Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 80

ного вида микроорганизмов, исходя из того, что

возбудитель находится в мокроте в значительно

большем количестве, чем микробы-контаминан-

ты. Критическое число составляет 10

6

—10

7

. Рост

микробов в меньших разведениях расценивают

как контаминацию мокроты микрофлорой верх-

них дыхательных путей или показатель бакте-

рионосительства. Следует, однако, учитывать,

что при проведении антибактериальной терапии

количественное обсеменение мокроты возбудите-

лем может уменьшаться.

Определенное значение имеет вид выделен-

ных микроорганизмов. Str. viridans, Coryne-

bacterium, Neisseria, Staph. epidermidis состав-

ляют нормальную микрофлору носоглотки. По-

этому как возбудителей заболевания их следует

учитывать только в случаях, когда их количество

превышает обычное. Другие виды микроорга-

низмов, находящихся в мокроте в разведениях,

превышающих 10

6

, следует учитывать и изучать

их чувствительность к антибиотикам.

Большое значение имеет первичная микро-

скопия мазка из мокроты. Обнаружение в мазке

видов микроорганизмов, не выросших на пита-

тельных средах, часто свидетельствует о неадек-

ватности этих сред. Поэтому нужно либо пред-

принять повторную попытку выделить эти куль-

туры, либо в ответе лаборатории указать на их

обнаружение в микроскопическом препарате.

Следует также учитывать повторность обнару-

жения и нарастание количества определенного

вида микроорганизмов в клиническом образце в

процессе заболевания.

Л и т е р а т у р а . Селина Л. Г., Дорожко-

ва И. Р. Количественный метод исследований в

диагностике неспецифических заболеваний лег-

ких.— Журн. микробиол., 1980, № 2, с. 102—

106.

7.3.4. Отделяемое при инфекциях

носа и зева

Микрофлору верхних дыхательных путей

изучают при заболеваниях носа и зева, а также

у больных пневмонией, не отделяющих мокроту

и при обследовании на бактерионосительство.

Отделяемое из носа берут сухим стерильным

ватным тампоном, который вводят в глубь поло-

сти носа. Материал из носоглотки берут стериль-

ным заднеглоточным тампоном, из зева —

увлажненным ватным тампоном. Тампоны поме-

щают в стерильные пробирки и доставляют в ла-

бораторию в максимально короткий срок. Хра-

нить тампоны с материалом следует в холодиль-

нике не более 2—3 ч. Посев тампоном произво-

дят на чашки Петри с 5 % кровяным агаром, ко-

торые инкубируют 18—24 ч при 37 °С. Просмат-

ривают выросшие колонии, выделяют чистые

культуры, идентифицируют их, определяют чув-

ствительность к антибиотикам. Из материала,

оставшегося на тампоне, делают мазки на стек-

ле, которые окрашивают по Граму и Нейсеру.

При оценке результатов исследования сле-

дует учитывать качественный и количественный

состав естественной микрофлоры, содер-

жащейся в клиническом образце: обнаружение

микроорганизмов, не относящихся к естествен-

ной микрофлоре верхних дыхательных путей,

или необычно большое количество микробов ка-

кого-либо вида указывает на их этиологическую

значимость в заболевании.

7.3.5. Цереброспинальная жидкость

Микробиологическое исследование церебро-

спинальной жидкости (ЦСЖ) необходимо в слу-

чаях, подозрительных на менингит, а также при

коматозных состояниях и неврологических симп-

томах неясного генеза.

ЦСЖ в норме стерильна, поэтому положи-

тельный результат микробиологического иссле-

дования — это всегда расшифровка этиологи-

ческого диагноза, своевременность постановки

которого может в ряде случаев предотвратить

смертельный исход заболевания.

Э т и о л о г и я менингитов очень разнооб-

разна. Наиболее часто из ЦСЖ выделяют сле-

дующие микроорганизмы: а) при гнойных ме-

нингитах — N. meningitidis, S. pneumoniae,

S. aureus, Streptococcus групп А, В, D, H.  i n f -

luenzae, E. coli, Klebsiellae, Proteus, Pseudomo-

nas, Achromobacter, L. monocytogenes и др.,

б) при асептических менингитах — М. tuberculo-

sis, Leptospira, Cryptococcus neoformans, Toxo-

plasma gondii, вирусы.

В з я т и е  п р о б ЦСЖ должно проводить-

ся при строжайшем соблюдении правил асепти-

ки, исключающих кожную и воздушную конта-

минацию ЦСЖ. Первые капли ЦСЖ (до 1 мл)

собирают в пробирку и направляют на цитоло-

гическое исследование. Для посева используют

следующую порцию жидкости, которую соби-

рают в стерильную пробирку в количестве 2—

5 мл. При подозрении на туберкулезную или

грибковую этиологию менингита следует брать

не менее 10 мл ЦСЖ.

