Клиническая ревматология (Насонова В.А.)

Большое диагностическое значение при СКВ имеют различные иммунологические

тесты, в первую очередь характерные для болезни нарушения гуморального звена иммуните-
та.

LE-клетки, в основе образования которых лежат циркулирующие антитела кдезокси-

рибонуклеопротеиду (ДНП), представляют собой зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых
обнаруживаются круглые или овальные крупные включения в виде гомогенных аморфных
глыбок. Их находят у 60—70 % больных. Диагностическое значение имеет обнаружение их в
достаточном количестве (5 и более на 1000 лейкоцитов), поскольку единичные LE-клетки
могут наблюдаться и при других заболеваниях.

В последние годы все большее значение приобрело выявление различных AHA,

имеющих в высоких титрах важное диагностическое значение.

Наибольшее распространение получило определение АНФ методом иммунофлюорес-

ценции с использованием в качестве субстрата ядер клеток крысиной печени или чаще кле-
точной культуры. С помощью этого теста, особенно с учетом типа свечения, диагноз СКВ
можно подтвердить во многих случаях. Однако обнаружение АНФ при многих заболеваниях
с аутоиммунным патогенезом снижает диагностическую ценность метода.

Значительно большее диагностическое значение имеет определение антител к нДНК в

средних  и  высоких  титрах  или  процентах  связывания  при  использовании  радиоизотопных
методов.  Абсолютное  диагностическое  значение  имеют  антитела  к Sm-ядерному  антигену,
однако они обнаруживаются не более чем у /з больных. Из других AHA можно определять
антитела  к  ДНП,  РНП  и  другим  компонентам  ядра.  Целесообразно  исследование  компле-
мента  (СН5о%),  снижение  которого  коррелирует  с  активностью  СКВ,  особенно  люпус-
нефрита. Для суждения о степени активности процесса можно использовать различные анти-
геннеспеци фические тесты для определения ЦИК,исследования ЦИК помогае оценить

прогноз и эффективность проводимой терапии.
К диагностическим следует отнести иммунофлюоресцентные тесты для выявления

фиксированных иммунных комплексов или отдельно IgG, IgM и комплемента в биоптатах
непораженной кожи предплечья (базальная мембрана дермо-эпидермального стыка) и почки
(базальная мембрана клубочка).

Все эти методы исследования способствуют диагностике СКВ, однако основную роль

играют клиническая картина оолезни и клиническая оценка этих вспомогательных тестов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В последние годы в связи с уточнением

сущности  отдельных  признаков  СКВ,  их  комбинаций,  наличием  характерной  клинической
полисиндромности,  а  также  широким  применением  лабораторных  тестов  существенно
улучшилась  диагностика  болезни.  В  случаях  классического  течения  СКВ  диагноз  прост  и
основывается на обнаружении классической «бабочки», рецидивирующего неэрозивного по-
лиартрита  и  полисерозита,  которые  составляют  клиническую  диагностическую  триаду,  до-
полняемую  присутствием LE-клеток  или AHA в  диагностических  титрах.  Вспомогательное
значение  имеют  молодой  детородный  возраст  больных,  связь  с  родами,  абортами,  началом
менструальной функции, избыточная инсоляция и другие, т. е. те анамнестические данные, с
которыми обычно связывают начало заболевания.

При моносиндромном начале болезни диагноз СКВ ставят путем дифференциации с

близкими, т. е. ревматическими (в первую очередь ДБСТ) или с другими подобными болез-
нями.

В отличие от острого ревматического мигрирующего асимметричного полиартрита

крупных суставов при СКВ поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапя-
стные, реже крупные. Для СКВ также характерны преходящие сгибательные контрактуры в
связи с одновременным поражением мышц и сухожильно-связочного аппарата. Для исклю-

114

чения ревматизма могут быть использованы критерии Киселя — Джонса и выявление анти-
стрептококковых антител.

Значительно труднее проводить дифференциальный диагноз с РА, развивающимся у

подростков и молодых женщин, поскольку в подростковом возрасте эти заболевания в ран-
ней стадии имеют много общих признаков. Так, при РА у подростков нередки экстраартику-
лярные проявления (серозиты, кардит). Не всегда помогают поставить диагноз лабораторные
исследования (РФ, AHA, LE-клетки). В этих случаях необходимо учитывать большую стой-
кость суставного синдрома при РА, а при системном его течении быстрое развитие эрозивно-
деструктивных изменений в мелких суставах, менее выраженную системность (чаще наблю-
даются изолированные серозиты, а не полисерозит, как при СКВ). Определенную помощь
оказывают лабораторные данные — более высокие титры РФ при РА и различных AHA при
СКВ, чем при РА.

Синдром Стилла отличается от СКВ стойкой интермиттирующей лихорадкой, нали-

чием розеолезной макуло подобной сыпи, главным образом в местах давления, спленоме га-
лией, вовлечением в процесс шейного отдела позвоночника, эрозивно-деструктивным про-
цессом в лучезапястных суставах, лейкоцитозом, нестойкими и невысокими титрами AHA.

При развитии СКВ с люпус-нефрита важно использовать весь комплекс клинико-

лаборагорных показателей, уточнить, были ли преходящий артрит или артралгии, трофиче-
ские нарушения, но наибольшее значение имеют выявление LE-клеток, AHA, а также элек-
тронно-микроскопическое и иммунофлюоресцентное исследование биоптата почки.

Тот же подход полезен при аутоиммунных цитопениях.
В заключение необходимо подчеркнуть, что особенно трудно дифференцировать СКВ

от смешанного соединительнотканного заболевания, полимиозита, системной склеродермии,
поскольку между этими болезнями и СКВ имеется и клиническое и серологическое сходство.

В последние годы используют диагностические критерии СКВ. Согласно классифи-

кации СКВ (1982 г.) выделяют 11 признаков СКВ. При наличии 4 признаков и более диагноз
СКВ достоверен (табл. 13). Как видно из представленного перечня признаков, все они в тот
или иной период болезни наблюдаются при СКВ, при этом можно учитывать и ряд анамне-
стических сведений.

Лечение и профилактика. Сложность развития механизмов болезни, невозможность

проведения этиотропной терапии обосновывают применение при СКВ комплексной патоге-
нетической терапии, направленной на подавление иммунокомплексной патологии.

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются лекарствами первого ряда при СКВ. Обосно-

вана  необходимость  применения  длительной  терапии  ГКС,  позволяющей  сохранить  или
продлить  жизнь  многим  больным,  значительно  улучшить  прогноз  этого  заболевания — от
безнадежного до вполне удовлетворительного. Установлено, что неадекватное прерывистое
лечение  ГКС,  как  правило,  сопровождается  развитием  синдрома  отмены  с  последующими
еще более тяжелыми обострениями. При проведе-

Т а блиц а 13. Критерии классификации СКВ (АРА) пересмотра 1982 г.

