Клиническая ревматология (Насонова В.А.)

нарушении конгруэнтности суставных поверхностей в связи со всевозможными статически-
ми нарушениями (дисплазия бедра, врожденный вывих, сколиоз, плоскостопие и др.).

Таким образом, при ревматических болезнях травма и микротравма могут выступать в

роли как основного патогенетического, так и провоцирующего фактора.

Неироэндокринные нарушения

при некоторых РБ могут иметь этиологическое значение. Органическим поражением

нервной системы объясняется развитие артропатий при сирингомиелии, спинной сухотке,
параличах. Глубокие нарушения чувствительности и трофики тканей при этих заболеваниях
приводят к нарушению метаболизма в суставных тканях и слабости сухожильно-связочного
аппарата, чем и обеспечивается последующее развитие дегенеративного процесса в суставах.

Ряд эндокринных заболеваний, сопровождающихся избыточной или недостаточной

продукцией гормонов (акромегалия, мик седема, гипертиреоз, сахарный диабет), характери-
зуется изменением метаболизма в мышечной, хрящевой и костной тканях с нарушением ба-
ланса кальция, фосфора, выпадением различных кристаллов и развитием пролиферативных
процессов. Все это ведет к остеомиоартропатиям дегенеративного характера.

системных

При некоторых

РБ отчетливо выступают признаки, указывающие на уча-

стие в патогенезе функциональных изменений центральной и периферической нервной сис-
темы, особенно вегетативного отдела. Например, у больных РА, ревматизмом и другими за-
болеваниями наблюдаются симметричное поражение суставов, атрофия мышц, остеопороз,
наруш

рак-

терных

ение суточного ритма диуреза, лабильность сосудов, разнообразные трофические на-

рушения.

Половые и возрастные особенности обусловливают особенности нейрогормональной

регуляции метаболических, ферментативных процессов и трофики тканей при многих РБ.
Например, существует мнение, что возникновение ОА преимущественно у женщин в кли-
мактерическом периоде объясняется изменением метаболизма хряща в связи с нарушением
гипофизарно-гениталь ного равновесия.

Таким образом, патогенетическая роль нервно-эндокринных нарушении может про-

являться в разных аспектах, однако интимные механизмы влияния этих факторов все еще
недостаточно изучены.

Поражение сосудов играет большую роль в патогенезе большинства ревматических

заболеваний как воспалительного, так и дегенеративного характера. Нарушение проницае-
мости сосудистой стенки и процессов микроциркуляции — необходимый компонент «ревма-
тического» воспаления. Васкулит очаговый и генерализованный одно из наиболее ха

появлений патологического процесса при ревматизме, РА, диффузных заболеваниях

соединительной  ткани,  реактивных  и  инфекционных  заболеваниях  суставов.  Множествен-
ный иммунокомплексный васкулит лежит в основе развития висцеритов при системных за-
болеваниях. Имеется мнение, что при некоторых типах ОА сосудистому фактору (нарушение
кровообращения  в  субхондральной  кости)  придается  главная  роль  в  развитии  дегенерации
суставного  хряща [Arlet G., Ficat P., 1978]. Предполагают,  что  в  генезе  остеохондропатий
(например,  болезни  Кенига)  этиологическое  значение  имеют  нарушения  регионального  и
внутрикостного кровообращения. При некоторых эндокринных заболеваниях (диабетическая
артропатия) появление резких болей в костях и суставах связано с диабетической ангиопати-
ей.  Нейрососудистые  изменения  ведут  к  появлению  болезненных  синдромов  в  мягких  тка-
нях, например, плечелопаточного периартрита при спондиле зе или инфаркте миокарда.

Таким образом, разнообразные сосудистые нарушения принимают участие при самых

разнообразных РБ.

Изучение патогенеза ревматических болезней показывает, что большинство из них

являются многофакторными заболеваниями, т. е. возникают и развиваются вследствие нали-
чия и взаи

возникнуть вследствие мно-

гих вн

соединения костей черепа, остистых

отрост

аве заключены в фиброзную, укрепленную связками суставную

капсул

я при соприкосновении друг о друга плоскостей

двух к

модействия внешних и внутренних факторов, например, в происхождении ревма-

тизма придается значение инфекции и наследственному предрасположению, в патогенезе РА
— генетически детерминированным иммунным нарушениям и, возможно, инфекции. При та-
ком аутоиммунном процессе, как СКВ, дискутируется также роль инфекции и наследствен-
ной предрасположенности. Известно, что первичный ОА может

ешних (микротравматизация) и внутренних (метаболических, сосудистых, нейроэн-

докринных факторов) причин, изменяющих рези стентность суставного хряща. В то же вре-
мя этиология и патогенез многих РБ еще требует дальнейшего изучения.

Глава 5

АНАТОМИЯ И ФУНКЦИИ СУСТАВОВ

Поскольку при многих ревматических заболеваниях воспалительные процессы разви-

ваются в соединительной ткани суставов, а клинические признаки суставной патологии со-
ставляют частый клинический синдром этих болезней, возникла необходимость напомнить
анатомические и физиологические особенности суставов.

Суставом называется замкнутое пространство, образован ное суставными поверхно-

стями костей скелета и суставной капсулой. Основные функции суставов — двигательная
(перемещение тела) и опорная (сохранение положения тела). По анатомическому строению
выделяют три вида суставов.

Синартрозы — неподвижные суставы, которые в свою очередь подразделяют на син-

десмозы и синхондрозы. К первому подвиду относят

ков позвонков, скрепленных между собой посредством желтой связ ки, ко второму —

реберно-грудинные сочленения, соединяющиеся с помощью волокнистого хряща, соедине-
ние диафиза с эпифизом длинной кости.

Симфизы — полуподвижные суставы хрящевого типа. К ним относят лонное сочле-

нение, в котором кости соединены между собой волокнистым хрящом, однако имеющийся в
таком суставе зачаток суставной полости позволяет совершать небольшие движения.

Диартрозы — подвижные сочленения. Диартрозы — истинные синовиальные суста-

вы, в которых кости полностью отделены друг от друга гиалиновым хрящом. Суставные
концы костей в таком суст

у, внутренняя стенка которой выстлана синовиальной оболочкой, секретирующей в

полость сустава суставную жидкость. Все это в комплексе обеспечивает двигательную и
опорную функции сустава, поэтому практически все суставы конечностей относятся к тако-
му типу. При этом различают семь форм диартрозов:

1) плоские суставы, образующиес

остей (например, некоторые запястные и предплюсневые суставы), движения в них

совершаются путем скольжения одной плоскости относительно другой;

2) шаровидные суставы, в которых один суставной конец имеет геометрически точ-

ную форму сферы или части сферы, другой представляет собой вогнутую поверхность, кон-
груэнтную шаровидному сочленяющемуся концу; примерами шаровидных суставов являют-
ся тазобедренный и плечелопаточный, в которых допускается достаточно большая свобода
всех видов движений — сгибание, разгибание, переразгибание, отведение, приведение, рота-
ция и круговые движения;

3) эллипсовидные суставы, один из сочленяющихся концов которых имеет вид эллип-

са, а другой — вогнутой впадины. В результате такого анатомического строения объем дви-

жений в этих сочлинений ограничен и в них невозможны круговые движения; различают
простые эллипсовидные суставы (пястно-фаланговые) и сложные, с несколькими парами
суставных сочленений (лучезапястные);

4) блоковидные суставы, в которых один суставной конец представляет собой по

форме блок, напоминающий катушку (шпульку), другой—вогнутый суставной конец охва-
тывает

аве возможны, помимо сгибания и раз-

гибани

тойчивости и спорности сустава в данном положении. Во время сгибания боко-

вые св

тво коленных сус-

тавов

ой капсулы истончает-

ся наст

часть блока и соответствует ему по форме. Типичным блоковидным суставом являет-

ся межфаланговый сустав пальцев кисти или стопы. Движения в таких сочленениях могут
совершаться только в одной плоскости — сгибание — разгибание. К блоковидным относится
и локтевой сустав. Он состоит из трех сочленений — плечелоктевого, плечелучевого и луче-
локтевого, в результате чего в данном сложном суст