Учитывая, что один из ведущих возбудителей

менингита — N. meningitidis - чрезвычайно

чувствителен к охлаждению, взятые пробы

должны быть доставлены в лабораторию как

можно скорее, а до этого сохраняться строго при

37 °С. Во всех случаях, подозрительных на ме-

нингит, помимо ЦСЖ, следует брать для микро-

биологического исследования материал из пред-

полагаемого первичного очага инфекции: мазки

из носоглотки, среднего уха, ран после нейрохи-

рургических и других оперативных вмеша-

тельств, производить посев крови.

П р о в е д е н и е  и с с л е д о в а н и я . До-

ставленную в лабораторию пробу ЦСЖ центри-

фугируют при 2500—3000 об/мин 10 мин. Над-

осадочную жидкость отсасывают стерильной

пипеткой в пробирку и используют для биохими-

ческого и серологического исследования. Остав-

шийся осадок и около 0,5 мл жидкости исполь-

зуют для приготовления мазков и посева. Гной-

ный ликвор можно использовать для исследова-

ния без предварительного центрифугирования.

До конца подготовительных операций ЦСЖ

хранят при 37 °С. Из осадка делают 2 тонких

мазка на стекле, окрашивают по Граму и мети-

леновым синим и немедленно микроскопируют.

319

Нередко, особенно при нелеченых случаях ме-

нингита, по типичной морфологии могут быть

выявлены такие возбудители, как N. meningi-

tidis, S. pneumoniae, H.  i n f l u e n z a e (полиморф-

ные грамотрицательные коккобациллы). Обна-

ружение в мазках неспоровых четко грамполо-

жительных коротких толстых палочек застав-
ляет заподозрить L. monocytogenes в качестве

возбудителя менингита. Результаты первичной

микроскопии служат основанием предваритель-

ной диагностики, которая немедленно сообщает-

ся лечащему врачу и определяет ход дальней-

шего исследования (набор питательных сред,

условия культивирования).

Посев ЦСЖ производят на следующие пита-

тельные среды.

1. По 1—2 капли осадка засевают петлей на

сывороточный агар (инкубация в нормальной

атмосфере), на две чашки с 5 % кровяным ага-

ром (инкубация в анаэробных условиях и при

10% содержании СО2), шоколадный агар, в

среды для анаэробов.

2. К осадку, оставшемуся в пробирке, добав-

ляют около 5 мл сывороточного полужидкого

агара (среда обогащения). Эту манипуляцию

выполняют у пламени горелки, обжигая края

обеих пробирок, выливая расплавленный и

остуженный полужидкий агар на осадок
ЦСЖ.

Все питательные среды должны быть свеже-

приготовленными (не ранее чем за сутки до по-

сева) и прогреты в термостате непосредственно

перед посевом.

Проверку роста проводят после ночной инку-

бации и в дальнейшем ежедневно до появления

роста. При отсутствии роста в течение 7 дней вы

дается отрицательный результат.

При появлении роста на какой-либо из сред

делают мазки, окрашивают по Граму, проводят

посевы на плотные питательные среды для выде-

ления культур и их идентификации.

Особенности исследования ликвора при ту-

беркулезе, сифилисе, листериозе, при менинги-
тах, вызванных грибами и простейшими,—

см. соответствующие методические руко-

водства.

О ц е н к а  р е з у л ь т а т о в . Как отмеча-

лось, в подавляющем большинстве случаев вы-
деление микроорганизмов из ЦСЖ свидетельст-

вует об их этиологической роли. В редких слу-

чаях выделение бактерий условно-патогенной

группы может быть связано с контаминацией

ликвора при его взятии. В таких случаях, чтобы

избежать диагностической ошибки, следует по-

вторить исследование. В случаях менингита, вы-

званного условно-патогенными видами, лечеб-
ные мероприятия не оказывают столь быстрого
стерилизующего эффекта, как при патогенных

возбудителях. Кроме того, должна быть прове-

дена количественная оценка бактериального ро-

ста.

Отсутствие микрофлоры в первичных маз-

ках ЦСЖ и отсутствие роста (или рост единич-

ных колоний) на плотных питательных средах

при наличии роста в жидких питательных средах

могут свидетельствовать о нарушении правил

асептики при взятии ЦСЖ.

