Клиническая ревматология (Насонова В.А.)

ются как мягкие, эластичные, округлые образования величиной от нескольких миллиметров
и до 1—2 см. Во время исследования просят больного медленно сгибать и разгибать сустав,
пальцы исследователя, прижимающие мягкие ткани сустава и кости, ощущают движения
ворсин, сопровождающиеся иногда нежной крепитацией (симптом «рисовых зерен»).

олностью разогнуты в тазобедренных и по возможности в ко-

ленных

аллотирования надколенника. Таким приемом определяют 5 мл синови-

альног выпота и более.

Меньшие количества синовиальной жидкости (менее 5 мл) можно обнаружить сле-

дующим приемом. Плотно прижимая ладони к заднебоковым стенкам коленного сустава, ис-
следователь несколько раз приглаживающими движениями пытается продвинуть и собрать
воедино жидкость, распространенную по полости сустава, в надколенную сумку. Затем рука
исследователя как бы выдавливает это количество жидкости в медиальный боковой заворот,
где имеется легкая выемка (в норме — запа дение тканей). Последняя при попадании в нее
жидко

ажным является определение состояния связочного аппарата некоторых суставов.

Боковы

При хондроматозе суставов можно в ряде случаев обнаружить более плотные образо-

вания, которые при движениях сустава иногда исчезают из-под руки исследователя, так как
мигрируют в полость сустава. Подобные образования являются суставными мышами, кото-
рые могут вызывать блокады сустава.

Бимануально, т.е. двумя руками (ладонями), определяется свободная жидкость в сус-

таве (чаще в коленном). Для этой цели больного укладывают на кушетку на спину. Ноги
должны быть расслаблены и п

суставах. Исследователь ладонями обеих рук сжимает боковые стенки коленного

сустава, при этом большие пальцы рук врача лежат на надколеннике исследуемого (рис. 3)
сустава. Затем коротким энергичным движением врач большими пальцами толкает надко-
ленник к передней поверхности суставного конца бедра. Если в полости сустава имеется
жидкость, то пальцы исследователя ощущают слабый толчок от удара надколенника о бедро.
Это и есть симптом б

сти на глазах выбухает.

е связки межфаланговых суставов пальцев кисти исследуют следующим образом.

Палец больного должен быть полностью разогнут, далее проверяют боковую стабильность,
пытаясь согнуть фаланги исследуемого пальца в стороны. В норме боковые движения отсут-
ствуют. При кача тельных боковых движениях фаланг констатируют недостаточность боко-
вых связок пальцев.

Рис. 3. Определение симптома баллотирования надколенника.

При исследовании состояния боковых связок коленного сустава больного укладывают

спиной на кушетку. Коленные суставы должны быть полностью разогнуты. При сгибатель-
ной ко трактуре коленного сустава исследование боковых связок затруднено или невозмож-
но. Исследователь слегка поднимает разогнутую ногу пациента, одной рукой фиксирует ко-
ленный сустав несколько выше надколенника, а другой рукой пытается согнуть голень в на-
ружную или внутреннюю стороны. В норме в коленном суставе боковые движения невоз-
можны. При недостаточности боковых связок голень больного можно слегка отвести кнару-
жи или вовнутрь.

ой укладывается

на спи

лом 90 °, стопа

При исследовании крестообразных связок коленного сустава больн

ну на кушетку. Нога должна быть согнута в коленном суставе под уг

исследуемой  ноги  упирается  в  кушетку  пяткой.  Исследователь  двумя  руками  берется  за
верхнюю  четверть  голени  пациента  и  пытается  выдвинуть  ее  кпереди  или  затем  оттеснить
кзади. В норме голень по отношению к бедру остается неподвижной при тракциях в указан-
ных  направлениях.  При  разрыве  передней  крестообразной  связки  голень  выдвигается  не-
сколько  кпереди — симптом  переднего  выдвижного  ящика.  При  разрыве  задней  крестооб-
разной связки голень сдвигается кзади — симптом заднего выдвижного ящика.

Рис. 4. Определение угла сгибания коленного сустава гониометром.

Изучение двигательной функции суставов производят с помощью различных конст-

рукций гониометров. Простейшая модель гониометра представляет собой градуированный с
точностью до 1° полукруг, к основанию которого прикреплены подвижная и неподвижная
бранш

рис. 4). Бранши устанавливают по проекции осей конечностей и при движениях

бранш синхронно с движениями конечностей образуются углы, величину которых можно
замерить на градуированном полукруге. Для измерения двигательной функции мелких сосу-
дов пользуются миниатюрным гониометром (рис. 5). Ротационные движения измеряют осо-
бым гониометром, у которого градуированный полукруг прикреплен к неподвижной бранше
перпендикулярно по прямым углом, а подвижная бранша совершает движения по градуи-
рованн

ые и пассивные движения в суставах. Активные движения совершает

сам больной произвольно. Пассивные движения в исследуемом суставе делает исследователь
при полном

и (

ому полукругу.
Изучают активн

мышечном расслаблении больного. С помощью обоих видов движений можно

наиболее полно выявить все резервы двигательной функции сустава.

Приводим табл. 3, в которой даны основные гониометрические показатели нормаль-

ной двигательной функции суставов верхних и нижних конечностей.

Рис. 5. Определение угла сгибания II пястно-фалангового сустава с помощью миниа-

тюрно

жатия—0 %. Между этими крайними границами устанавливают промежуточ-

ные ст

й сантиметровой ленты. Окружность на уровне верхнего полюса надколенника измеря-

ют три ды, данные суммируют и вычисляют среднее арифметическое. Таким образом про-

го гониометра.

Для оценки функции кисти в целом исследуют способность больного активно сжи-

мать пальцы в кулак, выражая это в процентах. Полное сжатие пальцев в кулак— 100 %, не-
возможность с

епени. 75 % сжатия пальцев в кулак — кончики пальцев не достигают поверхности

тенара и гипотенара на 2 см. 50 % сжатия — расстояние между кончиками пальцев и поверх-
ностью тенара и гипотенара 5—6 см, 25 % — указанное расстояние равно 10—12 см.

Измерение окружности (чаще всего коленного сустава) производят с помощью клеен-

чато

изводя

нника и нижнего его по-

люса.

