Клиническая ревматология (Насонова В.А.)

Субъективно жалобы обычно отсутствуют. Одышка определяется при физическом

напряжении, главным образом при «мио кардозе» я далеко зашедшем кардиосклерозе, что,
по-видимому, Объясняется медленным прогрессированием процесса с развитием компенса-
торных механизмов и ограниченным двигательным режимом из-за поражения опорно-
двигательного аппарата.

При объективном обследовании больного отмечается расширение границ сердца,

преимущественно влево, нарушение ритма в виде групповых и единичных экстрасистол, по-
являющихся уже на ранних стадиях болезни.

На ЭКГ изменение конечностей части желудочкового комплекса, удлинение интерва-

ла Р—R, нарушения ритма в виде предсердных, атриовентрикулярных, желудочковых, груп-
повых и единичных экстрасистол. Нарушение внутрижелудочковой проводимости отмечено
более чем у /з больных, нередко с частичной или полной блокадой правой ножки предсерд-
но-желудочкового пучка, атриовентрикулярной блокадой. При выслушивании и на ЭКГ от-
мечается приглушение тонов сердца, особенно I тона, систолический шум мышечного типа.

При рентгенологическом исследовании отмечается увеличение размеров сердца,

сглаженность дуг, вплоть до шаровидной конфигурации и «бычьего сердца». Особенно ин-
формативно сцинтиграфическое исследование, определяющее зоны крупноочагового кар-
диосклероза. Несмотря на тяжелое распространенное поражение миокарда, сердечная недос-
таточность развивается крайне редко (у 19% больных, по данным Н. Г. Гусевой), но при
крайне плохой переносимости сердечных гликозидов прогноз тяжелый.

Поражение эндокарда, особенно пристеночного, наблюдается практически у всех

больных; может развиваться фибропласти ческий эндокардит. Реже развивается клапанный
фиброз с формированием фиброзно-склеротического порока сердца, митраль ного и -
трехстворчатого клапанов, реже аортального. Обычно наблюдается недостаточность мит-
рального клапана, реже — митральный стеноз и недостаточность аортального клапана.

Поражение перикарда (фиброз) и эпикарда (чаще) выявляется только при патолого-

анатомическом исследовании. Реже развивается перикардит. Однако возможен массивный
выпот, при котором необходим перикардиоцентез.

Поражение легких развивается на ранней и поздней стадиях болезни и характеризует-

ся клинико-рентгенологической симптоматикой базального, а затем и диффузного пневмо-
фибро за (компактного или кистозного), при этом в патологический процесс вовлекаются все
структуры легкого — сосуды, паренхима, плевра.

Клинические проявления пневмофиброза обычно скудные: небольшая одышка при

физическом напряжении, периодический кашель (сухой или с небольшим количеством мок-
роты), сухие хрипы в нижних отделах легких. Особенностью пневмофиброза при ССД явля-
ется раннее поражение сосудов с развитием симптоматики легочной гипертензии и нагрузки
на правые отделы сердца. Однако легочная гипертензия может быть связана также с про-
грессирующим интерстициальным процессом.

При рентгенографическом исследовании выявляется интер стициальный пневмофиб-

роз преимущественно в нижних отделах легких.

Нарушения функции внешнего дыхания выявляются еще до клинико-

рентгенологических проявлений базального пневмофиброза. Вначале обнаруживается не-
большое снижение жизненной емкости легких и диффузионной способности, а в поздней
стадии — симптоматика рестриктивных нарушений со значительным снижением жизненной
емкости легких и общей легочной емкости.

Синдром злокачественной гипертонии («истинная склеродер мическая почка») харак-

теризуется быстрым повышением и стойкостью высокого артериального давления, ретино- и
энцефало патией, быстрым развитием азотемии и почечной недостаточности. Одновременно
с гипертензией определяются изменения в моче (белок, клеточный осадок и др.). В основе

130

этого процесса лежат тяжелые сосудистые изменения в почке с множественными кортикаль-
ными некрозами.

У /з больных отмечается поражение почек преимущественно в виде мочевого син-

дрома, реже — диффузного гломеруло нефрита. Однако эта патология не определяет прогно-
за жизни больных.

Поражение суставов и мышц по типу ревматоидоподобного артрита и склерозирую-

щего  миозита — не  только  частый  клинический  синдром,  но  и  одна  из  основных  причин
ранней  инвалидности  больных.  Наиболее  характерным  признаком  ССД  является  остеолиз
ногтевых фаланг, а также кальциноз мягких тканей, развивающийся преимущественно и пе-
риартикулярно в области суставов пальцев. Сочетание кальциноза, синдрома Рейно, скле ро-
дактилии,  расширения  пищевода  и  телеангиэктазии  выделяют  как CREST-синдром,  свиде-
тельствующий о сравнительно доброкачественном течении болезни.

Лабораторные данные имеют относительное диагностическое значение, однако они

важны для установления степени активности процесса. С этой целью определяют СОЭ и
белки острой фазы (СРБ, (хг-глобулины и др.). Нередко выявляют гипер гаммаглобулине-
мию и гиперпротеинемию, РФ в средних титрах (у половины больных обычно при сочетании
ССД с синдромом Шегрена), АНФ при высокоактивном течении болезни.

Установлено также значительное накопление AHA при под-острой (диффузной, бы-

стро прогрессирующей) ССД. Диагностическое значение имеет обнаружение антител к анти-
гену, названному склеродерма-70, у 10—20 % больных. Значительно чаще выявляются анти-
ядерные антитела к нуклеолярному антигену (у 40—50 % больных) в титре до 1:1000 в зави-
симости от клинической выраженности болезни. Эти антитела крайне редко обнаруживаются
при других ДБСТ. Для CREST-синдрома типичны антитела к центромере хромосомы, кото-
рые выявляются у 80 — 90 % больных. Кроме того, преимущественно в острой стадии бо-
лезни, а также при сочетании ССД с синдромам Шегрена выявляют такие антиядерные анти-
тела, как РНП, La(SS-B) и Ro(SS-A).

Для выявления нарушений метаболизма коллагена определяют содержание оксипро-

лина в плазме крови и в моче, а также гли козаминогликанов в моче.

Диагноз ССД нетруден при развитии характерной скле родактилии, остеолиза ногте-

вых фаланг и множественных каль цинозов, дилатации пищевода и других отделов желудоч-
но кишечного тракта. Однако при обнаружении кардиальной и легочной патологии необхо-
димо прежде всего исключить другие болезни.

В ранних стадиях ССД, т. е. при сочетании синдрома Рейно с плотным отеком и об-

щей симптоматикой вегетативно-сосудистой дистонии, диагноз установить сложнее.

При наличии изолированного синдрома Рейно необходимо исключить болезнь Рейно,

а также другие ревматические (РА, СКВ) и неревматические (артериосклероз) заболевания,
профессиональную патологию, например вибрационную болезнь. Однако многолетний опыт
показывает, что одним из первых признаков ССД является синдром Рейно. Быстрее распоз-
навать болезнь помогает обнаружение плотного отека в сочетании с нарушением моторики
пищевода, изменений на ЭКГ и спи рографических показателей.

Значительные трудности в диагностике ССД наблюдаются при отсутствии характер-

ного кожного синдрома у больных с выраженной полисиндромной висцеральной симптома-
тикой (так называемая ССД без склеродермии). В этих случаях помогает рентгенологическое
исследование желудочно-кишечного тракта, выявляющее нарушение моторики пищевода и
его расширение, дилатацию двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой

кишок.
Дифференциально-диагностическое значение имеют скле-родермоподобные кожные

синдромы. В первую очередь это склеродерма Бушке — индурация кожи, преимущественно
туловища и проксимальных отделов конечностей. В отли чие от ССД при этом в патологиче-

131

ский процесс не вовлекаются кисти, предплечья, стопы, не наблюдают синдрома Рейно и
вис-церопатии.