320

7.3.6. Отделяемое

женских половых органов

Воспалительные заболевания половых орга-

нов могут быть вызваны микрофлорой, присут-

ствующей в норме в этих органах, а также при

восходящем, гематогенном, лимфогенном рас-

пространении микроорганизмов из других орга-

нов и тканей.

В з я т и е  м а т е р и а л а  н а  и с с л е д о -

в а н и е проводит врач — акушер-гинеколог.

Вульва, преддверие влагалища. Отделяемое

берут стерильным ватным тампоном. При вос-

палении большой железы преддверия (барто-

линовой железы) производят ее пункцию или

при вскрытии абсцесса железы гной берут сте-

рильным ватным тампоном.

Влагалище. После введения зеркала и

подъемника материал для исследования берут

стерильным ватным тампоном из заднего свода

или с патологически измененных участков сли-

зистой. Материал для посева должен быть взят

до проведения мануального исследования.

Шейка матки. После обнажения шейки мат-

ки в зеркалах влагалищную часть ее тщательно

обрабатывают ватным тампоном, смоченным

стерильным изотоническим раствором натрия

хлорида или водой. После этого тонкий ватный

тампон осторожно вводят в шеечный канал (не

касаясь стенок влагалища) и берут материал

для исследования.

Матка. Правильное взятие материала из

матки может быть выполнено только при исполь-

зовании специальных инструментов типа шпри-

ца-аспиратора, имеющего на зонде наружное

покрытие. После прохождения зондом церви-

кального канала в полости матки раскрывают

его наружную оболочку и аспирируют содержи-

мое. После этого закрывают наружную оболочку

и выводят зонд из матки.

Придатки матки. При воспалительном про-

цессе в придатках матки получение материала

из очага инфекции возможно только при опера-

тивном вмешательстве (гной, экссудат, кусочки

органов) или при проведении диагностической

пункции опухолевидных образований в малом

тазу, проводимой через влагалищные своды

(при этом следует учитывать возможность кон-

таминации пробы влагалищной микрофлорой).

В некоторых случаях, если очаг инфекции в при-

датках матки сообщается с полостью матки,

могут оказаться полезными повторные исследо-

в а н и я отделяемого цервикального канала при

однотипных результатах исследования.

Взятый материал должен быть доставлен в

лабораторию в ближайшие 1—2 ч.

При подозрении на анаэробную инфекцию

посев должен быть выполнен сразу же после

взятия материала.

П р о в е д е н и е  и с с л е д о в а н и я . Гото-

вят мазки для бактериоскопии. Материал равно-

мерно распределяют на стекле  м я г к и м и движе-

ниями, не применяя грубого втирания и резких

штриховых движений инструментом. Такая тех-

ника выполнения мазков позволяет клеткам рас-

пределяться слоями, не повреждает их, сохра-

няет истинное распределение и количественное

соотношение компонентов исследуемого мате-

риала. После высушивания при комнатной тем-

пературе мазки покрывают чистым предметным

стеклом (или помещают в чашку Петри) и от-

правляют в лабораторию. Хранение влажного

мазка, сдавленного между двумя стеклами, не-

допустимо.

В лаборатории микроскопируют первичные

мазки после окраски их по Граму, метиленовым

синим, по Романовскому (влагалищные мазки).

Материал, взятый на тампон, засевают

штрихами на кровяной и шоколадный агар. Па-

тологический материал, доставленный в пробир-

ках (гной, содержимое тубоовариальных обра-

зований), засевают по 0,1 мл, растирая шпате-

лем по поверхности кровяного и шоколадного

агара. Производят также посевы в сахарный

бульон и среды для выделения анаэробов. Из

оставшегося материала готовят мазки для мик-

роскопии. Кусочки тканей размельчают, соблю-

дая стерильность, в микроразмельчителе тканей

или в ступке с песком и засевают полученную

взвесь на несколько чашек с плотными средами

(кровяной агар, молочно-солевой агар, среду

Эндо), а также в сахарный бульон и среды для

выделения анаэробов.

Посевы инкубируют при температуре 37 °С

аэробно, а также в анаэростате. При появлении

роста на плотных средах проводят подсчет числа

колоний, количественно оценивая соотношение

видов в данной микробной ассоциации. При по-

мутнении сахарного бульона делают мазок на

стекле (окраска по Граму) и высевы на плотные

питательные среды (кровяной агар, молочно-со-

левой агар, среда Эндо).

