагри-
ческий приступ) и хронической ПФА.

Острый приступ псевдоподагры развивается быстро без видимой причины с острыми

или подострыми экссудативными явлениями обычно в одном коленном суставе. Появляются
боли различной интенсивности, припухание, лихорадка, общее недомогание, озноб, иногда
увеличение СОЭ. Все же в большинстве случаев этот приступ развивается не так внезапно, а
боли менее интенсивны, чем при подагре. Поражается чаще всего один коленный сустав, но
могут быть поражены и другие крупные и мелкие суставы, включая и большой палец стопы.

При наличии кальцификации межпозвоночных дисков может наблюдаться также и

корешковый синдром. Иногда артрит выражен настолько интенсивно, что его принимают за
септический, в других случаях отмечается лишь транзиторная артралгия. Приступ часто раз-
вивается спонтанно, но может появиться после операции или какоголибо тяжелого заболева-
ния (инфаркт, церебральный криз, флебит и т. д.). Продолжительность приступа обычно от
нескольких дней до 4—6 нед. После приступа в суставах не остается никаких воспалитель-

297

ных явлений. Частота приступов весьма вариабельна — отнескольких недель до нескольких
лет. Иногда приступы учаща1отся и развивается хронический синовит.

Хроническая пирофосфатная артропатия характеризуется постоянными болями, ут-

ренней скованностью и умеренной припухлостью суставов. На фоне подобного хрониче-
ского течения могут возникать острые псевдоподагрические приступы. Локализация процес-
са такая же, как при острой форме. Чаще всего развивается моноартрит коленного сустава.
Эта форма часто ошибочно принимается за остеоартроз, а иногда и за подострый ревматоид-
ный артрит. Течение болезни весьма вариабельно. Е. Vignon и G. Vignon (1978), Ch. Resnik
(1983) описали несколько клинических форм.

1. Псевдоподагрическая форма встречается в 25% всех случаев.
Она характеризуется периодическими псевдоподагрическими приступами в виде ост-

рого или подострого артрита коленного сустава, однако иногда процесс распространяется на
соседние крупные или средние суставы. Приступы обычно заканчиваются |:амо|1рои:<вольяо
с iioniibiivi uuptiiiibiM pruBHim.vi В(г\ суставных явлений. Эта форма встречается главным
образом у мужчин. При этом на рентгенограммах обнаруживается типичная диффузная
кальцификация суставных тканей, а в синовиальной жидкости — характерные кристаллы
пирофосфата кальция. Важно знать, что приступ может возникнуть и в суставе, не имеющем
видимой кальцификации, в таких случаях наиболее важным для диагноза является исследо-
вание синовиальной жидкости на наличие кристаллов пирофосфата.

2. Псевдоревматоидная форма развивается в 5 % случаев. Пирофосфатная артропатия

протекает длительно (несколько месяцев или лет) в виде хронического артрита или полиарт-
рита. Может иметь место моноартрит (чаще коленного сустава) с постепенным поражением
других крупных и средних суставов (или полиартрит с симметричным поражением крупных
и мелких суставов), утренней скованностью и увеличением СОЭ. В этих случаях клиниче-
ская картина болезни напоминает ревматоидный артрит, а у 10% больных определяется по-
ложительная реакция на ревматоидный фактор, а также выявляются остеолиз в крупных сус-
тавах и кистях и утренняя скованность.

Дифференциальный диагноз труден, поскольку хондрокальциноз может наблюдаться

у больных с достоверно установленным ревматоидным артритом.

3. Псевдоартрозная форма встречается у 50 % больных, чаще у женщин. Это хрони-

ческая пирофосфатная артропатия. По своему характеру и течению напоминает артроз (ту-
пые  постоянные  боли,  небольшая  припухлость  и  дефигурация  суставов,  чаще  коленного).
Могут  поражаться  лучезапястные,  пястнофаланговые,  тазобедренные,  плечевые,  локтевые,
голеностопные суставы и позвоночник. В последнем случае развивается сужение места вы-
хода  корешков  с  явлениями  вторичного  радикулита.  Иногда  развивается  полиартропатия  с
симметричным поражением суставов, контрактурами и гемартрозом. В 50 % случаев на фоне
хронического  течения  наблюдаются  острые  псевдоподагрические  приступы.  Эту  форму
ПФА  часто  ошибочно  принимают  за  артроз,  тем  более  что  на  рентгенограммах  имеются
идентичные изменения (сужение суставной щели, остеосклероз, кисты).

