Клиническая ревматология (Насонова В.А.)

и эндокардита, склонностью к более длительному течению до 3—6 мес от начала атаки с пе-
риодическими обостре ниями.

Затяжное течение наиболее характерно для возвратного ревматизма, чаще наблюдает-

ся у женщин со сформированным пороком сердца. При этом варианте течения в клинической
картин

ающихся лабораторными показателями

высоко

е болезни превалирует ревмокардит, сопровождающийся нестойким субфебрилитетом

и полиартралгиями. Активность патологического процесса обычно минимальная или уме-
ренная, продолжительность болезни чаще более 6 мес, без ярких обострении и ремиссии.
Противовоспалительная терапия малоэффективна;

больший эффект отмечается от длительного приема аминохино линовых препаратов.
Эти три варианта наиболее частые при современном ревматизме — первые два при

первичном и последний при возвратном. Редко наблюдаются два следующих варианта тече-
ния — непрсрывно-рецидивирующее и латентное.

Непрерывно-рецидивирующее течение ревматизма характеризуется волнообразным

течением. Каждое обострение чаще всего начинается остро с вовлечением в процесс всех
оболочек сердца и (или) с полисерозитом, развитием васкулитов (легочных, почечных, це-
ребральных),, олигоартрита и лихорадки, сопровожд

й или умеренной активности патологического процесса. Противовоспалительная

знтиревматическая терапия оказывает неполны" эффект, забо.ле вание приобретает как бы-
затяжное течение, без склонности к развитию ремиссии. Непрерывно-рецидивирующее тече-
ние обычно характерно для возвратного ревматизма со сформированными пороками сердца
и  нер дко  существенно  отягощает  клиническую  картину  болезни  и  прогноз.  Непрерывно-
рецидивирующему  варианту  течения  возвратного  ревматизма  свойственны  тромбо  эмболи-
ческие осложнения, обусловленные эмболическими процессами (при мерцательной аритмии
обычно),  васкулитами  с  синдромом  хронического  диссеминированного  внутрисосудистого
свертывания.

К латентному отнесен вариант хронического ревматизма, при котором не удается об-

наружить  клинико-лабораторных  признаков  активности.  Принципиально  латентный  ревма-
тизм может быть первичным и вторичным. Первично латентный ревматизм распознается при
случайном  обнаружении  обычно  митрального  порока  сердца  у  обследованных  лиц,  напри-
мер,  при  эпидемиологических  исследованиях  (первично-латентный).  Вторично  латентный
ревматизм может быть установлен у больных при обнаружении признаков прогрессирования
ревматического порока сердца в процессе динамического наблюдения и лечения, а также при
обнаружении признаков морфологической активности в удаленных при операции на сердце
ушках предсердий, в биоптатах других отделов сердца. Распознавание вторично-латентного
ревматизма (обычно ревмокардита) чрезвычайно важно, поскольку он отягощает, вне лече-
ния, сердечную патологию и существенно ухудшает результаты операции. Что касается пер-
вично-латентного ревматизма, то необходимо исключать возможность других причин разви-
тия порока сердца (вирусный вальвулит, например).

И, наконец, в последней графе рабочей классификации представлена номенклатура

функционального состояния кровообращения по Стражеско — Василенко с подразделением
недостаточности кровообращения на I, IIA, ПБ и III стадии.

Таким образом, рабочая классификация ревматизма позволяет разнопланово оценить

фазу ревматизма и конкретизировать активность как с точки зрения клинико-
морфологического проявления, так и лабораторно документируемых показателей, оценить
характер течения и, наконец, функциональное состояние сердца основного органа патологи-
ческого процесса при ревматизме — и тем самым прогноз.

Клиническая картина. Несмотря на характерный для ревматизма полиморфизм кли-

нических проявлений, широкий диапазон вариантов течения, этой болезни свойствен ряд
особенностей, а именно: 1) связь с перенесенной острой стрептококковой инфекцией; 2) на-
личие «абсолютных признаков ревматизма», по А. А. Киселю — критериев Киселя — Джон-

са; 3) склонность к формированию порока сердца. По мнению А. И. Нестерова (1973), в раз-
витии ревматизма могут быть выделены три периода. Первый период продолжается 2—4 нед
после с

при других

хронич

ею-

щиеся

трептококковой инфекции, протекает бессимптомно или с явлениями, свойственными

затянувшейся реконвалесценции. Второй период — клинически очевидной болезни с разви-
тием  полиартрита,  кардита  и  др.  клиническими,  морфологическими  и  иммунобиохимиче-
скими изменениями, характерными для первичного ревматизма. Третий период — многооб-
разных проявлений возвратного ревматизма с прогрессированием тяжести пороков сердца и
развитием  гемо  динамических  нарушений.  Такая  характеристика  ревматизма  отражает  все
этапы  его  развития — от  начального  до  заключительного,  сопровождающегося  функцио-
нальной недостаточностью наиболее поражаемого органа — сердца.

Ревматический полиартрит остается одним из главных клинических проявлений и ди-

агностических критериев, преимущственно первичного ревматизма, реже возвратного, при
котором преобладают полиартралгии.

Ревматический полиартрит характеризуется поражением преимущественно коленных,

голеностопных, локтевых, плечевых и реже лучезапястных суставов, мигрирующим характе-
ром поражения суставов. Отмечается быстрый эффект после назначения ацетилсалициловой
кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов с исчезновением в те-
чение нескольких дней, а нередко и часов всех суставных проявлений.

Выраженность ревматического полиартрита разная — от нестерпимых болей, при-

пухлости и покраснения кожных покровов до едва заметной дефигурации, на которую может
быть обращено внимание только из-за выраженных болей. При современном течении ревма-
тизма, особенно возвратном, резкие летучие полиартралгии по существу могут рассматри-
ваться как эквивалент ревматического мигрирующего полиартрита.