О ц е н к а  р е з у л ь т а т о в  м и к р о б и о -

л о г и ч е с к о г о исследования половой систе-

мы представляет определенные трудности, так

как чаще всего регистрируют рост нескольких

видов микроорганизмов условно-патогенной

группы. В каждом конкретном случае следует

учитывать совокупность признаков: данные мик-

роскопии первичных мазков исследуемого мате-

риала, результаты прямого посева на плотные

среды (количественная оценка роста различных

видов), а также клинические проявления забо-

левания и анамнез больной. Так, при исследова-

нии материала из закрытых полостей (пунктаты

опухолевидных образований в малом тазу, око-

лоплодные воды), а также органов, в норме сте-

рильных (содержимое полости матки, кусочки

органов, тканей, удаляемых при полостных опе-

р а ц и я х ) , рост микроорганизмов, особенно моно-

культуры в сочетании с находками микроорга-

низмов сходной морфологии в первичных маз-

ках, с определенностью свидетельствует об их

этиологической роли в воспалительном про-
цессе.

При исследовании материала из мест, в нор-

ме имеющих разнообразную микрофлору, боль-

шое значение принадлежит количественной

оценке различных видов бактерий, выросших

при первичном посеве на плотные среды, одно-

типности результатов при повторных исследова-

ниях, а также клиническим данным.

Для ориентировочной оценки количествен-

ного соотношения в микробных ассоциациях

можно использовать следующие критерии при

штриховом посеве тампоном на '/2 чашки Петри

с кровяным агаром:

I — очень скудный рост — на плотных сре-

дах роста нет, рост в жидкой питательной среде;

II — небольшое количество — на агаре до 10

колоний микроорганизмов определенного вида;

I I I — умеренное количество — на агаре 11 —

100 колоний;

IV — большое количество — на агаре более

100 колоний.

Рост I — II степени чаще всего свидетельст-

вует о контаминации,  I I I — IV степени — об

этиологической роли данного микроорганизма.

7.3.7. Содержимое

желудочно-кишечного тракта

Возбудители, выделяемые при воспалитель-

ных процессах различной локализации, в основ-

ном являются представителями нормальной

микрофлоры желудочно-кишечного тракта чело-

века. Для суждения об этиологической роли ус-

ловно-патогенных микроорганизмов при различ-

ных желудочно-кишечных расстройствах, в том

числе при диагностике кишечного дисбактерио-

за, важно знать критерии качественного и коли-

чественного соотношения видов микробов в раз-

личных отделах желудочно-кишечного тракта.

У здорового человека микрофлора желудоч-

но-кишечного тракта чрезвычайно разнообраз-

на, насчитывает более 60 видов и родов микро-

организмов.

В з я т и е  м а т е р и а л а  н а  и с с л е д о -

в а н и е . Полость рта. Материал для исследо-

вания берут стерильным ватным тампоном до

начала лечения химиопрепаратами, до приема

пищи, не ранее чем через 4—5 ч после местного

лечения. Обычно воспалительно измененная об-

ласть видна на глаз (гиперемия, отек, экссуда-

ция, гной, пленки). При  н а л и ч и и свищей (напри-

мер, при актиномикозе языка) берут для иссле-

дования отделяемое свища или биопсированный

материал. Из десневых карманов материал по-

лучают стерильной кюреткой или тонким ватным

тампоном. Из зубного канала — стерильной иг-

лой-адсорбентом, которую вставляют в канал

с соблюдением правил асептики примерно на

I минуту, затем извлекают и помещают в пита-

тельную среду.

Пищевод и желудок. Материал для посева

получают при эзофагоскопий и гастроскопии.
Рвотные массы направляют на бактериологиче-

ское исследование, несмотря на то что собирают

их в нестерильную посуду. То же относится к

промывным водам желудка.

Тонкий кишечник. Материал берут через же-

лудок с помощью специально сконструирован-

ного зонда, который открывают на определенном

участке, и после взятия содержимого снова за-

крывают.

Толстый кишечник. Исследованию подвер-

гают испражнения, забирая материал стериль-

ной деревянной палочкой, и помещают в пробир-

ку. При необходимости изучения микрофлоры
воспалительно измененных участков слизистой

321

оболочки взятие содержимого проводят при рек-

тороманоскопии с пораженных участков. Мате-

риал должен быть доставлен в лабораторию в

течение 1 ч, так как при более длительном хране-

нии значительно нарушаются экологические

взаимоотношения между видами.

Ж е л ч ь получают при зондировании две-

надцатиперстной кишки. Исследуют все 3 пор-

ции желчи.

П р о в е д е н и е  и с с л е д о в а н и я . Для

посева патологического материала из различных

отделов желудочно-кишечного тракта используют

следующие плотные питательные среды: сре-

да Эндо, кровяной агар, молочно-солевой агар,

агар Сабуро. Посев на набор сред производят

шпателем, используя определенную дозу патоло-

гического материала (или его разведения),

чтобы определить количество колоний различ-

ных видов микроорганизмов в данной пробе.