Диффузный (эозинофильный) фасциит— воспалительный процесс, обнаруживаемый

преимущественно в фасциях, сопровождающийся эозинофилией и гиперглобулинемией. Эо-
зинофильный фасциит отличается от ССД отсутствием синдрома Рейно и висцеральных
фиброзирующих процессов, а также характерными гистологическими изменениями кожи и
фасций выявляемыми в биоптатах.

Необходимо помнить, что склеродермоподобный кожный синдром развивается при

кожных, эндокринных, опухолевых и других заболеваниях, например, при порфирии, про
герии взрослых, первичном амилоидозе, хроническом атрофиче ском акродерматите, акро-
мегалии, карциноме, синдроме «плечо — кисть» и др.

Лечение ССД. Сложный патогенез ССД обусловливает необходимость дифференци-

рованной комплексной этапной терапии, адекватной вариантом течения болезни. В настоя-
щее время для лечения больных ССД применяют разнообразные фармакологические препа-
раты, которые можно объединить в три группы:

антифиброзные, сосудистые и противовоспалительные.
Среди препаратов, обладающих латирогенным действием и оказывающих влияние на

избыточное коллагенообразование, важное место занимает D-пеницилламин.

При ССД препарат ингибирует внутримолекулярные и межмолекулярные связи кол-

лагена, повышает содержание в коже растворимых форм D-пенцицилламина, подавляет син-
тез и созревание коллагена и в конечном итоге предотвращает фиброзо образование. D-
пеницилламин, по-видимому, обладает также им мунодепрессивным и противовоспалитель-
ным действием.

Мы рекомендуем начинать лечение с небольших доз препарата — от 150 до 300 мг в

день в течение 2 нед, а затем повышать дозу каждые 2 нед на 300 мг до максимальных (1800
мг) [Nasso nova В. A., Ivanova М. М., 1979]. Эту дозу назначают в течение 2 мес, а затем мед-
ленно уменьшают до поддерживающей — 300—600 мг/сут. При хорошей переносимости
препарат в этой дозе назначают длительно — месяцами и даже годами (2,5— 3 года и более,
по нашим данным). Следует иметь в виду, что эффект D-пеницилламина начинается не ранее
чем через 2 мес от начала лечения.

Препарат особенно эффективен при поражении кожи: уменьшаются сгибательные

контрактуры, плотность кожи и улучшается подвижность суставов. Что касается висцераль-
ного фиброза, то влияние D-пеницилламина менее выражено. Безусловным показанием к на-
значению D-пеницилламина является быстро прогрессирующее подострое течение болезни
(диффузная склеродермия).

Побочное действие препарата при лечении ССД наблюдается нередко. Наиболее ран-

ними  лекарственными  реакциями  являются  аллергические  кожные  высыпания,  которые
обычно  появляются  на 2—3-й  неделе  лечения,  поэтому  рекомендуется  начальную  терапию
D-пеницилламииом  сочетать  со  средними  и  малыми  дозами  ГКС  (преднизолон 10—15
мг/сут). Однако могут быть поражения кожи вплоть до пемфигоидноподобных высыпаний.
везикул  с  геморрагическим  выпотом.  К  ранним  осложнениям  относят  диспепсические  рас-
стройства,  которые  наблюдаются  у  /з  больных  и  обычно  уменьшаются  или  исчезают  при
снижении дозы препарата.

Наиболее серьезным осложнением терапии D-пеницилламином является нефропатия,

обычно обнаруживаемая на 6—12-м месяце лечения, поэтому необходим тщательный кон-
троль за анализами мочи. При появлении протеинурии дозу препарата снижают, а при ее на-
растании (более 1—2 г/сут) D-пеницилламин отменяют. При развитии нефротического син-
дрома или синдрома Гуд пасчера следует немедленно отменить препарат и назначить боль-

132

шие дозы ГКС. Из других тяжелых осложнений крайне редко наблюдаются Myasthenia
gravis, волчаночноподобный синдром, тяжелая анемия, лейко- и тромбоцитопения.

Для контроля за побочными реакциями необходимо рекомендовать больным ведение

дневника, в котором они должны отмечать ежедневные дозы препарата, реакции на лечение,
результаты анализов крови и мочи.

Противопоказаниями для применения D-пеницилламина являются поражение почек и

печени (нарушения их функции), лейко и тромбоцитопения, аллергия.

Другим препаратом, оказывающим нормализующий эффект на коллагенообразование,

является колхицин [Alarcon-Segovia D. et al., 1974], при лечении которым улучшается эла-
стичность кожи. Заметно повышается подвижность суставов, улучшаются трофика, глота-
ние, уменьшаются клинические признаки синдрома Рейно.

Лечение начинают с небольшой дозы — 0,5 мг/сут и повышают постепенно до той

дозы, при которой не наблюдается желудоч но-кишечных расстройств. Колхицин можно
принимать месяцами. Результаты лечения обычно лучше при применении препарата в ран-
ней стадии болезни. Однако следует помнить, что диспепсические расстройства разной сте-
пени выраженности наблюдались у больных независимо от длительности приема колхицина.

Определенным патогенетическим эффектом при ССД обладает димексид (диметил-

сульфоксид, ДМСО), оказывающий аналгети ческое и противовоспалительное действие, он
способен поникать через биологические мембраны, в том числе через кожу, тормозить про-
лиферацию фибробластов и др.

ДМСО рекомендуется назначать в виде местных аппликаций 50 % раствора на пора-

женную  кожу  (от 15 до 56 процедур)  ежедневно  в  течение 15—30 мин  [Балабанова  Р.  М.,
19771 У ряда больных отмечено уменьшение плотности отекаи индурации кожи, увеличение
подвижности межфаланговых суставов кистей Для повышения эффективности местного ле-
чения ДМСО его используют в качестве проводника, в частности вазоактивных препаратов
[Балабанова Р. М. и др., 1982]. Для этого аппликации накладывают на кисти в виде 50 % рас-
твора ДМСО в сочетании с никотиновой кислотой (1 % раствор 0,8 мг на сеанс) или ангио-
трофином.  При  применении  никотиновой  кислоты  больные  отмечают  потепление  конечно-
стей, уменьшение зябкости ак роцианоза, отека кожи, улучшение кожной микроциркуляции.
При сочетанном применении ДМСО и продектина отмечается улучшение внутрисосудистых
факторов циркуляции. Следовательно, ДМСО в сочетании с сосудорасширяющими препара-
тами  и  дезагрегантами  оказывают  выраженное  лечебное  действие  как  на  обмен  коллагена,
так и на микроциркуляторные и реологические механизмы.

Принципиально важно уже в начале заболевания воздействовать на систему микро-

циркуляции и синдром Рейно.

Из большого арсенала известных лекарственных средств важно выделить: 1) вазоди-

лататоры и среди них сравнительно новую группу антагонистов кальция или кальций-
блокаторов, особенно фенигидин (нифедипин, коринфар), применение которого показано
при синдроме Рейно, даже при наличии серьезных трофических изменений и начальной ган-
грены пальцев (в ряде случаев мы наблюдали поразительный эффект); 2) дезагреганты при-
меняемые при увеличении агрегационной активности клеточ ных элементов крови, развитии
сладж-синдрома; 3) антикоагулянты, которые назначают при склонности к гиперкоагуляции
и особенно развитии ДВС-синдрома (гепарин и др.); 4) антигипер тензивные средства (кап-
топрил) при подозрении на развитие злокачественного гипертонического криза.

Например, под влиянием нифедипина уже через 2 нед лечения отмечаются уменьше-

ние интенсивности синдрома Рейно уменьшение кожного и мышечного кровотока, реакции
на дози рованную физическую нагрузку. Положительный эффект лечения отмечен у больных
с торпидностью язвенно-некротических изменений к сосудистой терапии [Гусева Н. Г Щер-
баков А Б 1985]. " "

133

В нашей стране широкое распространение получили препараты типа пролонгирован-

ных сосудорасширяющих средств _ депо-падутин, продектин, андекалин, никотиновая ки-
слота, лечение которыми проводят 20—30-дневными курсами 2_3 раза в год, преимущест-
венно в осенне-весенние периоды, входящие в состав комплексной терапии.