я, супинация и пронация, т. е. ротационные движения;

5) вращающиеся (колесовидные) суставы, вариантом которых является, например,

сустав I шейного позвонка, состоящий из кольца, образованного передней дугой атланта и
поперечной связкой, и зубовидного остростка II шейного позвонка, входящего в кольцо и
служащего своеобразной осью, вокруг которой и вращается кольцо атланта; в локтевом сус-
таве лучелоктевое сочленение также следует отнести к вращающемуся типу суставов, так как
головка лучевой кости вращается в кольцевидной связке, охватывающей головку луча и при-
крепляющейся к локтевой вырезке;

6) седловидные суставы, типичным представителем которых является пястно-

запястный сустав; соч ленованную поверхность в виде выпуклого седла имеет трапе-
циевидная кость, а форму вогнутого седла — I пястная кость; такое анатомическое строение
позволяет производить круговые движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Кру-
говые движения по оси в этом суставе невозможны;

7) м ы щ е л к о в ы е суставы, анатомической особенностью которых являются пар-

ные мыщелки — выпуклые и вогнутые, в которых осуществляются содружественные движе-
ния. Примером может служить коленный сустав, состоящий из трех компонентов, представ-
ляющих собой единую биомеханическую систему, — надколенно бедренного внутреннего и
наружного  и  бедренно-большеберцово  го  сочленений.  Неполная  конгруэнтность  мыщелков
большебер цовой кости восполняется наружным и внутренним менисками. Мощные боковые
связки препятствуют боковым качательным движениям, а крестообразные связки ограничи-
вают ротационные движения голени вокруг бедра, а также предохраняют голень от подвы-
виха кпереди или кзади во время движений сустава. В этом мыщелковом суставе возможны
сгибание, разгибание, наружная и внутренняя ротация голени в полусогнутой позиции сус-
тава. При сгибательно-разгибательных движениях происходит вращение мыщелков бедра по
отношению  к  мыщелкам  больше  берцовой  кости,  а  также  одновременно  их  скольжение  за
счет  перемещения  осей  вращения.  Таким  образом,  коленний  сустав  является  многоосевым
или полицентрическим. Во время полного пазгибания боковые связки и волокна сухожилий,
вплетенные  в  суставную  капсулу,  максимально  напряжены,  что  создает  условия  для  наи-
большей ус

язки и капсула ослабевают и при угле сгибания 90° в коленном суставе возможны ро-

тационные движения, объем которых достигает 50°. Это важнейшее свойс

крайне необходимо для выполнения многообразных движений не только во время

ходьбы по ровной плоскости, но и при сложных поворотах с приседанием, прыжках и т. д.
Аналогичная биомеханическая система характерна и для височно-челюстных суставов.

Капсула любого

СУСТЯВЯ

состоит из двух слоев: наружного фиброзного и внутренне-

го-(синовиальная оболочка). Наружный фиброзный слой толще и прочнее внутреннего. Он
состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, в которой можно выявить продоль-
ные и круговые фиброзные пучки. В некоторых местах фиброзный сл

олько, что могут образовываться карманы (бурситы) или завороты, в других местах

наружный слой капсулы сустава, напротив, утолщен, являясь по сути связкой сустава. Тол-

щина и напряженность фиброзного слоя капсулы обсуловлены функциональной нагрузкой
на сустав.

Синовиальная оболочка представляет собой пласт соединительной ткани, состоящий

из покровного, коллагенового и эластического слоев [Павлов В. Н., 1980].

Синовиальная оболочка, граничащая непосредственно с суставной полостью в отли-

чие от серозных оболочек, выстланных непрерывным слоем эпителиальных клеток, образо-
вана прерывистым слоем синовиоцитов (синовиальных клеток), не покрывающим хрящ.
Синовиоциты (специализированные фибро бласты) расположены в один — три слоя на от-
дельных участках, другие участки синовиальной оболочки представлены основным вещест-
вом и межклеточным матриксом соединительной ткани с широко разветвленной сетью кро-
веносных сосудов, лимфатических капилляров и нервных окончаний.

По морфофункциональной структуре синовиоциты подразделяют на три типа: А, В,

С. Принято считать, что клетки типа А являются фагоцитирующими клетками, которые эли-
минируют продукты клеточного и тканевого распада, хрящевой детрит, неизбежно и посто-
янно образующийся в результате механических нагрузок на сустав. Клетки типа В продуци-
руют протеоглика ны — гиалуронаты. Клетки типа С синовиоцитов называют про-
межуточными, поскольку в них сочетаются признаки клеток как типа А, так и типа В, что
позволяет судить о дифференциации синовиоцитов из одной клетки.

Кровеносные сосуды проникают со стороны фиброзного слоя капсулы в синовиаль-

ную оболочку неравномерно, кроме того, капилляры располагаются непосредственно под
кроющими клетками — синовиоцитами, что является особенностью строения мик роцирку-
ляторной системы капсулы сустава. Другая особенность микроциркуляторной системы си-
новиал

, облегчая приток в сус-

тав нео

функциями синовиальной жидкости являются метаболическая, локомо-

торная

ьной оболочки состоит в своеобразном строении стенок капилляров, которые местами

не имеют базальной мембраны. Решетчатое строение стенки капилляра (фенестрация) обес-
печивает транспорт в направлении кровь — сустав и сустав — кровь

бходимых компонентов плазмы крови и удаление из сустава продуктов метаболизма.

Кроме того, выявлена возможность транспорта в направлении сустав — кровь — лимфа, что
связано с насыщенностью синовиальной оболочки лимфатическими капиллярами, располо-
женными преимущественно в поверхностных ее слоях. Иннервируют синовиальную оболоч-
ку смешанные спинномозговые нервы, в составе которых имеются и симпатические волокна.

Основными

, трофическая и барьерная.

Метаболическая функция заключается в удалении через сосудистую сеть продуктов

распада клеток синовиальной оболочки и износившихся частиц хряща в синовиальной жид-
кости.

Локомоторная, или фрикционная, функция обеспечивает за счет высоковязких и уп-

ругоэластических свойств гиалуронатов смазку сустава и идеальное скольжение трущихся
его частей, а также компрессионно-декомпрессионный эффект.

Трофическая функция заключается в транспортировке энергетических веществ для

бессосудистого  хряща.  Барьерная  функция  заключается  в  фагоцитировании  чужеродных
белковых  соединений  или  собственных  денатурированных  белков  и  их  переваривании  при
участии  ферментов.  Наличие  иммунокомпетентных  клеток  и  макрофагов  в  синовиальной
оболочке  и  синовиальной  жидкости  также  обеспечивает  защиту  ткани  сустава  от  повреж-
дения.

Исследование синовиальной жидкости, отражающей состояние сустава в целом, име-

ет большое значение в диагностике заболеваний суставов. В норме при пункции сустава
трудно получить синовиальную жидкость из-за ее малого количества и выраженной вязко-
сти. Синовиальная жидкость является транссудатом плазмы, в который добавлены гиалуро-
нат, а также небольшое количество клеток крови (не более 0,2-на 10 в 9мл). Синовиальная
жидкость здоровых людей стерильная, прозрачная, очень вязкая, содержащая до 20 г/л белка,

до 5 ммоль/л глюкозы и др. Клеточный состав синовиальной жидкости здорового человека
представлен синовиоцитами (34—37 %), гистиоцитами (8—12 %), недифференцированными
клетками (8—10 %), а также такими клетками крови, как лимфоциты (37—42 %), моноциты
(1—3%), нейтрофилы (1—2 %). Соответственно при патологии все параметры синовиальной
жидкости меняются, что имеет определенное, а порой и решающее диагностическое значе-
ние, например, при РА, подагре, инфекционном артрите и др.