Критерии

Определение

Высыпания

Фиксированная эритема плоская

области

щаяся на скуловых дугах с тен

Дискоид

Эритематозные

приподнимаю

ческим нарушением и фоллику

атрофические

рубчики

могут

Фотосенси

Кожные высыпания в результате

на облучение солнцем по данным

f^ 1^ С

00 311 1

Язвы

по-

Язвы во рту или носоглоточной

болезненные наблюдаемые вра

Артрит

Неэрозивный артрит двух или бо

суставов характеризующийся бо

115

Серозит

Плеврит (подтвержденные анам

ные боли или выслушиваемый

Перикардит

документированный

Г1

чой 500 мг/сут или более)

Неврологи

Судороги не связанные с приемом

шения

болическими нарушениями вслед

Психоз не связанный с приемом

болическими нарушениями вслед

ацидоза

электролитного дисба

Гематоло

Гемолитическая анемия

шения

Лейкопения (лейкоцитов менее 4

Лимфопения (лимфоцитов менее

Тромбоцитопения

(менее

lOO-

Иммунные

Положительный

LE клеточный

Антитела к ДНК и нативной ДНК
А

Ложноположительная реакция на

6 мес по реакции иммобилизации

Антинукле

Повышение титра AHA в тесте

ла

или в другом связанное или не

ми, способными вызывать лекар-

нии адекватной терапии (подавляющие дозы ГКС), длительном применении препара-

тов с последующим многолетним поддерживающим лечением малыми дозами этих препара-
тов наблюдаются длительные ремиссии. Отдаленные результаты лечения показывают обос-
нованность и необходимость раннего применения ГКС при СКВ.

Критерии эффективности терапии ГКС: уменьшение активности процесса, поддержи-

вающие дозы гормональных препаратов, объективно определяющие устойчивую стабилиза-
цию заболевания, продолжительность жизни от начала лечения, трудоспособность больных.

Для выбора индивидуальной дозы ГКС следует руководствоваться вариантом течения

болезни и степенью ее активности, характером органной патологии к началу лечения, воз-
растом больных, характером предыдущего лечения (наличие синдромов отмены).

При остром течении с самого начала болезни, а при под остром и хроническом тече-

нии при III—II степени активности патологического процесса показаны ГКС. Наибольшее
значение имеет преднизолон, обладающий высокой терапевтической эффективностью и вы-
зывающий сравнительно нетяжелые побочные фармакологические реакции при многолетнем
приеме.

Преднизолон в подавляющей дозе 40—50 мг/сут назначают при остром и подостром

течении болезни (III степень активности), а при наличии нефротического синдрома или ме-
нингоэн цефалита — в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении II степени ак-
тивности  СКВ,  а  также  при  хроническом  течении III—II степени  активности  подавляющая
лоза может быть меньше 30—40 мг, а при I степени активности — 15—20 мг/сут. Продолжи-
тельность  приема  преднизолона  в  подавляющей  дозе  определяется  снижением  клинико-
лабораторных  параметров  активности  процесса  до  уровня I степени,  а  при  нефротическом
синдроме и мозговой симптоматике — до уменьшения клинических признаков, т. е. не менее
3 мес, а при необходимости до 6 мес и более. В случаях длительной терапии большими до-
зами  ГКС  можно  применять  альтернирующую  методику  приема  этих  препаратов.  В  этих
случаях при снижении клинико-лабораторных показателей активности процесса до II степе-
ни (обязательно исчезновение полиартрита,полисерозита, миокардита) суточную дозу пред-
низолона  можно  давать  следующим  образом: утром  между 8 и 9 ч  после  завтрака 20 мг, 2
приема (по 10 мг) в дневные часы (12 и 2 ч дня) после легкой еды или обеда. Достигнув эф-
фекта, дозу преднизолона снижают постепенно: сначала дневную (в 2 ч), затем назначаемую
в полдень (12 ч), затем утреннюю (после 8 ч утра) (табл. 14).

116

Таблица 14. Примерная схема снижения доз преднизолона (в миллиграммах) при

достижении терапевтического эффекта

Пер

75
50

Одним из важных принципов лечения и залогом эффективно сти терапии является

подбор поддерживающей дозы, т. е. той наименьшей, которая позволяет поддерживать кли-
нико-лабора торную ремиссию. Преднизолон в поддерживающей дозе 5— 10 мг/сут назна-
чаются годами. Необходимо отметить, что величина поддерживающей дозы ГКС является
объективным критерием глубины клинико-лабораторной ремиссии: чем она меньше, тем на-
дежнее ремиссия. И, наоборот, доза 15—20 мг может свидетельствовать об активности про-
цесса и, следовательно, необходимости усиления подавляющей терапии, включая цитостати-
ки и др.

Причины неэффективности системной терапии ГКС обусловлены многими фактора-

ми: нерегулярностью приема и неадекватностью дозы, поздним началом лечения, тяжелой
иммуноком плексной органной патологией. На результаты лечения влияет беременность, ко-
торая при временном прекращении лечения нарушает стабилизацию болезни. В наших на-
блюдениях из 179 беременных у 97 наблюдалось обострение болезни, в том числе у 28 обо-
стрился почечный процесс, что потребовало назначения в ряде случаев иммунодепрессантов.

Определенное значение имеет возраст больных: большие дозы ГКС плохо переносят

подростки и женщины в климактерическом возрасте. Одна из нечастых причин неэффектив-
ности лечения — нежелание принимать ГКС из-за боязни располнеть, развития матронизма,
нарушения менструального цикла и др. В этих случаях необходима разъяснительная работа с
больными, родственниками, чтобы убедить в необходимости лечения.

Побочные реакции при правильном лечении, соблюдении необходимых правил сни-

жения дозы, систематическом контроле невелики и обратимы.

Отдаленные результаты (через 6—20 лет) показывают, что при многолетнем приме-

нении ГКС у больных сохраняется функция надпочечников в степени, достаточной, чтобы
справиться с различными стрессовыми ситуациями. Не отмечено также угнетения функции
половых желез.

Влияние ГКС на обмен вещества проявлялось в том, что у многих больных в период

лечения отмечался значительно выраженный синдром Кушинга, который в дальнейшем ис-
чезал. Ни в одном случае не развилась болезнь Иценко — Кушинга.

У длительно леченных больных отмечалось частое и значительное нарушение трофи-

ки тканей, особенно кожи, мелкие геморрагии и экхимозы, медленная заживляемость ран и
ушибов, трудность сшивания ран, при котором кожа как бы расползалась. Однако заживле-
ние костных переломов и послеоперационных ран было удовлетворительным.

Заметно снижалась сопротивляемость инфекции, особенно стрепто- и стафилококко-

вой, с развитием постинъекционных абсцессов, паронихий, панарициев, фурункулеза, стреп-
то- и стафи лодермий, однако общие септические инфекции при регулярном контроле и аде-
кватной терапии наблюдались крайне редко. Обострение туберкулеза отмечено, по нашим
данным, у 3 % активно леченных ГКС; значительно чаще развивался опоясывающий лишай
(почти у 20 % больных).

117

Мы наблюдали стероидную миокардиопатию, в отдельных случаях ухудшение коро-

нарного кровообращения, изредка инфаркты миокарда, преходящую гипертензию, тромбоф-
лебиты (почти у 10 % больных).

У 10 % длительно_леченных больных отмечалось развитие нередко множественных

аваскулярных некрозов костей, чаще головок бедренных костей. Нельзя исключить, что ге-
нез этого

васкулита в самой костной ткани, а не только с применением в этот период макси-

мальных доз ГКС. Все более частое выявление новых случаев этого осложнения терапии
ГКС при СКВ весьма настораживает и требует дальнейшего изучения причин его возникно-
вения и путей предупреждения. Стероидную спон дилопатию мы наблюдали реже.