Поражение почек — одна из причин смерти больных ССД, особенно «истинная скле-

родермическая почка» или синдром злокачественной гипертензии, которые быстро приводят
к почечной недостаточности.

В последние годы установлено, что в патогенезе злокачественной гипертензии основ-

ную роль играет повышение активности ренина и ангиотензина II (Chetlin et al., 1977], по-
этому шире стали применять препараты, обладающие способностью снижать активность ан-
гиотензина II, среди которых наиболее широкое распространение получил каптоприл.

Каптоприл в дозе по 400 мг .в день длительно (до года и более) надежно снижает со-

держание ренина, нормализует артериальное давление при реноваскулярном или другом ти-
пе гипер тензии [Gravras I. et al., 1977].

Результаты исследований показали, что при развитии синдрома злокачественной ги-

пертензии (склеродермического почечного криза) быстрое введение каптоприла приводит к
снижению уровня артериального давления уже в течение 1 ч, а признаки эн цефалопатии ис-
чезают в течение 20—30 мин. Небезынтересно, что при лечении каптоприлом уменьшались
проявления синдрома Рейно и кожные трофические язвенные процессы. Как правило, имеет-
ся связь между эффективностью клинического ответа и уровнем ренина в плазме. По мне-
нию Р. Whitman и соавт. (1980), каптоприл — эффективное гипотензивное средство и, воз-
можно, кожный вазодилататор. Однако при развитии признаков почечной недостаточности
каптоприл не может предотвратить смертельный исход. Аналогичные результаты получены
Р. J. Clements и соавт. (1980), которые показали, что каптоприл не только эффективно снижа-
ет артериальное давление, чего авторам не удалось достичь при назначении таких сильных
гипотензивных препаратов, как натрия нитропруссид, апрессолин (апрессин), а-метилдофа и
другие, но и стабилизирует функцию почек, удлиняет продолжительность жизни больных и
относительно малотоксичен.

Применение противовоспалительных средств оправдано в связи с развитием при

ССД, особенно на ранних стадиях, своеобразного воспаления, а также в связи с выраженно-
стью последнего при перекрестных синдромах.

ГКС показаны при высокой и умеренной активности, процесса в суставах, проявляю-

щейся выраженной скованностью, припуханием суставов, умеренной лихорадкой, миозитом,
интер стициальной пневмонией, гломерулонефритом и признаками воспаления по данным
лабораторных тестов. Чаще всего такая симптоматика наблюдается при подостро,м течении
или обострении хронического процесса. Показанием для терапии ГКС являются также при-
знаки выраженной иммунологической активности — повышение титров РФ, АНФ, циркули-
рующих иммунных комплексов и др. Специальным показанием к назначению ГКС является
развитие перекрестного синдрома с другими ДБСТ, аллергических реакций (дерматитов),
связанных с основным заболеванием или лекарственной непереносимостью.

Назначают обычно средние дозы преднизолона — 20—30 мг до достижения терапев-

тического эффекта, а затем постепенно медленно снижают до поддерживающей дозы — 5—
10 мг/сут. Нередко поддерживающую терапию ГКС проводят в течение нескольких месяцев
и даже лет.

При развитии признаков полимиозита начальная доза ГКС должна быть выше — 40—

60 мг. В этой дозе препарат назначают до снижения признаков (клинических и лаборатор-
ных) мышечной патологии.

Цитостатические иммунодепрессанты при ССД назначают по строгим показаниям

преимущественно при остром и подостром течении болезни со значительными иммунными
нарушениями и высокой активностью процесса, не поддающегося терапии ГКС, в частности

134

при полимиозите, гломерулонефрите. Препаратом выбора является азатиоприн в дозе 1—2
мг/кг (150—200 мг/сут) в течение 2—3 мес, обычно его назначают в сочетании с ГКС.

Аминохинолиновые препараты (хлорохин, плаквенил), как слабые иммунодепрессан-

ты и антифлогистики, показаны при любом течении ССД в сочетании с другими («базисны-
ми») средствами. Рекомендуется назначать их длительно — месяцами и годами под контро-
лем анализов крови и состояния глаз. Аминохинолиновые производные с эффектом приме-
няют при выраженном суставном синдроме.

Разнообразные НПВП являются обязательным составным компонентом комплексного

лечения больных и применяются главным образом при болях различной локализации, а так-
же в тех случаях, когда ГКС не показаны или противопоказаны.

В последние годы НПВП стали применяться шире благодаря введению в клиниче-

скую практику лучше переносимых лекарственных средств (вольтарен, напросин, бруфен и
др.). Однако при лечении НПВП всегда следует помнить о характерном для ССД поражении
желудочно-кишечного тракта с признаками реф люкс-эзофагита, создающими определенные
трудности при длительном приеме лекарств.

Ферментотерапия ССД — традиционное направление. Чаще всего применяют лидазу

и  гиалуронидазу  с  целью  понижения  проницаемости  капилляров,  уменьшения  тканевого
отека и др. Ферментные препараты назначают повторными курсами в виде подкожных инъ-
екций  по 64—128 IE или  электрофореза  (особенно  гиалуронидазу)  на  пораженную  кожу  и
суставы.  Курс  лечения  составляет 12—14 инъекций,  интервалы  между  курсами 2—3 мес.
Основным  показанием  для  назначения  лидазы  является  хроническое  медленное  прогресси-
рующее течение, главным образом с признаками синдрома Рейно, плотного отека и др.

В клинике ССД нередко основным симптомом является поражение желудочно-

кишечного тракта. Как известно, пищевод и желудок вовлекаются в патологический процесс
не только вследствие склеродермического поражения, но вторично в результате приема
больными различных препаратов в течение многих лет. Поэтому при выраженном рефлюкс-
эзофагите, по данным Л. С. Гребеневой (1977), показаны антациды, вяжущие и обво-
лакивающие средства.

По данным Н. Н. Напалковой (1982), при ССД показаны средства, применяющиеся в

гастроэнтерологии  для  нормализации  моторики,  секреции  и  всасывания  в  желудочно-
кишечном  тракте.  К  препаратам  подобного  действия  относится  метоклопрамид,  ока-
зывающий влияние на интрамуральные холинергические окончания и центральные ганглии.
Н.  Н.  Напалкова (1982) применяла  этот  препарат  у  больных  ССД,  у  которых  наблюдались
нарушения перистальтики пищеварительного тракта. У всех больных отмечено субъективное
улучшение — исчезали  или  уменьшались  клинические  признаки  дуоденостаза  (боли  и  тя-
жесть в эпигастрии, тошнота, рвота, метеоризм), а у ряда больных при контрольном рентге-
нологическом исследовании моторика 12-перстной кишки полностью улучшилась.

Таким образом, при ССД применяются разнообразные препараты, главным образом

сосудистые  противовоспалительные  и  иммунодрпрессивные,  нормализующие  обмен  колла-
гена, а также специальные, воздействующие на вазоспазм, систему ренин — ангиотензин и
избыточную моторику желудочно-кишечного тракта. Однако необходимо помнить, что ССД
— заболевание хроническое, как правило, поздно диагностируемое, и эффект лечения в зна-
чительной мере определяется не только своевременным назначением лекарственных препа-
ратов, но и главным образом длительностью, практически непрерывностью лечения. Основу
такой тактики составляет поэтапное, преемственное лечение. При этом в стационаре необхо-
димо  подобрать  подавляющую  дозу,  определить  комплекс  лечебных  мероприятий  и  пере-
носимость лекарств, а в поликлинике — проводить систематическое поддерживающее лече-
ние  и  активное  диспансерное  наблюдение,  при  котором  решаются  вопросы  не  только  пре-
дотвращения обострения заболевания, но и профилактики рецидивов во время беременности
и  родов,  осуществляются  правильная  профо  риентация  и  трудоустройство,  проводятся  реа-

135

билитационные мероприятия. Важным этапом в лечении хронической ССД является сана-
торно-курортное лечение. В санатории проводится восстановительное лечение при условии
продолжения начатой общей терапии в поликлинике. Выбор курорта зависит от клинико-ла
бораторных данных. При преобладании поражения опорно-двигательного аппарата целесо-
образнее рекомендовать лечение в Евпатории, при выраженной сосудистой и висцеральной
патологии — в Пятигорске.

