Клиническая ревматология (Насонова В.А.)

Профилактика. Главная цель первичной профилактики ревматизма состоит в орга-

низации  комплекса  индивидуальных,  общественных  и  общегосударственных  мер,  направ-
ленных на ликвидацию первичной заболеваемости ревматизмом. К ним относятся пропаган-
да планомерного и разумного закаливания организма, дальнейшего развития физкультуры и
спорта среди населения, борьба со скученностью в жилищах, школах, детских садах, обще-
ственных  учреждениях,  проведение  широких  индивидуальных  и  общественных  санитарно-
гигиенических  мероприятий,  снижающих  возможность  стрептококкового  инфицирования
населения и в первую очередь детских коллективов.

Важным моментом является своевременное распознавание и эффективное лечение

остро протекающей инфекции, вызванной (3-гемолитическим стрептококком группы А. С
этой целью назначается парентеральное (или пероральное) введение пенициллина в суточ-
ной дозе 1 200 000 ЕД взрослым, до 300 000 ЕД детям дошкольного и до 450 000 ЕД детям
школьного возраста в течение 5 дней, а затем с интервалом в 5—6 дней дважды вводят би-
циллин-5 в дозе 600 000 ЕД/сут.

Наряду с лечением острых А-стрептококковых инфекций важным профилактическим

мероприятием являются закаливание, повышение сопротивляемости к инфекции. Немало-
важное значение в первичной профилактике ревматизма имело планомерное осуществление
государственных мероприятий, направленных на повышение уровня жизни, улучшение жи-
лищных условий, занятия в школах в одну смену и др.

Вторичная профилактика ревматизма направлена на предупреждение рецидивов и

прогрессирования болезни у лиц, перенесших ревматизм. С этой целью рекомендуется вто-
ричная круглогодичная профилактика бициллином-5, проводимая путем ежемесячных, а по
последним рекомендациям ВОЗ трехнедельных инъекций бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД
взрослым и детям школьного возраста и 750 000 ЕД каждые 2 нед детям дошкольного воз-
расга. Согласно Инструкции по профилактике ревматизма и его рецидивов у детей и взрос-
лых (1970), бициллинопрофи лактике подлежат все больные, перенесшие достоверный рев-
матический процесс в течение последних 5 лет, и, по индивидуальным показаниям, те, кто
перенес ревматическую атаку более чем 5 лет

ТОМу Па^йД. t-HiUQ^i, i i С pC! iv\ i!! \ ?i [SCpBUSHbIIi pCKM 01<3 рДПТ 11ЛП

рею (без поражения сердца и с тщательно санированными очагами хронической ин-

фекции), в течение первых 3 лет проводится круглосуточная, а в последующие 2 года весен-
не-осенняя сезонная профилактика рецидивов бициллином в тех же дозах. При наличии при-
знаков  формирования  клапанного  порока  сердца,  затяжного  или  непрерывно-
рецидивирующего  течения  хореи,  очагов  хронической  стрептококковой  инфекции,  а  также
возвратного  ревмокардита  круглогодичную  бициллинопрофилактику  рекомендуется  прово-
дить в течение 5 лет.

Больных ревматизмом беременных женщин с первых недель наблюдает ревматолог и

акушер-гинеколог, которые решают вопрос о сохранении или прерывании беременности. Бе-
ременным женщинам, перенесшим ревматизм или имеющим активные его проявления, би-
циллин-5 назначают с 8—10-недельного срока беременности и до родов, продолжительность
бициллинопрофи лактики в послеродовом периоде зависит от активности и особенностей
течения ревматического процесса.

Наряду с проведением бициллинопрофилактики рецидивов всем больным ревматиз-

мом и угрожаемым по ревматизму (членам семей больных) в период острых респираторных
заболеваний, ангин, обострении хронической инфекции осуществляется текущая профилак-
тика, состоящая из 10-дневного лечения пенициллином по такой же схеме, как при ангине.
Пенициллин назначают больным ревматизмом до и после оперативных вмешательств (тон-
зиллэктомия, экстракция зуба, аборты и др.).

Определенные спасения при проведении бициллинопрофилактики возникают в связи

с возможностью развития аллергических реакций. По данным ВОЗ (1968), частота всех ал-
лергических осложнений на введение препаратов пенициллина по разным странам за пред-
шествующие 12 лет составила 0,7—10 %. Среди этих осложнений тяжелые реакции (анафи-
лактический шок и др.) отмечены лишь в 0,015—0,04 % случаев. Таким образом, небольшая
частота тяжелых аллергических реакций вряд ли может служить препятствием для широкой
бициллинопрофилактики. Вместе с тем возможность их возникновения указывает на необхо-
димость тщательного выявления лиц с повышенной чувствительностью к пенициллину, со-
блюдения соответствующих мер предосторожности. Обязательными условиями являются
проведение бициллинопрофилактики в помещении, хорошо оснащенном для проведения
противошоковых мероприятий, обучение персонала их быстрому и четкому осуществлению.

Многолетний опыт ревматологов большинства стран показал, что длительное введе-

ние  антибиотиков  пенициллинового  ряда  пролонгированного  действия  представляет  собой
пока  единственный  эффективный  медикаментозный  метод  предупреждения  рецидивов  рев-
матизма. Успех бициллинопрофилактики зависит от регулярности ее проведения. Бицилли-
нопрофилактика  наиболее  эффективна  у  больных  с  острым  и  подострым  течением  ревма
гизма. Больным с лриническими вариантами течения болезни и хронической недостаточно-
стью кровообращения необходима не только длительная антибактериальная, но и продолжи-
тельная противовоспалительная и аминохинолиновая терапия, которая в этих случаях играет
роль  вторичной  профилактики  обострении.  Большое  внимание  необходимо  уделять  меро-
приятиям, способствующим восстановлению нарушенной реактивности, компенсации функ-
ции сердечно-сосудистой системы. С этой целью используются курортные факторы в этап-
ном лечении больных ревматизмом.

Важную роль в комплексе реабилитационных мероприятий играет хирургическое ле-

чение пороков сердца, результаты которого в значительной степени зависят от осуществляе-
мых рев матологами предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения
больных, проведения практически пожизненной бициллинопрофилактики.

Глава 10

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

В международной классификации болезней и причин смерти (ВОЗ, IX пересмотр) в

классе «Болезни соединительной ткани и опорно-двигательного аппарата» и в большинстве
национальных классификаций РБ выделяется подкласс диффузных болезней соединительной
ткани (ДБСТ), в который включена группа нозологических форм, характеризующихся сис-
темным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоим
мунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием. Осо-
бенностью ДБСТ является мультифак ториальный тип предрасположения с определенной
ролью иммуно генетических факторов, связанных с 6-й хромосомой.