Суставы позвоночника исследуют

ении и стоя. Производят внешний

мотр позвоночника в отношен

ма

зучают болезненность с помощью ощупыва-

ния, поко лачивания по остистым отростк

ная с IV шейного позвонка и вниз до коп-

ка. Следует учесть,

хн

оз

оступны для обычного выявле-

ия болевой чувствительности,

жно

палец исследователя в полость

рта

езным является пальп

х отде

оночника по бокам от линии ос-

а толщину п

а. Вы

ние очаговой болезненности этой зоны косвен-

идетельствует о вовлечении в патологический процесс задних межпозвонковых суста-

сновн

тонио

ричес

параметры трех отделов позвоночни-

т измерение окружности сустава на уровне середины надколе

в сидячем

лий, и

полож

ос

ии ано

ам, начи

йных п

определи

чи

что вер ие три ш

ее мо

вонка нед

ть, вводя

больного

Пол

ация бо овы

лов позв

тистых отростков н
но св

альц

явле

вов. В табл. 4 приведе
ка,

ны о

ые

мет

кие

Таблица 4. Гоннометрические показатели позвоночника

актив-

Вид

ных
движ

<ении (в
град

усах)

Сгиба-
ние

Разгиба-
ние

Накло-
ны в
стороны

Ротация

Шейный

45 50—60

40 60—80

Грудной, пояснич-
ный

40 — 20 30

Все отделы одновре-
менно

90 —

60 90

В клинической практике важно знать некоторые симптомы ограничения подвижности

отделов позвоночника, определяемые более простыми способами.

Симптом «подбородок — грудина» — способность больного прижать подбородок к

грудине — измеряется в сантиметрах, в норме он равен нулю.

Для определения функции поясничного отдела проверяют симптом Шобера. Для это-

го нащупывают остистый отросток V поясничного позвонка и отмеряют расстояние в 10 см
кверху, помечают его точкой на коже исследуемого. Затем пациенту предлагают максималь-
но согнуть спину в поясничном отделе и в таком положении вновь измеряют расстояние от
остистого отростка V поясничного позвонка до метки на спине исследуемого.

В норме за счет изменения кривизны поясничного отдела позвоночника это расстоя-

ние увеличивается на 4 см. Меньшее увеличение свидетельствует об ограничении подвижно-
сти данного отдела позвоночника.

Показателем подвижности этого отдела является симптом Томайера. Больному пред-

лагают достать кончиками пальцев кистей до поверхности пола при сгибании спины и при
полностью разогнутых в коленных суставах ногах. В норме исследуемый может выполнить
указанное упражнение, а у тренированных людей возможно касание поверхности пола ладо-
нями. При патологических состояниях, обусловленных ограничением движений в пояснич-
ном отделе позвоночника, больной не полностью дотягивается кончиками пальцев до пола,
расстояние это измеряют в сантиметрах.

Симптом Отта характеризует подвижность грудного отдела. Нащупывается остистый

отросток I грудного позвонка и от него отмеряется вниз по линии остистых отростков рас-
стояние в 30 см. Затем больному предлагают максимально согнуть спину и в этом положе-
нии вн

й к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки.

В норм

ольной должен быть в обнаженном состоянии по-

ставле

ного биомеханического устройства его следует изучать не только в статике, но и при движе-

овь измеряют расстояние до метки. В норме линия благодаря большей кривизне уве-

личивается на 5 см и становится равной 35 см. Меньшая степень увеличения линии свиде-
тельствует об ограничении подвижности грудного отдела позвоночника.

С помощью симптома Форестье определяют степень выраженности шейного кифоза.

Больного ставят спино

е это возможно, но при патологических состояниях (например, при болезни Бех-

терева) затылок отходит от стены на какое-то расстояние (рис. 6), которое можно измерить в
сантиметрах с помощью линейки.

Ригидность грудного и поясничного отделов позвоночника проявляется симптомом

доскообразиой спины. Больной стоя пытается достать руками пол, ноги при этом полностью
разогнуты в коленных суставах. При спазме мышц спины, обусловленном воспалительным
или дегенеративным процессом в грудном и поясничном отделах позвоночника и ограниче-
нием в них движений, сгибание туловища происходит за счет тазобедренных суставов; спина
при этом оказывается плоской и выглядит как доска. В этом положении особенно ясно кон-
турируются длинные разгибатели спины, которые не только сокращены, но и напряжены —
«симптом натянутых вожжей».

Исследование крестцово-подвздошных сочленений производится тремя способами

Кушелевского. Врач сжимает своими ладонями гребни подвздошных костей исследуемого в
течение одной минуты, при этом сдавливание таза происходит во фронтальной плоскости.
Если имеется воспаление в крестцово-подвздошных сочленениях, то появляетс боль на сто-
роне поражения.

В положении больного на спине на твердой кушетке давление на гребни подвздош-

ных костей вызывает боль в том под вздошно-крестцовом сочленении, где имеются явления
артрита.

Больной укладывается на спину, одна из ног максимально отводится в сторону и сги-

бается в коленном суставе. Пятка согнутой ноги устанавливается на переднюю поверхность
коленного сустава другой ноги, которая лежит в прямой позиции. Исследователь давит на
согнутый коленный сустав, пытаясь прижать его к кушетке, а другой рукой на гребень под-
вздошной кости противоположной стороны. На стороне отведения ноги, если имеется артрит
подвздошно-крестцового сочленения, возникает боль.

При обследовании следует обращать внимание на состояние мышц и прежде всего на

явления атрофии их. Определяют легкую, среднюю и тяжелую степени амиотрофии, которые
могут  являться  признаками  активности  заболевания  и  характеризуют  в  известной  степени
особенности  течения  РБ.  Например,  при  быстро  прогрессирующем  течении  РА  особенно
бурно  развивается  амиотрофия.  Выявление  амиотрофии  мышц-антагонистов  дает  возмож-
ность обосновать различные методы лечения и прогнозирования заболеваний.

Помимо явлений амиотрофии, исследуют силу мышц с помощью динамометров.

Миоманометрами определяют мышечный тонус.

Исследование функции опорно-двигательного аппарата в целом дополняется изуче-

нием статики больного. С этой целью б

н на твердую горизонтальную плоскость — пол, низкий стол. При этом выявляется

нормальная или патологическая осанка, более ясно определяется плоскостопие по степени
опущения продольного свода стоп. Если имеется вальгусная или варусная установка колен-
ных суставов, то во время статической нагрузки дефекты и деформации пораженных суста-
вов становятся более очевидными.