Наибольшая эффективность трехэтапного метода лечения отмечалась в тех случаях,

когда заболевание было своевременно диагностировано и лечение начато рано.

Таким образом, в лечении ССД за последние годы достигнут определенный прогресс,

обусловленный глубоким изучением механизмов развития болезни и внедрением в клиниче-
скую практику средств патогенетического воздействия.

Первичная профилактика практически не разработана, поскольку еще не уточнены

конкретные факторы риска при обычной (идиопатической) ССД. Однако необходимо прове-
дение мер предупреждения ССД на предприятиях, где вырабатываются такие химические
вещества, как поливинилхлорид, антибиотики (блеомицин). Это улучшение условий труда и
систематический контроль за состоянием больных и отстранение от работы тех, у кого появ-
ляются первые признаки болезни.

К методам вторичной профилактики относится систематическое поэтапное лечение

для предупреждения обострения.

Важным этапом профилактики прогрессирования ССД является правильное трудо-

устройство больных, которые при остром и подостром течении заболевания нетрудоспособ-
ны и должны переводиться на инвалидность, а при хроническом течении ограниченно трудо-
способны и должны быть освобождены от тяжелой физической работы, воздействия вибра-
ции, охлаждения и изменений температуры окружающего воздуха, соприкосновения с хими-
ческими агентами и т. д. Правильное, своевременное лечение и трудоустройство больных
улучшают прогноз заболевания в целом и позволяют сохранить трудоспособность многим
больным ССД.

ДИФФУЗНЫЙ (ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ) ФАСЦИИТ
Диффузный (эозинофильный) фасциитД(Э)Ф—системное заболевание соединитель-

ной ткани с преимущественным поражением глубокой фасции (воспаление с исходом в фиб-
роз), подкожной клетчатки и подлежащих мышц и дермы, сопровождающееся эозинофилией
и гипергаммаглобулинемией. ЭФ был выделен в 1975 г. L. Е. Shulman из системной склеро-
дермии как склеродер моподобный синдром.

Эпидемиология. Д(Э)Ф не изучен из-за относительной редкости заболевания. Оче-

видно широкое распространение заболевания, поскольку по данным литературы известно
более 100 наблюдений за больными из различных стран мира. В нашей стране первое описа-
ние ЭФ относится к 1978 г. [Насонова В. А. и др.], всего описано 15 случаев [Гусева Н. Г. и
др., 1986]. Среди заболевших ЭФ преобладают мужчины среднего возраста, но болеют дети
и пожилые люди.

Патоморфология изучена достаточно хорошо благодаря исследованию биоптата ко-

жи,  подлежащих  тканей  и  мышц.  Эпидермис  и  верхние  слои  дермы  обычно  нормальные,
иногда  утолщены,  отечны.  В  глубоких  слоях  дермы  и  в  подкожной  клетчатке  по  соедини-
тельнотканным  прослойкам  обнаруживаются  периваскулярные  гистиоцитарные  инфильтра-
ты с включением отдельных эозинофилов и развитием фиброза. Особенно значительные из-
менения обнаруживаются в фасции — она утолщена во много раз по сравнению с нормой,
инфильтрирована  большим  количеством  лимфоцитов  и  гистиоцитов  с  примесью  плазмати-
ческих  клеток  и  эозинофилов.  В  фасции  определяются  фибрино  идные  изменения  коллаге-
новых  волокон  вплоть  до  фибриноид  ного  некроза.  В  последующем  в  фасции  развивается
фиброз. Соединительнотканные прослойки с выраженными признаками воспалительной ин-
фильтрации;  иногда  наблюдаются  признаки  повреждения  мышечных  волокон.  В  поздних

136

стадиях болезни, при преобладании процессов склероза в пораженных тканях, дифференци-
альная диагностика с ССД затруднена.

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. В

качестве  провоцирующих  факторов  фигурируют  чрезмерное  охлаждение,  физическое  пере-
напряжение,  например,  ношение  тяжестей,  спортивные  перетренировки,  травмы.  Реже
Д(Э)Ф  развивается  после  острой  инфекции  или  аллергической  реакции.  Возможно,  играет
роль  генетическое  предрасположение.  Например,  М. Thibierge (1983) отмечает  в  семьях
больных случаи очаговой склеродермии, РА, сахарного диабета.

Среди механизмов развития Д(Э)Ф значительное внимание уделяется иммунным на-

рушениям,  что  проявляется  гипергамма  глобулинемией  и  повышением  содержания  имму-
ноглобулинов, особенно IgG, циркулирующих иммунных комплексов и развитием иммунно-
го по своей сути воспаления в глубокой фасции и близлежащих тканях. S. J. Wasserman и со-
авт. (1982) предложили оригинальную гипотезу патогенеза ЭФ, в соответствии с которой на-
чальным звеном является антигенная альтерация наиболее пораженных при болезни тканей,
включая  мышцы,  в  результате  чрезмерной физической нагрузки  или  другой причины  с по-
ступлением в очаг поражения эозинофилов, возможно, обусловленным лимфокинной и им-
мунокомплексной  или  специфической  эозинофильной  активностью.  Привлеченные  в  пора-
женные ткани фагоциты стимулируют развитие воспаления и фиброза, представляющих ос-
новные  клинические  проявления  болезни.  Интересна  также  концепция G. Solomon и  соавт.
(1982),  в  основу  которой  положено  преимущественное  нарушение  клеточного  иммунитета,
вовлечение  субпопуляции  Т-лимфоцитов,  обладающих  Н2-рецепторами.  Авторы  получили
удовлетворительный  эффект  от  применения  циметидина,  являющегося  антагонистом  Н2-
рецепторов. Следовательно, вопросы этиологии патогенеза ЭФ еще не решены, однако осо-
бенностью  болезни  является  избыточная  эозинофилотаксическая  активность,  определяю-
щаяся  у  большинства  больных,  а  также  нарушение  функции  Т-супрес  соров.  Различные
взаимоотношения  основных  патогенетических  процессов  определяют  клинические  особен-
ности течения Д(Э)Ф.

Клиника. Клиническая картина характериуется уплотнением мягких тканей верхних

и нижних конечностей с нарушением их двигательной активности, вплоть до развития сгиба-
тельных контрактур в различных суставах, преимущественно пальцев рук.

Один из наиболее ранних признаков болезни — появление чувства стягивания кожи в

области верхних и (или) нижних конечностей, ощущение набухания и плотности, реже зуда.
Почти одновременно отмечается ограничение движений в руках, слабость в ногах при подъ-
еме по лестнице. Характерно развитие уплотнения мягких тканей предплечий и (или) голе-
ней, распространяющегося на плечи и бедра, появляющегося на протяжении нескольких ме-
сяцев или даже дней. Крайне редко умеренное уплотнение обнаруживается на шее, лице, жи-
воте или на туловище. Уплотнения, как правило, неболезненны, хотя изредка больные жа-
луются на умеренные спонтанные боли в этих участках.

Структура кожи обычно не меняегся, ни в местах уплотнений становится натянутой,

блестящей, изредка гиперпигментирован ной с признаками гиперкератоза. Характерен сим-
птом  «апельсиновой  корки»  в  виде  мягких  втяжений  при  максимальном  натяжении,  т.  е.
максимальном  разгибании  конечности  (на  внутренней  поверхности  плеч,  бедер).  У  всех
больных наблюдается ограничение активных движений в суставах конечностей из-за их уп-
лотнений,  вплоть  до  развития  стойких  контрактур  преимущественно  в  пальцах  рук,  реже  в
локтевых и коленных суставах.

Суставы не изменены, артриты не выявляются, но у ряда больных могут наблюдаться

полиартралгии как проявление общей активности болезни. Значительно чаще больные жа-
луются на полимиалгию и мышечную слабость, хотя клинически признаки миозита не обна-
руживаются.

137

Поражений внутренних органов, сосудистых расстройств, включая синдром Рейно,

каких-либо нарушений трофики не отмечается, что и отличает ЭФ от ССД. Может быть не-
постоянный субфебрилитет.