Обычно ревматический полиартрит подвергается полному обратному развитию, од-

нако при частом рецидивировании казуистически редко развивается у больных пороком
сердца хронический постревматический артрит Жаку, характеризующийся поражением мел-
ких суставов кистей и стоп, ульнарной девиацией кистей в сочетании со сгибанием пястно-
фаланговых суставов и крайним переразгибанием дистальных межфаланговых. В последние
годы установлено, что хронический серонегативный артрит Жаку наблюдается и

еских заболеваниях с

преимущественно сухожильно-мышечной и периартикулярной патологией, например,

хронической системной красной волчанке.

Ревматический кардит определяет нозологическую специфичность ревматизма и ис-

ход болезни в целом, являясь самым частым признаком болезни, одним из основных ее кри-
териев.

Для ревматического кардита характерно вовлечение в патологический процесс всех

оболочек сердца, при этом поражение миокарда — ранний и почти обязательный признак, на
фоне которого развиваются эндокардит и перикардит. Ревматический панкардит (в прошлом
частое проявление ревматизма у детей и подростков) в настоящее время встречается крайне
редко.  Раннее  распознавание  ревматизма  и  активная  противовоспалительная  терапия  суще-
ственно смягчили течение кардита, однако не изменили его сущности — исходов в пороки
сердца.  Поскольку  на  фоне  текущего  миокардита  не  всегда  легко  распознать  валь  вулит,  а
тем более пристеночный или хордальный эндокардит и (или) стерто протекающий перикар-
дит,  в  клинике  получил  распространение  термин  «ревмокардит»  как  обобщающее  понятие
поражения  сердца  при  ревматизме,  обязывающий,  впрочем,  врача  использовать  все  им

в его распоряжении методы лабораторно-инструментальной диагностики, чтобы рас-

познать ревматический процесс в любой из оболочек сердца. Многолетний клинический
опыт показывает, что ревмокардиту свойственно последовательное вовлечение в патологи-
ческий процесс миокарда, перикарда и эндокарда, хотя могут быть различные сочетания, оп-
ределяющие в конечном итоге клинико-инструменталь ные проявления болезни.

А. И. Нестеров (1973) предложил выделять три формы ревмокардита — выраженную,

умеренную и слабую, соответствующие известным в прошлом таким морфологическим оп-
ределениям, как диффузный и очаговый ревмокардит. Преимущество клинической класси-
фикации состоит в том, что она отражает клинические и лабораторные инструментальные
призна

я ревматизма к затяжному и латентному течению, при котором обычно наблюдает-

ся уме

живается обычно при остром и подостром течении

первич

рафического исследования тоны сердца

приглу

го выпота.

при-

знаков.

Умеренно выраженный ревмокардит развивается при первичном и возвратном ревма-

тизме, остром и подостром его течении.

Практическое значение имеет распознавание умеренно выраженного ревмокардита

при первичном затяжном течении ревматизма, для которого характерна высокая частота
формирования пороков сердца из-за частого сочетания у таких больных миокардита и валь-
вулита. Больные при этом часто жалуются на стойкие кардиалгии и сердцебиения. Перку-
торно расширена левая граница сердца, что подтверждается рентгенологически увеличением
левого желудочка при первичном ревматизме, а при возвратном — уменьшением размеров
сердца в процессе противовоспалительной терапии.

При аускультации и на ФКГ I тон ослаблен, отчетливый III тон, систолический и пре-

ходящий  диастолический  шумы.  На  ЭКГ — нарушения  процессов  реполяризации,  внутри-
желудочко  вой  проводимости,  синусовая  аритмия.  Отмечаются  нарушения  сократительной
функции  миокарда.  Обращает  на  себя  внимание  малая  динамичность  всех  клинико-
инструментальных показателей под влиянием противовоспалительной терапии.

Слабо выраженный ревмокардит может наблюдаться при любом варианте течения

первичного и возвратного ревматизма. При остром и подостром течении первичного ревма-
тизма клини ко-лабораторные признаки высокой активности процесса характеризуются вне-
сердечными синдромами, а при возвратном ревмокардите слабо выраженный процесс (кар-
дит) на фоне порока сердца может быть затушеван гемодинамическими нарушениями.

ки выраженности активного кардита, а его недостатком — приложимость этих крите-

риев главным образом к первичному ревмокардиту и возвратному ревмокардиту без порока
сердца. При возвратном ревмокардите на фоне сформировавшегося порока сердца и гемоди-
намических  нарушений  определение  формы  ревмокардита  крайне  затруднено.  Но,  по-
видимому,  клиническое  значение  такого  выделения  и  несущественно,  поскольку  известно,
что  по  мере  рецидивирования  ревмокардита  и  прогрессирования  порока  сердца  отмечается
тенденци

ренный или чаще слабо выраженный ревмокардит.

Выраженный ревмокардит обнару
ного ревматизма. Его клинику определяет распространенное воспаление одной, двух,

редко трех оболочек сердца (панкардит). При выраженном ревмокардите больных беспокоят
одышка и сердцебиение при движении, а при вовлечении в процессе перикарда — боли.

При объективном обследовании отмечается тахикардия, не соответствующая темпе-

ратуре тела, но нередко может быть бра дикардия. Как правило, у больных наблюдаются
умеренная гипотония, отчетливое увеличение при перкуссии границ сердца влево или во все
стороны. По данным аускультации и фонокар диог

шены, ослаблен и (или) деформирован I тон, систолический (высокочастотный) шум,

реже мезодиастолический шум у верхушки сердца, патологические III и IV тоны с возникно-
вением протодиастоли ческого и протодиастолического ритмов галопа. диагностическое зна
чение имеет появление протодиастолического аортального шума, шума трения перикарда, а
также рентгенологических и эхокарди ографических симптомов перикардиально

Выраженный кардит также характеризуется по данным ЭКГ нарушением функции

возбудимости и процессов реполяризации, замедлением атриовентрикулярной проводимо-
сти, удлинением электрической систолы и изменением предсердного комплекса.