Для углубленной интерпретации состояния опорно-двигательного аппарата как еди-

ниях. Патологические отклонения походки — хромота, неравномерность длины шага, раска-
чивание из стороны в сторону — могут быть выявлены именно во время движений.

ри ходьбе нужно обращать внимание на функцию суставов стоп, в частности на спо-

собность переката с пятки на носок. Так, при поражениях плюснефаланговых суставов боль-

ой опорой на пятки. Некоторые больные из-за болей в

коленных суставах идут на прямых ногах, так как коленные суставы у них во время ходьбы
не совершают

товой работы.

ЛАБО

е методы

Многие из прим

ме-

тодов иссле

, мочи, синовиальной и других (плевральной, спинномозговой)

костей и

енн

кое и дифференциально-диагностическое зна-

чение и широко

для определения активности патологического процесса. Среди

рны

ования широко р

иммунологи-

ческие и биохимические, что обусловлено большой ролью иммунопато логических и биохи-

и воспаления.

нологические

способ

решению

зада" и в меньш

аспознаванию сте-

пени воспал

ности, а биохимические главным образом облегчают оценку по-

таб

ен

бязательных в ревматол

рных методов

исследования

едования, прим

ревматологии

Иммунологи-

ость

ные могут ходить с преимущественн

сгиба тельно-разгибательных движений. Мы называем этот феномен симпто-

мом аутоиммобилизации. Способность подниматься и спускаться по лестнице также учиты-
вается как одна из важных функций ног.

Ходьбу оценивают также по способности передвигаться самостоятельно или с опорой

на костыли, палку.

Руки следует оценивать как орган труда, используя для характеристики функции сус-

тавов обычные предметы быта и ухода. Так, больному предлагают умыться, причесаться,
поднести ложку ко рту, нарезать хлеб, писать ручкой, карандашом, застегнуть (расстегнуть)
пуговицы на одежде. Таким образом выявляется способность к самообслуживанию и выпол-
нению бы

РАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторны

исследования.

еняемых в ревматологии

дования крови

меют определ

жид

ое диагностичес

используются

ных лаборато

многочислен

х методов исслед

аспространены

мических м
тесты

ханизмов в патог

ствуют

енезе системных РБ

диагностических

При этом имму

ей мере р

ительной актив

следней.

л. 5 представл

перечень о

огии лаборато

ица 5. Лаборато

Табл

ные методы иссл

еняемые в

Общекли-
ниче-ски^ чесьие

Биохимические

Синовиальная жидк

нь

А
А

СЛ-0, АСК,
СГ

Общий белок и

Цвет

Лейкоциты

Hbs-антиген
RW

глобулины в сы

Прозрачность

(кровь, си-

неположи-

воротке крови и

язкость

нови

(лож
тель

альная жид

РБ IgA,

синовиальной

уциновый сгусток

ная) С
М,

кость) G,

АНФ

ейтрофилы

РФ,

жидкости

LE-клетки

агоциты

Антитела к на-
тивной

фибриноген, се-

Тромбоци-

ристаллы уратов,

ДНК

ромукоид, креа-

ты

СОЭ

ирофосфатов каль

тинфосфокиназа,

Общий

нализ

Hso% и Сз, С4

сы

иназы и

ия

C
в

трансам

мочи

воротке крови,

креатинин в сы

сино

виальной жид-
кости

воротке крови

Криоглобулины Креатинин и мо

ЦИК

чевая кислота в

HLA

сыворотке кро

ви

и моче

Анемия железодефицитная (100 г/л и менее) нередко косвенно свидетельствует об ак-

тивности процесса при РА, СКВ, васку литах, при СКВ может развиться аутоиммунная ге-
молити

дует помнить, что при длительном приеме НПВП и кортикостеро-

идных репаратов может наблюдаться постгеморрагическая железодефицитная анемия, обу-
словленная

ческая анемия. Сле

желудочно кишечным кровотечением, анемия может быть при узелковом пери-

артериите с поражением сосудов желудочно-кишечного тракта, почек и др.

Лейкоцитоз (10·10

/л и более) —частый показатель ЮРА, особенно его системных

проявлений, узелкового периартериита; напротив, для СКВ характерна лейкопения (4- 10 /л
и менее), которая нередко сочетается с анемией. Лейкопения и нейтропения — характерный
диагностический признак синдрома Фелти.

Рис. 7. LE-клетки.

Исследование числа лейкоцитов в синовиальной жидкости — один из важных показа-

телей

а), как и дру-

гие ци

отодвинуто к периферии. Метод выявления LE-клеток основан на инкубации при температу-

ее состава. Лейкоцитоз и нейтро филез обычно наблюдаются при ЮРА, РА, болезни

Бехтерева и других артритах. При инфекционных артритах количество лейкоцитов в синови-
альной жидкости достигает 80—200·10

/л.

Тромбоцитопения, преимущественно аутоиммунная (синдром Верльгоф

топении, наблюдается при СКВ. LE-клетки — это зрелые нейтрофилы, в цитоплазме

которых обнаруживаются круглые или овальные гомогенные крупные включения (гематок-
силиновые тельца), окрашивающиеся в пурпурный цвет (рис. 7). Ядро нейтрофила обычно

ре 37 °С сгустка крови больного, подвергнутого трав матизации (механической, ультразву-
ковой); в результате освобождаются нуклеопротеины из поврежденных ядер клеток, фор-
мирую

еличения СОЭ при выраженной анемии, беременности, гипер-

гаммаг

ние циркулирующих антител к экзоферментам стрептококка — АСЛ-0,

АСГ, А

группе диагностических тестов отно-

сятся м

актанты. В клинической практике широко используется метод выявления С-

реакти

х иммунных реакциях, связыва-

ясь с

тся гематоксилиновые тельца, которые фагоцитируются неповрежденными нейтрофи-

лами в присутствии LE-фактора. Гематоксилиновые тельца могут обнаруживаться в тканях,
они являются патогномоничным морфологическим признаком СКВ. Диагностическое значе-
ние имеет и феномен розеткообразования — окружения гематоксилинового тельца нейтро-
филами.