Среди лабораторных показателей диагностическое значение имеет эозинофилия до

10—44 %, сопровождающаяся гипергам маглобулинемией. У 50 % больных увеличена СОЭ
до 20— 30 мм/ч, реже до 50 мм/ч, отмечается повышение СРБ. В острой стадии болезни по-
вышается содержание серомукоида, фибриногена, церулоплазмина у /з больных, но незначи-
тельно.

Изменения гуморального иммунитета нехарактерны. Чаще повышается количество

IgG, реже выявляются ЦИК и крайне редко АНФ.

Диагноз. Диагноз Д(Э)Ф труден при обнаружении характерных уплотнений на верх-

них и нижних конечностях, симптома «апельсиновой корки», ограничения движений вплоть
до развития сгибательных контрактур. Диагностическое значение имеют гиперэозинофилия
и гипергаммаглобулинемия.

Диагностическое значение имеет биопсия всего комплекса пораженных при Д(Э)Ф

тканей: кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышцы. При этом характерны патоморфологи-
ческие изменения в фасции — значительное утолщение с признаками воспаления и фиброза.

Однако в связи с недостаточной квалификацией врачи нередко ошибочно ставят не-

правильный диагноз (ССД, дермато миозит или фибромиозит, тендовагинит, РА и др.). По
данным Н. Г. Гусевой и соавт. (1986), только 2 из 10 больных были направлены в клинику с
правильным диагнозом Д(Э)Ф. Таким образом, в первую очередь Д(Э)Ф следует дифферен-
цировать с ССД и склеродермоподобными синдромами.

ССД отличается от Д(Э)Ф наличием синдрома Рейно, плотным отеком пальцев рук и

кистей, дилатацией пищевода, поражением легких по типу базального пневмофиброза и раз-
витием других висцеритов. В то же время нужно иметь в виду возможность сочетания ССД и
Д(Э)Ф [Гусева Н. Г. и др., 1986;

Jablonska S. J. et al„ 1984].
Склеродерма Бушке отличается от Д(Э)Ф развитием плотного отека верхней части

туловища и проксимальных отделов конечностей, отсутствием характерных для ЭФ морфо-
логических изменений фасции в области поражения.

Отсутствие миозита, дерматита и артрита позволяет отличить Д(Э)Ф от дерматомио-

зита и РА. Для тендовагинита характерно локальное несимметричное поражение того или
иного сухожилия, в то время как при ЭФ процесс всегда симметричный с присущими ему
внешними изменениями тканей и эозинофи лией.

Наличие плотного симметричного отека и характерного био птата позволяет отличить

ЭФ от гиперэозинофилии различного происхождения.

Лечение. Лекарственные средства эффективны в раннем периоде болезни, однако не-

редко постепенное развитие процесса приводит к несвоевременному распознаванию и запо-
здалому лечению. Как и при других заболеваниях из группы ДБСТ, при ЭФ необходимо дли-
тельное, нередко многолетнее, комплексное лечение.

Поскольку на первое место в клинической картине болезни выступают признаки вос-

палительной активности, наиболее показаны ГКС, главным образом преднизолон по 20—30
мг/сут, реже больше (60—70 мг/сут). В подавляющих дозах преднизолон назначают до сни-
жения активности процесса, уменьшения субъективных и объективных признаков болезни. В
дальнейшем дозу преднизолона постепенно снижают до поддерживающей, которую нередко
приходится назначать в течение многих месяцев и даже лет (до 8 лет, по данным Н. Г. Гусе-
вой и соавт., 1986).

Терапия НПВП обычно неэффективна.

138

При неэффективности лечения ГКС дополнительно назначают цитостатики, преиму-

щественно азатиоприн по 150 мг/сут в течение нескольких месяцев, а при развитии фиброза
— D-пени цилламин до 450—600 мг/сут. Длительность приема препаратов определяется на-
личием воспалительных, иммунных или фиброзных изменений.

В качестве местной противовоспалительной и антифиброзирующей терапии в ком-

плексе лечения включаются курсы аппликаций ДМСО (50 %), фонофореза трилона Б на по-
раженные области. При снижении активности процесса проводятся ЛФК, курсы массажа.

При торпидном течении болезни и неэффективности терапии, по данным Н. Г. Гусе-

вой и соавт. (1986), рекомендуется гемо сорбция. Возможно, что экстракорпоральная терапия
показана и в более ранние сроки болезни в связи с повышением активности эозинофилотак-
сического фактора.

По данным S. Herson и соавт. (1984), на ранних стадиях болезни следует назначать

преднизолон по 0,35—0,6 мг/кг в сочетании с циметидином в дозе до 1000 мг/сут в качестве
бло катора Н2-рецепторов.

Таким образом, эффективность лечения зависит от сроков его начала. При раннем

распознавании и систематическом лечении почти у Уз больных к концу 1-го года развивает-
ся значительное улучшение состояния или клиническая ремиссия. Однако при позднем рас-
познавании и развитии фиброза результаты лечения намного хуже.

Профилактика. Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика

обострении связана с систематичностью проводимой комплексной терапии.

ДЕРМАТОМИОЗИТ (ПОЛИМИОЗИТ)
Дерматомиозит — системное воспалительное заболевание скелетной и гладкой мус-

кулатуры и кожи. Приблизительно у 25 % больных патология ограничивается мышечной
системой (полимиозит) .

Дерматомиозит (полимиозит) — заболевание редкое. По данным Т. A. Medsger

и^соавт. (1970), болеют 5 человек на 1 млн населения в год (штат Теннеси, США). Болезни
подвержены люди всех возрастных групп — от детей до стариков, но обычно болеют дети в
возрасте до 15 лет и лица зрелого возраста 50— 60 лет. Женщины заболевают в 2 раза чаще,
чем мужчины [Bohan A. et а1„ 1977].

Этиология и патогенез болезни изучены недостаточно. Предполагается персисти-

рующая вирусная инфекция (Коксаки В пи корна-вирус и др.). В ряде случаев миозит разви-
вался в результате перенесенных опоясывающего лишая, гриппа, краснухи, вирусной инфек-
ции и др. Т. Т. Tang и соавт. (1975) выделили вирус Коксаки А9 из пораженной мышечной
ткани у умершей девочки 9 лет. У матери и сестры девочки были обнаружены антитела к
этому же типу вируса. Отмечается также повышение титров антител к токсоплазме, однако
выделить этот микроб никому не удалось.

Более очевидна связь дерматомиозита (полимиозита) со злокачественными опухолями

различных локализаций. Опухолевый (паранеопластический) Дерматомиозит составляет
14—30 % от числа всех случаев болезни [Соловьева А. П., 1980]. Предполагается, что опухо-
левый дерматомиозит развивается либо как им мунопатологическая реакция вследствие
общности антигенов опухоли и мышечной ткани, либо как аутоиммунная реакция на опухо-
левые или поверхностные мышечные антигены, структура которых изменилась под влияни-
ем продуктов опухолевого распада. В то же время не исключается прямое токсическое дей-
ствие на мышцы опухолевых субстанций, как и потребление растущей опухолью каких-либо
компонентов, необходимых для нормального функционирования и структурной целостности
мышечной ткани [Pearson С. М., 1966; Friou G. L., 1974], также предрасположенность к обо-
им заболеваниям одновременно.

Роль предрасположения в развитии дерматомиозита подтверждается семейной агре-

гацией аутоиммунных заболеваний, включая дерматомиозит у нескольких членов семьи, в

139

том числе близнецов [Lewkonia К., Buxton P., 1973, и др.]. Еще в 1977 г. A. Pachman и соавт.
показали, что у детей, больных дермато миозитом, обнаруживается накопление NLA B8, a D.
Hirsch и соавт. (1974) выявили повышение содержания HLA B8 и Drw 3, между которыми
имеется неустойчивое равновесие. Как известно, с HLA B8 связываются разнообразные па-
тологические состояния, при которых обнаруживаются иммунные нарушения, что сближает
дерматомиозит с другими аутоиммунными болезнями.