При проведении эффективной противовоспалительной терапии (рис. 11) характерна

динамичность клинических, рентгенологических, электро- и фонокардиографических

Больные со слабо выраженным первичным ревмокардитом жалоб не предъявляют, а

объективно только ретроспективный анализ после проведенного лечения позволяет уловить
динамику размеров левой границы сердца. При известной настороженности врача у больных
можно обнаружить склонность к тахикардии, а вернее лабильность пульса, небольшое при-
глушение тонов (на ФКГ — нерезкое снижение амплитуды I тона), слабый систолический
шум, регистрируемый в виде среднечастотного шума. На ЭКГ выявляют небольшое удлине-
ние интервала P—Q, изменение зубца Т и др.

При возвратном ревмокардите независимо от степени его выраженности наблюдается

астенизация больных, которые чаще жалуют.» па ОАЫШК». ..срдцебне!!!;

, перебои, кар-

дия.пгии. На ЭКГ отмечаются признаки глубоких и стойких нарушений атрио вентрикуляр-
ной проводимости, блокады ножек предсердно-желу дочкового пучка, расстройств ритма по
типу мерцательной аритмии, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, диффузных из-
менений миокарда.

Возвратный ревмокардит сохраняет черты первичного, но процесс тяжелее и по мере

возникновения новых обострении все чаще протекает с сочетанными и комбинированными
пороками сердца, приобретая хроническое затяжное или латентное течение с неустойчивым
эффектом  противоревматической  терапии.  В  известной  мере  возникающая  не  так  редко  в
этих  случаях  прогрессирующая  недостаточность  кровообращения  требует  исключения  воз-
вратного  ревматизма,  хотя  может  быть  связана  с  острыми  метаболическими  некрозами  в
миокарде.

Ревматическое поражение легких развивается главным образом у детей при остром

или непрерывно-реци дивирующем течении ревматизма в виде ревматической пневмонии
или легочного васкулита, как правило, на фоне выраженного кардита (панкардита).

Ревматическая пневмония проявляется усилением одышки, повышением температуры

тела, обилием разнокалиберных звонких влажных хрипов с одной или с обеих сторон легких
при  отсутствии  притупления  легочного  звука.  Рентгенологически  определяется  локальное
усиление, сгущение и деформация легочного рисунка с множественными мелкими очагами
уплотнения.  При  двустороннем  прикорневом  процессе  формируется  типичная  картина
«крыльев  бабочки».  Характерна  динамичность  клинических  и  рентгенологических  измене-
ний под влиянием противоревматической терапии.

Ревматический легочный васкулит характеризуется кашлем, нередко кровохарканьем,

одышкой. Обычно у больных при отсутствии каких-либо перкуторных изменений в легких
выслушивается значительное количество звонких влажных хрипов, а рентгенологически оп-
ределяется диффузное усиление легочного рисунка. При развитии васкулита наблюдается
эффективность противовоспалительной терапии. Однако не всегда легко провести

дифференциальную диагностику с застойными явлениями в легких, особенно при

возвратном ревмокардите на фоне порока сердца.

Ревматический плеврит — одно из наиболее частых проявлений ревматического по-

лисерозита, нередко возникающее в начале заболевания одновременно с мигрирующим по-
лиартритом и сопровождающееся болями при дыхании, шумом трения плевры в зоне накоп-
ления экссудата и повышением температуры тела. Плеврит с большим выпотом наблюдается
в настоящее время крайне редко, главным образом у детей с бурным течением ревматизма,
чаще же выявляют небольшой выпот в синусах или спайки (плевролияфрягмяльнмр, плерро-
перчка" диальные), обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании. Отмечается
быстрое обратное развитие изменений под влиянием противовоспалительного лечения.
Только при непрерывно рецидивирующем теяении на фоне пороков сердца наблюдаются ре-
цидивирующие односторонние плевриты.

Поражения почек при ревматизме разнообразны --от преходящего токсического пост-

инфекционного нефрита до гломерулонефрита и застойной почки при тяжелой сердечной
недостаточности. Маломанифестная симптоматика ревматического гломерулонефрита —
главная причина редкой диагностики в клинике этого системного признака ревматизма.

Абдоминальный синдром встречается редко, преимущественно в детском возрасте,

при остром течении первичного или возвратного ревматизма. Клиническая симптоматика
характеризуется внезапным появлением диффузных или локализованных болей в животе,
сопровождающихся тошнотой, реже рвотой, задержкой стула или его учащением. Боли носят
мигрирующий характер, различные по выраженности, сопровождаются лихорадкой, неболь-
шим напряжением брюшной стенки, болезненностью при пальпации. В основе абдоминаль-
ного синдрома лежит ревматический перитонит, поэтому абдоминальный синдром часто со-
четается с полиартритом и серозитами других локализаций. Перитонеальные симптомы ис-
чезают через несколько дней, обычно рецидивов не бывает.

Ревматическая хорея относится к основным проявлениям ревматизма («абсолютный

признак», по определению А. А. Киселя). Малая хорея развивается главным образом у детей

и подростков, чаще девочек, и беременных женщин, заболевших ревматизмом. Клиническая
симптоматика хореи весьма характерна. Внезапно меняется психическое состояние ребенка:

развивается эгоистичность, эмоциональная неустойчивость или, напротив, пассив-

ность,  рассеянность,  утомляемость,  агрессивность.  Одновременно  возникают  двигательное
беспокойство с гиперкинезами и мышечная слабость с мышечной гипотонией. Гиперкинезы
проявляются гримасничанием, невнятностью речи, дизартрией, нарушением почерка, невоз-
можностью удержать предметы сервировки стола при еде, общим двигательным беспокойст-
вом,  некоординированными  беспорядочными  движениями.  Иногда  основное  значение  при-
обретает мышечная гипотония, вследствие чего ребенок не может сидеть, ходить, нарушают-
ся процесс глотания, физиологические отправления и т. д. (псевдопаралитическая форма хо-
реи). Среди отдельных клинических признаков хореи описывают симптомы «дряблых плеч»
(при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи), Черни (втя-
жение подложечной области при вдохе), «глаз и языка Филатова» (невозможность одновре-
менно  закрыть  глаза  и  высунуть  язык), «хореической  руки»—сгибание  в  луче  запястном  и
разгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах вытянутой вперед руки. Гордо-
на  (задержка  обратного  сгибания  голени  при  ьызыьонии  коленного  рефлекса  в  результате
тонического напряжения четырехглавой мышцы бедра). Хореические гиперкинезы усилива-
ются при волнениях, реже при физической нагрузке и исчезают во время сна. Сухожильные
рефлексы  при  малой  хорее  несколько  повышены,  иногда  выявляется  нерезко  выраженный
клонус стоп, при мышечной гипотонии рефлексы отсутствуют.