Наряду с такими классическими заболеваниями, включенными в ДБСТ, как СКВ и

ССД,  к  этой  группе  относят  ряд  заболеваний,  которым,  как  выяснилось  в  последние  годы,
также  свойственна  системность  патологического  процесса.  Это  диффузный  фасциит  и  рев-
матическая  полимиалгия,  рецидивирующий  поли  хондрит,  рецидивирующий  панникулит,
при которых также наблюдаются системный характер соответствующих тканевых процессов
и иммунные нарушения. К этой же группе относят также изученное в последние годы сме-
шанное  заболевание  соединительной  ткани,  при  котором  сочетаются  отдельные  признаки
ССД, дермато (поли) миозита и (или) СКВ.

Практическим "обоснованием для объединения всех этих болезней в группу ДБСТ

являются схожесть отдельных клинических проявлений, особенно в ранней стадии болезни,
и необходимость проведения дифференциальной диагностики, общие лабораторные показа-
тели воспалительной активности, общие групповые и характерные для каждой болезни им-

мунологическис маркеры и, наконец, близкие принципы противовоспалительного, иммуно-
супрессивного лечения, применение экстракорпоральных методов при кризах.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
В соответствии с современными представлениями СКВ можно определить как хрони-

ческое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, разви-
вающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегулятор ных про-
цессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их
компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.
Такое определение СКВ, отражающее уровень клинико-патоге нетических представлений
болезни, должно привлечь внимание врача к особенностям клиники, возрастным и половым
закономерностям, роли иммунодиагностики в раннем распознавании болезни, как и к мерам
предупреждения ее прогрессирования и вторичной профилактики обострении.

Эпидемиология. Эпидемиология СКВ изучена недостаточно, однако становится все

более очевидным, что болезнь уже не относится к редким, как это казалось четверть века то-
му  назад.  СКВ  встречается  во  всех  климато-географических  зонах  и  на  всех  континентах.
Проведенные  эпидемиологические  исследования [Siegel M., Lee S. L., 1973] показали,  на-
пример,  что  ежегодная  первичная  заболеваемость  СКВ  в  Нью-Йорке  (район  Манхет  тена)
составляла 2,8 на 100000 населения в 1951—1959 гг. и 5,7 в 1960—1967 гг. соответственно.
Распространенность ее также увеличилась за эти годы с 17 до 48 на 100 000 населения, что,
по мнению авторов, обусловлено прежде всего улучшением диагностики вообще и ранним, в
частности, распознаванием доброкачественных вариантов течения, а также общим повыше-
нием эффективности лечения, что привело к удлинению продолжительности жизни больных.

Среди факторов внешней среды, выявляющих СКВ, общепризнанным является избы-

точная инсоляция, однако скорее это индивидуальный неблагоприятный эффект, так как не
отмечается высокого процента заболеваемости в зонах с повышенной инсоляцией. В выяв-
лении СКВ также играют роль охлаждение, стрессовые ситуации, особенно психические, пе-
регрузки физические и

др.
Смертность при СКВ, по данным S. Cobb (1970), в США в 1959—1961 гг. составила

5,8 на 1 млн населения в год, преимущественно среди женщин (4,7 соответственно).

Патоморфология. При СКВ наблюдаются системная дезорганизация соединительной

ткани с преобладанием фибринозных изменений и генерализованное поражение сосудистого
русла. Особенностью СКВ является наличие морфологических феноменов, связанных с па-
тологией  ядер,  в  основном  в  клетках  мезен  химального  происхождения.  Эти  изменения за-
ключаются  в  деформации  ядер,  обеднении  ядер  хроматином,  в  явлениях  карио  пикноза  и
центрального хроматолиза. К внеклеточным изменениям относится примесь хроматинового
материала к фибриноиду, что придает ему базофильный оттенок при окраске гематоксилин
эозином  и  дает  положительную  реакцию  Фельгена  (сиреневатое  окрашивание),  скопление
масс хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, наконец, образование гематок-
силиновых телец и формирование LE-клеток, что считается наиболее пато гномоничным для
СКВ. По классическому описанию гематоксили новые тельца имеют приблизительно размер
ядра, округло-овальной формы, бесструктурны, плотность их меньше, чем у обычного ядра,
при  окраске  гематоксилин-эозином  они  имеют  цвет  от  пурпурного  до  розовато-голубого,
дают  положительную  реакцию  при  окраске  по  Фельгену.  По  данным  электронно-
микроскопических исследований они являются продуктом деградации клеточных ядер.

Помимо изменений, связанных с патологией ядерных субстанций, при СКВ наблюда-

ется ряд иммуноморфологических реакций. Это плазмоклеточная и макрофагальная реакция
(последняя с феноменом аутофагии), явления диспротеиноза, заключающиеся в отложении
белковых преципитатов в селезенке и лимфатических узлах [Струков А. И., Бегларян А. Г.
1963]. Из морфологических особенностей тканевых реакций при СКВ следует отметить об-

100

разование очагов опустошения, распад клеток, образующих инфильтраты [Грицман Н. Н.,
1971 ]. Иммунопатологические реакции при СКВ проявляются отложением IgG, IgM и им-
мунных комплексов в ткани почек и в коже — на границе эпидермиса и дермы (lupus band
test), наличием плотных депозитов при электронной микроскопии (рис. 12).

Наиболее характерной патологией при СКВ является волча ночная нефропатия, в ос-

нове которой лежит иммунокомплексный гломерулонефрит. Типичный волчаночный нефрит
по данным световой микроскопии характеризуется наличием феномена «проволочных пе-
тель», отложением фибриноида в петлях клубочка, имеющего часто базофильный оттенок,
гиалиновыми тромбами, формированием гематоксилиновых телец. Наряду с этим отмечается
ряд неспецифических признаков в виде утолщения и рас

щепления базальных мембран капилляров клубочка, пролиферации гломерулярных

клеток,  склероза  капиллярных  петель,  образования  спаек  между  капиллярами  и  капсулой
клубочка. Иммуно гистохимические и электронно-микроскопические исследования показали
фиксацию IgG (рис. 13), а также других иммуноглобу линов и фибрина в капиллярах клубоч-
ка, что соответствует электронно-плотным депозитам, располагающимся субэндотелиально,
субэпителиально,  интрамембранозно.  Иммуноглобулины  дают  различные  типы  свечения:
комковатое  свечение  связано  с  массивными  субэндотелиальными  депозитами,  гранулярное
соответствует субэпителиальным и субэндотелиальным депозитам, а линейное обусловлено
настолько тесным расположением депозитов, что люминесценция отдельных гранул не вы-
является [Серов В В. и ДР., 1977].

Помимо образования иммунных комплексов, при волчаночном нефрите отмечается

фиксация фибрина в капиллярных петлях клубочка, что коррелирует с активностью нефрита
и выраженностью морфологических изменений [Варшавский В. А. и др., 1980]. Для волча-
ночной нефропатии характерно сочетание мем-бранозных и пролиферативных изменений.