4. Деструктивная форма составляет около 20 % случаев и встречается преимущест-

венно у женщин в возрасте 60—70 лет. Это наиболее тяжелая и прогрессирующая форма,
протекающая чаще по типу полиартрита. Поражаются коленные, тазобедренные, плечевые и
лучезапястные суставы, реже голеностопные. Однако поражение может распространяться и
на все суставы. Лишь в редких случаях эта форма течет как моноартрит. Больные жалуются
на сильные и продолжительные боли. Отмечаются выраженная припухлость и дефигурация
суставов с хроническим внутрисуставным выпотом, иногда геморрагическим, с нарушением
функции суставов и неуклонным прогрессированием. Особенно тяжело протекает поражение
тазобедренного сустава. Развивается подострал или хроническая тяжелая коксопашл i очень
быстрой деструкцией и лизисом кости, которая почти всегда диагностируется как септиче-
ский артрит.

298

Ренгтгенологически наблюдаются выраженная костнохря , щевая деструкция и диф-

фузная кальцификация, которую следует искать в других, менее пораженных суставах, так
как при значительном разрушении хряща она плохо различима. По клиническим и рентгено-
логическим признакам эта форма ПФА напоминает табетическую артроиатию.

5. Латентная форма развивается без всяких клинических проявлений. Она обычно

диагностируется только на основании выявления кацьцификации на рентгенограммах. Эта
частая (встречается у 20 % больных), но наименее изученная форма, поскольку больные к
врачам не обращаются.

Все описанные формы относятся к идиопатической (несемейной) ПФА. Значительно

более редкой формой является наследственная (семейная) форма ПФА, описанная D. Zitnan,
S. Sitaj в Чехословакии, A. Regiriato в Чили и I. Van der Korst в Голландии и в ряде других
стран. По данным авторов, наблюдавших семьи больных в течение 10—20 лет, тяжелые
формы семейной ПФА проявляются в возрасте до 30 лет поражением многих суставов и вы-
раженной прогрессирующей кальцификацией на рентгенограммах. После 30летнего возраста
появляются псевдоподагрические приступы преимущественно в крупных суставах. Через 10
лет и более приступы становятся менее интенсивными, но развивается полиостеоартроз во
всех суставах ног и рук, включая кисти и стопы. Поражаются также шейный и поясничный
отделы позвоночника с последующим развитием гиперостоза.

Легкие формы развиваются в более позднем возрасте — после 50 лет. Характеризу-

ются менее диффузной кальцификацией, наличием моно или олигоартрита и медленным
прогрессированием. Этот наследственный тип диффузной формы ПФА никогда не сочетает-
ся с другими нарушениями метаболизма, т.е. является чисто наследственным. Наследование
связано, повидимому, с несколькими генами, так как способ передачи его различен. По дан-
ным чилийских и голландских авторов, а также А. Бьелл (1978), изучившего 26 семей с этим
заболеванием, наследуется доминирующий аутосомныи признак с высокой частотой распро-
странения. Эта точка зрения подтверждена J. Zulman и соавт. (1980).

По данным D. Zitnan, S. Sitaj (1976), наоборот, нет наследственной передачи гена от

отца к сыну. Как показали исследования авторов, ген ПФА связан с геном HLA W5.

Сочетанные формы ПФА наблюдаются у лиц, страдающих идиопатическим хондро-

кальцинозом и имеющих другие метаболические или костносуставные заболевания. Однако
до настоящего времени остается неясной патогенетическая связь ПФА с этими заболевания-
ми, а именно: являются ли они причиной артропатии или лишь благоприятствуют се раз-
вшию.

ПФА нередко сочетается с болезнями обмена. У 7 % больных ПФА выявляется гипе-

риаратиреоидизм, а у 15—46% больных гиперпаратиреоидизмом наблюдается ПФЛ.

Таким образом, эти заболевания довольно часто сочетаются, но протекают автономно.

Так,  например,  сразу  же  после  паратиреоидэктомии  появляются  псевдоподагрические  при-
ступы  и  прогрессирование  кальцификации.  Отсутствие  параллелизма  в  течении  ПФА  и  ги-
перпаратиреоидизма  делает  сомнительным  этиологическую  роль  последнего  в  развитии
ПФА.