Из неспецифических проявлений поражения нервной системы при ревматизме опи-

сывают ревмоваскулит с той или иной локализацией поражения различных отделов нервной
системы, гипо таламический синдром и др.

Поражение кожи при ревматизме, в основе которого лежит ревматический васкулит,

обычно проявляется кольцевидной эритемой и ревматическими узелками, которые относятся
к патогно моничным признакам болезни (основной диагностический критерий). Однако в
последние годы поражение кожи наблюдается крайне редко.

Клинически кольцевидная эритема — бледно-розовые едва заметные высыпания в

виде тонкого кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краями.
Элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже на ногах, шее, лице.
Кожная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно про-
ходит бесследно.

Ревматические узелки размером от просяного зерна до фасоли представляют собой

плотные,  малоподвижные,  безболезненные  образования,  располагающиеся  в  фасциях,  апо-
неврозах,  по  периосту,  суставным  сумкам,  в  подкожной  клетчатке.  Излюбленная  локализа-
ция — разгибательные  поверхности  локтевых,  коленных,  пястно-фаланговых  суставов,  об-
ласти лодыжек, остистых отростков позвонков и др. Ревматические узелки появляются неза-
метно для больных и также быстро исчезают или в течение 1—2 мес подвергаются обратно-
му развитию без остаточных явлений.

Лабораторные данные. Для определения активности воспалительного процесса ис-

пользуют такие лабораторные тесты, как определение числа лейкоцитов и СОЭ, содержания
серомукоид ных белков, фибриногена, ni- и аа-глобулинов, СРБ и др.

Выявление циркулирующих антител в высоких титрах к стреп толизину, стрептокина-

зе, стрептогиалуронидазе является дополнительным критерием диагноза. Наиболее высокие
титры  циркулирующих  противострептококковых  антител  выявляются  при  остром  течении
ревматизма  и III степени  активности  процесса.  Наличие  гипериммунного  ответа  к  стрепто-
кокку  удается  установить  чаще  при  одновременном  определении  АСЛ-0, ACT, ACK, анти-
ДНКазы В.

Диагноз установить порой чрезвычайно трудно. Это связано с тем, что основные кли-

нические наиболее часто наблюдаемые признаки ревматизма, такие как кардит и полиартрит,

не являются специфичными именно для ревматизма. Большое диагностическое значение
имеют хорея, кольцевидная эритема и рев . матические узелки, однако хорея встречается не
чаще чем у 15 % больных детей, а кольцевидная эритема и узелки лишь у 1,5% больных де-
тей.

Все это привело к тому, что клиницисты стали использовать обобщенные диагности-

ческие критерии ревматизма.

Диагностические критерии ревматизма впервые были сформулированы советским пе-

диатром А. А. Киселем (1940), который выделил пять «абсолютных» признаков ревматизма:
ревматические узелки, кольцевидная эритема, хорея, мигрирующий полиартрит и кардит.
Позже те же пять признаков были отнесены Jones (1944) к основным критериям ревматизма.

Ниже приведены диагностические критерии ревматизма American Heart Association —

AHA (1965) с дополнениями А. И. Нестерова (1973).

I. О с и о в н ы е (б о л ь ш и е) п р о я в л е и и я: 1) кардит, характеризую щийся рас-

ширением границ сердца, наличием над верхушкой сердца систолического или диастоличе-
ского шума, выпотным перикардитом с типичными из менениями границ и конфигурации
сердца, шумом трения перикарда и характерными электрокардиографическими показателя-
ми, развитием недостаточности кровообращения у ребенка или у взрослого в возрасте до 25
лет при отсутствии других причин; 2) полиартрит, проявляющийся болями в суставах, огра-
ничением движения, опуханием, краснотой, ощущением жара; 3) хорея с характерным» не-
произвольными подергиваниями мимических мышц лица и конечностей:

4) подкожные узлы — маленькие плотные, почти безболезненные образования вели-

чиной с горошину или орех, локализующиеся в подкожной клетчатке около суставов (обыч-
но встречаются в детском, юношеском или молодом возрасте); 5) кольцевидная эритема (ery-
thema annulare) — рецидивирующие высыпания розового цвета кольцевидной формы с не-
ровными контурами; окраска их ослабевает от периферии к центру; наблюдаются на боковой
поверхности груди, шее, верхних конечностях, редко на щеках, чаще встречаются в детском,
юношеском и молодом возрасте; эритема имеет нестойкий характер, усп ливается под дейст-
вием тепла; 6) ревматический анамнез — — указание на хронологическую связь болезни с
недавно перенесенной носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, повторные ангины или
катары верхних дыхательных путей, наличие больных ревматизмом среди членов семьи, со-
седей по парте в школе или по рабочему месту на производстве (дополнительный критерий,
предложенный А. И. Нестеровым); 7) эффективность терапии антиревматическими препара-
тами ex juvantibus, проводимой в течение 3-5 дней.

II. Дополнительные проявления (по А. И. Нестерову). А. Общие: 1) повышение тем-

пературы; 2) адинамия, быстрая утомляемость,

раздражительность, слабость: 3) бледность кожных покровов и вазомоторная лабиль-

ность; 4) потливость; 5) носовое кровотечение; 6) абдоминальный синдром.