Гломерулонефрит при СКВ может носить как очаговый, так и диффузный характер по

отношению как к органу в целом, так и к отдельному клубочку. Чередование периодов обо-
стрения  и  ремиссии  болезни,  вовлечение  в  патологический  процесс  канальцевого  аппарата
стромы и сосудов придает морфологической картине почки полиморфный характер: наряду с
клубочками,  где  преобладают  мембранозные  изменения,  свежие  отложения  фибриноида,
встречаются клубочки со склерозом отдельных петель, принимающих иногда лапчатый вид,
клубочки полностью гиалинизи рованные, окруженные толстой капсулой, состоящей из кон-
центрически  расположенных  коллагеновых  пучков.  В  канальцах,  особенно  извитых,  выде-
ляют различную степень дистрофии, в просвете их—цилиндры нередко с базофильным от-
тенком. В строме наблюдаются лимфоидно-клеточные и плазмоклеточные инфильтраты.

При исследовании биопатов почек, по данным В. В. Серова, при СКВ различается

гломерулонефрит без характерных морфологических признаков волчанки, который может
быть мембраноз-ным или мембранозно-пролиферативным и носить очаговый или диффуз-

101

ный характер, и гломерулонефрит с характерными морфологическими чертами С-КВ — вол-
чаночный  нефрит;  нефросклероз  расценивается  как  исход  гломерулонефрита. S. Baldwin и
соавт. (1977) различают  очаговый  пролиферативный  люпус-нефрит,  мембранозный  люпус-
нефрит,  мезангиальный  люпус-нефрит  и  гломерулосклероз.  Наиболее  неблагоприятным  в
прогностическом отношении является диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

Длительная терапия СКВ оказывает влияние на морфологическую картину волчаноч-

ного нефрита. В частности, терапия цитостатиками приводит к уменьшению тяжести гисто-
логических и иммуноморфологических изменений в почках, что выражается в уменьшении
фибриноидных отложений в капиллярных петлях, ядерной патологии и пролиферативных
клеточных реакций, а также уменьшении фиксации Ig и иммунных комплексов [Соловьев С.
К., 1980; Munthe E. et al., 1974].

Гистологически поражение кожи при СКВ проявляется некоторой атрофией эпидер-

миса, явлениями гиперкератоза с образованием кератотических пробок, вакуольной дистро-
фии клеток базального слоя. Гиперкератоз отмечается также в области волосяных сумок, что
ведет к атрофии волос и способствует их выпадению. В дерме обнаруживается дезорганиза-
ция соединительной ткани с фибриноидным набуханием коллагеновых пучков, распадом их
на глыбки, приобретающие базофильный оттенок, изредка обнаруживаются единичные сво-
бодно лежащие гема токсилиновые тельца. В зависимости от общей активности процесса и
выраженности кожных изменений (наличие или отсут ствие эритемы) отмечаются отек пре-
имущественно верхних слоев дермы с раздвиганием коллагеновых пучков, клеточные ин-
фильтраты, располагающиеся периваскулярно или в окружности придатков, в сосудистой
стенке — продуктивные и продуктивно-деструктивные васкулиты преимущественно мелких
артерий, признаки патологии клеточных ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов.

Характерным изменением кожи при СКВ является отложение IgG и IgM в области

дермоэпидермального сочленения (ДЭС) в пораженной и в непораженной коже. Этот при-
знак коррелирует с клинико-лабораторной активностью процесса [Rothfield N., 1979] и нали-
чием почечных поражений [Соловьев С. К., 1980;

Leroy M., Volant D., 1981 ], поэтому может иметь не только диагностическое, но и

прогностическое значение.

Макроскопические изменения синовиальной о б о лочки при СКВ выявляют острый,

подострый и хронический синовит с чертами, характерными для СКВ [Грицман Н. Н., Руса-
кова M. С., 1980], Кроющие клетки имели тенденцию к слу щиванию на большом протяже-
нии, иногда полностью отсутствовали, оголяя поверхность фибриноидно-измененных ворсин
с наложениями на ней рыхлого эозинофильного материала. В подлежащих слоях умеренные
лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты, преимущественно вокруг продуктивных и про-
дуктивно-деструктивных васкулитов.

При клинически выраженном артрите наряду с отмеченными изменениями обнаружи-

ваются отек и разволокнение ткани синовиальной оболочки, стенок сосудов, тромбоваскули-
ты, частичная пролиферация синовиоцитов с тенденцией к слущиванию.

При клинически подостром и особенно хроническом волчаноч ном артрите наблюда-

ются умеренная пролиферация фибробластов субинтимального слоя, сосудов, иногда разви-
тие скудной грануляционной ткани. При всех видах синовита скопления масс ядерного мате-
риала и формирование гематоксилиновых телец коррелировали с высокой степенью актив-
ности системного процесса (рис. 14).

При патологоанатомическом исследовании суставного хряща и костной ткани эпифи-

зов отмечаются изменения тинкториальных свойств основного вещества, дистрофические
изменения хондроци тов и остеоцитов вплоть до их гибели, однако без пышной и активной
грануляционной ткани, разрушающей хрящ. Наблюдаемые в клинике подвывихи и девиации
связаны с преимущественным поражением периартикулярных тканей.

102

Одним из частых видов висцеральной патологии, как по клиническим, так и по мор-

фологическим данным, является кардит [Грицман Н. Н., 1971; Насонова В. А., 1972]. По
данным вскрытия сердце больных, умерших от СКВ, гипертрофировано умеренно, полости
иногда расширены, отмечается та или иная степень склероза пристеночного (преимущест-
венно левого предсердия) и клапанного эндокарда, иногда с формированием недостаточно-
сти, митрального клапана диагностируемой в клинике.

При волчаночном кардите могут поражаться все три оболочки сердца, частота их по-

ражения превосходит таковую по клиническим данным.

Типично для СКВ развитие эндокардита Либмана — Сакса, особенно при высокой

степени активности процесса, который при поражении клапана характеризуется наложением
тромботиче ских масс не только по краю клапана, но и на его поверхности, а также в местах
перехода  клапанного  эндокарда  в  пристеночный.  Микроскопическая  картина  эндокардита
при  СКВ  характеризуется  либо  дистрофией  и  гибелью  эндотелиальных  клеток  и  обра-
зованием  по  поверхности  розовой  бесструктурной  массы  с  примесью  Фельген-
положительного материала в результате распада клеточных ядер, либо наличием массивных
тромботических масс,

Рис. 14. Патоморфологические изменения синовиальной оболочки при СКВ. а — цен-

тральный хроматолиз ядер синовиоцитов; б — гематоксилиновые тельца. Окраска гематок-
силин-эозином.X 400.

содержащих большое количество фибрина. Характерно для СКВ отсутствие активной

клеточной реакции подлежащих тканей.

Миокардит при СКВ обычно носит очаговый характер, в инфильтратах содержатся

гистиоциты, мононуклеары, плазматические клетки, иногда лейкоциты.

В перикарде могут быть спайки, даже облитерация полости сердечной сорочки; коли-

чество жидкости 50—150 мл. Истинный перикардит с наложениями фибрина обнаруживает-
ся реже, чем сочетание пролиферативных и дистрофических изменений мезо телиального
покрова, фибриноидные изменения.