нальной на-

грузки

каркас, состоящий из коллагено вых волокон (тип II),

образу

веществом матрикса хряща, в

которо

ряща через

поры и пространства в эластических волокнах на поверхность хряща, испытывающего на-
грузку

ивается жидкость, богатая ПГ, которая способствует увеличению кон-

центра

уроната в волнообразных углублениях хряща.

бразуется защитная пленка, толщина которой зависит от степени нагрузки. При

евой пластинки, и

ь с «работой» мок-

рой гу ки, из которой во время сжатия выделяется вода; после прекращения сжатия вода
вновь

Суставной хрящ является разновидностью гиалиново го хряща. Макроскопически он

представляет собой пласт, соответствующий по форме конфигурации костных суставных по-
верхностей. Он не содержит кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. Цвет хряща бе-
лый с синеватым оттенком. Толщина хряща зависит от типа сустава и функцио

на него и составляет 1—7 мм. У молодых людей поверхность хряща на вид гладкая,

блестящая, поддается легкому сжатию, но по мере старения хрящ становится тверже, теряет
прозрачность,  приобретает  желтоватый  оттенок.  Электронно-микроскопическое  скани-
рование  хряща  выявило  волокнистый  характер  его  поверхности,  наличие  лакун,  ведущие  в
глубь хрящевой ткани. Такое строение хрящевой пластинки обеспечивает лучшее сцепление
ее  верхних  тангенциальных  слоев  с  вязкой  синовиальной  жидкостью,  способствуя  проник-
новению  жидкости  в  глубокие  слои,  что  необходимо  для  питания  бессосудистого  хряща.
Кроме того, часть питательных веществ проникает в хрящ из крови через сосуды суб хонд-
ральной зоны.

Микроскопически хрящ состоит из сравнительно небольшого количества хрящевых

клеток—хондроцитов, составляющих всего 0,01—0,1 % объема хряща и межклеточного мат-
рикса. Основная функция хондроцитов — локальная продукция изнашивающихся в естест-
венных условиях элементов матрикса, в первую очередь коллагена II типа и ПГ.

Матрикс — это волокнистый

ющих сеть строго ориентированных переплетений, направленных таким образом, что-

бы векторы сил напряжения противодействовали силам нагрузки, испытываемым суставом,
поэтому коллагеновые фибриллы вблизи артикуляр ной поверхности хряща ориентированы
тангенциально по отношению к ней, а в более глубоких слоях матрикса коллагеновые волок-
на приобретают перпендикулярное расположение, количество их увеличивается и они стано-
вятся толще. Эта биохимическая система усилена основным

м 60—80 % массы составляют вода и ПГ, которые чрезвычайно гидрофобны. ПГ ос-

новного вещества представлены преимущественно хондроитин-6-сульфатом, в меньшей ме-
ре кера тан-сульфатом. Такая структура матрикса хряща придает ему устойчивость к пере-
грузкам, а в целом хрящ представляет собой сложную коллоидно-гидравлическую систему,
идеально амортизирующую при механических нагрузках и перегрузках сустава. Указанная
ультрамолекулярная структура хряща обеспечивает такие его свойства, как упругость, эла-
стичность, прочность, стабильность.

Физиология скольжения сочленованных поверхностей в условиях нагрузки и тесно

связанная с этим трофическая функция сустава рассматриваются в настоящее время согласно
гипотезе «усиленной смазки». При локомоторной нагрузке из глубинных слоев х

, выдавл

ции гиал

уменьшении нагрузки жидкость обратно через поры входит в глубь хрящ
концентрация гиалуроната уменьшается. Данный процесс можно сравнит

может втянуться в поры губки. В патологических состояниях эта коллоидно-

гидродинамическая система действует недостаточно или перестает функционировать, что
способствует более быстрой дегенерации или деструкции хряща. Учитывая сходство физико-
химических, механических и физиологических свойств основных элементов сустава — си-

новиальной о&олочки, синовиальной жидкости и суставного хряща, В. Н. Павлова (1980)
предлагает. расценивать эти элементы как единую синовиальную среду суставов.

Глава 6

ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Клиническая картина каждой РБ определяется характером и преимущественной лока-

ей патологического процесса в СТ тех или иных органов и систем. Однако общность

патогенетических механизмов является причиной того, что многие РБ, помимо черт, прису-
щих только каждой из них, обладают рядом признаков, свойственных и другим болезням
этой группы. Ярким выражением этого является частое развитие суставного синдрома, фор-
мирование так называемых перекрестных синдромов, трудных для дифференциальной диаг-
ностики. Подобные «перекрестные», или «пограничные», формы дают, например РА и СКВ,
ПА и болезнь Рейтера; комбинацию признаков нескольких РБ можно видеть при смешанном
заболевании со динительной ткани. Гене рализованный характер большинства РБ обеспечи-
вает возможность вовлечения в патологический процесс любого органа, любой ткани. При
этом выраженность какой-либо органной патологии может быть настолько яркой и даже до-
минирующей в клинической картине заболевания, что больной становится объектом наблю-

лизаци

дения

роль в обеспечении эмоциональной окраски болей, развитии на их

не только ревматолога, но и других специалистов — окулиста, дерматолога, пульмо-

нолога, венеролога и др.

Боль в суставах — почти универсальный симптом РБ, хотя непосредственные меха-

низмы ее возникновения при различных процессах полностью не уточнены. Принципиально
необходимо отметить, что боли в суставах при РБ могут быть связаны непосредственно с па-
тологическим процессом в суставе и околосуставных тканях либо носят эмоциональный ха-
рактер, сопровождаясь определенной окраской болевого ощущения. В индукции боли при РБ
могут  играть  определенную  роль  механические  факторы  (физическая  перегрузка  сустава,
растяжение  его  сухожильно-связочного  аппарата,  раздражение  синовиальной  оболочки  ос-
теофитами  и  пр.),  микроциркуляторные  расстройства  (например,  при  вегетативно-
сосудистой дистонии, смене метеорологических условий, длительном мышечном спазме, ве-
нозном  стазе  и  др.),  обменные  нарушения  в  костном  остове  сустава  (остеопороз,  осте-
омаляция и др.) и развитие в самом суставе воспалительных или дегенеративных изменений.

Во всех этих случаях в тканях суставов могут накапливаться продукты нарушенного

тканевого  метаболизма  или  альтерации,  медиаторы  воспалительных  реакций,  непосредст-
венно  вызывающие  боль.  К  ним,  в  частности,  относятся  субстанции,  вырабатываемые  мак-
рофагами  и  лимфоцитами,  лизосомные  ферменты,  тканевые  протеиназы,  система  кининов,
комплемент и его фракции, простагландины, гистамин, серотонин и др. Они воздействуют на
болевые рецепторы, расположенные в виде сети или свободных нервных окончаний в адвен-
тиции всех мелких артерий и артериол, обеспечивающих кровоснабжение сустава, в фиброз-
ной капсуле, периосте составляющих сустав костей, связках и сухожилиях, жировых подуш-
ках. Болевых рецепторов нет только в самой синовиальной оболочке, хряще и менисках, ис-
ключая стенки мелких сосудов, снабжающих эти ткани. Раздражение по сенсорным нервным
волокнам передается в задние рога спинного мозга, затем в боковые столбы, оттуда в тала-
мус и к коре головного мозга, хотя значение кортикальных связей окончательно не выясне-
но. Возможно, они играют
почве психической депрессии у ряда больных или в возникновении психогенных артро па-
тий, при которых объективно не удается обнаружить какой-либо патологии в суставах даже
при многолетнем наблюдении. Следует помнить, что боль в суставе не всегда соответствует
истинной  локализации  патологического  процесса.  Так,  коксартроз  или  коксит  субъективно

могут проявляться болями в коленном суставе, грудной спондилез — болями в пояснице.
Иногда боли в суставах являются отраженными, т. е. связанными с заболеваниями внутрен-
них органов. Хорошо известны боли, а иногда и ограничения движений в плечевых суставах
при стенокардии, инфаркте миокарда, опухоли легких (синдром Панкоста) или боли в крест-
це при патологии тазовых органов. Таким образом, боли являются важным, но не обязатель-
ным показателем структурных изменений в тканях данного сустава. По наличию только сус-
тавных болей (артралгий) нельзя ставить диагноз артрита, но артралгий иногда за много лет
могут предшествовать появлению воспалительных изменений в суставах, как это иногда на-
блюдается при РА.