По рекомендациям AHA (1965) к малым диагностическим критериям ревматизма от-

несены: лихорадка, артралгия, ревматизм в анамнезе, удлинение интервала PR, повышение
скорости оседания эритроцитов, повышение содержания СРБ. Кроме того, выделены специ-
альные критерии [Нестеров А. И., 1972], к которым отнесено предшествующее инфицирова-
ние гемолитическим стрептококком.

Б. Специальные, главным образом лабораторные, показатели: 1) лейкоцитоз (нейтро-

фильный); 2) диспротеинемчя (увеличение СОЭ. гиперфибриногенемия, появление СРВ, по-
вышение содержания а-г- и у-глобулинов, сывороточных муко протеидов, гликопротеидов);
3) патологические серологические показатели:

стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-0, ACK, АСГ; 4) по-

вышение проницаемости капилляров.

Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух до-

полнительных достаточно для постановки диагноза ревматизма.

Однако это утверждение справедливо в том случае, если основными проявлениями

болезни являются хорея, кольцевидная эритема или ревматические узелки. При полиартрите
или кардите диагноз ревматизма можно поставить лишь при наличии большего числа как
основных, так и дополнительных критериев. В частности критерии Киселя — Джонса в по-
вседневной практической работе используются для диагностики острого или подострого те-
чения ревматизма у детей и людей молодого возраста.

Для распознавания затяжного (первично затяжного), стертого, атипичного, латентно-

го течения ревматизма А. И. Нестеровым (1976) была предложена синдромная диагностика
первичного ревматизма.

К первому клинико-эпидемиологическому синдрому отнесены данные, свидетельст-

вующие о связи болезни со стрептококковой инфекцией.

Второй клинико-иммунологический синдром включает в себя:
а) немотивированную задержку восстановления общего состояния больного после пе-

ренесенной носоглоточной инфекции, утомляемость, сердцебиение, артралгии, непостоян-
ный субфебрилитет; б) повышение титров стрептококковых антител, изменение клеточного
иммунитета, симптомы аутоиммунизации, выявление биохимических признаков воспаления
(диспротеинемия, увеличение СОЭ, появление СРБ и др.).

Наконец, третий синдром, кардиоваскулярный, выявляемый с помощью клиническо-

го, инструментально-графического, рентгенологического и других методов исследования,
подтверждает наличие кардита и экстракардиальных локализаций ревматического процесса.

Клинический опыт показывает, что синдромная диагностика позволяет распознать

первичный ревматизм в самом начале его развития и таким образом обеспечить целенаправ-
ленное лечение.

Большое практическое значение приобрели диагностические критерии ревматизма,

пригодные для эпидемиологических исследований и поликлинической диагностики [Бенево-
ленская Л. И., Андреев Н. А., 1975].

Наиболее информативные признаки ревматизма и их сочетания, рассчитанные в поро-

говых значениях сумм диагностических коэффициентов (в битах), были объединены в 10
синдромов (табл. 10). В таблицу внесена группа симптомов, исключающих

ревматизм.
Анализ табл. 11 показывает высокую информативность связи
Таблица 10. Диагностические критерии ревматизма

ревматизма с предшествующей носоглоточной инфекцией, типичного возраста начала

болезни (7—15 лет), лихорадки в начале болезни. Оказался важным и синдром «поражения
суставов в анамнезе», а также отобранные 15 признаков (33—47) для диагностики кардита и
др. В то же время в разработанных критериях удельный вес синдромов неодинаков. Порок
сердца и хорея оцениваются максимальным числом условных единиц, а кардит, полиартрит,
поражения кожи, обнаруженные у больного в изолированном виде, могут указать на вероят-
ный ревматизм, однако их сочетание делает диагноз ревматизма определенным. Необходи-
мо, однако, иметь в виду, что, как бы ни было велико значение диагностических схем. они не
заменяют врачебного мышления, диагностической работы врача, который должен распо-
знать (и заложить в схему) симптом, охарактеризовать выявленный «синдром поражения
суставов в анамнезе» и провести дифференциальную диагностику этого процесса с близкими
заболеваниями.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика ревматизма в ранних

стадиях болезни основывается на выявлении полиартрита (моно-олигоартрита) и кардита.

Естественно,  должны  учитываться  связь  болезни    со  стрептококковой  инфекцией,  возраст
больного, семейный ревматический анамнез, особенности клинической картины полиартрита
(наличие  по  лиартралгии).  Однако  ревматический  полиартрит  необходимо  дифференциро-
вать  от  реактивных  артритов,  в  первую  очередь  иер  синиозных  и  сальмонеллезных,  юве-
нильного ревматоидного артрита, геморрагического васкулита и др.

Для исключения ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) можно использовать

критерии, предложенные А. В. Долгопо ловой и соавт. (1979). Для ЮРА особенно важны та-
кие признаки, как «стойкость» артрита от начала его возникновения, вовлечение в процесс
других  суставов,  включая  мелкие,  нередко  симметричный  характер  поражения.  Основное
отличие  ревматического  полиартрита  от  ЮРА — мигрирующий  характер  первого  и  стой-
кость  второго.  Типичны  для  ревматического  полиартрита  быстрое  (в  первые 7—10 дней)
присоединение  кардита,  высокие  титры  противострептококковых  антител,  эффективность
ацетилсалициловой кислоты и др.

Геморрагический васкулит может начаться с полиартрита, клинически не отличающе-

гося от ревматического, но появление пурпуры в сочетании с абдоминалгиями, а позже по-
чечной патологией помогает установить правильный диагноз.

При развитии первичного ревмокардита проводят дифференциальный диагноз с мно-

гочисленными неревматическими миокардитами (вирусными, бактериальными и др.).

К особенностям синдрома первичного ревмокардита следует отнести: 1) наличие хро-

нологической связи заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией (классическая
ангина, фарингит); 2) существование латентного периода (2—4 нед)

между окончанием предшествующей стрептококковой инфекции и первыми клиниче-

скими проявлениями ревмокардита; 3) преимущественное возникновение заболевания в воз-
расте 7—15 -лет;

4) острое или подострое начало болезни даже в случаях, эволюционирующих в после-

дующем в первично-затяжное течение болезни; 5) частое обнаружение в начале болезни по-
лиартрита или выраженных полиартралгий; 6) пассивный характер карди альных жалоб; 7)
относительно частое обнаружение сочетания миокардита, перикардита, вальвулита, «высо-
кая подвижность» симптомов воспалительного поражения сердца; 8) четкая корреляция вы-
раженности клинических проявлений ревматизма с лабораторными показателями активности
ревматического процесса.