Инкубацию посевов производят в аэробных

условиях при 37 °С (посев на среде Сабуро, кро-

ме того, и при комнатной температуре). При по-

явлении роста подсчитывают число колоний раз-

личной морфологии и отсевают по 2—3 колонии

каждого вида для дальнейшей биохимической

идентификации и серологического типирования.

При диагностике кишечного дисбактериоза

необходим количественный учет как аэробной,

так и анаэробной микрофлоры кишечника. Ме-

тодика исследования описана в методических

рекомендациях Р. В. Эпштейн-Литвак и

Ф. Л. Вильшанской «Бактериологическая диаг-

ностика дисбактериоза кишечника» (М., 1977)

и в книге В. Г. Петровской и О. П. Марко «Мик-

рофлора человека в норме и патологии» (М.,

1976).

О ц е н к а  р е з у л ь т а т о в . В связи с тем

что исследованию подвергают пробы, в норме

содержащие разнообразную микрофлору, веду-

щее значение принадлежит количественной

оценке различных видов в ассоциациях, выде-

ляемых из патологического материала, и срав-

нению полученных результатов с нормальным

составом биоценоза данной области.

Для установления этиологической роли вы-

деленных микроорганизмов необходимо устано-

вить значительное преобладание данного вида в

ассоциации или отметить присутствие в очаге

инфекции видов микроорганизмов, несвойствен-

ных данному месту.

Микробиологическая диагностика кишечного

дисбактериоза основана на количественной

оценке содержания различных видов облигат-

ной и факультативной групп в микроценозе тол-

гтого кишечника. При дисбактериозе резко на-

рушается равновесие состава микрофлоры. Про-

исходит значительное снижение количества

облигатных анаэробных видов и в первую оче-

редь бифидофлоры и увеличение количества

аэробных видов, в частности эшерихий, число

которых может превышать 10" клеток/г фека-

лий. Параллельно увеличивается содержание

различных видов факультативной группы, кото-

рые в некоторых случаях становятся преобла-

дающими. Критерии нормы микрофлоры толсто-

го кишечника, согласно методическим рекомен-

дациям, приведены в табл. 48.

322

Т а б л и ц а 48. Критерии нормы кишечной

микрофлоры [по Эпштейн-Литвак Р. В. и Виль-

шанской Ф. Л., 1977]

При исследовании желчи могут быть получе-

ны не совпадающие результаты в трех пробах,

однако на этом основании нельзя надежно су-

дить о локализации воспалительного процесса.

Прогностически неблагоприятно расценивают

выделение из желчи различных энтеробактерий

(чаще эшерихий, клебсиелл, протея), синегной-

ной палочки, бактероидов, особенно в количест-

ве более 10

3

 клеток в 1 мл.

Таким образом, выделение в большом коли-

честве условно-патогенных бактерий из содер-

жимого желудка, тонкой кишки, в пробах жел-

чи является прогностически неблагоприятным,

служит показателем необходимости проведения

соответствующих лечебных мероприятий, осо-

бенно при предоперационной подготовке

больных.

7.3.8. Отделяемое ран и выпотов

Раны. Микробиологическое исследование

ран имеет значение для постановки этиологи-

ческого диагноза в каждом конкретном случае

заболевания, а также важно в эпидемиологиче-

ском плане, так как раневая инфекция является

ведущей формой проявления госпитализма в

настоящее время.

Практически все УПМ могут вести к разви-

тию раневой инфекции, особенно на фоне ослаб-

ления защитных механизмов организма челове-

ка. В настоящее время ведущая роль в этиоло-

гии раневой инфекции принадлежит золотисто-

му стафилококку и грамотрицательным палоч-

кам семейств Enterobacteriaceae и Pseudomo-

nadaceae. Кроме того, на фоне все большего

использования антибиотиков широкого спектра

действия увеличивается значение анаэробных

неспорообразующих бактерий, грибов.

Микрофлора Норма

Патогенные микробы семейства

кишечных 0

Общее количество кишечной па-

лочки, млн/г 300—400

Кишечная палочка со слабо вы-

раженными ферментативными

свойствами, % До 10

Лактозонегативные энтеробак-

терии, % » 5

Гемолизирующая кишечная па-

лочка, % 0

Кокковые формы в общей сумме

микробов, % До 25

Гемолизирующий стафилококк

по отношению ко всем кокковым

формам, % 0

Бифидобактерии 10-

7

 и выше

Микробы рода Протея 0

» » Кандида 0