Для диагностики РБ важно не только констатировать наличие болей в суставах, но и

определить их характер, длительность, интенсивность, время появления в течение суток. Так,
при РА боли бывают ноющими, «воспалительного» типа, усиливающимися во второй поло-
вине ночи и уменьшающимися после начала движения, постоянными, различной интенсив-
ности, зависящей в основном от степени выраженности суставного воспаления. Они обычно
сочетаются  с  чувством  скованности  в  суставах  и  при  торпидном  процессе  обусловливают
депрессивное состояние больного. При деформирующем остеоартрозе боли тупые, ноющие,
«механического»  типа  (более  выраженные  в  конце  дня  и  в  первой  половине  ночи,  умень-
шающиеся к утру, нарастающие после физической нагрузки и стихающие в покое), они обо-
стряются периодически, сменяясь длительными периодами клинического благополучия. По-
дагрические  боли  бывают  приступообразными,  внезапными,  чрезвычайно  интенсивными,
раздирающими,  появляются  чаще  во  второй  половине  ночи,  они  обусловливают  эмоцио-
нальну

ия синовиальной оболочки и фиброзно-склеротические

процес

а-

ления,

я в нем патологи-

ческих

отмечается

ю лабильность больного.

Припухлость суставов является вторым важным признаком поражения суставов при

РБ. Она объясняется появлением воспалительного отека в синовиальной оболочке и мягких
тканях, окружающих сустав, а в ряде случаев выпота в суставной полости. Припухлость, а
при хроническом артрите гипертроф

сы в пери артикулярных тканях приводят к изменениям формы сустава — к так назы-

ваемым дефигурациям суставов. При проведении дифференциальной диагностики важно
учитывать локализацию, стойкость признаков воспаления в суставах: для РА характерно
множественное, симметричное поражение суставов с вовлечением мелких суставов кистей и
стоп, где можно видеть стойкую дефи гурацию; при псориатическом артрите обычно пора-
жаются дис тальные межфаланговые суставы; при подагре — суставы больных пальцев стоп
и т. д. Припухлость в области сустава может объясняться и заболеванием мягких околосус-
тавных тканей (периартрит, бурсит и др.) без вовлечения структур самого сустава.

Под деформацией сустава в отличие от дефигурации понимают стойкое изменение

формы сустава за счет костных разрастании, деструкции суставных концов костей, развития
анкилозов, повреждения мышечно-связочного аппарата и подвывихов. Типичными приме-
рами являются узлы Гебердена и Бушара при ДОА, деформации кисти различного рода при
РА и других хронических артритах.

Гипертермия кожи над пораженными суставами сопровождает развитие в них восп

иногда температура кожи может повышаться и без видимой на глаз существенной

припухлости сустава. Следует придавать значение и изменению цвета кожи. Распространен-
ная с четкими контурами ярко-красная окраска кожных покровов при артрите больших паль-
цев стоп у больных подагрой может явиться основанием ошибочной диагностики рожи или
флегмоны подкожной клетчатки; малиново-красный, практически безболезненный отек сус-
тавов пальцев характерен для ПА, гиперпигментация кожи над пораженными суставами —
при неблагоприятном течении РА.

Ограничение движений в суставе — важнейшее проявление развити

изменений. Исключение составляют некоторые нейропатические артропатии (при

сифилисе, сирингомиелии), при которых, несмотря на тяжелый деструктивный процесс в со-
ставляющих сустав костях, функция сустава остается хорошей или даже

разбол-

танность его (сустав Шарко). Развити фиброзных и костных анкилозов при хронических
артритах обусловливает полное или практически полное ограничение движений в суставе.

Суставной синдром при РБ может быть органичен одним суставом (моноартрит),

двумя—тремя суставами (олигоартрит) или характеризуется множ

ественным поражением

сустав

ткани, лабораторными сдвигами, характерными для мышечной па-

тологи

сов, хотя при этом крайне редко обнаруживается артрит, но нет

какой-

апивница, пур-

пура, п

ного аппарата (полиартрит). Кли-ника артрита может быть самой разнообразной: от

бурных атак, достигающих максимума своего развития в течение нескольких часов (присту-
пы подагры, хондро кальциноза, палиндромного ревматизма), до постепенно нарастающих
болей и дефигураций, как при РА, ДОА. По течению суставной процесс может быть острым
(длительность до 3 мес), подострым (6 мес), затяжным (9 мес) или хроническим (более 9
мес). Артрит может быть эпизодическим, рецидивирующим, хроническим.

Поражение сухожильно-связочного аппарата суставов, суставных капсул, слизистых

сумок,  апоневрозов,  мышечных  фасций  также  может  быть  проявлением  РБ  (например,  РА,
эозинофильного  фасцита),  но  чаще  наблюдается  как  самостоятельный  дегенеративно-
дистрофический или локальный воспалительный процесс в этих тканях. Периартриты, тенди
ниты,  теносинйвиты,  лигаментиты  составляют  обширную  и  наиболее  распространенную
группу заболеваний органов движения в ревматологии и ортопедии.

Поражение мышц нередко обнаруживается у больных с патологическими изменения-

ми суставов и клинически выражается амиотрофией и мышечной слабостью прилежащих к
пораженному суставу областей. В ряде случаев амиотрофия возникает преимущественно в
результате ограничения движений в больном суставе (например, атрофия мышц бедра и яго-
диц при коксартрозе). Чаще патологический процесс, затрагивающий суставы, охватывает и
прилежащие к нему группы мышц. При этом возникают воспалительные, гранулематозные
изменения в межуточной ткани мышц, васкулит, в том числе и периневрия снабжающих эти
участки нервных стволов, дегенеративно-дистрофические процессы в мышечных волокнах.
Подобные изменения мышц можно видеть, в частности, при РА, но они обычно не домини-
руют в клинической картине болезни. Собственно мышечным заболеванием среди РБ следу-
ет считать дерматомиозит (полимиозит), проявляющийся нарастающей слабостью в мышцах
проксимальных отделов конечностей, глотки, пищеварительного тракта, морфологическими
изменениями мышечной

и (повышение содержания в сыворотке крови креатинфосфокиназы, аминотрансфераз,

креатинурии). Условно к разряду воспалительных миопатий можно отнести и ревматиче-
скую полимиалгию — болезнь людей пожилого и старческого возраста, характеризующуюся
болью, скованностью и ограничением движений в плечевом или тазовом поясе, высокой ак-
тивностью лабораторных те

либо определенной патологии в мышцах даже при их гистологическом исследовании.

Поражение кожи, ногтей и слизистых оболочек выявляется нередко при ревматиче-

ской патологии и может оказать неоцеииглую помощь в диагностике ряда РБ как проявления
единого системного процесса. Кожно-слизистый синдром может быть следствием лекарст-
венной непереносимости и, таким образом, сигналом к коррекции лечебных мероприятий.
Особенно часто при РБ появляются различные эритематозные высыпания, кр

одкожные узлы.
Эритема в виде бабочки в области спинки носа и скуловых дуг — классический при-

знак СКВ. Пурпурно-лиловая эритема лица со своеобразным гелиотропным параорбиталь-
ным отеком, эритема с шелушением и иногда зудом на разгибательных поверхностях меж-
фаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей, реже локтей и коленных суставов харак-
терна для дермато миозита.

Кольцевидная эритема (округлые розовые пятна с просветлением в центре) встречает-

ся при остром ревматизме у детей, располагаясь на коже туловища и конечностей. Отдель-
ные элементы ее могут появляться и исчезать в течение нескольких часов. Своеобразна пят-
нистого характера эритема на туловище и конечностях при системном ЮРА. Особенность ее

— мигрирующий характер нередко в течение нескольких часов, а также возможность прово-
кации ее путем трения или легкого поцарапывания кожи (симптом Кебнера).