Частота и выраженность кардита при СКВ зависит от активности процесса и течения

заболевания. При остром течении и высокой активности процесса может развиться панкар-
дит с образованием экссудата и множественным поражением клапанов.

Изменения в легких при СКВ, по данным И. М. Кодоло вой и Т. М. Преображенской

(1980), наблюдаются практически во всех случаях при морфологическом исследовании пато-

103

лого  анатомического  материала.  Макроскопически  легкие  уплотнены,  поверхность  разреза
имеет  зеркальный  блеск,  в  области  корней  легких  отмечаются  тяжистость  и  сетчатость  ле-
гочной ткани. По данным микроскопического исследования в основе поражения лежит диф-
фузное  утолщение  альвеолярных  перегородок  за  счет  фибриноидного  набухания,  инфильт-
рации их лимфоцитами, пролиферации септальных клеток. На внутренней поверхности аль-
веол  и  альвеолярных  ходов  определяются  гиалиновые  мембраны,  дающие  положительную
реакцию на фибрин (фибриноидный материал). Такой же материал покрывает внутреннюю
поверхность  тонкостенных  полостей.  Как  правило,  определяются  сосудистые  поражения,
главным образом на уровне микроциркуля-торного русла. Сочетание изменений способству-
ет  развитию  состояния  альвеолярно-капиллярного  блока  и  дыхательной  недостаточности.
Часто присоединяется вторичная инфекция вплоть до образования абсцессов.

При СКВ отмечается поражение ЦНС и периферической нервной системы в виде аль-

теративно экссудативного менингоэнцефа.ппмие.пита и альтеративно-продук тивного ради-
кулита, неврита, плексита. В процесс вовлекаются сосуды главным образом системы микро-
циркуляции, соединительная ткань с характерным для СКВ базофильным оттенком фибри-
ноида, а также собственно нервная ткань (нервные клетки, глия, миелиновые волокна). В со-
судах наблюдаются продуктивные васкулиты, при высокой активности процесса — фибри-
ноидный некроз стенок, иногда с формированием микроаневризм, пропитывание сосудистых
стенок белками плазмы с выходом их в околососудистые пространства. Помимо кровоизлия-
ний и крупных очагов размягчения, которые связаны с поражением сосудов мозга, для СКВ
характерны рассеянные очажки микронекрозов часто с локализацией в подкорковых ядрах,
сопровождающиеся реакцией глии. В нервных клетках различных отделов наблюдаются не-
специфические изменения, в нервных волокнах — процессы демиелинизации. Отмечается
корреляция таких морфологических признаков, как фибриноидный некроз сосудов, ядерная
патология, микронекрозы ткани мозга с высокой степенью активности процесса.

При СКВ отмечают генерализованную лимфаденопатию, увеличение селезенки и пе-

чени, патогномоничны изменения в селезенке, выражающиеся в атрофии лимфоидных фол-
ликулов, выраженной плазматизации, развитии концентрических перивас-кулярных склеро-
зов (феномен «луковичной шелухи») и отложении иногда гомогенных белковых преципита-
тов, не дающих положительной реакции на амилоид.

В лимфатических узлах, помимо атрофии фолликулов и макрофагально-

плазмоклеточной реакции, иногда отмечаются мелкие очаги некроза с нечеткими контурами,
не сопровождающиеся клеточной реакцией. Макрофаги достигают гигантских размеров,
встречаются феномены аутофагии.

Печень может вовлекаться в патологический процесс как орган РЭС, что выражается

в инфильтрации стромы лимфоид-ными, плазматическими клетками, макрофагами. Часто
выявляется жировая дистрофия паренхимы, а также коагуляционный некроз гепатоцитов.

Этиология и патогенез. Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен,

однако ряд клинических проявлений (развитие лейко-эритро-тромбоцитопения, эритема и
энантема) и определенные закономерности течения болезни сближают СКВ с многими забо-
леваниями с установленной вирусной этиологией.

В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической ви-

русной  инфекции  при  СКВ  (повышение  титров  к  ряду  РНК-содержащих  вирусов — кори,
краснухи, пара гриппа, паротита и других, а также ДНК-содержащих герпети ческих вирусов
— Эпштейна — Барр цитомегаловируса, вируса простого герпеса). Однако выявленная кор-
реляция  с  одновременным  повышением  содержания IgM и IgG в  первом  случае  и  не-
возможность подтверждения присутствия вирусных частиц во втором позволили отнести эти
находки  к  разряду  неспецифи  чсских.  связанных  с  общей  гипепреактивностью  В-
лимфоцитов и повреждением клеток в фазу высокой активности болезни.

104

Вместе с тем имеются некоторые эпидемиологические данные о роли хронической

вирусной  инфекции,  обусловленной  латентными  или  медленными  вирусами  (ретровируса-
ми). Так, у больных СКВ и у окружающих их близких людей обнаруживаются такие марке-
ры  хронической  вирусной  инфекции,  как  лимфоцитотокси  ческие  антитела,  а  у  больных,
родственников  и  медицинского  персонала,  работающего  с  больными,  антитела  к  вирусной
двуспиральной РНК.  Вновь повысился интерес к вирусной инфекции в связи с обнаружен-
ным сходством иммунных нарушений при СКВ и СПИД. Так, для обоих заболеваний харак-
терны  лимфоцито  пения,  снижение  количества  Т-хелперов  (СД4  положительных  лимфоци-
тов),  снижение  цитотоксичности,  нарушение  функции  моноцитов  и  активация  В-
лимфоцитарного синтеза, а также увеличение ЦИК, (32-микроглобулина, кислотолабильного
ин терферона, антител к фосфолипидам, ревматоидных факторов и др. [Насонов Е. Л. и др.,
1987].

Согласно сформулированной ранее вирусно-генетической концепции СКВ, хрониза-

ция вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма
[Насонова С. А., 1983]. По сути все хронические системные РБ, включая СКВ, можно отне-
сти к болезням с полигенным предрасположением, критериями которых, по V. McKusick,
являются: семейная агрегация, конкордантность монозиготных близнецов, связь с отдельны-
ми иммуногенетическими маркерами и доказательство роли инбридинга в создании экспе-
риментальных моделей.

Применительно к СКВ установлено, что семейная распространенность во много раз

выше популяционной, конкордантность монозиготных близнецов достигает 50 %, а содер-
жание антиядерных антител и гипергаммаглобулинов выявляется более чем у 2\з. Наблюда-
ется также связь СКВ с генетически детерминированным низким ацетилированием лекарств,
дефицитом C2 компонента комплемента и др.

Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством опре-

деленных HLA и СКВ. Как было показано на материале Института ревматологии АМН
СССР [Фоломеева О. М., Беневоленская Л. И. и др., 1985], при СКВ чаще, чем в контроле,
встречались антигены HLA All, B7 и В35, а также DR2 и DR3, кроме того, отмечалось неко-
торое снижение содержания DR7. При остром и подостром течении болезни чаще, чем в кон-
троле, наблюдалось носительство антигенов HLA All, B7 и В35, а при первично-
хроническом — В8 и В35, DR2 и DR3 (при снижении числа антигенов DR1).