Такие осложнения, как язвенная болезнь и стероидный диа ист, встречались редко —

у предрасположенных к этой патологии лиц. Сравнительно редкой была выраженная гормо-
нальная миастения, однако нельзя исключить, что ее незначительные проявления могут
встречаться значительно чаще. Психические расстройства, обусловленные ГКС, также отме-
чались редко, как и глаукома, которую, однако, нельзя связать только с ГКС.

Для уменьшения побочного эффекта ГКС рекомендуется назначать препараты калия,

анаболические гормональные препараты, мочегонные и гипотензивные средства, транквили-
заторы, осуществлять противоязвенную терапию. Наиболее серьезно развитие таких ослож-
нений, как стероидная язва, септические инфекции, туберкулез, кандидоз, психозы, однако
при необходимости продолжения лечения необходима соответствующая профилактическая
терапия.

При неэффективности ГКС в последние годы назначают цитостатические иммуноде-

прессанты (алкили рующего ряда или азатиоприн), являющиеся препаратами второго ряда в
лечении СКВ. Показания к назначению цитостати ков (обычно в комбинации с умеренными
дозами кортикостеро идов): 1) высокая активность процесса и быстро прогрессирующее те-
чение; 2) активные нефротический и нефритический синдромы; 3) недостаточная эффектив-
ность ГКС; 4) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона из-за
плохой переносимости и выраженности побочного действия (подростковый и климактериче-
ский возраст больных, быстрая и значительная прибавка массы тела, чрезмерная артериаль-
ная гипер тензия, стероидные диабет и психоз, выраженный остеопороз с признаками спон-
дилопатии, аваскулярные некрозы костей);

5) необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превы-

шает 15—20 мг/сут; 6) кортикостероидо зависимость.

Наиболее часто применяют азатиоприн (имуран) и циклофос фамид в дозе 1—3 мг/кг,

т. е. от 100 до 200 мг/сут, в сочетании с 30 мг преднизолона. В этой дозе назначают препарат
в течение 2—2,5 мес (обычно в стационаре), а затем начинают переходить на прием поддер-
живающей дозы 50—100 мг/сут в течение многих месяцев и даже лет.

В качестве критериев оценки эффективности цитостатиков должны учитываться сле-

дующие: 1) исчезновение или уменьшение клинических признаков болезни; 2) исчезновение
стероидоза висимости; 3) стойкое снижение активности болезни и отсутствие в дальнейшем
рецидивов; ч) предшнрпщение npui [хн^ирииапил люпус-нефрита.

При проведении цитостатической терапии следует помнить, что уменьшение клини-

ческих и лабораторных признаков болезни отмечается не ранее чем через 3—4 нед от начала
лечения, а отчетливое улучшение состояния больных только через 2,5—3 мес. Отдаленные
результаты лечения показывают, что у подавляющего большинства больных удается либо
полностью подавить, либо существенно снизить активность люпус-нефрита, однако остают-
ся больные, особенно поздно леченные, у которых и эта терапия неэффективна.

118

Клинический опыт свидетельствует также о том, что цитостатические препараты не-

обходимо подключать как можно быстрее при остром, быстро прогрессирующем течении
СКВ.

Вопрос о преимуществах отдельных цитостатических препаратов еще не решен. Как

показали М. М. Иванова и соавт. (1981), при 10-недельном испытании циклофосфамида, аза-
тиоприна и хлорамбуцила (лейкерана) в сопоставимых группах больных СКВ выявлено зна-
чительное преимущество этих препаратов перед плацебо в сочетании с низкими дозами ГКС.
Циклофосфа мид оказался более эффективным по сравнению с двумя другими цитостатика-
ми (значительно быстрее улучшалась функция почек). Не отмечено существенного положи-
тельного действия цитостатиков на внепочечные проявления СКВ (артрит, кардит, полисеро-
зит и др.).

Результаты индивидуальной оценки каждого препарата свидетельствуют о целесооб-

разности их комбинированного приме нения при СКВ с учетом фазы болезни. При имею-
щейся высокой иммунологической активности, по-видимому, целесообразно начинать лече-
ние с циклофосфамида, но, учитывая его наибольшую токсичность, через 4—5 нед следует
перейти на азатиоприн или хлорамбуцил для длительного лечения.

При лечении цитостатиками возможны осложнения: развитие лейкопении, в редких

случаях агранулоцитоза, анемии и тромбоцитопении, диспепсических явлений и инфекцион-
ных

OCJ

ложнений, поэтому необходим тщательный гематологический контроль. Наиболее

частое  и  тяжелое  осложнение — бактериальная  пневмония,  в  редких  случаях  возможен
смертельный  исход.  Второе  по  частоте  достаточно  тяжелое  осложнение — опоясывающий
лишай.  Нередко  развивается  тотальная  алопеция,  исчезающая  при  прекращении  лечения.
Описано подавление сперматогенеза и овуляции.

Наиболее тяжелые осложнения, потребовавшие отмены препарата, наблюдаются при

использовании циклофосфамида: геморрагический цистит, опоясывающий лишай с диссе-
минирован ным поражением кожи и вовлечением слизистых оболочек, агра нулоцитоз. Ин-
тересно отметить, что больные, благополучно перенесшие лечение циклофосфамидом в пер-
вые 4—5 нед, в дальнейшем переносили длительное лечение этим препаратом, ока чявтим
хороший терапевтический эффект.

У больных, леченных азатиоприном и хлорамбуцилом, не было тяжелых осложнений.

Такие осложнения, как лейкопения до 1,2- Ю^/л, увеличение времени кровотечения, алопе-
ция, гингивит, острые респираторные заболевания, быстро проходили после снижения дозы
или кратковременной (на 2—Здня) отмены препарата.

Только при серьезных побочных реакциях приходится отменять цитостатики (аграну-

лоцитоз, геморрагический цистит). Ппи нетяжелых осложнениях лейко-эритро-
тромбоцитарная пневмония, цистит) можно временно снизить дозу цитостатика, назначить
антибиотики, уросептики, обильное питье (при приеме циклофосфамида —до 2—3 л/сут).

В литературе описываются и другие достаточно тяжелые побочные реакции при ле-

чении цитостатиками: аплазия костного мозга, гепатит с желтухой, злокачественные опухоли
типа рети кулосарком, лимфом, лейкозы и др. Все это свидетельствует, что цитостатики сле-
дует назначать по очень строгим показаниям при условии тщательного контроля.

Интенсивная терапия СКВ. В последние годы наметилась безусловная тенденция к

более  активной  подавляющей  противовоспалительной  и  иммуносупрессивной  терапии  при
СКВ,  особенно  в  случаях  выраженной  иммунокомплексной  патологии,  как,  например,  при
нефротическом  синдроме,  тяжелом  церебро васкулите, цитопениях,  системном  васкулите  и
др.  Применяют  пульс-терапию  ударными  дозами 6-метилпреднизолона, 6-ме  тилпреднизо-
лона  в  комбинации  с  циклофосфаном,  ряд  эк  стракорпоральных  методов — плазмаферез  и
карбогемоперфу зия.