Многоформная (полиморфная) экссудативная эритема — округлые розовато-красные

с цианотичным оттенком пятна или папулы, симметрично расположенные на тыле костей и
стоп, р

те, а также как реакция на лекарства и инфекции. Генерализован-

ная эр

па на различные экзогенные и

эндоге

, различ-

ной пл

оидном дерматоартрите (множественный рети кулогистиоцитоз) —

множе

азгибательных поверхностях предплечий и голеней, иногда сливающиеся в причудли-

вые формы. В тяжелых случаях образуются пузыри, вовлекаются слизистые оболочки, могут
появляться лихорадка, артралгии (синдром Стивенса—Джонсона). Встречается при ревма-
тизме, СКВ, дерматомиози

итема с зудом и быстрым развитием пузырей в поверхностных слоях эпидермиса, на-

поминающая ожог II—III степени, с поражением слизистых оболочек глаз, половых органов,
ротовой  полости  типична  для  синдрома  Лайелла,  представляющего  собой  токсический  ле-
карственный  эпидермальный  некролиз.  Узловатая  эритема  характеризуется  появлением  в
подкожной  клетчатке,  чаще  по  переднебо  ковой  поверхности  голеней,  умеренно  болезнен-
ных, диаметром 1— 5 см, эритематозных узлов, кожа над которыми в процессе их развития
приобретает коричневый или синюшный оттенок. Наиболее частые причины узловатой эри-
темы — иерсиниоз,  саркои  доз,  воспалительные  заболевания  кишечника,  туберкулез,  но  в
ряде случаев этиологический момент установить не удается.

Пурпура (мелкие геморрагические высыпания на коже конечностей и туловища) ха-

рактерна для гиперглобулинемии, криогло булинемии и болезни Шенлейна — Геноха, может
встречаться при СКВ, ревматоидном васкулите и как реакция на лекарства (препараты золо-
та, НПВП, антибиотики).

Крапивница — аллергическая реакция немедленного ти

нные агенты, проявляющаяся возникновением на различных участках кожного покро-

ва многочисленных зудящих ярко-розовых плотных волдырей, величиной до ладони и более.
Иногда в процесс может вовлекаться и подкожная клетчатка (гигантская крапивница—
острый отек Квинке). Она бывает острой и хронической, последняя встречается при ревма-
тических заболеваниях — ревматизме, ЮРА, СКВ и др. Узлы — четкоочерченные

отности и величины образования, залегающие в глубоких слоях дермы и подкожной

клетчатки, выявляются при различных РБ, имеют разнообразную природу. Наиболее частый
вариант — ревматоидные узелки, обнаруживаемые обычно в области олекранона у 20 %
больных серопозитивным РА (патогномоничны для этого заболевания). Гистологической ос-
новой их является ревматоидная гранулема. Ревматические узелки — мелкие, плотные, без-
болезненные образования, располагающиеся небольшими группами (по 2—4 узелка) над по-
раженными суставами, в затылочной области, на предплечьях и голенях. В настоящее время
наблюдаются крайне редко у детей с тяжелым ревматизмом.

Подагрические узлы — отложения кристаллов мононатриевого урата в сухожилиях,

хрящах, синовиальных оболочках, костной основе сустава. Иногда вскрываются с отхожде-
нием белой крошковатой массы. Наиболее частая локализация — ушные раковины, область
локтей, реже коленных суставов, пальцев кистей и стоп. В случаях локализации узлов в об-
ласти локтей могут возникнуть затруднения в разграничении их с ревмато идными.

Узелки при лип

ственные мелкие (с горошину) безболезненные твердые красновато-коричневые или

желтоватые образования, располагающиеся на лице и над суставами кистей, обусловленные
инфильтрацией дермы и синовиальной оболочки гистиоцитами и гигантскими клетками, ко-
торые содержат липиды. Наличие узелков сочетается обычно с деструктивным артритом, на-
поминающим ревматоидный или псориатический суставной процесс.

Узлы при панникулите обусловлены очаговым некрозом подкожной клетчатки с раз-

витием в этих участках хронического воспаления с характерной клеточной реакцией, они яв-
ляются кардинальным признаком болезни Вебера — Крисчена, встречаются при паранеопла-
стическом (опухоль поджелудочной железы) артрите. Кальциноз (отложение солей кальция в

подкожной клетчатке и мышцах) характерен главным образом для ССД и ДМ. При ССД
кальцинаты обнаруживаются в области пальцев рук и периартикулярно, при ДМ рентгеноло-
гически выявляется оссифицирующий миозит в области наиболее пораженных мышц плече-
вого и тазового пояса.

Ксантомы формируются при гиперлипопротеинемиях, которые в ряде случаев соче-

таются с мигрирующим полиартритом или артралгией, тендинитом ахиллова (пяточного) су-
хожилия. Бугристые ксантомы располагаются на разгибательной поверхности локтевых и
коленных суставов, в области пяток, сухожилий разгибателей пальцев рук и стоп, а также в
виде желтовато-красных папул на ягодицах, бедрах и спине. Из других кожных поражений
при РБ наблюдаются гиперпигментация, сочетающаяся иногда с участками депигментации,
что мо

атического артрита. Картина кератодер мии, сочетающейся в ряде случаев с наличием

поверх

речается при ПА и болезни

Рейтер

с может затрагивать любую из оболочек глаза, что иногда ведет к тяжелым по-

следст

жно видеть при ССД и ДМ, изменения цвета кожи при охронозе (особенно часто в об-

ласти ушных раковин и кончика носа), кризотерапии (золотой дерматит) и длительном при-
менении антималярийных препаратов. Выявление элементов кожного псориаза на туловище,
конечностях, коже волосистой части головы является важным диагностическим признаком
псори

ностных, безболезненных язв на слизистой оболочке рта и гениталий, составляет один

из важных клинических признаков болезни Рейтера. Болезненные язвы слизистых оболочек
полости рта (афтозный стоматит) и гениталий, поражение глаз, разнообразные кожные изме-
нения и артрит характерны для синдрома Бехчета. Сухость слизистых оболочек глаз и рото-
вой полости (соответственно ксерофтальмия и ксеростомия) являются важнейшим клиничес-
кими проявлениями синдрома (болезни) Шегрена. Кожные поражения в виде эритематозных
пятен, везикул и пустул с темным некротическим центром имеют место при гонорейном арт-
рите, в остром периоде заболевания, сопровождающемся септицемией.

Поражение ногтей дистрофического характера чаще вст

а; васкулиты сосудов ногтевого ложа и кончиков пальцев — при многих ревматиче-

ских заболеваниях; форма ногтей в виде часовых стекол — при гипертрофической легочной
остеоартропатии; трофические изменения кожи и ногтей — при РА, синдром плечо — кисть
и др.

Поражение лимфатических узлов (регионар ная реактивная лимфаденопатия) выявля-

ется  при  РБ  в  областях,  связанных  с  пораженными  суставами.  Например,  при  РА  с  лока-
лизацией процесса в суставах кистей и локтевом суставе можно обнаружить увеличение ку-
битальных и подмышечных лимфатических узлов. Паховую лимфаденопатию часто конста-
тируют  при  болезни  Рейтера.  Важным  диагностическим  признаком  сар  коидоза,  который  в
ряде  случаев  сопровождается  артритом  и  узловатой  эритемой,  является  увеличение  медиа-
стинальных  лимфатических  узлов;  сочетание  этих  признаков  составляет  так  называемый
синдром  Лефгрена.  Генерализованная  лимфаденопа  тия  свойственна  активным  формам
ЮРА, РА, особенно синдрому Фелти, СКВ, синдрому Шегрена.