LE-клетки обнаруживаются у 70—80 % больных СКВ с активными проявлениями бо-

лезни, достигая 10—20 клеток и более на 1000 нейтрофилов. Однако небольшое количество
LE-клеток обнаруживается при смешанном заболевании соединительной ткани, лекарствен-
ной СКВ, хроническом активном гепатите, а единичные — при системном РА.

СОЭ — показатель активности воспалительного процесса при РБ, динамическое изу-

чение которого облегчает контроль за течением болезни и лечением. В то же время следует
иметь в виду возможность ув

лобулинемии.

Иммунологические методы исследования можно разделить на несколько групп. Пре-

жде всего определе

СК, антиДНКаза В, имеющим диагностическое значение при ревматизме. Высокие

титры перечисленных противострепто кокковых антител весьма характерны для ревматизма.
Обращает на себя внимание стойкость этих нарушений при ревматизме в отличие от баналь-
ной стрептококковой ангины или фарингита. Диагностическая значимость исследований
противострептококко вого иммунитета повышается при одновременном определении не-
скольких противострептококковых антител. К этой же

етоды определения антител к Yersinia enterocolitica при реактивном постиерсиниоз-

ном артрите, к Chlamidia trachomatis при болезни Рейтера, к поверхностному антигену гепа-
тита В (Hbs-антиген), который выявляется при активном гепатите и связанных с этой инфек-
цией системных васку литах.

К другой группе тестов относятся реакции, с помощью которых выявляются острофа-

зовые ре

вного белка.

СРБ — острофазовый белок, определяемый иммунологически ми методами с помо-

щью антисывороток в реакции преципитации, радиоиммунного связывания, с помощью не-
фелометрической техники. СРБ по электрофоретической подвижности относится к быстрым
гамма-глобулинам. Он принимает активное участие во многи

Т-клетками и ингиби руя антигенспецифическую активность, модулируя фагоцитоз

бактерий, активируя Ci компонент комплемента и др.

СРБ в ревматологической практике является скрининговым тестом на воспаление.

Содержание СРБ, как правило, повышено при ревматизме, РА и серонегативных артритах,
системных вас кулитах и значительно снижено при СКВ, несмотря на то что клинико-
лабораторные признаки воспаления могут быть аналогичными ревматоидным. В то же время
при СКВ количество СРБ существенно повышается при присоединении бактериальных ин-
фекций.

Определение концентрации иммуноглобулинов (Ig) — наиболее распространенный,

хорошо стандартизованный и сравнительно просто выполнимый тест, выявляющий наруше-
ния антитело-образования. Как известно, выделяют пять классов иммуноглобулинов — IgA,
IgG, IgM, IgE, IgD. Наибольшее значение в ревматологии имеют первые три класса, опреде-
ляемые методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

При воспалительных РБ отмечается как повышение содержания всех классов имму-

ноглобулинов (поликлональная гипер иммуноглобулинемия), так и снижение всех или от-
дельных классов. Поликлональная гипериммуноглобулинемия коррелирует с признаками

воспаления при РБ, однако в некоторых случаях, несмотря на сохраняющуюся высокую ак-
тивность болезни, концентрация Ig может резко снижаться, например, при развитии нефро-
тического синдрома при СКВ. Внезапная нормализация количества Ig при болезни (синдро-
ме) Шегрена является про гностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о
развитии у больных злокачественных лимфопролиферативных процессов. Каждый из клас-
сов Ig наделен своей функцией. В наибольших количествах в сыворотке крови и в составе
циркул

. IgA обнаруживается в небольших количествах в сыворотке

крови

антителами против эритроцитов барана. Обе реакции выявляют только IgM РФ, хотя у

больны

ивный (при наличии РФ) и серонега-

тивный

иагностике болезни.

ирующих антител определяется IgG. Наряду с функциями, выполняемыми антитела-

ми и аутоантителами, принадлежащими к этому классу иммуноглобулинов, IgG принимает
участие в ан тителозависимой клеточной цитотоксичности. Различные его подклассы (IgGi,
IgGa, IgG2) активируют классический путь комплемента, IgG4 — альтернативный. Следова-
тельно, IgG принимают самое широкое участие в иммунном воспалении при РБ.

IgA — секреторный иммуноглобулин. Его секреция осуществляется плазматическими

клетками подслизистого слоя

и в значительно больших в составе слюны и слез, в секретах желу дочно-кишечного

тракта и дыхательных путей. Повышение  содержания сывороточного IgA наблюдается при
таких  заболеваниях,  как  геморрагический  васкулит,  псориатическая  артропатия,  болезнь
Шегрена.  В  ревматологии  имеет  значение  выявление  селективного  генетического  иммуно-
дефицита IgA в связи со значительным риском развития у таких людей (преимущественно у
детей) аутоиммунных заболеваний и иммунокомплексных синдромов.

IgM —большая молекула (пентамер). Антитела этого класса формируются и возни-

кают в первую очередь при любом антигенном воздействии на организм как первичный им-
мунный  ответ  при  внедрении  микроорганизмов.  Антитела,  открываемые  в RW (к  бычьему
кардиолипину),  и  РФ  также  относятся  к IgM. Ряд  иммунологических  феноменов,  выявлен-
ных  у  больных  воспалительными  РБ,  имеет  диагностическое  значение.  К  последним  отно-
сятся  РФ,  АНФ,  антитела  к  ядерным  антигенам,  являющиеся  серологическими  маркерами
аутоиммунных болезней.

Ревматоидные факторы (РФ) — антитела, реагирующие с Fe-фрагментом IgG. Для

обнаружения РФ в клинике применяются реакции латекс-агглютинации и Ваалера—Розе. В
реакции латекс-агглютинации используются инертные частицы латекса, покрытые человече-
ским IgG, в реакции Ваалера—Розе — бараньи эритроциты, сенсибилизированные кроличь-
ими

х нередко имеются РФ, принадлежащие к другим классам Ig.

Диагностическое значение РФ состоит в том, что в высоких титрах они выявляются

преимущественно у больных РА. Наличие РФ подтверждает клинический диагноз. Это легло
в основу современного подразделения РА на серопозит

(при его отсутствии). РФ определяется у 70—80 % больных РА. Имеет прогностиче-

ское  значение,  поскольку  свидетельствует  о  неблагоприятном  течении  болезни,  быстром
развитии  эро^ивно-леструктивного  процесса,  угрозе  возникновения  системных  проявлений
при  РА.  В  ревматологической  клинике  РФ  определяются  также  при  болезни  (синдроме)
Шегрена, как правило, в высоких титрах и стойко, что требует проведения дифференциаль-
ной диагностики РА и болезни Шегрена, а в более низких титрах —при многих аутоиммун-
ных РБ у взрослых и детей. Следует помнить, что РФ обнаруживается при многих неревма-
тических заболеваниях, а также у здоровых людей, но обычно в низких титрах и непостоян-
но.