Для неревматического миокардита характерны: хронологическая связь с вирусными

инфекциями (чаще всего), стрессорны ми воздействиями; укорочение или вообще отсутствие
латентного периода после перенесенной инфекции; развитие миокардита в среднем и пожи-
лом возрасте; постепенное развитие болезни; отсутствие суставного синдрома в начале забо-
левания;

активный, эмоционально окрашенный характер жалоб в области сердца, отсутствие

или слабая выраженность лабораторных признаков активности процесса при выраженных
клинических проявлениях кардита; наличие симптомов астенизации, вегетативной дистонии,
нарушений терморегуляции в начале заболевания.

Функциональные кардиопатии, хотя и редко, приходится дифференцировать от воз-

вратного затяжного ревмокардита у женщин среднего возраста (которым в детстве часто
ошибочно ставили диагноз ревматизма). Функциональные кардиопатии характеризуются бо-
лями в области сердца, сердцебиениями, перебоями, ощущениями «замирания», «остановки»
сердца, «нехватки воздуха» и другими, не свойственными больным, страдающим миокарди-
тами. Нередко кардиальные жалобы проявляются или резко усиливаются на фоне вегетатив-
но-сосудистых кризов, протекающих по симпатико-адреналовому и реже по вагоинсулярно-
му типу. Характерен контраст между обилием и яркостью субъективных проявлений и скуд-
ностью объективных данных. Назначаемая противовоспалительная терапия не улучшает со-
стояние больных, а кортикостероидная даже ухудшает, в то время как седативные, особенно

симпатолитические, средства вызывают хороший терапевтический эффект. Отсутствие
сформированного порока сердца при указаниях на многочисленные «атаки ревматизма» в
детском возрасте и преобладание в клинической картине болезни субъективных проявлений
над объективными позволяют диагностировать функциональную кар диопатию.

В детском возрасте первично-затяжное течение ревмокардита приходится отличать от

пролапса митрального клапана. Характерной для пролапса митрального клапана является аус
культативная картина — наличие в зоне проекции митрального клапана щелчка в середине
систолы  и  следующего  за  ним  позднего  систолического  шума  митральной  регургитации.
Размеры сердца при этом невелики. Диагноз пролапса митрального клапана подтверждается
с помощью эхокардиографии, устанавливающей избыточное движение створок митрального
клапана  в полость  левого  предсердия  во  время  систолы.  Как  правило,  эта патология  не  со-
провождается нарушением внутрисердечной гемоди намики, но в ряде случаев, особенно у
молодых  женщин  и  девушек,  могут  появляться  жалобы  на  кардиалгии,  одышку,  серд-
цебиение.

При возвратном ревмокардите на фоне сформированного порока сердца, особенно

аортального, приходится исключать инфекционный эндокардит При этом следует учитывать
в ближайшем анамнезе бактериальные инфекции — инфицированные травмы, гнойные ин-
фекции и др. При инфекционном эндокардите больные жалуются на резко выраженную сла-
бость, поху дание, познабливание, потливость, боли в костях и мышцах, упорные артралгии
или неярко выраженный мигрирующий артрит, периартрит. Для инфекционного эндокардита
характерны следующие признаки: длительная ремиттирующая, иногда ин термиттирующая
лихорадка с ознобами, проливными потами, бледностью кожных покровов, появление сим-
птомов деформации ногтей («часовых стекол»), или ногтевых фаланг (по типу «барабанных
палочек»), симптомов Лукина—Либмана, наклонность к тромбоэмболиям, развитию диф-
фузного гломеруло нефрита, васкулитов. Не связанное с недостаточностью кровообращения
увеличение печени — почти такой же обычный симптом при этом заболевании, как и спле-
номегалия. Важное диагностическое значение придается стойкой прогрессирующей анемиза
ции, выявлению ревматоидных факторов, значительной гипергам маглобулинемии, обнару-
жению бактериемии.

В некоторых случаях возвратного, чаще затяжного, ревмокардита возникает необхо-

димость проведения дифференциальной диагностики с тяжелыми прогрессирующими вари-
антами миокардита Абрамова — Фидлера, при котором наблюдаются бледность кожных по-
кровов,  одутловатость  лица,  цианотично  серый  оттенок  кожи.  Характерно  тревожное  со-
стояние больного. часто обусловленное интенсивными продолжительными болями в области
сердца,  нарастающей  одышкой,  слабостью,  плохо  поддающейся  медикаментозной  терапии
прогрессирующей  недостаточностью  кровообращения.  Как  правило,  обнаруживаются  тахи-
кардия, гипотония, значительное увеличение размеров сердца (часто cor bovinum), глухость
тонов сердца. Наряду с мышечным систолическим шумом у некоторых больных можно вы-
слушать мезодиастолический шум, ритм галопа. Сравнительно часто выявляются пароксиз-
мы мерцания предсердий, экстрасистолия, реже — пароксизмальная тахикардия, полная или
стойкая атрио вентрикулярная блокада. Характерным признаком таких форм миокардита яв-
ляются  глубокие  электрокардиографические  изменения  в  виде  разнообразных  нарушений
ритма, изменений внутрижелудочковой проводимости, блокады ножек предсердно желудоч-
кового  пучка,  тяжелых  нарушений  атриовентрикулярной  проводимости  вплоть  до  полной
поперечной блокады. Рентгенологически обнаруживают выраженное увеличение всех отде-
лов сердца, снижение амплитуды пульсации по контуру сердца до зон адинамии при рентге-
нокимографическом исследовании. Характерно несоответствие между тяжестью состояния и
почти полным отсутствием изменений в анализах крови, типичных для острой фазы воспа-
лительного процесса.