Поражение глаз, как и различные висцеропатии, при РБ является главным образом

следствием общих иммунологи ческих нарушений, обусловливающих возникновение васку-
литов. Процес

виям вплоть до развития слепоты. Глазные симптомы особенно часты при тех РБ, ко-

торые характеризуются поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника —
болезнь Бехтерева, Рейтера, псориатический артрит, энтерогенные артропатии. Ирит, иридо-
циклит, увеит встречаются почти у 25 % больных анкилозирующим спондилоартритом (бо-
лезнь Бехтерева); конъюнктивит, эписклерит, склерит более типичны для РА. Отек, ишемия,
геморрагия  сетчатки,  ишемическая  нейропатия,  вызывающие  выраженные  нарушения  зре-
ния,  встречаются  при  СКВ,  болезни  Рейтера,  ревматической  полимиалгии,  сочетающейся  с
височным артериитом, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, синдроме Бехче-
та.  Глазные  симптомы  в  ряде  случаев  оказываются  и  результатом  побочного  действия  ле-
карств. Так, длительное применение кортикостероидов может вести к глаукоме и катаракте,
антималярийных препаратов — к ретинопатии, золота — к конъюнктивиту, редко к кератиту

и отложению частиц металла в роговице; описаны случаи появления в ней и депозитов ин-
дометациНа.

Поражение внутренних органов характерно для системных РБ. Развитие выпотного

двустороннего плеврита и перикардита наиболее характерно для СКВ. Для РА, напротив, бо-
лее типичны латентно протекающие адгезивные плевриты и плевроперикардиты, о которых
можно  судить  в  основном  по  наличию  плевральных  и  плевроперикардиальных  спаек  при
рентгенологическом исследовании. Выпотные и адгезивные плевриты обнаруживаются так-
же  при  ревматизме,  узелковом  периартериите,  ССД  и  др.  Поражение  паренхимы  легких  в
виде  диффузного  хронического  интерстициального  фиброза  с  локализацией  процесса  чаще
всего  в  базальных  отделах  легких  является  классической  рентгенологической  находкой  не
только на поздних, но, что наиболее важно, на самых ранних стадиях ССД. Интерсти циаль-
ные пневмонии можно наблюдать не только при этом заболевании, но и при РА, синдроме
Шегрена, анкилозирующем спондилоартрите, смешанном заболевании соединительной тка-
ни. Острый или хронический сосудисто-интерстициальный процесс в легких (пневмонит) с
призна

ев индуцируется лекарственными препаратами, ис-

пользу

ность мит-

рально

ками нарастающей легочной недостаточности, усилением легочного рисунка при

рентгенографии и базальными ателектазами описан при СКВ. Узелковые образования в лег-
ких  можно  видеть  при  РА,  особенно  при  его  варианте,  известном  под  названием  синдрома
Каплана. Изредка при РА наблюдается картина доброкачественно текущего фиброзирую ще-
го альвеолита, напоминающего синдром Хаммена — Рича. Васкулит сосудов легких встре-
чается при многих РБ, чаще при системной склеродермии, обусловливая гипертонию в ма-
лом  круге  кровообращения,  а  также  при  РА,  СКВ,  узелковом  периартериите  и  др.  Своеоб-
разной формой аутоиммунного капиллярита с преимущественным поражением легких и по-
чек является синдром Гудпасчера, основные клинические симптомы которого — повторяю-
щиеся  легочные  кровотечения,  приводящие  к  анемии,  и  тяжелый  прогрессирующий  гломе-
рулонефрит.  Его  развитие  в  ряде  случа

емыми в ревматологии (D-пеницилламин). При различных РЬ поражения легких мо-

гут быть связаны не только с основным процессом, но и с вторичной банальной инфекцией.

Выпотной перикардит может развиваться при ревматизме, СКВ, ССД, смешанном за-

болевании соединительной ткани, узелковом периартериите, реже при РА, инфекционных и
постинфекционных  артритах.  Во  всех  этих  случаях  возможно  развитие  поражений  мышцы
сердца воспалительного или дистрофического характера. Вовлечение в процесс эндокарда с
формированием  клапанных  пороков,  особенно  стеноза  митрального  отверстия  и  многокла-
панных поражений, свойственно преимущественно ревматическому процессу, хотя известен
атипичный  бородавчатый  эндокардит  Либмана — Сакса  при  СКВ;  недостаточ

го клапана может развиться при РА, а недостаточность клапанов аорты, как правило,

при болезни Бехтерева, Рейтера, рецидивирующем полихондрите. Панкардит (одновремен-
ное поражение трех оболочек сердца) в прошлом чаще выявляли при ревматизме, в настоя-
щее время преимущественно при СКВ.

Включение почек в общий патологический процесс в виде гломерулонефрита чаще

всего наблюдается при СКВ (люпус нефрит) и узелковом периартериите. При висцеральной
форме РА также возможно возникновение очагового или диффузного гломерулонефрита (без
экстраренальных проявлений, обычно доброкачественного течения). Наиболее тяжелым ва-
риантом  поражений  почек  при  РА  считается  амилоидоз,  развивающийся  при  многолетнем,
упорно  текущем  серопозитивном  процессе.  Чрезвычайно  быстрое  нарастание  почечной  не-
достаточности наблюдается иногда при истинной склеродермической почке (синдроме зло-
качественной  гипертензии).  Тяжелая,  длительно  текущая  и  плохо  леченная  подагра  может
осложниться почечной патологией (подагрическая почка), приводящей к уремии.

Классическим типом артритов, этиологически связанных с инфекцией мочеполового

тракта, можно считать гонококковый артрит и болезнь Рейтера. При этом у больных выяв-
ляются гонококковый или негонококковый уретрит, простатит, вагинит, сальпингит, церви-
цит и другие хронические очаги инфекции.

Некоторые паразитарные заболевания и острые инфекции желудочно-кишечного

тракта (сальмонеллез, иерсиниоз, дизентерия) могут предшествовать возникновению так на-
зываемого реактивного артрита периферических суставов, или синдрома Рейтера. С хрони-
ческой инфекцией кишечника связывают и болезнь Уиппла. Такие энтеропатии, как неспе-
цифический язвенный колит и болезнь Крона, нередко сопровождаются артритами и сакрои-
леитом.

Поражение пищевода и кишечника, проявляющееся затруднением продвижения пищи

вследствие  нарушения  моторной  функции,  является  диагностически  значимым  признаком
ССД. Дисфагия наблюдается при дерматомиозите (полимиозите) вследствие поражения гло-
точных  мышц.  Острые  абдоминальные  кризы  (как  следствие  асептического  воспаления
брюшины, васку литов и тромбозов мезентериальных сосудов) наблюдаются при ревматизме
у  детей,  СКВ,  узелковом  периартериите,  периодической  болезни  и  других  процессах.  У
больных,  вынужденных  длительное  время  принимать  различные  медикаменты,  часты  и  ле-
карств

) можно наблюдать при син-

дроме елти, СКВ. У больных, страдающих вирусным гепатитом и своеобразным вариантом
хронического активного гепатита, в ряде случаев возможно развитие артритов, узелкового
периар

При РБ могут обнаруживаться признаки поражения ЦНС и периферической нервной

у детей. Менинге-

альный синдром, менингоэнцефалит, псевдобульбарные изменения, заканчивающиеся смер-
тью бо

принимать

лекарс

енные гастриты, язвы желудочно-кишечного тракта, скрытые или явные кровотечения.

Клинически выраженные поражения печени и селезенки при РБ встречаются сравнительно
редко.

печени и селезенки (гепатоспленомегалия

Увеличение

териита.

системы. Так, хорея рассматривается как одно из проявлений ревматизма

льных, известны при синдроме Бех чета. Преходящие психические нарушение отме-

чаются при СКВ, состояние депрессии свойственно многим больным РА. Асимметричные
периферические невриты с выраженными болями в конечностях характерны для узелкового
периартериита.

Общие реакции — слабость, потливость, похудание, лихорадка свойственны многим

воспалительным ревматическим заболеваниям.

Глава 7

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ

Клиническое обследование при РБ включает изучение жалоб больных, развития забо-

левания, анамнеза жизни, данных осмотра, а также лабораторных, рентгенологических, ин-
струментальных исследований.