ПФА наблюдается у 25—40% больных гемохроматозом. У них часто развивается

псевдоартрозная артропатия пястнофаланговых суставов с уплотнением субхондральной
кости, микрокистами и сужением суставной щели. Патогенетическая взаимосвязь между
этими двумя заболеваниями остается неясной. Имеются случаи двойного наследования ПФА
и гемохроматоза.

По мнению S. de Seze и соавт. (1963), железо может оказывать прямое или косвенное

влияние на обмен пирофосфата, в частности, изменяя активность пирофосфатазы. В 5—10%
случаев ПФА сочетается с подагрой. При этом в синовиальной жидкости обнаруживаются
одновременно кристаллы урата и пирофосфата кальция. На рентгенограммах обнаруживает-
ся локальная кальцификация. Возможно, что в возникновении острых приступов артрита оп-

299

ределенную роль играют кристаллы пирофосфата. Некоторые авторы считают, что инкру-
стация суставных тканей уратами благоприятствует отложению и других кристаллов. Одна-
ко, как отмечает Е. Vignon, в таком случае сочетание подагры и ПФА встречалось бы значи-
тельно чаще.

Из других метаболических заболеваний, которые сочетаются с диффузной ПФА, от-

мечают диабет и гипотиреоз, причем в последнем случае псевдоподагрические кризы могут
быть спровоцированы гормонотерапией. Имеются сообщения о сочетании с гипофосфатази-
ей — наследственной недостаточностью активности щелочной фосфатазы, что представляет
определенный интерес, так как уменьшение активности сывороточной пирофосфатазы ведет
к повышению содержания неорганического пирофосфата. Отдельные сообщения касаются
сочетаний ПФА с болезнью Вильсона, акромегалией, охронозом.

Сочетание болезни с костносуставными (особенно с деформирующим остеоартрозом)

процессами выявляется также довольно часто. Некоторые авторы считают, что речь идет о
случайном сочетании двух наиболее распространенных заболеваний пожилого возраста. Од-
нако известно, что ПФА может провоцировать к возникновению псевдоартрозной артропа-
тии. Е. Vignon и G. Vignon (1977) считают, что возможен обратный процесс— артроз приво-
дит к возникновению ПФА, так как известно, что содержание синовиального пирофосфата
пропорционально тяжести поражения суставов при артрозе.

Рентгенография суставов. Рентгенологические изменения при ПФА достаточно изу-

чены.  Наиболее  характерным  признаком  является  кальцификация  суставного  гиалинового
хряща  (хондрокальциноз)  в  виде  нежной,  линейной  тени,  повторяющей  контуры  суставной
поверхности  (двойной  контур  сустава).  При  поражении  коленных  суставов  эти  изменения
сопровождаются более грубой кальцификацией менисков в виде небольших треугольников в
боковых частях межсуставной щели (снимок в прямой проекции) (рис. 46). Обнаруживаются
также очаговые точечные кзльцификаты в области синовиальной оболочки и капсулы. Каль-
цификаты могут быть и в периартикулярных тканях, сухожилиях и мышцах, а также в кре-
стообразных  связках  коленного  сустава.  Они  обычно  множественные  и  симметричные,  со-
провождаются дегенеративными изменениями сустава, идентичными артрозу, нередко лока-
лизующемуся  в  лучезапястном  и  пястнофаланговом  суставах.  Наиболее  часто  дегенератив-
ные изменения развиваются в феморопателлярном суставе. Следует помнить, что при значи-
тельной костнохрящевой деструкции кальцификация может исчезнуть, и наоборот, в некото-
рых  случаях  она  обнаруживается  на  рентгенограмме  у  больных,  не  имеющих  клинических
проявлений ПФА.

Весьма характерный симптом ПФА — поражение кисти. На рентгенограммах обна-

руживают кальцификацию суставов запястья (в 60% случаев), кальцификацию треугольной
связки запястья (в 52%) и пястнофаланговых суставов (в 22%). Очень часто в суставах запя-
стья и лучезапястном суставе выявляются признаки дегенеративной артропатии (сужение
суставной щели, уплотнение субхондральной кости, субхондральные кисты), что может ука-
зывать на возможность развития этого заболевания даже без видимой кальцификации. Деге-
неративные изменения (включая остеофиты) могут обнаруживаться и в проксимальных пя-
стнофаланговых суставах.