При наличии люпус-нефрита повышается количество А9 и В 18, а при нефротическом

синдроме — единственного антигена из группы la — DR3. При развитии поражения ЦНС,
как и у больных с люпус-нефритом, установлено носительство А9 и снижение DR7.

Обнаружение различий в генетической характеристике больных с пира/кением пичеь.

и ЦНС преде 1аилие| определенный инте рес с точки зрения детерминации иммунопатологи-
ческих  механизмов.  Следует  отметить,  что  для  СКВ  характерно  повышение  двух DR-
аллелей, DR2 и DR3, связанных  с  функцией  генов  иммунного  ответа.  При  этом DR3, по-
видимому, обусловливает широкую гиперреактивность  к различным иммуногенным стиму-
лам, а DR2— к эндогенным (например, ядерным) и экзогенным (например, вирусным) анти-
генам.  Возможно,  что  с  этими  генетическими  особенностями  связана  «иммунологическая
персонализация» и способность адаптироваться к воздействиям внешней среды [Winchester
R. L., 1982]. Таким  образом,  СКВ  представляется  как  болезнь  с  единой  клинико-
генетической  сущностью.  Хотя  не  отмечено  носительство  какого-либо  универсального  для
всех больных СКВ антигена I или II классов, но все же наблюдается генетическая гетероген-
ность, с которой, по-видимому, связан характерный для болезни клинический полиморфизм.
Определение СКВ как болезни женщин детородного возраста является классическим, поэто-
му  привлекает  к  себе  внимание  вопрос  о  влиянии  половых  гормонов  на  развитие  болезни.
Значение  эстрогенной  стимуляции  в  развитии  СКВ  в  последние  годы  подтверждено  рядом
клинических  наблюдений  и  специальным  исследованием  гормонального  профиля.  Описано
снижение  содержания  тесто  стерона  и  относительное  повышение  эстрадиола  у  мужчин  с

105

СКВ [Фоломеев М. Ю., 1986]. В эксперименте у мышей линии NZB/W введение мужских
гормонов подавляло аутоиммунитет, а женских, наоборот, усиливало. Введение эстрогенов
сопровождалось повышением продукции антител к ДНК, особенно IgG, обладающих нефро-
токсичностью, снижением клиренса ЦИК.

Таким образом, этиология СКВ остается неясной, по-видимому, имеет место хрони-

ческая вирусная (пока неизвестная) инфекция и мультифакториальное предрасположение,
связанное с полом, возрастом, генетически детерминированным нарушением иммунитета.

Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и

цитоплазмы  клеток — антинуклеарных  антител (AHA). Характерной  чертой  СКВ  является
избыточная продукция антител к  нативнои (двуспиральной) ДНК (нДНК), однако при этой
болезни обнаруживаются и другие AHA. По данным Е. М. Tan (1983), при СКВ выявлен ши-
рокий спектр аутоантител к ядерным антигенам — нДНК (у 50—60 % больных), антитела к
дезоксинуклеопротеину (у 30% больных), гистону (У 60 % больных СКВ и у 95 % больных с
лекарственной  волчан  кой)  и,  наконец,  антитела  к  цитоплазматическим  антигенам SS-A (у
30—40% больных), SS-B (у 15% больных), РНП (у 30— 40% больных) и др. Таким образом,
практически у всех больных СКВ обнаруживаются те или иные AHA. He исключена возмож-
ность,  что  пусковым  механизмом  аутоиммунитета  к  компонентам  собственных  ядер  могут
быть  вирусная  инфекция,  дефицит  соответствующих  внутриклеточных  ферментов,  соост-
венно иммуно генетические нарушения, а также инсоляция, влияние химических факторов,
включая лекарства и др. Патогенетическое значение AHA состоит в их способности форми-
ровать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их по-
вреждение.  Например,  комплексы  нДНК-антитела  и  нДНК-комплемент — важнейшая  при-
чина развития люпус-нефрита.

Гиперпродукция AHA при СКВ обусловлена избыточной активностью В-

лимфоцитов, связанной с нарушением иммунорегуля торных механизмов. В частности, при
СКВ  установлены  нарушения  как  супрессорной,  так  и  хелперной  Т-клеточной  регуляции,
недостаточная  продукция  интерлейкина-2  и/или  экспрессия  рецепторов  интерлейкина-2  и
интерлейкина-1. В развитии иммуно регуляторного дисбаланса при СКВ играют определен-
ную роль различные сывороточные факторы, способные взаимодействовать с клетками им-
мунного ответа, такие как интерферон, антитела к Т-лимфоцитам или их предшественникам,
антиидиотипи ческие антитела, ЦИК и др. В частности, ЦИК, в составе которых есть аутоан-
тигены,  могут  связываться  с Fc-рецепторами  Т-лимфо  цитов,  в  результате  изменяется  их
функция, повышается элиминация из организма.

Таким образом, аутоиммунные нарушения при СКВ много образны, они связаны с

многочисленными врожденными или приобретенными дефектами иммунных регуляторных
процессов, в первую очередь, по-видимому, Т-лимфоцитов.

Значительную роль в патогенезе СКВ играют иммунокомплек сные процессы, в част-

ности ЦИК, а также аутоантигены и ауто антитела, например, нДНК или анти-нДНК. Имен-
но с циркуляцией и отложением ИК связано развитие характерного для СКВ воспаления. По
существу СКВ является классическим примером иммунокомплексной болезни человека.

Причины и механизмы формирования иммунокомплексного процесса при СКВ мно-

гообразны и в значительной мере, как и вообще нарушения иммунного ответа, генетически
детерминированы. Эти нарушения обусловлены избыточным образованием иммунных ком-
плексов и снижением их клиренса, изменениями в системе комплемента, включая развитие
генетического дефицита Сч- и С^-компонентов комплемента.

Как уже отмечалось, наличие в составе ЦИК нДНК определяет при СКВ их патогене-

тическое значение при отложении в ткани почек и сосудов. Имеет значение также способ-
ность ауто антигенов связываться с определенными рецепторными структурами, определять
их органную локализацию. Например, доказано, что антитела к нДНК могут связываться с
коллагеноподобными структурами базальной мембраны клубочка почки, где с ауто антиге-

106

ном реагируют антитела к нДНК и происходит образование иммунного комплекса с актива-
цией системы комплемента .

При СКВ комплексы антиген — антитело обнаружены в клубочке почки, сосудах, ба-

зальной мембране кожи, в хориоидаль ном сплетении мозга с помощью многочисленных со-
временных методов исследования — иммунофлюоресценции, ЭМ, определения ЦИК, ком-
племента и др. Патогенетическая роль иммунных комплексов при СКВ подтверждается об-
щей гипокомплементе-мией и снижением отдельных компонентов комплемента — С1, С^ к
Cd. У больных СКВ установлена корреляция между гипо-комплементемией, уровнем ЦИК и
активностью болезни.