Среди патогенетических концепций воспалительной миопатии основной является

иммунопатологическая теория. У больных дерматомиозитом выявлена сенсибилизация лим-
фоцитов к антигенам мышечной ткани, в биоптатах мышц — лимфоплазмати ческие ин-
фильтраты, как и при классических аутоиммунных болезнях. В последнее время показана
роль иммунокомплексных процессов в развитии васкулитов в скелетных мышцах (особенно
у детей). Показано, что иммунные комплексы при этом состоят из IgM и C3d.

С. В. Агабабов (1981) обнаружил почти у половины больных дерматомиозитом РФ в

небольших и средних титрах, а у /з— антитела к растворимому ядерному антигену. У серо-
позитивных  по  РФ  больных  дерматомиозитом  отмечалось  более  высокое  содержание  креа-
тинфосфокиназы, а у больных с антителами к растворимому ядерному антигену значительно
чаще  выявлялся  синдром  Рейно.  В  целом  те  или  иные  аутоантитела  обнаруживались  у  ^з
больных  дерматомиозитом,  что  указывает  на  значительное  участие  факторов  гуморального
иммунитета.  Наряду  с  этим  у  больных  дерматомиозитом  отмечено  значительное  снижение
количества  Т-лимфоцитов,  коррелировавшее  с  наличием  циркулирующих  аутоантител.  У
половины больных обнаружены циркулирующие иммунные комплексы.

Патоморфология. Воспалительные изменения в мышцах носят очаговый характер,

поэтому Т. Spies и соавт. (1975) предлагают с помощью ^Тс выбирать зону наибольшего по-
глощения изотопа. Диагностическое значение имеет обнаружение воспалительных инфильт-
ратов,  состоящих  преимущественно  из  лимфоцитов  и  гистиоцитов,  плазматических  клеток,
эозинофилов. Эти инфильтраты локализуются в межмышечной соединительной ткани, вок-
руг  мелких  сосудов,  в  том  числе  перивенулярно  в  мышцах.  Характерны  также  некроз  мы-
шечных волокон, регенерация и избыточный фагоцитоз. Во многих мышечных волокнах от-
мечается  вакуольная  дистрофия.  При  хронизации  болезни  различного  диаметра  мышечные
волокна, многоядерность в них, увеличение фиброза эндомизия и перимизия. Мышечные во-
локна атрофируются.

Клиника. Изучение клинических проявлений, течения и прогноза дерматомиозита

позволило выделить варианты течения, знание которых полезно для проведения целенаправ-
ленной дифференциальной диагностики и своевременного распознавания болезни.

Наибольшее распространение получила рабочая классификация, предложенная С. М.

Barson (1966), A. Bohan и J. В. Peter (1975). В соответствии с этой классификацией выделя-
ются 5 групп болезни: 1) первичный идиопатический полимиозит; 2) первичный идиопати-
ческий дерматомиозит; 3) дерматомиозит (полимиозит), сочетающийся с опухолями; 4) дер-
матомиозит (полимиозит), сочетающийся с васкулитом; 5) сочетание полимиозита (дермато-
миозита) с диффузными болезнями соединительной ткани.

Типичный полимиозит обычно развивается у женщин 30— 50 лет, характеризуясь по-

степенным развитием и частым сочетанием с атипичными кожными высыпаниями, синдро-
мом Рейно, легкими артралгиями и различными системными проявлениями.

Дерматомиозит также поражает женщин этого же возраста, но начинается остро или

подостро в виде кожно-мышечного синдрома.

В отличие от предыдущих паранеопластический дерматомиозит (полимиозит) почти с

одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, в виде клинической симптоматики
поражения кожи и мышц или только мышц (полимиозит).

140

Особенностью детского дерматомиозита является связь с вас кулитами. У детей про-

цесс протекает либо как острое рециди-вирующее заболевание, либо (чаще) как первично-
хроническая болезнь с кальцинозами в мышцах, коже и подкожной клетчатке.

Наконец, дерматомиозит (полимиозит) может сочетаться с другими близкими заболе-

ваниями. Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни, что определяет адек-
ватную терапию.

Одним из наиболее ранних проявлений миозита являются миалгии при движении, в

покое, при надавливании на мышцы и нарастающая слабость преимущественно в мышцах
плечевого и тазового пояса. Пораженные мышцы уплотняются, увеличиваются в объеме, ак-
тивные движения нарушаются, больные не могут самостоятельно сесть, поднять конечности,
оторвать голову от подушки и удержать ее; вскоре они становятся полностью обездвижен-
ными, а в тяжелых случаях находятся в состоянии полнейшей прострации. Миастенический
синдром не уменьшается после приема прозерина и его аналогов. Процесс распространяется
на мимические мышцы, способствуя маскообразности лица;

в результате поражения мышц мягкого неба, глотки и гортани появляются дисфония,

дисфагия и дизартрия (редко). Поражение интеркостальных мышц и диафрагмы ведет к сни-
жению жизненной емкости легких, гиповентиляции, нарушению дыхания и развитию пнев-
моний. В. патологический процесс может вовлекаться глазодвигательная мускулатура с раз-
витием диплопии, страбизма, двустороннего птоза век и т. п.

Если на ранних этапах мышцы болезненны и нередко отечны, то в последующем под-

вергшиеся дистрофии и миолизу мышечные волокна замещаются миофиброзом, атрофией,
контрактурами, реже кальцинозом {преимущественно у детей и молодых лиц). Кальциноз в
мышцах и подкожной клетчатке легко обнаруживается при рентгенологическом исследова-
нии. При электромио графии обнаруживаются разнообразные изменения в виде повышения
активности инсерции мышц, фибрилляции и др.

Поражения кожи разнообразные, они наблюдаются у 35—40 % больных, обычно в

виде эритемы, развивающейся преимущественно на открытых частях тела — лице, шее, ко-
нечностях, передней поверхности грудной клетки (по типу декольте). Также встречаются па-
пулезные,  буллезные  (пемфигоидные)  высыпания,  пурпура,  телеангиэктазии,  гиперкератоз,
гипер-  и  депигментация  и  т.  п.  В  ряде  случаев  кожные  высыпания  сопровождаются  зудом.
Патогномонично наличие периорбитального отека с пурпурно-лиловой (гелиотроповой) эри-
темой — так  называемые  дерматомиозитные  очки,  а  также  стойкая  шелушащаяся  эритема
над  суставами,  особенно  пястно-фаланговыми  и  проксимальными  межфаланговыми  (син-
дром  Готтрона).  При  дерматомиозите  может  быть  гиперемия  у  основания  ногтевого  ложа,
кожа  подушечек  пальцев  становится  атрофичной,  блестящей,  красной  с  постоянными  тре-
щинами и шелушением (как при капилляритах). Из других кожных проявлений необходимо
отметить нарушения пигментации (пойкилодермия), алопецию.

Многие авторы обращают внимание на значительную частоту выявления синдрома

Рейно при дерматомиозите — до 30 % (Pear-son С. М., Bohan A., 1977). По материалам на-
шей клиники (Ага бабов С. В., 1981), синдром Рейно наблюдался у 9% больных, а по данным
А. П. Соловьевой (1980), только у 1 из 130 больных. Столь значительные различия в выявле-
нии синдрома Рейно при дерматомиозите объясняются его нерезкой выраженностью, от-
сутствием тяжелых сосудистых осложнений. Однако сохраняется характерная для синдрома
Рейно чувствительность к охлаждению и волнениям. Можно думать, что обнаружение син-
дрома Рейно связано с настороженностью врача на его выявление при шп.чмическом наблю-
дении больных.

Полиартралгии (частый признак полимиозита) возникают при движениях и ограничи-

вают подвижность суставов, которая иногда может полностью отсутствовать и из-за пораже-
ния мышц («анкилозы мышечного генеза»).

141

Поражение сердечно-сосудистой системы развивается примерно у 20—30 % больных.