РФ может выявляться в синовиальной жидкости у больных серопозитивным РА, по-

рой в более высоких титрах, чем в сыворотке, в связи с его «местной» продукцией плазмати-
ческими клетками синовиальной оболочки. Но может обнаруживаться и у серонегативных
больных РА, что может помочь в д

Антинуклеарные антитела (AHA) — достаточно большая группа антител преимуще-

ственно класса IgG, реагирующих с ядрами, ядрышками (нуклеолами) и цитоплазматически-

ми антигенами. Наиболее часто для их определения используется тест непрямой иммуноф-
люоресценции. Отмечаются четыре типа флюоресценции ядер (рис. 8). Гомогенное окраши-
вание ядра обусловлено наличием в сыворотке больных антител к дезокси рибонуклеопро-
теиду (ДНП). Такой тип иммунофлюоресценции наблюдается при многих аутоиммунных за-
болеваниях, в первую очередь при системных ЮРА и РА, ССД и др. Периферическое окра-
шивание связано с циркуляцией антител к нативной ДНК (нДНК) и высокоспецифично для
СКВ. Крапчатое свечение является показателем циркуляции антител к экстрагируемому
ядерному антигену и наблюдается при смешанном заболевании соединительной ткани, хро-
нических вариантах течения СКВ с синдромом Рейно, при ревматоидном васкулите. Нуклео-
лярное свечение наблюдается чаще всего при ССД и болезни Шегрена и связано с антитела-
ми к рибонуклеопротеиду (РНП).

Кроме AHA, в ревматологии определяется широкий спектр антител к отдельным

ядерным антигенам — одно- и двухспиральной (нативной) ДНК, РНП, Sm-антигену, гисто-
нам, SS-A и SS-B, ПМ-1, РАНА. В табл. 6 показано многообразие AHA, большое диагности-
ческое значение многих из них: антитела к нДНК практически наблюдаются только у боль-
ных активной СКВ, к Sm-антигену — только при СКВ, к SS-A и SS-B — при синдроме (бо-
лезни) Шегрена; к РНП — при смешанном заболевании соединительной ткани; к РАНА (ан-
тинуклеарный антиген, определяемый в лимфоцитах больных РА, зараженных вирусом Эп-
штейна—Барра) — при РА и др.

Рис. 8. Антинуклеарные факторы и типы иммунофлюоресценции. а — гомогенный; б

— периферический; в — крапчатый; г — нуклеолярный.

ческие методы для выявления многочисленных

антиядерных антител — радиоактивное и иммуноферментное связывание, диффузия в агаро-

м геле, иммунопреципитация и др. Эти реакции широко используются как в научных ис-

едованиях, так и для практических целей.

Применяются различные иммунологи

во
сл

Комплемент (обозначаемый С) — систем

точных белков, последовательное

взаимодействие которых

бразованию биологически активных

ов, способных

ь деструкцию к

паление. Наиболее изучено де-

вять компонентов (из 20 известных) комплемен

емых соответственно цифрами

из эти

понентов наряду

ей ему ролью в каскаде компле-

ации обладает хемотаксической,

ктоид ной и др. функциями.

лица 6. Часто

бнаружения антит

ядерным антигенам при

евматических болезня

а сыворо

ит к о

леток и вос

та, обознача

друг с другом привод

вызыват

компонент

Cf—Сэ. Каждый
ментарной актив

х ком

с присущ

анафила

Таб

та о

ел к различным

х (Fan Е. М., 1983|

Антиген

Аутоиммунное заболе-

тота

, %

вание

Час
поло-
жительно
реакции

Нативная ДНК

0—70

СКВ 5

Sm-антиген

скв 20—30

Гистоны

скв 60

Лекарственная СКВ 95

РА 20

SS-A SS-B

пплм IjJernfHa

сед "и сстз

рена СКВ

("пн

Синдром Шег

7fl
Редко 60
15

РНП

лева-

Смешанное забо
ние соеди

нительной ткани 90—95

СКВ 30

Склеродерма-70 Нук-
леолярный антиген
Центромерныи антиген
РАНА

сед сед сед
РА

10—20
40—50
80—90
85—95

ПМ-1

Полимиозит 50

Дерматомиозит „

Важная роль системы С в развитии аутоиммунных и им мунокомплексных процессов

связана со способностью аутоиммунных реакций и иммунных комплексов ее активировать.

Собств

дерматомиозитоподобный синдромы, васку-

лит, гл

инической картине болезни

(при С

ующие иммунные комплексы (ЦИК) или фиксированные в тканях —

мз"кер

нях, то с клинической точки зрения

это важ

отдельными антигенами этой системы и заболеваниями. Эти связи пока-

зываю

енно воспаление является мощным стимулом синтеза С, увеличения общей гемолити-

ческой активности и концентрации отдельных компонентов. Если увеличение С характерно
для острых инфекций и острого воспаления, то гипокомплементемия развивается преимуще-
ственно при иммунокомплексных процессах, и, таким образом, изучение С полезно и обычно
применяется  для  оценки  активности  патологического  процесса.  Большое  клиническое  зна-
чение  имеет  генетически  обусловленный  дефицит  отдельных  компонентов  С  (Са,  С^,  Св  и
др.).  Наиболее  широкий  спектр  заболеваний  наблюдается  у  больных  с  дефицитом  С2:  это
волчаночноподобный, ревматоидноподобный и

омерулонефрит, а также рецидивирующие инфекции и др.

Определенное диагностическое значение имеет выявление С в синовиальной и других

биологических жидкостях. Крайнее снижение С в синовиальной жидкости характерно для
РА, а концентрация С4 в спинномозговой жидкости — для волчаночного цереброваскулита.