Таким образом, в патогенезе СКВ большое значение имеют как аутоиммунный, так и

тесно и динамично связанный с ним иммунокомплексный процесс, обусловленные общей
генетически детерминированной предрасположенностью к нарушению имму норегуляции,
по-видимому, в значительной степени идиотипи ческой.

Классификация СКВ, используемая в нашей стране, основана на определении актив-

ности болезни, особенностей ее развития и последующего течения [Насонова В. А., 1965—
1986].

Развитие болезни внезапное или незаметное. Выделяют острое, подострое и первич-

но-хроническое течение СКВ в соответствии с остротой и выраженностью полисиндромного
процесса (табл. 11)

При остром течении СКВ больные могут указать день, когда начались лихорадка,

острый  полиартрит,  серозит,  появилась  «бабочка».  В  ближайшие 3—6 мес  отмечаются  вы-
раженная полисиндромность, развитие люпус-нефрита или поражение ЦНС. Продолжитель-
ность заболевания без лечения не более 1—2 лет, однако при раннем распознавании и актив-
ном  подавляющем,  а  затем  многолетнем  поддерживающем  лечении  прогноз  значительно
лучше,  а  в  ряде  случаев  удается  добиться  полной  клини  ко-лабораторной  ремиссии.  В  на-
стоящее  время  такой  вариант  болезни  выявляется  преимущественно  у  детей,  подростков  и
молодых мужчин, но значительно реже, чем 20—30 лет тому назад.

Наиболее часто наблюдается подострое течение СКВ. Болезнь начинается как бы ис-

подволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, разнообразных, обычно
неспецифического характера, поражений кожи. Особенно отчет

Таблица 11. Рабочая классификация клинических

Фаза и

Клин и

Харак

актив

кожи

суста-

Острое

Фаза:

Арт-

Подо

Ост

Хро

рый и

Сте

ский

высо-

Симптом

реци

уме

Экссуда

син

мини

Диско

ной

чанка

син

Фа

син

(ре

син-

лива волнообразность течения болезни, причем при каждом обострении в патологиче-

ский процесс вовлекаются другие органы и системы; в течение 2—3 лет развивается харак-

107

терная полисин дромность с частым развитием люпус-нефрита и энцефалита. При этом вари-
анте СКВ чрезвычайно важно своевременное распознавание болезни, раннее активное лече-
ние большими дозами кортикостероидов и цитостатиков и практически постоянное под-
держивающее лечение. Однако нередко развивается ХПН.

При хроническом течении заболевание длительное время проявляется рецидивами тех

или иных синдромов — полиартрита, реже полисерозита, синдромом дискоидной волчанки,
синдромами  Рейно,  Верльгофа,  эпилептиформным.  Но  на 5—10-м  году  болезни  присоеди-
няются другие органные проявления (нефрит, пневмонит), определяющие характерную для
СКВ полисин дромность. Хроническое течение СКВ наиболее доброкачественное, с редким
развитием  тяжелого  люпус-нефрита  и  поражения  ЦНС.  Как  показывают  многолетние  на-
блюдения,  в  определение  хронического  течения  болезни  должны  быть  внесены  некоторые
коррективы. Так, сохраняет свое значение рецидивирующий полиартрит с развитием дефор-
маций на 10—15-м году от начала болезни. По обобщенный данным М. М. Ивановой и соавт.
(1983), деформирующий полиартрит развивается у 20 % больных, преимущественно у жен-
щин. Как и в прежние годы, маркером хронического течения является синдром дискоидной
волчанки, как и синдром Рейно и, по современным данным, синдром Шегрена. В то же время
оказалось,  что  стойкий  синдром  Рейно,  по  существу  васкулит,  является  ранним  признаком
системного волчаноч ного васкулита с быстрым развитием цереброваскулита, гломеру

вариантов течения СКВ (Насонова В. А., 1972—1986]

ко-

ая

се-

розных

серд

ца

лег-

ких

по-

чек

нерв

ной систе-

По-

лисерозит
(плеврит,
пе-
рикардит),

Ми

окардит,
эндокар-
дит,

Ост

рый, хро-
нический
пневмонит,

Лю-

пус-нефрит
нефротиче-
ско-го или
сме-

Ме-

нингоэнце-
фалополи-
ради-
кулонев-

су-

хой, адге-

зив

ге

не

пне

мо

спле

ност

ром

раль

па-

лонефрита с гипертензией, легочного процесса с легочной гипер тензией и др.
Выделенные на основании клинического анализа развития болезни, по данным меди-

цинской  документации  и  длительного  последующего  наблюдения  варианты  течения  СКВ
[Насонова  В.А., 1967] в  настоящее  время  получили  клинико-генетическое  подтверждение.
Как показали О. М. Фоломеева и соавт. (1985), при остром и подостром течении болезни ча-
ще встречалось носи тельство антигенов HLA А11, В7, В35 и DR3 и, реже, DR7. При  пер-
вично-хроническом  варианте  отмечается  повышение  частоты  выявления  антигенов  В35  и
DR3, а также В8 и DR2, снижение — DR1.

Если определение варианта течения СКВ важно для общей оценки болезни, ее про-

гноза, то определяющее значение в конкретный момент тактики ведения больного имеет
дифференцированная оценка активности процесса.

Выделяют три степени активности процесса при СКВ, которые отличаются особенно-

стями клинико-морфологических проявлений болезни и могут быть установлены при ком-
плексном рентгенологическом, электрофизиологическом и функциональном обследовании
больных (табл. 12).

108

Таким образом, рабочая классификация СКВ позволяет оценить у постели больного

выраженность клинических проявлений болезни и иммуновоспалительных показателей по
данным лабораторных исследований, а также определить прогноз болезни, объективным по-
казателем которого являются развитие люпус нефрита, а также особенности прогрессирова-
ния процесса.

Клиника. Болеют преимущественно женщины в возрасте 20—
Таблица 12. Клиническая и лабораторная характеристика активности патологи-

ческого процесса при СКВ

Сте-

Показа

III

Темпера-

38 "С

Менее

Нор-

Похуда

Выра

Уме

Незна

Наруше

Выра

Уме

Пораже-

«Ба-

Не-

Дис-

тема

эрите

риты

Полиарт

Ост

Подо

Де

рый

Арт

Перикар

Вы

Сухой

Адге

Миокар

Выра

Уме

Кар

Эндокар

Выра

Недос

на

мит

Плеврит

Вы

Сухой

Адге

Диффуз

Неф

Сме

Моче

Пораже

Энце

Поли

системы

лонев-

Гемогло-

Менее 100—

120

СОЭ

30 40

16 20

Фибри

•у

30 35

24 25

20 23

1 2

Еди

лейкоци

сутст

АНФ

128

Тип све

Крае

Гомо

Антитела

процент

Выра

Уме

Незна

ЦИК; 3 5

питация

30 лет, нередко подростки. Болезнь чаще развивается с рециди вирующего артрита,

напоминающего ревматический артрит, недомогания и слабости (астеновегетативный син-
дром), повышения температуры, различных кожных высыпаний, трофических расстройств,
быстрого похудания. Реже болезнь начинается внезапно с высокой температуры, резкой боли
в суставах и их припухлости, выраженного кожного синдрома. При последующем реци ди-
вирующем течении постепенно в процесс вовлекаются различные органы и системы.