Наблюдается преимущественное поражение миокарда воспалительного или дистрофи-
ческого характера, проявляющееся тахикардией и лабильностью пульса, артериальной гипо-
тонией, расширением границы сердца влево, приглушением тонов, систолическим шумом
над верхушкой сердца, а также изменениями на электрокардиограмме (снижения вольтажа,
нарушение возбудимости и проводимости, депрессия сегмента ST, инверсии зубца Т).

Нарушение кровообращения при дерматомиозите наблюдается крайне редко (у 9 из

130 больных, по данным А. П. Соловьевой, 1980) и, как правило, связано с сердечно-
легочной недостаточностью.

Поражение легких редко обусловлено основным заболеванием, обычно оно связано с

банальной инфекцией, к которой больные предрасположены вследствие гиповентиляции
легких и аспирации пищи из-за дисфагии.

Органы пищеварения вовлекаются в патологический процесс почти у половины боль-

ных: наблюдаются частая анорек сия, боли в животе, явления гастроэнтероколита, гипотония
верхней трети пищевода. Эти симптомы обусловлены поражением мышц, слизистой оболоч-
ки полости рта, желудка и кишечника с образованием некрозов, отеком и геморрагиями. В
литературе описаны желудочно-кишечные кровотечения, перфорации желудка и кишки,
иногда симптомы, симулирующие кишечную непроходимость, не связанную с приемом
ГКС, хотя роль последних полностью исключить невозможно.

Лабораторные данные при дерматомиозите неспецифичны. Обычно наблюдается

умеренный лейкоцитоз с выраженной (у половины больных) эозинофилией (до 25—70 %),
изредка гипо хромная анемия. Отмечают стойкое, хотя и умеренное, увеличение СОЭ, ги-
пергаммаглобулинемию.

Характерным для этой болезни является нарастание активности ферментов — тран-

саминаз, альдолазы и креатинфосфоки назы, обусловленное высвобождением их при дест-
рукции мышечных волокон или при повышении проницаемости мышечных мембран. Обра-
щает на себя внимание связь активности ферментов, особенно креатинфосфокиназы, с ост-
ротой миозита, поэтому динамическое исследование последней оказывает неоценимую по-
мощь в оценке адекватности лечения. Несомненное диагностическое значение имеет и креа-
тинурия.

Для оценки воспалительной активности процесса исследуют острофазовые показате-

ли. Как показал С. В. Агабабов (1981), показатели СОЭ, СРВ, фибриногена и серомукоида
тесно коррелировали с выраженностью клинической активности и в значительной мере мо-
гут быть использованы для подбора оптимальной дозы ГКС.

Несомненное значение имеет биопсия мышцы, особенно при хроническом и подост-

ром течении полимиозита, при котором клиническая симптоматика, особенно в первые ме-
сяцы болезни, не такая яркая, как при остром течении. Обнаруживается утолщение мышеч-
ных волокон с потерей поперечной исчерченности, фрагментацией, вакуольной дистрофией
вплоть до их некроза с фагоцитозом продуктов деструкции. Безусловное значение имеет из-
менение размеров отдельных мышечных волокон на поперечном срезе биоптата. Необходи-
мо обратить внимание на поражение межмышечной соединительной ткани, где наблюдается
значительная клеточная реакция — скопление лимфоцитов, плазматических клеток и т. д.
При оценке диагностического значения биопсии нужно помнить об очаговом характере по-
ражения мышц и необходимости исследования серии срезов биоптата.

Классификация дерматомиозита (полимиозита) еще не разработана, однако на прак-

тике полезно пользоваться предложенными выше клиническими формами, отличающимися
остротой начала процесса и выраженностью активности болезни. Выделение различных ва-
риантов течения помогает определить лечебную тактику и прогноз.

При остром течении болезни через 3—6 мес от начала болезни наблюдается катаст-

рофически нарастающее генерализо ванное поражение поперечнополосатой мускулатуры

142

вплоть до полной обездвиженности, развитие дисфагии и дизартрии. Отмечается общее тя-
желое лихорадочно-токсическое состояние с разнообразными кожными высыпаниями. При-
чиной смертельного исхода обычно являются аспирационные пневмонии или легочно сер-
дечная недостаточность, обусловленная поражением легких или сердца. При лечении боль-
шими дозами ГКС прогноз болезни лучше.

Подострое течение процесса отличается цикличностью, но все же неуклонно нарас-

тают адинамия, поражения кожи и внутренних органов. До терапии ГКС болезнь также за-
канчивалась смертью, однако в настоящее время возможно выздоровление больных с разви-
тием выраженных амиотрофий, контрактур, каль цинозов, значительно ухудшающих их под-
вижность.

Хроническое течение — наиболее благоприятное, поражаются лишь отдельные груп-

пы мышц. Поэтому, несмотря на значительное число обострении, общее состояние больных
остается удовлетворительным, они длительно сохраняют работоспособность. Исключение
составляют молодые люди, у которых развиваются обширные кальцинозы в коже, подкож-
ной клетчатке, мышцах с развитием стойких контрактур и почти полной неподвижности.

Своеобразно течение опухолевого (паранеопластического) дерматомиозита. Как от-

мечает А. П. Соловьева (1980), опухолевый дерматомиозит может протекать остро и подост-
ро с поражением кожи, мышц, а также с разнообразными «ревматологическими» признаками
(полиартралгии, полиартрит и др.), т.е. практически не отличается от идиопатических вари-
антов, поэтому врач обязан придерживаться правила — исключать злокачественную опухоль
у любого больного с клинической симптоматикой дерматомиозита или полимиозита. Опухо-
ли могут быть различными, включая злокачественные лимфомы. Паранеопласти ческий дер-
матомиозит может предшествовать опухолевому росту, развиваться на его фоне или возни-
кать одновременно. Необходимо помнить, что усугубление течения полимиозита может быть
проявлением метастазирования после радикального удаления опухоли, реакцией на рентге-
нотерапию. Крайне редко при выраженной опухолевой интоксикации, напротив, ослабляют-
ся признаки полимиозита, что, по мнению А. П. Соловьевой (1980), связано со значительным
угнетением иммунологической реактивности.

Детский (ювенильный) дерматомиозит прежде всего характеризуется двумя особен-

ностями — высокой частотой развития васкулитов в начальном периоде болезни и кальцино-
за на поздних ее этапах, а также четкой ассоциацией с NLA B8 и DR 3, подчеркивающей
роль предрасполагающих факторов к развитию болезни в детском возрасте.

Дерматомиозит, развивающийся в детском возрасте, подробно описан в монографии

Л. А. Исаевой и М. А. Жвания (1978), основанной на наблюдении за 118 больными. Отмече-
но, что у /з больных детей появляются отеки на лице и конечностях, развиваются лихорадка,
быстро нарастающая мышечная слабость, а также наблюдаются кожные высыпания.

В основе отека и уплотнения кожи и подкожной клетчатки, лица, конечностей, кож-

ных язв в местах надавливания (плечевые, локтевые, голеностопные суставы), язвенного
стоматита, ретинита, капилляритов, включая стойкие телеангиэктазии в области ногтевого
ложа, лежит развитие васкулита. Перечисленные признаки васкулита практически наиболее
ярко заметны в остром периоде дерматомиозита (примерно у /з больных).

При первично-хроническом дерматомиозите, по данным Л. А. Исаевой и М. А. Жва-

ния (1978), у 12,7% больных наблюдались мышечная слабость, боли в мышцах при физиче-
ской нагрузке, постепенно нарастающая гипотрофия мышц, нарастающая лиловая окраска
кожи лица и синдром Готтрона. У 50 % больных развивался тяжелый распространенный
кальциноз, приведший к полной инвалидности.

При сочетании дерматомиозита (или чаще полимиозита) с каким-либо заболеванием

из группы диффузных болезней соединительной ткани основные признаки мышечной пато-
логии, по данным С. В. Агабабова (1981), были характерными для идиопати ческой болезни,
но болезнь протекала менее тяжело, а ГКС были эффективны в меньших дозах. Характерно,

143

что мышечная слабость была у всех больных, боли в мышцах—только у 50 %, а уплотнение
их—у /з больных. Реже вовлекалась в патологический процесс мускулатура глотки и горта-
ни. Кальциноз развивался часто, но был более ограниченным по распространенности.