Основной жалобой большинства больных РБ является боль в суставах — артралгия.

Эту жалобу предъявляют практически все больные с суставным синдромом и половина
больных другими системными заболеваниями соединительной ткани (ревматизм, СКВ,
ССД).

Хотя боль и субъективный симптом, мы располагаем вполне удовлетворительными

способами определения ее интенсивности. Слабая артралгия мало беспокоит больного, не
влияет на его физическую активность, не нарушает сна. Больной, как правило, не принимает
мер, чтобы избавиться от этой боли в суставах. Умеренно выраженная артралгия затрудняет
физическую активность, беспокоит больного во время сна, поэтому он вынужден

тва или физиотерапевтические процедуры, частично или временно устраняющие боль.

Сильная боль в суставах резко нарушает работоспособность и сон. делает невозможным са-

мообсл

сердца — кардиалгия — не является главным симптомом.

Она но

сти сердца связаны с перикардитом.

нность. Этот синдром локального или

распро

имер,

пальца

ак правило, указывают на ограничение движений и припухлость в сус-

тавах,

ующиеся упорными

ноющи

итами, периартритами могут быть жалобы на боли

в области

конечностей, натяжениях, нагрузке и стихают при иммобилизации пора-

женно

при некото-

рых си

ндроме Рейно как самостоятельном заболевании или

клиническом проявлении при СКВ, ССД.

уживание. Лекарственные средства при сильной боли не оказывают действия или

лишь незначительно и на непродолжительное время уменьшают подобную артралгию.

Пациенты могут указывать на боли органной локализации, например, в области серд-

ца, мышц, мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка), по ходу нервных стволов или кожных
зон иннервации определенными нервами. При опросе больного необходимо уточнить харак-
тер этих болей, которые могут быть ноющими, тупыми, острыми, мучительными, разлиты-
ми,  диффузными,  глубокими,  поверхностными,  локализованными,  иррадиирующи  ми,  так
как  эти  особенности  болевого  синдрома  имеют  диагностическое  значение.  Так,  при  истин-
ном  ревматизме  боль  в  области

сит скорее характер неприятных ощущений в области сердца или имеет слабую ин-

тенсивность. Более выраженные боли в обла

Умеренные артралгии, как правило, наблюдаются при психогенном ревматизме, веге-

тативно-сосудистой дистонии, а также при остеохондрозе шейного отдела позвоночника с
радикулярным синдромом.

Больные РБ часто жалуются на утреннюю скова

страненного характера чаще всего наблюдается при РА. Утреннюю скованность сле-

дует выявлять вопросом: «Как Вы себя чувствуете утром после сна?». При наличии этого
симптома больной отмечает, что после сна ему трудно сделать первые движения, напр

ми кисти, которые кажутся ему как «налитые». Для того чтобы уменьшить скован-

ность, больной должен несколько раз сжать и разжать пальцы кисти. Синдром утренней ско-
ванно ти наблюдается в различных суставах конечностей, а также в позвоночнике в виде
ощущения «одеревенелости». В таких случаях целесообразнее говорить о синдроме «общей
утренней скованности».

Жалобы на утреннюю скованность могут предъявлять также больные болезнью Бех-

терева, подагрой, ДОА, ССД и другими РБ.

Больные РБ, к

возникающие за счет болей при развитии воспалительных или дегенеративных явле-

ний в струнтурах опорно-двигательного аппарата. Эти жалобы подтверждаются и детализи-
руются на этапе объективного исследования больного.

Жалобы на мышечные боли — миалгии — характерны для ряда РЗ с поражениями

самой мышечной ткани — таковы миозиты, дерматомиозит, характериз

ми болями по ходу пораженных мышц, резко усиливающимися при движениях.

Упорные миалгии в области межостных мышц кистей наблюдаются у больных СКВ,

ССД.

У больных с тендинитами, периост

связок, сухожилий. Они проецируются вблизи суставов, а также мест прикрепле-

ния сухожилий к костям, капсулам суставов (энтезопатии). Указанные боли имеют локали-
зованный и более поверхностный характер (болевые точки), они усиливаются при опреде-
ленных движениях

й конечности.

Боли в местах прикреплений сухожилий к костям могут наблюдаться и
стемных поражениях опорно-двигательного аппарата. Так, больные болезнью Бехте-

рева, гонорейным артритом, артритами урогенного происхождения могут жаловаться на бо-
ли в области пяточных бугров — в местах прикрепления ахилловых сухожилий. Перио-
стальные болевые реакции отмечаются при синдроме Рейтера, псориазе.

Из других более редких жалоб могут быть указания на онемение пальцев кистей при

полинейропатии у больных диффузными заболеваниями соединительной ткани. Побеление
кончиков пальцев наблюдается при си

К более редким жалобам относятся указания на шумовые эффекты при движениях

суставов —

ст, крепитация. Это симптомы остеоартроза, запущенного артрита. Иногда

хруст в суставах наблюдается у ли

хру

ц с синдромом гипермобильности кап сульно-связочного

аппара

ой в ряде случаев может иметь диагностическое значение, на-

пример

ют взаимосвязь начала его с предше-

ствующ

вой инфекции — ангины, фарингита, скарлатины. Началу РА примерно в половине на-

блюде

этиоло

ют с предшествую-

щей тр

атривается как провоцирующий фактор в развитии острого подагрического приступа.

помощью осмотра, поверхностей и биману альной пальпа-

та суставов.

Указания на уретриты, конъюнктивиты, энтероколиты и пр. у больных РБ относи-

тельно редки — о них следует помнить при наличии соответствующей клиники.

К жалобам общего характера можно отнести лихорадку, ознобы, слабость, недомога-

ние, которые свойственны воспалительной группе заболеваний в острой или подострой фазе.
Характер температурной крив

, ундулирующая лихорадка при бруцеллезном полиартрите, гектическая — при на-

гноениях в суставе или других органах, а также септических состояниях. Лихорадку может
сопровождать озноб, что следует принимать во внимание как симптом септицемии или псев-
досептического характера течения РА.

Тщательное изучение анамнеза чрезвычайно важно в семиотике РБ, учитывая поли-

морфизм и

в то же время сходство ряда жалоб и других анамнестических сведений при

различных болезнях и синдромах.

При изучении развития заболевания устанавлива

ими инфекциями или другими провоцирующими факторами. Классическим приме-

ром является развитие ревматической атаки спустя 1—2 нед после перенесенной стрепто-
кокко

ний предшествует грипп, ангина, причем заболевание развивается спустя 2—4 нед по-

сле перенесенной инфекции.

Выделена особая группа артритов и полиартриров, развивающихся после кишечных

инфекций — дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза. Описаны полиартриты урогенно

гии — специфические и неспецифические. Поэтому данные анамнеза в этих случаях

имеют важное значение в установлении причины заболевания.

Начало развития некоторых ревматических заболеваний связыва

авмой. Так, в дебюте ювенильного ревматоидного артрита прямая травма крупного

сустава выявляется примерно у 20 % больных, хотя в то же время роль ее как провоцирую-
щего фактора в развитии РА взрослых невелика —4%.

Общеизвестна роль травмы и хронической микротравмы как патогенетических фак-

торов развития остеоартроза, а также тен динитов, тендовагинитов, бурситов, тенопериости-
тов.

Следует обращать внимание на взаимосвязь некоторых РБ с такими провоцирующи-

ми факторами, как психическая травма, роды, переохлаждение, инсоляция — состояния, рез-
ко изменяющие гормональный баланс. Употребление алкоголя или обильной жирной пищи
рассм

Важное анамнестическое значение имеют выяснение локализации и распространен-

ности суставного процесса в начале заболевания, его длительности, степени обратимости, а
также сведения об условиях жизни и труда, аллергологический анамнез.

Большое значение имеет сбор данных о семейном анамнезе — наличие в семье боль-

ных РБ вообще и особенно нередко наследуемых, как, например, болезнь Бехтерева, псориа-
тическая артро патия или кожный псориаз, подагра и др.