Поражение коленного и тазобедренного суставов наблюдается в 52 % всех случаев

ПФА. При этом поражение тазобедренного сустава часто сопровождается кальцификацией
симфиза в виде плотной линии посредине этого сочленения. В 25 % случаев не обнаружива-
ется поражение плечевого сустава.

Поражение позвоночника также наблюдается часто. В процесс вовлекается главным

образом периферическое фиброзное

300

Рис. 46.

Рентгенограмма ко-
ленного

сустава

больного        пиро-
фосфатнон  артропа-
тией.  Выраженная
кальцификация  ме-
нисков.

кольцо. И только при семейных формах кальцифицируется весь диск (как при охроно-

зе).

Диагноз. Диагноз ПФА можно поставить на основании двух характерных признаков:

множественной кальцификации суставного хряща на рентгенограмме — хондрокальциноза и
наличия кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, синовиальной оболоч-
ке и хряще. Каждый из этих признаков характерен только для ПФА и подтверждает диагноз
даже при отсутствии другого признака.

Так, кальцификация хряща может отсутствовать в ранней стадии болезни, когда от-

ложения кальция еще небольшие, а также при деструктивных формах, когда суставной хрящ
почти полностью разрушен. В этих случаях диагноз подтверждается исследованием синови-
альной жидкости, в которой обнаруживаются маленькие прямоугольные или квадратные
кристаллы, слабо светящиеся в поляризационном свете. В неясных случаях кристаллы мож-
но обнаружить при микроскопировании биоптатов синовиальной оболочки и хряща.

301

Выявление на рентгенограмме изолированной кальцификации (например, только ме-

ниска коленного сустава или отдельных кальцификатов в мягких тканях) не позволяет гово-
рить о хондрокальцинозе, так как подобная кальцификация обусловлена кальциевой солью,
отличающейся от пирофосфата. Наличие на рентгенограмме характерной множественной
кальцификации суставных тканей позволяет поставить диагноз ПФА даже при отсутствии
видимых кристаллов пирофосфата в синовиальной жидкости.

Дифференциальный диагноз часто труден, поскольку ПФА может носить маску по-

дагры, острого септического артрита и деформирующего остеоартроза.

Клиника. Клиническая картина и течение болезни могут быть такими же, как при по-

дагре. Поэтому первоначально обычно ставят диагноз подагры. Однако при повторных ис-
следованиях крови обнаруживают нормальное содержание мочевой кислоты, а при исследо-
вании синовиальной жидкости находят кристаллы не урага натрия, а пиршросфаш кальция.
Внимагельное изучение рентгенограмм нескольких суставов позволяет выявить кальцифика-
цию суставных тканей (иногда очень слабо различимую), что подтверждает диагноз ПФА.

При остром приступе болезни, особенно при моноартрите крупного сустава, иногда

можно подозревать септический артрит. В этих случаях имеют значение наличие у больного
подобных же приступов в прошлом, довольно быстрое течение приступа с полным обратным
развитием всех суставных явлений, отсутствие «септических» сдвигов в крови, заметного
влияния антибиотиков, а также характерные изменения на рентгенограммах.

При пирофосфатной псевдоартрозной артропатии развивается картина, чрезвычайно

схожая с деформирующим остеоартрозом и с идентичными признаками на рентгенограмме
(сужение  суставной  щели,  субхондральный  остеосклероз,  остеофиты).  Однако  локализация
поражения кисти иная. Характерное для ПФА поражение мелких суставов запястья и пяст-
нофаланговых  суставов  обычно  отсутствует  при  артрозе,  для  которого  типично  поражение
главным  образом  дистальных  и  проксимальных  межфаланговых  суставов.  Эти  заболевания
можно  различать  следующим  образом:  при  ПФА  на  фоне  хронической  артропатии  в 50 %
случаев наблюдаются псевдоподагрические приступы, тогда как при артрозе может быть не-
большой реактивный синовит, развивающийся лишь после перегрузки сустава, быстро исче-
зающий в покое. При подозрении на ПФА следует внимательно изучить рентгенограммы не-
скольких  суставов  для  выявления  диффузной  кальцификации  (при  поражении  кисти,  осо-
бенно в области треугольной связки запястья и пястнофаланговых суставов), а также иссле-
довать синовиальную жидкость на наличие в ней кристаллов пирофосфата, что и решает ди-
агноз. Следует помнить также о возможности сочетания этих заболеваний.