Криоглобулины — гетерогенная группа иммуноглобулинов, осаждающихся в про-

бирке при температуре 4 °С. При РБ определяются поликлональные Криоглобулины, в со-
став которых входит и РФ. При наличии криоглобулинов в кл

КВ, РА, васкулите, особенно при болезни и синдроме Шегрена) обнаруживаются раз-

нообразные сосудистые проявления — кожные язвы, криоглобулинемическая пурпура, акро
цианоз, livedo reticularis, повышенное тромбообразование. Отмечается взаимосвязь между
концентрацией криоглобулинов и активностью СКВ и РА. При болезни Шегрена возможно
развитие моноклональной криоглобулинемии.

Циркулир

ь! иммунокомплекгной патологии при РБ, поэтому неслучаен интерес клиницистов к

их выявлению. Для определения ЦИК предложено большое количество различных методов,
однако наибольшее распространение в клинике получила преципитация полиэтиленгликолем
(ПЕГ) с последующим количественным исследованием преципитата по степени помутнения.
Фиксированные иммуноглобулины и С в биоптатах кожи, синовиальной жидкости, почках
выявляются с помощью метода прямой иммунофлюоресцепции.

Клиническое значение ЦИК определяется тем, что их значительная концентрация яв-

ляется показателем высокой активности, а при РА — развития системности. Кроме того, ди-
намическое изучение ЦИК позволяет оценивать эффективность терапии и прогноз. Что каса-
ется обнаружения депозитов иммуноглобулинов и С в тка

но для подтверждения иммунокомплексного генеза гломерулонефрита при СКВ, РА,

васкулита и др.

В последние годы в ревматологии получает все большее значение исследование сис-

темы HLA — главной генетической системы гистосовместимости в связи с установлением
корреляции между

т, во-первых, определенную роль генетических маркеров в развитии болезни. Во-

вторых, наличие того или иного антигена рассматривается как фактор предрасположения к
болезни, которая может развиться при определенных влияниях внешней среды.

В настоящее время установлена связь HLA B27 с болезнью Бехтерева, при которой

этот антиген обнаружен у 80—95 % больных. Носители HLA B27 оказывались чувствитель-
ными к заражению некоторыми кишечными и урогенными инфекциями, осложняющимися
нередко реактивными артритами и спондило артритами.

Наличие Cwc коррелирует с ПА и псориазом. Установлено нарастание частоты HLA

B8, Dw3 и DR3 у больных при хроническом воспалении. Классический серопозитивный РА у
47 % больных сочетается с наличием DR4 и Dw4. Небезынтересно, что при болезни Шегрена
установлена корреляция с HLA B8, DR3; при синдроме Шегрена у больных РА такая взаимо-
связь отсутствует.

В настоящей главе мы дали общую информацию, подчеркнув значение этих тестов

как диагностических и прогностических, что особенно важно для предупреждения и раннего
распознайа ния РБ.

Для определения антигенов А-, В- и С-локусов используется метод микроцитотокси-

ческого типирования с применением специфических антисывороток и С, а D-локуса — реак-
ция бластной трансформации в смешанной лимфоцитарной культуре.

пр

ссоров (СД8), а также их соотношения. В норме СД4/СД8 равно 1—2. Исследуются

также

ости В-клеток, которые в определенной степени связаны с

активн

логического процесса и его динамике, степени участия в нем различных органов и сис-

тем.

белка сыворотки крови в сто-

рону е

ания а2-глобулинов более 12—

13 отн

нии СКВ, системном РА и

др.

наз. Кроме того, увеличение последних, как и креа-

Таким образом, в ревматологии применяется широкий набор иммунологических ис-

следований, определяющий главным образом активность пппцесся и прогноз болезни. Этим
целям отвечает исследование особенностей гуморального иммунитета с характерной для не-
го спецификой иммунного ответа и наличием многочисленных эффекторных систем, прини-
мающих участие в развитии воспаления, аутоиммунных и иммунокомплексных процессов.

Учитывая, что развитие аутоиммунных и имм нокомпл ксных

оцессов связано с

нарушением механизмов иммунорегуляции и клиренса иммунных комплексов, в последние
годы  все  больше  внимания  уделяется  изучению  и  клинической  оценке  клеточно  опосредо-
ванного звена иммунитета. Для клинического изучения последнего наиболее широко исполь-
зуется  количественное  определение  Т-  и  В-лимфоцитов  с  помощью  моноклональных  анти-
тел.  Наибольшее  распространение  получило  исследование  Т-хелперов  (СД4)  и  Т-
супре

пролиферативный ответ лимфоцитов на неспецифические митогены (фитогемагглю

тинин и конканавалин А) и другие методы.

Установлено, что для большинства аутоиммунных РБ характерны снижение числа Т-

лимфоцитов, подавление пролифератив ного ответа лимфоцитов на действие митогенов,
признаки поли клональной активн

остью аутоиммунного процесса и нормализуются в процессе адекватной терапии.

Применение моноклональных антител, реагирующих с мембранами лимфоцитов, позволяя
идентифицировать субпопуляции Т-лимфоцитов, может иметь дифференциально-
диагностическое значение.

Биохимические методы исследования в ревматологии нашли широкое применение в

оценке воспалительной активности и нарушений в белковом обмене, связанном с иммунны-
ми процессами. Применяемые многочисленные методы позволяют судить о выраженности
пато

При РБ регистрируется изменение содержания общего

го увеличения за счет гаммаглобули новых фракций (чаще всего), а при болезни и

синдроме Шегрена обычно наблюдается гиперпротеинемия. В то же время при развитии
нефротического синдрома при СКВ или амилоидоза при РА содержание общего белка сни-
жено значительно (5 г/л и менее).

Электрофоретическое исследование наиболее часто выявляет существенные наруше-

ния в структуре глобулиновых фракции. Повышение содерж

. % является показателем воспалительных процессов. При воспалительных РБ измене-

ние содержания 02-глобулинов коррелирует со степенью активности _воспаления. Одновре-
менно, как правило, увеличивается и у-глобулиновая фракция, однако это больше связано с
нарушениями регуляции иммунитета. Наиболее значи те.пьняя гипепгяммаглобулинемия на-
блюдается при бо.пезни и синдроме Шегрена, хроническом тече

Кроме того, о воспалительной активности свидетельствуют изменения показателей

фибриногена, серомукоида и других серо мукоидных белков.