Клиническая картина характеризуется полисиндромностью и тенденцией к прогрес-

сированию, нередко со смертельным исходом в связи с недостаточностью функции того или
иного органа или присоединением вторичной инфекции.

Артрит (синовит) наиболее частый признак, наблюдавшийся у 80—90 % больных,

обычно в виде мигрирующих артрал гий или артритов, реже в виде стойкого болевого син-
дрома  с  болевыми  контрактурами.  Поражаются  преимущественно  мелкие  суставы  кистей,
лучезапястные,  голеностопные  суставы,  но  иногда  и  крупные.  У  ряда  больных  может  раз-
виться деформация мелких суставов, сопровождающаяся мышечными атрофиями, особенно
ярко  выраженными  на  тыле  кистей.  Суставной  синдром  обычно  сопровождается  упорной
миалгией, миозитом. В последние годы у половины мужчин, больных СКВ, обнаружен анти-
ген  В27-отрицательный  сакроилеит [Nassonova V. A. et al., 1984]. При  рентгенологическом

109

исследовании обнаруживается эпифи зарныи остеопороз преимущественно суставов кистей
и лучеза пястных; лишь при хроническом полиартрите и деформациях отмечаются сужение
суставных щелей, главным образом в меж фаланговых суставах кисти, реже в запястно-
пястных и лучеза пястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры
суставных концов костей с подвывихами.

При биопсии синовиальной оболочки выявляется острый или подострый синовит с

бедной клеточной реакцией, большой ядерной патологией и гематоксилиновыми тельцами.

Кожные покровы поражаются почти так же часто, как и суставы. Наиболее типичны

эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). По-
вторяющие очертания «бабочки» воспалительные высыпания на носу и щеках имеют боль-
шое диагностическое значение и наблюдаются в разных вариантах, отличающихся выражен-
ностью  и  стойкостью  воспалительных  явлений: 1) сосудистая  (васкулитная) «бабочка» —
нестойкое,  пульсирующее,  разлитое  покраснение  кожи  с  цианотичным  оттенком  в  средней
зоне  лица,  усиливающееся  при  воздействии  внешних  факторов  (инсоляция,  ветер,  холод  и
др.) или волнении; 2) «бабочка» типа центробежной эритемы (рис. 15). Среди других кожных
проявлений необходимо отметить неспецифическую экссудативную эритему на коже конеч-
ностей, грудной клетки (по типу декольте), признаки фотодерматоза на открытых частях те-
ла, очаги дискоидной эритемы на лице, груди, конечностях. Большое диагностическое значе-
ние  имеют  капилляриты  на  ладонях,  которые  в  настоящее  время  являются  как  бы  экви-
валентом «бабочки».

Кожные высыпания, особенно по типу «бабочки», часто сочетаются с энантемой на

твердом небе. Диагностическое значение имеют и другие поражения слизистой оболочки по-
лости рта — стоматит, в частности ангулярный, поражение красной каймы губ.

Определенное диагностическое значение имеет совокупность общетрофических рас-

стройств в сочетании с резким похуданием. Повышенное в ы п а д е н и е в о л о с появля-
ется довольно рано, поэтому на этот признак следует обращать внимание. Однако в тяжелых
случаях наблюдаются такие признаки,

Рис. 15.

Симптом

«ба-

бочки» при СКВ.

110

как чрезмерное выпадение волос, вплоть до очагового или полного облысения, истон-

чение и пухообразность волос, их повышенная ломкость, преимущественно над лбом, тро-
фические изменения ногтей, кожи, афтозно-язвенный стоматит.

Поражение серозных оболочек — признак классической диагностической триады

(дерматит, артрит, полисерозит) — наблюдается почти у 90 % больных. Особенно часто вы-
являют поражения плевры, перикарда, реже — брюшины, обычно в виде сухого или выпот-
ного серозита. При этом выпоты, как правило, невелики. Небезынтересно отметить, что при
эхо-кардиографии небольшой выпот в перикарде диагностируется более чем у половины
больных. Для СКВ характерен множественный серозит-полисерозит.

Клинические проявления серозитов: боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины

над  областью  селезенки  и  печени.  Однако  в  связи  с  тенденцией  к  быстрому  исчезновению
эти  признаки  часто  просматриваются  клиницистами  и  могут  быть  ретроспективно  диагно-
стированы  по плевроперикардиальным спайкам, утолщению костальной, междолевой и ме-
диастинальной  плевры  при  рентгенологическом  исследовании.  Благодаря  более  ранней  ди-
агностике  СКВ  и  активному  лечению  облитерация  плевры  и  перикарда,  как  и  выраженные
перисплениты и перигепатиты, наблюдаются крайне редко.

Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ. При люпус-

кардите поражаются все оболочки сердца (редко одновременно); обычно регистрируется
воспаление отдельных оболочек или их последовательное вовлечение в патологический про-
цесс.

Перикардит — наиболее частый признак СКВ. При этом массивный выпот в полость

перикарда наблюдается редко. Часто выслушиваются быстропреходящий шум трения пери-
карда, обычно над грудиной, слева от нее в третьем — четвертом межре берье, а также не-
большое приглушение тонов сердца, динамичные изменения ЭКГ. С помощью эхокардио-
графии можно достаточно часто обнаружить выпот в перикарде.

Проведенные Г. П. Котельниковой и С. С. Керимовой (1986) клинико-

эхокардиографические сопоставления показали, что практически у всех больных кардиал-
гиями обнаруживаются признаки люпус-кардита, преимущественно в виде перикардита.

Атипичный б ородавчатый э ндокардит Либмана — Сакса — характернейший па-

томорфологичес кий признак СКВ, считавшийся ранее только патологоанатоми чсской на-

111

ходкой. Однако благодаря комплексному обследованию больных, включая эхокардиографи-
ческий метод, люпус-эндокардит стал диагностироваться значительно чаще и может быть
отнесен к категории признаков высокой активности болезни.

Для эндокардита Либмана — Сакса характерно появление грубого систолического

шума и ослабление I тона над верхушкой сердца и в проекции митрального клапана, а также
усиление II тона над легочной артерией. Важным подспорьем в диагностике являются фоно-
кардиография и эхокардиография. На ФКГ в пятой (Боткина — Эрба) точке и в других опре-
деляется систолический шум высокочастотного характера, занимающий

/з —

систолы,

связанный с I тоном, убывающий по форме. Характерна динамичность клинических и ФКГ-
изменений под влиянием активной противовоспалительной терапии.

Введение в клиническую практику эхокардиографии позволило значительно чаще

распознавать текущий эндокардит при СКВ.