Лечение. Так как причины и механизмы метаболических нарушений при диффузном

ПФА остаются неясными, патогенетической терапии болезни не существует.

Острый приступ лечат так же, как приступ подагры. В самом начале приступа приме-

няют колхицин (в суточной дозе 2 мг), однако он менее эффективен, чем при подагре. Дейст-
вие его наступает медленнее, он не обладает профилактическими свойствами. При развив-
шемся приступе хорошее лечебное действие оказывают нестероидные противовоспалитель-
ные средства — индоцид (100—150 мг/сут), бутадион (по 0,15 г 4—6 раз в сутки) и др. В те-
чение 3—4 дней признаки артрита уменьшаются. При очень острых воспалительных явлени-
ях в суставе показано внутрисуставное введение ГКС — гидрокортизона, кеналога и других
в обычных терапевтических дозах, что быстро снимает боли и воспалительные признаки в
суставе (обычно в течение 1—2 сут).

При наличии хронической пирофосфатной артропатии показаны такие же методы те-

чения, как при артрозах, т.е. разгрузка сустава (ограничение ходьбы, стояния на ногах, но-
шения тяжестей и т.п.}. обшсукрепляюшие и гтимулирукчдге средства, сю собствующие
улучшению метаболизма (инъекции алоэ, стекловидного тела, АТФ, румалона, витаминоте-
рапия), физические методы, улучшающие местный и общий обмен и кровообращение и ока-

302

зывающие обезболивающее и рассасывающее действие, бальнеотерапия (радоновые и серо-
водородные ванны и др.).

Больным показано курортное лечение с применением сероводородных и радоновых

ванн и грязевых аппликаций на курортах Пятигорск, Серноводск, Цхалтубо, Сочи, Евпато-
рия, Саки.

При наличии значительных деформаций и тяжелых деструктивных форм показано

хирургическое лечение.

Профилактических мероприятий ПФА не существует. В целях профилактики острых

приступов и прогрессирования артропатии больным рекомендуют избегать физической на-
грузки и микротравматизации суставов, так как эти факторы облегчают переход кристаллов
из хряща в синовиальную полость с развитием острого синовита, а также способствуют про-
грессированию дегенеративных изменений суставных тканей.

ГИДРОКСИАПАТИТНАЯ АРТРОПАТИЯ
Гидроксиапатитная артронатия (болезнь отложения кристаллов гидроксиапатита) ста-

ла известной, когда J. Welfling и соавт. (1966) описали множественную кальцификацию су-
хожилий, связанную с отложением в них кристаллов гидроксиапатита кальция с последую-
щим развитием реактивного синовита и периартрита.

В дальнейшем было показано, что кристаллы гидроксиапатита кальция могут откла-

дываться не только в сухожилиях, но и в собственно суставных тканях, вызывая при этом
эпизоды острого синовита. В настоящее время многие исследователи считают, что развитие
синовита при деформирующем остеоартрозе также обусловлено отложением кристаллов
гидроксиапатита кальция. Остаются неясными взаимоотношения гидроксиапатитной артро-
патии (болезни гидроксиапатитных депозитов) с локальными кальцифицирующими периар-
тритами — наиболее частой причиной хорошо известных острых и подострых периартритов
плечевого пояса. Однако, если учесть роль этих кристаллов в развитии синовитов при остео-
артрозе, можно предположить близость периартрита к той же патологии — множественному
или системному кальцифицирующему процессу в связи с депонированием микрокристаллов
гидроксиапатита кальция.

Болезнь чаще встречается у женщин. Средний возраст начала заболевания, по данным

В. Amor и соавт. (1977),—44 года.

Патологическая анатомия. Гистологически в сухожилиях обнаруживаются много-

численные очаги кальцификации, окруженные мононуклеарами и гигантскими клетками, со-
держащими в цитоплазме фагоцитированные кристаллы гидроксиапатита. Синовиальная
жидкость воспалительного типа содержит 8— 10 lu/MJi клеток При микроскопическом изу-
чении синовиальной жидкости в период приступа можно обнаружить многочисленные скоп-
ления кристаллов внутри и вне клеток. На высоте приступа кристаллы исчезают, очевидно,
вследствие их фагоцитоза и быстрого внутриклеточного растворения. Это быстрое растворе-
ние кристаллов апатита, вероятно, обусловливает редкость их обнаружения в синовиальной
жидкости у больных. То, что вне приступа в синовиальной жидкости кристаллы апатита от-
сутствуют, заставляет предполагать их внесиновиальное происхождение и рассматривать
синовит, развивающийся у больных ГА, как реактивный, возникающий в части случаев и без
проникновения кристаллов в синовиальную полость.