Для оценки функционального состояния печени в связи с необходимостью длитель-

ного приема различных лекарств у большинства больных с хроническими РБ рекомендуется
динамическое исследование трансами

тинфос

нтроль за состоянием функции клубочков. По-

вышен

ческой почечной недос-

таточн

на, фер ментемию, играют большую роль в дифференцирован-

ной оц

днако эти пока-

затели

лов В. П., Дуляпин В. А., 1968]. При низкой местной актив-

ности

в (обычно в поляризацион-

ном микроскопе) уратов при подагре и пирофосфатов кальция при хондрокальцинозе. Мик-
рокристаллы находятся как в осадке, так и в виде включений в нейтрофилы.

фокиназы, — диагностический тест при дерматополимиозите, отражающий степень

мышечной деструкции при воспалении. Об остроте и распространенности мышечной дест-
рукции свидетельствует также выраженность креати нурии.

В связи с нередким вовлечением в патологический процесс при системных РБ почек

(гломерулонефрит, амилоидоз) необходим ко

ие содержания креатинина в сыворотке крови указывает на снижение фильтрации, по-

этому по нарастанию креатининемии можно судить о степени хрони

ости. В норме содержание креатинина в моче 1—2 ммоль.

Среди биохимических тестов большое диагностическое значение имеет выявление

гиперурикемии. В норме у мужчин содержание мочевой кислоты не превышает 0,257—0,325
ммоль/л (у женщин на 20% ниже), а при подагре возрастает до 700— 800 ммоль/л и более.
Одновременно с гиперурикемией наблюдается гиперурикурия, однако в ряде случаев при
выраженной гиперурикемии экскреция мочевой кислоты остается нормальной, что должно
учитываться при назначении терапии.

Таким образом, биохимические исследования при РБ, обнаруживающие нарушения

белкового и пуринового обме

енке воспалительной активности, степени деструктивных процессов, вовлечения в

системный процесс печени и почек, а также оказывает существенную помощь для установ-
ления диагноза дерма то миозита и подагры.

Исследование синовиальной жидкости, полученной при пункциях сустава, в ревмато-

логии имеет большое дифференциально диагностическое значение.

Синовиальная жидкость является диализатом плазмы, поэтому в ней содержатся в

определенных количествах многие ее составляющие. Однако необходимо учесть, что в сино-
виальную  жидкость  по  типу  гель-фильтрации  через  содержащие  гиалуронат  синовиальные
клетки  проникают  преимущественно  малые  молекулы  и  лишь  частично  макромолекулы.
Гиалуронат в синовиальной жидкости определяет ее вязкие свойства, которые в норме дос-
таточно  высоки.  При  различных  патологических  состоя  ниях  меняются  разнонаправленно
основные  параметры  синовиальной  жидкости,  что  позволяет  дифференцировать  дистро-
фические и воспалительные заболевания, а среди последних в определенных пределах выде-
лять нозологические формы.

Анализ табл. 7 позволяет сделать заключение о несомненной ценности исследования

синовиальной жидкости по таким физическим параметрам, как цвет, вязкость, прозрачность,
характер муцинового сгустка и цитологический состав, что в комплексе с клиническими
симптомами помогает диагностировать различные суставные заболевания. О

зависят от давности поражения сустава и предшествующей терапии. Синовиальная

жидкость при РА может иметь довольно выраженные различия в зависимости от степени ме-
стной активности артрита [Пав

заметно снижается воспалительный характер синовио цитограммы, и, наоборот, обо-

стрение артрита коррелирует с усилением цитологических признаков воспаления, что необ-
ходимо учитывать при трактовке полученных анализов.

Особенностью РА и в меньшей мере других хронических артритов является наличие в

синовиальной жидкости особых клеток — рагоцитов, представляющих собой нейтрофилы, в
цитоплазме которых содержатся включения, состоящие из различных иммуноглобулинов, в
том числе РФ. При СКВ в синовиальной жидкости обнаруживают LE-клетки и гематоксили-
новые тельца.

Диагностическое значение имеет обнаружение кристалло

Диагностическое значение исследования синовиальной жидкости значительно повы-

шается при определении в ней общего белка и ряда иммунологических параметров (РФ,
комплемент, фагоцитоз и др.).

Существенную помощь в диагностике РБ оказывает прижизненное морфологическое

изучение биоптатов пораженных органов и тканей — синовиальной оболочки и суставного
хряща,  кожи,  слизистых  оболочек,  мышц,  а  также  патологических  образований  типа  тофу-
сов,  ревматоидных  узлов,  бурс.  Для  этой  цели  можно  использовать  открытую  хирургиче-
скую  биопсию,  которая  представляет  собой  малую  операцию,  производимую  в  условиях
операционной или чистой перевязочной с соблюдением всех правил асептики, но значитель-
но  чаще  производят  пункционную  биопсию  синовиальной  оболочки,  хряща,  паренхиматоз-
ных  органов.  Последующие  морфологические  исследования  биоптатов  позволяют  диффе-
ренцировать ряд ревматических и сходных с ними заболеваний.

С помощью морфологических методов исследования проводят дифференциальную

еревматической природы. Весьма ха-

рактерна гистологическая картина пораженной кожи при ССД и СКВ, ревма тоидных узлов.

диагностику моноартритов как ревматической, так и н

Для диагностики амилиидоза производят пункциинную биопсию почек, в результате

которой выявляют эту патологию в 70 % случаев, а также биопсию слизистых оболочек пря-
мой кишки и десен, с помощью которой можно подтвердить диагноз приблизительно у трети
больных. Однако, несмотря на очевидные достоинства исследований биопсийного материа-
ла, необходимо подчеркнуть, что не всегда эта диагностика достоверна, поскольку в ранних
фазах РА, псориатической артропатии, болезни Бехтерева морфологические признаки мало-

различимы. Только весь комплекс клинических, лабораторных и других методов исследо-
вания позволяет получить надежную дифференциально-диагностическую информацию.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Рентгенологические методы. Рентгенологическое исследование суставов и внутрен-

них органов имеет важное значение в диагностике многих РБ. Для ранней стадии остеоарт-
роза — дегенеративного заболевания суставов — свойственны подхряще вой остеосклероз,
формирование слабо выраженного остеофитоза (например, заострение края вертлужной впа-
дины при коксартро зе или полюсов надколенника при гонартрозе), начальное сужение сус-
тавных щелей, уплощение сочленованных поверхностей. В поздних стадиях остеоартроза
выявля

явля-

ется ос

ной щели при прогрессировании артрита, узура-

ция, ки

секвестрация крае-

вого ф

гового сустава.