В этом разделе мы не будем касаться традиционных методов классического обследо-

вания больных (в том числе и ревматологического профиля), описываемых в руководствах
по внутренним болезням. Мы хотим сосредоточить внимание на специальных методах, кото-
рым мало уделяется внимание в учебной литературе, в первую очередь на исследовании сус-
тавов и околосуставных тканей с

ции, го

пичны

косвенно свидетельство-

вать в

формы болезни

Рейтер

ацию коленных суставов можно наблюдать

ниометрии, на изучении функции опорно-двигательного аппарата в статике и движе-

нии.

Общий осмотр ревматологического больного начинается уже с момента, когда он

входит на прием к врачу. По внешнему виду больного, по тому, как он идет, иногда можно
составить  впечатление  о  характере  заболевания.  Существуют  симптомы,  характерные  для
определенных  заболеваний,  например, «поза  просителя»,  свойственная  болезни  Бехтерева,
«утиная»  походка — при  врожденном  вывихе  бедра.  Ни  с  чем  нельзя  спутать  хондродис
трофию,  проявлением  которой  является  карликовость  с  непропорционально  короткими  ко-
нечностями и нормальным туловищем, характерным лицом.

Своеобразной визитной карточкой больного РА является деформация кисти, напоми-

нающая «плавник моржа», эритема на носу и щеках («бабочка.-.») при СКВ, атимичное лицо
с блестящими кожными покровами при ССД. Однако эти симптомы являют собой уже раз-
вернутую картину заболеваний.

Диагностика РБ в начальном периоде представляет подчас большие трудности даже

для опытного специалиста, в связи с чем детальный внешний осмотр больного может дать
неоценимую информацию. Прежде всего необходимо тщательно оценить состояние кожных
покровов и слизистых оболочек для обнаружения симптомов ряда РБ. Обращают внимание
на цвет кожи, склер, слизистых оболочек, наличие сыпей, петехий, кровоизлияний, эритема-
тозных поражений и др. Необходим самый тщательный осмотр кожных покровов для выяв-
ления слабо выраженных кожных симптомов. Например, следует помнить не только о ти

х местах нахождения псориатических бляшек на волосистой части головы или разги-

бательных поверхностях локтевых суставов, но и в таких областях, как паховые и межъяго-
дичная складки, область пупка. Выраженная себорея также может

пользу псориатической артропатии при соответствующей клинической картине сус-

тавного синдрома.

Состояние кожи ладоней, подошв (кератодермия), а также половых органов (баланит)

позволяет поставить диагноз не только развернутой, но иногда и атипичной

а. Следует тщательно оценить состояние ногтевых пластинок, памятуя и о возможно-

сти грибковых поражений.

Выше указывалось на диагностическое значение тофусов, например, в области ушных

раковин. Но иногда подобные узелки содержат только жировые частицы. В сомнительных
случаях с помощью инъекционной иглы разрушают тонкий кожный покров над тофусом и
содержимое узелка исследуют под микроскопом на предмет выявления кристаллов уратов.

Начинать осмотр больного следует стоя. Именно в таком положении лучше выявля-

ются дефигурация или деформация гру диноключичных сочленений, изменения позвоночни-
ка — кифозы, сколиозы, излишняя выпрямленность позвоночника.

Исследование суставов и опорно-двигательного аппарата в целом начинается с де-

тального осмотра пораженного сустава или группы суставов. Каждый еустай имеет прису-
щую ему форму с некоторыми вариациями, зависящими от пола, возраста, кон ституцио-
нальных особенностей. Нормальную форму суставов запоминают зрительно.

При осмотре легко можно выявить изменения внешнего вида сустава, обусловленные

развитием  в  нем  патологического  процесса.  Самая  легкая  степень  этих  изменений — сгла-
женность контуров сустава. Например, в коленном суставе по бокам от верхнего заворота в
норме определяется западение мягких тканей, которое исчезает при отеке синовиальной обо-
лочки и капсулы сустава, создавая картину сглаженности его контуров. Припухлость — бо-
лее выраженное изменение внешнего вида сустава с полной потерей его нормальных очерта-
ний за счет воспалительного отека тканей и выпота в сустав, что можно определить с помо-
щью  пальпации.  Хронические  воспалительные  процессы  обусловливают  развитие  стойких
дефигураций и деформаций суставов, которые при некоторых заболеваниях имеют свои осо-
бенности.  Так,  например,  шаровидную  деформ

при Ю

, ульнарная девиация пальцев кисти, штыковидная деформация лучезапяст-

ного су

развиваться варусные

устано

ричный сустав вовлечен в

процес

, то это говорит о воспалительном процессе в

данном

, охватывающими сустав.

Данны

ольких

(всех)

РА, веретенообразную — при туберкулезном его поражении, булавовидную — при

сифилисе. Деформации межфаланговых суставов кистей за счет костных разрастании харак-
терны для ДОА

става — для РА.

Деформированные суставы являются причиной порочных установок конечностей,

особенно нижних. Так, при различных суставных заболеваниях могут

вки коленных суставов, т. е. О-образные ноги, или вальгусные установки — Х-

образные ноги.

Следствием артритов могут быть различного рода контрактуры верхних и нижних ко-

нечностей, что в сочетании с деформациями суставов определяет тяжесть поражения опор-
но-двигательного аппарата. Деформации суставов могут быть и врожденного происхожде-
ния. Степень их выраженности варьирует, но такая врожденная патология может в итоге
обусловить развитие вторичного остеоартроза.

При исследовании суставов следует обращать внимание на состояние симметричного

сустава, по которому можно иногда провести сравнение, если он не вовлечен в патологиче-
ский процесс.

Повышение кожной температуры свидетельствует о воспалительном процессе, его ак-

тивной фазе. Снижение кожной температуры — симптом спастического состояния регио-
нарных сосудов или их окклюзии в результате сосудистой патологии.

Для измерения кожной температуры нужно приложить тыл кисти исследователя на

область сустава не более чем на полсекунды. Более длительное прикосновение может урав-
нять кожную температуру больного и исследователя. Сравнивают кожную температуру по-
раженного и здорового симметричного сустава, Если и симмет

с, то сравнивают температуру бедра, голени и коленного сустава или предплечья, лок-

тевого сустава и плеча. В норме коленный и локтевой суставы имеют более низкую кожную
температуру, чем бедро, голень и соответственно плечо и предплечье.

Если кожная температура, например, бедра, коленного сустава и голени одинакова

или повышена над областью коленного сустава

суставе.

Глубокую пальпацию можно произвести двумя пальцами

й метод называется еще двупальцевым исследованием. Этим приемом можно опреде-

лить болезненность суставной капсулы. Болезненность всех отделов сустава свидетельствует
о распространенности артрита. Выявление ограниченных болезненных участков позволяет
установить топическую диагностику конкретного поражения. Так, например, болезненность
по ходу суставной щели коленного сустава с медиальной или латеральной стороны отмеча-
ется у больных с менисцита ми, менископатиями, остеоартрозом.

Двухпальцевым методом (или методом сжатия) можно определить болезненность

плюснефаланговых суставов при их поражениях. Для этого рука исследователя двумя паль-
цами — I и II или I и III — сжимает стопу больного в поперечном направлении на уровне го-
ловок I—V плюсневых костей. Боль может возникнуть как в зоне одной, так и неск

головок плюсневых костей (рис. 2).

По локализации ограниченных зон болезненности в области прикреплений сухожи-

лий мышц данного сустава диагностируют периартриты.

С помощью глубокой пальпации можно определить толщину синовиальной оболочки,

ее консистенцию и особенности строения. При исследовании коленного сустава последний
следует слегка согнуть, указательный и третий пальцы исследователя прижимают мягкие
ткани сустава между медиальным краем надколенника и медиальным мыщелком бедра и в
этом месте пальпируют синовиальную оболочку. При гипертрофическом виллезном синови-
те можно таким образом пальпировать ворсины синовиальной оболочки, которые определя-

Клиническая ревматология (Насонова В.А.) - часть 3