Пульс-терапия метилпреднизолоном. При неэффективности пероральной (даже мас-

сивной) терапии ГКС, особенно при нефротическом синдроме, в последние 10 лет стали ча-

119

ще применять ударные экстравысокие дозы метилпреднизолона [Соловьев С. К., Иванова М.
М., 1980; Иванова М. М. и др., 1983; Cathcart G. et. al., 1976]. В этих случаях внутривенно на-
значают 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд или 3 раза через день. В этой дозе препа-
рат вводят капельно одномоментно в 100 мг изотонического раствора хлорида натрия или по
500 мг в 2 приема. В капельницу добавляют 5000 ЕД гепарина, при необходимости супра-
стин. Больные, как правило, хорошо переносят процедуру, лишь изредка повышается арте-
риальное давление, могут появиться судорожные подергивания, резкая гиперемия кожи, зуд.
Во время пульс-терапии и после нее больные продолжают принимать ту же пероральную до-
зу ГКС, как и до процедуры.

Под влиянием пульс-терапии быстро исчезают эритематоз ные высыпания на лице,

капилляриты, полиартрит (не исчезавшие до пульс-терапии), полисерозит, улучшается субъ-
ективное состояние больных при поражении ЦНС (исчезает головная боль, головокружение,
онемение, парестезии), отеки, снижается суточная протеинурия, повышается клубоч ковая
фильтрация, а также содержание сывороточного комплемента.

Таким образом, пульс-терапия метилпреднизолоном показана при быстром развитии

почечной патологии, особенно нефроти ческого синдрома, прогрессировании болезни, высо-
кой поддерживающей дозе ГКС, т. е. в случаях, когда обычная терапия уже неэффективна. Б
ю же время нсоохйдимы ийльшай осторожность и в определении показаний к пульс-терапии
и тщательное контролирование при проведении процедуры. Описаны внезапная остановка
сердца, нарушения ритма, анафилаксия на метилпред низолон и др.

Комбинированная п у л ье-терапия м е т и л -преднизолоном и циклофосфаном по

сути  направлена  на  дальнейшее  усиление  противовоспалительной  и  иммуносупрессивной
терапевтической активности у больных с тяжелой иммунокомплексной патологией и выра-
женными  иммунологиче  скими  нарушениями.  Первый  опыт,  представленный  С.  К.  Соло-
вьевым  и  соавт. (1985), показал  безусловную  эффективность  комбинированной  пульс-
терапии.

При комбинированной пульс-терапии в 1-й день внутривенно капельно в течение

30—40 мин вводят 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, а в последующие 2
дня больные получают капельно по 1000 мг метилпреднизолона. В капельницу добавляют
100 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5000—10 000 ЕД гепарина. Больным с вы-
соким артериальным давлением вводят гипотензивные и мочегонные препараты. Начиная с
4-го дня больные принимают преднизолон в той дозе, как до пульс-терапии, но не ниже 40
мг/сут в сочетании со средними дозами цитостатиков.

Доказана высокая эффективность терапии [Соловьев С. К. и др., 1985]. Уже в первые

дни лечения исчезает суставной синдром, значительно уменьшаются клинические признаки
поражения кожи и слизистых оболочек, полисерозита, симптоматика реф рактерного к
предшествующей терапии цереброваскулита и легочного васкулита, синдрома Рейно. Осо-
бенно показательно, что у больных с нефротическим синдромом снижается или полностью
нормализуется повышенное артериальное давление, повышается диурез и уменьшаются оте-
ки.

Среди побочных реакции отмечают тошноту (у половины больных), неприятные

ощущения в области сердца, тахикардию, слабость, редко лейкопению, выпадение волос.

В заключение следует отметить, что комбинация ударных доз метилпреднизолона и

циклофосфана может быть терапией выбора при СКВ с тяжелым, торпидным нефротическим
синдромом и генерализованным васкулитом.

Плазмаферез — метод экстракорпоральной терапии, направленной на освобождение

организма от продуктов метаболизма, ципкулирующик иммунных комплексов путем удале-
ния из цельной крови ее компонентов (плазмы). Механизм действия плазмафереза остается
неясным и представляется более далеким, чем ранее казалось, от концепции физического
очищения циркулирующей крови. В то же время необходимо отметить, что в настоящее вре-

120

мя плазмаферез применяется преимущественно у наиболее тяжелых больных СКВ, одновре-
менно получающих разнообразную активную терапию, поэтому объективная оценка этого
метода еще не сформулирована. И все же плазмофорез можно относить к процедурам выбора
у тех больных, у которых обычная терапия ГКС, включая и применение массивных доз ме-
тилпреднизолона, неэффективна.

Гемосорбция — экстракорпоральный метод очищения крови в процессе проведения

ее через колонку с гранулами активированного угля — введена в практику лечения больных
СКВ в последние годы [Насонова В. А. и др., 1981 ]. Теоретическим обоснованием примене-
ния гемосорбции при СКВ, по данным А. А. Дмитриева (1984), является модулирующий эф-
фект  процедуры,  повышение  чувствительности  клеток  крови  и  тканей  к  действию  лекарст-
венных  препаратов,  в  частности  ГКС.  Он  обосновал  воздействие  гемокарбоперфузии  на
структурно-функциональную  и обменно-транспортную систему организма «кровь — соеди-
нительная ткань — микроциркуляция» при заболеваниях с иммунными нарушениями, в том
числе при СКВ.

Как показали исследования А. А. Дмитриева (1984), М. М. Ивановой (1985), показа-

ниями для применения карбо гемоперфузии у больных СКВ являются сохраняющаяся актив-
ность СКВ, несмотря на высокие дозы ГКС и цитостатиков, активный люпус-нефрит, упор-
ный суставной синдром, васкулиты кожи с изъязвлениями, невозможность увеличения дозы
ГКС или цитостатиков из-за развившихся осложнений.

Под влиянием процедур гемосорбции (3—5 на курс лечения), проводимых ежене-

дельно с применением отечественных активированных углей ИГИ, АДБ, ГСУ, отмечен бы-
стрый клинический эффект: исчезновение полиартикулярного и кожного синдромов, лекар-
ственной  аллергии,  рефрактерности  к  предшествующей  терапии,  заживление  трофических
язв. Менее выражено влияние на люпус-нефрит, однако после процедур появлялась возмож-
ность  переходить  на  более  активную  подавляющую  противовоспалительную  и  иммуносу-
прессивную  терапию.  Хорошая  переносимость,  достаточно  высокая  эффективность  метода
позволили  М.  М.  Ивановой (1985) рекомендовать  гемосорбцию  на  ранней  стадии  болезни
для более активного воздействия на иммунопатологическую реактивность. Как плазмаферез,
так и гемосорбция проводятся на фоне приема ГКС и цитостатиков.

Однако неправильно считать, что во всех случаях СКВ необходима сложная ком-

плексная терапия. При подостром течении (в ранней стадии) и хроническом, преимущест-
венно при наличии артрита, в качестве препаратом выбора могут быть НПВП, в частности
ацетилсалициловая кислота, волтарен, метиндол, на просин, бруфен в общепринятых дозах.
В этих случаях препараты применяют длительно, до исчезновения воспаления в суставах и
нормализации температуры тела.