Лечение. Успех в лечении ревматизма и предупреждении раз вития порока сердца

связан с ранним распознаванием и проведением индивидуализированного лечения, основан-

ного на оценке варианта течения, степени активности патологического процесса и выражен-
ности кардита, характера клапанного порока сердца, состояния миокарда, других органов и
тканей, профессии больного и др.

В общих чертах такая программа складывается из противо микробной и противовос-

палительной терапии, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического
гомеостаза, организации рационального сбалансированного питания и адаптации к физиче-
ской нагрузке, а также подготовки к трудовой нагрузке, своевременное хирургическое лече-
ние больных со слож ными пороками сердца.

Всем больным во время активной фазы ревматизма, связанной с перенесенной А-

стрептококковой инфекцией, показан пенициллин, оказывающий бактерицидное действие на
все типы А-стрептококка. Этой задаче отвечает 10-дневное лечение ангины и двухнедельное
назначение пенициллина в период активной фазы ревматизма с последующим переводом на
пролонгированный препарат бициллин-5. Рекомендуемые дозы — 1 200 000— 1 500 000 ЕД
калиевой или натриевой соли по 200 000 ЕД каждые 4 ч в течение 5 дней при ангине и 2 нед
при ревматизме. В дальнейшем целесообразно введение бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД.
Детям назначают дозу, соответствующую возрасту, — по 400 000—600 000 ЕД/сут. При не-
переносимости пенициллина можно назначать эритромицин по 250 мг 4 раза в день по той
же схеме введения, как и пенициллин. Не оправдано применение при ангине и ревматизме
сульфаниламидов и тет рациклиновых препаратов, во-первых, потому, что они обладают
лишь бактериостатическим действием (останавливают деление клетки) а, во-вторых, способ-
ствуют формированию устойчивых штаммов.

Из других мероприятий, направленных на снижение стрептококкового воздействия на

организм, можно рекомендовать помещение больных в маломестные палаты, регулярное
проветривание и систематическое ультрафиолетовое облучение палат, строгое соблюдение
мер личной гигиены. Кроме того, необходимо выявлять хронический тонзиллит, проводить
тщательное консервативное лечение, а при необходимости — оперативное удаление минда-
лин.

К средствам противовоспалительного действия, применяемым в настоящее время для

лечения активной фазы ревматизма, относятся глюкокортикостероидные препараты, салици-
ловые, ин дольные производные, дериваты фенилуксусной кислоты и др.

Из всей многочисленной группы глюкокортикостероидов в клинической практике

наибольшее распространение получил преднизолон, а при возвратном ревмокардите на фоне
порока сердца—триамцинолон (полькортолон). В неотложных случаях для получения быст-
рого эффекта используют гидрохлорид пред низолона в ампулах по 1 мл. содержащих 30 мг
препарата, натриевую соль дексаметазон-21-фосфата, выпускаемую в ампулах по 1 мл (4 мг
препарата), или 6-метилпреднизолон (ме типред, урбазон).

Преднизолон в дозе 20—30 мг/сут показан при первичном ревмокардите (особенно

при ярко и умеренно выраженном), при полисерозитах и хорее. С нашей точки зрения, раз-
витие вальвулита также является показанием к лечению этими препаратами.

При возвратном ревмокардите с III и II степенью активности процесса, наличием вы-

раженного или умеренного кардита необходимы также кортикостероидные препараты, в том
числе и при развитии сердечной недостаточности вследствие активного кардита. В этих слу-
чаях предпочтителен триамцинолон в дозе 12—16 мг/сут как препарат, обладающий мень-
шей способностью нарушать электролитный баланс. Кортикостероидные препараты не ре-
комендуются при I степени активности и слабо выраженном кардите из-за усиления дисме-
таболических процессов в миокарде.

Преднизолон в дозе 20—30 мг/сут (или другой препарат в эквивалентной дозе) назна-

чают до достижения лечебного эффекта, обычно в течение 2 нед, а затем дозу снижают на
2,5 мг (полтаблетки) каждые 5—7 дней. Весь курс лечения продолжается Г/2—2 мес (всего
на курс 600—800 мг). Синдрома отмены при ревматизме не наблюдается, хотя легкие при-

знаки усиления активности при снижении доз, видимо, могут возникать, в основном в виде
артралгий, небольшого увеличения показателей лабораторных исследований в острой фазе
воспалительного процесса. В этих случаях следует несколько приостановить снижение дозы
препарата. Прекращают гормональную терапию, как правило, во время пребывания больного
в стационаре.

В связи с влиянием кортикоидных препаратов на водно солевой обмен в лечебный

комплекс должны включаться хлорид калия по 3—4 г/сут, панангин и другие, при задержке
жидкости — антагонисты альдостерона (верошпирон до 6—8 таблеток в день), мочегонные
(лазикс по 40--80 мг/сут, фуросемид по 40—80 мг/сут и др.), при эйфории —
транквилизаторы и др. Однако эти побочные влияния редко требуют отмены препарата,

за исключением образования стероидной язвы, которая казуистически редко развива-

ется при ревматизме, если препарат не назначается больным с «язвенным анамнезом».

Нестероидные противовоспалительные препараты нашли широкое .применение при

активном ревматизме.

В настоящее время наибольшее распространение получили средние дозы ацетилсали-

циловой кислоты — 3—4 г/сут, реже 5 г/сут и выше. Показания к назначению салицилатов:
1) минимальная степень активности, умеренно и слабо выраженный кардит, преимуществен-
но миокардит; 2) затяжное течение ревматизма, подозрение на латентное лечение, при кото-
ром динамика клинических я лабораторных показателей под влиянием лечения позволяет
распознавать этот вариант течения; 3) длительное лечение при стихании активности процес-
са и отмена кортикостероидов, а также после выписки из стационара;

4) возвратный ревмокардит на фоне тяжелых пороков сердца и недостаточности кро-

вообращения, поскольку салицилаты не задерживают жидкости, предотвращают наклон-
ность к тром бообразованию, стимулируют дыхательный центр; 5) предупреждение обостре-
ния ревматизма в весенне-осенние периоды и особенно после перенесенных интеркуррент-
ных инфекций (в сочетании с антибиотиками).