Этиология и патогенез. Различают первичную и вторичную гидроксиапатитную арт-

ропатию. Происхождение первичной не выяснено. Предполагают влияние травм, профес-
сиональных вредностей, нарушений обмена.

Вторичная гидроксиапатитная артропатия может возникнуть при длительном приме-

нении витамина D, гемодиализа, при гипотиреотоксикозе, гемохроматозе, ПФА.

В патогенезе заболевания большая роль отводится наследственному фактору. Описа-

ны случаи семейной гидроксиапатитной артропатии, а также случаи развития заболевания у

303

близнецов. О значении семейного предрасположения свидетельствует также частое наличие
у этих больных и членов их семей антигенов гистосовместимости HLA A2 и HLA B35 [Bar-
hous J., 1982].

Механизм развития острого приступа гидроксиапатитной артропатии, согласно мне-

нию В. Amor (1977), можно представить следующим образом: кальцификат, находящийся в
покое, асимптомен. При частичном его поглощении макрофагами возникает подострая боль.
В некоторых случаях кальцификат вступает в контакт с синовиальной оболочкой (сухожилия
или сустава), и вследствие способности кристаллов аппатита вызывать воспаление или в ре-
зультате  их  быстрого  растворения  повышается  местный  уровень  кальция,  что  вызывает
большой  приток  полинуклеаров, фагоцитирующих  кристаллы.  Клинически  это  проявляется
острым  артритом  или  периартритом.  При  наличии  контакта  кальцификата  с  синовиальной
оболочкой  прорыв  происходит  чаще  всего  в  сторону  наружной  синовиальной  поверхности
(между синовиальной оболочкой и капсулой), и, таким образом, воспалительная реакция яв-
ляется экстрасиновиальной, но может распространиться и до синовиальной полости.

Кроме того, вследствие наличия сообщений между синовиальной оболочкой сухожи-

лия и суставной полостью кристаллы могут проникать и в полость сустава, но там они быст-
ро растворяются, поэтому в синовиальной жидкости, полученной в фазе развившегося при-
ступа, кристаллов не находят, но обнаруживается очень высокое содержание кальция (до 300
мг при норме 70— 80 мг). Этим гидрокснапатитная артропатия резко отличается от других
микрокристаллических артритов — подагры и пирофосфатной артропатии, при которых кри-
сталлы свободно переходят из хряща в синовиальную полость, где медленно резорбируются.

Клиника. Складывается из периодически развивающихся приступов острого или по-

дострого моноолигоартрита. Изредка наблюдается острый или хронический полиартрит. В
75 % случаев поражается плечевой сустав, затем по частоте следует кисть, лучезапястный,
позвоночник, локтевой и коленный суставы, реже тазобедренный, голеностопный и стопа.

Клинические признаки зависят от локализации поражения. При поражении сухожи-

лий плеча и лопатки развивается хорошо известная картина острого или подострого плече-
лопаточного периартрита, а при поражении мышц, прикрепляющихся к области тазобедрен-
ного сустава,— картина трохантерита, с сильными или умеренными болями, локальной бо-
лезненностью и припухлостью в области прикрепления пораженного сухожилия и с резким
ограничением подвижности конечности (главным образом отведения).

Поражение сухожилий мышц, прикрепляющихся к области локтевого сустава — об-

щего разгибателя, общего сгибателя кисти и трицепса, проявляется клинической картиной
эпикондилита или реже эпитрахеита с болями и ограничением движений, в которых участ-
вуют пораженные сухожилия.

При поражении пальцев и кисти боли имеют неопределенный тупой характер. Они

постоянные, усиливающиеся ночью и сопровождаются местной утренней скованностью.
Может наблюдаться теносиновит сгибателей, синдром карпального канала, реактивный арт-
рит лучезапястного сустава. При этом клинические симптомы обычно выражены очень
скудно в виде небольшой локальной болезненное ей и припухлости, без всякой деформации
сустава.

В области коленного сустава боли носят главным образом механический характер, т.

е. возникают при нагрузке на сустав (ходьба, стояние на ногах). Определяется локальная бо-
лезненность в области прикрепления пораженного сухожилия (болезненные точки). В неко-
торых случаях может быть небольшой выпот в полости сустава или припухлость в области
наружного края надколенника (подпателлярный бурсит).