практическое применение в ревматологии имеет артропневмография —

исслед

и патологии коленного и плечевого суставов при РА.

ются неравномерность ширины суставной щели, деформация суставных концов, вы-

раженный остеофитоз, перестройка внутренней структуры костной ткани. При истинном ос-
теоартрозе никогда не бывает костного анкилоза.

Ранним рентгенологическим признаком воспалительных заболеваний суставов

теопороз, который имеет разные виды: диффузный, очаговый, пятнистый, околосус-

тавной. Другие признаки — сужение сустав

стевидная перестройка субхондрального отдела кости, подвывихи, вывихи, анкилози-

рование — характерны для поздних стадий артритов.

В развернутых стадиях некоторых заболеваний рентгенодиагностика даже патогно-

монична, например, симптом «пробойника» при подагре, линзообразная

рагмента мыщелка бедра при болезни Кенига, наличие округлых костно хрящевых об-

разований в околосуставных тканях при хондрома тозе и др.

В ранних стадиях заболевания рентгенологическое исследование нужно производить

в так называемых зонах предпочтительной локализации. Для рентгенодиагностики ранней
стадии РА следует произвести снимки суставов стоп и кистей, при болезни Бехтерева — ис-
следование илеосакрального сочленения, при подагре — I плюснефалан

Для выявления костной патологии (например, при остеонек розах, возникающих при

РА, СКВ) иногда производят томо граммы.

Некоторое

ование сустава с введенным в его полость газом — кислородом или углекислым га-

зом. По данным артропневмографии можно выявить виллезные синови ты, внутрисуставные
сращения, опухоли мягких тканей [Павлов В. П., Радионова С. С., 1983].

Диагностическое значение имеет контрастное исследование суставов с помощью йод-

содержащих соединений типа кардио траста, вводимых в полость сустава в условиях хирур-
гической асептики. С помощью контрастного вещества, заполняющего полость сустава,
можно выявить дефекты или новообразования мягких тканей сустава, более отчетливо —
степень поражения суставного хряща, особенно в ранних стадиях, разрывы капсулы сустава,
как, например, пр

За последнее время получили распространение специальные методы исследований

сустава с помощью артроскопии, радиоизотопных методов, тепловидения, применения жид-
ких кристаллов.

Артроскопия — метод визуального исследования внутренней полости сустава с по-

мощью артроскопа, представляющего собой оптическую систему с автономной подсветкой и
работающую  в  оптически  нейтральной  среде — изотоническом  растворе  хлорида  натрия.
Прямое  исследование  полости  сустава  позволяет  без  открытой  артротомии  устанавливать
травматические  или  дегенеративные  поражения  менисков,  связочного  аппарата,  поражения
хряща, оценивать состояние синовиальной оболочки и брать прицельно участки патологиче-

ски измененной ткани для последующего морфологического анализа. В настоящее время
разрабатываются диагностические артроскопические критерии синовитов при РБ с сустав-
ным си

о-

го вну

температура в градусах.

Термограмма является объективным методом оценки местной, температуры и может приме-
няться

еренциальной диагностики воспалительных и дегенеративных заболеваний

суставов, позволяет выявлять субклиническую фазу синовита, оценивать проведенное лече-

ля изучения интенсивности инфракрасного излучения иногда используют жидкие

криста

оиндикатора, к неинвазивным — электрокардиография, фонокардио-

графия

ская терапия оказывает влияние на раз-

нообра

ндромом.

Радиоизотопное изучение с помощью меченого пирофосфата или технеция, вводим

тривенно, основано на свойствах этих веществ интенсивно поглощаться тканями, на-

ходящимися в состоянии активного воспаления. Повышенная концентрация изотопов может
быть  посчитана  компьютером  и  зафиксирована  на  фотобумаге  в  виде  сцинтиграммы.  По-
следняя при активном воспалении имеет характерный вид. Если исследуемый сустав воспа-
лен, то радиоизотоп повторяет контуры синовиальной оболочки, причем интенсивность на-
копления изотопа коррелирует с выраженностью воспалительной реакции. При остеоартрозе
с вторичным реактивным синовитом на сцинтиграмме видны очаговые скопления радиоизо-
топа.  Метод  радиоизотопного  исследования  суставов  может  быть  использован  для  ранней
диагностики  артритов  и  выявления  субклинических  фаз  поражений  особенно  тех  сугтявов
которые  довольно  трудно  исследовать  традиционными  методами,  например,  подвздошно-
крестцовое сочленение.

Сцинтиграфия может быть дополнительным методом исследования при проведении

дифференциальной диагностики дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов.

Тепловидение — метод исследования интенсивности инфракрасного излучения жи-

выми тканями организма с помощью электронного аппарата (тепловизора). Последний обла-
дает возможностью на расстоянии улавливать инфракрасные лучи от исследуемых органов, в
частности суставов, и записывать на фотобумаге термограмму в виде контурной фигуры сус-
тава или кривой (терморазверстки), на которой фиксируется кожная

для дифф

ние.

ллы холестериновой основы, которые при соприкосновении с кожей области сустава

дают цветовую гамму в зависимости от местной температуры — от оранжевого до зеленова-
того оттенка.

Для диагностики ревматических поражений сердца применяют инвазивные и неинва-

зивные инструментальные методы. К инвазивным методам относятся сцинтиграфия сердца,
метод разведения ради

, эхокардиография, компьютерная электрокардиография.

Глава 8

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Современная комплексная противоревматиче
зные механизмы хронического прогрессирующего иммунного процесса, характери-

зующего большинство системных заболеваний, и в равной мере на метаболические наруше-
ния, свойственные дегенеративным болезням. Обязательно длительное, порой многолетнее
применение всего комплекса лечебных мероприятий, способствующих улучшению прогноза
ряда хронических РБ.

Клиническая практика в последние годы пополнилась активными противовоспали-

тельными стероидными и нестероидными препаратами, иммуномодулирующими (базисны-
ми) и иммунодепрессивными лекарственными средствами. Однако было бы неправомерно
противоревматическую терапию сводить только к лекарственной. Все более широкое приме-

Клиническая ревматология (Насонова В.А.) - часть 4