Ацетилсалициловую кислоту назначают но 1 г 3—4 раза в день после еды в течение

1—3 мес и более при хорошей переносимости и условии тщательного контроля за побочны-
ми действиями.

Производные индолуксусной уислоты — индометацин — с успехом применяются при

ревматизме более 20 лет [Casolo L. et al., 1965: Сигидин Я. А., Борисова А. М„ 1969; Денисов
Л. Н., 1973, и др.]. Индометацин оказывает выраженный лечебный эффект: исчезают субъек-
тивные симптомы кардита (кардиалгии, сердцебиения, одышка) уже к 8—10-му дню лечения
и объективные — к 14—16-му дню. Еще быстрее исчезают полиартрит и полисерозит. Отме-
чено положительное влияние препарата на це реброваскулит и легочный васкулит. Положи-
тельная  динамика  была  наиболее  яркой  при III—II степени  активности  ревматизма,  выра-
женном и умеренном кардите. Достоинством индометацина является возможность его введе-
ния в свечах тем болным, у которых в анемнезе была язвенная болезнь или хронический га-
стрит. Суточная доза индометацина в свечах 100 мг (вводят дважды по 50 мг или по 100 мг
на ночь). Индометацин в первый день дают внутрь в капсулах, содержащих 25 мг препарата,
1  или 2 после  еды  (обязательно!)  во  избежание  раздражающего  действия  на  желудочно-
кишечный тракт. При хорошей переносимости дозу увеличивают до терапевтической (75—
100 мг), реже 125—150 мг при значительном обострении течения. В этой дозе препарат на-
значают  на  весь  период  лечения  в  стационаре.  При  остром  и  подостром  течении  лечение
продолжается еще в течение месяца в амбулаторных условиях. При затяжном течении болез-
ни необходимо принимать индометацин после выписки из стационара не менее 2—3 мес (по
6 мес) до полной нормализации лабораторных показателей активности воспалительного про-
цесса, а при непрерывно-рецидивирующем течении — несколько месяцев и даже лет по 50—
75  мг/сут  (как  при  лечении  больных  анкилозирующим  спондилоартритом).  Индометацин

можно назначать больным возвратным эндокардитом на фоне порока сердца и сердечной не-
достаточности, поскольку он не задерживает жидкости.

Противопоказания: беременность и лактация, язвенная болезнь желудка, язвенный

колит, аллергические реакции. Не рекомендуется назначагь препарат водителям машин и
лицам аналогичных профессий из-за свойства препарата снижать внимание и вызывать голо-
вокружение.

Вольтарен также активный нестероидный противовоспалительный препарат. Сравни-

тельная клиническая эффективность вольтарена и индометацина показала, что первый не ус-
тупает ему в противовоспалительной активности, однако оказывает минимальное воздейст-
вие на желудочно-кишечный тракт, поскольку вольтарен выпускается в таблетках по 25 мг с
устойчивым к действию желудочного сока покрытием. Как показала Б. С. Джузенова (1981),
под влиянием вольтарена, как и индометацина, на 2—3-й день снижалась до нормы темпера-
тура тела, исчезали полиартралгии, субъективные признаки ревмокардита (на 5—7-й день), а
нарушения ритма не определялись через 2—4 дня лечения, несколько позже (на 7—9-й день)
нормализовалась конечная часть желудочкового комплекса на ЭКГ. Аускультативная сим-
птоматика кардита уже на 15— 20-й день существенно уменьшалась. При приеме вольтарена
побочные действия невелики: индивидуальная непереносимость в виде обычных аллергиче-
ских реакций, изредка головная боль, носовые кровотечения, микрогематурия.

Ибупрофен (бруфен), как менее активный противовоспалительный нестероидный

препарат, может применяться при умеренной и особенно минимальной активности процесса
в дозе 800— 1200 мг длительно, главным образом в амбулаторной практике при затяжном
течении ревматизма.

При затяжном и непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма нестероидная

противовоспалительная терапия, как правило, сочетается с многомесячным и при необходи-
мости многолетним приемом аминохинолиновых производных — делагила или гидрокси-
хлорохина (плаквенила) соответственно по 0,25 г и 0,2 г 2 раза в день после еды в течение
месяца, а затем по 0,2 г после ужина по мере надобности под контролем врача (побочные яв-
ления — гастралгии, поражение зрения, лейкопения, дерматиты и др.).

Основу терапии ревматизма составляет система этапного лечения — стационар — по-

ликлиника — курорт.

В стационаре осуществляют активную противовоспалительную терапию, начинают

бициллинопрофилактику  и  реабилитацию,  контролируя  физическую  работоспособность
больного.  После  снижения  активности  ревматического  процесса  и  улучшения  состояния
больного переводят на второй этап, предусматривающий направление ребенка и подростка в
специализированный ревматологический санаторий, а взрослого больного — в кардиологи-
ческий местный санаторий или в поликлинику под наблюдение ревматолога. Основная цель
второго  этапа — продолжение  лечения  нестероидными  противовоспалительными  препара-
тами  (индивидуально  подобранными  в  стационаре),  аминохинолиновыми  производными
(при хроническом течении ревматизма), бицчллином-5, реабилитация.

Третий этап включает диспансерное наблюдение и профилактическое лечение боль-

ного ревматизмом. Задачи диспансеризации: 1) осуществление лечебных мероприятий, на-
правленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса;

2) проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с

пороками сердца, решение совместно с кардиохирургом вопросов хирургической коррекции
пороков;

3) решение вопросов реабилитации, трудоспособности и трудоустройства; 4) осуще-

ствление первичной профилактики ревматизма и вторичной профилактики рецидивов забо-
левания.

Клиническая ревматология (Насонова В.А.) - часть 6