На стопе боли могут локализоваться в области наружной и внутренней лодыжки или

наблюдаются приступы острого псевдоподагрического артрита в области I плюснефаланго-
вого сустава, как это имеет место и при ПФА.

304

После окончания приступа боли и воспалительные явления в суставах и околосустав-

ных тканях обычно полностью исчезают до следующего приступа. Однако в некоторых слу-
чаях наблюдается хроническое течение с постоянными артралгиями и часто повторяющими-
ся острыми атаками.

Течение болезни весьма вариабельно, что служит причиной многих диагностических

ошибок. В. Amor и соавт. (1У7/) выделяют четыре клинические формы: 1) рецидивирующий,
мигрирующий мон оо лигоартрит; 2) острый псевдополиартрит; 3) хронический псевдополи-
артрит; 4) поражение „ позвоночника.

Мон оо лигоартрит — наиболее частая и типичная форма, которая встречается у 65 %

больных. Это резко выраженный артрит или периартрит, который развивается без видимой
причины, поражается не более двух суставов. Через несколько дней или 2—3 нед наступает
выздоровление. Интервалы между приступами продолжаются от нескольких дней до не-
скольких недель.

Острый псевдополиартрит характеризуется одновременным поражением многих сус-

тавов,  с  лихорадкой  и  умеренным  увеличением  СОЭ,  что  придает  ему  большое  сходство  с
ревматоидным  или  инфекционным  полиартритом.  Однако  при  внимательном исследовании
больного обнаруживаются признаки не артрита, а периартрита — локальная (но недиффуз-
ная,  как  при  артрите)  болезненность  и  припухлость  в  области  прикрепления  сухожилий
мышц,  отсутствие  стойких  деформаций  суставов,  хотя  в  некоторых  случаях  определяется
небольшой выпот в отдельных суставах.

Хронический псевдополиартрит чрезвычайно труден для распознавания. Он характе-

ризуется длительным поражением многих суставов с постоянными полиартралгиями и ино-
гда небольшими локальными воспалительными реакциями (особенно в плечевых и коленных
суставах), на фоне которых наблюдаются многочисленные острые приступы с синовитом,
часто с поражением большого пальца стопы, но без деформации сустава.

Поражение позвоночника встречается у 35 % больных [Amor В., 1982] и протекает в

виде острых приступов радикулита шейного, грудного, поясничного, развивающихся без
всякой видимой причины. Боли чаще ночные, без иррадиации. Приступы могут сопровож-
даться лихорадкой и хорошо поддаются действию антиревматических лечебных препаратов.

Рентгенография. Характерным является обнаружение на рентгенограмме множест-

венных очагов кальцификации в области мягких периартикулярных тканей (сухожилии
мышц, связок и капсулы сустава). Следует отметить, что локализация кальцификатов не все-
гда параллельна клинической картине болезни. Так, кальцификация в области тазобедренных
суставов и позвоночника может не давать никаких клинических проявлений, и наоборот, при
рецидивирующих артритах и периартритах коленных, голеностопных и лучезапястных сус-
тавов на рентгенограммах может не наблюдаться кальцификации. Следует помнить также о
том, что после "острого приступа ранее определявшиеся кальцификаты могут исчезнуть.
Обычно кальцификаты располагаются в сухожилиях, вблизи их прикрепления к когтям, об-
разующим сустав, ни иногда их можно обнаружить в области бурс, связок и суставной кап-
сулы.

Чаще всего кальцификаты определяются в области плеча между головкой плечевой

кости и плечевым отростком лопатки в виде округлых интенсивных теней различной вели-
чины. В области локтя они располагаются у наружного и внутреннего мыщелков и под олек-
рононом, в области лучезапястного сустава — у шиловидного отростка лучевой кости или на
фоне мелких костей запястья. В области межфаланговых суставов кальцификаты определя-
ются на прямой рентгенограмме как тонкая тень, идущая параллельно суставной щели (каль-
цификации капсулы сустава). В некоторых случаях кальцификаты располагаются в области
головок пястных костей и фаланг.

В области тазобедренного сустава кальцификаты локализуются вокруг большого бу-

гра соответственно местам прикрепления ягодичных мышц. Наблюдается кальцификация

305

Клиническая ревматология (Насонова В.А.) - часть 19