Однако при назначении НГ1ВП при СКВ необходимо учитывать нередкое развитие

побочных  эффектов.  При  лечении  сали  цилатами  возможно  развитие  фотосенсибилизации,
«аспириновой  асгмы»,  повышение  содержание    сывороточных  ферментов.  При  назначении
больным СКВ индометацина могут быть головные боли. По данным J. L. Decker (1983), бру-
фен  нередко  приводит  к  развитию  асептического  менингита  у  больных  СКВ,  а  все  НПВП
существенно снижают клубочковую фильтрацию с повышением сывороточного креатинина,
поэтому  при  гломерулонефрите,  даже  протекающем  субклинически,  их  назначать  следует
осторожно.

Аминохинолиновые препараты (делагил, плак венил) назначают прежде всего боль-

ным с поражением кожи (делагил по 0,25 г.— 0,5 г/сут и плаквенил по 0,2 г — 0,4 г/сут). В
качестве препарата выбора при люпус-нефрите можно назначать плаквенил по 0,2 г — 4—5
раз в день (всего 0,8 — 1 г) в течение длительного времени — до 1 года и более.

Аминохинолиновые препараты рекомендуется назначать также в комбинации с ГКС.
В заключение следует отметить, что ГКС при СКВ купируют острый вариант болез-

ни, а также острые эпизоды при подостром и хроническом течении, способствуют снижению

121

активности процесса, удлинению продолжительности жизни больных, восстановлению тру-
доспособности.  Ввиду  быстроты  и  эффективности  действия  кортикостероидная  терапия
жизненно показана при церебральном и гематологическом кризах, гломерулонефрите, пнев-
монит"е и экссудативном полисерозите, когда применение ГКС позволяет выводить больных
из  критического  состояния.  Успех  в  этих  случаях  определяется  наиболее  ранним  началом
лечения,  достаточно  высокими  подавляющими  дозами  и  продолжительностью  их  примене-
ния.

При многолетнем лечении поддерживающими дозами ГКС эффект зависит от регу-

лярности проведения терапии, своевременной коррекции доз, динамического диспансерного
наблюдения  за  больными.  Кроме  того,  опыт  последнего  десятилетия  показал,  что  сущест-
венное  значение  для  повышения  эффективности  поддерживающей  терапии  имеет  добавле-
ние  к  ГКС  аминохиноли  новых  препаратов.  При  таком  лечении  чаще  удавалось  стабили-
зировать процесс, в том числе в почках, снизить поддерживающую дозу ГКС, а иногда и от-
менить препарат, уменьшить число осложнений.

Характер осложнений при терапии ГКС изменился: стали редкими септические ос-

ложнения с летальным исходом, но участились случаи развития асептических некрозов кос-
тей и стероид пых спопдилопатий. Выраженное нарушение трофики тканей. особенно кожи,
повышенную ее ранимость и сниженную сопротивляемость к инфекциям следует учитывать
при организации лечения и режима больных СКВ. Предупреждение, своевременное выявле-
ние осложнений терапии ГКС и их лечение составляют основную задачу диспансеризации
больных СКВ.

Профилактика. Профилактика направлена на предотвращение обострении заболева-

ния и возникновения болезни. Профилактика обострении заболевания осуществляется с по-
мощью своевременной, адекватной, рациональной комплексной терапии. Прежде всего
больного необходимо убедить в целесообразности длительного непрерывного лечения и со-
блюдения следующих инструкций: 1) своевременно обращаться к врачу при изменении са-
мочувствия, регулярно проходить диспансерное обследование;

2) принимать гормональные препараты в строго назначенной дозе; 3) соблюдать рас-

порядок дня, включающий 1—2-часовой сон днем и диету с ограничением поваренной соли
и углеводов, богатую белками и витаминами; 4) не загорать, не переохлаждаться; 5) избегать
различных оперативных вмешательств, прививок, вакцин и введения сывороток (кроме жиз-
ненно необходимых); 6) соблюдая охранительный режим, не забывать об осторожном зака-
ливании  (утренняя  гимнастика,  обтирания  теплой  водой,  длительные  прогулки  на  свежем
воздухе, неутомительные занятия спортом); 7) при обострении очаговой или интеркуррент-
ной  инфекции  соблюдать  постельный  режим,  принимать  антибиотики,  десенсибилизирую-
щие  средства;  лечение  очаговой  инфекции  должно  быть  настойчивым,  преимущественно
консервативным, лишь при крайней необходимости возможно хирургическое вмешательство
под прикрытием повышенных доз ГКС и антибиотиков; 8) при поражении кожи для защиты
от солнечных лучей применять фотозащитные мази, при покраснении лица смазывать кожу
ГКС-мазями.

Целесообразно рекомендовать больным вести дневник самочувствия и принимаемых

доз лекарственных препаратов. Врач в свою очередь должен на каждого больного ежегодно
писать  этапный  эпикриз  с  подробной  характеристикой  состояния  больного  в  течение  года
(наличие  обострении,  перенесенные  интеркур  рентные  инфекции  и  стрессовые  ситуации,
трудоспособность,  изменения  в  лечении,  данные  клинико-лабораторных  исследований).  В
период гормонального лечения и приема цитостатиков все больные должны находиться под
постоянным наблюдением ревматолога.

Для первичной профилактики заболевания следует выделить группу «угрожаемых»

больных. Необходимо прежде всего обследовать родственников больных. При выявлении
даже одного из симптомов (стойкая лейкопения, увеличение СОЭ, гипергамма глобулине-

122

мия, антитела к ДНК и др.) необходимо рекомендовать такой же охранительный режим, как
и больным СКВ. Необходимо избегать чрезмерной инсоляции, переохлаждения, прививок,
грязелечения и т. д.

Осооое внимание следует уделять Сольным с изолированным кожным поражением

(дискоидная волчанка). Для предотвращения генерализации процесса такие больные не
должны получать ультрафиолетовое облучение, лечение препаратами золота, курортное ле-
чение и т. д.

Прогноз. Прогноз при СКВ в последние годы значительно улучшился. При раннем

распознавании и адекватном систематическом лечении удается добиться ремиссии у 90 %
больных и удлинить продолжительность жизни на многие годы. Однако у 10 % больных,
особенно с ранним люпус-нефритом, прогноз неблагоприятный.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ (СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ)
Системная склеродермия (ССД) — это системное заболевание соединительной ткани

и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими из-
менениями ко жи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирую щего эндарте-
риита в форме распространенного синдрома Рейно и др. В известном смысле ССД — типич-
ная коллагеновая болезнь, связанная с избыточным коллагенообразованием в связи с нару-
шением функционирования фибробластов.

Эпидемиология. Эпидемиология ССД практически не изучена. Имеются только дан-

ные о динамике первичной заболеваемости в США, которая составила 12 случаев на 1 млн
населения в год. Женщины в 3—7 раз болеют чаще, чем мужчины [Гусева Н. Г., 1975]. Воз-
растной пик начала болезни обычно приходится на 3—6-е десятилетие.

Определенную роль в развитии ССД играет работа, связанная с длительным охлажде-

нием, вибрацией. Склеродермоподобный синдром наблюдают у рабочих, занятых в процес-
сах полимеризации винилхлорида — мономера, широко распространенного пластика поли-
винилхлорида.