Достоверно было различие в частоте отдельных признаков кожного синдрома. Пара-

орбитальный отек наблюдался лишь у /з, еще реже эритемы над суставами (у 16 % больных)
и другой локализации. Но особое различие было в частоте выявления «ревматических» про-
явлений, включая характерные признаки СКВ, ССД, синдрома Шегрена и др. Соответствен-
но при меньшей выраженности^ процесса были ниже показатели креатин фосфатазы и суще-
ственно чаще выявлялись LE-клетки, высокие титры РФ и AHA, антител к нативной ДНК,
нуклеопротеиду. В целом те или иные аутоантитела были обнаружены у 92 % больных, у ко-
торых полимиозит (дерматомиозит) сочетался с каким-либо заболеванием из группы диф-
фузных болезней соединительной ткани и у 68 % с идиопатическим дерматомиозитом (по-
лимиозитом).

При распознавании дерматомиозита (полимиозита) можно использовать все более

распространяющиеся критерии диагностики, включающие прогрессирующую симметрич-
ную слабость в проксималькых мышцах, классический кожкый синдром, повыше ние актив-
ности сывороточных мышечных ферментов, типичную патологию мышц по данным биопта-
та и электромиографические признаки воспалительной миопатии.

Лечение. Среди препаратов первого ряда, используемых для лечения дерматомиозита

(полимиозита), эффективны ГКС, обладающие высокой противовоспалительной активно-
стью. Опыт клиницистов многих стран показывает, что эффективность терапии и, следова-
тельно, прогноз тесно связаны со сроками начала лечения и адекватными дозами [Исаева Л.
А., Жвания М. А., 1978;

Соловьева А. П., 1980; Bradley J. E., 1981 ]. Для подбора наиболее адекватной дозы С.

В. Агабабов (1981) предлагает исследовать показатели серомукоида, фибриногена и СРБ.
Чем выше эти показатели при поступлении больного в стационар, тем большие дозы необхо-
димы для подавления активности полимиозита. Сохраняет свое значение оценка остроты на-
чала и течения дерматомиозита (полимиозита).

При остром дерматомиозите (полимиозите) суточная доза преднизолона достигает

80—100 мг и более. Препарат назначают в 4—6 приемов через равные промежутки времени
в течение нескольких недель до стабилизации клинических признаков процесса и снижения
лабораторных  показателей  воспалительной  и  мышечной  активности.  Так,  большие  дозы
преднизолона  назначают  при  поражении  мускулатуры  плечевого  и  тазового  пояса,  глотки,
гортани, диафрагмы, межреберной мускулатуры. В качестве ориентира можно использовать
такие  показатели  улучшения,  как  нормализация  тембра  голоса  (исчезновение  гнусавости),
исчезновение поперхивания при глотании, попадания пищи в нос, уменьшение выраженно-
сти  дерматита,  отеков,  болей  в  мышцах,  слабости.  Среди  лабораторных  признаков  можно
ориентироваться  на  динамику  активности  сывороточных  ферментов,  степень  креатинурии,
острофазовые показатели воспаления.

В последующем начинают медленно снижать дозы ГКС.
При лечении дерматомиозита предпочтение следует отдавать преднизолону как пре-

парату, лучше переносимому и дающему меньше побочных реакций. При дерматомиозите
противопоказан триамцинолон, который сам по себе может вызывать миопатию.

Поскольку лечебные дозы преднизолона при этой болезни порой бывают высокими,

то побочные фармакологические эффекты терапии ГКС весьма значительны. Среди наиболее
частых:

ульцерогенный эффект, инфекционные осложнения, кардиомио патия, реже преходя-

щая глюкозурия, остеопении, смертельный панкреонекроз. Кроме того, необходимо контро-
лировать гипер тензию, психозы, наиболее часто наблюдаемые у женщин кли мактеричекого
возраста (основного контингента больных дерматомиозитом). По данным W. G. Bradley

144

(1981), кортикостероид ная миопатия развивается у больных, получающих очень высокие
дозы преднизолона. При этом может возникнуть трудная дифференциально-диагностическая
проблема: повышать дозы, чтобы подавить активность миозита, или снижать, чтобы умень-
шить их • побочное действие? Автор предлагает руководствоваться уровнем креатинфосфо-
киназы и динамикой данных электромиографи ческого исследования, биоптата мышцы (от-
сутствие воспалительной инфильтрации).

Вопрос о целесообразности назначения цитостатиков еще не решен однозначно. Мно-

гие  авторы  являются  сторонниками  включения  в  комплексную  терапию  иммунодепрессан-
тов.  В  качестве  препаратов  выбора  чаще  всего  используют  азатиоприн  в  дозе 2—3 мг/(кг-
сут). Обычно азатиоприн добавляют к преднизолону, если в течение 2—3 мес больному не
становится лучше [Bradley W. G., 1981]. По обобщенным данным А. П. Соловьевой (1980),
применение цитостатиков при дерматомиозите у ^з больных вызывало улучшение. В то же
время практически еще не решен вопрос о целесообразности раннего назначения этих пре-
паратов.  В  сущности  сформулировано  единственное  показание — стероидорезистентность,
которая может быть как истинной нечувствительностью к препарату вообще, так и результа-
том проведения неадекватной кортикостероидной терапии. Так, А. П. Соловьева (1980) ука-
зывает, что при лечении 100 больных дерматомиозитом ни в одном случае не было отмечено
рефрактер ности к кортикостероидным препаратам. Исключение составили больные опухо-
левым  (вторичным)  дерматомиозитом.  Поэтому,  с  точки  зрения  автора,  стероидорезистент-
ность — это прежде всего проблема диагностическая (!), а затем уже лечебная.

В то же время появившиеся в последнее время контролируемые исследования с по-

следующим длительным наблюдением за больными [Burch Т. W. 1981 ], показывающие пре-
имущество сочетанной терапии преднизолоном и азатиоприном (более быстрое улучшение
функциональной способности мышц и в последующем возможность назначить более низкую
поддерживающую дозу ГКС), обосновывают целесообразность раннего применения азатио-
прина при дерматомиозите (полимиозите).

Аминохинолиновые препараты применяются в качестве «амортизаторов» развития

обострении при снижении доз преднизолона. Рекомендуется их длительный прием — не ме-
нее 2 лет.

Наиболее сложная проблема — лечение кальциноза. Обычно применяются комплек-

соны, которые, образуя комплексные соединения с ионами кальция", способствуют их выве-
дению с мочой, в частности двунатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na2
ЭДТА). Разовую дозу препарата 250 мг разводят в 400 мл изотонического раствора хлорида
натрия или 5 % глюкозы внутривенно. Вводят указанный раствор ежедневно в течение 5
дней с 5-дневным перерывом (всего на курс лечения 15 вливаний) под контролем содержа-
ния кальция в крови, поскольку возможно развитие тетании вследствие его быстрого сниже-
ния. Такие курсы повторяют 3 раза в год.

Na2 ЭДТА не оказывает влияния на активность процесса при дерматомиозите, поэто-

му необходимо одновременно назначать адекватную терапию преднизолоном.

Осложнения: лихорадка, ознобы (возможно, связанные не столько с применением Na2

ЭДТА, сколько с воздействием изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы, при-
готовленных на неапирогенной воде), жжение в месте введения (предотвращается медлен-
ным введением), тромбофлебиты, про теинурия и гематурия, по-видимому, обусловленные
увеличением содержания кальция в 2—4 раза [Исаева Л. А., Жва ния М. А., 1978]. Из других
препаратов для лечения кальциноза рекомендуются колхицин и пробенецид.

Прогноз при дерматомиозите (полимиозите) пока остается серьезным из-за высокой

летальности, особенно при паранео пластическом процессе. Однако и при идиопатическом
прогноз достаточно серьезный у взрослых больных и лучше у детей. Отмечается четкая связь
прогноза с возрастом больных и ранним началом лечения.

145

Клиническая ревматология (Насонова В.А.) - часть 9