Синдрому Рейно при СКВ в настоящее время уделяется большое внимание, посколь-

ку он может быть одним из самых ранних признаков болезни.

Синдром Рейно, по данным различных авторов, наблюдается у 10—40% больных, а

по данным Института ревматологии АМН СССР—у 16,6% [Насонова В. А., 1972]. Он часто
сочетается с другими аутоиммунньши синдромами (тиреоидит Хашимото, цитопении, син-
дром Шегрена).

В целом наличие синдрома Рейно при СКВ является показателем доброкачественного

течения процесса, однако развитие СКВ со стойкого синдрома Рейно — прогностически не-
благоприятный признак. У таких больных могут быть выявлены признаки системного сосу-
дистого процесса с тенденцией к необратимым нарушениям кровообращения — развитие
ишемических некрозов кончиков пальцев кистей, гломерулонефрита гипертонического типа
с ангиопатией сетчатки, тяжелой гипертензией, церебровас кулита, легочной гипертензии.
Прогноз при волчаночном системном васкулите неблагоприятный.

Пневмонит при СКВ развивается на 2—4-м году болезни. В основе люпус-

пневмонита лежит фиброзирующий, преимущественно интерстициальный, легочно-
плевральный симптомо комплекс, проявляющийся дыхательной недостаточностью в виде
одышки при небольшом или минимальном напряжении, болями в грудной клетке при дыха-
нии, невозможностью глубокого вдоха, сухим почти постоянным кашлем.

Клинически у больных обнаруживается высокое стояние диафрагмы, значительное

ограничение ее подвижности, а при аус культации — ослабленное дыхание, незвонкие влаж-
ные хрипы над нижними отделами легких.

Наиболее характерна рентгенологическая симптоматика пнев монита — высокое

стояние диафрагмы, стойкое усиление легочного рисунка и деформация его очагово-
сетчатого характера преимущественно в нижних и средних отделах легких (рис. 16). Эти из-
менения, как правило, симметричные, двусторонние, при обострении на их фоне выявляют
очаговоподобные тени, снижение прозрачности ткани легкого, обычно исчезающие при кор-
ти костероидной терапии. Рентгенологическая симптоматика пнев монита дополняется одно-
или двусторонними дисковидными ателектазами, располагающимися параллельно диафраг-
ме, обусловленными как собственно легочным процессом, так и высоким стоянием диафраг-
мы в связи с диафрагматитом и спаечными явлениями.

Кроме пневмонита, при СКВ могут наблюдаться и другие легочные процессы — вто-

ричная пневмония, туберкулез, канди доз, инфаркты и др.

Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит, люпус-нефрит) — классический

иммунокомплексный нефрит — наблюдается в половине случаев, обычно в период генера-
лизации процесса, на фоне выраженной аутоиммунизации; лишь изредка болезнь начинается
с почечной патологии по типу нефропатии

СК

ПРМРННЫХ

или остпого пефротического син-

дрома. Встречаются различные варианты поражения почек— изолированный мочевой син-

112

дром, нефритический и нефротический: в последние годы привлекает к себе внимание пие-
лонефритический синдром, особенно у больных, леченных кортикостероидами и цитостати-
ческими препаратами (азатиоприн, циклофосфамид). В целом клиническая картина почечной
патологии соответствует общеизвестной. Мочевой синдром проявляется небольшой протеи-
нурией  со  скудным  "очевым  осадком  При  нефритическом  и  нефротическом  синдромах  на-
блюдается соответственно симптоматика смешанного типа — гломерулонефрита или нефро-
тического синдрома. Радиоизотопная ренография и другие методы функциональной диагно-
стики,  а  также  гистоморфологическое  (иммуноморфологи  ческое)  исследование  биоптата
почки  выявляют  люпус-нефрит  значительно  чаще,  чем  клинические  методы  исследования.
Почечная  патология  у  больных  с  рецидивирующим  суставным  синдромом,  лихорадкой  и
стойко увеличенной СОЭ требует исключения волчаночной природы нефрита. Следует пом-
нить, что почти у каждого пятого больного с нефротическим синдромом имеется СКВ. Наи-
большее значение в распознавании волчаночной природы гломерулонефрита имеет биопсия
почек. Обнаруживается характерное сочетание морфологических признаков поражения соб-
ственно клубочков, межуточной ткани и канальцев.

Поражение н ервно-психической с ф е р ы у больных во всех фазах заболевания вы-

ражено различно. Уже в самом начале болезни нередко можно отметить астеновегета тивный
синдром: слабость, быструю утомляемость, адинамию, раздражительность, подавленное на-
строение, головную боль или ощущение тяжести в голове, нарушение сна, повышенную пот-
ливость и т. д. В разгар заболевания наряду с другими клиническими признаками можно на-
блюдать полиневрит с болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлек-
сов, чувствительности, парестезиями. Изредка отмечаются поперечный миелит с расстрой-
ствами функций тазовых органов, в тяжелых случаях — менингоэнцефалополирадикулонев-
рит.

Наблюдаются быстропреходящие изменения эмоциональной сферы, неустойчивое

подавленное настроение или эйфория, бессонница, снижение памяти и интеллекта. Обычно
могут быть бредовые состояния, слуховые или зрительные галлюцинации, эпилеп тиформ-
ные припадки, нарушение суждений, критики, переоценка своих возможностей и др.

При оценке причин этих нарушений, особенно в эмоциональной сфере, нужно иметь в

виду, что они могут развиваться и вследствие кортикостероидной терапии — так называе-
мые стероидные психозы.

Своеобразно сочетание СКВ с синдромом Шегрена. Прежде всего у всех больных от-

мечается хроническое течение СКВ, проявляющееся артралгиями и миалгиями, неспецифи-
ческими поражениями кожи, лимфаденопатией, поражением почек в виде не-

^/CALLIIOII npCTCIIiiypIIII II 113рСД!\и riG./irliiCnpuiia 1 ней. «? иильпыл.
как правило, обнаруживаются LE-клетки, РФ в средних титрах и АНФ в низких тит-

рах с гомогенным свечением.

Применяемые при СКВ лабораторные тесты характеризуют воспалительную и имму-

нологическую активность.

Для дифференцированной оценки активности воспалительного процесса определяют

СОЭ, содержание серомукоидных белков, фибриногена, az- и у-глобулинов и др. (см. табл.
13).

иОЛсс чем у половины больнмА наблюдается лейкопения, достигающая в ряде случа-

ев 1,2- К^/л, со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов,
лимфопенией (5—10% лимфоцитов). Весьма часто обнаруживается гипохром ная анемия,
обусловленная активностью процесса, а также желудочным кровотечением при стероидных
язвах, почечной недостаточностью. Изредка развивается гемолитическая анемия с поло-
жительной реакцией Кумбса. Не так редко выявляется умеренная тромбоцитопения, иногда
развивается геморрагический синдром.

113

Клиническая ревматология (Насонова В.А.) - часть 7