Патоморфология. В основе морфогенеза ССД лежат, по-видимому, два механизма:

нарушение функции фибробластов, что влияет на биосинтез и созревание коллагена, и по-
вреждение микроциркуляторного русла, обусловленное нарушением взаимо

123

Рис. 17. Гистологические изменения кожи

в развернутой стадии ССД. Атрофия эпидермиса, сглаженность

дермы, сужение просвета сосудов. Окраска гематоксил и н-эозином. Х80.

отношения эндотелий — свертывающая система крови. Наибольшее развитие эти ис-

следования получили при изучении кожи, показавшие, что склеротические процессы носят
как бы первичный характер. Следует отметить, что уже на ранней стадии ССД в коже обна-
руживаются те же морфологические изменения, что и в развернутой стадии болезни [Гриц-
ман Н. Н. и др., 1981]:

атрофия эпидермиса с признаками вакуольной дистрофии и отложения в нем зерен

пигмента,  сглаженность  сосочков,  утолщение  дермы  с  признаками  мукоидного  и  фибрино-
идного набухания, участки склероза и гиалиноза, уменьшение количества соедини тельнот-
канных клеток дермы с признаками карионекроза и деформации ядер (рис. 17). Умеренные
экссудативно-пролифера тивные реакции наблюдаются у больных с признаками клинико ла-
бораторной активности. Микроциркуляторное русло уже на ранних стадиях также вовлека-
ется в патологический процесс. В этот период наряду с продуктивными васкулитами наблю-
даются спазматическое сокращение артериол субэпидермального слоя, мукоидное набухание
внутренней оболочки сосудов дермы с сужением, а иногда и полным закрытием просвета. На
более поздних стадиях — редукция сосудистого русла со склерозом и облитерацией просве-
та  сосуда.  При  электронно-микроскопическом  исследовании  обнаруживаются  усиленный
неофибриллоге  нез  в  участках  поражения  кожи  с  признаками  аномалии  новообразованных
структур и неправильность упаковки фибрилл в волокна [Яковлева Г. И. и др., 1978].

Суставной синдром при ССД является одним из наиболее частых и ранних признаков

заболевания. Макроскопически наблюдается уменьшение количества синовиальной жидко-
сти. Синовиальная оболочка плотная с бледной блестящей поверхностью. На ранних стадиях
отмечается множественный тромбоз поверхностной капиллярной сети, являющийся морфо-
логическим выражением внутрисосудистой коагуляции [Русакова М. С. и др., 1981 ]. Наибо-
лее диагностически информативными признаками являются полоса фибриноида по поверх-
ности и набухание внутренней оболочки сосудов с концентрическим сужением просвета.

Поражение сердца — основной признак висцеральной патологии при ССД [Грицмак

il. II., 1972J. Макроскопически имеет ту или иную степень гипертрофии сердца, масса кото-
рого достигает 300—500 г, расширение полостей (в некоторых случаях с деформированием
аневризмы), утолщение и белесоватость при стеночного эндокарда, краевой склероз клапа-

124

нов, преимущественно митрального, иногда формирование недостаточности, в миокарде —
кардиосклероз разнообразного характера: мелкооча говый, в виде крупных белесоватых тя-
жей, субэндокардиальных рубчикоь. В полости перикарда отмечается скопление прозрачной,
желтоватого цвета жидкости в количестве от 15 до 500 мл, в отдельных случаях на эпикарде
видны белесоватые очажки уплотнения, напоминающие глазурь.

При микроскопическом исследовании обнаруживается мукоидное и фибриноидное

набухание преимущественно в эндокарде, слабая выраженность клеточных реакций. В осно-
ве ряда клинических признаков лежат изменения мышечных волокон миокарда (атрофия,
дистрофия, мелкие очаги некробиоза и некроза), а также выраженные склеротические про-
цессы, особенно в миокарде (периваскулярный склероз, диффузный интерстициальный мио-
фиброз, очаговый кардиосклероз), имеющие различный мор фогенез.

Основным проявлением легочной патологии при ССД является пневмосклероз, зани-

мающий обычно базальные отделы обоих легких и сопровождающийся развитием бронхоэк-
тазов и участков эмфиземы. Макроскопически легкие плотны на ощупь, тяжелы, с хорошо
заметным тяжистым рисунком, особенно в области нижних долей. Различают преимущест-
венно два вида пневмо склероза [Getzowa S., 1945]: кистевидный, сопровождающийся обра-
зованием субплеврально расположенных полостей, что придает легким на разрезе вид пче-
линых сот, и компактный с образованием обширных полей склероза и гиалиноза. В зависи-
мости от остроты течения и длительности заболевания при микроскопическом исследовании
обнаруживается различная степень септоальвеолярного склероза и поражение микроцирку-
ляторного русла [Кодолова И. М., Преображенская Т. М., 1980]. При остром течении ССД в
утолщенных альвеолярных перегородках и соединительнотканных прослойках наблюдаются
инфильтрация лимфоидными, плазматическими клетками, лаброцитами, находящимися час-
то в состоянии деградации, пропитывание плазменными белками; в просвете альвеол — аль-
веолярные макрофаги, в артериолах — мукоидное набухание стенки, продуктивные васкули-
ты.

При подостром течении нарастает структурная перестройка легочной ткани с форми-

рованием полостей, с гиперэлас тозом в стенках альвеол, большим количеством сидерофагов
в просвете, склерозом стенок сосудов, периваскулярным склерозом. В области участков
компактного склероза альвеолы, сдавленные соединительной^ тканью, приобретают щеле-
видный характер, выстланы кубическим эпителием. Поскольку процесс в легочной ткани у
больных ССД развивается довольно длительно, не носит диффузного характера, он сопрово-
ждается развитием компенсаторной реакции в виде гиперплазии капилляров с образованием
участков ангиоматоза, гипертрофией замыкательных пластинок в области альвеолярных хо-
дов с гиперплазией гладко-мышечных и эластических волокон [Насонова В. А., Гриц ман Н.
Н., 1964; Nassonova V. A. et al., 1972].

При малосимптомной клинической картине нефропатии морфологически определяют

набухание, гомогенизацию, оголение междольковых сосудов, иногда в сочетании с перива-
скулярным склерозом, утолщение интерстиция, очаговую лимфоидную инфильтрацию.

При тяжелом варианте склеродермической нефропатии, которым является истинная

склеродермическая почка, морфологически в корковом веществе отмечаются изменения ат-
рофи ческого и некробиотического характера вплоть до образования массивных участков
некроза, в междольковых артериях — муко идный отек внутренней оболочки с разволокне-
нием стенки, пролиферация и слущивание клеток в просвет эндотелия, иногда образование
внутрисосудистых сгустков. Приводящие артериолы, как правило, находятся в состоянии
фибриноидного некроза (рис. 18). В клубочках видны гомогенизация и набухание отдельных
петель, фибриноидные изменения, частичный гиалиноз и склероз.

В качестве малоизвестных ранее признаков следует отметить оголение капиллярных

петель, их коллабирование или, наоборот, аневризматические расширения, уменьшение ко-
личества клеточных элементов клубочка. При обоих вариантах поражения почек отмечают

125

атрофические и дистрофические изменения ка нальцев, утолщение и склероз стромы мозго-
вого слоя. При имму ногистохимическом исследовании удается обнаружить фиксированные
иммуноглобулины и иммунные комплексы в стенке сосудов, капиллярах клубочка, базаль-
ных мембранах канальцев [Гусева Н. Г., Грицман Н. Н. и др., 1981].

Морфологические изменения аналогичного характера обнаруживаются в желудочно-

кишечном тракте, в печени.

Неврологическая симптоматика связана с изменениями как в центральной, так и в пе-

риферической нервной системе, в основе

которых, как и в большинстве внутренних органов, лежат склеродермическая ангио-

патия, процессы фиброзирования и дистрофические изменения.

Этиология и патогенез. Этиология ССД неизвестна. К провоцирующим факторам

относят  вибрацию,  контакт  с  химическими  воздействиями,  длительное  охлаждение,  психи-
ческое  напряжение  и  др.  В  то  же  время  все  больше  внимания  уделяется  роли  семей  но-
генетического  предрасположения  и  исследованию  конкретных  иммуногенетических  марке-
ров. Так, описаны семьи, в которых, кроме пробанда, были родственники с синдромом Рей-
но, ССД, другими РБ. Описана тажке склеродермия у обоих монозиготных близнецов.

В последние годы при ССД, как и при других ДБСТ, обсуждается значение системы

HLA в этиологии и патогенезе болезни. Так, описано накопление А9, В8 и В27, В40, но осо-
бенно интересны данные по исследованию частоты локуса DR, поскольку диффузная ССД
(подострое течение) оказалась связанной с DR5, а CREST-синдром (хроническое течение) —
с DR3. Однако эти иммуногенетические исследования нуждаются в подтверждении.

В патогенезе ССД важное значение придается изменениям метаболизма коллагена и

других компонентов соединительной ткани. Центральным звеном фиброзирующего процесса
являются фибробласт и другие коллагенобразующие клетки (гладкомы шечные клетки сосу-
дистой стенки), для которых характерно повышение их функциональной активности в отно-
шении продукции коллагена I и III типа, фибронектина, а также таких биополимеров соеди-
нительной ткани, как протеогликаны и глико протеины. Эти изменения в функционировании
фибробластов, по-видимому, обусловлены нарушениями мембранных рецепторов с развити-
ем неадекватных реакции фибробластов на гормональный контроль, в частности на катехо-
ламины, эстрадиол и др.

Не менее важным фактором патогенеза ССД является нарушение микроциркуляции,

обусловленное  поражением  сосудистой  стенки  и  изменением  внутрисосудистых,  плазмен-
ных  и  клеточных  свойств  крови.  Эти  изменения  связаны,  по-видимому,  с  повышенной  ак-
тивностью  миофибробластов  сосудистой  стенки  и,  возможно,  их  местных  предшественни-

126

ков.  В  результате  отмечается  избыточный  синтез  растворимых  форм  коллагена,  поврежло
ние  эндотелиальных  клеток  и  замещение  их  гладкомышечными  коллагенсинтезирующими
клетками, повышение способности к спазму и гиперплазия внутренней оболочки. Поврежде-
ние  эндотелия  в  свою  очередь  ведет  к  адгезии  и  агрегации  клеточных  элементов  крови —
лейкоцитов,  эритроцитов  и  тромбоцитов,  стазу,  внутрисосудистой  коагуляции,  микротром-
бозу. Все это реализуется в клинической картине ССД генерализованным синдромом

РРЙНО

Таким образом, в патогенезе системной склеродермии ключевая роль принадлежит

функциональным  нарушениям  фибробластов  и  других  коллагенообразующих  клеток  (глад-
комышечных, а возможно, и их предшественников). Эти нарушения носят устойчивый фено-
типический  характер,  обусловливая  характерное  неуклонное  прогрессирование  патологиче-
ского процесса. В развитии последнего безусловна роль аутоиммунных реакций к коллагену
в связи с постоянно повышенным уровнем антигенной «коллагеновой» стимуляции. В свою
очередь  сыворотка  больных  системной  склеродермией  обладает  цитотоксической  активно-
стью в отношении фибробластов; генез и характер этой цитотоксич ности требуют уточне-
ния.  Не  исключено  влияние  воспалительных  реакций.  Воспалительные  процессы  наблюда-
ются и при ССД, особенно в ранней стадии болезни. Предполагается тесная взаимосвязь ме-
жду  иммунокомплексными  клетками  и  фиброблас  тами,  которая  осуществляется  посредст-
вом  регуляции  функции  фибробластов  лимфокинами  и  монокинами  (фибронектин,  ин  тер-
лейкин-1). В конечном итоге развиваются генерализованный фиброз и ангиопатия.

Следовательно, вопросы этиологии ССД, как и для большинства заболеваний из

группы ДБСТ, еще не решены, а в патогенезе основное значение имеют безудержное колла-
генообразование и сосудистые процессы в сочетании со своеобразным, почти бесклеточным,
воспалением.

Различные взаимосвязи патогенетических процессов, как бы преобладание какого-

либо одного создают характерный для болезни клинический полиморфизм.

Классификация ССД. В нашей стране наибольшее распространение получила рабо-

чая классификация Н. Г. Гусевой (1975), в соответствии с которой выделяют три основных
варианта течения: острое, подострое и хроническое, отличающиеся друг от друга быстротой
прогрессирования процесса, степенью выраженности и характером «периферических» и вис-
церальных проявлений болезни.

Для хронического течения (наиболее частого при ССД) характерны прогрессирующие

вазомоторные  нарушения  по  типу  синдрома  Рейно  и  обусловленные  ими  выраженные  тро-
фические расстройства, которые нередко являются единственным проявлением заболевания
на протяжении ряда лет. В дальнейшем они превалируют в картине болезни наряду с посте-
пенно  развивающимся  уплотнением  кожи  и  периартикулярных  тканей,  образо  ванием  кон-
трактур,  остеолизом  и  медленно  прогрессирующими  склеротическими  изменениями  внут-
ренних органов — пищевода, легких, сердца и др.

Подострое течение характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей

индурацией, рецидивирующего полиартрита (иногда по типу ревматоидного), реже миозита
с миастени ческим синдромом, полисерозита, висцеральной патологии (ин терстиниальные
пневмонии с развитием пневмогклерочя, миокар доз с развитием первичного кардиосклеро-
за, склеродермический эзофагит, дуоденит, почечная патология по типу хронического гло-
мерулонефрита на фоне нерезко выраженных вазомоторных трофичеких нарушений).

Острое (или, правильнее, быстро прогрессирующее) течение характеризуется тяже-

лыми фиброзными периферическими и висцеральными поражениями уже в первый год бо-
лезни и нередким поражением почек по типу истинной склеродермической почки — наибо-
лее частой причины смерти больных при этом варианте течения.

Следующим разделом классификации является выделение стадий развития болезни.

Учитывая прогрессирующий характер ССД, для оценки эволюции и степени нарастания
процесса выделяют три стадии: I — стадия начальных проявлений (преимущественно сус-

127

тавных при подостром течении и вазоспастических при хроническом) (в этой стадии лечение
наиболее эффективно);

II — стадия генерализации процесса, характеризующаяся поли синдромностью и по-

лисистемностью поражения многих органов и систем (эффект от лечения менее выражен); III
—стадия далеко зашедших изменений (терминальная) с преобладанием тяжелых склероти-
ческих, дистрофических или сосудисто-некротических процессов, нередко с нарушением
функции одного или более органов (в этой стадии прогноз неблагоприятен).

Выделяются также три степени активности процесса: I степень — минимальная, на-

блюдающаяся в основном при хроническом и подостром течении болезни в случае достиже-
ния эффекта от лечения; II степень — умеренная, наблюдающаяся чаще при подостром и
обострении хронического течения; III степень — высокая или максимальная, свойственная
острому и подострому варианту течения ССД. Они различаются по характеру, остроте и вы-
раженности клинических и лабораторных тестов.

Широкое распространение получила классификация ССД, предложенная G. Rodnan и

соавт. (1979), в которой ССД— один из вариантов течения склеродермии.

I. Прогрессивный системный склероз (ПСС).
А. ПСС с диффузной склеродермией, т. е. симметричным распространенным пораже-

нием  кожи  туловища,  лица,  проксимальных  и  дистальных  отделов  конечностей  со  сравни-
тельно ранним вовлечением в патологический процесс пищевода, кишечника, сердца, легких
и  почек.  Б. Crest-синдром  (аббревиатура  от  латинских  слов:  кальциноз,  Рейно,  пищевод,
склеродактилия,  телеангиэктазия),  характеризующийся  относительно  ограниченным  пора-
жением кожи, преимущественно пальцев и лица, кальцино зом, синдромом Рейно, наруше-
нием  моторики  пищевода,  склеродактилией  и  телеангиэктазией  с  медленным  развитиемт
висцеральных  нарушений  (включая  тяжелую  легочную  гипсртензию  и  билиарный  цирроз).
В.  Перекрестный  синдром (overlap-синдром),  включая  склеродерматомиозит  и  смешанное
соединительнотканное заболевание.

II. Эозинофильный фасцит.
III. Врожденная дистрофия фасций.
IV. Очаговая склеродермия.
V. Химически индуцированный склеродермоподобный синдром. Винилхлоридная бо-

лезнь. Пептозоцининдуцированный фиброз. Блеомицининдуцированный фиброз. Трихлорэ-
тилениндуцированный фиброз (возможно) Склеродермоподобное заболевание после приема
L-5-гидрокситриптофана и карбидона.

VI. Дигитальный склероз и контрактура суставов при ювенильном начале сахарного

диабета.

VII. Псевдосклеродерма.
Классификация G. P. Rodnan и соавт. сыграла большую роль в развитии учения о ССД

и сходных с ней синдромах, так как она отражает диапазон склеродермических состояний с
субвариантами ССД, определяющими в известной мере прогноз и динамику болезни.

Необходимо подчеркнуть сходство классификаций Н. Г. Гусевой и G. P. Rodnan, по-

скольку в классификации Н. Г. Гусевой нашли отражение все три группы, выделенные G. Р.
Rodnan, однако с попыткой выделения количественных показателей выраженности процесса.
Можно спорить в отношении обоснованности термина «острое» течение ССД, поскольку
этот вариант течения определяет скорость прогрессирования болезни, а не остроту ее начала.

Целесообразно выделять быстро прогрессирующее (злокачественное) течение ССД,

что в большой степени отражает сущность этого варианта болезни и тяжелый прогноз.

128

Клиника. Клиническая картина ССД, как и других системных заболеваний, характе-

ризуется полисиндромностью, причудливым сочетанием признаков фиброза и генерализо-
ванного эндартерио лита.

Одним из наиболее ранних и практически постоянных признаков ССД является син-

дром Рейно, характеризующийся трехфазной вазоспастической реакцией после охлаждения,
волнений, переутомления (побеление, цианоз и гиперемия). В начале болезни синдром Рейно
носит эпизодический характер с вовлечением дистальных отделов нескольких пальцев кисти,
а затем и всех, всей кисти, стоп, реже лица (нос, губы, уши).

При осмотре отмечают меняющуюся окраску кожных покровов, похолодание конеч-

ностей, появление рубчиков, длительно не заживающих язвочек.

Характерно склеродермическое поражение кожи, часто сочетающееся с синдромом

Рейно,  которое  проходит  стадии  плотного  отека  (ранний  признак),  индурации  и  атрофии
(поздняя  стадия)  с  преимущественной  локализацией  на  кистях,  лице.  По  мере  про-
грессирования ССД более стойкими становятся трофические расстройства в виде облысения,
деформации ногтей, изъязвлений. В стадии индурации меняется окраска кожи (чередование
гиперпигментации  и  депигментации),  становится  отчетливым  сосудистый  рисунок,  появля-
ются телеангиэктазии преимущественно на лице и груди. В стадии атрофии наблюдают ха-
рактерное натяжение кожи, ее блеск, заострение носа, кисетообразные складки вокруг рта с
затруднением  его  полного  открывания.  По  мере уплотнения  кожи  на  пальцах  и  кистях  рук
развиваются  сгибательные  контрактуры,  а  в  дальнейшем  склеродактилия  и  акросклероз,  а
также укорочение пальцев за счет остеолиза отдельных фаланг и отложения глыбок кальция
в коже, главным образом периартикулярно.

К числу ранних признаков можно отнести поражение пищевода практически у всех

больных, но у половины из них бессим птомное.

Поражение пищевода сопровождается у ряда больных нарушением прохождения пи-

щи по пищеводу и болью, необходимостью запивать водой сухую еду. При рентгенологиче-
ском исследовании отмечают нарушение моторики пищевода в дис тальном отделе и недос-
таточность кардии, регургитацию пищи в пищевод, особенно в положении больного лежа,
рефлюкс-эзо фагит. Особенно опасно развитие хронического эзофагита, который может при-
вести к сужению нижнего отдела пищевода и выраженной дисфагии. Рентгенологические
изменения пищевода обнаруживаются также у тех больных, у которых клинически не отме-
чается каких-либо клинических признаков поражения пищевода.

Аналогичные изменения, также связанные с развитием глад комышечной атрофии

и/или подслизистого фиброза, отмечаются и в других отделах желудочно-кишечног0| тракта.
Поражение желудка сопровождается нарушением его опорожнения, частой рвотой и ощуще-
нием полноты, тонкой кишки — вздутием, распиранием, болями, а по мере прогрессирова-
ния болезни развитием синдрома нарушения всасывания, поносами и снижением массы тела.
Вовлечение в болезненный процесс толстой кишки приводит к стойким запорам с соответст-
вующей симптоматикой.

Реже развивается фиброз поджелудочной железы с недостаточностью секреторной

функции.

Поражение сердечно-сосудистой системы является одним из основных висцеральных

проявлений, при этом в процесс вовлекаются оболочки сердца и сосуды всех калибров, часто
отмечается сочетанное поражение. Кроме того, патология сердца может возникнуть вследст-
вие гипертензии в малом круге кровообращения, обусловленной пневмофиброзом и почеч-
ной гипертензией (склеродермическая почка).

Поражение миокарда — (склеродермический кардиосклероз) наблюдается у

/3 боль-

ных в виде наиболее часто встречающегося крупноочагового множественного склероза или
более редкого «миокардоза», обусловленного отеком и разрастанием рыхлой соединитель-
ной ткани.

129

Клиническая ревматология (Насонова В.А.) - часть 8